PHTLS 9 Resumido - Resumo

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## Resumo do Capítulo 6 do PHTLS 9ª Edição – Avaliação e Manejo Inicial do Paciente TraumáticoEste trecho do PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), traduzido por Vitor Sousa, aborda detalhadamente a avaliação inicial e o manejo do paciente com trauma, especialmente aqueles com múltiplas lesões que ameaçam a vida. O foco principal está na rápida identificação e tratamento das condições que colocam a vida do paciente em risco, enfatizando a importância da pesquisa primária (primary survey) e a sequência lógica e sistemática para avaliação e intervenção no ambiente pré-hospitalar.### Pesquisa Inicial e Impressão GeralNo atendimento ao paciente crítico com trauma multissistêmico, a prioridade é a rápida identificação e controle das condições que ameaçam a vida, como hemorragias graves, comprometimento das vias aéreas, problemas respiratórios e circulatórios. A maioria dos pacientes com trauma apresenta lesões em apenas um sistema corporal, o que permite uma avaliação mais detalhada e demorada. No entanto, para pacientes gravemente feridos, o atendimento deve ser ágil, focado na pesquisa primária, início imediato da ressuscitação e transporte rápido para um centro médico adequado.A pesquisa primária começa com uma avaliação rápida do estado respiratório, circulatório e neurológico, buscando sinais evidentes de risco de vida, como hemorragias compressíveis graves, obstrução das vias aéreas, dificuldade respiratória ou deformidades evidentes. O prestador de cuidados deve se apresentar ao paciente, avaliar sua consciência e capacidade de comunicação para inferir a integridade das vias aéreas, função respiratória e perfusão cerebral. Caso o paciente não responda adequadamente, inicia-se uma avaliação detalhada para identificar e tratar rapidamente as condições críticas.### Sequência do Inquérito Primário: Mnemônico XABCDEA pesquisa primária segue uma sequência lógica e rápida, que pode ser lembrada pelo mnemônico XABCDE, onde cada letra representa uma etapa prioritária:- **X – Hemorragia Exsanguinante:** Controle imediato de sangramentos externos graves, especialmente sangramentos arteriais em extremidades, couro cabeludo ou regiões juncionais (virilha, axilas). O uso de torniquetes é recomendado como primeira linha para hemorragias arteriais graves, aplicados o mais próximo possível da lesão. Pressão direta e agentes hemostáticos são usados para sangramentos venosos ou capilares, mas não devem atrasar o uso do torniquete em casos de sangramento arterial exsanguinante.- **A – Gerenciamento das Vias Aéreas e Estabilização da Coluna Cervical:** Verificação rápida da permeabilidade das vias aéreas, com abertura manual (elevação do queixo, tração mandibular) e remoção de obstruções. A estabilização da coluna cervical é fundamental para evitar lesões neurológicas adicionais, mantendo a cabeça e o pescoço em posição neutra durante a avaliação e intervenções. O manejo avançado das vias aéreas pode incluir sucção, dispositivos supraglóticos, intubação ou vias transtraqueais, dependendo da situação e habilidade do operador.- **B – Respiração (Ventilação e Oxigenação):** Avaliação da ventilação do paciente, observando movimentos torácicos, auscultação pulmonar e saturação de oxigênio. A frequência ventilatória é categorizada em cinco níveis: apneia, lenta, normal, rápida e extremamente rápida, cada uma indicando diferentes graus de comprometimento respiratório e necessidade de intervenção. Pacientes com ventilação inadequada devem receber suporte ventilatório com oxigênio suplementar para manter saturação ≥ 94%. Lesões como pneumotórax hipertensivo, tórax instável e hemotórax devem ser rapidamente identificadas e tratadas.- **C – Circulação (Perfusão e Hemorragia Interna):** Avaliação da circulação inclui controle de hemorragias externas, avaliação dos pulsos periféricos, cor, temperatura e umidade da pele, além da busca por sinais de choque. A hemorragia interna, comum em tórax, abdome, pelve e coxas, é uma causa frequente de morte evitável e deve ser suspeitada e rapidamente encaminhada para controle cirúrgico. O uso de dispositivos como o fichário pélvico pode ajudar a estabilizar lesões pélvicas e reduzir sangramentos.- **D – Deficiência (Avaliação Neurológica):** Avaliação do nível de consciência (LOC) do paciente, que é um indicador indireto da oxigenação cerebral. A Escala de Coma de Glasgow (GCS) é a ferramenta preferida para essa avaliação, dividida em abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Uma pontuação total menor que 8 indica lesão grave e necessidade de manejo avançado das vias aéreas. O componente motor da GCS é especialmente preditivo e pode ser usado isoladamente para avaliação rápida. O sistema AVPU (Alerta, Responde a estímulo Verbal, Responde a estímulo Doloroso, Não responde) é menos detalhado e caiu em desuso. A avaliação das pupilas também é importante para detectar lesões cerebrais graves.- **E – Expor / Ambiente:** Remoção das roupas do paciente para permitir exame completo e identificação de todas as lesões, evitando que feridas graves passem despercebidas. Deve-se tomar cuidado para minimizar a perda de calor e evitar hipotermia, cobrindo o paciente assim que possível após a avaliação. Em casos de vítimas de crimes, a preservação de evidências deve ser considerada ao remover roupas.### Controle de Hemorragias e Considerações EspeciaisO controle da hemorragia é o passo inicial e mais crítico na pesquisa primária, pois sangramentos não controlados podem levar rapidamente à morte. Os tipos de sangramento são classificados em capilar, venoso e arterial, sendo o arterial o mais grave e difícil de controlar. A pressão direta é a primeira medida para controlar sangramentos, mas torniquetes são recomendados para hemorragias arteriais exsanguinantes, especialmente em extremidades. Hemorragias em áreas juncionais, onde o uso de torniquetes é difícil, devem ser manejadas com compressão direta e agentes hemostáticos, além da estabilização das estruturas ósseas adjacentes.A experiência militar recente mudou a visão sobre o uso de torniquetes, que antes eram considerados último recurso, para uma ferramenta de primeira linha em hemorragias graves. Torniquetes improvisados podem ser menos eficazes que os comerciais, e dispositivos específicos para hemorragias juncionais (CRoC, JETT, SAM Juncional Tourniquet) são recomendados para uso em campo.### Avaliação Respiratória e Circulatória DetalhadaA avaliação da respiração inclui não só a frequência, mas também a profundidade e qualidade da ventilação, com atenção especial para sinais de hipóxia e insuficiência respiratória. A ventilação assistida com oxigênio suplementar é fundamental para pacientes com ventilação inadequada. Lesões que comprometem a ventilação, como pneumotórax hipertensivo, devem ser rapidamente identificadas e tratadas com descompressão por agulha.Na avaliação circulatória, além do controle de hemorragias externas, a perfusão é avaliada pela cor, temperatura e umidade da pele, além do pulso. O tempo de recarga capilar é uma ferramenta auxiliar, mas pode ser influenciado por diversos fatores e não deve ser usado isoladamente. A presença e qualidade dos pulsos periféricos fornecem informações sobre a pressão arterial, mas não são totalmente confiáveis para estimar valores precisos.### Avaliação Neurológica e Importância do LOCO nível de consciência é um indicador crucial da oxigenação cerebral e da gravidade do trauma. A GCS é a ferramenta padrão para essa avaliação, com pontuações que orientam o manejo e prognóstico. A avaliação deve incluir a resposta motora, verbal e ocular, com atenção especial para pacientes intubados, nos quais a resposta verbal não pode ser avaliada diretamente. A avaliação das pupilas complementa a avaliação neurológica, ajudando a identificar lesões cerebrais graves.### Exposição e Prevenção da HipotermiaA exposição completa do paciente é necessária para identificar todas as lesões, especialmente em casos de trauma grave ou alteração do estado mental. No entanto, a hipotermia é um risco significativo
e deve ser evitada, cobrindo o paciente assim que possível após a avaliação. A remoção das roupas deve ser feita com cuidado, especialmente em vítimas de violência, para preservar evidências.---## Destaques- A pesquisa primária no trauma segue a sequência XABCDE, priorizando o controle imediato de hemorragias exsanguinantes antes da avaliação das vias aéreas.- O controle rápido da hemorragia externa, especialmente arterial, é fundamental para evitar a morte; torniquetes são recomendados como primeira linha em sangramentos graves.- A avaliação das vias aéreas deve ser feita com estabilização cervical rigorosa para prevenir lesões neurológicas adicionais.- A ventilação e oxigenação adequadas são essenciais para prevenir hipóxia e metabolismo anaeróbico, com suporte ventilatório e oxigênio suplementar conforme necessário.- A avaliação neurológica com a Escala de Coma de Glasgow é crucial para determinar o nível de consciência e orientar o manejo do paciente.- A exposição completa do paciente é necessária para identificar todas as lesões, mas deve ser balanceada com a prevenção da hipotermia.