Exame Primário PHTLS - HAM 8 - Resumo

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## Resumo sobre Fisiologia do Choque e Manejo Pré-Hospitalar no TraumaO choque é um estado crítico caracterizado pela transição do metabolismo celular do aeróbico para o anaeróbico, causada pela hipoperfusão tecidual, ou seja, pela oferta insuficiente de oxigênio para suprir as necessidades metabólicas das células. Essa condição leva à diminuição da produção de energia e comprometimento das funções celulares, culminando na morte celular e, se não revertida, na morte do paciente. No contexto do trauma, o choque hipovolêmico, principalmente devido à hemorragia, é a causa mais comum. A fisiologia do choque envolve a compreensão do princípio de Fick, que descreve os três elementos essenciais para a oxigenação celular: a ligação do oxigênio às hemácias nos pulmões, a oferta dessas hemácias às células e a distribuição do oxigênio para os tecidos. Para garantir a sobrevivência, é fundamental que o paciente tenha uma via aérea desobstruída, ventilação adequada e hemácias suficientes para transportar oxigênio.A tolerância dos órgãos à isquemia varia, sendo o coração, cérebro e pulmões os mais sensíveis, suportando apenas 4 a 6 minutos sem oxigênio antes de danos irreversíveis. Outros órgãos, como rins e fígado, toleram entre 45 a 90 minutos, enquanto músculos, ossos e pele podem resistir por até 4 a 6 horas. O choque pode ser classificado em três tipos principais, baseados nos componentes do sistema de perfusão: - **Hipovolêmico:** causado pela perda de volume sanguíneo, principalmente hemorrágico, é o mais frequente em traumas. - **Distributivo (vasogênico):** relacionado a alterações no tônus vascular, como em lesões medulares ou anafilaxia, levando à vasodilatação e má distribuição do sangue. - **Cardiogênico:** decorrente da falha da bomba cardíaca, seja por causas intrínsecas (dano ao músculo cardíaco, ruptura valvar) ou extrínsecas (tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo).### Choque Hipovolêmico e Classificação da HemorragiaO choque hipovolêmico, especialmente o hemorrágico, é dividido em quatro classes conforme a perda de volume sanguíneo: - **Classe I:** perda até 15% (até 750 mL), com poucas manifestações clínicas e taquicardia mínima. - **Classe II:** perda de 15-30% (750-1500 mL), com taquicardia e aumento da frequência respiratória, mas pressão arterial ainda compensada. - **Classe III:** perda de 30-40% (1500-2000 mL), com hipotensão, taquicardia intensa, taquipneia e redução significativa do débito urinário, necessitando frequentemente de transfusão e intervenção cirúrgica. - **Classe IV:** perda superior a 40% (>2000 mL), com sinais graves como confusão profunda, hipotensão severa e risco iminente de morte, exigindo controle imediato da hemorragia e reposição volêmica vigorosa.No atendimento pré-hospitalar, o controle da hemorragia exsanguinante é prioritário, utilizando torniquetes (seguros por até 120-150 minutos), curativos compressivos e agentes hemostáticos. A ventilação deve ser mantida com oxigênio suplementar, e a circulação deve ser monitorada para garantir perfusão adequada. A administração de soluções cristaloides aquecidas, preferencialmente Ringer Lactato, é recomendada, com transfusão de concentrados de hemácias e plasma em casos de perda significativa. O ácido tranexâmico é um agente promissor para estabilização da coagulação, devendo ser administrado nas primeiras três horas após a lesão.### Avaliação Primária e Manejo do Paciente em ChoqueA avaliação inicial do paciente traumatizado segue o protocolo XABCDE: - **X:** controle imediato de hemorragias externas graves; - **A:** manejo da via aérea e estabilização da coluna cervical; - **B:** avaliação da respiração e oxigenação; - **C:** avaliação da circulação, incluindo controle de hemorragias e monitoramento da perfusão; - **D:** avaliação neurológica (incapacidade); - **E:** exposição do paciente para identificar outras lesões e controlar o ambiente.A via aérea deve ser avaliada rapidamente, especialmente em pacientes com ausência de respiração, comprometimento evidente da via aérea, frequência respiratória elevada (>20 irpm) ou respiração ruidosa. A taquipneia é um sinal precoce de choque e metabolismo anaeróbico, enquanto a ventilação lenta associada a choque indica um quadro mais grave. A oximetria abaixo de 94% é preocupante e requer intervenção imediata.Na avaliação da circulação, além da identificação da hemorragia, são observados sinais como pulso (presença, qualidade e frequência), cor e temperatura da pele, tempo de enchimento capilar e estado neurológico. A perda do pulso radial indica hipovolemia grave. A pele fria, pegajosa e pálida é típica do choque hipovolêmico, enquanto no choque neurogênico a pele pode estar quente e seca devido à vasodilatação periférica.O manejo do choque inclui: - Controle imediato da hemorragia externa; - Garantia da oxigenação adequada; - Identificação e controle de hemorragias internas; - Transporte rápido para cuidados definitivos; - Administração criteriosa de líquidos e sangue, evitando infusão excessiva para não agravar o sangramento ou causar edema.Pacientes com choque das classes II a IV devem receber bolus de solução salina aquecida (250 mL repetidos até 2 litros ou até pressão arterial sistólica de 80 mmHg). Crianças recebem bolus de 20 mL/kg. A resposta à reposição volêmica pode ser rápida, transitória ou mínima, e o manejo deve ser ajustado conforme a evolução clínica.### Considerações FinaisO choque é uma emergência médica que requer intervenção rápida e eficaz para evitar a progressão do dano celular e a morte do paciente. No trauma, a hemorragia é a principal causa de choque, e seu controle imediato é fundamental. A compreensão dos tipos de choque, da fisiologia da perfusão e da avaliação sistemática do paciente são essenciais para o sucesso do atendimento pré-hospitalar. O uso de protocolos estruturados, como o XABCDE, e a administração adequada de fluidos e agentes hemostáticos, como o ácido tranexâmico, são estratégias que aumentam as chances de sobrevivência. A rápida identificação e manejo das causas de choque, aliados ao transporte eficiente para centros especializados, são pilares do atendimento ao paciente traumatizado.---### Destaques- O choque é a transição do metabolismo aeróbico para anaeróbico devido à hipoperfusão tecidual, levando à morte celular se não tratado. - O choque hipovolêmico hemorrágico é o mais comum no trauma, classificado em quatro classes conforme a perda sanguínea. - O princípio de Fick destaca a importância da via aérea desobstruída, ventilação adequada e hemácias suficientes para oxigenação celular. - O protocolo XABCDE orienta a avaliação e manejo pré-hospitalar, priorizando controle da hemorragia, oxigenação e circulação. - O ácido tranexâmico e a reposição volêmica criteriosa são fundamentais no manejo do choque hemorrágico, com transporte rápido para cuidados definitivos.