Problema 4, mt2

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Júlia Pacheco-Medicina 
APENDICITE AGUDA 
 
 
 
 
 
O apêndice vermiforme é uma estrutura tubular, 
estreita e alongada, que se origina do ceco, a primeira 
porção do intestino grosso. 
 
Localização 
 
➔ Se localiza na junção ileocecal, cerca de 2 a 3 
cm abaixo da válvula ileocecal 
➔ projeta-se a partir da face póstero-medial do 
ceco. 
 
Sua posição mais comum no abdome corresponde à 
fossa ilíaca direita, sendo o ponto de projeção clínica 
clássico o ponto de McBurney. 
 
No entanto, sua 
localização anatômica 
pode variar bastante, 
podendo ser: 
 
➔ Retrocecal (a 
mais frequente) 
➔ Pélvico 
➔ Subcecal 
➔ Pré-ileal 
➔ Pós-ileal 
 
Essas variações influenciam diretamente a 
apresentação da dor e dificultam, em alguns casos, o 
diagnóstico de apendicite. 
 
Desenvolvimento embrionário 
 
➔ O apêndice se desenvolve a partir do intestino 
médio. 
 
Durante o desenvolvimento fetal, o ceco surge como 
uma dilatação do intestino primitivo por volta da 6ª 
semana de gestação, e o apêndice aparece como 
uma evaginação dessa estrutura. 
 
Inicialmente, ele é relativamente mais largo, mas com 
o crescimento diferencial do ceco, torna-se 
progressivamente uma estrutura mais estreita e 
alongada. 
 
Importância 
 
O apêndice possui todas as camadas típicas do trato 
gastrointestinal, porém se destaca pela abundância de 
tecido linfoide em sua submucosa, especialmente 
durante a infância e adolescência. 
 
Por esse motivo, ele é considerado um órgão com 
função imunológica, participando da maturação do 
sistema imune intestinal e atuando como um 
reservatório de microbiota intestinal benéfica. 
 
 
Com o avanço da idade, ocorre uma involução desse tecido 
linfoide, levando a uma certa atrofia funcional do apêndice, o 
que contribui para a redução de sua atividade imunológica 
em adultos mais velhos. 
 
Fisiopatologia 
 
A apendicite aguda é essencialmente um processo 
evolutivo que segue uma sequência bem definida: 
 
I. Obstrutivo 
II. Inflamatório 
III. Infeccioso 
IV. Isquêmico 
V. Perfurativo 
 
1. Obstrução do lúmen apendicular 
 
★ Fase obstrutiva 
Essa obstrução impede o escoamento das secreções 
produzidas pela mucosa do apêndice. 
 
Ocorre principalmente por: 
 
➔ Fecalito 
➔ Hiperplasia do tecido linfoide 
➔ Tumores 
 
FECALITO: é uma massa endurecida de fezes que se forma 
dentro do intestino, especialmente no apêndice, devido ao 
acúmulo e ressecamento do conteúdo fecal. Ele é 
basicamente composto por restos de fezes desidratadas, 
podendo conter também sais minerais (como cálcio), muco e 
detritos celulares, o que o torna mais rígido e compacto. 
 
2. Aumento da pressão intraluminal 
 
★ Fase inflamatória inicial/Edematosa 
Ocorre devido ao acúmulo de muco e secreção dentro 
do apêndice (um espaço fechado e de baixa 
complacência). 
 
Distensão do apêndice 
 
Essa distensão já é suficiente para ativar fibras 
nervosas viscerais, justificando a dor inicial mal 
localizada. 
 
3. Comprometimento venoso e linfático 
 
★ Fase congestiva/Isquêmica/flegmonosa 
Com a progressão do processo, há comprometimento 
venoso e linfático, uma vez que a pressão intraluminal 
elevada ultrapassa a pressão dos vasos de drenagem, 
levando à congestão, edema da parede e 
consequente isquemia. 
 
4. Mucosa perde barreira 
 
★ Fase infecciosa/Supurativa 
Nesse estágio, a mucosa torna-se hipóxica e mais 
vulnerável à lesão, perdendo sua função de barreira. 
 
Favorece: 
➔ Proliferação bacteriana 
➔ Invasão da parede apendicular por bactérias 
da flora intestinal 
 
Principais bactérias: Escherichia coli e anaeróbios. 
 
Esse processo caracteriza a fase infecciosa da doença, com 
intensificação da resposta inflamatória local e possível 
formação de exsudato purulento. 
 
5. Necrose da parede apendicular 
 
★ Fase necrosante/perfurativa/gangrenosa 
Se não houver intervenção, a isquemia progride para 
necrose da parede apendicular, culminando em 
perfuração, geralmente entre 24 e 36 horas do início do 
quadro. 
 
Perfuração 
 
Ocorre liberação de conteúdo infeccioso para a 
cavidade peritoneal, levando à peritonite localizada ou 
difusa, dependendo da capacidade do organismo de 
conter o processo. 
 
É importante destacar que essa progressão não ocorre de 
forma idêntica em todos os pacientes. Fatores como idade, 
resposta imunológica e posição anatômica do apêndice 
podem modificar a apresentação clínica e a velocidade de 
evolução. 
 
 
 
 
Fatores de Risco 
 
Dieta pobre em fibras Idade jovem 
Hiperplasia linfoide 
associada a infecções 
Sexo masculino 
 
Principal fator de risco: A dieta pobre em fibras 
➔ Leva à formação de fezes mais ressecadas e 
endurecidas, favorecendo a formação de fecalitos. 
 
Epidemiologia 
 
➔ Maior incidência em indivíduos jovens 
Está relacionada, em parte, à maior quantidade e atividade 
do tecido linfoide presente no apêndice nessa faixa etária, o 
que aumenta a chance de hiperplasia e consequente 
obstrução do lúmen. 
 
Quadro Clínico 
❖ Dor em fossa ilíaca direita 
❖ Náuseas 
❖ Vômitos 
❖ Febre baixa 
❖ Anorexia 
❖ Rigidez abdominal 
❖ Dor à palpação profunda em FID, 
especialmente no ponto de McBurney 
A apresentação clínica pode variar conforme a idade, sendo 
atípica em idosos, gestantes e crianças, o que pode dificultar 
o diagnóstico e atrasar o tratamento. 
Inicialmente 
➔ O paciente refere dor abdominal de início 
insidioso na região periumbilical 
➔ De caráter mal localizado 
Decorrente da distensão do apêndice e estímulo de fibras 
viscerais. 
Com a progressão do processo inflamatório e o 
acometimento do peritônio parietal 
➔ Dor migra para a fossa ilíaca direita (FID) 
Intensa, contínua e bem localizada 
Lembrando 
ESTADO TEMPERATURA 
Hipotermia /= 41°C 
 
Diagnóstico 
Exame Físico 
Sinal de 
Blumberg 
dor à descompressão 
brusca do abdome (No 
ponto de McBurney) 
Indica irritação 
peritoneal. 
 
Sinal de 
Rovsing 
Palpação da fossa ilíaca 
esquerda provoca dor na 
fossa ilíaca direita 
Sugere inflamação 
apendicular 
Sinal do 
psoas 
dor à extensão da coxa 
direita 
sugere apêndice 
retrocecal 
Sinal do 
obturador 
dor à rotação interna da 
coxa flexionada 
indica possível 
posição pélvica do 
apêndice 
 
 
Exames Laboratoriais 
➔ Leucocitose (geralmente acima de 10.000 
leucócitos), frequentemente com desvio à 
esquerda 
➔ Elevação da proteína C reativa (PCR) 
Ultrassonografia 
O ultrassom é frequentemente utilizado como exame 
inicial, especialmente em crianças, gestantes e 
pacientes jovens, por ser não invasivo e não utilizar 
radiação. 
 
 
 
Principais achados: 
➔ Apêndice com diâmetro maior que 6 mm e 
não compressível à pressão do transdutor 
➔ Possível presença de líquido periapendicular 
➔ Aumento da ecogenicidade da gordura ao 
redor (sinal indireto de inflamação) 
➔ identificação de apendicolito. 
Tomografia computadorizada 
Considerada o padrão-ouro para o diagnóstico 
➔ Maior sensibilidade 
➔ Maior especificidade 
Principais achados: 
➔ Espessamento da parede do apêndice 
➔ Borramento da gordura periapendicular 
(indicando inflamação) 
➔ Presença de apendicolito 
➔ Evidenciar complicações como abscessos, 
perfuração, coleção líquida e pneumoperitônio 
A TC é especialmente útil em casos atípicos ou quando há 
dúvida diagnóstica, contribuindo também para o 
planejamento terapêutico. 
Diagnóstico Diferencial 
Na suspeita de apendicite aguda, é fundamental 
considerar alguns diagnósticos diferenciais 
importantes, pois diversas condições podem simular 
um quadro semelhante. 
Colecistite Dor em hipocôndrio direito, irradiação 
para dorso, náuseas/vômitos, sinal de 
Murphy + 
Pancreatite Dor epigástrica intensa irradiada para 
dorso, vômitos, ↑ amilase/lipase 
Diverticulite Mais comum em idosos, dor abdominal 
(geralmente em FIE), febre 
Gastroenterite Dor abdominal difusa, diarreia, vômitos 
Gravidez 
ectópicaDor abdominal + atraso menstrual, 
sangramento vaginal, beta-hCG positivo 
 
Tratamento 
Na apendicite aguda, o tratamento baseia-se na 
definição rápida de estratégias terapêuticas iniciais, 
envolvendo medidas clínicas e cirúrgicas, com o 
objetivo de evitar complicações como perfuração e 
peritonite. 
➔ Jejum 
➔ Reposição volêmica com fluidos intravenosos 
➔ Analgesia 
➔ Antieméticos quando necessário. 
Conduta padrão 
➔ Cirurgia (apendicectomia) 
Sendo a abordagem laparoscópica a preferida por estar 
associada a menor dor pós-operatória, menor tempo de 
internação e recuperação mais rápida. 
Casos selecionados 
 
Plastrão apendicular: Massa inflamatória formada por 
alças intestinais e epíplon que “isolam” o apêndice 
inflamado. É uma tentativa do organismo de conter a 
infecção 
Abscesso bem delimitado: Coleção de pus bem 
delimitada ao redor do apêndice. Indica evolução da 
infecção. 
❖ Tratamento conservador com antibióticos 
❖ Drenagem 
Deixando a cirurgia para um segundo momento 
(apendicectomia intervalar). 
Uso de Antibióticos 
Sempre indicado no perioperatório, com cobertura 
obrigatória para bactérias gram-negativas e 
anaeróbios da flora intestinal, como Escherichia coli e 
Bacteroides fragilis. 
❖ Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração associadas 
ao metronidazol OU 
❖ Antibióticos de amplo espectro isolados 
Nos casos não complicados, uma dose profilática pode ser 
suficiente; já nas formas complicadas (perfuração, abscesso, 
peritonite), o tratamento antibiótico deve ser mantido por 
mais tempo, guiado pela evolução clínica. 
Internação 
A internação é sempre indicada, uma vez que se trata 
de uma condição potencialmente grave que requer 
monitorização, jejum, hidratação venosa, analgesia 
adequada e preparo para abordagem cirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Júlia Pacheco-Medicina 
DIVERTICULITE AGUDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A diverticulite aguda é um processo inflamatório que 
geralmente se desenvolve a partir de uma condição 
prévia chamada diverticulose 
 
Fisiopatologia 
 
Diverticulose 
 
Herniação da mucosa colônica através de pontos de 
fraqueza da parede intestinal, principalmente no cólon 
sigmoide. 
 
Esses divertículos, por si só, podem ser assintomáticos, 
mas tornam-se clinicamente relevantes quando 
ocorre inflamação. 
 
Fluxograma: 
 
I. Diverticulose Prévia 
II. Aumento da pressão intraluminal (geralmente 
associado a alterações do trânsito intestinal, 
como constipação, o que leva a microtraumas 
no divertículo.) 
III. Trauma repetitivo fragiliza parede do 
divertículo 
IV. Ocasionando a inflamação associada à 
proliferação bacteriana, com translocação 
bacteriana através da mucosa comprometida. 
V. Inflamação dos divertículos= DIVERTICULITE 
 
Esse fenômeno permite que bactérias da flora intestinal 
invadam a parede do cólon, desencadeando uma resposta 
inflamatória local que pode variar de leve a intensa. 
 
Com a progressão do quadro, pode ocorrer micro ou 
macroperfuração da parede do divertículo. A depender 
da extensão e da capacidade do organismo de conter 
o processo inflamatório, essa perfuração pode evoluir 
para diferentes complicações: 
 
Abcesso 
Formação de coleção purulenta localizada 
Peritonite 
Disseminação da infecção para a cavidade 
abdominal 
Fístula 
Formação de comunicações anormais entre o 
cólon e outros órgãos (ex: bexiga ou intestino 
delgado) 
 
Fatores de risco 
 
Dieta pobre em fibras: Leva à formação de fezes mais 
ressecadas e à necessidade de maior esforço 
evacuatório, aumentando a pressão intraluminal do 
cólon 
 
Idade Avançada: Está associada a alterações 
estruturais da parede intestinal, como 
enfraquecimento da musculatura e maior propensão à 
formação de divertículos 
 
Obesidade: Contribui para um estado inflamatório 
crônico sistêmico, que pode favorecer a progressão 
para diverticulite 
 
Tabagismo: Relacionado a alterações vasculares e 
inflamatórias, aumentando o risco de complicações. 
 
 
Uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e 
corticoides: Pode comprometer a integridade da 
mucosa intestinal e reduzir a resposta imunológica 
local, facilitando processos inflamatórios e perfurativos. 
 
A presença desses fatores de risco pode não apenas 
favorecer o surgimento da diverticulite, mas também 
influenciar sua gravidade e a chance de evolução para 
formas complicadas, como abscesso, perfuração ou 
peritonite. 
 
Quadro Clínico 
 
❖ Dor em quadrante inferior esquerdo (fossa 
ilíaca esquerda – FIE) 
❖ Dor contínua 
❖ Dor de intensidade progressiva 
Sintomas associados: 
➔ Febre 
➔ Distensão abdominal 
➔ Disúria 
◆ Ocorre devido à irritação da bexiga por 
proximidade anatômica com o 
processo inflamatório 
➔ Alteração do hábito intestinal 
◆ Constipação ou diarreia. 
Esses sintomas refletem o processo inflamatório localizado, 
mais comum no cólon sigmoide. 
Exame físico 
➔ Dor à palpação em FIE 
➔ Defesa muscular localizada 
➔ Sinais de irritação peritoneal (Em casos mais 
avançados) 
Em casos mais graves: 
➔ Febre mais elevada 
➔ Toxemia 
➔ Massa palpável (sugestiva de plastrão ou 
abscesso) 
➔ Sinais de sepse 
 
 
Diagnóstico 
Clínico 
❖ Dor persistente em fossa ilíaca esquerda (FIE) 
❖ Febre 
❖ Alteração do hábito intestinal 
Especialmente em pacientes idosos, grupo no qual a doença 
é mais prevalente. 
Laboratorial 
➢ Elevação da proteína C reativa (PCR) 
➢ Leucocitose com desvio à esquerda 
○ É um achado comum, embora possa estar 
ausente, especialmente em idosos ou 
imunossuprimidos, o que não exclui o 
diagnóstico. 
Imagem 
Tomografia computadorizada (TC) 
★ Padrão-ouro 
➔ Apresentando alta sensibilidade e 
especificidade 
➔ Identifica espessamento da parede do cólon 
➔ Identifica “stranding” da gordura pericólica 
(sinal de inflamação) 
➔ Detectar complicações 
◆ Como: abscesso, presença de ar livre 
(indicando perfuração), fístulas e 
obstrução intestinal. 
Além disso, a TC tem papel fundamental no 
estadiamento da doença, sendo amplamente utilizada 
a classificação de Hinchey, que orienta a conduta 
terapêutica. 
 
 
Classificação de Hinchey 
Essa classificação é essencial porque direciona o manejo: 
Estágios iniciais podem ser tratados de forma conservadora 
com antibióticos, enquanto estágios mais avançados 
geralmente necessitam de abordagem cirúrgica urgente. 
Ultrassonografia 
O ultrassom abdominal pode ser usado como 
alternativa inicial, principalmente em gestantes, 
pacientes jovens ou quando se deseja evitar radiação. 
➔ Espessamento da parede intestinal 
➔ Divertículos 
➔ Aumento da ecogenicidade da gordura 
pericólica (inflamação) 
➔ Exame operador-dependente 
➔ Menor sensibilidade, especialmente em 
pacientes obesos ou com muito gás intestinal. 
Exames que não devem ser realizados na fase aguda da 
diverticulite: A colonoscopia é contraindicada nesse 
momento, pois a insuflação de ar pode aumentar o risco de 
perfuração intestinal em uma parede já inflamada e 
fragilizada. 
➔ Após a resolução do quadro agudo (geralmente 
após 6–8 semanas), a colonoscopia passa a ser 
indicada para avaliação do cólon, principalmente 
para excluir câncer colorretal, que pode simular 
diverticulite. 
Diagnóstico diferencial 
Condições clínicas com características semelhantes 
à diverticulite: 
➔ Apendicite (principalmente em casos atípicos 
ou com dor deslocada) 
➔ Síndrome do intestino irritável 
➔ Câncer colorretal 
➔ Doença inflamatória intestinal 
Tratamento 
O direcionamento da conduta depende da 
classificação da diverticulite 
Diverticulite não complicada 
➔ Tratamento ambulatorial nos casos leves 
➔ Dieta líquida inicial 
➔ Uso de antibióticos 
➔ Hidratação 
➔ Ciprofloxacino associado ao metronidazol 
➔ Analgesia 
Internação: Está indicada se o paciente for idoso frágil, 
imunossuprimido ou apresentar dor intensa, incapacidade de 
ingestão oral, vômitos persistentes ou sinais de piora clínica, 
sendo nessescasos necessário suporte venoso e 
monitorização. 
Diverticulite complicada 
★ Quando há abscesso, perfuração ou fístula 
➔ Internação obrigatória 
➔ Antibioticoterapia intravenosa de amplo 
espectro 
➔ Suporte clínico (hidratação, controle da dor, 
jejum conforme necessidade) 
➔ Avaliação contínua 
Se houver abscesso: Drenagem quando maior que 3 
cm, preferencialmente por via percutânea guiada por 
imagem. 
Se houver peritonite, falha do tratamento ou 
alteração hemodinâmica: Cirurgia 
Resolução 
Após resolução do quadro agudo, é recomendada 
avaliação do cólon (geralmente com colonoscopia 
após 6–8 semanas) para excluir neoplasia e avaliar 
extensão da doença diverticular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Apendicite x Diverticulite 
 
Para não esquecer: 
★ Apendicite = jovem + dor migratória + FID + cirurgia 
★ Diverticulite = idoso + dor em FIE + alteração intestinal + TC é padrão-ouro 
 
CARACTERÍSTICAS APENDICITE DIVERTICULITE 
Evento Inicial Obstrução do lúmen (fecalito, 
hiperplasia linfoide) 
Inflamação de divertículo 
Local da dor Fossa ilíaca direita (FID) Fossa ilíaca esquerda (FIE) 
Início da dor Periumbilical → migra para FID Já inicia em FIE 
Dor migratória SIM NÃO 
Tipo de dor Progressiva, localizada Contínua, mais arrastada 
Febre Baixa (inicial) Pode ser mais evidente 
Náuseas/vômitos Frequentes Menos comum 
Anorexia Muito comum Menos marcante 
Alteração intestinal Menos comum Mais comum 
Sinais específicos Blumberg, Rovsing, psoas, obturador S/ exames específicos 
Exame físico Dor em McBurney Dor em FIE 
USG Útil (principalmente jovens/gestantes) Menos utilizados 
TC Alta acurácia Padrão-ouro 
Complicação 
principal 
Perfuração rápida Abscesso, fístula, peritonite 
Antibiótico Sempre perioperatório Base do tratamento 
Internação Sempre Depende da grvidade