Aulas 11 Exame do Sistema Cardiovascular

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Doença Vascular Periférica Avaliação Funcional exame clínico das doenças vasculares periféricas baseia-se na procura e interpretação de sintomas e sinais que podem aparecer no local de uma Universidade Paulista (UNIP) alteração. Araçatuba/SP Mais de 90% das doenças vasculares periféricas podem ser diagnosticadas clinicamente desde que esse exame seja realizado de maneira sistemática e Aulas 11. Exame do Sistema Cardiovascular cuidadosa. Ao final do exame, pode-se chegar a um diagnóstico anatômico e Prof. Dr. Guilherme Akio Tamura Ozaki funcional e ao grau de acometimento de órgãos e tecidos. Doença Vascular Periférica Doença Vascular Periférica Fatores de Risco Anamnese Sexo (mais comum em homens) Verificar antecedentes familiares: Tabagismo Diabetes Mellitus Diabetes Hipertensão Arterial Obesidade Cardiopatia Isquemica Hipertensão Arterial Acidente Vascular Cerebral (AVC) Dislipidemia Dislipidemia Flebites Idade avançada, geralmente acima dos 50 anos TraumatismosDoença Vascular Periférica Doença Vascular Periférica Sintomas de doença arterial A doença arterial periférica é uma condição em que ocorre o estreitamento e endurecimento das artérias que transportam o sangue, principalmente para os membros inferiores do corpo, como as pernas e os pés. Decorrem da diminuição ou da abolição do fluxo arterial, isto é, da isquemia dos tecidos, e dependem dos graus de obstrução arterial e de desenvolvimento da circulação colateral. Os mais importantes são: claudicação intermitente; dor A causa mais comum é a aterosclerose, que atinge principalmente as artérias da neuropatia isquêmica; dor em repouso. coronárias, entretanto quando atinge os membros é diagnosticada como doença arterial periférica. Em casos menos comuns, essa condição também pode ser resultado de uma inflamação dos vasos sanguíneos, de alguma lesão ocorrida nos membros inferiores, de algum problema congênito nos ligamentos e músculos dos membros. Doença Vascular Periférica Doença Vascular Periférica Na doença arterial oclusiva, que se constata na forma mais frequente de Sintomas procura da consulta médica, a coleta dos dados da história do doente e o Claudicação intermitente: exame físico completo podem nos fazer chegar a um diagnóstico anatômico bastante preciso. A característica da dor na claudicação intermitente é o seu aparecimento apenas após o exercício muscular, como a deambulação. Já na identificação dos doentes há alguns dados que ajudam no diagnóstico das A dor pode iniciar-se como uma sensação de cansaço ou fraqueza, passando doenças arteriais: sexo, idade, profissão. A doença arterial crônica mais frequentemente a ser referida como constrição, aperto ou câimbra e pode frequente é de origem aterosclerótica; é mais frequente nos homens e na faixa chegar a ser insuportável, obrigando o indivíduo a parar de andar. etária dos 50 aos 70 anos. A dor vai cessando, diminuindo de intensidade e desaparece completamente Algumas doenças inflamatórias, as chamadas vasculites podem ocorrer no com o repouso. Não há nenhum tipo de dor nas extremidades com estas características. homem e na mulher.Doença Vascular Periférica Doença Vascular Periférica Sintomas Sintomas Claudicação intermitente: Dor em repouso: A localização da dor vai depender do local da obstrução arterial, mas é Na isquemia crônica a dor em repouso pode ser uma evolução da claudicação frequente nas panturrilhas, podendo ocorrer nas coxas e nas regiões glúteas. intermitente; surge insidiosamente, piora à noite, principiando ou agravando- Quanto maior for a isquemia, mais curta será a distância que o indivíduo se pela exposição ao frio. A dor em repouso é em geral muito intensa; é consegue andar antes do aparecimento da dor (distância de claudicação) e descrita como uma das piores dores, com tendência a agravar-se durante a maior será o período de recuperação da dor. noite ou com o frio. Sintomas de isquemia crônica ocorrem nos membros superiores, dependendo também da isquemia tecidual, e com as mesmas características, isto é, aparecem com o exercício e cessam com o repouso. Para aliviá-la os doentes em geral colocam o membro em posição pendente fora do leito. Os doentes com obstrução arterial podem apresentar queixas de parestesia, hipoestesia, anestesia, paresia e mesmo paralisia, e esses sintomas são decorrentes da isquemia dos nervos. Esta dor não responde aos analgésicos comuns nem aos opiáceos e às vezes só melhora com a revascularização do membro. Doença Vascular Periférica Doença Vascular Periférica Sintomas Exame Físico Dor em repouso: exame físico de um doente com arteriopatia obstrutiva consta de inspeção, Outras queixas: os doentes podem referir queda de pelos, alterações ungueais, palpação, percussão e ausculta. esfriamento dos pés, alteração da cor da pele (palidez e ou cianose). Inspeção: Impotência erétil: a impossibilidade de manter ereção peniana pode ser um No exame físico podem ser observadas as alterações da cor da extremidade, na dos sintomas precoces dos doentes com a arteriopatia obstrutiva dos membros parte mais distal do membro, como palidez, rubor e cianose. Deve ser inferiores. comparativa entre um pé e outro e também no próprio membro.Doença Vascular Periférica Doença Vascular Periférica Exame Físico Exame Físico Inspeção: COR Quando em posição horizontal não se detecta alteração da cor; algumas manobras para tornar mais evidente essas alterações podem ser realizadas: Palidez a) elevação das extremidades: os membros inferiores são elevados entre 45 e 60°. Rubor Nos indivíduos normais as mãos e os dedos sofrem discreta palidez; quando existe obstrução arterial o membro mais acometido torna-se mais pálido do que o Cianose contralateral. b) posição pendente. Quando após a elevação do membros estes são colocados em posição pendente, existe uma hiperemia. No membro normal a volta da coloração leva até 10 segundos, para ocorrer tornando-se mais hiperêmico do que o normal. Quando existe obstrução arterial, além de um retardo na volta à coloração inicial, a Temperatura extremidade passa a apresentar uma coloração mais intensa ou eritrocianótica. Doença Vascular Periférica Doença Vascular Periférica Principais sintomas para doenças venosas: Exame Físico Cor Inspeção: Edema Varizes: Veias Salientes, Varizes Úlceras São veias dilatadas e tortuosas. Pode evoluir para ulcerações na pele. Veia normal Normal Vein Varicose Vein Colaterais venosas Fluxo Abnormal sanguíneo blood Dilated Cansaço, dor postural e vespertina, com piora no período menstrual vein Válvula fechada Deformed valve Valve Alterações na cor da pele Veia Normal Varicosa Gestação Skin Obesidade, ortostatismo prolongado, sedentarismo Veia varicosa Tromboflebites de repetição Válvula abertaTrombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda Definição Etiologia Trombose venosa profunda (TVP) é uma doença potencialmente grave causada A principal causa da trombose venosa profunda é a imobilidade prolongada, pela formação de coágulos (trombos) no interior das veias profundas. comum não só nas viagens aéreas e terrestres que obrigam a pessoa a ficar sentada por horas na mesma posição (por isso, ficou conhecida impropriamente como "síndrome da classe econômica"), mas também nos Na maior parte das vezes, o trombo se forma na panturrilha, mas pode casos de permanência no leito em repouso por doenças e depois de cirurgias. também instalar-se nas coxas e, ocasionalmente, nos membros superiores. Lesões nos vasos e desequilíbrio nos fatores de coagulação do sangue também são responsáveis pela formação de trombos. Stasis THROMBOSIS Vessel wall injury Hypercoagulability Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda Quadro Clínico desprendimento do coágulo pode provocar complicações a curto ou longo A trombose venosa profunda pode ser absolutamente assintomática. prazo. Quando aparecem, podem envolver: A curto prazo, ele pode deslocar-se até o pulmão e obstruir uma artéria. Esse episódio é chamado de embolia pulmonar (EP) e, conforme o tamanho do edema, coágulo e a extensão da área comprometida, pode ser mortal. dor, calor, A longo prazo, o risco é a insuficiência venosa crônica ou síndrome pós rubor (vermelhidão), flebítica, que ocorre em virtude da destruição das válvulas situadas no interior das veias encarregadas de levar o sangue venoso de volta para o rigidez da musculatura na região em que se formou o trombo. coração.Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda Diagnóstico Tratamento Médico diagnóstico clínico é estabelecido com base nos sintomas e nos fatores de objetivo do tratamento da trombose venosa profunda é evitar a formação de risco e confirmado por exames de laboratório e de imagem, como a coágulos ou, se eles já se instalaram, promover sua reabsorção pelo organismo. ressonância magnética, a flebografia e o ecodoppler colorido. Para tanto, pode-se contar com os medicamentos anticoagulantes, e os fibrinolíticos que ajudam a dissolver os trombos. Alguns casos requerem Quanto mais precocemente for feito e mais cedo introduzido o tratamento, intervenção cirúrgica. maior a possibilidade de reverter o quadro e evitar complicações e sequelas. Trombose Venosa Profunda Recomendações Aproveite todos os pretextos para mudar de posição ou movimentar-se Radiografia de durante as viagens; Faça exercícios de rotação, flexão e extensão com as pernas e os pés Tórax enquanto estiver viajando; Comece a caminhar tão logo as condições físicas permitam depois de uma cirurgia, dos períodos de imobilidade prolongada em virtude de problemas de saúde ou de muitas horas de viagem ; Use meias elásticas; Beba muito líquido para evitar a desidratação.Radiografia do Tórax Radiografia do Tórax Para aquisição da imagem radiográfica um feixe de raios-X, produzido por um Fonte de raios-X gerador de raios-X, é transmitido através de um objeto, por ex., a parte de um corpo a ser examinado. colimador Os raios-X são absorvidos pelo material e passam por ele em diferentes quantidades dependendo da densidade e composição do material. Os raios-X não absorvidos passam através do objeto e são gravados em um filme sensível a raios-X. Enquanto o osso absorve raios-X particularmente bem, tecidos moles tais como grade anti-difusora fibra muscular, a qual possui uma densidade mais baixa do que o osso, absorve Filme de raios-X menos raios-X. Isso resulta em um contraste familiar visto nas imagens de raios-X, com ossos mostrados em áreas mais claras e áreas negras dos tecidos. Configuração básica de um equipamento de raios-X. colimador restringe feixe de raios-X para que a irradiação atinja somente a região de interesse. A grade anti- difusora aumenta contraste do tecido pela redução do número de raios-X espalhados pelo tecido. Radiografia do Tórax Radiografia do Tórax Radiografia de tórax, comumente chamada de raio-X de tórax é uma imagem As radiografias de Tórax são preferencialmente adquiridas na incidência semelhante a uma fotografia do coração e dos pulmões, que usa uma pequena póstero-anterior (PA), e lateral (L). dose de radiação para criar uma imagem. Na incidência PA os raios-X entram pela parte posterior da caixa torácica e saem pela parte anterior do tórax. Com a radiografia de tórax avalia-se os pulmões, o tamanho e contorno do coração, mediastino, pleura, diafragma e os ossos da caixa torácica (costelas, esterno e vértebras). Esse é um dos exames médico mais realizado.Radiografia do Tórax Radiografia do Tórax A radiografia do tórax permite identificar: 14 CLAVICULA TRAQUÉIA 12 ESCÁPULA 13 Coração AORTA ASCENDENTE Vasos Sanguíneos próximos ao coração 6 1 Pulmões COSTELA POSTERIOR Costelas 5 8 4 ARTERIA PULMONAR Traquéia ARTERIA PULMONAR ESQ DIR Clavícula 9 COSTELA ANTERIOR 15 VENRICULOESQ CÚPULA FRÊNICA 7 11 SEIOCOSTOFRÊNICO BOLHA GÁSTRICA Rib number External jugular vein Esophagus Internal jugular vein Subclavian vein Radiografia do Tórax 2 Trachea A radiografia do tórax permite diagnosticar: Brachiocephalic veins Left artery Brachiocephalic artery Left common 3 carotid artery 6 Pneumonia Aorta Superior vena cava Left pulmonary Pneumotórax 4 arteries 7 Right pulmonary Bronchi Doença Pulmonar Intersticial arteries 5 Left pulmonary Insuficiência Cardíaca 8 veins Right pulmonary vein Left atrium Hérnia de Hiato 6 9 Right atrium Tuberculose Semilunar valves Atrioventricular Atrioventricular (tricuspid) valve Fratura de Costelas (mitral) valve 7 Left ventricle Right ventricle Inferior vena cava Septum Descending aortaRadiografia do Tórax Radiografia do Tórax Pneumonia Pneumotórax Infecção que inflama os alvéolos em um ou ambos os pulmões, que podem pneumotórax é uma urgência médica relativamente comum, que é causada ficar cheios de líquido. Desta forma o ar dos pulmões é substituído pelo líquido pela entrada de ar dentro da pleura, a membrana que recobre os pulmões. promove o aspecto esbranquiçado, devido a maior densidade do líquido do pneumotórax pode ocorrer espontaneamente em pessoas saudáveis, mas ele é exsudado inflamatório em comparação com o ar. mais comum após traumas torácicos, em fumantes ou em pessoas com doenças pulmonares. colapsado Neumotórax Radiografia do Tórax Insuficiência Cardíaca A insuficiência cardíaca é o estado fisiopatológico em que o coração não bombeia o sangue a uma taxa compatível com a demanda metabólica do organismo ou pode fazê-lo apenas com pressões de enchimento elevadas. Na radiografia apresenta índice cardiotorácico aumentado e alto volume cardíaco no raio X frontal indicam, com alta especificidade, mas baixa sensibilidade, elevação do volume diastólico final do ventrículo esquerdo. EletrocardiogramaEletrocardiograma Eletrocardiograma eletrocardiograma é um exame que registra a atividade elétrica do coração, Quando o impulso cardíaco passa pelo coração, parte da por meio de eletrodos na pele. corrente elétrica é também espalhada do coração para os tecidos adjacentes ao redor do coração. eletrocardiograma é a captação da corrente elétrica do impulso cardíaco, que é Ele é realizado por meio do eletrocardiógrafo, que registra as alterações de espalhada para os tecidos adjacentes. potencial elétrico entre dois pontos do corpo. As derivações eletrocardiográficas mostram as diferenças Estes potenciais são gerados a partir da despolarização e repolarização das instantâneas no potencial entre esses eletrodos. ECG células cardíacas. Normalmente a atividade elétrica cardíaca se inicia no nodo apresenta ampla utilidade clínica, sendo um exame não- sinusal (células auto-rítmicas) que induz a despolarização dos átrios e dos invasivo, rápido, barato e altamente versátil capaz de ventrículos. detectar arritmias, atrasos de condução, isquemia miocárdica, aumento de cavidades, bloqueios elétricos e, até mesmo, alterações metabólicas e hidroeletrolíticas sistêmicas. Eletrocardiograma Eletrocardiograma Quando o impulso cardíaco passa pelo coração, parte da corrente elétrica é eletrocardiograma normal é composto pela onda P, complexo QRS, e onda T. também espalhada do coração para os tecidos adjacentes ao redor do coração. eletrocardiograma é a captação da corrente elétrica do impulso cardíaco, que é espalhada para os tecidos adjacentes. Onda P corresponde à despolarização dos átrios; Complexo QRS corresponde à despolarização dos ventrículos; Atria Ventricles +2 Onda T corresponde à repolarização dos ventrículos. RR interval Cada intervalo RR corresponde a um batimento cardíaco. R S-T +1 segment Millivolts R P 0 P-R interval Q-T interval T 0.16 sec P -1 0 0.2 0.4 0.6 1.0 1.2 1.4 1.6 Time (sec) Q SEletrocardiograma Eletrocardiograma Onda P corresponde à despolarização dos átrios; Morfologia do Complexo QRS: Complexo QRS corresponde à despolarização dos ventrículos; Onda Q: Primeira deflexão negativa do complexo QRS, que nem sempre Onda T corresponde à repolarização dos ventrículos. está presente (Q ≥ 2,5 mm / qEletrocardiograma Eletrocardiograma insuficiência cardíaca pode promover: Além disso a utilização de diuréticos para tratamento da insuficiência Aumento do pico do segmento QRS pode representar hipetrofia ventricular cardíaca pode trazer: esquerda. A hipocalemia altera o potencial de repouso da membrana e lentifica a Bloqueio de Ramo esquerdo do feixe de His, com alargamento do segmento repolarização. Estas alterações se refletem no eletrocardiograma pela QRS, pois apenas o ramo esquerdo conduz o impulso. depressão do segmento ST, achatamento da onda T e elevação da onda U (raramente). A ausência de onda T visível e a presença da onda U podem Left bundle branch block parecer como um prolongamento de QT. A onda T pode se apresentar com characteristics amplitude diminuída, achatada e até invertida (casos graves). V1 V6 QRS P My EKG R QRS rS QT T 3,5 5,0 Normal Maior T U amplitude 2,5 3,5 da onda U; depressão do segmento ST U 1,5 2,5 Onda T achatada Teste Ergométrico Prolongamento U do complexo QRS; onda UTeste Ergométrico Teste Ergométrico teste ergométrico serve para a avaliação ampla do funcionamento Indicações cardiovascular, quando submetido a esforço físico gradualmente crescente, em A Diretriz do Departamento de Ergometria e Reabilitação da Sociedade Brasileira de esteira rolante. São observados os sintomas, os comportamentos da Cardiologia sobre teste de esforço mostra que sua indicação é bastante ampla: frequência cardíaca, da pressão arterial e do eletrocardiograma antes, durante e após esforço. Aptidão cardiorespiratória. Presença de isquemia miocárdica. Prognóstico da doença arterial coronária. Os principais objetivos do teste são diagnosticar e avaliar a doença arterial coronária. Avalia também a capacidade funcional cardiorrespiratória; Arritmias desenvolvidas ao esforço. detecção de arritmias, de anormalidades da pressão arterial e de isquemia Classe funcional (classificação da New York Heart Association - NYHA). miocárdica; avaliar surgimento de sopros, sinais de falência ventricular Doença Arterial Coronária esquerda e dos eventuais sintomas que podem acompanhar essas disfunções; avaliação funcional de doença cardíaca já conhecida; prescrição de exercícios Hipertensão Arterial físicos. Arritmias Teste Ergométrico Teste Ergométrico Exame Exame primeiro passo é coletar dados com o paciente e descritos no pedido médico para definirmos a indicação do exame, afastar contraindicações e estabelecer o protocolo ideal de esforço para cada paciente. Cardiac stress test Blood pressure cuff A seguir são colocados 10 eletrodos no tórax do paciente para o registro do Electrodes eletrocardiograma. paciente é colocado então na esteira rolante iniciando-se o exercício com o protocolo escolhido. Oxygen A interrupção do exame ocorrerá caso o paciente apresente grande cansaço ou exaustão, sintomas indicativos de anormalidades cardiovasculares, alterações Treadmill compatíveis com isquemia ou alterações significativas do ritmo cardíaco. Lynm Electrocardiogram workstationTeste Ergométrico Exame Traçados eletrocardiográficos e medida da pressão arterial serão registrados antes do esforço, ao final de cada etapa do exercício e regularmente na recuperação. Quais os critérios utilizados para dizer que o teste foi POSITIVO para presença de isquemia? A interpretação do exame envolve múltiplos fatores: presença de sintomas, os níveis de pressão arterial, o comportamento da frequência cardíaca, a capacidade física, os distúrbios do ritmo cardíaco e as alterações do observadas no eletrocardiograma registrado durante o esforço.