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MANUAL DE NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA CLÍNICA CANINA Y FELINA M A N U A L D E N EF RO LO G ÍA Y U RO LO G ÍA C LÍ N IC A CA N IN A Y FE LI N A Óscar Cortadellas www.servet.es Este manual es una completa obra de consulta clínica, con una información actualizada, de alto rigor científi co y principalmente basada en evidencias, presentada de forma accesible y práctica, con ilustraciones y esquemas que facilitan su comprensión. Llevado a cabo por 16 de nuestros mejores espe- cialistas en medicina interna, patología clínica, histopatología y diagnóstico por imagen, en él se recogen todos los aspectos sintomáticos, patológicos, diagnósticos y terapéuticos relativos al riñón y al sistema urinario, desde los trastornos más habituales de la micción, o cómo extraer la máxima informa- ción del urianálisis, hasta las pautas terapéuticas a seguir para el control de la hipertensión arterial secundaria a enfermedad renal o las enfermedades pros- táticas caninas. Toda la información que el veterinario pueda necesitar sobre la enfermedad renal y los trastornos urinarios está en este libro. portada nefrologia.indd 2 09/03/12 9:35 Manual de nefrología y urología clínica canina y felina 00_pliego.indd 1 08/04/10 10:16 Reservados todos los derechos. No puede reproducirse ni total ni parcialmente, almacenarse en un sistema de recu- peración o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro sin el previo permiso escrito del editor. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excep- ción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Advertencia: La ciencia veterinaria está sometida a constantes cambios evolutivos. Del mismo modo que la farmacología y el resto de las ciencias también lo están. Así pues, es responsabilidad ineludible del veterinario clínico, basándose en su experiencia pro- fesional, la determinación y comprobación de la dosis, el método, el periodo de ad- ministración y las contraindicaciones de los tratamientos aplicados a cada paciente. Ni el editor ni el autor asumen responsabilidad alguna por los daños y/o perjuicios que pudieran generarse a personas, animales o propiedades como consecuencia del uso o la aplicación incorrecta de los datos que aparecen en esta obra. © 2010 Grupo Asís Biomedia S.L. Plaza Antonio Beltrán Martínez nº 1, planta 8 - letra I (Centro empresarial El Trovador) 50002 Zaragoza - Spain Diseño y compaginación: Servet editorial - Grupo Asís Biomedia S.L. www.grupoasis.com Impreso por: mcc graphics Planta Loiu Larrondo Beheko Etorbidea, Edif. 4 48180 Loiu (Bizkaia) ISBN: 978-84-92569-24-3 D.L.: BI-1059-2010 Impreso en España MANuAL DE NEFroLoGíA Y uroLoGíA CLíNICA CANINA Y FELINA Amalia Agut Jaume Altimira José Joaquín Cerón Óscar Cortadellas Mª Josefa Fernández del Palacio Jordi Giné Juan Ramón Granados José Manuel Martínez Marta Planellas Germán Santamarina Marta Soler María Luisa Suárez María Dolores Tabar Jesús Talavera Fernando Tecles Miquel Vilafranca Coordinador: Óscar Cortadellas Autores: 00_pliego.indd 3 08/04/10 10:16 00_pliego.indd 4 08/04/10 10:16 A mi mujer, Mª José, porque siempre me ha apoyado en aquellos proyectos profesionales en los que me he involucrado, y a nuestras hijas Fiona e Inés. En ocasiones no he contado con ellas todo lo que debiera, y aun así han sabido mostrar una comprensión y respeto infinito hacia mi trabajo, a pesar de que todas las horas dedicadas a dichos proyectos ha sido tiempo no compartido con ellas. Gracias. 00_pliego.indd 5 14/04/10 15:54 VI 00_pliego.indd 6 08/04/10 10:16 VII AUTORES COORDInADOR Amalia Agut Giménez, DVM, PhD, Dipl ECVDI Licenciada en Veterinaria por la universidad de Zaragoza y Doctora por esa misma universidad en el año 1984. En el año 1998, obtuvo el Diploma del Colegio Europeo de Diagnóstico por Imagen. Actualmente es Catedrática del Departamento de Medicina y Cirugía Animal (radiología) y responsable del servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Clínico Veterinario de la uni- versidad de Murcia. Jaume Altimira Palau, DVM, PhD Licenciado en Veterinaria por la Facultad de Barcelona (1990), Doctorado en Anatomía Patológica en la misma universidad. trabajó como patólogo en el laboratorio de diagnóstico Abbey Veterinary services del reino unido durante dos años. Cofundador de Histovet, en 1995. Ha participado activamente en numerosos artículos científicos, cursos, talleres y seminarios, aportando la visión del histopatólogo a la práctica clínica diaria. sus áreas de especial interés son la citología y la dermatopatología. José Joaquín Cerón Madrigal, DVM, PhD, Dipl ECVCP Diplomado por el Colegio Europeo de Patología Clínica, realiza su actividad en la Facultad de Veterinaria de Murcia. Ha sido ponente en distintos congresos organizados por la EsVIM, EsCCP o EsVCP y ha coordinado y realizado un libro-CD sobre Patología Clínica junto con colegas de otras nueve Facultades de Veterinaria europeas. En la actualidad es presidente de la Asociación Europea de Patología Clínica Veterinaria. Óscar Cortadellas Rodríguez, DVM, PhD 00_pliego.indd 7 08/04/10 10:16 VIII AutorEs Juan Ramón Granados Ortega, DVM Licenciado en Veterinaria por la universidad de Extremadura en el año 1992, desarrolla su trabajo en la clínica privada hasta el momento, y se dedica a la endoscopia desde el año 2000. Ponente en congresos nacionales, ha realizado diversas publicaciones científicas y actualmente es profesor colaborador en el área de endoscopia y laparoscopia del Centro de Mínima Invasión Jesús usón de Cáceres. Óscar Cortadellas Rodríguez, DVM, PhD Licenciado en Veterinaria por la universidad de Zaragoza en 1989 y Doctor en Veterinaria por la universidad de Murcia en 2004. Desde 1990 ejerce su actividad como clínico privado en la Clínica Veterinaria Germanías, Gandía (Valencia). sus áreas de especial interés dentro de la medicina interna son la nefrología, la cardiología y las enfermedades infecciosas. Ha publicado diversos artículos en revistas nacionales e internacionales. Ha sido ponente en distintos congresos nacionales y ha presentado comunicaciones en diversos congresos internacionales de especialistas en medicina interna. Mª Josefa Fernández del Palacio, DVM, PhD, Dipl ECVIM-CA (Cardiología) Profesora titular del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la univer- sidad de Murcia y responsable del servicio de Cardiorrespiratorio del Hospital Clínico Veterinario de la universidad de Murcia. Asimismo es Diplomada en Cardiología por el ECVIM-CA (Cardiology). Ha publicado numerosos artículos sobre cardiología tanto en revistas nacionales como internacionales. sus campos de interés son la cardiología y la nefrología (enfermedad renal crónica e hiper- tensión arterial sistémica). Jordi Giné Puiggròs, DVM Licenciado en Veterinaria por la universidad Autónoma de Barcelona en 1994. En la actualidad, y desde el año 2002, desarrolla su actividad como clínico de pequeños animales en el área de medicina interna y oncología del Hospital Món Veterinari de Escaldes-Engordany (Principado de Andorra), del que es su funda- dor y director. Ha sido veterinario visitante de diversos hospitales de referencia en reino unido y Estados unidos. Ha sido ponente en diversos programas de formación continuada y es autor de publicaciones y presentaciones varias en revistas, congresos y seminarios nacionales e internacionales. 00_pliego.indd 8 08/04/10 10:16 IXAutorEs José Manuel Martínez Gómez-Rodulfo, DVM Licenciado en Veterinaria por la universidad de Extremadura en el año 1993, desarrolla su trabajo en el ámbitode la clínica privada hasta el presente con dedicación exclusiva a la endoscopia desde el año 2000. Ha sido ponente en con- gresos nacionales, ha realizado diversas publicaciones científicas y actualmente es profesor colaborador en el área de endoscopia y laparoscopia del Centro de Mínima Invasión Jesús usón de Cáceres. Marta Planellas Bachs, DVM Licenciada en Veterinaria por la universidad Autónoma de Barcelona en el año 2000. realizó un internado de un año en los diferentes servicios de la unidad de Pequeños Animales del Hospital Clínico Veterinario (HCV) de la uAB. tiene experiencia clínica en centros privados (Centre Mèdic Veterinari Balmes, Hospital Veterinari Canis y Hospital Veterinari sala Goron). Actualmente es Profesora Aso- ciada en el Departamento de Medicina y Cirugía Animales de la Facultad de Vete- rinaria de la uAB en colaboración con el servicio de Medicina Interna del HCV. Germán Santamarina Pernas, DVM, PhD se licenció en Veterinaria en la Facultad de Veterinaria de Lugo de la universidad de santiago de Compostela en 1989 y obtuvo el título de Doctor en Veterinaria en la misma universidad en 1993. Ha realizado estancias formativas en el campo de la Cardiología y la Medicina Interna en las facultades de Davis (Estados unidos), Bolo- nia (Italia), Alfort (Francia) y Lyon (Francia). En la actualidad es Profesor titular de Patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facul- tad de Veterinaria de Lugo de la usC y desarrolla su actividad clínico-asistencial en el servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario universitario rof Codina. Marta Soler Laguía, DVM, PhD, Cert. VDI Licenciada en Veterinaria por la universidad de Murcia y Doctora en 2003 por la misma universidad. Actualmente es Profesora Ayudante Doctor del Depar- tamento de Medicina y Cirugía Animal y residente en programa alternativo en el servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Clínico Veterinario de la universidad de Murcia. obtuvo el Certificate in Veterinary Diagnostic Imaging del royal College of Veterinary surgeons de Londres en agosto de 2006. 00_pliego.indd 9 08/04/10 10:16 X AutorEs María Luisa Suárez Rey, DVM, PhD Licenciada en Veterinaria por la Facultad de Veterinaria de Lugo de la uni- versidad de santiago de Compostela en 1991, obtuvo el grado de Doctor en Veterinaria en 1997 en esa misma universidad. Comenzó su carrera docente como profesora asociada en el año 1997 y actualmente es Profesora titular de Patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo, con actividad asistencial como internista en el Hospital Veterinario universitario rof Codina. María Dolores Tabar Rodríguez, DVM Licenciada en Veterinaria por la universidad de Zaragoza en 2001. residen- cia europea en Medicina Interna (2004-2007) para la preparación del examen europeo de especialista en Medicina Interna de Pequeños Animales (ECVIM- CA). Actualmente responsable del servicio de Medicina Interna del Centro Policlínico Veterinario raspeig en san Vicente del raspeig (Alicante). Partici- pación activa en congresos, nacionales e internacionales, realización de diversos artículos en revistas nacionales e internacionales y estancias en centros como el Veterinary Hospital (QMHA) of royal Veterinary College (Londres), el “rsP- CA Harmsworth” small Animal Veterinary Hospital (Londres) y los servicios de Cardiorrespiratorio y de Imagen del HCV de la universidad de Murcia. Jesús Talavera López, DVM, PhD Licenciado en Veterinaria por la universidad de Murcia en 1995. Doctor en Veterinaria por la misma universidad en 1999 (Cardiología). Dedicado a la práctica clínica privada desde 1996 a 2000. Profesor del Dpto. de Medicina y Cirugía Animal desde julio de 2000. Dedicación asistencial en los servicios de Cardiorrespiratorio y Medicina Interna de la Fundación Veterinaria Clíni- ca de la universidad de Murcia desde 2000. Principales temas de investiga- ción científica: cardiología, neumología y nefrología veterinarias. Numerosas publicaciones en revistas nacionales e internacionales. Participación como ponente en diversos cursos, congresos y jornadas nacionales e internaciona- les. Participación en proyectos y contratos de investigación. Diversas estan- cias clínicas y de investigación en la universidad de Liège (Bélgica). 00_pliego.indd 10 08/04/10 10:16 XIAutorEs Fernando Tecles Vicente, DVM, PhD Licenciado en Veterinaria por la universidad de Murcia en 1997 y Doctor en Veterinaria por la misma universidad en 2001. Profesor Contratado Doctor del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la Facultad de Veterinaria de Murcia. responsable de la sección de Hematología del servicio de Análisis Clínicos de la Fundación Veterinaria Clínica de la uni- versidad de Murcia. Miquel Vilafranca Compte, DVM, PhD, Dip ECVP Licenciado en Veterinaria por la universidad Autónoma de Barcelona (1990) y Doctorado en Anatomía Patológica por la Escuela superior de Veterinaria de Hannover (Alemania) (1992). Especialización en Patología Animal (Aufbaustudium Fachrichtung Pathologie) y Diplomado por el Euro- pean College of Veterinary Pathologists (2000). trabajó durante tres años como Profesor Ayudante en la unidad de Anatomía Patológica de la Facul- tad de Barcelona (uAB). Cofundador de Histovet, en 1995. 00_pliego.indd 11 08/04/10 10:16 XII Las enfermedades urinarias en los perros y los gatos son un problema frecuente con el que se encuentran los veterinarios en su trabajo diario. Está claro, sin embargo, que las enfermeda- des urinarias son un conjunto complejo de entidades, síndromes y patologías, muy diferentes entre ellas y que globalmente marcan un reto al veterinario para su diagnóstico, clasifica- ción, tratamiento o prevención. Además, hasta hace pocos años, había un reducido número de evidencias científicas publicadas sobre todas estas enfermedades en pequeños animales y, por tanto, muchas veces se extrapolaba la información obtenida de medicina humana o de estudios experimentales realizados en animales. A todo esto se une el hecho de que los vete- rinarios clínicos no siempre tenemos tiempo para una lectura meticulosa de la información publicada en medicina veterinaria para posteriormente aplicar estos nuevos conocimientos en la práctica clínica diaria. Pero todo cambia, y en los últimos 10 años el estudio de las enfermedades urinarias en los animales de compañía se ha desarrollando de forma rápida. Por ejemplo, se ha publicado una clasificación clinicopatológica de la enfermedad renal crónica en los perros y los gatos1, se ha evidenciado la importancia de la proteinuria en la progresión de la enfermedad renal en los animales de compañía2 y se han descrito nuevos conocimientos sobre la patofisiología de las enfermedades de las vías urinarias de los gatos3. Con estos antecedentes, es muy importante para los veterinarios clínicos disponer de un libro que explique de una forma clara, basado en la evidencia pero esencialmente práctico, toda esta nueva información relativa a las principales enfermedades urinarias de los animales de compañía. El libro que vas a empezar a leer es el resultado del esfuerzo de muchos veterinarios y ha sido escrito para que sea utilizado durante el trabajo diario del clínico veterinario y también para servir de ayuda a los estudiantes de los últimos años de carrera. sin embargo, no pretende ser un libro de texto de urología veterinaria y por tanto se puede complementar con otros libros de anatomía, fisiología, farmacología, patología, patología clínica, medicina o cirugía. Ade- más, este libro consigue un objetivo importante en la clínica de pequeños animales: ofrecer a los veterinarios una información ordenada y clara sobre la presentación clínica, patogénesis, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención de las principales enfermedades urinarias en los perros y los gatos. PRÓLOGO 00_pliego.indd 12 08/04/10 10:16 XIIIComo veterinarios clínicos interesados en la medicina interna queremos agradecer a todos los autores el excelente trabajo, así como el esfuerzo realizado en aportar magníficos gráficos e ilustraciones, que permiten dar respuesta a la mayoría de las dudas que aparecen en el tra- bajo diario con enfermedades urinarias en los perros y los gatos. Pero sobre todo queremos resaltar el entusiasmo y la rigurosidad científica del coordinador de este proyecto, Óscar Cortadellas, sin las cuales el resultado final no hubiese sido de esta extraordinaria calidad. Esperamos que este libro ofrezca la información necesaria para que el veterinario clínico pueda afrontar los retos diarios frente a estas fascinantes enfermedades urinarias. ¡Disfrutad su lectura! Xavier Roura Diplomado ECVIM-CA (Medicina Interna) Hospital Clínico Veterinario, universidad Autónoma de Barcelona Artur Font Diplomado ECVIM-CA (Medicina Interna) Hospital Ars Veterinaria Barcelona 1 Elliott, J., Watson, A.D.J. Chronic kidney disease: staging and management. En: Bonagura, J.D., twedt, D.C. (eds). Current Veterinary Therapy XIV. saunders-Elsevier. st Louis, 2008; pp. 883-892. 2 Lees, G.E., Brown, s.A., Elliott, J. et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum consensus statement (small animal). J Vet Intern Med, 2005; 19:377-385. 3 Buffington, C.A., Chew, D.J., Woodworth, B.E. Interstitial cystitis in humans, and cats? Urology, 1999; 53:239. 00_pliego.indd 13 08/04/10 10:16 XIV 00_pliego.indd 14 08/04/10 10:16 XV PREFACIO Mi primera reacción cuando me propusieron coordinar la elaboración de un texto de nefrología y urología fue decir que no. Escribir un libro entraña una tremenda responsabilidad y me invadió una cierta sensación de “no voy a ser capaz de hacerlo”. Afortunadamente, dije que lo pensaría, y gracias a ello, y sobre todo al gran trabajo realizado por todas aquellas personas que de un modo u otro se han involucrado en su elaboración, ha surgido este “Manual de nefrología y urología clínica canina y felina”. A mi modo de ver, el principal objetivo que debía cumplir este libro era resultar útil para el vete- rinario clínico, que generalmente no dispone de demasiado tiempo para el estudio, pero que se encuentra a diario con pacientes que presentan patologías del tracto urinario, cuyo diagnóstico y tratamiento no siempre es sencillo. Además, el manual debía ser también una fuente de consulta para aquellos estudiantes que desearan profundizar en el estudio de estas patologías. Para cumplir dichos objetivos era imprescindible cumplir con dos premisas: debíamos presentar una información actualizada, con alto rigor científico y siempre que fuera posible, basada en evidencias. Por otra parte, toda la información debía ser fácilmente accesible y resultar práctica para el usuario final, de lo contrario lo anterior no serviría de nada. El manual ha sido dividido en tres secciones. En la primera se realiza una aproximación práctica a los problemas nefrológicos y urológicos más frecuentes, tales como la presencia de hematuria, poliuria/polidipsia, o proteinuria. En la segunda parte se describen las distintas técnicas comple- mentarias de exploración y evaluación del aparato urinario, desde las más simples (determinación de las concentraciones de urea y creatinina o el urianálisis) a las más complejas (biopsia renal o en- doscopia del tracto urinario). Por último, en la tercera parte del libro se presenta una información actualizada respecto al manejo de las patologías más frecuentes. todos los autores que han colaborado en la elaboración de este manual fueron elegidos porque te- nían una amplia base de conocimientos teóricos sobre los temas que se abordan, pero también una gran experiencia práctica en nefrología y urología, adquirida en su trabajo diario en centros privados de referencia, hospitales clínicos universitarios o laboratorios de diagnóstico. Desde estas páginas quiero mostrarles a todos ellos mi más sincero agradecimiento, porque creo que han realizado un gran trabajo y han cumplido sobradamente con estas premisas. Ahora sólo nos queda esperar que los lectores encuentren este manual útil en su práctica habitual y que el esfuerzo que ha representado publicar este libro contribuya a una mejor comprensión de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades más importantes del tracto urinario. Por último, me gustaría agradecer a todo el equipo de servet la excelente labor editorial realizada, ya que han trabajado muy duro para que los textos, imágenes y gráficos que los autores remitíamos tuvieran esta excelente apariencia final. Óscar Cortadellas 00_pliego.indd 15 08/04/10 10:16 XVI íNDICE DE CoNtENIDos ínDICE DE COnTEnIDOS Deficiencia de ADH (diabetes insípida central) .................................... 13 Falta de respuesta de los túbulos renales a la ADH (diabetes insípida nefrogénica) ............. 14 Diabetes insípida nefrogénica primaria o congénita ..... 14 Diabetes insípida nefrogénica secundaria o adquirida .. 14 Polidipsia primaria ............................................... 15 Diuresis iatrogénica .............................................. 16 APROXIMACIÓn DIAGnÓSTICA AL PACIEnTE COn PU/PD .................................. 16 Amnanesis ............................................................. 16 Examen físico ........................................................ 16 Exámenes de obligada realización ........................ 16 Hemograma y perfil bioquímico .............................. 16 urianálisis completo .............................................. 16 Diagnóstico por imagen ....................................... 18 Test específicos/confirmatorios ........................... 18 tasa de filtración glomerular ................................... 18 Función adrenal .................................................... 18 Función tiroidea .................................................... 18 Funcionalidad hepática ........................................... 18 Medición del calcio ionizado ................................... 18 Test de privación de agua y respuesta a la vasopresina ................................... 19 test de privación de agua ........................................ 19 test de respuesta a la vasopresina ............................. 19 BIBLIOGRAFíA .................................................... 19 3. TRASTORnOS DE LA MICCIÓn Jesús Talavera InTRODUCCIÓn.................................................. 21 AnATOMíA DEL TRACTO URInARIO InFERIOR ......................................... 22 Regulación neurofisiológica de la micción ........... 22 1. HEMATURIA Y DISURIA Jordi Giné InTRODUCCIÓn.................................................... 1 TIPOS DE HEMATURIA ......................................... 2 CAUSAS DE HEMATURIA Y DISURIA .................. 2 APROXIMACIÓn DIAGnÓSTICA AL PACIEnTE COn HEMATURIA Y/O DISURIA ....... 4 Indicaciones ........................................................... 4 Confirmación de la hematuria/disuria .................. 4 Historia clínica y examen físico .............................. 4 Exámenes complementarios ................................... 5 urianálisis .............................................................. 5 otras pruebas laboratoriales ..................................... 6 Diagnóstico por imagen ........................................... 6 Cistouretroscopia ................................................... 8 Citología e histopatología ......................................... 8 Cirugía .................................................................. 8 COnCLUSIÓn ......................................................... 9 BIBLIOGRAFíA ...................................................... 9 2. POLIURIA/POLIDIPSIA Germán Santamarina y María L. Suárez InTRODUCCIÓn.................................................. 11 Fisiología del equilibrio hídrico ...........................12 Mecanismos fisiopatológicos que conducen a poliuria/polidipsia ........................... 12 DIAGnÓSTICO DIFEREnCIAL DE PU/PD ......... 13 Diuresis osmótica .................................................. 13 Diabetes mellitus .................................................. 13 Glucosuria renal primaria ....................................... 13 Enfermedad renal ................................................. 13 Diuresis posobstructiva .......................................... 13 00_pliego.indd 16 08/04/10 10:16 XVIIíndIce de contenIdos ALTERACIONES METABÓLICAS ......................... 40 Balance de fluidos ................................................. 40 Balance de sodio corporal y sérico ....................... 41 Acidosis metabólica .............................................. 41 Balance corporal y sérico de potasio .................... 41 Retención de fósforo e hiperfosfatemia ................ 42 Hiperparatiroidismo renal secundario ................ 42 Anomalías del metabolismo de la insulina ............ 42 Hiperamilasemia e hiperlipasemia ....................... 43 Anomalías lipídicas ............................................... 43 ALTERACIONES GASTROINTESTINALES............ 43 Estomatitis urémica .............................................. 43 Gastroduodenopatía urémica .............................. 43 Enterocolitis urémica ........................................... 44 MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS ................ 44 Encefalopatía urémica .......................................... 44 Neuropatía urémica .............................................. 44 MANIFESTACIONES MUSCULARES: MIOPATÍA URÉMICA .......................................... 44 ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES .................................................. 45 Hipertensión arterial sistémica (HAS) ................. 45 Pericarditis urémica.............................................. 45 Neumonitis urémica ............................................. 45 MANIFESTACIONES HEMATOPOYÉTICAS .......... 45 Anemia .................................................................. 45 Alteraciones de la coagulación ............................. 45 MANIFESTACIONES INMUNOLÓGICAS ............ 46 BIBLIOGRAFÍA .................................................... 46 5. PROTEINURIA Óscar Cortadellas INTRODUCCIÓN.................................................. 47 FISIOLOGÍA DE LA PROTEINURIA ..................... 48 DETECCIÓN DE LA PROTEINURIA: TEST DIAGNÓSTICOS .......................................... 48 Tira colorimétrica ................................................. 48 Test del ácido sulfosalicílico (SSA test).................. 49 Microalbuminuria (MA) ...................................... 49 ALTERACIONES DEL ALMACENAMIENTO DE LA ORINA (INCONTINENCIA) ...................... 23 Incontinencia neurogénica .................................. 23 Incontinencia no neurogénica ............................. 24 Incontinencia congénita ......................................... 24 Incompetencia del esfínter uretral............................ 25 Inestabilidad del detrusor (incontinencia de urgencia) ..................................... 25 enfermedad prostática ........................................... 25 ALTERACIONES DEL VACIAMIENTO DE LA ORINA (RETENCIÓN URINARIA) ........... 25 Origen neurogénico ............................................. 26 Lesiones en neurona motora inferior ........................ 26 Lesiones en neurona motora superior ....................... 26 disinergia detrusor-esfínter (disinergia refleja) ........... 26 disautonomía ....................................................... 26 Origen no neurogénico ........................................ 26 obstrucción anatómica .......................................... 26 obstrucción funcional ........................................... 26 Atonía primaria del detrusor (sobredistensión) ........... 27 APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO ................. 27 Reseña, anamnesis e historia clínica ..................... 27 Examen físico y neurológico ................................. 27 Pruebas de laboratorio ......................................... 29 Técnicas de imagen ............................................... 29 Examen funcional ................................................. 29 Diagnóstico diferencial etiológico: hallazgos clave ...................................................... 30 Incontinencia ....................................................... 31 Retención ............................................................ 32 BIBLIOGRAFÍA .................................................... 33 4. SÍNDROME URÉMICO Jesús Talavera INTRODUCCIÓN.................................................. 35 TOXINAS URÉMICAS .......................................... 36 Bioproductos del metabolismo proteico endógeno y exógeno .............................. 38 Toxinas de origen endocrino ................................ 40 Minerales traza ..................................................... 40 00_pliego.indd 17 14/04/10 15:55 XVIII índIce de contenIdos Ratio albúmina-creatinina en orina (UAC) ........... 50 Excreción proteica en 24 horas ............................. 50 Ratio proteína-creatinina en orina (UPC) ............ 50 LOCALIZACIÓN DEL ORIGEN DE LA PROTEINURIA .......................................... 50 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .......... 51 PAPEL DE LA PROTEINURIA EN LA PROGRESIÓN DE LA ERC ......................... 53 bIbLIOGRAfíA .................................................... 54 6. EVALUACIÓN DE LA fUNCIÓN RENAL Óscar Cortadellas INTRODUCCIÓN.................................................. 55 EVALUACIÓN DE LA fUNCIÓN GLOMERULAR ..................................................... 56 Indicadores indirectos de función glomerular .... 56 Urea ................................................................... 56 creatinina ............................................................ 57 cistatina c ........................................................... 59 evaluación de la proteinuria .................................... 59 Evaluación de la tasa de filtración glomerular ............................................ 59 Métodos de aclaramiento urinario ........................... 59 Métodos de aclaramiento plasmático ........................ 60 EVALUACIÓN DE LA fUNCIÓN TUbULAR ........ 62 Densidad y osmolalidad de la orina ...................... 62 Test de privación de agua ...................................... 62 fracción de excreción de los electrolitos ............. 62 Otros indicadores de lesión tubular ..................... 63 bIbLIOGRAfíA .................................................... 63 7. URIANÁLISIS fernando Tecles y José Joaquín Cerón INTRODUCCIÓN.................................................. 65 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE LA ORINA Y ALMACENAMIENTO: INfLUENCIA SObRE EL URIANÁLISIS ............... 66 CARACTERíSTICAS ORGANOLÉPTICAS ............ 66 Transparencia ....................................................... 66 Color ..................................................................... 66 Olor ....................................................................... 66 Volumen ................................................................ 67 CARACTERíSTICAS fISICOQUíMICAS .............. 67 Densidad o peso específico ................................... 67 Tiras reactivas ....................................................... 68 pH ...................................................................... 69 Proteínas ............................................................. 69 Glucosa ............................................................... 70 cuerpos cetónicos ................................................ 70 sangre oculta ........................................................ 70 Leucocitos ........................................................... 71 Bilirrubina ...........................................................71 Urobilinógeno ...................................................... 71 Nuevas pruebas desarrolladas en los últimos años ................................................ 71 ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO ............ 71 Células ................................................................... 72 células sanguíneas ................................................. 72 células epiteliales .................................................. 72 células neoplásicas ................................................ 72 Bacterias .............................................................. 72 Cilindros ............................................................... 74 cilindros hialinos .................................................. 74 cilindros celulares ................................................ 74 cilindros granulares .............................................. 74 Cristales................................................................. 75 cristales presentes en orina alcalina.......................... 75 cristales presentes en orina ácida ............................. 76 otros cristales ...................................................... 76 Otros componentes del sedimento urinario ............................................... 76 CULTIVOS DE ORINA ........................................... 77 bIbLIOGRAfíA .................................................... 77 00_pliego.indd 18 14/04/10 16:12 XIXíNDICE DE CoNtENIDos 8. RADIOLOGíA Y ECOGRAFíA DEL TRACTO URInARIO Amalia Agut y Marta Soler InTRODUCCIÓn.................................................. 79 EXAMEn RADIOGRÁFICO ................................. 80 Tracto urinario superior: riñones y uréteres ........ 80 Apariencia radiográfica normal ............................... 80 urografía excretora/intravenosa ............................. 80 Alteraciones renales .............................................. 81 Alteraciones de los uréteres .................................... 82 Tracto urinario inferior: vejiga y uretra ................ 84 Apariencia radiográfica normal ............................... 84 técnicas de contraste............................................. 84 Alteraciones de la vejiga ......................................... 85 Alteraciones de la uretra ......................................... 86 EXAMEn ECOGRÁFICO ...................................... 87 Riñones: técnica de examen ................................. 87 Alteraciones renales y ureterales .......................... 88 Alteraciones del parénquima ................................... 88 Alteraciones del tamaño ......................................... 90 Alteraciones del sistema colector ............................. 90 Cálculos renales y ureterales ................................... 90 Acumulación de líquido subcapsular renal ................. 90 Alteraciones en los uréteres .................................... 91 Vejiga de la orina: técnica de examen .................... 91 Alteraciones de la vejiga ....................................... 92 Alteraciones murales ............................................. 92 Alteraciones del contenido ..................................... 93 rotura de la vejiga ................................................. 93 BIBLIOGRAFíA .................................................... 93 9. BIOPSIA REnAL Jaume Altimira, Óscar Cortadellas y Miquel Vilafranca InTRODUCCIÓn.................................................. 95 InDICACIOnES .................................................... 96 COnSIDERACIOnES PREVIAS Y COnTRAInDICACIOnES ................................. 96 OBTEnCIÓn DE LA MUESTRA PARA BIOPSIA .. 96 Preparación del paciente ...................................... 96 Biopsia percutánea ecoguiada .............................. 97 Técnica en ojo de cerradura ................................. 98 Biopsia ciega ......................................................... 98 Biopsia laparoscópica ........................................... 98 Biopsia quirúrgica ................................................ 98 Cuidados posbiopsia y complicaciones ................ 99 PROCESAMIEnTO DE LA MUESTRA .................. 99 PATOLOGíA QUIRÚRGICA UTILIDAD DE LA BIOPSIA .................................100 Procesos que no se pueden evaluar mediante biopsia renal ............................100 Alteraciones del desarrollo ....................................100 Cambios circulatorios ...........................................100 Enfermedad tubular .............................................100 Procesos que se pueden evaluar ocasionalmente mediante biopsia .......................101 Cambios circulatorios ...........................................101 Enfermedad glomerular ........................................101 Enfermedad tubular .............................................102 Enfermedades tubulointersticiales ..........................103 Procesos que siempre pueden evaluarse mediante biopsia .................................104 Cambios circulatorios ...........................................104 Enfermedad glomerular ........................................104 Enfermedad tubular .............................................105 Neoplasias ..........................................................107 BIBLIOGRAFíA ...................................................107 10. EVALUACIÓn DE LA PRESIÓn ARTERIAL SISTÉMICA Mª Josefa Fernández del Palacio InTRODUCCIÓn.................................................109 MÉTODOS DE MEDIDA DE LA PA .......................110 Método directo o invasivo ...................................110 Métodos indirectos (no invasivos).......................110 Método Doppler ..................................................110 Método oscilométrico ..........................................112 Método fotopletismográfico ..................................113 PROTOCOLO DE MEDIDA DE LA PA COn SISTEMAS InDIRECTOS .............................113 00_pliego.indd 19 08/04/10 10:16 XX íNDICE DE CoNtENIDos InTERPRETACIÓn DE LOS RESULTADOS DE LAS MEDIDAS DE LA PA ...............................114 PACIEnTES CAnDIDATOS A MEDIR LA PRESIÓn ARTERIAL.........................115 BIBLIOGRAFíA ...................................................115 11. EnDOSCOPIA DEL TRACTO URInARIO José Manuel Martínez y Juan Ramón Granados InTRODUCCIÓn.................................................117 InDICACIOnES ...................................................118 Hematuria ............................................................118 Cistitis e infección urinaria recurrente ...............118 Urolitiasis .............................................................119 Trauma del tracto urinario ..................................119 neoplasias ............................................................119 Uréter ectópico ....................................................120 Enfermedad renal ................................................120 EQUIPAMIEnTO .................................................120 Endoscopios rígidos ............................................120 Óptica ................................................................120 Fundas o vainas ....................................................120 Endoscopios flexibles ..........................................121 Material accesorio ...............................................121 Cámara y sistemas de documentación .................121 PREPARACIÓn DEL PACIEnTE ..........................121 TÉCnICAS ............................................................122 Cistoscopia transuretral ......................................122 Técnicas asistidas por laparoscopia .....................122 Laparoscopia exploratoria del sistema urinario ..............................................122 Cistoscopia asistida por laparoscopia .......................123 Cistoscopia percutánea prepúbica ...........................124 BIBLIOGRAFíA ...................................................12512. nEFROPATíAS HEREDITARIAS EnFERMEDAD REnAL FAMILIAR María L. Suárez y Germán Santamarina InTRODUCCIÓn.................................................127 CARACTERíSTICAS CLínICAS ...........................128 DESÓRDEnES ESPECíFICOS ...............................129 Displasia renal ......................................................129 nefritis hereditaria ..............................................130 Amiloidosis ..........................................................131 Enfermedad poliquística .....................................131 Miscelánea ...........................................................132 Glomerulonefritis inmunomediada ........................132 síndrome de Fanconi ............................................132 Cistoadenocarcinoma multifocal y dermatofibrosis nodular ......................................133 telangiectasia ......................................................133 BIBLIOGRAFíA ...................................................134 13. EnFERMEDADES GLOMERULARES Óscar Cortadellas InTRODUCCIÓn.................................................135 RECUERDO AnATÓMICO Y FUnCIOnAL ........136 PATOGEnIA DE LAS EnFERMEDADES GLOMERULARES ......................................... 136 MAnIFESTACIOnES CLInICOPATOLÓGICAS DE LAS EnFERMEDADES GLOMERULARES .....139 DIAGnÓSTICO ....................................................142 TRATAMIEnTO ...................................................143 Tratamiento específico ........................................143 Identificación de la causa primaria .....................144 Tratamiento inmunosupresor .............................144 Reducción de la respuesta glomerular al depósito de inmunocomplejos ........................144 Tratamiento antiproteinúrico .............................145 Tratamiento de la hipertensión arterial sistémica ..................................................145 Tratamiento del edema/ascitis ............................145 Tratamiento dietético ..........................................145 00_pliego.indd 20 08/04/10 10:16 XXIíNDICE DE CoNtENIDos MOnITORIZACIÓn ............................................145 PROnÓSTICO ......................................................146 BIBLIOGRAFíA ...................................................147 14. FALLO REnAL AGUDO Jordi Giné InTRODUCCIÓn.................................................149 ETIOLOGíA..........................................................150 FISIOPATOLOGíA DE LA IRA .............................152 COnSECUEnCIAS CLínICAS Y AnALíTICAS DEL FALLO REnAL AGUDO ...............................153 DIAGnÓSTICO DEL FALLO REnAL AGUDO .....155 TRATAMIEnTO MÉDICO Y PREVEnCIÓn DEL FALLO REnAL AGUDO ...............................156 Revertir la causa o causas subyacentes y corregir factores de riesgo ................................156 Corregir la uremia y los desequilibrios hídricos, electrolíticos y metabólicos ..................156 Establecer una diuresis adecuada ........................157 Soporte nutricional adecuado .............................158 PROnÓSTICO DEL FALLO REnAL AGUDO .......158 BIBLIOGRAFíA ...................................................159 15. ESTADIFICACIÓn Y MAnEJO DE LA EnFERMEDAD REnAL CRÓnICA Óscar Cortadellas InTRODUCCIÓn.................................................161 DEFInICIOnES, TERMInOLOGíA Y COnCEPTOS RELATIVOS A LA ERC ................162 DIAGnÓSTICO Y ESTADIFICACIÓn DE LA ERC ...........................................................162 TRATAMIEnTO ...................................................164 Control de la proteinuria y de la presión arterial .........................................165 Control de la hiperfosfatemia y del hiperparatiroidismo renal secundario ................167 Tratamiento con calcitriol ...................................170 Tratamiento de la hipopotasemia ........................171 Acidosis metabólica .............................................172 Tratamiento de la anemia secundaria a ERC ........172 Control del estado de hidratación .......................174 Control de las manifestaciones gastrointestinales de la uremia ............................174 Manejo nutricional de la ERC ..............................174 MOnITORIZACIÓn DEL PACIEnTE ..................176 BIBLIOGRAFíA ...................................................176 16. MAnEJO DE LOS TRASTORnOS DE LA MICCIÓn Jesús Talavera InTRODUCCIÓn.................................................179 CLASIFICACIÓn FUnCIOnAL DE LOS TRASTORnOS DE LA MICCIÓn .................180 TRATAMIEnTO DE LA InCOnTInEnCIA URInARIA ............................180 Incompetencia del esfínter uretral ......................180 Inestabilidad del detrusor (incontinencia de urgencia) ................................185 Uréter ectópico ....................................................185 Enfermedad prostática ........................................185 Tratamiento de la incontinencia en gatos ............185 TRATAMIEnTO DE LA RETEnCIÓn URInARIA ................................186 Lesiones de neurona motora inferior ..................186 Lesiones de neurona motora superior .................186 Disinergia detrusor-esfínter ................................186 Disautonomía ......................................................187 Obstrucción anatómica .......................................187 Obstrucción funcional ........................................187 Atonía del detrusor por sobredistensión vesical ........................................187 BIBLIOGRAFíA ...................................................188 00_pliego.indd 21 08/04/10 10:16 XXII íNDICE DE CoNtENIDos 17. HIPERTEnSIÓn ARTERIAL SISTÉMICA SECUnDARIA A EnFERMEDAD REnAL Mª Josefa Fernández del Palacio InTRODUCCIÓn.................................................189 CLASIFICACIÓn DE LA HAS ..............................190 HAS debida al “efecto bata blanca” .....................190 HAS secundaria ...................................................190 HAS primaria, esencial o idiopática ....................190 HAS SECUnDARIA A EnFERMEDAD REnAL ....190 COnSECUEnCIAS DE LA HAS ............................191 Efectos cardiovasculares ......................................191 Consecuencias oculares .......................................192 Consecuencias sobre el sistema nervioso central ...................................................192 Consecuencias sobre el sistema urinario .............193 DIAGnÓSTICO, CATEGORIZACIÓn E InTERPRETACIÓn DE LA HAS ........................193 Categoría I o de riesgo mínimo: PAS/PAD < 150/95 mm Hg ...................................194 Categoría II o de riesgo leve: PAS/PAD: 150-159/95-99 mm Hg .........................194 Categoría III o de riesgo moderado: PAS/PAD: 160-179/100-119 mm Hg ......................194 Categoría IV o de riesgo severo: PAS/PAD ≥ 180/120 mm Hg .................................195 PAUTAS DE TRATAMIEnTO DEL PACIEnTE HIPERTEnSO .............................195 Dieta .....................................................................195 Agentes farmacológicos ......................................195 Efectos adversos de la terapia antihipertensiva ...196 BIBLIOGRAFíA ...................................................197 18. EnFERMEDADES PROSTÁTICAS CAnInAS Jordi Giné InTRODUCCIÓn.................................................199 AnATOMíA Y FISIOLOGíA DE LA PRÓSTATA ................................................200 SínTOMAS Y ABORDAJE DIAGnÓSTICO En PERROS COn PATOLOGíA PROSTÁTICA ....200 Radiología y ecografía prostática ........................201 Evaluación del líquido prostático ........................202 Aspiración con aguja fina ....................................202 Biopsia prostática ................................................203 EnFERMEDADES PROSTÁTICAS DEL PERRO ...203 Hiperplasia prostática benigna ...........................203 tratamiento de la HPB ..........................................204Prostatitis .............................................................205 Prostatitis aguda ...................................................206 Prostatitis crónica.................................................206 Absceso prostático ...............................................207 Quistes prostáticos ...............................................207 neoplasia prostática ............................................208 BIBLIOGRAFíA ...................................................210 19. TRATAMIEnTO DE LA UROLITIASIS En EL PERRO María L. Suárez y Germán Santamarina InTRODUCCIÓn.................................................211 TIPOS DE UROLITOS Y FACTORES DE RIESGO DE LOS MISMOS ..............................212 Estruvita ...............................................................212 Oxalato cálcico ....................................................212 Urato y xantina (purinas) ....................................212 Cistina ..................................................................214 Sílice .....................................................................214 Fosfato cálcico .....................................................214 PREVALEnCIA .....................................................214 PRESEnTACIÓn CLínICA ...................................214 DIAGnÓSTICO Y LOCALIZACIÓn AnATÓMICA .......................................................215 TRATAMIEnTO ...................................................217 Manejo de urgencia en las uropatías obstructivas .........................................217 Vías urinarias altas ................................................217 Vías urinarias bajas ...............................................217 Diferentes métodos de eliminación de urolitos ...................................217 00_pliego.indd 22 08/04/10 10:16 XXIIIíndIce de contenIdos disolución médica ...............................................217 Hidropropulsión anterógrada ............................ 219 eliminación asistida mediante catéter ................... 219 eliminación quirúrgica convencional o mediante laparoscopia ........................................219 cistoscospia/ureteroscopia ...................................219 Litotricia extracorpórea ........................................220 Prevención de la recurrencia ................220 estruvita ...............................................................220 Oxalato ................................................................220 uratos...................................................................221 cistina ..................................................................221 Sílice .....................................................................221 urolitos compuestos ............................................221 bibliOgrafía ...................................................222 20. enferMedadeS del TracTO urinariO inferiOr felinO Mª dolores Tabar y Marta Planellas inTrOducción.................................................223 ePideMiOlOgía ................................................224 cauSaS de fluTd .............................................224 cistitis idiopática felina (fic) ..............................224 urolitiasis y tapones uretrales .............................225 infecciones del tracto urinario (iTu) ..................228 neoplasias de vías urinarias bajas ........................229 alteraciones congénitas ......................................229 Agenesia e hipoplasia ............................................229 Alteraciones del uraco ..........................................229 Fístulas colourocísticas y uretrorrectales ..................230 cistinuria e hiperuricosuria ...................................230 Fimosis ...............................................................230 Uretra ectópica y estenosis uretral ..........................230 PruebaS diagnóSTicaS .................................230 Historia clínica y examen físico ...........................230 alteraciones analíticas .........................................231 alteraciones del urianálisis ..................................231 Pruebas de imagen ...............................................232 TraTaMienTO del PacienTe cOn fluTd ....232 Manejo del gato obstruido ..................................232 Manejo inicial del gato con obstrucción uretral .........232 Monitorización del paciente posobstrucción ............235 Opciones terapéuticas de la urolitiasis ................235 Opciones terapéuticas de los tapones uretrales ........................................235 Tratamiento de los espasmos uretrales ................235 Manejo del gato con cistitis idiopática felina (fic) ..........................................236 Reducir el estrés y enriquecer el ambiente ...............236 Potenciar la ingestión de agua .................................236 tratamiento de los espasmos uretrales .....................236 Fármacos para tratar la FIc ....................................236 Tratamiento de la infecciones de las vías urinarias (iTu) ....................................237 Tratamiento de las neoplasias de las vías urinarias inferiores ..............................237 bibliOgrafía ...................................................238 21. TraTaMienTO de laS infecciOneS del TracTO urinariO óscar cortadellas inTrOducción.................................................239 eTiOPaTOgÉneSiS ..............................................240 cuadrO clínicO..............................................240 diagnóSTicO ....................................................241 urianálisis ............................................................242 urocultivo ...........................................................242 analítica sanguínea ..............................................242 diagnóstico por imagen ......................................243 TraTaMienTO ...................................................243 fracaso en el tratamiento .....................................244 recidivaS Y reinfecciOneS ..........................245 bibliOgrafía ...................................................246 00_pliego.indd 23 14/04/10 15:56 00_pliego.indd 24 08/04/10 10:17 capítulo 1. HEMatuRIa Y DISuRIa 1 HEMATURIA Y DISURIA INTRODUCCIÓN la vejiga urinaria y la uretra (vías urinarias inferiores), en condiciones normales, tienen una función de reservorio y liberación periódica de orina. cualquier patología que afecte a las vías urinarias inferiores puede deteriorar la distensibilidad vesical y la capacidad de almacenamiento, ya sea mediante el daño estructural de la pared vesical o por el estímulo de las terminaciones nerviosas localizadas en vejiga y uretra, provocando una sensación de plenitud vesical, urgencia o dolor, que estimularán la micción prematura y reducirán la capacidad vesical funcional. Inevi- tablemente estaremos ante un síndrome miccional. Disuria, polaquiuria, estranguria, periuria y hematuria son síntomas que forman parte del síndrome miccional asociado a los trastornos del aparato urinario inferior. Disuria es la micción difícil o dolorosa. Estranguria es el esfuerzo al orinar, asociado muchas veces a la disuria. polaquiuria es el vaciamiento de cantidades reducidas de orina con mayor fre- cuencia de la normal. periuria es la micción en lugares inapropiados. Hematuria es la presencia de un número anormal de eritrocitos en la orina. Jordi Giné Puiggròs 01_hematuria.indd 1 07/04/10 11:38 Manual DE nEfRología Y uRología clínIca canIna Y fElIna2 último, también deberíamos tener en cuenta la descar- ga hemorrágica uretral independiente de la micción, normalmente asociada a procesos de la uretra distal, enfermedad prostática o alteraciones vaginales, y no confundirla con hematuria [3] (fig. 1). Desde el punto de vista clínico, la hematuria puede estar asociada a otros síntomas miccionales, o ser asinto- mática, cuando no está asociada a otros signosclínicos. CAUSAS DE HEMATURIA Y DISURIA Existe un amplio número de enfermedades que pueden estar asociadas a disuria, hematuria o a la presencia de ambas simultáneamente en perros y gatos. los diferentes procesos patológicos que provocan he- maturia suelen estar organizados en función de la región anatómica donde se inicia la hematuria: tracto uri- nario superior (riñones/uréteres) (tabla 1), tracto urinario inferior (vejiga urinaria/uretra) (tabla 2) y tracto urogenital (útero/vagina/vestíbulo/próstata/ pene) (tabla 3). cuando la hematuria está asociada a los riñones, nor- malmente es un riñón el que está principalmente afectado, a no ser que estemos delante de enfermedades sistémicas [4]. nefrolitos, infecciones, traumatismos, neoplasias y desórdenes de la coagulación son las causas principales de TIPOS DE HEMATURIA Existen varias maneras de tipificar y clasificar la hema- turia. la hematuria puede ser de tipo microscópica (u oculta) o macroscópica (o evidente). la hematuria microscópica se caracteriza por la presencia de peque- ñas cantidades de glóbulos rojos en orina, únicamente visibles durante el examen microscópico del sedimento urinario. Este tipo de hematuria suele presentarse con frecuencia asociada a polaquiuria y disuria. la hematu- ria es macroscópica cuando la cantidad de eritrocitos en orina es lo suficientemente elevada para poder ser visible a simple vista, pudiendo tener la orina diversas tonalidades y coloraciones, desde rosácea o rojiza, has- ta marrón oscuro, incluso con presencia de coágulos. cualquier proceso que lesione el urotelio o la vascula- tura urogenital va a permitir el paso de eritrocitos al es- pacio urinario y por lo tanto provocará hematuria. los procesos patológicos que provocan hematuria incluyen infección, inflamación, neoplasia, trauma, enfermedad vascular y coagulopatías [1]. Desde el punto de vista de la localización morfoló- gica, la hematuria también puede clasificarse en hema- turia renal (se origina a partir de los riñones) o he- maturia de vías bajas (hematuria vesical y uretral). la hematuria también se clasifica en función del momento de su aparición evidente durante el proce- so de micción. El desarrollo cronológico (timing) de la hematuria macroscópica durante la micción suele aportar indicios sobre el origen de la hemorragia [2]. la hematuria inicial (presencia de sangre durante la primera fracción de la micción) suele ocurrir en aque- llos procesos patológicos que afectan a la uretra o al tracto genital, mientras que la hematuria terminal (presencia de sangre en el último tramo de la micción) sugiere la presencia de una lesión en el aspecto ventral o ventrolateral de la vejiga (p. ej.: urolitos, pólipos). también puede observarse hematuria terminal en pa- cientes con hematuria intermitente. la hematuria total (presencia de sangre a lo largo de toda la mic- ción) puede asociarse tanto a coagulopatías como a trastornos renales, ureterales o vesicales (normalmen- te afectaciones difusas del urotelio vesical). también podría observarse una hematuria total en algunas pa- tologías uretrales o prostáticas que provocasen un re- flujo espontáneo de sangre hacia la vejiga urinaria. por figura 1. Hiperplasia vaginal en una hembra Husky Siberiana, de 6 años de edad, no castrada. Descar- gas vaginales sanguinolentas de tres semanas de duración. 01_hematuria.indd 2 07/04/10 11:38 capítulo 1. HEMatuRIa Y DISuRIa 3 Necrosis tubular aguda. Coagulopatías: • coagulación intravascular diseminada (cID). • Deficiencia en factores de la coagulación. • trombocitopenia. • Enfermedad de Von Willebrand. Enfermedad glomerular: • glomerulonefritis aguda. • nefritis hereditaria. Leptospirosis. Enfermedad de Lyme. Nefrolitiasis. Neoplasia renal: • carcinoma renal. • Hemangiosarcoma renal. • Sarcoma renal. Anormalidades renovasculares: • Infarto renal. • telangiectasia del corgi galés. Traumatismo renal. Infección de tracto urinario inferior: • cistitis infecciosa. • uretritis infecciosa. Urolitiasis. Traumatismo: • Iatrogénico: sondaje vesical, cistocentesis, cistoscopia. • Rotura vesical. Cistitis medicamentosa: cistitis hemorrágica estéril (ciclofosfamida). Cistitis idiopática felina. Cistitis polipoide. Uretritis proliferativa. Neoplasia: • carcinoma de vejiga urinaria. • carcinoma de células de transición. tabla 1 EnfERMEDaDES aSocIaDaS a HEMatuRIa REnal En pERRoS Y gatoS tabla 2 EnfERMEDaDES aSocIaDaS a HEMatuRIa Y/o DISuRIa DE laS VíaS uRInaRIaS InfERIoRES figura 2. perro macho, mestizo, de 9 años de edad. Historia clínica de anorexia, depresión, vómitos, diarrea, pérdida de peso y hematuria de dos semanas de duración. la fotografía muestra un foco metastásico en riñón izquierdo, a partir de un adenocarcinoma intestinal, con escasa infiltración del parénquima, pero suficiente para provocar hematuria de tipo renal. la funcionalidad renal estaba conservada. hematuria renal. otras enfermedades específicas re- nales, como el síndrome de fanconi, la telangiectasia renal del corgi galés, fístulas arteriovenosas renales o hematuria renal idiopática, etc., también provocarán hematuria renal pero su prevalencia será mucho más baja (fig. 2). las afecciones de la vejiga urinaria son la princi- pal causa de hematuria en los perros y gatos que son visitados en la consulta veterinaria. las vías urinarias inferiores constituyen un sistema especializado que Enfermedades prostáticas: • Hiperplasia prostática benigna. • prostatitis aguda. • prostatitis crónica. • neoplasia prostática. Vaginitis. Endometritis y piometra. Subinvolución de los lugares de placentación. Neoplasia: tumor venéreo transmisible (prepucial, uretral, vaginal, vulvar). tabla 3 EnfERMEDaDES DEl tRacto uRogEnItal aSocIaDaS a HEMatuRIa/DISuRIa 01_hematuria.indd 3 07/04/10 11:38 Manual DE nEfRología Y uRología clínIca canIna Y fElIna4 Confirmación de la hematuria/disuria Dependiendo del grado de hematuria, la orina puede mostrar diversas coloraciones y tonalidades. no obs- tante, las diferentes coloraciones de la orina pueden ser debidas a la presencia de pigmentos en lugar de eritro- citos, tal y como puede suceder en la hemoglobinuria, mioglobinuria, bilirrubinuria y pseudohematuria. ante una pigmenturia sugestiva de ser hematuria, la confirmación requerirá inicialmente el simple uso de un análisis colorimétrico mediante las tiras reactivas de orina. una tira reactiva positiva en sangre es indicativa de hematuria, pero también será compatible con he- moglobinuria y mioglobinuria. En este caso, el análisis del sedimento urinario dirimirá si estamos ante un caso de hematuria (presencia de eritrocitos en el sedimento) o de hemoglobinuria/mioglobinuria (ausencia de eri- trocitos en el sedimento). por otra parte, si el resultado de la tira en sangre es negativo estaremos probable- mente ante una bilirrubinuria (si la tira para bilirrubina es positiva) o ante la presencia de pigmentos urinarios relacionados con la alimentación, fármacos, tóxicos o pigmenturias idiopáticas (con resultado para bilirrubina normalmente negativo) y que comúnmente también suelen denominarse pseudohematurias. En el paciente con sospecha de disuria, si es posible, resulta útil la observación del animal durante la mic- ción. Ello permite evaluar la permeabilidad de la uretra y la mayor dificultad que experimenta el animal al in- tentar orinar. Historia clínica y examen físico una completa historia y examen físico serán determi- nantes a la hora de localizar la hematuria y determinar su causa. particularmente importante resultará la de- tección de otros síntomas asociados y la palpación de los órganos urogenitales. la correcta interpretación de otros signos clínicos permitirá localizar el origen de la hematuria, bien en tracto urinario superior, en tracto urinario inferior, en el aparato reproductor, o bien lle- gar a la conclusión de que estamos ante un trastorno de la coagulación. la presencia de epistaxis,petequias, melena, equi- mosis, hematomas y hemartrosis, de forma concomi- tante con la hematuria, será indicativa de algún tipo de coagulopatía, ya sea de tipo primario (trombocitope- se dedica al almacenamiento y liberación periódica de la orina. los signos clínicos que localizan la pato- logía en las vías urinarias inferiores incluyen disuria, polaquiuria, estranguria, periuria e incontinencia urinaria, además de hematuria. la mayoría de las uropatías inferiores carecen de sintomatología sisté- mica [5]. Inflamación, urolitos, trauma y neoplasia serán las principales patologías vesicales/vesiculo- uretrales que cursarán con un síndrome miccional. Mención especial merece la denominada hematu- ria iatrogénica, una hematuria microscópica leve (5-15 eritrocitos por campo de alta resolución) re- sultado normalmente de una cistocentesis. para ex- cluir hematurias iatrogénicas convendría revaluar estos animales mediante un nuevo examen del se- dimento urinario de otra muestra de orina obtenida por micción espontánea [1]. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL PACIENTE CON HEMATURIA Y/O DISURIA Indicaciones la presencia de hematuria macroscópica, hematuria microscópica persistente o recurrente, o la presencia de un único episodio de hematuria acompañado de otros síntomas (polaquiuria, disuria, periuria) serían motivo suficiente para poner en marcha un protoco- lo diagnóstico. a diferencia de lo que sucede en medicina humana, no existen estudios concretos que pongan de manifies- to la utilidad de una evaluación diagnóstica adicional de una hematuria microscópica subclínica o asintomática. no obstante, parecería del todo razonable que se consi- derara el llevar a cabo evaluaciones diagnósticas adicio- nales en aquellos animales con este tipo de hematuria, sobre todo si fueran pacientes de riesgo susceptibles a desarrollar procesos patológicos importantes (p. ej.: pacientes con algún tipo de neoplasia previa, obesos o de edad avanzada, tratados con fármacos nefrotóxi- cos...). asimismo, estando demostrado que entre el 50 y 90% de los perros con neoplasia vesical, y el 50% de los perros con neoplasia renal, presentan hematuria [6-7], la evaluación adicional de un perro hematúrico microscópico persistente podría suponer una detección precoz de estas neoplasias en concreto. 01_hematuria.indd 4 07/04/10 11:38 capítulo 1. HEMatuRIa Y DISuRIa 5 tal y como ya hemos citado anteriormente, resul- ta de vital importancia observar la hematuria en fun- ción de su momento de aparición durante el proceso de micción. Este timing de la hematuria suele aportar indicios sobre el origen de la hemorragia. En cuanto al paciente disúrico sin hematuria, si el animal no orina y la palpación abdominal indica que la vejiga está llena debe intentarse el sondaje uretral. un sondaje sin dificultades sugiere la existencia de un pequeño tapón uretral que se ha llevado a vejiga sin dificultad, o bien una alteración del vaciado de la ve- jiga (ver capítulo 3). la existencia de una obstrucción uretral se confirma en aquellos casos en los que no es posible avanzar la sonda. además, debe realizarse una palpación cuidadosa de la vejiga evaluando su tamaño y consistencia (ver capí- tulo 3), así como un tacto rectal y una exploración del perineo y de los genitales externos. Exámenes complementarios Urianálisis El urianálisis resulta una herramienta esencial en la evaluación de un paciente hematúrico. Debe realizarse inmediatamente después de la obtención de orina, ya que la demora en su realización puede provocar dete- rioro celular, cambios de pH, contaminación bacteria- na y aparición de precipitados que pueden confundirse con cristales urinarios. En caso de no poder realizarse inmediatamente debemos evitar al máximo la apari- ción de estas alteraciones mediante refrigeración de la muestra obtenida. Inicialmente, el urianálisis debería realizarse a partir de una muestra obtenida por micción espontánea, a fin de evitar hematurias iatrogénicas asociadas a cistocen- tesis, cateterización o presión manual de la vejiga. una vez detectada una hematuria a partir de una muestra obtenida por micción espontánea, deberíamos evaluar una segunda muestra obtenida ya por cistocentesis. Si una hematuria es detectada en una muestra obteni- da por micción espontánea pero no se detecta en una muestra obtenida por cistocentesis deberíamos sospe- char de una enfermedad o proceso del tracto genital (uretra distal, pene, vagina, próstata y prepucio). una muestra hematúrica obtenida por ambos procesos pue- de indicar un sangrado a partir de riñón, uréter, vejiga nias, enfermedad de von Willebrand) o asociada a defi- ciencias de los factores de coagulación (antagonismo de la vitamina K, hemofilias). polaquiuria, disuria, estranguria, asociadas a hema- turia, o la presencia de descargas uretrales sanguino- lentas, serán indicativas de una patología localizada en el tracto urinario inferior. por el contrario, poliuria, polidipsia, y otros síntomas sistémicos como pérdida de peso, fiebre o signos asociados a fenómenos hiper- tensivos que aparecen juntamente a la hematuria, nos orientarán más hacia un proceso localizado en las vías urinarias superiores. tenesmo, descargas uretrales san- guinolentas, signos de celo evidente serán indicativos de una hematuria localizada en el tracto genital. la palpación abdominal debería focalizarse hacia el examen de riñones, vejiga urinaria, ganglios linfáticos sublumbares y próstata. Debería realizarse una palpa- ción transrectal a fin de evaluar la porción caudal de la vejiga, uretra y próstata. En las hembras caninas la pal- pación digital del vestíbulo vaginal puede revelar la pre- sencia de masas, mientras que en los machos conviene realizar una inspección del glande mediante la retrac- ción del prepucio, a fin de detectar lesiones penianas de origen traumático (laceraciones, abrasiones) o neopla- sias (tumor venéreo transmisible) (fig. 3). figura 3. Debe diferenciarse entre hematuria y descarga uretral sanguinolenta. En el caso de un macho con una descarga uretral sanguinolenta, en primer lugar, debe realizarse una buena inspección de pre- pucio y glande, a la búsqueda de lesiones traumáticas, inflamatorias o neoplásicas. 01_hematuria.indd 5 07/04/10 11:38 Manual DE nEfRología Y uRología clínIca canIna Y fElIna6 y paneles de coagulación son algunas de las pruebas más comúnmente realizadas. En casos de hematurias provocadas por coagulopatías, neoplasias renales o en casos de hematuria renal idiopática, el hemograma revelará una importante anemia. los paneles de coa- gulación están indicados si tras la evaluación inicial del animal no se obtiene una causa evidente de hema- turia, o bien si existen otros signos clínicos que su- gieren la presencia de un trastorno de la coagulación. la enfermedad de von Willebrand y las trombocito- penias son los trastornos de la coagulación más habi- tualmente asociados a hematuria en los perros [11]. las pruebas de cribado de ambos procesos incluirán un recuento plaquetario, un tiempo de sangrado de la mucosa y la determinación de la concentración en plasma del factor de von Willebrand. En caso de sos- pechar de una coagulopatía hereditaria (hemofilias) o de una coagulopatía adquirida (deficiencia de vi- tamina K, coagulación intravascular diseminada) los perfiles de coagulación incluirán tiempo de protrom- bina (tp), tiempo de tromboplastina parcial activada (ttpa) y la determinación de productos de degrada- ción del fibrinógeno (pDf). Diagnóstico por imagen Véase también el capítulo 8. la diagnóstico por imagen juega un importante papel en la detección del origen y causa de la hema- turia. la radiología y la ecografía abdominal están comúnmente indicadas en pacientes que han sufrido un traumatismo reciente o en aquéllos en los que el examen físico revela masas u otras anormalidades asociadas a los riñones, vejiga, útero o próstata. la ra- diología abdominal permitirá identificar alteracionesrenales (nefromegalias, nefrolitiasis), vesicales (uroli- tiasis) y evidenciar la presencia de lesiones metastá- sicas regionales, secundarias a procesos neoplásicos genitourinarios (adenopatías linfáticas sublumbares, lesiones óseas en huesos pelvianos y cuerpos verte- brales) (fig. 4). la ecografía abdominal aportará información so- bre la arquitectura renal y sobre el estado de la ve- jiga urinaria. la ecografía renal permitirá detectar la presencia de nefrolitos, pielonefritis, hemorragias secundarias a traumatismos, neoplasias y otras enfer- urinaria, uretra proximal y próstata (estas dos últimas por reflujo hacia la vejiga urinaria). El urianálisis debe ser completo, esto incluye, ins- pección macroscópica, estudio bioquímico, evaluación del sedimento y cultivo urinario. En pacientes con una hematuria macroscópica, hemoglobinuria o mioglobi- nuria, obtendremos una tira reactiva positiva en sangre, siendo la detección de eritrocitos en el sedimento lo que nos orientará hacia una hematuria. En el examen del sedimento también identificaremos la presencia de otros elementos en función de la patología subyacente que provoca la hematuria, como piocitos, células epi- teliales displásicas o neoplásicas, cilindros, bacterias o cristales. la correcta interpretación del sedimento nos puede orientar hacia una patología de tipo inflamatorio, infeccioso o neoplásico, tanto de tracto urinario infe- rior como superior. En casos de hematuria, principalmente microscó- pica, asociada a la presencia de una sintomatología y un sedimento urinario compatible con una infección del tracto urinario, se indica la realización de un uro- cultivo. una hematuria persistente, a pesar de la anti- bioterapia prescrita en función de la sensibilidad del antibiograma, deberá ser evaluada mediante otros pro- cedimientos diagnósticos. por último, a partir de una muestra de orina mic- cionada puede realizarse una prueba que consiste en la detección de un complejo antigénico glucoproteico asociado a tumores vesicales [8]. En un estudio de 65 perros con carcinoma de células de transición y otros trastornos del aparato urinario, este test tuvo una sen- sibilidad del 90% y una especificidad del 78% [9, 10]. proteinuria, glucosuria y piuria marcadas pueden pro- vocar falsos negativos, por lo que resultaría interesante realizar dicho test como prueba de cribado habitual en perros con elevado riesgo de desarrollar un tumor vesical (edad avanzada, razas predispuestas, diagnós- tico por imagen sugestivo de neoplasia) más que en animales que ya han desarrollado una abierta y clara sintomatología miccional. Otras pruebas laboratoriales En algunos casos de hematuria son necesarios test laboratoriales adicionales para ayudar a establecer su causa. Hematología, perfiles bioquímicos séricos 01_hematuria.indd 6 07/04/10 11:38 capítulo 1. HEMatuRIa Y DISuRIa 7 de vías bajas (carcinoma uretral, carcinomas vagina- les, uretritis proliferativa), y en otros, las urografías excretoras son útiles para detectar patologías hematú- ricas de vías urinarias superiores (pielonefritis, hidro- nefrosis, hidrouréter, neoplasia renal y ureterolitos) (figs. 7 y 8). figura 4. perro macho, mestizo, de 10 años de edad. lesiones metastásicas en cuerpos vertebrales lumbares generadas a partir de un carcinoma prostático. figura 5. gato común Europeo, macho, de 14 años de edad. cuadro clíni- co de disuria, estranguria, polaquiuria y hematuria. la ecografía de la vejiga urinaria revela la presencia de una masa a nivel del trígono. Diagnóstico: carcinoma de células de transición. figura 6. Ecografía vesical de un Shih-tzu hembra, de 9 años de edad. Historia de hematuria y disuria, con cistitis infecciosas recurrentes. la ecografía revela un engrosamiento de la pared dorsal de la vejiga urinaria. Diagnóstico histopa- tológico: carcinoma de células de transición. medades renales y sistémicas específicas que pueden presentar cambios ecográficos inespecíficos, como la telangiectasia renal (corgi galés), fístulas arteriove- nosas, malformaciones vasculares, hamartomas, este- nosis arteriales e infartos renales. a nivel vesical, la ecografía detecta tanto cambios del grosor de la pared asociados a cistitis, lesiones po- lipoides o neoplasias, como la presencia de urolitos o coágulos intraluminales (figs. 5 y 6). otras estructuras donde puede originarse una he- maturia susceptibles de ser ecografiadas son la próstata y el útero. la próstata es una fuente importante de he- maturia, normalmente asociada a lesiones cavitarias en su parénquima, ya sea por prostatitis, abscesos, quistes prostáticos o neoplasia. En hembras enteras la ecogra- fía abdominal puede detectar patologías uterovaginales como causa de hematuria (piometra, piovagina, neo- plasia, complicaciones asociadas a la gestación). En caso de que la radiología simple y la ecografía no aporten suficientes datos diagnósticos, puede re- currirse a la radiología de contraste en sus diferentes variantes (cistografía de contraste positivo, negativo o de doble contraste). En algunos casos, las uretrogra- fías o cistografías retrógradas son de apreciable valor diagnóstico en la detección de patologías hematúricas 01_hematuria.indd 7 07/04/10 11:38 Manual DE nEfRología Y uRología clínIca canIna Y fElIna8 tanto de ambos riñones como de las demás estructuras del aparato genitourinario. antes de llevar a cabo cual- quier procedimiento quirúrgico en un animal hema- túrico, resultará de vital importancia realizar un panel sanguíneo prequirúrgico y un panel de coagulación a fin de evitar posibles complicaciones. Cistouretroscopia Véase también el capítulo 11. cuando técnicas menos invasivas no nos aportan un diagnóstico certero sobre el origen de la hematuria podemos recurrir a la uroendoscopia, normalmente en aquellos casos en los que la clínica del animal orienta la hematuria hacia un problema de vías urinarias inferio- res. Esta técnica no está exenta de ciertos factores que limitan su uso, como la disponibilidad del instrumental, el tamaño del paciente y la necesidad de realizarla bajo sedación profunda o anestesia general. En algunos casos la uroendoscopia va a permitir la localización del origen de la hematuria, la visualización directa de las lesiones y la posibilidad de biopsiarlas. Citología e histopatología la evaluación citológica de muestras obtenidas por diferentes métodos debería ser interpretada con ex- trema cautela debido a la facilidad con la que pueden solaparse diferentes procesos patológicos en las uro- patías tanto superiores como inferiores. Es por esta razón que el estudio anatomopatólogico es preferible y más recomendable que el estudio citológico, no sólo a la hora de emitir un diagnóstico definitivo, sino también a la hora de emitir un posible pronóstico de la patología en cuestión. Existen diversas técnicas de obtención de especímenes para su estudio histopato- lógico que van desde biopsias a través de catéteres uri- narios hasta muestras obtenidas por punción percutá- nea ecoguiada, uroendoscopia y biopsias incisionales vía laparotomía. Cirugía la laparotomía exploratoria está indicada en aquellos casos en que todos los métodos diagnósticos menos invasivos no han aportado información sobre el ori- gen de la hematuria. la laparotomía exploratoria no sólo permite la visualización directa de la lesión que nos provoca la hematuria y la oportunidad de biop- siarla, sino que también nos ofrecerá la oportunidad de cateterizar los uréteres para determinar cual de los dos riñones es el que está sangrando y proceder a su extracción para enviarlo a anatomía patológica. En caso de que el sangrado sea bilateral o que sea de vías inferiores, podremos realizar varias biopsias selectivas figura 8. cistografía de doble contraste que revela la presencia de una lesión neoplásica a nivel del trígono vesical y uretra prostática en un Scottish terrier, macho, no castrado, de 11 años de edad y con sintomatologíamiccional asociada (hematuria, disuria, polaquiruria y estranguria). figura 7. urografía excretora realizada en un perro de 10 años con hematuria microscópica persistente. 01_hematuria.indd 8 07/04/10 11:38 capítulo 1. HEMatuRIa Y DISuRIa 9 BIBLIOGRAFÍA 1. Forrester, s.D. Diagnostic approach to hematuria in dogs and cats. Vet Clin of North Am Small Anim Pract, 2004, 34:849-866. 2. Grauer, G.F. urinary tract disorders. En: nelson, R.W., feldman, E.c. (eds). Small animal internal medicine, 3rd Edition. 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CONCLUSIÓN El manejo de un paciente hematúrico comienza por la confirmación de la presencia de eritrocitos en la orina, ya que una gran variedad de pigmentos pueden dar colora- ción a la orina, pudiéndose confundir hematuria con he- moglobinuria, mioglobinuria, bilirrubinuria o pseudohe- maturia. una vez confirmada una hematuria, la historia clínica y el examen físico nos ayudarán a localizar su ori- gen bien en tracto urinario (superior o inferior) o genital. pruebas diagnósticas adicionales, incluyendo test labora- toriales (urianálisis, hematología, bioquímica, perfiles de coagulación), el diagnóstico por imagen (radiología sim- ple, radiología de contraste, ecografía) y la obtención de muestras para su estudio histopatológico, nos ayudarán a detectar la causa subyacente. En el caso de que mediante todos estos procedimientos no obtengamos un diagnós- tico sobre el origen y causa de la hematuria, deberíamos contemplar la posibilidad de estar ante una hematuria re- nal idiopática, cuya confirmación posiblemente requerirá la realización de una laparotomía exploratoria. 01_hematuria.indd 9 07/04/10 11:38 01_hematuria.indd 10 07/04/10 11:38 capítulo 2. polIuRIa/polIDIpSIa 11 POLIURIA/POLIDIPSIA INTRODUCCIÓN El mantenimiento del volumen y composición de los líquidos corporales dentro de unos ni- veles relativamente constantes se logra gracias a un complejo sistema de control que regula la ingestión de agua y la producción de orina en función de las necesidades del organismo. Este mecanismo de control puede verse afectado por diferentes causas, dando lugar a la aparición de poliuria y polidipsia (pu/pD). la poliuria es el incremento de la producción de orina por encima de los 50 ml/kg/día. la polidipsia se refiere al aumento de la ingestión de agua, que se considera anormal cuando está por encima de los 100 ml/kg/día. Germán Santamarina Pernas y María L. Suárez Rey 02_poliuria polidipsia.indd 11 07/04/10 11:39 manual DE nEfRología y uRología clínIca canIna y fElIna12 los túbulos distales y conductos colectores pierda agua hacia el intersticio hiperosmótico de la médula renal. por tanto, en presencia de aDH el volumen de orina producido disminuye debido a la recuperación de agua, haciéndose una orina más concentrada. por el contrario, en ausencia de aDH las mem- branas de los túbulos distales y conductos colectores muestran gran resistencia a la difusión de agua y solu- tos. En esta situación la orina hipotónica que llega a es- tos túbulos continuará su paso sin perder agua, dando lugar a un volumen urinario abundante con orina de muy baja osmolalidad. El estímulo de los osmorreceptores hipotalámicos y la disminución del volumen sanguíneo y de la presión arterial activa también el centro de la sed promoviendo el consumo de agua. Mecanismos fisiopatológicos que conducen a poliuria/polidipsia la poliuria primaria con polidipsia secundaria es el mecanismo patogénico más habitual como causa de pu/pD en pequeños animales. De forma simplificada, cuando el riñón es incapaz de conservar el agua se de- sarrolla poliuria y el estímulo de la sed (polidipsia) será el único medio por el cual el animal puede recuperar la homeostasis hídrica. Fisiología del equilibrio hídrico El agua corporal en los animales se pierde continuamen- te a través de la orina y otras vías insensibles y debe ser adecuadamente reemplazada mediante el consumo de agua. El equilibrio hídrico (agua corporal total y osmo- lalidad plasmática) está controlado por un sistema inte- grado que implica la regulación del consumo de agua a través del mecanismo de la sed y el control de la pérdi- da renal de agua por medio de la secreción y acción de la hormona antidiurética (ADH). El principal efec- to de la aDH, además de su acción vasoconstrictora, es la conservación de los fluidos corporales mediante la reducción de la producción de orina (fig. 1). la aDH se sintetiza en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y es almacenada en el lóbulo posterior de la glándula pituitaria. El estímulo más importante para la secreción de aDH es el incremento de la os- molalidad plasmática. también estimulan la secreción de aDH, aunque en menor medida, la disminución del volumen sanguíneo y de la presión arterial. una vez secretada, la aDH actúa sobre los recep- tores celulares V2 de los túbulos distales y conductos colectores renales aumentando su permeabilidad al agua a través de unos canales selectivos del agua, las acuaporinas (aQp). la activación de estos canales de agua permite que la orina hipotónica que va llegando a figura 1. Secreción y acción de la aDH. El hipotálamo produce aDH y la libera a través de la hipófisis posterior en respuesta a estímulos apropiados, como son el aumento en la tonicidad plasmática o el descenso de volumen circulatorio. la aDH estimula la formación de los canales de agua (acuaporinas) en la membrana apical del epitelio de los conductos colectores, lo que promueve la permeabilidad para el agua y por tanto la resorción de la misma. El agua se traslada al interior de la célula y a través de la membrana plasmática basolateral hacía el intersticio en virtud del gradiente de concentración (asas de Henle y vasos rectos). Hipertonicidad (++) Hipovolemia (+) HIpófISIS poStERIoR HIpotÁlamo conDuctoS colEctoRES REnalES n. paraventricular n. supraóptico neuronas neurosecretoras H2o H2o H2o aD H H2oaDH 02_poliuria polidipsia.indd 12 07/04/10 11:39 capítulo 2. polIuRIa/polIDIpSIa 13 en los túbulos actúa como diurético osmótico. Este síndrome se ha descrito en numerosas razas pero es especialmente frecuente en el Basenji. Enfermedad renal la enfermedad renal es una causa común de pu/pD, frecuentemente asociada a la enfermedad renal crónica (ERc). En el curso de la ERc el número de nefronas funcionales disminuye de manera progresiva. comomecanismo compensador cada nefrona que sobrevive incrementa su tasa de filtración glomerular, de modo que al aumentar el flujo tubular hace que se reabsorba menos urea, sodio y otros solutos desarrollándose una diuresis osmótica. Esta diuresis se agrava por la pérdida de hipertonicidad medular al alterarse el mecanismo de contracorriente en el asa de Henle. la Du en estos pacientes no suele estar por debajo de 1,008, pues esto supondría que persiste la capaci- dad de los túbulos distales para diluir el filtrado. así, los pacientes con ERc con frecuencia eliminan una ori- na isostenúrica con una densidad comprendida entre 1,008 y 1,012, similar a la del plasma, porque el fallo renal implica alteraciones en la capacidad de reabsor- ción tubular que impiden la correcta dilución o concen- tración de la orina. Diuresis posobstructiva En una obstrucción urinaria suelen producirse incre- mentos marcados en la concentración plasmática de urea que una vez resuelta la obstrucción crearán una notoria diuresis osmótica. Este proceso es particular- mente frecuente en gatos machos a los que se les corri- ge una obstrucción uretral. Deficiencia de ADH (diabetes insípida central) la diabetes insípida central (DIc) es un síndrome po- liúrico que se produce por la incapacidad para secretar aDH desde la neurohipófisis. la DIc es rara en perros y gatos y, generalmente, es de naturaleza idiopática. otras causas posibles de DIc son los traumatismos craneoencefálicos, neoplasias y malformaciones hipo- talámicas/hipofisarias. la deficiencia absoluta de aDH causa hipostenuria persistente (Du < 1,008) y diuresis intensa, incluso si la poliuria primaria se puede originar a través de tres mecanismos patogénicos: • anomalías que causan diuresis osmótica. • anomalías que provocan una deficiencia de secreción de aDH. • anomalías que causan una insensibilidad renal a la acción de la aDH. En los animales son mucho menos frecuentes los procesos que cursan con una polidipsia primaria que les hace beber excesivamente. la poliuria en estos casos es compensadora para evitar la sobrehidratación. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PU/PD Diuresis osmótica la diuresis osmótica está causada por la excreción de un soluto que excede su capacidad de reabsorción tubular. Diabetes mellitus El déficit relativo o absoluto de insulina disminuye la utilización tisular de glucosa, aumentando su concentra- ción en sangre. Este exceso de glucosa es filtrada a través de los glomérulos a un ritmo que excede la capacidad de reabsorción de los túbulos proximales. El agua queda entonces retenida en la luz tubular debido a las fuerzas osmóticas que ejercen las moléculas de glucosa, lo que aumenta la producción de orina (pu) con la consiguien- te pD compensatoria. la concentración plasmática por encima de la cual no toda la glucosa filtrada puede ser reabsorbida por los túbulos proximales, apareciendo glucosuria y poliuria, es 160-220 mg/dl en perros y 200-280 mg/dl en gatos. la densidad urinaria (Du) suele encontrarse en valores por encima de los 1,025. Glucosuria renal primaria la glucosuria renal primaria es un trastorno raro que se caracteriza por la incapacidad de los túbulos proxi- males para reabsorber de forma adecuada la glucosa filtrada en condiciones de normoglucemia. Este defec- to de reabsorción puede afectar sólo a la glucosa o im- plicar a otros elementos como fosfato, potasio, sodio, bicarbonato, aminoácidos o ácido úrico en lo que se conoce como síndrome de fanconi. al igual que ocu- rre en la diabetes mellitus (Dm), la glucosa retenida 02_poliuria polidipsia.indd 13 07/04/10 11:39 manual DE nEfRología y uRología clínIca canIna y fElIna14 Hiperadrenocorticismo El hiperadrenocorticismo (Hac) es una causa muy co- mún de pu/pD en el perro. Sin embargo, los gatos rara vez presentan pu/pD secundaria a hiperadrenocorti- cismo a menos que se desarrolle una Dm concurrente. El origen de la pu/pD inducida por glucocorticoi- des parece ser multifactorial: interfieren en la acción de la aDH en los túbulos colectores renales, aumentan la tasa de filtración glomerular, deprimen de forma direc- ta la permeabilidad al agua de los túbulos renales y pue- den disminuir la liberación de aDH hipofisaria. Hipertiroidismo El hipertiroidismo es una de las causas más frecuentes de pu/pD en gatos, sobre todo geriátricos. El incre- mento del flujo sanguíneo en los vasos rectos de la mé- dula renal disminuye su hipertonicidad intersticial alte- rando la reabsorción de agua. también puede contribuir a la pu/pD un cierto grado de polidipsia psicógena y, en algunos casos, una insuficiencia renal concurrente. Hipercalcemia El incremento de la concentración sérica de calcio ió- nico puede interferir con la acción de la aDH en los túbulos renales. otras posibles explicaciones para esta poliuria incluyen el daño de los receptores V2 o la dis- minución del trasporte de sodio y cloro hacia el inters- ticio medular. las causas más frecuentes de hipercalcemia son lin- fosarcoma, carcinoma de las glándulas apocrinas de los sacos anales, ERc, mieloma múltiple, Hac, hiperparati- roidismo primario, intoxicación con vitamina D y enfer- medades granulomatosas (histoplasmosis, blastomicosis). Insuficiencia hepática aunque no es muy común, algunos perros con insu- ficiencia hepática (IH) severa presentan también una incapacidad para concentrar la orina. una posible ex- plicación sería la pérdida de la hipertonicidad medular como consecuencia de la deficiente producción de urea por el hígado. otras posibles explicaciones incluyen polidipsia psicógena por encefalopatía hepática, diuresis por hipopotasemia o incremento de las concentracio- nes de cortisol por alteraciones en su metabolismo y aumento del actH circulante. el animal está deshidratado, por la incapacidad de reab- sorción de agua en los túbulos distales y conductos co- lectores. una deficiencia parcial de aDH también cur- sa con hipostenuria y diuresis siempre que el animal tenga acceso al agua, pero en periodos de restricción de ésta, la secreción parcial de aDH permite concen- trar mínimamente la orina hasta el rango isostenúrico (1,008-1,012). El diagnóstico de DIc requiere la realización de pruebas específicas como el test de privación de agua o la respuesta a la terapia con análogos de la aDH, pero estas pruebas sólo deben considerarse cuando las otras causas de pu/pD hayan sido descartadas. Falta de respuesta de los túbulos renales a la ADH (diabetes insípida nefrogénica) la diabetes insípida nefrogénica (DIn) se debe a una falta de respuesta, parcial o completa, de los túbu- los renales a la acción de la aDH. la DIn puede ser debida a una anomalía renal primaria o secundaria a otras causas. Diabetes insípida nefrogénica primaria o congénita la DIn primaria es un defecto congénito extrema- damente raro, caracterizado por la falta de afinidad y respuesta de los receptores V2 de los túbulos distales y colectores hacia la aDH, o bien por alteraciones en la estructura de la acuaporina2 (aQp2) que impide que actúe correctamente como canal de agua. Diabetes insípida nefrogénica secundaria o adquirida Son numerosas las alteraciones que pueden afectar a la capacidad de los riñones para concentrar orina por dife- rentes mecanismos. En la mayoría de casos la Du suele ser inferior a 1,020. Piometra la pu/pD presente en las perras y gatas con piometra está relacionada con las endotoxinas producidas por un agente infeccioso, generalmente Escherichia coli, que interfieren con la acción de la aDH en los túbulos distales y colectores. 02_poliuria polidipsia.indd 14 07/04/10 11:39 capítulo 2. polIuRIa/polIDIpSIa 15 do la hipopotasemia la responsable de la pérdida de sensibilidad tubular a la aDH. Acromegalia la secreción excesiva de la hormona del crecimiento en perros o gatos adultos origina acromegalia. la acrome- galia provoca una reducción en el transporte de glucosa a través de la membrana celular debidoa su acción anti- insulina y con el tiempo desarrollo de Dm. la pu/pD en los animales con acromegalia se supone que se debe a la diuresis osmótica causada por la hiperglucemia. Feocromocitoma El feocromocitoma es un tumor de la porción adre- nérgica del sistema nervioso simpático que se forma a partir de las células cromafines de la médula adre- nal y más raramente de los ganglios simpáticos extra- adrenales (paraganglioma). los feocromocitomas cursan frecuentemente con pu/pD debido al exceso de secreción de catecolaminas, que provocan hiper- tensión arterial y aumento del flujo renal dando lugar al desarrollo de poliuria con la consiguiente polidipsia compensadora. Polidipsia primaria los animales con polidipsia primaria o polidipsia psicógena son bebedores compulsivos de agua que desarrollan una poliuria secundaria para mantener estable la osmolalidad plasmática y evitar la hidrata- ción excesiva. la polidipsia primaria puede tener un origen com- portamental, fundamentalmente en perros jóvenes hiperactivos que pasan solos mucho tiempo o se en- cuentran en un ambiente estresante. Este tipo de po- lidipsia psicógena es poco común en perros y no se ha descrito en gatos. la polidipsia primaria puede también ser, al menos, parte de la causa de la pu/pD en perros con Hac o encefalopatía hepática y en gatos con hipertiroidismo. En los animales con polidipsia primaria la orina es hipostenúrica (entre 1,001 y 1,005). Se diagnostica polidipsia psicógena cuando se excluyen otras causas de pu/pD y se demuestra que el animal puede con- centrar orina a una densidad mayor de 1,030 después de la privación de agua. Pielonefritis la infección e inflamación de la pelvis renal puede alte- rar el mecanismo de contracorriente en la médula renal, lo que origina isostenuria, poliuria, polidipsia secundaria y, a la larga, fallo renal. El agente infeccioso, particular- mente si es Escherichia coli, puede también interferir con la actividad de la aDH como se ha descrito en pacientes con piometra. Hipoadrenocorticismo los animales con la enfermedad de addison (Ea) pier- den la capacidad para concentrar orina debido a la pér- dida crónica de sodio, de solutos en la médula renal y de gradiente hipertónico medular. Leptospirosis la leptospirosis en estadios tempranos o leves puede ser causa de pu/pD, incluso antes de provocar azote- mia. El mecanismo exacto de esta alteración no se co- noce, pero se cree que puede ser una forma de DIn secundaria o una manifestación inicial del daño renal. Hipopotasemia Se cree que la hipopotasemia interfiere la acción de la aDH en su interacción con los receptores tubulares renales. además, puede afectar al gradiente intersti- cial hipertónico dificultando la acumulación de solu- tos y es posible que disminuya la liberación de aDH a partir de la hipófisis. Es un desequilibrio electrolí- tico, más común en gatos que en perros, que cursa principalmente con debilidad muscular. Sin embargo la pu/pD no es un síntoma muy frecuente en esta enfermedad. por lo general la hipopotasemia es con- secuencia de otros trastornos que en su mayor parte también causan pu/pD (p. ej.: insuficiencia renal, diabetes cetoacidótica). Hiperaldosteronismo El hiperaldosteronismo primario, causado por un tu- mor en la zona glomerulosa adrenal, es una enferme- dad rara en perros pero cuya prevalencia en gatos va en aumento. aunque el síntoma más común es la debili- dad muscular, un 25% de los animales que la padecen presentan pu/pD. El exceso de aldosterona favorece la retención de sodio y la eliminación de potasio, sien- 02_poliuria polidipsia.indd 15 07/04/10 11:39 manual DE nEfRología y uRología clínIca canIna y fElIna16 Exámenes de obligada realización Hemograma y perfil bioquímico El hemograma y un perfil bioquímico ayudan a orientar el diagnóstico diferencial de pu/pD. la presencia de leucocitosis se observa frecuentemente en la piometra y en las pielonefritis. las enfermedades hepáticas avan- zadas a menudo cursan con elevación de las enzimas he- páticas. Valores elevados de creatinina y urea asociados a una Du baja indican insuficiencia renal. El fallo renal crónico suele, además, acompañarse de una anemia no regenerativa. unos valores de glucemia elevados asocia- dos a glucosuria indican Dm. El Hac suele mostrar una elevación significativa de la fosfatasa alcalina y algo más modesta de la alt (gpt), generalmente acompañadas de una hiperglucemia leve y ligera policitemia y trombo- citosis. por el contrario, una baja concentración de sodio con elevación del potasio sugiere un hipoadrenocorticis- mo. niveles altos de sodio plasmático suelen acompañar también a la DIc, mientras que las polidipsias primarias presentan generalmente bajas concentraciones del mis- mo. una hipopotasemia persistente en un gato con una masa adrenal debe hacernos sospechar de hiperaldoste- ronismo. cuando se detecta una hipercalcemia en un paciente con pu/pD deben investigarse las diferentes causas que pueden dar origen a esa elevación. Urianálisis completo El examen de la orina es muy importante en el proceso diagnóstico de pu/pD. como mínimo debe contem- plar la medida de la Du, comprobar el pH y la presen- cia de constituyentes anormales de la orina mediante tiras reactivas y examen microscópico del sedimento urinario. Es preferible la obtención de la orina por cis- tocentesis (ver capítulo 7). • Densidad urinaria: la Du es muy útil para refinar nuestro diagnóstico diferencial. En general cuando la Du es superior a 1,030 en el perro o 1,035-1,045 en el gato (hiperestenuria) significa que el riñón es capaz de concentrar la orina, lo que sugiere que no padece una pu/pD. una excepción son los pacientes gluco- súricos donde la pu/pD se acompaña de densidades urinarias altas, generalmente superiores a 1,025, por- que las propias moléculas de glucosa incrementan la densidad. Si la orina es persistentemente isostenúrica (1,008-1012) indica que los riñones no están traba- Diuresis iatrogénica numerosos fármacos provocan pu/pD, incluidos al- gunos de uso frecuente como glucocorticoides, diuré- ticos y anticonvulsivos. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL PACIENTE CON PU/PD En la figura 2 se puede observar un algoritmo para el diagnóstico diferencial de poliuria/polidipsia en el perro y el gato. Amnanesis la historia clínica debe ayudarnos a confirmar que el ani- mal padece realmente pu/pD y no otras anormalidades como polaquiuria, disuria o incontinencia urinaria. En ocasiones puede ser necesario cuantificar la cantidad de agua bebida al día para confirmar una pu/pD. Si esto no es posible pero el propietario tiene la percepción de que su mascota bebe u orina de más, se puede evaluar la Du de muestras tomadas en las primeras horas de la mañana. Si los valores son consistentemente bajos (< 1,020) se debe considerar el diagnóstico de pu/pD. Determinados datos de la historia clínica serán de gran ayuda para perfilar la lista de diagnósticos diferen- ciales más probables: proximidad al celo (piometra), po- lifagia y pérdida de peso (Dm, hipertiroidismo), aumen- to de apetito sin pérdida de peso (Hac), disminución de apetito (fallo renal, piometra, pielonefritis, neoplasia, Ea), desorientación o convulsiones (encefalopatía hepá- tica, shunt portosistemico, neoplasia pituitaria), etc. Es esencial conocer si el paciente está recibiendo algún medicamento que pueda estar asociado con pu/pD, es- pecialmente glucocorticoides, anticonvulsivos y diuréticos. Examen físico un examen físico completo puede revelar signos suge- rentes de alguna de las causas de pu/pD. la presencia en un perro de jadeo, hepatomegalia, abdomen en pén- dulo y alopecia orienta el diagnóstico hacia un Hac. la palpación de un nódulo en la glándula tiroides en un gato geriátrico con pérdida de peso apunta hacia un hi- pertiroidismo. un aumento del tamaño de los ganglios periféricos o un tumor en la región perianal sugiere una hipercalcemia como causa probable de la pu/pD. la descargavulvar puede indicar la presencia de piometra. 02_poliuria polidipsia.indd 16 07/04/10 11:39 capítulo 2. polIuRIa/polIDIpSIa 17 diferenciales más probables son diabetes insípida cen- tral, diabetes insípida nefrogénica primaria y polidipsia psicógena. la concentración urinaria en pacientes con DIN secundaria (p. ej.: piometra, hiperadrenocorti- cismo, hipercalcemia, pielonefritis...) es más variable aunque casi siempre se encuentra por debajo de 1,020. jando sobre el filtrado glomerular, lo que nos hace sospechar de insuficiencia renal. cuando la orina es hipostenúrica (< 1,008) significa que todavía persiste cierta función tubular capaz de diluir la orina, lo que permite excluir un fallo renal crónico. cuando se ob- serva una hipostenuria muy marcada, los diagnósticos POLIURIA/POLIDIPSIA CONFIRMADA ANAMNeSIS Y eXAMeN FÍSICO Fármacos ¿Diu- réticos, glucocor- ticoides? Alopecia simétrica, vientre abultado, debilidad muscular, hepatomegalia ¿Hiperadrenocorticismo? Historia reciente de obstrucción urinaria ¿Diuresis posobstructiva? Figura 2. algoritmo diagnóstico en perro o gato con poliuria/polidipsia. NORMAL Hembra intacta ¿piometra? Linfadenopatía ¿Hipercalcemia? Glucemia Densidad de orina Normal ¿Glucosuria renal primaria? Hemograma ¿pielonefritis, piometra, policitemia? Indicativo de hipoadrenocorticismo: estimulación con actH. Indicativo de hiperadrenocorticismo: estimulación con actH o supresión con dexametasona. PRUeBA De PRIVACIÓN De AGUA ¿Diabetes insípida de origen hipofisario, diabetes insípida nefrogénica, polidipsia primaria? Bioquímica ¿Insuficiencia renal, hiperadrenocorticismo, hipercalcemia, insufi- ciencia hepática? Serología/PCR ¿leptospirosis? electrolitos ¿Hipoadrenocorti- cismo, hipopotase- mia, hiponatremia? Imagen ¿piometra, hiperadrenocorti- cismo, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, hemangio- sarcoma, feocromocitoma? Hormonas: T4, T4 libre y TSH ¿Hipertiroidismo (felino)? < 1,006 ¿Hiperadrenocorticismo, DIN, DIc, polidipsia primaria? Hiperglucemia ¿Diabetes mellitus? > 1,030 ¿No presenta pu/pD? Pérdida de peso, polifagia, inquietud ¿Hipertiroidismo (felino), diabetes? CONCeNTRACIÓN De ALDOSTeRONA ¿Hiperaldosteronismo primario? MeDICIÓN FACTOR De CReCIMIeNTO IGF-1 ¿acromegalia? Proteinuria marcada ¿Disfunción renal, piometra? NORMALIndicativo de otro diagnóstico Glucosuria Piuria, bacteriuria ¿pielonefritis, hiperadrenocorticismo, piometra? eXAMeN ORINA 1,007-1,030 eXÁMeNeS COMPLeMeNTARIOS ReSULTADOS NO CONCLUYeNTeS PeRO... NORMAL 02_poliuria polidipsia.indd 17 14/04/10 15:57 manual DE nEfRología y uRología clínIca canIna y fElIna18 • El examen del pH, constituyentes de la orina y sedimento nos ampliará la información acerca del proceso subyacente. la glucosuria si se acompaña de hiperglucemia sugiere una Dm, mientras que en pa- cientes normoglucémicos apunta hacia una glucosuria renal primaria. El hallazgo de una proteinuria signi- ficativa en un animal con pu/pD indica que la causa podría ser una piometra, una nefropatía perdedora de proteínas, pielonefritis o hiperadrenocorticismo. no obstante, la interpretación de la proteinuria debe acompañarse de un examen microscópico del sedi- mento urinario que permita identificar si se trata de un sedimento activo (presencia de glóbulos blancos, hematíes y bacterias) más propio de procesos infec- ciosos (p. ej.: pielonefritis, cistitis...). • El cultivo de orina debería realizarse en todos los pacientes con pu/pD para investigar la pielonefritis y también porque muchas causas urinarias (Dm, Hac y ERc) de pu/pD predisponen al desarrollo de in- fecciones del tracto. Diagnóstico por imagen la radiología simple o de contraste (urografía excreto- ra, portografía) puede aportar información valiosa si se sospecha que la pu/pD es secundaria a una neoplasia o en casos de pielonefritis o anomalías portovasculares. la ecografía permite evaluar todos los órganos abdomi- nales y aporta información importante sobre muchas de las causas potenciales de pu/pD (p. ej.: cirrosis o neoplasia hepática, shunt portosistémico, enfermedades renales, masas o hiperplasias de adrenales, hemangio- sarcoma de bazo, piometra...). técnicas avanzadas de imagen como la resonancia magnética están indicadas en la evaluación de pacientes con DIc, sobre todo adultos o viejos, para tratar de do- cumentar posibles masas hipofisarias o hipotalámicas. también se ha empleado la tomografía axial computa- rizada con contraste para el estudio y caracterización de los shunts portosistémicos. Test específicos/confirmatorios Tasa de filtración glomerular El estudio de la tasa de filtración glomerular está in- dicado en la evaluación de pacientes con pu/pD que muestran una isostenuria o una orina mínimamente concentrada persistente e inexplicable con concentra- ciones de urea y creatinina normales (ver capítulo 6). Función adrenal El test de estimulación con la hormona adrenocorticotró- fica o corticotropina (actH) es muy útil para evaluar la función adrenal en perros con pu/pD, porque es muy sensible para el diagnóstico del hipoadrenocorticismo y además es el único test que identifica un Hac iatrogéni- co. Sin embargo, es menos sensible en la detección de los Hac endógenos (85% en el Hac pituitario-dependiente y 60% en el Hac adreno-dependiente). Debido a esta fal- ta de sensibilidad, cuando existe una fuerte sospecha clíni- ca de un síndrome de cushing endógeno se debe realizar un test de supresión con dosis bajas de dexametasona. Función tiroidea Debería medirse la concentración de tiroxina total (t4) o la t4 libre por diálisis de equilibrio en todos los gatos de más de 7 años que presenten pu/pD y pérdida de peso, especialmente si se acompaña de polifagia. Funcionalidad hepática En la mayoría de los casos cuando hay una disfunción he- pática se detecta una elevación de la actividad sérica de la alt y de la fosfatasa alcalina (fa). para descartar una en- fermedad hepática como causa de pu/pD se recomien- da la medición de los ácidos biliares pre y posprandiales. Medición del calcio ionizado cuando una hipercalcemia es la causa de la pu/pD generalmente se refleja en la elevación de la concen- tración sérica del calcio total. Sin embargo es posible hallar elevado el calcio ionizado (ica), que es la fracción activa, mientras que el calcio total se mantiene en los rangos de referencia. por ello, en casos de pu/pD se recomienda medir el ica. En pacientes que presentan hipercalcemia y azote- mia concurrentes es difícil establecer cuál fue primero ya que la hipercalcemia puede causar fallo renal y vice- versa. En estos casos es útil la medición del ica, pues en pacientes con ERc la concentración de calcio total está incrementada (el calcio forma complejos con los anio- nes orgánicos e inorgánicos retenidos) mientras que las concentraciones de ica suelen estar normales o bajas. 02_poliuria polidipsia.indd 18 07/04/10 11:39 capítulo 2. polIuRIa/polIDIpSIa 19 el animal no puede concentrar la orina por encima de 1,007 está padeciendo una DIc o una DIn primaria. Se procede entonces a la administración de 4 gotas de desmopresina (0,1 mg/ml; minurin nasal®) en el saco conjuntival. Se mide entonces la Du cada 2 horas durante las 8 horas siguientes y a las 12 y 24 horas. Si la concentración de orina tras la administra- ción del análogo sintético de la vasopresina sube más de un 10% de los valores iniciales, generalmente por encima de 1,018, el diagnóstico es de DIc. Si la Du permanece hipostenúrica (< 1,007) el diagnóstico es de DIn primaria. Test de respuesta a la vasopresina El test de respuesta a la vasopresina es una alternativa al test de privación del agua, sin necesidad de restringir el acceso al agua. antes de empezar se debe medir el consumo medio diario de agua durante 2-3 días para partir de un valor basal. al iniciar el test se mide la Du y se administravasopresina en comprimidos orales en dosis empíricas (0,2 mg a un perro de 40 kg; 0,1 mg a un perro de 20 kg; en perros y gatos pequeños se pue- de ajustar la dosis) tres veces al día durante 5-7 días. tras este periodo se vuelve a medir la Du a la misma hora que el primer día. una reducción mayor del 50% del consumo diario de agua o un aumento significativo de la Du es indicativa de DIc. En animales con poli- dipsia psicógena la respuesta es muy leve y en aquéllos con DIn no se observa respuesta alguna. Test de privación de agua y respuesta a la vasopresina Estas pruebas se utilizan para diferenciar entre DIc, DIn primaria y polidipsia primaria, y sólo se deben realizar cuando se han descartado todas las otras causas de pu/pD porque si no pueden conducir a diagnósti- cos equívocos. Test de privación de agua muchos autores consideran esta prueba peligrosa y no justifican su uso en ningún caso. El test consta de tres pasos: 1. Restricción gradual durante tres días del consumo de agua: 120-150 ml/kg el primer día; 80-100 ml/kg el segundo día y 60-80 ml/kg el último día antes del ingreso. 2. Se inicia en el hospital una privación total de agua y comida después de vaciar la vejiga de la orina, medir la Du y pesar al animal. Se controlará cada 1-2 horas el estado mental del animal, grado de deshidratación, urea, peso corporal y Du. la vejiga de la orina debe ser completamente vaciada en cada toma de muestra. El test finaliza si la pérdida de peso supera el 5%, si la densidad de la orina es mayor de 1,030, si la urea sube por encima de los valores fisiológicos o si el animal está deshidratado o muestra signos de enfermedad. 3. Si la prueba se detiene porque el paciente ha concen- trado la orina (> 1,030) el diagnóstico es de polidip- sia psicógena. Si, a pesar de perder el 5% de su peso, BIBLIOGRAFÍA 1. Aroch, I., MAzAkI-TovI, M., SheMeSh, o. et al. central diabetes insipidus in five cats: clinical presentation, diagnosis and oral desmopressin therapy. J Feline Med Surg, 2005, 7: 333-339. 2. BArSAnTI, J.A., DIBArTolA, S.P., FInco, D.F. Diagnostic approach to polyuria and polydipsia. En: Bonagura, J.D., ed. Kirk’s current veterinary therapy XIII. WB Saunders, philadelphia, 2000, pp. 831-835. 3. 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En función de la fase afectada tenderán a cursar con incontinencia (alteraciones del almacenamiento de orina) o retención urinaria (alteraciones del vaciado). El presente capítulo realiza una revisión de la fisiopatología, características clínicas y abordaje diagnóstico de las principales enfermedades que ocasionan trastornos de la micción. El capítu- lo 16 tratará el abordaje terapéutico de dichos trastornos. Jesús Talavera López 03_trastornos miccion.indd 21 07/04/10 12:34 MaNual DE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa22 ANATOMíA DEL TRACTO URINARIO INfERIOR los conductos ureterales transportan la orina desde la pelvis renal de cada riñón hasta la vejiga urinaria, la cual es un saco ciego con una única vía de desagüe hacia el conducto uretral. anatómicamente es un sistema muy sencillo, aunque funcionalmente es altamente complejo. Desde el punto de vista anatómico-funcional, las estruc- turas claves son (fig. 1): • Unión ureterovesical: aunque de localización va- riable, generalmente los uréteres entran en la vejiga diagonalmente a través de la pared dorsolateral (trí- gono vesical), cerca del cuello vesical. • Músculo detrusor: es la capa muscular de la vejiga urinaria, formada por abundante fibra lisa en varias orientaciones y capas, con fuertes e íntimas uniones celulares para una rápida transmisión de los impulsos neuromusculares. • Esfínter uretral interno: situado en la unión ure- trovesical donde la mucosa forma pliegues longitudi- nales. la zona es rica en fibra muscular lisa orientada en sentido longitudinal, circular y espiral para actuar sobre dichos pliegues y ocluir el flujo de orina. • Esfínter uretral externo: su posición varía lige- ramente en función de la especie y el sexo, pero en definitiva se trata de fibra muscular estriada que rodea una o varias porciones de la uretra distal al esfínter interno. la resistencia del tracto de salida urinario se man- tiene, por tanto, por los componentes musculares de la uretra, pero otros factores físicos colaboran para que la resistencia sea la correcta: posición de la vejiga y cuello vesical y longitud y posición de la uretra [1]. Regulación neurofisiológica de la micción la fase de almacenamiento ocurre gracias a un pre- dominio simpático (fig. 2a). El nervio hipogástrico (segmentos espinales l1-l4 en el perro y l2-l5 en el gato) estimula los abundantes adrenorreceptores b del detrusor induciendo su relajación y el llenado vesi- cal progresivo. paralelamente, la musculatura lisa del figura 1. anatomía básica del tracto urinario inferior con indicación de los principales trayectos nerviosos que intervienen en la micción. EuI: esfínter uretral interno, EuE: esfínter uretral externo. Nervio pudendo (somático) Nervio pélvico (parasimpático) Nervio hipogástrico (simpático) unión vesiculouretral S1-S3l1-l2Médula EuI tracto de salida EuE uretra uretra cerebro uréteres Vejiga urinaria (músculo detrusor) 03_trastornos miccion.indd 22 07/04/10 12:34 capítulo 3. tRaStoRNoS DE la MIccIÓN 23 cuello vesical es rica en adrenorreceptores a-1, cuya estimulación mantiene cerrado el esfínter interno. por su parte, la musculatura estriada del esfínter externo recibe inervación voluntaria parasimpática del ner- vio pudendo, causando contracción y cierre adicional cuando es preciso (tos, estornudo o continencia volun- taria pese a repleción vesical). cuando el llenado vesical progresa, los receptores de estiramiento del músculo detrusor informan a través del nervio pélvico (sensación de llenado, necesidad de vaciar) y del hipogástrico (dolor, sobredistensión). la fase de vaciamiento ocurre principalmente bajo control parasimpático (fig. 2b). El nervio pélvico (segmentos medulares S1-S3) estimulalos receptores muscarínicos del detrusor, estimulando su contracción. paralelamente se inhibe el estímulo simpático sobre el tracto de salida permitiendo la relajación de los esfín- teres uretrales. finalmente, la relajación voluntaria del esfínter externo (y, eventualmente, la contracción vo- luntaria de la prensa abdominal) determinan que la pre- sión intravesical supere la uretral, provocando flujo de orina hacia el exterior. tras el vaciado completo, el sis- tema se “resetea” y vuelve a la fase de almacenamiento. aunque la micción es esencialmente un reflejo espinal, hay una importante participación supraespinal (centro de la micción situado en el puente, cortical cerebral, cerebelo, ganglios basales e hipotálamo) que permite la coordinación voluntaria de todo el acto de la micción. ALTERACIONES DEL ALMACENAMIENTO DE LA ORINA (INCONTINENCIA) la incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina. Suele deberse a una alteración en la fase de almacenamiento y suele acompañarse de vejiga de tamaño normal o reducido. No obstante, muchos procesos que cursan con retención urinaria pueden provocar incontinencia paradójica (por sobre- presión), apareciendo la vejiga fuertemente dilatada. Este tipo de incontinencia es, en realidad, un proble- ma asociado a la fase de vaciamiento y como tal debe ser investigado y tratado. las causas de incontinencia se dividen clásicamente en neurogénicas (médula sacra, con signos de neurona motora inferior) y no neurogénicas (trastornos anató- micos o funcionales) (tabla 1). Incontinencia neurogénica aparece principalmente por lesiones de la médula sacra (fracturas, traumas, enfermedad discal, etc.) y menos comúnmente asociada a afecciones nerviosas sistémicas (disautonomía, afecciones de motoneuronas, etc.). por figura 2. Esquemas ilustrativos de los principales acontecimientos que controlan la micción. Durante la fase de almacenamiento (a), la estimulación simpática sobre los receptores adrenérgicos b del músculo detrusor promueve su relajación, permitiendo el llenado vesical a baja presión. Simultáneamente, el estímulo simpático sobre los receptores a del esfínter uretral interno (EuI) promueve su contracción, manteniendo alta la presión en el tracto de salida e impidiendo la pérdida de orina. El estímulo voluntario hacia los receptores colinér- gicos (ach-n) del esfínter uretral externo (EuE), mantiene contraído el esfínter en situaciones de aumento de presión adicional sobre el tracto de salida (continencia voluntaria, tos, estornudos). Durante la fase de vaciamiento (b), la estimulación parasimpática sobre el músculo detrusor (ach-n) promueve su contracción, aumentando la presión intravesical y sobre el tracto de salida. al mismo tiempo se inhibe el estímulo simpático sobre el EuI, promoviendo su relajación. la relajación voluntaria del EuE reduce la presión en el tracto de salida y se produce la salida de orina. a b Almacenamiento EuI EuE EuE flujo urinario ach-n ach-n ach-n ach-n ach-n ach-nach-nach-n Vejiga Vejiga EuIVaciado uréteres uréteres b bb b b b b b b a a a a a a 03_trastornos miccion.indd 23 07/04/10 12:34 manual de nefrología y urología clínica canina y felina24 anómala de la desembocadura de uno o ambos uréte- res, hacia la uretra proximal o la vagina. aparece sobre todo en perras, siendo golden y labrador retriever y Skye Terrier las razas más frecuentemente descritas [2]. la forma unilateral es más frecuente y ocasiona incon- tinencia desde el nacimiento (goteo constante o inter- mitente) junto a micciones normales. Suelen aparecer otros trastornos anatómicos y/o funcionales asociados (reducida capacidad vesical, incompetencia del esfínter uretral –ieu–) que pueden contribuir al cuadro. en un estudio retrospectivo de 175 casos de perros con ecto- pia ureteral, en 122 había otras anormalidades asocia- das y 67 tenían más de una: hidrouréter, hidronefrosis, pielonefritis, hipoplasia vesical e ieu congénita [2]. los estrechamientos vaginales y la hipoplasia uretral son también comunes y cursan con incontinencia intermi- ese motivo, la incontinencia raramente es el único y/o principal signo clínico, y más bien aparecen otros más llamativos y que sugieren el origen del problema. ade- más, muchos de esos procesos cursan primariamente con retención y la incontinencia aparece de forma se- cundaria (sobrepresión). Incontinencia no neurogénica Incontinencia congénita las malformaciones congénitas que constituyan un bypass uretral (uréteres ectópicos, anomalías uracales, fístula uretral, rectal o vaginal), o que causen incom- petencia del esfínter (pseudo-hermafroditismo, estre- chamiento vaginal, hipoplasia uretral) cursarán con incontinencia de gravedad variable. lo más frecuente es la ectopia ureteral, que consiste en una ubicación Tabla 1 PrinciPaleS cauSaS de inconTinencia y reTenciÓn en PeQueÑoS animaleS con indicaciÓn, Si eXiSTe, de la PoBlaciÓn de incidencia PreferenTe Trastornos Incontinencia Retención Población de incidencia NEUROGÉNICOS lesiones medulares caudales a l4 (neurona motora inferior) X X Trauma del nervio o plexo pélvico X X lesiones craneales a l4 (neurona motora superior) X X enfermedad lumbosacra (fractura de sacro, enfermedad discal, estenosis lumbosacra, neoplasia) X X P, a malformación del sacro X g, J (raza manx) asociado al virus de la leucemia X g enfermedad periférica de motoneuronas X disautonomía X X g disinergia detrusor-esfínter X P, m (razas grandes) NO NEUROGÉNICOS incompetencia del esfínter uretral X P, H (razas medianas y grandes) Hipoplasia uretral X P, g, J inflamación del tracto urinario (cistitis bacteriana o estéril, urolitiasis) X inestabilidad del detrusor X P uréter ectópico X P, J obstrucción urinaria parcial (urolitos, neoplasia, pólipos) X X obstrucción urinaria completa (urolitos, neoplasia, pólipos) X obstrucción urinaria funcional X P, g, m uraco persistente X P, J estenosis vestibulovaginal X P, H, J atonía primaria del detrusor X X P: perro, g: gato, a: adulto, J: joven, m: machos, H: hembras. 03_trastornos miccion.indd 24 14/04/10 15:58 capítulo 3. tRaStoRNoS DE la MIccIÓN 25 tente que se acentúa cuando el animal cambia de postu- ra (se levanta o se acuesta). Incompetencia del esfínter uretral Es la causa más frecuente de incontinencia. la mayor incidencia aparece en perras adultas castradas de razas grandes y gigantes, aunque también se encuentra bien descrito en machos [3]. con mucha menos frecuen- cia puede aparecer de forma congénita o en machos y hembras enteros. la incontinencia puede ser constante o intermitente, suele acentuarse cuando el animal está relajado o dormido y tiende a agravarse con el tiempo. aunque el déficit de estrógenos/testosterona parece ser un determinante fundamental en la fisiopatología, los mecanismos en machos y hembras son diferentes [4]. En todo caso, la aparición y el grado de severidad de IEu en un paciente concreto es producto de la inte- racción de diversos factores, tales como: • La edad y déficit relativo de estrógenos y/o progesterona: pueden afectar al colágeno que so- porta las estructuras urogenitales y disminuir el tono del esfínter). • La posición y/o morfología anormal de la ve- jiga, uretra y/o pene/vagina: una uretra corta y un cuello vesical desplazado caudalmente alteran la influencia de la presión abdominal. • Disminución del número o la capacidad de respuesta de los receptores a-adrenérgicos uretrales: disminución del tono del esfínter interno. • Obesidad: el exceso de grasa perivesical puede afec- tar la influencia de la presión abdominal. • factores genéticos: sugerido por la predisposición racial. • Otras alteraciones hormonales o enfermedades concomitantes diversas. En general, las hembras afectadas tienden a presen- tar: una uretra más corta (anatómica y funcionalmen- te), tono uretral débil, vejiga situada caudalmente y suelen estar castradas. Inestabilidad del detrusor (incontinencia de urgencia)la vejiga urinaria es incapaz de permanecer relajada durante la fase de almacenamiento, ocasionando in- continencia intermitente que puede estar asociada a la actividad o al estrés. No se trata, por tanto, de una incontinencia real, ya que el animal orina cons- cientemente, pero puede no ser capaz de esperar lo suficiente o incluso puede tener pérdidas continuas. aunque la fisiopatología no se conoce exactamente, las causas más comúnmente identificadas incluyen: inflamación del tracto urinario, infecciones urinarias, tumores, pólipos, urolitos, restos de uraco, etc., pu- diendo aparecer asociada a IEu. cuando las principa- les causas son descartadas y el trastorno se documenta mediante estudios urodinámicos, puede diagnosticar- se la forma idiopática [5]. Suelen aparecer también síntomas como polaquiuria, disuria/estranguria y hematuria. En pacientes humanos, la hiperactividad del detrusor constituye un síndrome de aparición fre- cuente. Su origen puede ser neurológico, miogénico, inflamatorio o idiopático [6]. Enfermedad prostática Es una causa frecuente de incontinencia, por lo que en todos los caninos machos con incontinencia debe es- tudiarse la posible presencia de prostatitis bacteriana, hiperplasia prostática, neoplasia prostática u otras afec- ciones de la próstata. ALTERACIONES DEL VACIAMIENTO DE LA ORINA (RETENCIÓN URINARIA) para que se produzca un vaciado completo de la veji- ga la presión intravesical debe sobrepasar la presión del tracto de salida hasta que la vejiga se haya vaciado. los pacientes con trastornos del vaciado de la orina suelen presentar estranguria y disuria, realizando frecuentes intentos para orinar con poco o ningún éxito. Debe tra- tar de realizarse un diagnóstico etiológico temprano ya que el tratamiento de la causa es clave para el pronósti- co y la recuperación completa de la funcionalidad. la retención urinaria puede estar causada por la inapropiada contracción del músculo detrusor, alta resistencia del tracto de salida o ambos. la atonía del detrusor puede ser primaria o secundaria al aumento crónico de resistencia del tracto de salida, el cual puede ser de origen neurogénico o por obstrucción (anatómi- ca o funcional) (tabla 1). 03_trastornos miccion.indd 25 07/04/10 12:34 MaNual DE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa26 de gotas al caminar. El cuadro puede exacerbarse con la excitación. Debido a que la micción se interrumpe frecuentemente, pueden quedar volúmenes residuales crecientes y ocasionar atonía por sobredistensión. En un estudio retrospectivo en 22 perros con disinergia ure- tral, la media de edad era de 4,9 años y el peso medio de 36,7 kg [7]. En 9 casos los síntomas (disuria y/o estran- guria) habían empezado un año antes y evolucionado de forma episódica, mientras en el resto el cuadro era de sólo varios días. la etiología no se conoce ciertamente, aunque se sospecha que puede ocurrir por lesiones de la médula espinal, de los ganglios autónomos, del tracto reticuloespinal o de forma idiopática (no neurogénica). Disautonomía Es una rara afección del sistema nervioso autónomo, a menudo generalizada y de origen desconocido. pato- lógicamente se caracteriza por una degeneración cro- matolítica de las neuronas de los ganglios nerviosos au- tónomos [8]. aunque se ha visto más en gatos en gran Bretaña y Medio oeste de Estados unidos, ha sido des- crita en perros y gatos por todo el mundo. los signos clínicos típicamente son de comienzo agudo e implican muchas anomalías autonómicas. a nivel urinario puede cursar con atonía del detrusor y arreflexia del esfínter apareciendo incontinencia por sobrepresión. Origen no neurogénico Obstrucción anatómica Es la causa más frecuente de retención urinaria y dis- tensión vesical. las causas son variadas: urolitiasis, tapones uretrales (gatos), tumores, estrechamientos uretrales, uretritis granulomatosa, afecciones prostá- ticas (perros), etc. la distensión vesical puede llegar a ser grave, con riesgo de rotura. la obstrucción del flu- jo urinario puede ser completa o parcial, permanente o intermitente y se manifiesta con estranguria, disuria y/o polaquiuria características. cuando la obstrucción es parcial y la presión intravesical alta, puede ocurrir incontinencia paradójica. Obstrucción funcional Suele ocurrir por aumento del tono simpático sobre la musculatura uretral (espasmo uretral). Es relativamen- te frecuente en pacientes con obstrucciones anatómicas Origen neurogénico Lesiones en neurona motora inferior las lesiones espinales caudales a l4 (segmentos medu- lares S1-S3), nervio y plexo nervioso pélvico van a con- llevar (si son suficientemente graves) la pérdida del tono muscular del músculo detrusor de la vejiga (atonía del detrusor) y arreflexia del esfínter. las etiologías más comunes incluyen: traumatismo medular, enfermedad discal, síndrome de cauda equina, luxación sacroilíaca, traumatismos del nervio pélvico y neoplasia (linfoma es- pinal). la atonía del detrusor hace imposible la micción, por lo que aparecerá distensión vesical con vejiga blan- da y fácilmente comprimible a la palpación. aunque es un trastorno de retención urinaria, suele acompañarse de incontinencia por sobrepresión, sea constante o sólo cuando el animal se mueve. El cuadro clínico puede in- cluir parálisis flácida de las extremidades posteriores, con ausencia de reflejos en las extremidades y pérdida del re- flejo perineal y bulbocavernoso (lesión en S1-S3). Lesiones en neurona motora superior las lesiones craneales a l5 (craneal al segmento me- dular S1) inducen un síndrome de neurona motora su- perior (NMS) que puede cursar con parálisis espástica de las extremidades posteriores. En el sistema urinario puede perderse la regulación de la NMS por lo que exis- tirá un tono detrusor permanentemente incrementado que impedirá la repleción vesical, con mala función del arco reflejo de la micción y espasticidad del esfínter. El paciente presentará vejiga distendida pero dura a la palpación resultando difícil de comprimir. las etio- logías más comunes incluyen traumatismos medulares, hernia discal, neoplasia, meningitis, enfermedades ce- rebrales, cerebelares y del tronco encefálico. Disinergia detrusor-esfínter (disinergia refleja) Suele afectar a perros machos de gran tamaño, siendo muy rara en gatos. consiste en una falta de sincronía y coordinación entre la contracción del músculo detru- sor y la relajación uretral, presuntamente por déficit de señales inhibitorias del centro de la micción [6]. Ello provoca un inicio de micción normal seguido de flujo urinario estrecho, con lo cual el animal orina a chorros, con interrupción del flujo, esfuerzos para orinar y salida 03_trastornos miccion.indd 26 07/04/10 12:34 capítulo 3. tRaStoRNoS DE la MIccIÓN 27 polaquiuria intensas. asimismo, la incontinencia por so- brepresión puede esconder un problema de retención, más que de incontinencia. por tanto, debe recopilarse toda la información relativa tanto a los síntomas urina- rios como a otros posibles síntomas sistémicos (tabla 2). toda esa información, junto a las predisposiciones del paciente, fundamenta la continuidad del protocolo diagnóstico, indicándonos los aspectos concretos del examen físico y neurológico a los que debemos prestar especial atención. Examen físico y neurológico El paciente debe observarse libre por la consulta, lo que permite realizar una primera inspección evitando el estrés de la manipulación: condición corporal, acti- tud (grado de afección sistémica), postura y movilidad. pueden observarse directamente los signos principales, incluyendo la pérdida de orina o la adopción de pos- turas que exhiben disuria, estranguria y/o polaquiuria. Si el flujo urinario se inicia, es importante observar si se mantiene hasta el vaciado completo. la inspección a distancia permite también realizar una primera ex- ploración neurológica básica para evaluar la propiocep- ción, el estado mental, equilibrioy fuerza muscular y que indicará la necesidad de realizar una exploración neurológica más profunda. Seguidamente debe realizarse una exploración física general aunque centrada en la identificación de signos clínicos de las enfermedades que se estén sospechando en función de la información disponible. Específicamen- te debe palparse la vejiga (antes y después de la mic- ción) para evaluar la presencia de dolor, el tamaño y la consistencia del órgano (firme o blanda). la palpación rectal permite evaluar el tono anal, el canal pélvico, la sensibilidad lumbosacra, la próstata y la uretra pélvica. la palpación vaginal permite evaluar el canal vaginal y el orificio uretral, pudiendo detectar urolitos o masas. En función de la información disponible debe evaluarse la necesidad de un examen neurológico completo, inclu- yendo examen de los pares craneales, reflejos espinales, tono anal y de la cola, reflejos perineales y reflejo bul- bouretral/vulvar. Dichos datos son clave para evaluar el posible origen neurogénico y su localización. Si se sospecha de un problema de retención, una vez vacía la vejiga (preferentemente por micción) debe (sobre todo urolitos y tapones uretrales) sometidos a desobstrucción uretral mediante sondaje urinario (so- bre todo en gatos). Atonía primaria del detrusor (sobredistensión) El estiramiento excesivo de la vejiga rompe las unio- nes de las fibras musculares, ocasionando contracción débil, descoordinada o ausente. los pacientes pueden presentar estranguria, anuria y/o incontinencia para- dójica, con vejigas flácidas y distendidas, mostrando reflejos perineales normales. Estudios recientes en perras sugieren que la castración afecta negativamente a la contractilidad del detrusor, lo que puede agravar una eventual incontinencia por IEu [4]. APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO cuando se sospecha de una alteración de la micción, el primer paso en la investigación diagnóstica es realizar una buena anamnesis y un profundo examen físico (in- cluyendo la visualización del paciente mientras orina), completado con una exploración neurológica. Ello per- mite generalmente diferenciar incontinencia de reten- ción, aunque en ocasiones no es fácil o ambas fases de la micción pueden estar afectadas. la información reco- gida debe ser combinada con las predisposiciones por sexo, edad y raza del paciente y con la prevalencia ge- neral y específica de las distintas causas de incontinencia y retención. a partir de ahí debe establecerse una lista priorizada de posibles diagnósticos diferenciales. Según una lista que incluya la severidad de los síntomas, el es- tado general del paciente, la predisposición y voluntad del propietario y el juicio del clínico veterinario, puede establecerse un diagnóstico presuntivo y optar por un ensayo terapéutico o bien continuar profundizando en la investigación clínica. para ello habrá que seleccionar los exámenes complementarios que permitan estable- cer un diagnóstico clínico y/o etiológico o descartar la máxima cantidad de procesos posible. Esta segunda opción permitirá precisar la terapia y mejorar el pro- nóstico del paciente. Reseña, anamnesis e historia clínica la incontinencia suele ser fácilmente identificada por el propietario, si bien puede ser confundida con poliuria o 03_trastornos miccion.indd 27 07/04/10 12:34 MaNual DE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa28 Datos Interpretación SOSPEChA DE INCONTINENCIA URINARIA Reseña del paciente Raza: golden Retriever y Skye terrier muestran especial predisposición a uréter ectópico. Razas medianas y grandes tienen mayor predisposición a IEu. Sexo: • No castrado: la IEu es poco frecuente en hembras. En machos enteros la incontinencia casi siempre se asocia a enfermedad prostática. • castrado: la mayoría de hembras con IEu adquirida manifiestan los síntomas en el año siguiente a la castración. Si la incontinencia es continua justo tras la castración, considérese un posible uréter ectópico adquirido. ¿cuándo se producen las pérdidas de orina? ¿por la noche? ¿cuando está acostado? ¿al levantarse? ¿al andar? ¿De forma continua o intermitente? ¿cuando se pone nervioso o se excita? cuando el animal está tumbado o duerme: IEu. pérdida continua: uréter ectópico. goteo posterior a la micción: posible anomalía anatómica (intersexo). con excitación o estrés: inestabilidad del detrusor. ¿Qué edad tenía el paciente cuando empezó el problema? Desde cachorro: posibles anomalías anatómicas congénitas (uréteres ectópicos, intersexualidad). Adultos: • anomalías adquiridas. • Deben buscarse factores predisponentes. ¿El inicio de los síntomas se relaciona con una cirugía de castración? la mayoría de hembras con IEu adquirida manifiestan los síntomas en el año siguiente a la castración. ¿la incontinencia es estable, empeora o mejora en algún momento? Continuamente: típico de algunas anomalías congénitas (uréter ectópico). Intermitente (días buenos y malos): los pacientes con IEu pueden tener periodos de mejoría y empeoramientos espontáneos (importante en la evaluación de la respuesta a la terapia). ¿Realiza el paciente micciones normales? Afirmativo: la vejiga es capaz de almacenar parte de la orina y hay cierto grado de control voluntario. ¿El volumen de orina emitido es mayor de lo normal? ¿y el consumo de agua? posible confusión con síndrome poliuria/polidipsia. ¿Hay presentes otros síntomas de afección del tracto urinario: polaquiuria, estranguria, hematuria? puede existir una enfermedad subyacente/concomitante del tracto urinario (infección, urolitiasis, neoplasia). ¿Existen otros síntomas sistémicos o de otros sistemas orgánicos? posible afección sistémica. ¿Hay historial previo de trastornos urinarios? posible secuela o complicación. ¿Existe una historia reciente de cirugía abdominal, pélvica, urogenital o trauma? posible lesión iatrogénica de la inervación. posible adherencia/desituación anatómica de algún componente del tracto urinario bajo. SOSPEChA DE RETENCIÓN URINARIA ¿Qué edad tenía el paciente cuando empezó el problema? Joven: anomalías congénitas de la columna, pubis y/o sistema nervioso. Adulto: traumatismo medular, enfermedad discal, síndrome de cauda equina, luxación sacroilíaca, traumatismos del nervio pélvico y neoplasia. ¿Hay historia reciente de cirugía abdominal, pélvica, urogenital o trauma? posible lesión iatrogénica de la inervación. posible adherencia/desituación anatómica de algún componente del tracto urinario bajo. ¿Están presentes otros síntomas sistémicos o de otros sistemas orgánicos? posible afección sistémica (p. ej.: disautonomía). ¿Existe historial previo de trastornos urinarios? posible secuela o complicación. ¿Realiza el paciente esfuerzos para orinar? ¿con qué frecuencia? posible obstrucción anatómica o funcional. ¿Se produce salida de orina con los esfuerzos para orinar o en cualquier otro momento? posible obstrucción parcial. posible incontinencia por sobrepresión. tabla 2 cuEStIoNES IMpoRtaNtES QuE DEBEN plaNtEaRSE DuRaNtE la REcogIDa DE DatoS DE la aNaMNESIS y El EXaMEN fíSIco EN pacIENtES coN SoSpEcHa DE tRaStoRNoS uRINaRIoS, poR Su IMpoRtaNcIa EN El DIagNÓStIco DIfERENcIal 03_trastornos miccion.indd 28 07/04/10 12:34 capítulo 3. tRaStoRNoS DE la MIccIÓN 29 las radiografías simples permiten evaluar el ta- maño de la vejiga y su posición; detectar urolitos radio- pacos y masas que pueden ocasionar retención urinaria o impedir la repleción vesical; posición, tamaño y con- torno prostático; malformaciones y lesiones espinales y sacras, etc. las radiografías de contraste (uro- grafía excretora, cistouretrografía, vaginouretrografía retrógrada) son útiles para identificar anomalías ana- tómicas como uréteres ectópicos, anomalías del uraco o fístulas uretrorrectales y uretrovaginales, o pueden estar indicadas para identificar el posible origen neu- rogénico del trastorno (mielografía si se sospecha de compresión medular). la ecografía permite evaluargran parte del tracto urogenital, siendo útil para iden- tificar anomalías estructurales y detectar o descartar muchos procesos: afecciones prostáticas, urolitos, ma- sas, uréteres ectópicos (suelen aparecer dilatados), cis- titis, etc. una información precisa de tales técnicas se detalla en el capítulo 8. la endoscopia del tracto urogenital puede ser útil en perras en las que se sospechan anomalías ana- tómicas. los estrechamientos vaginales deben identi- ficarse por palpación digital y las masas vaginales por vaginoscopia. la cistoscopia puede ser útil para evaluar el flujo de orina desde los orificios ureterales a la vejiga. la ausencia de flujo es compatible con ectopia ureteral. El capítulo 11 ofrece una información ampliada. Examen funcional aunque sólo están disponibles en centros especiali- zados, los estudios urodinámicos pueden aportar información adicional útil en pacientes con afecciones funcionales de la musculatura vesical y/o uretral. Están indicados en pacientes con alteraciones de la micción con diagnóstico dudoso, con sospecha de múltiples anomalías o refractarios a la terapia médica [9]. la perfilometría de presión uretral permite evaluar la resistencia uretral. con el paciente prefe- riblemente consciente se introduce hasta la vejiga un catéter uretral flexible con orificio lateral conectado a un transductor de presión. El sistema infunde solución salina y registra la presión ejercida mientras el catéter es retirado a velocidad constante. la cistometría consiste en medir la presión den- tro de la vejiga cuando es llenada con fluido o gas, realizarse una cateterización uretral, como parte del examen del paciente, lo que permitirá identificar si se trata de una obstrucción parcial o completa y di- ferenciar si es de tipo funcional (cateterización fácil) o anatómico (cateterización difícil). El sondaje una vez el animal ha terminado de orinar permite evaluar el volumen urinario residual (normal: 0,2-0,4 ml/kg, o menos de 10 ml en total), cuyo aumento indica pro- blemas de retención. En condiciones normales, la ca- teterización uretral encuentra resistencia fisiológica en la flexura uretral en gatos y tras el hueso peneano y borde pélvico en perros. además, pequeños urolitos o pequeñas lesiones tisulares pueden ser arrastradas al sondar sin advertir un incremento de la resistencia. por tanto, una cateterización fácil no siempre descarta una obstrucción anatómica. Pruebas de laboratorio la base de datos mínima de un paciente con un tras- torno de la micción debe incluir un urianálisis (cis- tocentesis), ya que todos los trastornos de la micción predisponen a infección del tracto urinario, que puede relacionarse en sí misma con la causa (incontinencia de urgencia, urolitos infectados, prostatitis bacteriana) o contribuir al cuadro clínico. además del origen infec- cioso, el urianálisis ayuda a descartar o confirmar otros procesos, como urolitiasis o poliuria crónica (puede causar sobredistensión vesical o confundirse con incon- tinencia). Si el paciente presenta síntomas sistémicos de enfermedad, puede también ser recomendable la realización de un hemograma y bioquímica sérica completa, tanto para evaluar su estado y las posibles consecuencias del problema urinario como en la inves- tigación de la causa. Técnicas de imagen las técnicas de imagen son frecuentemente necesa- rias durante la evaluación de los pacientes con tras- tornos de la micción, tanto para confirmar la presen- cia o no de retención urinaria como para investigar la causa de retención o incontinencia. las modalidades de imagen más utilizadas son la radiografía y la eco- grafía. con menos frecuencia pueden ser necesarias otras técnicas como la uretrocistoscopia o la tomo- grafía axial computarizada. 03_trastornos miccion.indd 29 07/04/10 12:34 MaNual DE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa30 men, pico máximo, etc.), se utiliza principalmente en personas, al requerir cierta colaboración del paciente (micción a demanda). puede ayudar a caracterizar la in- competencia uretral y la obstrucción urinaria. Diagnóstico diferencial etiológico: hallazgos clave En las figuras 3 y 4 se muestran sendos árboles diag- nósticos para pacientes con incontinencia y retención urinaria, respectivamente, que pueden servir como guía durante el proceso diagnóstico. como se aprecia en las figuras, teniendo presente las distintas etapas del protocolo diagnóstico con el uso escalonado de los dis- tintos métodos disponibles, el diagnóstico diferencial se basa en ir descartando o confirmando progresiva- mente las distintas causas de incontinencia o retención basándonos en la presencia/ausencia de hallazgos clave. a continuación se describen dichos hallazgos diagnósticos principales para las distintas causas de in- continencia y retención. permitiendo estimar su capacidad, distensibilidad y función contráctil. con el paciente sedado y ca- teterizado, se registra la presión de llenado vesical así como la aparición de contracciones del detrusor durante el llenado vesical con solución salina. puede ser de ayuda para descartar IEu o evaluar la función contráctil del detrusor. la atonía es más difícil de demostrar que la hiperactividad, ya que los pacientes pueden inhibir las contracciones del detrusor duran- te el estudio. las vejigas átonas suelen tener mayor capacidad y distensibilidad de lo normal, incluso a baja presión. la electromiografía puede evaluar la actividad de la musculatura estriada del esfínter uretral externo. generalmente los electrodos se insertan vía percutá- nea o se introducen mediante catéteres uretrales. Estos estudios pueden ser útiles para detectar disinergia del músculo estriado uretral. aunque descrito en perros, la uroflujometría (mediciones simples del flujo de orina: duración, volu- figura 3. Árbol diagnóstico para la diferenciación de los principales procesos que cursan con incontinencia urinaria. NMS: neurona motora superior, NMI: neurona motora inferior, tu: tracto urinario. Incontinencia urgente trastorno del comportamiento poliuria lesión intra o extraluminal Disinergia refleja lesión de NMIlesión de NMS INCONTINENCIA URINARIA Inestabilidad del detrusor Incompetencia uretral lesión congénita lesión adquirida ¿poliuria? Diagnóstico diferencial de poliuria/polidipsia Examen neurológico normal Disuria Examen neurológico anormal obstrucción mecánica cateterización difícil cateterización fácil obstrucción funcional No disuria control voluntarioSin control voluntario lesión intramural tu normal tu anormal 03_trastornos miccion.indd 30 07/04/10 12:34 capítulo 3. tRaStoRNoS DE la MIccIÓN 31 y que, por lo demás, se encuentran sanos. la incon- tinencia suele ser constante, al tiempo que aparecen micciones normales (sobre todo si el proceso es uni- lateral) y típicamente no responden a terapia para IEu o infección urinaria. El diagnóstico se establece me- diante ecografía o radiografía de contraste (urografía excretora y vaginouretrografía retrógrada). • Afecciones prostáticas. Deberán sospecharse principalmente en perros adultos-viejos no castrados (a diferencia del IEu), con incontinencia y/o reten- ción. aunque depende de la afección, por lo general suelen aparecer otros síntomas como estreñimiento, tenesmo, disminución del apetito, pérdida de peso, etc. la palpación rectal puede reforzar las sospechas que podrán ser confirmadas mediante radiografía y/o ecografía. • Particularidades del gato. la incontinencia es poco frecuente en gatos. En jóvenes incontinentes sa- nos debe pensarse en anomalías congénitas (uréteres ectópicos, anomalías vaginoureterales). los adultos con incontinencia confirmada en ausencia de infla- mación del tracto urinario deben ser analizados para virus de la leucemia, cuya infección puede ocasionar incontinencia leve e intermitente. En un estudio de 11 gatos con incontinencia idiopática, 9 de 9 gatos Incontinencia Salvo en los casosde incontinencia paradójica por so- brepresión vesical (que en realidad son alteraciones de la fase de vaciado), los trastornos que cursan con in- continencia suelen acompañarse de vejiga de tamaño normal o reducido y de compresibilidad normal. • Incompetencia del esfínter uretral. Debe ser el principal diagnóstico de sospecha en un perro/a o gato/a adultos (máxime castrados/as de edad avanza- da) con incontinencia como único síntoma, con orina concentrada y sin inflamación del tracto urinario. la in- continencia suele ser intermitente, apareciendo sobre todo con el animal relajado o dormido. cuando la sospecha es alta suele realizarse un ensayo terapéutico con estimulantes del tono uretral (simpaticomiméticos y/o hormonas sexuales, ver capítulo 16). • Inestabilidad del detrusor (incontinencia de urgencia). la incontinencia suele ser intermitente y tiende a asociarse a excitación o estrés. puede ser di- fícil de diferenciar de polaquiuria o micción inapropiada (psicógena), ya que los pacientes adquieren posturas normales una vez se inicia la contracción del detrusor. • Uréter ectópico. Deberá ser el principal diagnós- tico de sospecha en pacientes jóvenes que presentan incontinencia desde el nacimiento o edad temprana actividad del detrusor presente Examen neurológico RETENCIÓN DE ORINA Déficits neurológicos actividad del detrusor ausente obstrucción anatómica Evaluar resistencia uretral (vaciado vesical manual) lesión de NMS tono anal/cola reducido Déficits propioceptivos paresia/parálisis Signos de disfunción autónoma (pupilas dilatadas y arreflécticas, xerostomía, prolapso del tercer párpado, etc.) Disautonomía lesión de NMI cateterización uretral Normal anormal aumentada (vaciado imposible) Normal Reducida (vaciado posible) • Disinergia refleja • obstrucción funcional atonía del detrusor figura 4. Árbol diagnóstico para la diferenciación de los principales procesos que cursan con retención urinaria. NMS: neurona motora superior, NMI: neurona motora inferior. 03_trastornos miccion.indd 31 07/04/10 12:34 MaNual DE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa32 pero es difícil o imposible de comprimir y va- ciar manualmente, maniobra que conlleva peligro de rotura. aunque con menos frecuencia que en el caso anterior, puede existir incontinencia por sobrepresión vesical. El protocolo diagnóstico es similar al anterior, incluyendo examen físico y neurológico y técnicas de imagen. tras varios días o semanas de producirse la le- sión, los reflejos espinales locales pueden reaparecer y permitir cierta actividad de vaciamiento que aparece de forma involuntaria y se denomina vejiga refleja o automática. cuando esto ocurre, la vejiga puede vaciarse manualmente. • Disinergia detrusor-esfínter. la retención suele ser leve y la vejiga no suele aparecer muy distendida, siendo difícil de comprimir, aunque la cateteriza- ción es fácil. la confirmación del diagnóstico es difícil y suele realizarse por eliminación tras un detallado protocolo diagnóstico con exclusión de causas de obs- trucción anatómica. la perfilometría uretral puede evidenciar aumento de la presión en la uretra [11]. • Disautonomía. la incontinencia por sobrepresión con vejiga distendida y blanda sugiere la atonía del detrusor y arreflexia del esfínter frecuentes en esta enfermedad. la presencia simultánea de otros signos es evidente en el examen físico y fundamenta la sospecha de disautonomía: pupilas dilatadas arre- flécticas, xerostomía, prolapso de tercer párpado y atonía de esfínter anal, así como signos gastrointesti- nales (íleo, megaesófago). • Obstrucción anatómica. Dependiendo de si la obstrucción es parcial, completa o intermitente y del tiempo que lleve aparecerá distensión vesical de ma- yor o menor grado y variarán los posibles síntomas sistémicos secundarios a uremia posrenal. la histo- ria, examen físico (incluyendo palpación rectal para evaluar el tamaño prostático), cateterización vesical, análisis de sangre, urianálisis, radiografía y ecografía permiten establecer el diagnóstico definitivo, pronós- tico y la selección de la terapia específica. • Obstrucción funcional. la principal sospecha de este trastorno se obtiene precisamente por su apa- rición cercana a la desobstrucción. generalmente el sondaje es fácil. analizados eran positivos a leucemia. No obstante, la evaluación con cistometría se realizó en 2 gatos y sólo mostró anomalías en uno de ellos. Muchos de los gatos presentaban otros síntomas tales como anorexia, vómitos, pérdida de peso, tialismo, poli- dipsia, infertilidad, abortos y muerte neonatal [10]. la posible intervención de otros virus neurotrópicos en gatos con incontinencia no se ha caracterizado pero se sospecha. En gatos raza Manx puede aparecer in- continencia urinaria y fecal debido a malformación congénita del sacro. Retención típicamente la mayor parte de las afecciones que oca- sionan retención urinaria cursan con distensión vesi- cal de grado variable. • Lesiones en neurona motora inferior. aparece atonía del detrusor y arreflexia del esfínter, por lo que se hace imposible la micción y se producirá una distensión vesical progresiva con vejiga blanda y fá- cilmente comprimible. Si la repleción es completa o cuando el paciente se mueve puede aparecer incon- tinencia por sobrepresión. generalmente los datos de la anamnesis suelen conducir a pensar en un problema neurológico, bien por la presencia de un traumatismo severo reciente o un cuadro de evolución más lenta pero con signos neurológicos claros de afección de extremidades posteriores. De cara al diagnóstico es indispensable la realización de una exploración física y neurológica completa, para intentar identificar y localizar la lesión. Suele encontrarse parálisis flácida de las extremidades posteriores, con ausencia de re- flejos en extremidades y pérdida del reflejo perineal y bulbocavernoso. la confirmación y evaluación de la causa puede requerir radiografías simples y de con- traste (mielografía) así como resonancia magnética. • Lesiones en neurona motora superior. como en el caso anterior, la anamnesis y el examen físico conducen a sospechar de una lesión nerviosa, siendo frecuente la parálisis de extremidades posteriores. por el sitio de la lesión, el detrusor se encuentra espástico pero también el esfínter, por lo que el paciente es incapaz de orinar. la vejiga se presenta distendida 03_trastornos miccion.indd 32 07/04/10 12:34 capítulo 3. tRaStoRNoS DE la MIccIÓN 33 BIBLIOGRAfíA 1. Lane, I.F., Westropp, J.L. urinary incontinence and micturition disorders: pharmacologic management. En: Bonagura, J.D., twedt, D.c. (eds). Kirk’s Current Veterinary therapy XIV. Saunders, Missouri, 2009, pp. 955-960. 2. 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Estas funciones son posibles gracias a la ultrafiltración de grandes volúmenes de plasma y pos- terior reabsorción de más del 99% del volumen filtrado. El filtrado residual contiene altas con- centraciones de sustancias de desecho del metabolismo que son excretadas formando la orina. Si la filtración es inadecuada, se acumularán los productos de desecho. unas 400.000 nefronas por riñón hacen posible este proceso (190.000 en gatos). la reabsorción tubular es selectiva, de forma que la cantidad de agua y solutos reabsorbida se adapta a las necesidades orgánicas. así, si hay un número suficiente de túbulos funcionales, la orina puede ser significativamente concentrada o diluida respecto al plasma. la capacidad de excreción renal se estima mediante el grado/tasa de filtración glomerular (tFG). conforme progresa el daño renal hacia fallo renal, se reduce el número de nefronas y, por tanto, la tFG. para que aparezcan signos de uremia, el número de nefronas y la tFG disminuyen a menos de un 25-30% de lo normal [1]. la uremia es el conjunto de signos clínicos asociados a un severo fallo de la función excretora renal (tabla 1). la azotemia es el término que define un aumento de las concentraciones plas- máticas de productos nitrogenados no proteicos, principalmente urea y creatinina, secundarios a un fallo en la excreción renal. la uremia es, por tanto, un síndrome clínico complejo que tiene su origen en un fallo en la función renal pero en el que, a consecuencia del mismo, se produ- cen también alteraciones en múltiples órganos y sistemas que contribuyen al espectro clínico final. la aparición o no de signos de uremia depende del grado de azotemia pero también de la rapidez con la que se instaure. un deterioro rápido de la función renal causará signos clíni- cos más severos que si el daño es progresivo, aunque cualitativamente el espectro de síntomas puede también variar. aunque la azotemia es un buen indicador de la presencia de fallo renal, es sólo un componente más de las complejas alteraciones metabólicas y endocrinas que llevan a la aparición de uremia [1, 2]. además de las funciones excretora y reguladora, los riñones realizan también una importante función endocrina, que se desarrolla de forma anómala en el curso del fallo renal y cuyas consecuencias colaboran también en la aparición del síndrome urémico. Jesús Talavera López 04_sindrome uremico.indd 35 07/04/10 11:40 MaNual DE NEFRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y FElINa36 intrínseco la siguiente cuestión es diferenciar si se trata de un fallo renal agudo o crónico. tal diferenciación no siempre es fácil, pero es importante para el diagnóstico etiológico, el pronóstico y el tratamiento (tabla 3). Es- tablecida la diferenciación, el diagnóstico diferencial de las posibles causas de la uremia se reduce mucho, pero puede ser difícil de determinar en última instancia [1]. los protocolos concretos de diagnóstico de las prin- cipales causas de uremia son abordados en los corres- pondientes capítulos de este manual. En el presente capítulo se realiza una revisión de la fisiopatología que explica la aparición de los diferentes signos clínicos que constituyen el síndrome urémico. TOXINAS URÉMICAS El término uremia, que etimológicamente indica orina en sangre, fue originalmente adoptado para describir las consecuencias clínicas del fallo renal avanzado, debido a que se creía que la acumulación de urea (primer produc- to de retención reconocido) era la responsable del cua- dro. cuando los productos acumulados son biológica/ bioquímicamente activos se conocen como toxinas urémicas, aunque en urología para considerar una molé- cula como toxina urémica debe cumplir varios requisitos: • Debe conocerse su identidad química y su concentra- ción en los fluidos biológicos. En función del mecanismo fisiopatológico que la ocasione, la azotemia puede ser de tres tipos: prerrenal (perfusión glomerular inadecuada), renal (daño renal intrínseco) y posrenal (obstrucción o ruptura del tracto urinario). la enfermedad renal crónica es la causa más frecuente de uremia, aunque otras afecciones como la insuficiencia renal aguda, obstrucción urinaria y rotura del tracto urinario son también causas frecuentes. No obstante, hay muchas más causas de uremia que deben tenerse en cuenta durante el proceso diagnóstico para tratar siempre de identificar la afección subyacente (ta- bla 2), con lo que podrá instaurarse terapia específica y mejorar el pronóstico del paciente. la primera consideración a tener en cuenta es el po- sible origen de la uremia (fig. 1). la azotemia prerrenal raramente llega a ocasionar síntomas de uremia y en el paciente suelen dominar los signos que han promovido la reducción de la perfusión renal (deshidratación, he- morragia, cardiopatías). cuando el cuadro de uremia se instala, el origen más probable es un daño renal intrínse- co, una obstrucción uretral o una rotura del tracto uri- nario. por lo general, esta diferenciación resulta sencilla tras una buena anamnesis, examen físico y contando con los resultados de los test diagnósticos básicos (hemogra- ma y bioquímica, urianálisis, radiografía y ecografía). Si se determina que el origen de la uremia es un daño renal tabla 1 pRINcIpalES SIGNoS clíNIcoS EN pacIENtES uRÉMIcoS Territorio orgánico Signos clínicos Sistema nervioso central Somnolencia, astenia, confusión, cambios de comportamiento. Sistema nervioso periférico polineuritis, calambres, inquietud de extremidades. Sistema gastrointestinal anorexia, náuseas, vómitos (perros >> gatos), estomatitis, ulceración oral, halitosis, gastroparesia, gastroduodenitis, ulceración gástrica, hemorragia gastrointestinal. Signos hematológicos anemia (normocítica, normocrómica no regenerativa), alteraciones de la coagulación, linfopenia, neutrofilia. Sistema cardiovascular Hipertensión, neumonitis urémica. piel prurito, sequedad, mal estado del pelo. Endocrinos Hiperparatiroidismo renal secundario, osteodistrofia, hiperinsulinemia, resistencia periférica a la insulina e intolerancia a la glucosa, alteraciones del crecimiento, esterilidad, infertilidad. Nutrición Malnutrición, pérdida de peso, catabolismo muscular. Inmunidad aumento de la sensibilidad a infecciones, respuesta deficiente a la vacunación. Fluidos, electrolitos y anomalías bioquímicaspoliuria/polidipsia, deshidratación, azotemia, acidosis metabólica (aguda >> crónica), hiperfosfatemia, hiperpotasemia o hipopotasemia, hipercalcemia o hipocalcemia, aumento de hemoglobina carbamilada (crónica > aguda), hipertrigliceridemia. 04_sindrome uremico.indd 36 07/04/10 11:40 capítulo 4. SíNDRoME uRÉMIco 37 tabla 2 pRINcIpalES cauSaS DE uREMIa EN pERRoS y GatoS coN INDIcacIÓN DE Su tENDENcIa a pRoDucIR Fallo RENal aGuDo (uREMIa aGuDa, ua) o cRÓNIco (uREMIa cRÓNIca, uc) Figura 1. principales rutas fisiopatológicas que dan lugar a la aparición de uremia. Tipo Causa Degenerativas Nefritis intersticial crónica avanzada (uc), infartos renales (uc), fallo cardiaco congestivo (ua, uc). anomalías del desarrollo Displasia renal familiar (uc). alérgicas choque anafiláctico (ua). Metabólicas Hipoadrenocorticismo y otras causas de shock hipovolémico (ua), hipercalcemia (uc), urolitiasis (ua, uc). Neoplásicas linfomas y carcinomas bilaterales (uc), carcinoma uretral o vesical de células transicionales (obstrucción urinaria) (ua, uc). Iatrogénicas Excesiva suplementación de vitamina D → hipervitaminosis D → hipercalcemia (ua, uc). anestesia profunda → hipotensión → isquemia renal (ua). Sobredosis (absoluta o relativa) de fármacos neurotóxicos (ua, uc). Error quirúrgico → ligadura de uréteres durante ovariohisterectomía (obstrucción urinaria) (ua). Idiopáticas amiloidosis renal (uc), algunas formas de glomerulonefritis (uc). Inmunomediadas Glomerulonefritis por inmunocomplejos (uc). Infecciosas pielonefritis (ua, uc), nefropatía por borreliosis y leptospirosis (ua, uc), shock séptico (ua). tóxicas Intoxicación por etilenglicol (ua), ingestión de lirios (ua), ingestión de uvas pasas (ua). traumáticas Rotura de vejiga, avulsión o rotura de uréteres (ua), rotura de riñones (ua), shock hemorrágico (ua). • Debe exceder su concentración en relación a pacien- tes no urémicos. • Su concentración debe correlacionarse con los sín- tomas urémicos, y los síntomas deben desaparecer al disminuir su concentración. Hoy se reconoce que el síndrome urémico es el re- sultado de la compleja interacción entre las acciones tóxicas de múltiples moléculas que se acumulan en el organismo, de forma que la acción tóxica del conjunto es la que ocasiona el síndrome clínico final. De la amplia Enfermedad inmunomediada Fallo RENal cRÓNIco UREMIA oBStRuccIÓN DEl FluJo DE oRINa urolitiasis Neoplasia Infección del tracto urinario superior Isquemia renal Nefrotoxicosis (fármacos, toxinas) Degeneración renal progresiva Infección del tracto urinario superior Fallo RENal aGuDo traumatismo del tracto urinario 04_sindrome uremico.indd 37 07/04/10 11:40 manual de nefrología y urología clínica canina y felina38 fisiopatología del síndrome es importante conocer de cara al diseño de nuevas estrategias terapéuticas. no en vano, en 2003 el european uremic Toxin Work group (euTox) publicó una lista de 90 toxinas urémicas, y en los siguientes años hasta la actualidad se han identificado otras 25 nuevas toxinas [4]. Bioproductos del metabolismo proteico endógeno y exógeno la asociación directa entre consumo dietético de pro- teínas y signos de uremia apoya la hipótesis de su par- ticipación en el síndrome urémico, siendo (con dife- rencia) la principal fuente reconocida de toxinas uré- micas. dentro de este gran grupo se diferencian dos tipos de moléculas en función de su peso molecular y características fisicoquímicas. las moléculas pequeñas (con peso molecular inferior a 500 da) se denominan desechos nitrogenados pequeños, siendo muy hi- drosolubles, fácilmente dializables, relativamente ho- lista de toxinas urémicas reconocidas (tabla 4), los prin- cipales productos de retención en la uremia son: urea, creatinina, pseudouridina, metilguanidina y otras gua- nidinas, sulfato de indoxilo, ácido ortohipúrico, cier- tos péptidos, la PTH, β2-microglobulina, poliaminas, purinas, fenoles e indoles, fosfatos, ácidos urofránicos, oligoelementos, dimetilarginina, oxalatos, glomerulo- presina, óxido nítrico y homocisteína. la urea es sintetizada en el hígado a partir del amo- niaco procedente del catabolismo de los aminoácidos [3], siendo un marcador útil de la retención de los so- lutos urémicos. aunque se le reconocen ciertos sínto- mas de toxicidad (inducidos experimentalmente con altas concentraciones), en general se acepta que la urea no es realmente tóxica salvo a concentraciones más elevadas de las que normalmente se encuentran en los pacientes urémicos [4]. la investigación activa lleva al constante descubri- miento de nuevas toxinas urémicas, cuyo papel en la Tabla 3 HallaZgoS clínicoS claVe Que Pueden ayudar a la diferenciaciÓn de fallo renal agudo y crÓnico. TaleS HallaZgoS no SiemPre eSTán PreSenTeS Pero, en caSo de eSTarlo, Pueden guiar la diferenciaciÓn Fase clínica Fallo renal agudo Fallo renal crónico anamnesis • Historia de buena salud reciente. Pueden existir antecedentes de anestesia reciente o exposición a fuente neurotóxica. • Suelen estar oligúricos o anúricos, aunque algunas intoxicaciones causan poliuria. • Historia de poliuria-polidipsia (semanas o meses). en estadios terminales puede haber oliguria-anuria. • Vómito frecuente (varias veces a la semana). examen físico Paciente con buen aspecto y buena condición corporal pero que exhibe alto grado de afección en relación al grado de azotemia. Historia crónica de signos clínicos leves en relación al grado de azotemia. Hemograma número de glóbulos rojos normal, salvo que haya ocurrido hemorragia o hemólisis. anemia normocítica, normocrómica no regenerativa (muy frecuente). Bioquímica sérica • Hiperpotasemia y acidosis metabólica. • concentración de hemoglobina carbamilada menor que en fallo renal crónico. • la hiperpotasemia no suele aparecer si no ocurre exacerbación aguda. la acidosis metabólica suele ser leve o ausente. • concentración de hemoglobina carbamilada mayor que en fallo renal agudo. urianálisis • Sedimento urinario a menudo activo con cilindros, células y restos celulares. • la densidad específica de la orina no es útil para diferenciar entre fallo renal agudo y crónico. • Sedimento generalmente inactivo. • en perros con fallo renal crónico y proteinuria intensa pueden aparecer cilindros hialinos. imagen riñones de tamaño normal o aumentado, a veces dolorosos. • riñones pequeños y no dolorosos. • aumento de tamaño de las glándulas paratiroides (ecografía). Pronóstico Puede ser completamente reversible con el tratamiento adecuado si el paciente supera la crisis. irreversible por naturaleza, aunque la terapia adecuada puede mejorar significativamente la calidad de vida y ligeramente la esperanza de vida. 04_sindrome uremico.indd 38 14/04/10 15:59 capítulo 4. SíNDRoME uRÉMIco 39 inhibición sobre su propia síntesis, derivando en una mayor síntesis y acumulación de otros componentes más tóxicos. la creatinina es un producto del meta- bolismo muscular que es precursor de ciertos com- puestos tóxicos como la metilguanidina [3]. Sin em- bargo, no se ha demostrado un efecto tóxico propio de la creatinina. la urea y la creatinina son, por tanto, buenas indicadoras del grado de acumulación de otras toxinas urémicas aunque en sí mismas presentan baja toxicidad. No obstante, son precursoras de otras mo- léculas que sí son altamente tóxicas. las llamadas moléculas medianas son de alto peso molecular (entre 500 y 60.000 Da, aunque las más tóxi- cas se encuentran cerca del rango bajo) derivadas del metabolismo proteico, entre las que se incluyen citoci- nas proinflamatorias, β2-microglobulina, leptina, adre- nomedulina y componentes del complemento [5]. Es un grupo más heterogéneo de toxinas de variable peso molecular, hidrofobicidad y grado de unión a proteínas, no siendo fácilmente dializables. aunque su papel exac- to como toxinas urémicas no está bien caracterizado, se sospecha que son potentes toxinas que contribuyen al síndromeurémico [6]. Estudios con pacientes humanos han mostrado una asociación entre una mayor y mejor supervivencia en pacientes urémicos sometidos a diáli- sis de alta permeabilidad, más eficaz en la eliminación de estas sustancias [5, 6]. además, en presencia de fallo renal, su aclaramiento renal se ve mucho más afecta- do que el de las pequeñas moléculas hidrosolubles por lo que tienden a alcanzar altas concentraciones. a este grupo de moléculas difícilmente dializables se ha unido recientemente otro grupo de moléculas llamadas solu- tos ligados a proteínas (p. ej.: p-cresol, homocisteí- na, ácido hipúrico), cuyo aclaramiento renal disminuye significativamente en presencia de fallo renal y a los que también se les considera involucrados en la fisiopatolo- gía del síndrome urémico [5, 6]. además de los productos nitrogenados de desecho, el metabolismo proteico endógeno también produce toda una serie de iones inorgánicos, como sulfato, fosfato e hidrógeno, que pueden también retenerse en presencia de fallo renal y contribuir al síndrome urémico [2]. Finalmente, el metabolismo bacteriano intesti- nal provee una fuente adicional de productos nitroge- nados de desecho. El efecto tóxico de tal fuente suele mogéneos y no van unidos a proteínas. la urea es la principal toxina de este grupo, pero hay toda una serie de metabolitos nitrogenados cuya toxicidad combina- da es incluso mayor que la de la urea (tabla 4). así, la toxicidad de la urea aparece principalmente a altas concentraciones [2], y más bien es un marcador de la retención de esas otras toxinas urémicas cuya toxici- dad es mayor y puede aparecer antes. De hecho, los niveles séricos elevados de urea pueden ejercer una Tipo de toxina Toxina Desechos nitrogenados pequeños • Dimetilarginina asimétrica • Ácido guanidinoacético • Ácido guanidinosuccínico • Metilguanidina • Xantina e hipoxantina • Ácido fenólico Moléculas medianas • adrenomedulina • péptido atrial natriurético • β2-microglobulina • β-endorfina • pancreomicina (colecistocinina) • proteína clara celular • Factor D del complemento • cistatina c • proteína inhibidora de la desgranulación • Endotelina • Ácido hialurónico • Interleucina-1a • Interleucina-6 • Ig-k de cadena ligera • Ig-l de cadena ligera • leptina • Metionina-encefalina • Neuropéptido Y • Hormona paratiroidea (ptH) Solutos ligados a proteínas • p-cresol • Homocisteína • Ácido hipúrico • proteína ligada a retinol • Factor de necrosis tumoral a • Ácido fenilacético • Sulfato de indoxilo • productos finales de glucosilación avanzada (aGES) • productos finales de lipoxidación avanzada (alES) • Dinucleótido polifosfatos tabla 4 pRINcIpalES toXINaS uRÉMIcaS 04_sindrome uremico.indd 39 14/04/10 16:00 MaNual DE NEFRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y FElINa40 dez mental, letargia, inmunodeficiencia (por toxicidad sobre la función leucocitaria), disfunción muscular es- triada y cardiaca (por alteración mitocondrial y mine- ralización miofibrilar), disminución del apetito y de la producción de energía metabólica (por inhibición de la secreción de insulina) y pérdida progresiva de la fun- ción renal por nefrocalcinosis. la toxicidad de la ptH parece estar mediada por la entrada de calcio en las cé- lulas con receptores para ptH, lo cual activa enzimas que degradan fosfolípidos, proteínas y ácidos nuclei- cos, ocasionando disfunción y muerte celular [2]. Minerales traza la alteración del metabolismo y la acumulación de ciertos minerales traza puede influir en el desarrollo del síndrome urémico. • las concentraciones séricas de vanadio pueden in- crementar significativamente en uremia crónica. El vanadio oxidado puede inhibir a las adenosintrifosfa- tasas, incluyendo las dependientes de calcio/fósforo. • la administración de quelantes del fósforo que contie- nen aluminio puede predisponer a la acumulación de aluminio en pacientes urémicos, que puede promover osteodistrofia renal, encefalopatía e hipoeritropoyesis. • la deficiencia de zinc puede provocar una sensación gustativa anómala, la disminución de la inmunidad celular y anomalías reproductivas. la acción conjunta de las diferentes toxinas urémicas va a provocar una gran cantidad de disfunciones orgáni- cas que afectarán a la práctica totalidad de los órganos y sistemas, aunque los sistemas más afectados en orden decreciente son: gastrointestinal, cardiovascular, respi- ratorio, hematológico y neurológico [7]. ALTERACIONES METABÓLICAS Balance de fluidos una de las primeras anomalías clínicas que suele aparecer en el fallo renal crónico es poliuria-polidipsia, debido a la reducción de la capacidad renal de concentrar la orina. los gatos tienen una mayor capacidad natural de con- centración urinaria que los perros, por lo que la poliuria- polidipsia renal es menos frecuente y menos grave. No obstante, algunos gatos con enfermedad renal crónica presentan cuadros de poliuria asociada a hipopotasemia ser bajo en comparación a la endógena, pero si ocurre un sobrecrecimiento bacteriano en pacientes con fallo renal podría exacerbarse significativamente [2]. Toxinas de origen endocrino la disminución de la tFG conduce a la acumulación de muchas moléculas cuya presencia puede estimu- lar respuestas fisiológicas endocrinas. los riñones enfermos no desempeñan bien su papel catabólico de múltiples hormonas polipeptídicas que tenderán a acumularse. El fallo renal en sí también implica tras- tornos en la función endocrina renal. las otras toxinas urémicas interfieren en los mecanismos de respuesta, metabolismo o retroalimentación endocrina. El con- junto de tales situaciones puede favorecer la aparición de efectos patológicos indeseables o efectos fisiológi- cos insuficientes de hormonas que en condiciones de salud desarrollan importantes funciones vitales. los principales trastornos endocrinos que pueden apare- cer durante el fallo renal y que participan en el síndro- me urémico son [1, 2]: • Disminución de la producción renal de eritropoyetina y calcitriol e hipersecreción compensadora de ptH en un intento de equilibrar el balance calcio-fósforo. • Disminución del aclaramiento metabólico de la hor- mona estimulante del folículo (FSH), hormona lu- teinizante (lH), prolactina, hormona del crecimien- to (GH), hormona estimulante de los melanocitos (MSH), glucagón, insulina y gastrina. • aumento de secreción de lH, hormona adrenocor- ticotropa (actH) y prolactina, por influencia sobre los mecanismos de retroalimentación. • alteración de la conversión tisular de t4 en t3. Este efecto es en gran parte responsable de la hipotermia presente en muchos pacientes con uremia. • Disminución de la producción de testosterona. • Disminución de la respuesta orgánica a t3, insulina y ptH. • aumento de las concentraciones séricas del factor inhibidor de la somatomedina. De todo lo anterior, el aumento de ptH funciona como una verdadera toxina urémica, promoviendo al- gunas de las manifestaciones clínicas más severas del síndrome urémico: osteodistrofia renal, falta de luci- 04_sindrome uremico.indd 40 07/04/10 11:40 capítulo 4. SíNDRoME uRÉMIco 41 con la inhibición de la síntesis proteica ligada a la pre- sencia de uremia, predispone a un balance negativo de nitrógeno y malnutrición proteica. En suma, además de a la pérdida de masa corporal, la acidosis contribuye a signos diversos como letargia, náuseas y vómitos, y de- bilidad muscular (incluso miocárdica). Balance corporal y sérico de potasio El potasio es excretado mayoritariamente vía renal por secreción en el túbulo contorneado distal (tras fil- trarse y reabsorberse es luego secretado según nece- sidades fisiológicas). Sus funciones vitales son de ex- trema importancia, incluyendo modular el potencial de membrana celular y muchos aspectos del metabo- lismo celular. los perros generalmente son capaces de mantener estable el balance de potasio incluso en estadios avanzados de enfermedad renal.En cambio, en gatos con fallo renal crónico es frecuente la asocia- ción de poliuria e hipopotasemia. cuando disminuye la tFG el balance de potasio se mantiene aumentando la fracción de excreción, merced a un aumento de la secreción tubular de potasio. El colon puede también secretar potasio colaborando en la prevención de la hiperpotasemia. ambos mecanismos permiten a mu- chos perros y gatos con uremia crónica mantener es- table el potasio sérico pese a no reducir la ingesta del mismo. por tanto, la hiperpotasemia no suele ser un problema clínicamente relevante en pacientes urémi- cos crónicos, salvo en casos de ingesta aguda de co- mida rica en potasio o en pacientes con obstrucción uretral [2]. En cambio, la presencia de hiperpotasemia es común en pacientes con uremia aguda, que puede verse iatrogénicamente agravada por una fluidotera- pia inadecuada. las manifestaciones clínicas de la hi- perpotasemia pueden llegar a ser graves e incluyen: anomalías electrocardiográficas (bradicardia, silencio atrial, ritmo sinoventricular, parada cardiaca), debili- dad, parálisis flácida, fallo respiratorio, hipomotilidad gastrointestinal e hiperreflexia [7]. la hipopotasemia se asocia con frecuencia a fallo renal crónico en gatos [2]. El mecanismo fisiopatoló- gico no se conoce con exactitud. De hecho, no se sabe si la enfermedad renal produce hipopotasemia o si es ésta la que acaba produciendo el fallo renal. Son bien conocidos los efectos perjudiciales de la hipopotasemia en los que ocurre un deterioro rápido de la función renal [2]. En el capítulo 2 se realiza una revisión más profunda y ampliada del síndrome poliuria-polidipsia. los pacientes con uremia aguda se presentan a me- nudo deshidratados debido a las pérdidas gastrointes- tinales, hemorragias e inadecuado consumo de agua. aunque la rehidratación es clave en el tratamiento y prevención de mayores lesiones renales, ha de ser reali- zada con cautela (suelen ser animales oligúricos/anúri- cos), ya que puede inducirse fácilmente una sobrehidra- tación (edema periférico y pulmonar, efusión pleural, hipertensión sistémica) [7]. Balance de sodio corporal y sérico los pacientes con fallo renal (incluso en estadios avan- zados) generalmente son capaces de mantener normal el balance de sodio. para ello el riñón aumenta la frac- ción de excreción de sodio conforme disminuye la tFG [2]. No obstante, la capacidad de adaptación a cambios en la ingestión de sodio es mucho menor. la mayoría de las anormalidades del sodio suelen ser iatrogénicas, inducidas por un uso inapropiado de fluidoterapia y bi- carbonato sódico [7]. Acidosis metabólica Es característica del fallo renal y ocurre debido a la li- mitada capacidad del riñón enfermo para excretar iones de hidrógeno y regenerar bicarbonato, lo que conduce a la disminución del pH y de las concentraciones séri- cas de bicarbonato [2, 7]. Existen factores extrarrenales que pueden influenciar el grado de acidosis urémica. En sentido positivo, un aumento eficaz de la excreción gas- trointestinal de ácido puede ser una importante defensa frente a la acidosis. En sentido negativo, la dieta puede predisponer a la acidosis, en función de su composición en proteínas, aniones orgánicos e iones fijos. Este aspec- to puede ser especialmente importante si se administran dietas acidificantes (especialmente en gatos) para redu- cir la cristaluria. la acidosis metabólica crónica puede inducir y/o intervenir en la aparición de muchos signos adversos: puede interferir con el metabolismo mineral, predis- poniendo a la desmineralización ósea; en gatos puede promover la hipopotasemia y la depleción de taurina. la acidosis aumenta la proteolisis, lo cual combinado 04_sindrome uremico.indd 41 07/04/10 11:40 MaNual DE NEFRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y FElINa42 triol estimulan la síntesis y secreción de ptH, así como la disminución de la respuesta calcémica a la ptH. a su vez, la hiperfosfatemia disminuye la producción de calcitriol y promueve la hipocalcemia. El hiperparati- roidismo renal secundario ocasiona un trastorno del metabolismo óseo llamado osteodistrofia renal, aunque sus signos son poco frecuentes en perros y ga- tos. Si aparecen, suele ser en pacientes jóvenes, cuyos huesos en desarrollo son más sensibles al trastorno. los huesos (especialmente los del cráneo) se desminerali- zan y se vuelven blandos, con posibles deformaciones por sobrecrecimiento de tejido conectivo. una compli- cación más frecuente del hiperparatiroidismo renal se- cundario es la calcificación de tejidos blandos, que ocurre de forma metastásica afectando principalmente a pulmones, riñones, arterias, estómago y miocardio. Finalmente, la elevación crónica de ptH es considerada una toxina urémica, ocasionando consecuencias clínicas directas características del síndrome urémico (ver apar- tado toxinas de origen endocrino). Anomalías del metabolismo de la insulina las anormalidades del metabolismo de la insulina aso- ciadas con uremia incluyen hiperinsulinemia, leve hi- perglucemia, resistencia periférica a la insulina, altera- ciones de las respuestas de los islotes pancreáticos a las elevaciones de glucosa e hipoglucemia espontánea [2]. la hiperinsulinemia se debe a la disminución en la degradación renal de la insulina en presencia de fallo re- nal, aunque también se reduce su metabolismo extrarre- nal (hígado, músculo). Habitualmente los diabéticos con insuficiencia renal requieren menores dosis de insulina. Sin embargo, en general, la mayoría de pa- cientes urémicos regulan adecuadamente la secreción de insulina y se mantienen euglucémicos. En algunas ocasiones aparece hiperglucemia leve que es se- cundaria a la resistencia periférica a la acción de la in- sulina (sobre todo en músculo) y a la menor respuesta de los islotes pancreáticos a las elevaciones de glucosa, derivando en una secreción de insulina inadecuada. además, el hiperparatiroidismo renal secundario alte- ra la secreción de insulina inducida por la glucemia, así como también se altera la secreción de insulina inducida por potasio. El metabolismo anormal de la crónica sobre la función renal. así, se ha constatado la alteración de la función renal en gatos alimentados con dietas pobres en potasio y la mejoría en la funcionalidad renal en gatos hipopotasémicos tras ser tratados con suplementos de potasio. En relación a las funciones fi- siológicas, el déficit de potasio puede inducir síntomas relacionados con disfunción neuromuscular: debilidad muscular generalizada, polimiopatía hipopotasémica con ventroflexión cervical y andar agarrotado, pudien- do registrarse aumentos de la creatina-cinasa. puede afectarse la síntesis proteica, lo que conllevará pérdi- da de peso y mal estado del pelo. la hipopotasemia se asocia también a poliuria debido a la disminución de la respuesta a la aDH. Retención de fósforo e hiperfosfatemia El fósforo es absorbido en el intestino y excretado por los riñones. la excreción renal de fósforo es un equi- librio entre la filtración y la reabsorción tubular. Si la ingestión de fósforo se mantiene al tiempo que dismi- nuye la tFG, se producirá una retención de fósforo e hiperfosfatemia. En estadios tempranos del fallo renal, las concentraciones de fósforo pueden mantenerse gracias a la hiperfiltración de las nefronas que sobrevi- ven. El aumento de ptH secundario a la hiperfosfate- mia disminuye la reabsorción de sodio y colabora en el mantenimiento de las concentraciones séricas de fós- foro. cuando la tFG disminuye severamente (menos del 20% de lo normal), los mecanismos renales son inefectivos y se produce retención de fósforo de forma paralela al aumento sérico de urea. la hiperfosfatemia, aunque no induce signos clínicos directos, se asocia a muchas consecuencias clínicas de la uremia, incluyen- do hiperparatiroidismo renal secundario, disminución de los niveles de calcitriol, calcificación de tejidos blan- dos, osteodistrofia renal e hipocalcemia[2, 8]. Hiperparatiroidismo renal secundario El hiperparatiroidismo renal secundario es frecuente en el síndrome urémico crónico y tiene un origen multi- factorial, donde la hiperfosfatemia, la hipocalcemia, la deficiencia de calcitriol y la resistencia esquelética a la acción de la ptH juegan también un papel importante. la hiperfosfatemia, hipocalcemia y deficiencia de calci- 04_sindrome uremico.indd 42 07/04/10 11:40 capítulo 4. SíNDRoME uRÉMIco 43 rrollo de enfermedades cardiovasculares y contribuyen a la progresión del fallo renal, no estando tan claro su potencial patogénico en pacientes veterinarios [2]. ALTERACIONES GASTROINTESTINALES constituyen una de las complicaciones más comunes del síndrome y llevan asociados síntomas de anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. Estomatitis urémica Generalmente aparece en uremia crónica secundaria a fallo renal crónico avanzado y se caracteriza por la aparición de úlceras en la mucosa bucal y en la lengua, decoloración parduzca de la superficie lingual, necrosis y desprendimiento de la porción anterior de la lengua y respiración “urémica”. las mucosas orales pueden aparecer secas (xerostomía) (fig. 2). una higiene oral deficiente y la existencia de enfermedad dental pueden precipitar y exacerbar estos signos debido al aumento de la flora bacteriana oral que trasforma la urea en amo- niaco (ureasas bacterianas). Gastroduodenopatía urémica Se caracteriza por atrofia glandular, edema de la lámi- na propia, infiltración de mastocitos, fibroplasia, mi- neralización y arteritis submucosa. la fisiopatología es multifactorial, en la que intervienen las elevaciones séricas de gastrina, alteración de la barrera mucosa gástrica (aumentando la susceptibilidad a la agresión ácida), factores psicológicos (estrés asociado a la en- fermedad), erosiones por el amoniaco liberado por bacterias ureasa positivas, isquemia por lesiones vas- culares, disminución del moco gástrico y reflujo biliar por incompetencia pilórica. las alteraciones plaque- tarias pueden favorecer el carácter hemorrágico de la gastroduodenitis [2]. El vómito es su principal manifestación clínica (fig. 3), aunque es un signo inconstante en pacientes con uremia [8]. Es más frecuente en uremia aguda y es- tadios muy avanzados de fallo renal crónico, siendo más frecuente en perros. las náuseas y los vómitos aparecen como consecuencia de la acción de diferentes toxinas urémicas sobre la zona emética quimiorreceptora me- dular, aunque la gastroduodenitis puede contribuir sig- insulina puede contribuir a los signos de uremia, prin- cipalmente a la pérdida de masa muscular y retraso en el crecimiento (animales jóvenes), predisponiendo a hipertrigliceridemia. Hiperamilasemia e hiperlipasemia las concentraciones séricas de ambas enzimas (sobre todo amilasa) suelen encontrarse incrementadas (de 2 a 4 veces su concentración normal) en pacientes urémi- cos. los mecanismos de tales elevaciones no están del todo claros. En parte pueden deberse a una reducción de la tasa de degradación renal de estas enzimas, aunque la magnitud de la elevación no suele correlacionar bien con el grado de afección renal. El desarrollo de pan- creatitis urémica puede constatarse principalmente en pacientes con uremia aguda [7]. Anomalías lipídicas las alteraciones del transporte de lipoproteínas son fre- cuentes en pacientes con uremia crónica. Se afecta so- bre todo el transporte y catabolismo de lipoproteínas, ocasionando hipertrigliceridemia y, en menor medida, hipercolesterolemia. En pacientes humanos tales tras- tornos predisponen a la arteriosclerosis vascular, desa- Figura 2. presencia de eritema gingival y labial junto a hemorragias petequiales submucosas (flecha) así como cierta xerostomía en un gato con uremia crónica. 04_sindrome uremico.indd 43 07/04/10 11:40 MaNual DE NEFRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y FElINa44 to extraño, ataques, estupor y coma. la anorexia, las náuseas y los vómitos pueden también tener un origen nervioso central. la severidad de los signos depende del grado de uremia y su cronicidad. Si la uremia es aguda, los signos neurológicos suelen ser muy pronun- ciados. En uremia crónica tienden más bien a mostrar un carácter episódico o intermitente [8]. la fisiopatología es multifactorial, influenciada por la acción de varias toxinas urémicas. una de las más directamente implicadas es la elevación de la ptH, que induce un aumento del calcio cerebral que da lugar a importantes trastornos electroencefa- lográficos. al mismo tiempo, pueden contribuir los desequilibrios electrolítico-minerales y de neuro- transmisores aminoacídicos (GaBa, glutamina, do- pamina, serotonina). como ejemplo, la hipocalcemia puede colaborar en las mioclonías y temblores. por otro lado, la hipertensión arterial que aparece en mu- chos pacientes con fallo renal crónico puede inducir encefalopatía hipertensiva con hemorragias cerebra- les que pueden manifestarse en ataques, cambios de comportamiento, demencia, déficits de pares cranea- les y muerte súbita [8]. Neuropatía urémica puede aparecer en uremias muy crónicas cuando la tFG es inferior al 10% del normal. por efecto combinado de las toxinas urémicas se desarrolla una polineuropatía simétrica distal con signos de atrofia muscular, mioclonías y parálisis pasajera. al mismo tiempo, en este mismo tipo de pacientes se ha des- crito la aparición de neuropatía autonómica en la que se afectan tanto el sistema nervioso parasimpá- tico como el simpático. ambos tipos de neuropatía están mejor caracterizados en la especie humana que en perros y gatos [9]. MANIFESTACIONES MUSCULARES: MIOPATÍA URÉMICA los signos relacionados con letargia, fatiga y debilidad muscular pueden ser también secundarios al desarrollo de miopatía urémica [2]. En su aparición influyen múl- tiples factores relacionados con la acción de las toxinas urémicas, incluyendo alteración de la producción mus- cular aeróbica y anaeróbica de energía (por disfunción nificativamente. la alteración de la sensación gustativa también puede influir en la aparición de anorexia. Enterocolitis urémica Es menos frecuente y menos grave que la gastroduode- nitis. Su manifestación principal es la diarrea, que puede llegar a ser hemorrágica. Es secundaria a la acción de las toxinas urémicas que provocan la aparición de ulceracio- nes y telangiectasia, lo cual puede exacerbarse si se pro- duce un incremento de la concentración de amoniaco en el colon procedente de la degradación bacteriana de la urea. además, puede desarrollarse una disfunción intesti- nal relacionada con el déficit de absorción de glucosa, cal- cio, grasa y folato, así como un aumento de la pérdida de albúmina. algunos pacientes con uremia crónica pueden presentar constipación, la cual es principalmente conse- cuencia de una deshidratación crónica unida a inactividad física y al eventual uso de quelantes del fósforo [2, 8]. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS la acción combinada y aditiva de las toxinas urémicas puede inducir disfunción neurológica a nivel cortical (encefalopatía urémica), a nivel periférico (neuropatía urémica) y a nivel del sistema nervioso autónomo. Encefalopatía urémica los síntomas característicos pueden incluir adormeci- miento, torpeza, letargia, inquietud, desorientación, temblores, andar extraño, mioclonías, comportamien- Figura 3. Gastritis urémica. aspecto de un vómito con presencia de sangre digerida. 04_sindrome uremico.indd 44 07/04/10 11:40 capítulo 4. SíNDRoME uRÉMIco 45 difusos en las radiografías torácicas. El fluido es rico en fibrina y los perros afectados muestran también engro- samiento de los septos alveolares, dilatación de capilares e infiltrado mononuclear ligero, todo lo cual parece pre- disponer a un aumento de la permeabilidad vascular [2]. De forma independiente a la neumonitis, algunos pe- rros y gatos con fallo renal crónico presentan mineraliza- ción pulmonar metastásica secundaria al hiperparatiroidis-mo, aunque tal anomalía no causa signos respiratorios [2]. la aparición de derrame pleural, neumonía, hemorragia pulmonar y tromboembolismo pulmonar son también relativamente frecuentes en pacientes urémicos [7]. MANIFESTACIONES HEMATOPOYÉTICAS Anemia aunque tanto pacientes con uremia aguda como cró- nica pueden presentar anemia, aparece con mayor frecuencia en pacientes con fallo renal crónico. los mecanismos básicos para la aparición de anemia en pacientes urémicos incluyen pérdida de sangre, des- trucción prematura de eritrocitos y disminución de la producción medular. En la mayoría de pacientes urémicos con anemia suele estar implicado más de un mecanismo simultáneamente, lo cual debe tenerse en cuenta en la evaluación del paciente de cara a su trata- miento específico [10]. la pérdida de sangre en pacientes urémicos puede ocurrir de forma iatrogénica (frecuentes extraccio- nes) o por sangrado gastrointestinal (gastroduodenitis urémica) y hemorragias por alteración de la función plaquetaria. tales pérdidas deberían estimular la pro- ducción de eritropoyetina, pero el fallo renal conlleva una insuficiencia relativa de dicha hormona por lo que la respuesta medular es insuficiente. adicionalmen- te, la deficiencia de hierro secundaria a una pérdida crónica de sangre atenúa la posible respuesta regene- rativa [10]. los síntomas relacionados con la anemia incluyen palidez de mucosas, fatiga, debilidad, apatía, letargia y anorexia. Alteraciones de la coagulación la tendencia a las hemorragias se manifiesta principal- mente mediante hematomas, hemorragia gastrointesti- nal (hematemesis y/o melena), sangrado gingival y he- mitocondrial), reducción del potencial de membrana muscular por alteraciones en el flujo iónico celular, intoxicación por aluminio (en pacientes tratados con quelantes del fósforo que lo contienen) y malnutrición, así como otras manifestaciones secundarias del estado urémico (desequilibrio ácido-base y electrolítico, hi- pertensión) [7]. En gatos es frecuente la aparición de polimiopatía hipopotasémica, caracterizada por debili- dad muscular generalizada y dolor, que puede manifes- tarse con ventroflexión cervical y andar agarrotado [8]. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES Hipertensión arterial sistémica (HAS) Es la manifestación cardiovascular del síndrome urémi- co crónico más frecuente en perros y gatos, siendo el fallo renal crónico la causa más frecuente de HaS en veterinaria [2]. adicionalmente, un alto porcentaje de pacientes con uremia aguda presentan también hiper- tensión arterial, que puede verse agravada con la flui- doterapia [7]. Se desarrolla principalmente debido al aumento del volumen extracelular unido a la vasocons- tricción inducida por la activación del eje renina-angio- tensina-aldosterona. tales efectos pueden verse agrava- dos por la activación simpática aferente originada por los riñones enfermos. Muchos perros y gatos con HaS presentan hipertrofia ventricular izquierda, pudiendo aparecer soplo de insuficiencia mitral de baja intensi- dad. El capítulo 17 recoge información más completa y ampliada sobre la HaS. Pericarditis urémica Es una complicación poco frecuente del fallo renal cró- nico. Su origen no se conoce exactamente y los factores causales propuestos incluyen el efecto directo de toxinas urémicas, sobrehidratación, disminución de la actividad fibrinolítica plasmática y mecanismos inmunomediados. Neumonitis urémica Se caracteriza por la aparición de edema pulmonar no cardiogénico y ha sido descrita en perros y especie huma- na, aunque su prevalencia en pacientes urémicos es baja. El edema puede ser subclínico o llegar a producir un cua- dro severo de disnea y cianosis, con infiltrados alveolares 04_sindrome uremico.indd 45 07/04/10 11:40 MaNual DE NEFRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y FElINa46 BIBLIOGRAFÍA 1. SquireS, r.A. uraemia. En: Elliot, J. y Grauer, G. (eds). BSAVA Manual of canine and feline nephrology and urology, Second Edition. British Small animal association. Gloucester, 2007, pp. 54-68. 2. Polzin, D.J., oSborne, C.A. pathophysiology of renal failure and uremia. 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Saunders, Missouri, 2009, pp. 914-918. morragia tras venopunción. la hemorragia gastrointesti- nal, aunque no siempre es aparente, puede constituir una fuente importante de pérdida de sangre exacerbando la anemia y, secundariamente, la azotemia y la uremia. la tendencia a la hemorragia se debe a las alteraciones en la función plaquetaria y en las interacciones entre las pla- quetas y las paredes vasculares, pese a que la producción de plaquetas y factores de coagulación permanece nor- mal en pacientes urémicos. la disfunción plaquetaria se relaciona con un aumento en la síntesis de óxido nítrico, el cual interacciona con la hemostasia primaria por varios mecanismos que incluyen: contrarrestar la vasoconstric- ción inducida por daño vascular, inhibir la adhesión pla- quetaria hacia el endotelio dañado e interferir en la in- teracción interplaquetaria. la determinación del tiempo de sangrado es el mejor test para evaluar la tendencia a la hemorragia en pacientes urémicos [2]. MANIFESTACIONES INMUNOLÓGICAS las infecciones bacterianas constituyen una compli- cación importante y frecuente causa de muerte en pacientes urémicos. la mayor predisposición a infec- ciones es consecuencia de la disfunción neutrofílica y de las alteraciones en la inmunidad celular. la leuco- citosis neutrofílica es bastante frecuente en pacientes urémicos crónicos, lo que demuestra que se trata de una disfunción cualitativa más que cuantitativa. así, los neutrófilos presentan anomalías en la quimiotaxis, la adherencia y la fagocitosis. En cambio, el número de células B y t está frecuentemente disminuido en pa- cientes urémicos, aunque el nivel de inmunoglobulinas suele ser normal. además de la alteración cuantitativa, los test de función linfocitaria pueden mostrar también alteraciones en pacientes urémicos [2]. 04_sindrome uremico.indd 46 07/04/10 11:40 capítulo 5. pRotEINuRIa 47 PROTEINURIA INTRODUCCIÓN En animales con enfermedad renal resulta fundamental efectuar un adecuado análisis de la exis- tencia de proteinuria. actualmente, se considera que la proteinuria persistente asociada a un se- dimento urinario inactivo es el marcador clinicopatológico de la existencia de enfermedad renal crónica (ERc) tanto en el perro como en el gato [1, 2]. además, la existencia de proteinuria puede tener repercusiones fisiopatológicas más o menos severas,como una caída de la presión oncótica, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipercoagulabilidad, debilidad muscular y pérdida de peso. En este capítulo se describen las diferentes técnicas disponibles para la evaluación de la pro- teinuria así como su interpretación. El tratamiento de la proteinuria se describe en los capítulos 13 y 15. Óscar Cortadellas Rodríguez 05_proteinuria.indd 47 08/04/10 9:04 maNual dE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa48 FISIOLOGÍA DE LA PROTEINURIA la presencia de proteínas y otros solutos en la orina depende en gran medida de la permeabilidad de la ba- rrera de filtración glomerular. Esta barrera de capilares glomerulares está formada por el endotelio fenestrado, la membrana basal glomerular y las células del epitelio visceral o podocitos (fig. 1), y permite el paso del agua y solutos de pequeño tamaño, pero impide el paso de moléculas grandes (> 65-70 kda) como las inmunog- lobulinas o el fibrinógeno. por otra parte, los constitu- yentes de la barrera de filtración glomerular son ricos en glucoproteínas cargadas negativamente, lo cual dificulta el paso de moléculas con carga negativa a través de la red de capilares glomerulares [3]. la albúmina tiene un tamaño de 69 kda y carga negativa, por ello, en condi- ciones fisiológicas, aparece en el ultrafiltrado glomerular en pequeñas cantidades [1, 3, 4]. las proteínas que pasan libremente a través de la barrera glomerular son elimi- nadas del filtrado glomerular en el túbulo contorneado proximal mediante un proceso conocido como pino- citosis. Sin embargo, este proceso no es válido para reabsorber completamente la albúmina y por ello, ésta es la principal proteína en la orina de animales sanos [1]. a pesar de ello, la concentración de albúmina a nivel del túbulo contorneado distal en perros y gatos sanos es de aproximadamente 1 mg/dl frente a los 2-3 g/dl en el filtrado glomerular o los 4 mg/dl en plasma [4]. además de la albúmina, las células epiteliales tubulares y de vías bajas, la secreción de inmunoglobulinas, enzimas y otras proteínas también contribuyen a la presencia de peque- ñas cantidades de proteínas en orinas normales. En con- diciones fisiológicas, la cantidad de proteína excretada por orina en el perro y el gato está entre 10-20 mg/kg [5] y < 30 mg/kg [6], respectivamente. DETECCIÓN DE LA PROTEINURIA: TEST DIAGNÓSTICOS la presencia de proteínas en orina puede evaluarse mediante diferentes métodos diagnósticos, tales como las tiras colorimétricas, el test del ácido sulfosalicílico, la detección de microalbuminuria (ma), el cálculo del ratio albúmina-creatinina en orina (uac), el cál- culo del ratio proteína-creatinina en orina (upc) y la medición de la proteína excretada en 24 horas. Tira colorimétrica las tiras colorimétricas son el método más utilizado para la detección de la proteinuria, principalmente por su bajo coste y facilidad de uso. Sin embargo, la inter- pretación de los resultados debe ser cautelosa, porque pueden obtenerse tanto falsos negativos como falsos positivos. los falsos negativos se relacionan principal- mente con proteinuria de Bence-Jones (no detectada por la tira), baja concentración de albúmina en orina o pH ácido. por el contrario, los falsos positivos pueden darse en animales con orinas alcalinas, sedimentos acti- vos o cuando la orina se ha contaminado con compues- tos de amonio cuaternario o clorhexidina [1, 4, 7]. un estudio que comparaba la sensibilidad/especifi- cidad de la tira de orina frente a un test para la detec- ción de ma mostró que la sensibilidad de la tira tradi- cional para la albúmina era del 54% en el perro y 60% en el gato, mientras que la especificidad era del 69% y 31%, respectivamente. Si se eliminaban del estudio las muestras con hematuria, piuria o pH alcalino, la especi- ficidad subía al 84% en el perro y al 55% en el gato [8]. En contrate con estos resultados, un estudio reciente ha mostrado la utilidad de la tira de orina en la evalua- ción de la proteinuria en el perro. En muestras obtenidas por cistocentesis que presenten un sedimento urinario inactivo y un pH ≤ 7,5, la obtención de un resultado ne- gativo en la tira excluye con un porcentaje muy alto de seguridad (sensibilidad ≥ 92,7% con independencia de figura 1. Representación gráfica de una imagen obtenida mediante microscopía electrónica en la que se detallan los componentes de la barrera de filtración glomerular. mB: membrana basal, cE: célula endotelial, p: podocitos; lc: luz del capilar. mB lc p p cE 05_proteinuria.indd 48 08/04/10 9:04 capítulo 5. pRotEINuRIa 49 la densidad urinaria –du–) la presencia de proteinuria significativa (UPC ≥ 0,2). Por otra parte, la obtención de un resultado positivo ≥ 2+ (100 mg/dl) sugiere la existencia de proteinuria en la mayoría de casos (especi- ficidad ≥ 95,8%) [9]. Sin embargo, en el gato, la comparación de los resulta- dos de la tira de orina frente al upc ha demostrado que los resultados de la tira sólo son fiables si la proteinuria es ≥ 3+. Proteinurias ≤ 2+ se asocian con un elevado porcentaje de falsos negativos y falsos positivos [10]. Test del ácido sulfosalicílico (SSA test) Este test permite la detección semicuantitativa de pro- teínas a partir de 5 mg/dl, frente a los 30 mg/dl de la tira colorimétrica. pueden darse falsos positivos si la orina contiene penicilinas, cefalosporinas o timol. por otra parte, esta técnica permite la detección de pro- teínas de Bence-Jones [1, 4]. un estudio reciente con- cluyó que el SSa test es bastante específico pero poco sensible en el diagnóstico de la proteinuria al comparar- lo con su determinación cuantitativa [11]. al igual que ocurre con las tiras, los resultados de esta prueba deben interpretarse teniendo en cuenta la du y el sedimento urinario. Un resultado de, por ejemplo, 1+ indica una proteinuria mucho más severa en una orina con una du de 1,015 que en una de 1,040. por otra parte, este mismo resultado en presencia de hematuria o piuria puede ser consecuencia (aunque no necesariamente) de una hemorragia o inflamación del tracto urinario. Microalbuminuria (MA) Se define como ma la presencia de albúmina en orina en una cantidad superior a la normal pero por debajo del límite de detección de las tiras de orina tradiciona- les. actualmente, en veterinaria, el rango para la ma está establecido en 1-30 mg/dl [1]. Sin embargo, es po- sible que en el futuro estos valores puedan modificarse, ya que en medicina humana algunos autores sostienen que sólo podrían considerarse normales valores de ma en el rango de 0,1-0,2 mg/dl [12]. la evaluación de la ma en veterinaria es relati- vamente reciente. de hecho, tan sólo hay un test co- mercializado para la práctica clínica habitual (E.R.d. Healthscreen®, Heska ltd.). Es un test semicuantitati- vo que clasifica los resultados en varios grados de seve- ridad (fig. 2). diversos estudios han mostrado que en perros con glomerulopatía hereditaria [13, 14] o diro- filariosis experimental la aparición de ma precede a la elevación del upc [15]. En contraste con estos datos, en el gato se ha descrito la existencia de proteinuria patológica (upc > 0,5 asociado a sedimento urinario inactivo) en animales negativos al test de la ma [16]. por otra parte, tanto en el perro como el gato la ma puede asociarse a diversas enfermedades sistémicas como neoplasias, enfermedades inflamatorias o inmu- nomediadas, endocrinopatías o infecciones del tracto urinario [17, 18], por lo que la obtención de un resulta- do positivo no implica necesariamente la existencia de una nefropatía. además, el 9-14% de gatos [16, 19] y el figura 2. Resultados del test de microalbuminuria (E.R.d. Healthscreen®, Heska ltd.) en el perro y en el gato. la interpretación del resultado se hace en función de la intensidad de las dos bandas azules que aparecen en el test. Banda inferior más oscura Banda de igual intensidad Banda superior ligeramente más oscura Banda superiormucho más oscura Banda superior muy oscura Banda inferior inexistente Negativo Positivo bajo Positivo medio Positivo alto Positivo muy alto Negativo Positivo bajo Positivo medio Positivo alto Positivo muy alto 05_proteinuria.indd 49 08/04/10 9:04 maNual dE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa50 15-19% de perros sanos [20, 21] pueden ser MA+, y la prevalencia aumenta con la edad. por último, hay que tener en cuenta que el carácter semicuantitativo de la prueba implica un cierto grado de subjetividad en la interpretación de los resultados. un estudio que evaluaba la ma en gatos cifró la variabi- lidad interoperador en un 19%, mientras que la varia- bilidad intraoperador oscilaba entre el 23-27% [16]. Ratio albúmina-creatinina en orina (UAC) Esta prueba permite estimar de modo cuantitativo la severidad de la albuminuria, eliminando los proble- mas relacionados con la subjetividad de los test semi- cuantitativos. desgraciadamente, no es ofertada por la mayoría de laboratorios de referencia veterinaria. En gatos con ERc espontánea, se ha demostrado que los animales con un uac = 30-82 mg/g presentan un riesgo de muerte o eutanasia 2,4 veces superior al de los gatos con uac < 30 mg/g. En el caso de gatos con uac > 82 mg/g el riesgo se multiplica por 4 [22]. Excreción proteica en 24 horas Esta técnica ha sido considerada durante mucho tiempo el método de referencia para evaluar la severidad de la proteinuria, puesto que cuantifica la cantidad de proteína eliminada a través de la orina durante un día completo. Sin embargo, los requerimientos técnicos necesarios para su realización y los costes asociados, hacen inviable su aplicación en la práctica clínica habitual. por otra parte, en medicina humana se han identificado problemas aso- ciados con este método (falta de cumplimiento por parte del paciente, proteinuria ortostática) que han hecho que caiga en desuso a favor de otros métodos más simples pero que tienen una buena correlación con éste [25]. Ratio proteína-creatinina en orina (UPC) Esta prueba ofrece una estimación cuantitativa de la severidad de la proteinuria y ha demostrado tener una buena correlación con el cálculo de la excreción protei- ca en 24 horas, tanto en gatos como en perros [5-7, 23]. actualmente es el método de elección para la evalua- ción de la proteinuria en el entorno clínico. En perros con ERc espontánea se ha demostrado que con un UPC ≥ 1, el riesgo de muerte o de pre- sentar una crisis urémica se multiplica por 3. además, el deterioro de la función renal es más rápido en pe- rros con upc elevados [24]. por otra parte, los gatos con ERc y un upc = 0,2-0,4 o upc > 0,4 presen- tan respectivamente un riesgo de muerte o eutanasia 2,9 y 4 veces superior al que presentan los gatos con upc < 0,2 [22]. LOCALIZACIÓN DEL ORIGEN DE LA PROTEINURIA una vez que se ha detectado la existencia de proteinu- ria, debe determinarse si ésta es fisiológica/funcional o patológica. la proteinuria fisiológica se caracteriza por ser leve y transitoria, y se produce por una alteración de la fisiología renal en respuesta a un proceso externo temporal. la proteinuria patológica generalmente es persistente (presencia en 2-3 ocasiones consecutivas durante un periodo de 2-4 semanas). a su vez, y en función de su origen, puede ser prerrenal, renal o pos- renal (tabla 1). la existencia de proteinuria prerrenal implica que el plasma contiene una cantidad anormal de pro- teínas que atraviesan los capilares glomerulares, sin que exista una alteración de la permeabilidad selectiva de los mismos. algunas de las proteínas que pueden apa- recer en la orina de animales con proteinuria prerrenal son: mioglobina, hemoglobina y algunas inmunoglobu- linas (proteínas de Bence-Jones). En la proteinuria posrenal, las proteínas proceden de porciones del tracto urinario distales al riñón (uréter, vejiga, uretra). Este tipo de proteinuria generalmente es consecuencia de la existencia de un proceso inflamato- Fisiológica/funcional: estrés, temperaturas extremas, ejercicio intenso, congestión venosa renal. Patológica: • Prerrenal: hemoglobinemia, mioglobinemia, disproteinemias, fallo cardiaco congestivo. • Renal: glomerulonefritis, amiloidosis, síndrome de fanconi, necrosis tubular aguda, pielonefritis, cálculos renales, neoplasias. • Posrenal: hemorragia, infecciones del tracto urinario inferior, cálculos, traumatismos, neoplasia. tabla 1 claSIfIcacIÓN y cauSaS dE pRotEINuRIa 05_proteinuria.indd 50 08/04/10 9:04 capítulo 5. pRotEINuRIa 51 tabla 2 ENfERmEdadES SIStÉmIcaS cauSaNtES dE glomERulopatía EN El pERRo y El gato Enfermedades infecciosas • Enfermedades bacterianas: • Enfermedad de lyme. • Bartonelosis. • Brucelosis. • Endocarditis. • pielonefritis. • piometra. • pioderma. • poliartritis bacterianas. • Enfermedades parasitarias: • Babesiosis. • filariosis. • leishmaniosis. • Hepatozoonosis. • tripanosomiasis. • Rickettsias: • Ehrlichiosis. • Enfermedades víricas: • adenovirus canino tipo 1. • Virus de la inmunodeficiencia felina. • Virus de la leucemia felina. • peritonitis infecciosa felina. • Enfermedades fúngicas: • Blastomicosis. • coccidioidomicosis. Enfermedades inflamatorias • pancreatitis. • Enfermedad periodontal. • dermatitis crónicas. • Enfermedad inflamatoria intestinal. • cirrosis hepática. • colangiohepatitis. • poliartritis. • lupus eritematoso sistémico. • otras enfermedades inmunomediadas. Neoplasias • leucemia. • linfoma. • mastocitoma. • Histiocitosis. Fármacos • tratamiento con sulfadiazina- trimetoprim. • tratamiento con hidralazina. • Exceso de corticoesteroides. • Inmunoterapia con Corynebacterium parvum. Otras • Hiperadrenocorticismo. • acromegalia. • Hiperlipemia. • toxicidad por mercurio. • Eritrocitosis. • diabetes mellitus. rio, infeccioso o neoplásico a ese nivel, o bien, debido a la existencia de cálculos urinarios. muchos de estos ani- males presentan signos clínicos de enfermedad urinaria del tracto inferior y un sedimento urinario activo. la proteinuria renal patológica es consecuencia de la existencia de una lesión estructural o funcional o de un proceso inflamatorio intrarrenal, y puede ser glo- merular (tabla 2), tubular o intersticial. la proteinuria glomerular es el resultado del paso anormal de proteínas a través del glomérulo debido a una alteración de la permeabilidad selectiva de las pare- des de los capilares glomerulares. cuando esto ocurre, la albúmina y una pequeña fracción de las proteínas de alto peso molecular pasan a la luz del túbulo y saturan la capacidad de reabsorción de las células tubulares. debido a este hecho, se pierde a través de la orina una fracción de las proteínas de bajo peso molecular, albú- mina y una fracción muy pequeña de las proteínas de alto peso molecular. Este fenómeno se conoce como proteinuria selectiva. Si la lesión glomerular se agrava, aumenta la permeabilidad glomerular a las moléculas más grandes y debido a la saturación de los mecanis- mos tubulares de reabsorción, se produce una mayor excreción de proteínas de alto peso molecular (protei- nuria no selectiva). la presencia de grandes cantidades de proteínas de alto y bajo peso molecular en orina constituye un marcador válido de la severidad del daño glomerular y tubular [26]. la proteinuria tubular es debida a una disminución de la capacidad de reabsorción de las proteínas procedentes del filtrado glomerular por parte de las células tubulares. la proteinuria de origen intersticial se presenta cuando existe un proceso inflamatorio en esta zona (nefritis intersticial) que permite el paso de proteínas a la orina a través de los capilares peritubulares. Si se excluyen las causas pre/posrenales de proteinu- ria y el animal presenta un sedimento urinario inactivo, la proteinuria solo puede ser glomerular o tubular. En estos casos, si el animal presenta un upc > 2 puede estable- cerse que elorigen de la proteinuria es glomerular. Si el upc está entre 0,4-2 (gatos) o 0,5-2 (perros) la protei- nuria puede ser tanto tubular como glomerular [1, 2]. la figura 3 muestra un algoritmo para el diagnóstico clínico de la proteinuria en la práctica clínica habitual. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS una vez establecido el origen de la proteinuria y eva- luada la severidad de la misma, el clínico decidirá si es necesario tratamiento específico o no. las recomen- daciones actuales del colegio americano de medicina Interna Veterinaria y de la Sociedad Internacional de In- terés Renal para el tratamiento de la proteinuria están basadas en la existencia de azotemia y en el resultado del upc (fig. 4). En contraste con estas recomendacio- nes, en animales no azotémicos, el autor trata la protei- 05_proteinuria.indd 51 08/04/10 9:04 manual de nefrología y urología clínica canina y felina52 figura 3. algoritmo para el diagnóstico clínico de la proteinuria. SSa test: test del ácido sulfosalicílico, uPc: ratio proteína-creatinina en orina. figura 4. algoritmo para el tratamiento de la proteinuria. uPc: ratio proteína-creatinina en orina, ma+: microalbuminuria positivo. Sí uPc no uPc AZOTEMIA moniToriZar moniToriZar e inVeSTigar la cauSa ma+ 0,5-1 1-2 ≥ 2 moniToriZar, inVeSTigar la cauSa y TraTar TraTarmoniToriZar ≥ 0,5 (perro) ≥ 0,4 (gato) < 0,5 (perro) < 0,4 (gato) inacTiVoProteinuria renal intersticial Proteinuria urinaria posrenal Tira colorimÉTrica/SSa TeST EVALUACIÓN INICIAL negaTiVoPoSiTiVo inflamatorio o hemorrágico con signos clínicos de nefritis inflamatorio o hemorrágico sin signos clínicos de nefritis SedimenTo urinario riesgo de glomerulopatía o sospecha de proteinuria UPC = 0,2-0,5 (perro) UPC = 0,2-0,4 (gato) 0,5 < UPC > 2 (perro) 0,4 < UPC > 2 (gato) Proteinuria glomerular Proteinuria tubular o glomerular revaluar en 2 meses no proteinúrico uPc < 0,2uPc > 2 excluir falso negativo considerar negativo microalBuminuria negaTiVoPoSiTiVo descartar proteinuria monitorizar si es paciente de riesgo excluir proteinuria prerrenal excluir proteinuria posrenal extraurinaria ciSTocenTeSiS cuanTificar (UPC) 05_proteinuria.indd 52 14/04/10 16:01 capítulo 5. pRotEINuRIa 53 nuria a partir de UPC ≥ 0,5 si se dispone de suficientes evidencias de la existencia de enfermedad renal. al monitorizar la severidad de la proteinuria me- diante el upc, hay que tener en cuenta que puede existir una cierta variabilidad biológica aleatoria en muestras obtenidas en días distintos. Esta variabilidad no indica un cambio significativo en la severidad de la proteinuria. En el perro, el porcentaje de incremento/ disminución del upc necesario para que el cambio pueda considerarse significativo depende del grado de proteinuria: para valores de upc = 0,5 debe ser supe- rior al 80%, mientras que para upc > 12 variaciones superiores al 35% ya son significativas [27]. En el gato el cambio debe ser aproximadamente del 90% [2]. PAPEL DE LA PROTEINURIA EN LA PROGRESIÓN DE LA ERC la proteinuria juega un papel fundamental en la pro- gresión de la enfermedad renal, ya sea de origen glo- merular o tubulointersticial. con independencia de la causa, a medida que se pierde masa renal funcional sur- gen mecanismos de adaptación en las nefronas funcio- nales con el objeto de mantener una adecuada filtración renal. la activación del sistema renina-angiotensina- aldosterona tiene un papel importante en dichos meca- nismos de adaptación. Entre otros efectos, la angiotensina II provoca una vasoconstricción selectiva en la arteriola glomerular eferente y además estimula la hipertrofia de la nefro- na, lo que resulta en un aumento de la presión intra- glomerular, hiperfiltración e incremento en la tasa de filtración glomerular (tfg) individual de cada nefrona. aunque inicialmente estos cambios permiten mante- ner la tfg dentro de valores normales, a largo plazo aceleran la progresión de las lesiones renales porque aumentan la fibrosis y la inflamación, acelerando la pér- dida de neuronas [28]. teniendo en cuenta que en muchas ocasiones la protei- nuria renal patológica puede estar asociada a fenómenos de hiperfiltración e hipertensión glomerular, o bien a le- siones tubulares que impidan la reabsorción de proteínas, parece lógico pensar que en animales con enfermedad renal progresiva se producirá un incremento en la seve- ridad de la proteinuria mientras que esto no ocurrirá en animales con función renal estable [1]. Existen evidencias que indican que el exceso de proteínas en la orina puede causar lesiones glomerula- res y tubulointersticiales que contribuyen a la pérdida progresiva de nefronas funcionales. las proteínas que pasan a través del filtro glomerular pueden acumu- larse y estimular la producción de matriz mesangial y la proliferación de células mesangiales [29]. por otra parte, el exceso de proteína en el filtrado tubular re- sulta tóxico para las células epiteliales y favorece la inflamación intersticial, la fibrosis y la muerte celular [30]. las células tubulares normalmente reabsorben las proteínas del filtrado glomerular. la albúmina y otras proteínas se acumulan en los lisosomas y son degradadas a aminoácidos. cuando la cantidad de proteína que debe ser reabsorbida es excesiva, acaba produciéndose congestión y ruptura de los lisosomas, con liberación al intersticio de numerosas enzimas lisosomales y el consiguiente daño al citoplasma ce- lular. además, las células tubulares también resultan dañadas como consecuencia de la obstrucción tubular causada por cilindros proteicos. El incremento en la permeabilidad del gloméru- lo permite el contacto de las células tubulares con la transferrina, determinadas lipoproteínas y el comple- mento, lo que puede provocar daño peroxidativo y/o inmunomediado en los túbulos renales [1]. la trans- ferrina incrementa la captación de hierro por parte de las células epiteliales. una vez dentro de la célula, los iones de hierro catalizan la formación de especies reactivas de oxígeno que pueden causar lesiones pe- roxidativas [31]. la activación del complemento y la reabsorción de las lipoproteínas pueden provocar da- ños irreversibles en el túbulo proximal y en el intersti- cio que resultan en pérdida de nefronas funcionales. En medicina humana y en animales de laboratorio se ha demostrado que la proteinuria de moderada a severa se asocia con la progresión de la enfermedad renal y puede ser un factor que contribuye de modo directo a la progresión de la lesión renal [32]. considerando lo expuesto anteriormente, es evi- dente que el análisis sistemático de la proteinuria debe incluirse no sólo en el protocolo de evaluación de perros y gatos con ERc, sino también cuando se sospeche de la existencia de una disfunción renal subclínica o se evalúen pacientes de riesgo (tabla 2). 05_proteinuria.indd 53 08/04/10 9:04 maNual dE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa54 BIBLIOGRAFíA 1. Elliot, J., GrauEr G.F. proteinuria. En: Elliot, J., grauer, f. (eds). BSaVa Manual of canine and feline nephrology and urology. 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Esta función se lleva cabo filtrando la sangre a través del glomérulo renal y ajustando posteriormente la composición de este filtrado a medida que pasa por los túbulos renales de acuerdo con las necesidades del organismo en cada momento. la evaluación de la función renal puede hacerse mediante diversas pruebas, aunque no todas se utilizan en la práctica clínica de modo habitual, bien por falta de sensibilidad, excesiva varia- bilidad biológica, costes muy elevados, o requerimientos técnicos muy complejos. además, es importante recordar que es posible que exista una lesión renal sin que se detecten alteraciones en la función renal, y viceversa, es posible que se produzca una caída en la filtración glomerular sin que haya una lesión renal aparente. a nivel clínico, son todavía muchos los veterinarios que evalúan la función renal únicamente a través de las concentraciones de urea y creatinina. Sin embargo, para que las concentraciones de estos parámetros se eleven por encima de los valores de referencia como consecuencia de una enfermedad renal es necesario que se haya perdido, al menos, el 75% de la masa renal funcional. por ello, es importante la utilización de otras pruebas diagnósticas que permitan esta- blecer un diagnóstico más precoz de la existencia de una alteración de la función renal. En este sentido, el urianálisis es un indicador de trastorno renal más sensible que la determinación de urea/creatinina, puesto que la disminución en la capacidad de concentrar la orina es detectable cuando se han perdido aproximadamente 2/3 de las nefronas funcionales. por otra parte, la eva- luación de la proteinuria permite hacer un diagnóstico de la existencia de una glomerulopatía antes de que se produzcan cambios en los indicadores plasmáticos de enfermedad renal. aunque en animales con una enfermedad renal severa la mayoría de pruebas de laboratorio arrojan resultados inequívocos, esto no es siempre así, sobre todo en pacientes diagnosticados en estadios iniciales o subclínicos. por ello, en estos casos, es importante confirmar que realmente existe una alteración de la función renal repitiendo la evaluación transcurridas 1-2 semanas. En el presente capítulo se describen las diversas técnicas diagnósticas disponibles para la evalua- ción de la función renal, así como las principales ventajas e inconvenientes en su aplicación clínica. Óscar Cortadellas Rodríguez 06_Evaluacion funcion.indd 55 07/04/10 13:10 maNual DE NEFRología y uRología clíNIca caNINa y FElINa56 amoniaco, éste se recicla en el hígado donde se sintetiza de nuevo urea. En los riñones, la urea se filtra libremen- te a través del glomérulo y se reabsorbe en los túbulos, aumentado o disminuyendo su reabsorción en función del flujo de orina [1, 2]. aunque en general se considera que la concentración de urea es inversamente propor- cional a la tFg, la urea no es un buen indicador de filtra- ción glomerular porque su concentración en sangre se veafectada por diversos factores extrarrenales. así, por ejemplo, en casos de depleción del volumen vascular puede producirse un incremento despropor- cionado en la concentración de urea (debido a un au- mento en la reabsorción tubular de la misma) sin que existan cambios (o éstos sean leves) en la tFg. la pro- ducción y excreción de urea aumenta con la ingestión de alimentos ricos en proteínas, por lo que es aconse- jable que su evaluación se haga tras un ayuno de 12 ho- ras. por otra parte, el sangrado gastrointestinal puede aumentar la concentración de urea porque la sangre re- presenta una fuente endógena de proteínas [1, 2]. Esto mismo ocurre en todas aquellas situaciones en las que aumenta el catabolismo proteico (infecciones, fiebre, estados de inanición...). algunos fármacos como las te- traciclinas, corticoesteroides o azatioprina pueden pro- EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN GLOMERULAR actualmente se acepta que la mejor forma de evaluar la función renal de modo global es mediante el cálculo de la tasa de filtración glomerular (tFg), porque la tFg está directamente relacionada con la masa renal funcional [1, 2]. Indicadores indirectos de función glomerular En condiciones ideales las sustancias utilizadas para evaluar la filtración glomerular deberían ser filtradas libremente a través del glomérulo y no sufrir secreción ni reabsorción tubular, ni excreción extrarrenal. En la práctica clínica habitual los indicadores indirectos de la tFg más utilizados son la urea y la creatinina. Urea la urea se sintetiza en el hígado a partir del amoniaco derivado del catabolismo de los aminoácidos proceden- tes tanto de proteínas exógenas (dieta) como endóge- nas. la urea se excreta casi exclusivamente a través de los riñones, ya que aunque las bacterias intestinales de- gradan cantidades relativamente importantes de urea en Figura 1. principales funciones renales. Control hemodinámico local Control de la presión arterial Control de la reabsorción de sodio Filtración Reabsorción y secreción tubular: mantenimiento del balance homeostático y de la composición del fluido extracelular Síntesis de calcitriol Síntesis de eritropoyetina 06_Evaluacion funcion.indd 56 07/04/10 13:10 capítulo 6. EValuacIÓN DE la FuNcIÓN RENal 57 En general, se considera que la relación entre la creatinina y la tFg representa una hipérbola (fig. 2), de modo que en estadios iniciales de enfermedad renal des- censos importantes en la tFg se acompañan de cambios leves en la concentración de creatinina, mientras que en estadios avanzados pequeños cambios en la tFg provo- can grandes cambios en los niveles de creatinina. la concentración de creatinina puede verse influencia- da por diversos factores extrarrenales: • Ingestión de alimentos: la creatinina aumenta tras la ingestión de carne, ya sea cruda o cocinada. los efectos de la ingestión de alimentos comerciales sobre la concentración de creatinina son variables y se ha descrito tanto la ausencia de cambios como aumentos o disminuciones posprandiales [3]. por todo ello es aconsejable que este parámetro se mida en ayunas. • Peso/masa muscular: en el perro la concentración de creatinina tiende a ser más elevada en razas grandes y en animales muy musculados (galgos), pudiendo establecerse diferencias estadísticamente significativas en función del tamaño del animal [3, 5]. un estudio reciente en el que se midió la creatinina en animales clínicamente sanos de distintos tamaños mostró que el rango de valores de creatinina en perros de peso inferior a 10 kg era de 0,48-1,02 mg/dl, mientras que en perros de 26-45 kg y en aquéllos con peso superior a 45 kg los valores fueron de 0,60-2,01 y 0,88-1,82 mg/dl, respectivamente [5]. • Sexo: algunos autores han encontrado valores de creatinina más elevados en perros machos que en hembras [2, 5], mientras que en otros estudios no se han hallado diferencias significativas [3]. • Edad: la concentración de creatinina es más baja en cachorros que en adultos, quizá debido a que la tFg es más alta en los primeros y por el mayor desarrollo muscular a medida que el animal crece. posterior- mente, la creatinina se mantiene estable hasta los 8-9 años y partir de ahí comienza a decrecer [1]. • Estado de hidratación: la deshidratación, si es su- perior al 5%, puede incrementar la concentración de creatinina, pero dicho incremento no tiene por qué ser proporcional a la severidad de la deshidratación. • Fármacos: obviamente, el empleo de fármacos con nefrotóxicos (aminoglucósidos, anfotericina B, cispla- vocar incrementos marginales de la urea. por el contra- rio, la urea puede encontrarse disminuida en animales alimentados con dietas muy bajas en proteínas, en casos de insuficiencia hepática grave o shunts portosistémicos, o tras tratamientos con esteroides anabolizantes. la uti- lidad de la urea como indicador de la tFg es mayor si su concentración se evalúa junto a la de la creatinina. Creatinina En el entorno clínico se considera que la concentración sérica/plasmática de creatinina es el indicador indirecto más fiable de la tFg [1, 3]. además, es el parámetro de laboratorio utilizado en el establecimiento de los di- versos estadios de la enfermedad renal crónica (ERc, véase capítulo 15). la creatinina es una molécula pequeña (113 dal- tons) que procede de la ciclación de la fosfocreatina y la creatina en el músculo esquelético, que es donde se encuentra el 95% de la creatina del organismo [3]. la creatinina se filtra libremente a través del glomérulo sin que existan fenómenos de reabsorción ni secreción tubular en el gato ni en las perras, mientras que en ma- chos caninos se secretan cantidades muy pequeñas de creatinina en los túbulos renales, pero éstas no son sig- nificativas, incluso en animales con ERc [4]. Figura 2. Representación gráfica de la relación entre la tasa de filtración glomerular (tFg) y la creatinina. tFg (ml/min/kg) cr ea tin ina (m g/ dl) 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 06_Evaluacion funcion.indd 57 07/04/10 13:10 maNual DE NEFRología y uRología clíNIca caNINa y FElINa58 si la evaluación de la función renal se basa exclusiva- mente en la concentración de creatinina [8-10]. para aumentar la sensibilidad y especificidad de la urea y creatinina como indicadores de la tFg es acon- sejable que ambos parámetros se determinen a la vez. la elevación en la concentración sanguínea de estos parámetros por encima de los valores de referencia se denomina azotemia (aunque este término también in- cluye la acumulación en sangre de otros productos de desecho nitrogenados no proteicos). En cualquier caso, la presencia de azotemia no implica necesariamente la existencia una enfermedad renal intrínseca. Se habla de azotemia prerrenal cuando ésta es consecuencia de una reducción en la perfusión renal (deshidratación se- vera o fallo cardiaco) y de azotemia posrenal cuando existe una alteración en la eliminación de orina del or- ganismo (obstrucción o uroabdomen). la evaluación del cociente entre las concentraciones de urea y creatinina puede ser útil para evaluar el origen de la azotemia. En animales con azotemia prerrenal o con una rotura del tracto urinario que provoque uroab- domen se produce un incremento mucho más severo en la concentración de urea que en la de creatinina. una vez eliminadas todas las variables no renales que influyen en el resultado, un incremento en los valores de urea y creatina sobre los valores de referencia impli- ca que por lo menos se ha perdido un 75% de la masa renal funcional, lo que demuestra la escasa sensibilidad que tiene la determinación de estos parámetros en la evaluación de la función renal. por otra parte, la elevación de las concentraciones de urea y creatinina no permite establecer si la azotemia es de carácter agudo o crónico, o si es reversible o no. En este sentido, para diferenciar si un animal presenta un fallo re- nal agudo (FRa) o crónico (FRc), puede determinarsela concentración de hemoglobina carbamilada. Esta prueba está basada en la unión del cianato/isocianato pro- cedente de la urea a la hemoglobina mediante la reacción de carbamilación para formar hemoglobina carbamilada [1]. El valor de ésta refleja la concentración de urea en los últimos 3-4 meses, de modo que animales con FRa ten- drán valores sensiblemente más bajos que animales con FRc. Se ha reportado una sensibilidad/especificidad para esta prueba del 96,1% y 84,2% respectivamente [11]. tino...) puede provocar un incremento en la concen- tración de creatinina. Sin embargo, también pueden observarse ligeras elevaciones en los niveles de creati- nina poco después de iniciar un tratamiento con inhi- bidores de la enzima de conversión de la angiotensina (debido a los efectos que estos fármacos tienen sobre la filtración glomerular) sin que ello represente un deterioro de la función renal. En ocasiones pueden detectarse incrementos en la concentración de crea- tinina en cardiópatas tratados con dosis moderadas/ altas de furosemida. por el contrario, los glucocorti- coides pueden causar una disminución en la concen- tración plasmática de creatinina en perros sanos [3]. • Origen de la muestra: en animales no azotémicos la creatinina tiene tendencia a presentar una concentra- ción ligeramente más alta (0,05-0,1 mg/dl) en suero que en plasma [6]. • Técnica analítica: laboratorialmente la creatinina se puede medir mediante la reacción de Jaffé o a través de métodos enzimáticos. En veterinaria, tra- dicionalmente se ha venido empleando la reacción de Jaffé, aunque en algunos estudios recientes se ha utilizado el método enzimático [5, 7]. Hay que tener en cuenta que con este método los resultados obte- nidos suelen ser algo más bajos (0,2 mg/dl) que con el método de Jaffé [3]. El principal problema relacionado con la utilización de la reacción de Jaffé es que ésta no es completamente específica para la creatinina, de modo que otras sustan- cias (“cromógenos no-creatinina”) reaccionan de modo análogo. Este hecho puede resultar en la obtención de valores falsamente elevados, que en animales sanos pueden equivaler incluso al 45% del valor obtenido [3]. a medida que se deteriora la función renal y au- menta la concentración “real” de creatinina, este efecto es menor, porque estas sustancias representan cada vez un porcentaje menor del resultado. los “cromógenos no-creatinina” prácticamente no se eliminan por orina, de modo que su efecto en la determinación de la crea- tinina urinaria es mucho menor [2, 3]. Estudios recientes han demostrado que el méto- do enzimático resulta más preciso que el de Jaffé. además, la sobrestimación que este método produ- ce en la concentración de creatinina puede llevar a que pacientes sanos sean clasificados como enfermos 06_Evaluacion funcion.indd 58 07/04/10 13:10 capítulo 6. EValuacIÓN DE la FuNcIÓN RENal 59 El cálculo de la tFg no puede considerarse un pro- cedimiento rutinario en la práctica clínica habitual por- que durante mucho tiempo los requerimientos técni- cos y complejidad de las pruebas de aclaramiento tradi- cionales han hecho inviable su aplicación en la mayoría de centros veterinarios. aunque en los últimos años se han publicado estudios que describen pruebas de acla- ramiento menos complejas y que pueden ser realizadas por la mayoría de clínicos, éstas también presentan al- gunos inconvenientes que pueden limitar su difusión. la determinación de la tFg mediante las pruebas de aclaramiento está indicada en las siguientes situaciones: • Evaluación de un animal con poliuria/polidipsia sin azotemia. • Evaluación de un animal con concentración de creati- nina en el límite superior normal y en el que se desea verificar la existencia de trastorno renal. • ajuste de la dosis de un fármaco de eliminación renal con rango terapéutico estrecho. • Siempre que se requiera una evaluación de la función renal más precisa que la que se obtiene con los esti- madores indirectos de tFg. los valores de referencia publicados para la tFg en perros y gatos están entre 2-5 ml/min/kg. Sin embar- go, hay que tener en cuenta que dependiendo de los es- tudios que se consulten, éstos pueden variar en función del peso, raza, edad del animal y de la prueba de acla- ramiento realizada [17-21], por lo que se recomienda la utilización de valores de referencia lo más específicos posible para cada caso particular. Métodos de aclaramiento urinario El aclaramiento urinario (au) de una sustancia (s) equi- vale a la concentración de dicha sustancia en orina (us) multiplicado por el volumen de orina recogido en un periodo de tiempo determinado (V) y dividido por su concentración plasmática (ps) (fig. 3a). Cistatina C la cistatina c es una proteína no glucosilada (peso mo- lecular: 13.350 daltons) que actúa como un inhibidor endógeno de la cisteína-proteasa. Es producida por las células nucleadas, filtrada por el glomérulo renal y casi completamente reabsorbida en el túbulo proximal. Su excreción no se ve afectada por la edad, sexo o dieta [2]. En medicina humana se considera que es un indicador más sensible de la tFg que la creatinina [12]. los valo- res de referencia en el perro oscilan entre 0,68-0,76 y 1,44-1,6 mg/l [13, 14]. En esta especie, varios estudios en los que se comparaba la sensibilidad de la creatinina y la cistatina c frente a las pruebas de aclaramiento en la evaluación de la función renal han demostrado que la cistatina c es ligeramente más sensible que la creatini- na como marcador de la tFg. En cualquier caso, dicha sensibilidad no alcanza el 80% en la detección de una reducción de la tFg [13-15]. En el gato la cistatina c no parece ser un indicador válido de la tFg [16]. Evaluación de la proteinuria En los últimos años se ha puesto de manifiesto un in- terés creciente en relación a la evaluación de la protei- nuria, no sólo como un indicador de la existencia de un trastorno renal, sino también por su relación con la progresión de la ERc y su valor pronóstico. la estima- ción del origen y severidad de la proteinuria permite establecer la existencia de determinadas patologías re- nales y por ello es parte fundamental de la evaluación de la función renal (véanse capítulos 5 y 7). Evaluación de la tasa de filtración glomerular la tFg se evalúa normalmente mediante las pruebas de aclaramiento. El aclaramiento se define como una constante de proporcionalidad que describe la rela- ción entre la velocidad de transferencia de una sustan- cia en cantidad por unidad de tiempo y su concentra- ción en orina y/o plasma; normalmente se expresa en ml/min/kg. En condiciones ideales las sustancias váli- das para ser empleadas en las pruebas de aclaramiento deben ser filtradas libremente a través del glomérulo, no sufrir secreción ni excreción tubular, no ser me- tabolizadas, no sufrir excreción extrarrenal y no ser tóxicas para el organismo. V Ps AUs = Us x En la literatura veterinaria se han descrito diversas pruebas de aclaramiento urinario utilizando inulina 06_Evaluacion funcion.indd 59 07/04/10 13:10 maNual DE NEFRología y uRología clíNIca caNINa y FElINa60 algunos isótopos radioactivos como el 51cr-EDta o el 99tc-Dtpa han sido empleados para el cálculo de la tFg mediante técnicas de aclaramiento plasmático [19, 25] o escintigrafía [26]. la utilización de estos mé- todos queda reservada para trabajos de investigación, porque los requerimientos técnicos y requisitos legales necesarios están fuera del alcance de la mayoría de hos- pitales y clínicas veterinarias. Diversos autores han evaluado el aclaramiento plasmático del iohexol [27-29]. Este método es sencillo, no requiere ningún equipamiento específico y puede ser realizado en cualquier clínica de modo rutinario (tabla 1). aunque todavía hay muy pocos la- boratorios en Europa que midan iohexol, se trata de un compuesto muy estable y las muestras no necesitan condiciones especiales para su transporte al laborato-[4, 19], creatinina endógena [22] o creatinina exógena [4]. actualmente se considera que el test de aclaramien- to urinario de la inulina es el método de referencia (gold standard) con el que deben ser comparados todos los demás [1, 7]. a pesar de ello, estos métodos tienen es- casa difusión entre los clínicos por los requerimientos técnicos necesarios para su aplicación. Métodos de aclaramiento plasmático El aclaramiento plasmático (ap) se calcula dividiendo la dosis (Ds) de la sustancia (s) empleada como marca- dor de la tFg entre el área bajo la curva de desapari- ción plasmática de dicha sustancia (aBc) (fig. 3b). El aBc se calcula de modo manual o mediante un pro- grama informático. APs = Ds ABC APs = Ds ABC Figura 3. Fundamento de las técnicas de aclaramiento. (a) aclaramiento urinario. a medida que el marcador de filtración glomerular se elimina del plasma va apareciendo en orina. pS: concentración plasmática de la sustancia (s), uS: concentración de la sustancia (s) en orina, V: volumen de orina por unidad de tiempo. (b) aclaramiento plasmático. tras la administración de una dosis conocida del mar- cador de filtración glomerular se mide su desaparición del plasma a través del tiempo. DS: dosis total de la sustancia (s) administrada, pS: concentración plasmática de la sustancia administrada, aBc: área bajo la curva de desaparición plasmática de dicha sustancia. a b Aclaramiento urinario Aclaramiento plasmático TFG Plasma Plasma Ps Ps Us ,V Orina V Ps AUs = Us x Ds co nc en tra ció n p las m áti ca tiempoEstas técnicas de aclaramiento resultan más atractivas para el clínico porque no es necesaria la recolección de orina, lo que simplifica mucho el procedimiento. para evitar resultados erróneos es importante que se realicen extracciones de sangre frecuentes hasta que se haya com- pletado la eliminación plasmática de la sustancia emplea- da como marcador. cuanto antes se dé por finalizada la prueba, mayor será el componente del aBc que deberá ser extrapolado, de modo que los resultados serán menos fiables. Esto es especialmente importante en casos extre- mos (filtración muy reducida o aumentada, así como en animales muy grandes o muy pequeños). además, el modelo farmacocinético utilizado para los cálculos debe ser el adecuado para la prueba que se esté realizando [1]. Se han publicado estudios relativos al aclaramien- to plasmático de la inulina [23, 24], sin embargo, diversos factores limitan su aplicación. la inulina es un metabolito inestable y el plasma debe mantener- se congelado desde la extracción hasta su llegada al laboratorio. además, los métodos analíticos para el cálculo de su concentración son engorrosos, caros y poco difundidos. por otra parte, un estudio puso de manifiesto que el aclaramiento plasmático de la inulina era bastante más alto que el urinario determinado de modo simultáneo, lo que sugiere rutas alternativas de eliminación plasmática de la inulina [7]. ABC 06_Evaluacion funcion.indd 60 07/04/10 13:10 capítulo 6. EValuacIÓN DE la FuNcIÓN RENal 61 (tabla 2) ofrecía una estimación fiable de la tFg com- parado con el test de aclaramiento urinario de la inulina [7]. probablemente, las diferencias en los resultados de estos trabajos sean debidas a que en los primeros estu- dios sobre el tapcE la duración de la prueba fue dema- siado corta, lo que pudo inducir a un error importante en el cálculo del aBc. El volumen de distribución de la creatinina y su vida media son aproximadamente tres veces el de otros marcadores de tFg, de modo que los tabla 1 tESt DE aclaRamIENto plaSmÁtIco DE IoHEXol *laboratorios europeos donde puede medirse iohexol: Norges Veterinærhøgskole, oslo, Noruega; South West thames Institute for Renal Research laboratory, St Helier Hospital, Surrey, Reino unido. Material • Solución comercial de iohexol (300 mg/ml). • Suero fisiológico. • catéter endovenoso. • agujas. • Jeringas. • tubos heparinizados para extracción de sangre. • cronómetro. Procedimiento • ayuno de sólidos de 12 horas. • Hospitalizar al paciente durante el día. • No ofrecer alimentos sólidos. agua ad líbitum. • pesar al paciente. • Extracción de sangre para determinación basal. • administración de iohexol en bolo endovenoso a través de un catéter. • animales no azotémicos:1 ml/kg. • animales azotémicos: 0,5 ml/kg. • lavar el catéter con suero fisiológico (2 ml), poner el cro- nómetro en marcha y retirar el catéter. • Extracción de sangre (no utilizar la misma vía empleada para la administración de iohexol) a los 120, 180 y 240 minutos. • centrifugar las muestras y remitirlas al laboratorio*. • Si el laboratorio no calcula el aclaramiento pueden hacerse los cálculos mediante un software comercial [27, 29] o de modo manual [1]. rio. Se han descrito reacciones adversas (alergia, reac- ciones cutáneas o nefropatía reversible) relacionadas con la administración de iohexol, pero son poco fre- cuentes (1/3.000-1/50.000 casos) [1]. El test de aclaramiento plasmático de la crea- tinina exógena (tapcE) fue evaluado en diversos estudios [30, 31], cuyos autores concluyeron que los resultados no eran lo fiables que se podía desear. Sin embargo, un estudio reciente demostró que el tapcE tabla 2 tESt DE aclaRamIENto plaSmÁtIco DE la cREatININa EXÓgENa (tapcE) Material • creatinina (Sigma-aldrich). • Suero fisiológico. • catéter endovenoso. • agujas. • Jeringas. • tubos heparinizados para extracción de sangre. • cronómetro. Procedimiento • ayuno de sólidos de 12 horas. • Hospitalizar al paciente durante el día. • No ofrecer alimentos sólidos. agua ad líbitum. • pesar al paciente. • Extracción de sangre para determinación basal de creatinina. • preparación de la solución de creatinina (80 mg/ml). Di- solver 400 mg de creatinina anhidra en 5 ml de agua desti- lada o suero fisiológico estéril. • Esterilización de la solución resultante por filtración (filtro de 0,2 μm). • administrar la solución (40 mg/kg) vía endovenosa a tra- vés de un catéter. lavar el catéter con suero fisiológico (2 ml), poner el cronómetro en marcha y retirar el catéter. • obtener muestras de sangre a los 5, 10, 60, 120, 240, 360, 480 y 600 minutos. • Determinar la concentración de creatinina en todas las muestras de modo simultáneo. • calcular la tFg: dosis/aBc. para hacer los cálculos la concentración basal de creatinina debe ser restada de los valores obtenidos durante el procedimiento [7]. 06_Evaluacion funcion.indd 61 07/04/10 13:10 maNual DE NEFRología y uRología clíNIca caNINa y FElINa62 tiempos para la obtención de muestras son más pro- longados y la duración de la prueba no debería ser in- ferior a las 8-10 horas [1, 7]. la principal ventaja de esta prueba es que las determinaciones analíticas son sencillas, baratas y pueden hacerse en la misma clínica. los principales inconvenientes son que no existe una preparación comercial de creatinina autorizada para este uso y que se requiere un mínimo de 8 horas de hospitalización. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBULAR los riñones intervienen en la conservación de agua en el organismo, de modo que dependiendo de las nece- sidades del individuo en cada momento, producen una orina más concentrada o más diluida. Esta función de- pende de la capacidad de respuesta de los osmorrecep- tores hipotalámicos a los cambios en la osmolalidad del plasma, de la liberación de aDH en la neurohipófisis, de la respuesta de las nefronas a la aDH y, por supues- to, de que exista un adecuado número de nefronas fun- cionales. la función tubular puede evaluarse mediante diferentes pruebas. Densidad y osmolalidad de la orina Véanse también los capítulos 2 y 7. la concentración de solutos en orina puede de- terminarse mediante la medición de la densidad de la orina o a través del cálculo de la osmolalidad urinaria. la densidad equivale al peso de la orina comparado con un volumen igual de agua destilada y depende tan- to del númerocomo del peso molecular de los solutos presentes, mientras que la osmolalidad depende tan sólo del número de partículas osmóticamente activas, sin importar su tamaño [2]. aunque la osmolalidad es más precisa que la densidad, a nivel clínico se mide principalmente esta última, porque su determinación es muy simple y económica. En condiciones normales, los solutos presentes en orina tienen un peso molecu- lar bajo y en estos casos existe una relación lineal entre osmolalidad y densidad. Sin embargo, la aparición de moléculas grandes en orina (glucosa, manitol, agentes de contraste) afecta mucho más al valor de la densidad que a la osmolalidad, de modo que la relación de linea- lidad se pierde. En relación a la evaluación de la función renal, la pérdida en la capacidad de concentrar la orina ocu- rre cuando se han perdido aproximadamente 2/3 de la masa renal funcional, de modo que esta alteración precede a la aparición de azotemia. aunque muchos animales con enfermedad renal presentan una orina isostenúrica, esto no siempre es así, sobre todo en gatos y en perros en estadios iniciales de la enferme- dad. por este motivo, debe considerarse la posibilidad de que exista una enfermedad renal en animales que presenten de modo persistente una densidad inferior a 1,030 (perros) o 1,035 (gatos), si no hay otras causas que lo justifiquen. Test de privación de agua Esta prueba puede resultar útil para evaluar la función tubular, pero debe tenerse en cuenta que es un proce- dimiento laborioso y no exento de riesgos. Su principal indicación es la evaluación de animales con poliuria/ polidipsia en los que la evaluación clinicopatológica ini- cial no ha permitido determinar el origen del cuadro. El protocolo para la realización de esta prueba se des- cribe en el capítulo 2. Fracción de excreción de los electrolitos la aparición de electrolitos en orina depende del ba- lance entre la secreción/reabsorción tubular. la frac- ción de excreción de un electrolito (FE) equivale al producto de la concentración de dicho electrolito en orina (ue) por la concentración plasmática de creati- nina (pcr), dividido por el producto de la concentra- ción plasmática del electrolito (pe), por la concentra- ción urinaria de creatinina (ucr). FE = Ue x PCr Pe x UCr En animales sanos la fracción de excreción de los electrolitos es menor del 1% [2]. Se ha propuesto el uso de la fracción de excreción de sodio para distinguir entre azotemia prerrenal y renal. En animales con azo- temia prerrenal el resultado será inferior al 1%, mien- tras que si existe una enfermedad renal intrínseca el valor será mayor del 1% [2]. Sin embargo, la utilidad 06_Evaluacion funcion.indd 62 07/04/10 13:10 capítulo 6. EValuacIÓN DE la FuNcIÓN RENal 63 práctica de esta prueba se ve muy limitada por la falta de correlación en los resultados en función de si se ha recogido una única muestra de orina al azar o la mues- tra corresponde a la orina de 24 horas, así como por la considerable variabilidad intra e interindividual que existe en los resultados [1]. Otros indicadores de lesión tubular En los últimos años se ha trabajado en el empleo de nuevos biomarcadores de lesión tubular que permi- tan la detección de la misma antes de la aparición BIBLIOGRAFÍA 1. Heine, R., LefebvRe, H. assessment of renal function. En: Elliot, J., grauer, F. (eds). BSVA Manual of canine and feline nephrology and urology. British Small animal association. gloucester, 2007, pp. 117-125. 2. Di baRtoLa, S.P. Renal disease: clinical approach and laboratory evaluation. En: Ettinger, S.J., Feldman, E.c. (eds). Textbook of veterinary internal medicine 6th ed. Elsevier Saunders, Saint louis, 2005, pp. 1716-1730. 3. bRaun, J.P., LefebvRe, H.P., WatSon, a.D. creatinine in the dog: a review. Vet Clin Pathol, 2003, 32:162-179. 4. finco, D.R., bRoWn, S.a., cRoWeLL, W.a. et al. Exogenous creatinine clearance as a measure of glomerular filtration rate in dogs with reduced renal mass. Am J Vet Res, 1991, 52:1029-1032. 5. cRaig, a.J. SegueLa, J. Queau, Y. et al. 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En cual- quier caso, antes de que puedan recomendarse estas técnicas como un modo de evaluar la función tubular, serán necesarios más estudios que permitan determi- nar si la medición de alguno de estos parámetros ofre- ce ventajas significativas sobre las técnicas diagnósticas disponibles en la actualidad. 06_Evaluacion funcion.indd 63 07/04/10 13:10 maNual DE NEFRología y uRología clíNIca caNINa y FElINa64 17. bexfieLD, n.H., Heiene, R., geRRitSen, R.J. et al. Effects of age and body weight on the glomerular filtration rate in healthy dogs. proceeding of the 16th EcVIm congress, amsterdam, 2006, pp. 192. 18. LefebvRe, H.P. gFR in the dog: breed effect. proceeding of the 16th EcVIm congress, amsterdam, 2006, pp. 61-62. 19. finco, D.R. measurement of glomerular filtration rate via urinary clearance of inulin and plasma clearance of technetium tc 99m pentetate and exogenous creatinine in dogs. Am J Vet Res, 2005, 66:1046-1055. 20. van Hoek, i.M., LefebvRe, H.P., PaePe, D. et al. comparison of plasma clearance of exogenous creatinine, exo-iohexol, and endo-iohexol over a range of glomerular filtration rates expected in cats. J Feline Med Surg, 2009 Dec, 11(12):1028-30. 21. Queau, Y., biouRge, v., geRMain, c. et al. Effect of aging on plasma exogenous creatinine clearance in dogs. J Vet Intern Med, 2007, 21:598. 22. finco, D.R., tabaRu, H., bRoWn, S.a. et al. Endogenous creatinine clearance measurement of glomerular filtration rate in dogs. Am J Vet Res, 1993, 54:1575-1588. 23. bRoWn, S.a. Evaluation of a single injection method for estimatingglomerular filtration rate in dogs with reduced renal function. Am J Vet Res, 1994, 55:1470-1473. 24. HaLLeR, M., RoHneR, k., MüLLeR, W. et al. Single-injection inulin clearance for routine measurement of glomerular filtration rate in cats. 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Immunoassay of urinary retinol binding protein as a putative renal marker in cats. J Immunol Methods, 2008, 329:208-213. 06_Evaluacion funcion.indd 64 07/04/10 13:10 capítulo 7. uRIaNÁlISIS 65 URIANÁLISIS INTRODUCCIÓN El urianálisis incluye el estudio de las características organolépticas, físicas, químicas y del se- dimento de la orina. Es un procedimiento económico, fácil de realizar y que no requiere de material o equipamiento especializado, por lo que se puede efectuar de forma simple y sencilla en la rutina de la clínica. El análisis de orina no sólo proporciona información sobre el funcio- namiento e integridad del aparato urinario, sino que también puede orientar acerca de otros importantes sistemas orgánicos como el sistema endocrino, funcionamiento hepático o incluso sobre el equilibrio ácido-base. todo ello hace que el urianálisis sea un recurso de gran utilidad en la clínica diaria. a pesar de ello, el empleo o demanda de este tipo de análisis resulta inferior a otras pruebas comple- mentarias como el hemograma o los análisis de bioquímica sérica. El desarrollo de este capítulo pretende familiarizar al clínico veterinario con el urianálisis, mostrando algunos aspectos bási- cos sobre el modo en que debe realizarse y ayudándole a sacar el máximo partido posible de la interpretación de sus resultados. Fernando Tecles Vicente y José Joaquín Cerón Madrigal 07_urianalisis.indd 65 07/04/10 11:42 maNual dE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa66 por todo lo anteriormente expuesto, cuando una muestra de orina se debe enviar a un laboratorio ex- terno para su análisis, resulta muy importante que se especifique el método empleado para su obtención, ya que puede tener una repercusión significativa so- bre los resultados del urianálisis, así como cuándo fue obtenida y el método de conservación utilizado. además, se deberá informar acerca de posibles tra- tamientos administrados, sobre todo aquéllos que puedan afectar a la concentración o densidad de la orina (fluidoterapia, glucocorticoides, diuréticos), o que puedan dar lugar a sedimento (contrastes radio- gráficos, alopurinol, antimicrobianos). CARACTERÍSTICAS ORGANOLÉPTICAS Transparencia una orina normal es transparente y clara. una orina turbia sugiere la presencia de partículas en suspensión, como células, bacterias, grasa, cristales o mucosidad. de este modo, una orina turbia puede ser un indicio de la existencia de inflamaciones o infecciones, hemorra- gia del tracto urinario o cristaluria. Color El color normal de la orina es amarillo, y se debe a la presencia de urocromos, que son pigmentos proceden- tes de la descomposición de la bilirrubina por la flora intestinal y que aparecen en la orina. pero este color puede variar dependiendo de: • concentración: un color amarillo oscuro indicaría una orina muy concentrada, mientras que una orina diluida dará lugar a una falta de coloración. • presencia de pigmentos: • Eritrocitos, hemoglobina o mioglobina: dan una coloración entre rojo y rojo-marrón. • Bilirrubina: aparece de color amarillo-marrón o verde-marrón. • porfirinas: dan un color rosa-anaranjado. Olor cada especie animal tiene un olor de orina particu- lar, influenciado sobre todo por la cantidad y tipos de ácidos orgánicos volátiles que contiene. la orina del perro y el gato, generalmente, posee un aroma que MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE LA ORINA Y ALMACENAMIENTO: INFLUENCIA SOBRE EL URIANÁLISIS una muestra de orina que va a someterse a un urianáli- sis puede obtenerse mediante diversos procedimientos, como cistocentesis, cateterización o durante la micción espontánea del animal. Esta última es la más fácil de realizar; sin embargo la muestra obtenida durante la micción limita los posibles análisis posteriores, sobre todo en caso de que resulte necesario realizar un culti- vo bacteriológico, ya que son muestras que suelen estar contaminadas. la cateterización la efectuamos insertan- do un catéter estéril por la uretra, que en condiciones normales debe deslizarse de forma fácil hasta llegar a la vejiga. En todo el proceso será muy importante man- tener condiciones asépticas, limpiando previamente los genitales externos y utilizando guantes estériles para manejar el catéter. de la misma forma, usaremos un lubricante estéril para facilitar el paso de la sonda. la cistocentesis es el método de elección para ob- tener una muestra de orina y es mejor tolerada que la cateterización, sobre todo en gatos y en perras. utili- zaremos una aguja estéril de 22 g en perros y 23 g en gatos, aunque depende del tamaño del animal. debe- mos tener la precaución de esterilizar previamente la piel del animal. Estas muestras de orina son ideales, ya que se evita la contaminación con material procedente del tracto urogenital y genitales externos, sobre todo si pretendemos realizar un análisis bacteriológico. la orina debe ser analizada fresca, ya que la morfolo- gía de las células se afecta si permanecen mucho tiempo en contacto con la orina (entre 2 y 4 horas según la den- sidad de la orina). de forma ideal, la muestra de orina se debe obtener en un frasco estéril, opaco y que se pueda cerrar de forma hermética, y debe ser analizada dentro de la primera hora desde su recolección. No obstante, si esto no es posible o si se debe enviar a un laboratorio para su análisis, la muestra se puede almacenar en re- frigeración aproximadamente durante 12 horas. Nunca se debe congelar. tampoco se recomienda utilizar con- servantes químicos. también es importante tener en cuenta que en una muestra de orina refrigerada puede darse la formación de algunos tipos de cristales, como de oxalato cálcico dihidratado o de estruvita. 07_urianalisis.indd 66 07/04/10 11:42 capítulo 7. uRIaNÁlISIS 67 la determinaremos utilizando un refractómetro, nunca utilizandotiras reactivas ya que sus resultados correlacionan mal con la refractometría. El refractó- metro basa su técnica en la capacidad que posee un fluido en refractar la luz cuando pasa a través de él, y que es proporcional a la concentración de solutos. las partículas en suspensión, como células o cristales, también pueden influir en la refracción de la luz, por lo que es preferible determinar la densidad de la orina después de centrifugarla. también resulta importante que, antes de adquirir un refractómetro, nos asegure- mos de que viene provisto de una escala de densidad urinaria, ya que no todos los refractómetros poseen esta característica. deberá estar adecuadamente cali- brado, para lo cual emplearemos agua destilada, tal y como se aprecia en la figura 1a. una vez calibrado el refractómetro, podremos colocar una muestra de orina y determinar su densidad. aparecerá una zona iluminada en la parte superior (color blanco) y una zona no iluminada en la parte inferior (color azul os- curo). la densidad de la orina será aquélla donde la separación entre el campo iluminado y no iluminado corte a la escala de densidad urinaria. En el modelo de refractómetro que se muestra en la figura 1b, esta escala viene marcada en su parte superior como u.g. (urine gravity) y está localizada a la derecha. El campo iluminado nos indica que la densidad de la orina que se está determinando correspondería con 1,025. para evitar las fluctuaciones de la densidad durante el día por la ingesta mayor o menor de agua, se recomienda medir la densidad en la orina tomada a primera hora de la mañana que suele ser la más concentrada. Siem- pre se deberá interpretar junto con los niveles de urea y creatinina en suero, y teniendo en cuenta el estado general de animal. la densidad del filtrado glomerular, antes de su paso por los túbulos renales, oscila entre un valor de 1,008 y 1,012. Esto recibe el nombre de isostenuria o densidad igual a la del plasma. tras su paso por los túbulos renales, y merced a la reabsorción de agua que en ellos se produce, la densidad de la orina resultante debe ser mayor. la densidad de la orina normal estaría entre 1,030-1,035 en el perro y entre 1,035-1,045 en el gato, aproxima- no resulta fuerte. un olor a amoniaco en orina fres- ca indica una infección en el tracto urinario debido a bacterias productoras de ureasa que transforman urea en amoniaco. también en casos de cetosis se produce un olor a acetona, o fruta madura. los antibióticos y suplementos alimenticios también pueden conferir olores extraños a la orina. Volumen Es muy difícil de cuantificar (habría que tener al ani- mal en una jaula metabólica durante 24 horas) y se estima de forma indirecta por la densidad de la ori- na. a menor densidad suele haber mayor volumen de orina, salvo en diabetes mellitus en la que la glucosa excretada hace que aumente la densidad de la orina a la vez que el volumen. CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS para evaluar las características fisicoquímicas de la orina bastará con disponer en nuestro laboratorio de un refrac- tómetro, que utilizaremos para determinar la densidad o peso específico de la orina, y de una tira reactiva, que emplearemos para determinar el resto de parámetros. Densidad o peso específico determina el grado de concentración de la orina y, por lo tanto, la capacidad de los túbulos renales para con- centrar o diluir orina. Es el cociente entre la masa de la solución a estudiar y la masa de un volumen igual de agua (al ser un cociente entre dos magnitudes iguales no tiene unidades). figura 1. Imagen de un refractómetro: (a) refractómetro correctamente calibrado con agua destilada; (b) refractómetro determinando la densidad de una muestra de orina (1,025). a b 07_urianalisis.indd 67 07/04/10 11:42 maNual dE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa68 dratado no aumentase la densidad de la orina, podría estar indicándonos que existe una insuficiencia renal. 3. Hipostenuria (descensos marcados de la densidad). Si hay un “lavado medular” (presencia masiva de líqui- do dentro de los túbulos renales con salida de grandes cantidades de fluido), la orina puede tener densida- des más bajas que el filtrado glomerular (inferiores a 1,008) lo que recibe el nombre de hipostenuria. las principales causas de esta hipostenuria pueden ser: • diabetes insípida (central o nefrogénica). la nefro- génica puede ser adquirida en procesos que cursan con hipercalcemia (como el hiperparatiroidismo), elevación de glucocorticoides (hiperadrenocorticis- mo), o en casos de piometra. • polidipsia psicógena, donde hay una ingesta incre- mentada de agua y se produce una sobrecarga de fluidos que será eliminada por vía renal. • Insuficiencia hepática, debido a que desciende la síntesis de urea, que es parte fundamental del gra- diente de concentración medular renal. • administración de fármacos como glucocorticoides, diuréticos, anticonvulsivos, o la terapia con fluidos. Tiras reactivas las tiras reactivas consisten en un soporte alargado a modo de banda que contiene numerosas plataformas o posiciones impregnadas en diversos reactivos (fig. 2a), por lo que permiten realizar múltiples determinaciones bioquímicas a un mismo tiempo. Es importante tener en cuenta un manejo y conservación adecuados de las damente. Nos podemos encontrar tres alteraciones en los valores de densidad: 1. Isostenuria (densidad igual a la del filtrado glomeru- lar). cuando se instaura una insuficiencia renal, una de las primeras funciones renales que se alteran es la capacidad de los túbulos de reabsorber agua. de este modo, al hacer un urianálisis encontraremos una densidad urinaria similar a la del filtrado glomerular (entre 1,008 y 1,012), que indicaría que el riñón no puede concentrar y por lo tanto existe una in- suficiencia renal. Si obtenemos valores localizados entre 1,012 y el límite inferior del valor normal de densidad en cada especie, éstos serán más difíciles de interpretar y habrá cierta ambigüedad: lógicamente cuanto más se acerquen a valores de 1,008-1,012 podremos decir que hay más posibilidades de que el animal sufra una insuficiencia renal (de hecho algunos autores indican que cuanto más cerca está la densidad de la isostenuria mayor función renal se ha perdido). por el contrario, cuanto más se acerquen a los valores normales de densidad será más probable que el riñón esté funcionando correctamente. En caso de duda se recomienda realizar mediciones seriadas. 2. Hiperestenuria (aumento de la densidad urinaria). Si el animal se encuentra deshidratado, el riñón concen- trará más de lo normal con el fin de recuperar el agua que se ha perdido, aumentando la densidad urinaria. Si se incrementa por encima de los valores normales de cada especie estaríamos hablando de hiperestenuria. Este dato es importante, ya que si en un animal deshi- figura 2. análisis químico de orina con tiras reactivas: (a) tira reactiva sin utilizar (leu: leucocitos; Nit: nitritos; uro: urobilinógeno; prot: proteínas; Sang: sangre oculta; dens: densi- dad; cet: cuerpos cetónicos; Bil: bilirrubina; glu: glucosa); (b) resultados interesantes obtenidos con una muestra de orina (según la escala proporcionada por el fabricante). Leu 2+ 3+ 8,0 3+ 1+– 1+ Nit Uro Prot pH Sang Dens Cet Bil Glu a b 07_urianalisis.indd 68 07/04/10 11:42 capítulo 7. uRIaNÁlISIS 69 fisicoquímicos según la casa comercial de las tiras reac- tivas que estemos empleando. pH los riñones y los pulmones mantienen la homeosta- sis ácido-base, ya que los túbulos renales reabsorben y generan bicarbonato. El pH urinario se ve afectado por la dieta, de modo que mientras que los animales herbívoros presentan un pH urinario neutro o alca- lino, en los carnívoros y omnívoros puede variar de ácido a alcalino dependiendo de la cantidad de pro- teína animal ingerida con la dieta (a más proteína animal, menor pH urinario). también es importante indicar que las tiras reactivaspresentan cierto margen de error a la hora de determinar el pH en el perro y en el gato. de este modo, en aquellas ocasiones donde sea más necesario conocer el pH urinario, éste debe determinarse utilizando un pehachímetro que esté correctamente calibrado. un pH básico en orina de carnívoros con gran pro- babilidad nos indica una infección bacteriana en el trac- to urinario (sobre todo cistitis ocasionadas por bacterias ureasa+ como Proteus o Pseudomonas, que convierten la urea en amonio). también podemos encontrar orinas alcalinas en casos de alcalosis metabólica o respiratoria y en animales que han sufrido estrés antes de la obten- ción de la muestra de orina, debido a la hiperventila- ción producida durante dicho estrés. por el contrario, un pH urinario ácido puede estar provocado por acidosis metabólica o respiratoria, pér- dida de peso, fiebre o ejercicio muscular prolongado. Proteínas aunque se suelen detectar mediante tiras reactivas, con este método puede haber falsos positivos en casos de orinas muy alcalinas. principalmente aparece reac- ción positiva ante la presencia de albúmina, aunque la existencia de otras proteínas como hemoglobina o es- perma también puede dar lugar a reacción. Es impor- tante indicar que las tiras reactivas son capaces de de- tectar concentraciones de proteína en orina siempre y cuando ésta sea superior a 30 mg/dl, mientras que la presencia de niveles inferiores (microalbuminuria), que es un indicador más temprano de enfermedad re- nal, precisa de metodología más sofisticada. además tiras reactivas, que deben permanecer siempre guarda- das dentro del envase proporcionado por el fabricante hasta que vayan a ser utilizadas. además, debemos ser cuidadosos para evitar diluir demasiado los reactivos con un exceso de muestra, o que se mezcle el conte- nido de distintos reactivos. Esto lo podemos evitar de dos formas: • Introducimos brevemente la tira reactiva completa dentro de una muestra de orina. después de retirarla y mientras la sujetamos horizontalmente la giramos para eliminar el exceso de líquido. • colocamos la tira reactiva sobre una superficie ho- rizontal (la mesa de trabajo), sobre la que habremos colocado previamente papel absorbente. con una pipeta pasteur colocamos una gota de orina encima de cada reactivo, asegurándonos de que rompemos la tensión superficial de la gota de orina con el fin de que el reactivo se impregne adecuadamente. después, inclinamos levemente la tira reactiva sobre el papel absorbente para eliminar el exceso de líquido. cuando la reacción ha tenido lugar, en cada posi- ción de reactivo se producirá un cambio de colora- ción que será proporcional a la concentración de la sustancia a determinar. El fabricante incorpora en el envase una escala de colores que deberemos compa- rar con los colores obtenidos en la tira tras el análisis, de modo que según el color obtenido nos indicará la concentración aproximada de la sustancia que se mide (fig. 2b). cada reactivo posee un tiempo de reacción óptimo tras el cual se deben interpretar los resulta- dos. dicho tiempo está determinado por el fabricante y suele venir indicado en el envase. Es importante que los resultados los evaluemos en el tiempo especifica- do, no antes ni después. todas las pruebas que se determinan con la tira reactiva se deben interpretar con la densidad de la ori- na, ya que la concentración de los distintos metabo- litos y/o partículas dependerá en gran medida de la densidad. así, si una tira reactiva nos indica que existe una proteinuria en una magnitud de 2+, este dato será mucho más significativo e importante en una orina de densidad 1,008 que en una orina de 1,040. también hay que tener en cuenta que hay variaciones de sen- sibilidad para detectar alteraciones de los parámetros 07_urianalisis.indd 69 07/04/10 11:42 maNual dE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa70 glomérulo y se reabsorben totalmente en los túbulos proximales. los cuerpos cetónicos aparecen de forma incrementada en sangre (cetonemia) y en orina (ceto- nuria) como consecuencia de un metabolismo alte- rado de los carbohidratos que obliga a una utilización de las grasas como fuente de energía, aumentando el catabolismo de los ácidos grasos (β-oxidación), como en casos avanzados de diabetes mellitus (cetoacidosis diabética) o en situaciones donde los carbohidratos no están disponibles como fuente de energía (lipidosis hepática en los gatos). aunque hay que indicar que el β-hidroxibutirato normalmente no se detecta por las tiras reactivas, y sí el acetoacetato. Sangre oculta una reacción positiva a una prueba de sangre oculta aparece cuando se da alguna de estas tres situaciones: • presencia de eritrocitos en la orina (hematuria). la presencia de eritrocitos en orina indica hemorragia o inflamación, pero siempre en el tracto urinario. • presencia de hemoglobina libre en la orina (hemo- globinuria). Se asocia con una destrucción de eritro- citos en la circulación sanguínea o hemólisis. • presencia de mioglobina libre en la orina (mioglobi- nuria). aparece cuando hay procesos de lesión mus- cular, liberándose el pigmento a la circulación. Estos tres procesos dan una coloración rojiza o rojo- marrón a la orina y, además, los tres dan positivo en este test. por ello, se hace necesario contar con mé- todos para poder diferenciarlos. En caso de hematu- ria o sangre entera en orina, ésta quedará más clara al centrifugarla, y se observarán los eritrocitos microscó- picamente en el sedimento (aunque hay que tener en cuenta que en casos de orina hipotónica se puede dar una lisis de eritrocitos). Si tras centrifugar la orina no queda más clara y no se observan eritrocitos ni restos de ellos en el sedimento, nos encontraremos ante una hemoglobinuria o mioglobinuria. la diferenciación química de ambos pigmentos resulta problemática, pero podemos ayudarnos de otros signos clínicos. así, en casos de hemoglobinuria el paciente puede cursar síntomas de anemia, y en casos de mioglobinuria el pa- ciente tendrá aumentada la creatinquinasa en el plasma y síntomas de daño muscular. de ello, la densidad de la orina afecta al valor de pro- teína que indica la tira reactiva, ya que cuanto mayor es la densidad mayor será la concentración de proteí- na. por estos motivos, cada vez más se están utilizando métodos espectrofotométricos para su cuantificación, y en lugar de medir únicamente la concentración de proteínas se prefiere determinar el cociente de pro- teína respecto a la creatinina urinaria o ratio proteína- creatinina (upc), con el fin de eliminar el efecto de la densidad de la orina sobre la concentración de pro- teínas. Este ratio se obtiene al dividir la concentración de proteínas (en mg/dl) en orina entre la concentra- ción de creatinina (en mg/dl) presente en la orina. al presentar ambas las mismas unidades, el upc no presenta unidades. la orina en condiciones normales contiene una can- tidad muy pequeña de proteínas. la presencia de pro- teína en la orina recibe el nombre de proteinuria. la proteinuria puede tener diversos orígenes, siendo muy importante identificar la causa. para una descripción detallada véase el capítulo 5. Glucosa Normalmente la orina no contiene glucosa, ya que, aunque es filtrada de forma libre por el glomérulo, se reabsorbe totalmente en los túbulos proximales. la presencia de glucosa en orina o glucosuria indica unos niveles de glucosa plasmáticos muy elevados (superio- res a 180 mg/dl en el perro y 280 mg/dl en el gato) que exceden el umbral de reabsorción de glucosa del riñón y por lo tanto se asocia con diabetes mellitus u otras causas capaces de producir hiperglucemia perma- nente o transitoria. En el perro puede aparecer gluco- suria sin niveles altos de glucosa en plasma por defectos en la reabsorción tubular en el síndrome de fanconi. Hay que tener cuidado pues las tiras reactivas de al- gunas casas comerciales pueden reaccionar con el ácido ascórbico(que en la mayoría de animales se encuentra en cantidades significativas en orina) y dar falsos positi- vos. Esto es un dato que se debería comprobar antes de comprar las tiras. Cuerpos cetónicos los cuerpos cetónicos, al igual que la glucosa, tam- bién están ausentes en la orina, ya que se filtran en el 07_urianalisis.indd 70 07/04/10 11:42 capítulo 7. uRIaNÁlISIS 71 y aumentan en orina tras un daño tubular, no pa- sando a sangre. parece ser que la Nag se conserva bien en congelación y la ggt en refrigeración. Se ha demostrado que en daños inducidos por agentes nefrotóxicos la actividad de estas enzimas en orina aumenta varios días antes que la urea y la creatinina; así que, quizá en el futuro, puedan utilizarse en la clínica como un marcador de insuficiencia renal. • Microalbuminuria. la presencia de microalbumi- nuria persistente parece ser un indicador de daño glomerular asociado con daño renal temprano en per- sonas y en el perro. Se ha desarrollado un test para detectar microalbuminuria en el perro. El problema es que, a pesar de ser muy sensible, es muy inespecífi- co y en ciertas situaciones fisiológicas como un estrés puede dar un resultado positivo. ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO para examinar el sedimento debemos centrifugar 5 ml de orina a baja velocidad (1.000-1.500 rpm) durante unos 5 minutos, con el fin de evitar al máxi- mo que se produzca daño en sus componentes. poste- riormente se retira casi todo el sobrenadante dejando únicamente el sedimento y unos 0,5 ml del sobrena- dante de la parte inferior del tubo. Este sedimento se mueve suavemente para resuspenderlo y se pueden ir obteniendo muestras que se pueden examinar mi- croscópicamente: • En fresco: se colocan un par de gotas del sedimento de orina en un portaobjetos y se cubre con un cu- breobjetos. para la evaluación microscópica se suelen emplear los objetivos de 10x, 20x o 40x, y es reco- mendable utilizar el máximo de luz con el diafragma casi o totalmente cerrado. • Con tinciones: con una pipeta pasteur se recoge una gota del pellet de sedimento y se coloca sobre un portaobjetos. lo dejamos secar y posteriormente se tiñe con las tinciones normalmente empleadas en el laboratorio. Este procedimiento es recomendable cuando la correcta evaluación de la morfología de las células presentes en el sedimento resulta crítica para el diagnóstico. también se emplea para confirmar la presencia de microorganismos que hayamos observa- do en la muestra de sedimento fresco. Leucocitos parece ser que esta prueba no es tan sensible en anima- les como en la especie humana, pues la mayoría de tiras reactivas detectan los leucocitos mediante una estera- sa leucocitaria específica que se encuentra en glóbulos blancos de la especie humana pero no en los de muchas especies animales. de este modo, siempre se debe te- ner la precaución de comprobar el resultado con una observación directa del sedimento. Bilirrubina la presencia de bilirrubina en orina se denomina bilirrubinuria, y aparece en aquellas enfermedades que cursan con hiperbilirrubinemia e ictericia. aumen- tos en el resultado del test sugieren enfermedad hepá- tica, obstrucción del conducto biliar o una enfermedad hemolítica, procesos que producen un aumento de la bilirrubina conjugada. En el perro es normal encontrar cantidades traza o muy pequeñas (hasta 2+) de bilirrubina conjugada en orina, ya que en esta especie las células del epitelio tu- bular renal pueden conjugar y excretar pequeñas canti- dades de este metabolito. por este motivo, la bilirrubi- nuria en el perro debe interpretarse siempre junto a la densidad de la orina, ya que en una orina concentrada es más fácil detectar bilirrubina al aumentar la concen- tración de los metabolitos presentes en ella. así, una bilirrubinuria de 2+ en una orina con densidad elevada podría considerarse normal pero, en cambio, si la den- sidad es baja podría ser un indicio de ictericia. En el gato y otras especies, la presencia de bilirrubinuria aun en pequeñas cantidades ya resulta significativa. Urobilinógeno En medicina humana se emplea para detectar obstruc- ción biliar. Sin embargo, en la mayoría de especies ani- males en las que se ha estudiado, se ha demostrado una muy baja correlación entre la concentración de urobili- nógeno en orina y alteraciones biliares. Nuevas pruebas desarrolladas en los últimos años • Enzimas en orina. Se pueden medir la γ-glutamil- transferasa (ggt) y la N-acetil-glucosaminidasa (Nag). ambas están en las células del túbulo renal 07_urianalisis.indd 71 07/04/10 11:42 maNual dE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa72 taminación procedente del tracto urinario inferior en muestras obtenidas por cateterización o micción directa, pero no deben observarse en muestras ob- tenidas por cistocentesis, donde podrían indicar la presencia de neoplasias o metaplasia escamosa por irritación crónica de la vejiga. • Células de epitelio de transición; procedentes de vejiga de la orina, uréter, pelvis renal y los dos ter- cios proximales de la uretra. Son más pequeñas que las escamosas y de forma variable (ovales, alargadas o espigadas) y en ocasiones pueden ser binucleadas. pueden observarse de forma aumentada en pacientes con inflamación, hiperplasia o neoplasia. las células de pelvis renal tienen una forma de raqueta caracte- rística y se pueden observar en casos de pielonefritis o cálculos de pelvis renal. • Células del epitelio renal (tamaño similar al de un leucocito, redondeadas y con un núcleo grande). Son difíciles de distinguir de leucocitos o algunas células de vejiga. Células neoplásicas además de las células descritas anteriormente, es posi- ble encontrar células epiteliales neoplásicas, sobre todo procedentes de carcinomas de células escamosas o car- cinomas del epitelio de transición de la vejiga. Se puede sospechar de la existencia de neoplasias cuando se ob- servan células con características atípicas con criterios de malignidad, sobre todo si no van acompañadas de un componente inflamatorio. para su correcta evaluación se recomienda realizar una extensión y tinción del se- dimento de la forma indicada anteriormente, tratando de buscar signos de malignidad como anisocitosis, un ratio núcleo:citoplasma elevado, núcleo de tamaño y morfología variable, presencia de nucleolos evidentes y mitosis (fig. 3d). Bacterias En condiciones normales no aparecen si la orina se recoge por cistocentesis, pero sí pueden apreciarse en casos donde se recolecte por catéter o (más acentuada- mente) durante la micción. la presencia de bacterias en la orina indica infección en el tracto urinario, aunque también pueden aparecer si hay contaminación de la muestra tras su obtención. Normalmente se acompaña una muestra de orina obtenida mediante cistocente- sis normalmente contiene un escaso número de células u otros elementos, por lo que resulta transparente tal y como indicamos en un apartado anterior. una orina turbia, por tanto, indica la existencia de partículas en suspensión, por lo que sería candidata para analizar su sedimento. Sin embargo, en ocasiones se pueden obser- var anormalidades en el sedimento en orinas de aspecto transparente, por lo que el estudio del sedimento no se debería omitir en ningún caso. a continuación se deta- llan las diferentes estructuras que se pueden encontrar en un sedimento urinario. Células las células pueden alterar su morfología al poco tiem- po de estar en contacto con la orina, por lo que se recomienda evaluarlas en muestras de orina fresca re- cién obtenidas. Células sanguíneas los eritrocitos presentan una coloración anaranjada de- bido a la presencia de hemoglobina (fig. 3a). la orina normal contiene entre 0 y 3 eritrocitos por campo a 40x. un número superior indicará hematuria y sugie- re la existencia de hemorragias en algún punto del trac- to urogenital. las posibles causas de hematuria incluyen urolitos, neoplasias, infección bacteriana, traumatis-mos, cistitis estéril, nefritis, nefrosis, parásitos urinarios o alteraciones de la hemostasia. los leucocitos son dos veces más grandes que los eritrocitos y más pequeños que las células epiteliales (fig. 3b). poseen un citoplasma redondeado y granular. Es normal encontrar de 0 a 3 leucocitos por campo a 40x. un número superior se denomina piuria y es indicativo de la existencia de inflamación en cualquier punto del tracto urinario. Células epiteliales pueden proceder del tracto urinario y es normal su presencia en pequeño número (0-1 por campo). Según su procedencia podemos distinguir las siguientes: • Células escamosas; procedentes del tercio distal de la uretra, vagina o prepucio. Son grandes, poligona- les con contorno irregular y con núcleo pequeño y redondeado (fig. 3c). Se pueden observar por con- 07_urianalisis.indd 72 07/04/10 11:42 capítulo 7. uRIaNÁlISIS 73 e figura 3. células: (a) hematuria en un perro con cistitis (orina no teñida, 40x); (b) piuria en un perro con infección del tracto urinario (orina no teñida, 40x); (c) células esca- mosas con algunos eritrocitos en la orina de un perro (orina no teñida, 40x); (d) células neoplásicas en el sedimento de un perro con un tumor de vejiga teñido con diff-Quick; (e) piuria y bacteriuria en una muestra de orina teñida con diff-Quick (mismo caso que figura 3b, 100x). a dc b 07_urianalisis.indd 73 07/04/10 11:42 maNual dE NEfRología y uRología clíNIca caNINa y fElINa74 indicativos de daño renal o nefrotoxicidad provocada por fármacos. Cilindros granulares proceden de células epiteliales y leucocitos que dege- neran tras incorporarse a la matriz proteica del cilindro en casos de daño tubular renal (fig. 4b). Se asocian a daños degenerativos tubulares. de piuria, aunque no siempre es así. también es posi- ble que exista infección aunque no hayamos observado bacterias en el sedimento, ya que son necesarios al me- nos 10.000 bacilos/ml o 100.000 cocos/ml para poder detectarlos microscópicamente. aunque se pueden ob- servar en sedimento no teñido, es preferible examinar el sedimento teñido ya que permite una identificación más precisa (fig. 3e). Cilindros Se forman en la luz tubular cuando la elevada concen- tración y la acidez de la orina promueven la precipita- ción de una glucoproteína de membrana de las células de los túbulos renales o proteína de tamm-Horsfall, formando una matriz a la que posteriormente pueden agregarse células y otros materiales. los cilindros se desintegran rápidamente en la muestra de orina, sobre todo si es alcalina, por lo que ésta debe ser analizada lo antes posible. de forma ge- neral, resulta normal observar entre 0 y 1 cilindro, sea hialino o granular, por campo de 40x, pero en grandes cantidades sugieren la existencia de patologías a nivel renal. un aumento en la cantidad de cilindros indica que hay una alteración en la parte “alta” (riñones) del tracto urinario. los distintos tipos de cilindros existentes se descri- ben a continuación: Cilindros hialinos Están formados por una agregación de la proteína de tamm-Horsfall en la luz de los túbulos. Son de aspecto claro, sin color y refractivos (fig. 4a). podemos encon- trarlos incrementados en casos de deshidratación o pro- teinuria de origen renal o prerrenal. Cilindros celulares contienen células epiteliales, eritrocitos y leucoci- tos, que son incorporados a la matriz proteica antes de que degeneren. Si podemos identificar las células presentes en los cilindros esto nos ayudará a dilucidar la causa de la alteración renal. así, los cilindros de leucocitos se asocian a una inflamación activa en los túbulos renales, y los cilindros de eritrocitos a hemo- rragias renales, normalmente resultado de traumatis- mos. los cilindros con células epiteliales pueden ser figura 4. cilindros: (a) cilindro hialino en orina no teñida de perro (40x); (b) cilindro granular en orina no teñida de perro (obsérvense también algunos leucocitos, bacterias y células escamosas, 40x). a b 07_urianalisis.indd 74 07/04/10 11:42 capítulo 7. uRIaNÁlISIS 75 Cristales la presencia de cristales en la orina o cristaluria su- cede cuando la orina está saturada de minerales en di- solución u otras sustancias que pueden precipitar para formar cristales. también una orina cuyo pH se haya alcalinizado después de su extracción (por ejemplo, por el crecimiento de bacterias) o que no se haya al- macenado herméticamente y se haya evaporado puede presentar cristales. muchas veces la presencia de cristales, sobre todo si aparecen en escasa cantidad, no tiene un significado clí- nico importante. pero pueden ser considerados como indicadores de una patología si son muy abundantes. también existen algunos cristales cuya sola presencia es indicativa de patología. para su estudio, los cristales se pueden clasificar en función de si aparecen en orinas alcalinas o en orinas ácidas. Cristales presentes en orina alcalina • Fosfato amónico magnésico (fosfato triple o estruvita): tienen forma de tapa de ataúd, aun- que también pueden presentar otras morfologías (fig. 5a). En pequeñas cantidades pueden no ser indicativos de patología, pero se pueden obser- var en gran cantidad en animales con infecciones bacterianas del tracto urinario, ya que provocan un pH alcalino. En el gato se asocian a síndrome urológico felino. • Biurato amónico: también puede aparecer en orina ácida. Son de color marrón, redondeados y con largas espículas, que a veces se rompen y aparecen sólo con aspecto redondeado con líneas radiales (fig. 5b). apa- recen en animales con enfermedades hepáticas, como shunt portosistémico. • Fosfato amorfo: aparecen como un precipitado granular amorfo e incoloro (fig. 5c) en la orina de animales normales, por lo que no tienen significa- do clínico. • Carbonato cálcico: son frecuentes en la orina de équidos, pero mucho menos comunes en pequeños animales. Son redondeados, incoloros o de color amarillo-marronáceo, con estriaciones radiales desde el centro hacia la periferia (fig. 5d). En pe- queños animales se observan en raras ocasiones y de forma anecdótica. figura 5a. cristales de fosfato amónico magnésico (estruvita) en orina no teñida de perro con cistitis (40x). figura 5b. cristales de biurato amónico en orina no teñida de perro (40x). figura 5c. cristales de fosfatos amorfos en orina no teñida (40x). 07_urianalisis.indd 75 07/04/10 11:42 manual de nefrología y urología clínica canina y felina76 Cristales presentes en orina ácida • Oxalato cálcico: pueden ser de dos tipos: dihidra- tados o monohidratados. los dihidratados aparecen como pequeños cuadrados con dos líneas refractivas que se cruzan diagonalmente (fig. 5e). Son normales en pequeñas cantidades, aunque en grandes cantidades indican riesgo de sufrir urolitiasis. en gato cada vez se observan más en casos de síndrome urológico felino. También pueden aparecer en orinas almacenadas con o sin refrigeración. los cristales de oxalato cálcico monohidratado aparecen como estructuras alargadas incoloras con extremos puntiagudos, y en pequeños animales se asocian con intoxicación por etilenglicol, que es un anticongelante que se emplea en los circuitos de refrigeración de los motores de combustión. • Uratos amorfos: aparecen como un precipitado granular amorfo, al igual que los fosfatos amorfos, pero podemos diferenciarlos de ellos por su color amarillento o marrón (fig. 5f). Su presencia, al igual que los cristales de biurato amónico, sugiere enfer- medad hepática, si bien resulta común encontrarlos en dálmata y Bulldog inglés. • Bilirrubina: aparecen como manojos de finas es- pículas de color amarillo. Pueden verse en orinas concentradas de perros normales, pero en grandes cantidades harían sospechar de alteraciones en el me- tabolismo de la bilirrubina. Otros cristales en ocasiones se pueden encontrar cristales de aminoá- cidos como tirosina (presentes en algunas alteraciones hepáticas) y cistina(de aspecto hexagonal y transparen- te (fig. 5g), presentes en casos de defecto de transporte de aminoácidos en los túbulos renales). También puede aparecer cristaluria iatrogénica ocasionada por la admi- nistración de fármacos, como el alopurinol (fig. 5h), algunos antibióticos o contrastes radiopacos. Otros componentes del sedimento urinario aquí se pueden incluir las gotas de grasa (no confun- dir con eritrocitos) y los espermatozoides (aparecen en una alta proporción de muestras recolectadas de ma- chos). También se pueden encontrar hongos y levaduras como resultado de contaminación. figura 5d. cristales de carbonato cálcico en orina no teñida de un perro (40x). figura 5e. cristales de oxalato cálcico dihidratado en orina no teñida de perro (40x). figura 5f. uratos amorfos en orina no teñida de perro con shunt portosistémico (se pueden observar algunos leucocitos y bacterias, 40x). 07_urianalisis.indd 76 14/04/10 16:02 capítulo 7. uRIaNÁlISIS 77 BIBLIOGRAFÍA 1. Bush, B.M. urinalysis. Bush, B.m., eds. Interpretation of laboratory results for small animal clinicians. Blackwell Scientific publications, 1991, pp. 411-465. 2. Cerón, J., Braun, J.P., Gaal, T. et al., eds. urinary system. Veterinary Clinical Pathology. An integrated undergraduate course. compobell, 2007, pp. 199-216. 3. FeldMan, e.C., nelson, r.W., eds. metabolismo hídrico y diabetes insípida. Endocrinología y reproducción canina y felina. Elsevier, 2007, pp. 2-50. 4. 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ZinKl, J.G. urinalysis. Hendrix, c.m., eds. laboratory procedures for Veterinary technicians. mosby, 2002, pp. 215-255. figura 5g. cristales de cistina en orina no teñida de perro con cristaluria y cálculos de cistina (40x). figura 5h. cristales de xantina en orina no teñida de un perro con leishmaniosis en tra- tamiento con alopurinol (40x). CULTIVOS DE ORINA Se realizan cuando se quiere aislar, identificar y cuantificar las bacterias presentes en la orina. para ello se requiere una muestra de orina obtenida me- diante cistocentesis y depositada en un recipiente es- téril. la muestra debe ser fresca o conservada a 4 ºc un máximo de 12 horas. En ocasiones, al analizar un sedimento se puede encontrar gran cantidad de leu- cocitos, pero no se aprecian bacterias. En estos casos también está indicado realizar un cultivo. El cultivo indicará, no sólo si hay presencia de bacterias, si se realiza un antibiograma también informará acerca de la sensibilidad que éstas presentan a los agentes antimicrobianos. 07_urianalisis.indd 77 07/04/10 11:43 07_urianalisis.indd 78 07/04/10 11:43 capítulo 8. RaDIoloGía Y EcoGRaFía DEl tRacto uRINaRIo 79 RADIOLOGÍA Y ECOGRAFÍA DEL TRACTO URINARIO INTRODUCCIÓN El examen radiográfico del sistema urinario debe considerarse parte de la evaluación global de un paciente. Mediante radiografías simples podemos evaluar en la mayoría de las ocasiones la forma, el tamaño, los márgenes, la opacidad y la posición de los riñones y de la vejiga. la presen- cia de grasa en el espacio retroperitoneal facilitará la identificación de los riñones, mientras que en animales delgados o con líquido retroperitoneal será prácticamente imposible evidenciarlos. la evaluación de la funcionalidad renal es posible realizarla mediante la urografía excretora. la ecografía es un complemento de las radiografías simples ya que podemos examinar la es- tructura del riñón y de la vejiga y nos permite evaluar los órganos cuando existe líquido libre en la cavidad abdominal o en animales muy delgados. también podemos observar líquido subcapsular y pequeñas masas o patologías de los uréteres que no podemos observar en las radiografías simples. así, muchas patologías pueden evaluarse mediante la combinación de las técnicas de imagen, radiografías (con o sin contraste) y ecografía. Amalia Agut Giménez y Marta Soler Laguía 08_radiologia.indd 79 07/04/10 13:25 MaNual DE NEFRoloGía Y uRoloGía clíNIca caNINa Y FElINa80 yodo/kg de peso. Realizaremos radiografías en pro- yección ventrodorsal inmediatamente (5 segundos), y a los tiempos: 1, 5, 20 y 40 minutos tras la administra- ción. obtendremos radiografías laterales y ventrodor- sales oblicuas a los 5, 20 y 40 minutos posinyección EXAMEN RADIOGRÁFICO Tracto urinario superior: riñones y uréteres Apariencia radiográfica normal los riñones se localizan en la porción craneal y me- diodorsal del abdomen y tienen forma de habichuela. Deben presentar una opacidad homogénea de tejido blando y márgenes lisos. En el perro, el riñón derecho se sitúa más cranealmente a nivel de t12-l1, mientras que el izquierdo se localiza algo más caudal a nivel de l1-l3. En las radiografías laterales, el polo craneal del riñón derecho no se distingue con claridad al estar en contacto con el lóbulo caudado del hígado y al superpo- nerse con el fundus del estómago y la cabeza del bazo, mientras que su polo caudal se superpone con el polo craneal del riñón izquierdo. En los gatos, los riñones se localizan entre l1-l4 y presentan una forma más redondeada. ambos riñones suelen estar al mismo nivel y se superponen en una imagen lateral (fig. 1a). la proyección más indicada para evaluar el tamaño renal es la ventrodorsal ya que así se evita la superposición entre ambos riñones y su rota- ción (fig. 1b). El tamaño normal de los riñones (en di- rección craneocaudal) en el perro es de 2,5 a 3,5 veces la longitud de la segunda vértebra lumbar (l2). En el gato se estima un rango normal de tamaño renal entre 2,4 a 3 veces la longitud de la l2. los uréteres no se visualizan en las radiografías simples. Urografía excretora/intravenosa para la realización de esta técnica debemos preparar al paciente previamente mediante ayuno de 24 horas (agua ad líbitum) y la aplicación de enemas al menos 2 horas antes de la administración del contraste. El paciente debe estar bajo anestesia general y para vi- sualizar mejor la desembocadura de los uréteres de- beremos realizar previamente una neumocistografía. Normalmente se emplean medios de contraste yoda- dos iónicos como el diatrizoato de sodio-meglumina. aunque son seguros en la mayoría de los pacientes, al ser hipertónicos pueden provocar efectos adversos. Éstos se minimizan si se utilizan medios yodados no iónicos como el iohexol o el iopamidol. Inyectaremos el contraste mediante un catéter intravenoso en la vena cefálica o yugular a una dosis de unos 600-700 mg de Figura 1. Radiografías lateral (a) y ventrodorsal (b) del abdomen de un gato en las que se visualizan las siluetas renales con forma, tamaño, márgenes, opacidad y posición normal (flechas). Nótese como en la proyección lateral las siluetas renales se superponen y como en la proyección ventrodorsal el ri- ñón derecho tiene una posición ligeramente más craneal al riñón izquierdo. a b 08_radiologia.indd 80 07/04/10 13:25 capítulo 8. RaDIoloGía Y EcoGRaFía DEl tRacto uRINaRIo 81 • Vascular: inmediatamente tras la administración del contraste. • Nefrograma: desde los 5 segundoshasta los 2-3 mi- nutos tras la inyección del contraste, observaremos los riñones opacificados homogéneamente. • Pielograma: sobre los 5 minutos tras la adminis- tración del contraste, podremos ver la opacificación de la pelvis renal y los divertículos renales. la pelvis renal debe aparecer como una fina línea curva a nivel del hilio renal de unos 2 mm de grosor. los uréteres se comienzan a visualizar a los 5-8 minutos en direc- ción caudal hacia el trígono vesical. Es normal ver el recorrido de los uréteres con alguna discontinuidad debido al peristaltismo ureteral y su grosor no debe exceder los 2-3 mm (fig. 2). la urografía excretora está contraindicada en caso de deshidratación, anuria e hipersensibilidad a me- dios de contraste yodados. Alteraciones renales • Número. Si no se identifican las siluetas renales pue- de que exista aplasia o agenesia renal. asimismo, pue- den aparecer riñones supernumerarios, que suelen localizarse cranealmente a los riñones normales. Éstos presentan un uréter con una desembocadura ectópica directamente a la uretra. • Opacidad: • aumento difuso de la opacidad: también se de- nomina nefrocalcinosis y puede aparecer en casos de hiperadrenocorticismo, hiperparatiroidismo, enfermedad renal crónica, hipervitaminosis D y toxicidad renal. • aumento focal de la opacidad: relacionado con presencia de cálculos (nefrolitiasis), metaplasia ósea de la pelvis renal o calcificación distrófica como resultado de neoplasia, infarto, absceso o hematoma. • Disminución de la opacidad: es poco común, pero puede estar causada por reflujo ureteral tras la rea- lización de una neumocistografía o por la presencia de abscesos y bacterias formadoras de gas. • Tamaño, forma y márgenes: • aumento del tamaño (bilateral) con márgenes regulares: en casos de hidronefrosis, amiloidosis, del contraste. En aquellos casos en los que nos interese estudiar la vejiga y no hayamos podido realizar una cis- tografía, efectuaremos radiografías laterales y ventro- dorsales a los 30 y 40 minutos. Durante la urografía excretora se diferencian tres fases: a b Figura 2. Radiografías lateral (a) y ventrodorsal (b) del abdomen de un perro en el que se ha realizado una urografía excretora. Se observa la opa- cificación del parénquima renal, las pelvis renales y los uréteres. también se visualiza medio de contraste en la vejiga de la orina. 08_radiologia.indd 81 07/04/10 13:25 MaNual DE NEFRoloGía Y uRoloGía clíNIca caNINa Y FElINa82 Alteraciones de los uréteres • Uréter ectópico. El uréter afectado se observa normalmente dilatado y tortuoso en una urografía excretora. los uréteres se visualizan mejor a los 5, 10 y 20 minutos tras la inyección del contraste, y las proyecciones ventrodorsales oblicuas pueden facilitar la visualización de la terminación del uréter sin que se superponga la columna vertebral. • Dilatación ureteral (fig. 4). un uréter se dilata de- bido generalmente a la obstrucción del mismo, aun- que también podría estar causado por atonía o infla- mación ureteral. la presencia de una neoplasia a nivel del trígono vesical puede ocasionar la dilatación de ambos uréteres. otras causas incluyen cálculos urete- rales, constricciones, rotura ureteral, uréter ectópico y masas luminales o extraluminales. la visualización de defectos de llenado irregulares puede deberse a la presencia de neoplasia, fibrosis o inflamación. • Cálculos ureterales. Son poco comunes, pero cálculos procedentes del riñón pueden quedar reteni- dos en los uréteres obstruyéndolos. Dependiendo de su composición, se podrán observar como pequeñas pielonefritis aguda, neoplasias renales bilaterales, ri- ñones poliquísticos, quistes y abscesos perirrenales, hipertrofia renal secundaria a shunts portosistémi- cos, peritonitis infecciosa felina (pIF), intoxicación por etilenglicol, fallo renal agudo, lipidosis secunda- ria a diabetes mellitus, mieloma múltiple, parásitos renales (Dioctophyma renale). • aumento del tamaño con márgenes irregulares: en casos de neoplasia primaria o metastásica, hemato- mas, quistes, abscesos, pseudoquiste perirrenal y pIF. • Disminución del tamaño con márgenes regulares: en animales con hipoplasia renal, glomerulonefritis o amiloidosis. • Disminución del tamaño con márgenes irregulares (fig. 3): en pacientes con riñones en estadio termi- nal (nefritis intersticial crónica), infartos renales y displasia renal. • tamaño normal con márgenes regulares: en ami- loidosis, glomerulonefritis y pielonefritis aguda. • tamaño normal con márgenes irregulares: en in- fartos renales, abscesos, pielonefritis crónica, enfer- medad poliquística renal y rotura renal. • Posición. los riñones son bastante móviles. a medi- da que un perro envejece, y especialmente en aquéllos obesos, ambos riñones se pueden encontrar caudal y ventralmente a su posición normal. En el perro, el desplazamiento caudal del riñón derecho se aso- cia con un aumento del lóbulo caudado del hígado, mientras que el riñón izquierdo puede ser desplazado por una masa de la cabeza del bazo. Masas de las glán- dulas adrenales pueden desplazar los riñones caudal y lateralmente, mientras que las masas ováricas los desplazan cranealmente. Si existe ectopia renal, el riñón ectópico normalmente se localiza en abdomen caudal, craneal a la vejiga. • Alteraciones durante una urografía excreto- ra. los cambios en la opacificación de los riño- nes durante la fase de nefrograma (opacificación no uniforme, focal o multifocal) pueden deberse a múltiples patologías como: neoplasias, quistes, hematomas, infartos, abscesos, pielonefritis, pIF y enfermedades glomerulares. la ausencia total de opacificación puede aparecer en casos de aplasia o agenesia, obstrucción de la arteria renal o parénqui- ma renal no funcional. Figura 3. Radiografía ventrodorsal de un perro en la que se observan las si- luetas renales disminuidas de tamaño y con márgenes irregulares (flechas). En este caso se trataba de una pielonefritis crónica. 08_radiologia.indd 82 07/04/10 13:25 capítulo 8. RaDIoloGía Y EcoGRaFía DEl tRacto uRINaRIo 83 mineralizaciones en las radiografías simples. Si los cálculos son radiotransparentes será necesario realizar una urografía excretora que mostrará un defecto de llenado en la luz ureteral. • Ureterocele. Es una dilatación pseudoquística con- génita del segmento submucoso del uréter intra- vesical. Es una patología poco común en la especie canina y no ha sido descrita en la felina. la etiología es desconocida y las complicaciones asociadas inclu- yen hidronefrosis, infección de orina, formación de cálculos, incontinencia urinaria y obstrucciones del cuello vesical o uretra. El aspecto radiológico en una urografía excretora es el de una formación circular con forma de cabeza de cobra, siendo esta imagen patognomónica del ureterocele (fig. 5). • Rotura ureteral. Generalmente causada por un traumatismo abdominal. Si la rotura se produce cerca del riñón ocasionará pérdida de detalle en el espa- cio retroperitoneal. Si se localiza cerca de la vejiga existirá una visualización deficiente de las serosas en abdomen caudal. Realizando una urografía excretora se observará la acumulación del medio de contraste en el lugar de la rotura. Figura 4. Radiografía ventrodorsal del abdomen de un perro en el que se ha realizado una urografía excretora. Se visualiza una ligera dilatación de la pelvis renal del riñón izquierdo (asterisco) y un aumento de tamaño y tortuosidad del uréter izquierdo (hidrouréter) (flechas) debido a que se trataba de un uréter ectópico. Figura 5. Radiografía lateral (a) y ventrodorsal (b) del abdomen de un perro en el que se ha realizado una urografía excretora y una cistografía negativa. En la proyección lateral se observa una estructura ovalada dorsal al cuello de la vejiga con un defecto de llenado (flecha), que en la imagen ventrodorsal aparece con forma de cabeza de cobra superpuesta al cuello de la vejiga (flecha).Estos hallazgos se corresponden con un ureterocele. * a b 08_radiologia.indd 83 07/04/10 13:25 MaNual DE NEFRoloGía Y uRoloGía clíNIca caNINa Y FElINa84 gas, administraremos un contraste yodado hidroso- luble iónico diluido con agua estéril o suero salino fisiológico al 10-20%. la dosis recomendada varía entre 6 a 12 ml/kg de peso. Esta técnica se utili- za cuando queremos demostrar la integridad de la pared de la vejiga, ante la posibilidad de que exista una rotura, un desgarro o comunicaciones con otras estructuras (colon). • Cistografía de doble contraste. consiste en reali- zar una neumocistografía seguida de la administración de una pequeña cantidad de contraste yodado hidro- soluble. En esta ocasión la dosis de contraste positivo será sólo de 0,5 a 1 ml/kg y no es necesaria su dilución con suero salino. El contraste yodado se acumulará en el centro de la vejiga y pondrá en evidencia la presencia de coágulos, cálculos no radiopacos y masas de la pared que aparecerán como defectos de llenado. también obtendremos información sobre el grosor de la pared y la superficie de la mucosa. para mejorar la visuali- zación de estas lesiones conviene girar al animal 360º sobre sí mismo para que el contraste positivo pueda así contactar con toda la superficie de la mucosa vesical. • Uretrografía retrógrada (machos). para evaluar el estado de la uretra, vaciaremos previamente la ve- jiga y retiraremos la sonda hasta la uretra peniana. utilizaremos 10-15 ml de contraste yodado hidroso- Tracto urinario inferior: vejiga y uretra Apariencia radiográfica normal la vejiga es un órgano con opacidad de líquido locali- zado en abdomen caudal, cuyo tamaño y forma varían dependiendo de la cantidad de orina que contenga. Si la vejiga está vacía, resultará difícil visualizarla, por el contrario, si la vejiga está totalmente distendida puede alcanzar la zona umbilical desplazando las asas de intes- tino delgado cranealmente. Normalmente tiene forma de pera, redondeada cranealmente y estrechándose caudalmente hacia el cuello vesical. Su posición fisioló- gica es intrabdominal aunque en algunas razas (Dober- man, Bobtail y Boxer) el cuello de la vejiga puede pre- sentar una posición intrapélvica y tener forma oblonga- da. los gatos tienen un cuello vesical más largo, por ello la vejiga siempre se localiza en posición intrabdominal. la uretra no se visualiza en las radiografías simples y para evaluarla hay que realizar una uretrografía retrógrada. Técnicas de contraste al igual que en la urografía excretora, deberemos pre- parar al paciente mediante ayuno de 24 horas y enemas. El animal permanecerá bajo anestesia general. • Neumocistografía/cistografía negativa. En pri- mer lugar sondaremos la vejiga y extraeremos la ori- na, tomando una muestra para su análisis. posterior- mente llenaremos la vejiga con gas (aire, dióxido de carbono, óxido nitroso). la cantidad de gas necesaria varía según el paciente y la alteración que presente, hay autores que recomiendan una dosis de 6 a 12 ml/ kg de peso. Se debe ir introduciendo el gas lentamen- te, palpando la vejiga a la vez y detenernos cuando no- temos la pared de la misma firme o cuando el émbolo de nuestra jeringa “rebote”. De esta forma evitaremos complicaciones como la rotura de vejiga o el traspaso de aire a la capa submucosa de la pared vesical. Mediante esta técnica podremos identificar la po- sición de la vejiga cuando existan masas abdominales y no podamos localizarla con claridad (fig. 6), obser- var cálculos de baja radiopacidad no visibles en una radiografía simple, o evaluar el grosor de la pared, aunque una cistografía con doble contraste es más sensible a cambios de grosor. • Cistografía positiva. Se realiza de la misma forma que la neumocistografía pero, en vez de introducir Figura 6. Radiografía lateral del abdomen de una perra en la que se ha realizado una cistografía nega- tiva. Se observa un desplazamiento de la vejiga ventral y craneal (flechas) debido a la presencia de una masa en abdomen caudal (masa vaginal). 08_radiologia.indd 84 07/04/10 13:25 capítulo 8. RaDIoloGía Y EcoGRaFía DEl tRacto uRINaRIo 85 • Vaginocistografía retrógrada (fig. 7). En una hembra es muy difícil realizar una uretrografía retró- grada directa debido a la corta longitud de la uretra y a que la presencia del catéter en la misma obstaculiza la visualización de posibles lesiones. para ello coloca- remos una sonda de Foley en el vestíbulo vaginal (rea- lizar previamente una neumocistografía es opcional), insuflaremos aire en el balón de la sonda y además colocaremos un clamp intestinal en los labios vulvares para asegurarnos de que no habrá fuga de contraste. a continuación se inyecta el contraste yodado diluido, a una dosis de 1 ml/kg de peso, que rellenará la vagina y posteriormente rellenará la uretra. al igual que en el macho, debemos efectuar el disparo cuando estamos terminando de introducir el contraste. Alteraciones de la vejiga • Cálculos. Son frecuentes en los perros y raros en los gatos. la mayoría son radiopacos y por lo tanto visibles en radiografías simples (fosfato cálcico, oxa- lato cálcico, estruvita y silicio) (fig. 8). Sin embargo, también existen cálculos radiotransparentes (cistina, urato y xantina), que se evidenciarán mediante una cistografía negativa o bien con una cistografía de do- ble contraste. • Cambios en el grosor de la pared de la vejiga y defectos de llenado. la pared de la vejiga debe ser lisa y tener un grosor constante de 1-2 mm. En casos de cistitis, se suele observar un engrosamiento y apariencia irregular de la pared vesical que puede afectar de forma difusa a toda la superficie, aunque la porción craneoventral es la más predispuesta a los cambios inflamatorios. la segunda causa más frecuente de engrosamien- to de la pared de la vejiga son las neoplasias. El carcinoma de células de transición es la neoplasia maligna más común en la vejiga (90% de los casos) y afecta a perros adultos. Normalmente se localiza de forma focal y solitaria en la pared dorsal y zona del trígono vesical, protruyendo hacia la luz como un defecto de llenado, aunque se han descrito casos en los que la pared se afectaba de forma difusa y genera- lizada. otros tumores malignos menos comunes son el carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma, este último afecta luble diluido con suero salino fisiológico al 10% en el perro y 2-4 ml en el gato. Hay que realizar la radio- grafía mientras se termina de introducir el contraste para conseguir la máxima distensión de la uretra, en posición lateral incluyendo toda la uretra (colimar caudalmente al isquion y a la musculatura glútea). Figura 7. Radiografía lateral del abdomen caudal de una perra en la que se ha realizado una vaginoure- trografía retrógrada y una cistografía negativa. El medio de contraste se localiza en vagina (V), cuello uterino (ut), uretra (u) y vejiga. U Ut U V Figura 8. Radiografía lateral del abdomen de un perro en la que se observan varios cálculos radiopacos de diferente tamaño en el interior de la vejiga (flechas) así como en la uretra perineal, inmediatamente caudal al isquion (flechas del margen derecho). 08_radiologia.indd 85 07/04/10 13:25 MaNual DE NEFRoloGía Y uRoloGía clíNIca caNINa Y FElINa86 a animales jóvenes (1-4 años). Son bastante agresi- vos, pueden extenderse hacia uretra, próstata o va- gina y metastatizar a ganglios linfáticos regionales, pulmones y vértebras lumbares. también pueden causar obstrucciones a nivel de los uréteres produ- ciendo hidrouréteres e hidronefrosis. Entre las neoplasias benignas la forma más fre- cuente es la de la cistitis polipoide, que produce un engrosamiento generalizado de la mucosa de la ve- jiga y múltiples masas polipoides de superficie lisa, repartidas por toda la vejiga que se visualizan como defectos de llenado. los coágulos en el interior de la vejiga pueden presentar una aparienciasimilar a los pólipos pro- duciendo defectos de llenado irregulares dentro del medio de contraste. Si cambiamos al animal de po- sición o vaciamos la vejiga y repetimos el estudio, lo normal es que los coágulos cambien de posición y de forma, mientras que las masas permanecerán igual en estudios consecutivos. • Cambios en la opacidad de la pared de la veji- ga. podemos encontrar aire dentro de la pared de la vejiga después de realizar una neumocistografía (por- que hayamos sobredistendido la vejiga). En el caso en el que no se haya realizado una cateterización reciente, estaremos ante una cistitis enfisematosa, generalmen- te asociada a la diabetes mellitus (fig. 9). las mineralizaciones en la pared de la vejiga suelen indicar calcificación distrófica, que puede ocurrir en casos de inflamaciones crónicas, cistitis inducidas por ciclofosfamidas o neoplasias. • Cambios en la forma. la rotura de la vejiga suele producirse tras un traumatismo. En una radiogra- fía simple se observará una pérdida de definición de las serosas en la zona caudal del abdomen. la mejor forma de evidenciarla es mediante una cistografía po- sitiva en la que visualizaremos el medio de contraste distribuido libremente en la cavidad abdominal. los divertículos vesicales son protrusiones de la mucosa a través de áreas debilitadas de la pared. pueden ser congénitos o adquiridos a consecuencia de obstrucciones uretrales. Son más frecuentes en los gatos y se suelen localizar en la zona del uraco, craneoventralmente. En casos de uraco persistente existirá un goteo de orina a través del ombligo. Figura 9. Radiografía lateral del abdomen caudal de una perra en la que se visualiza un halo radio- transparente en la pared de la vejiga (flechas). Esta imagen es compatible con una cistitis enfisematosa. Alteraciones de la uretra • Cálculos. la mayoría de los cálculos uretrales son radiopacos y visibles en las radiografías simples. los cálculos de urato, presentes en dálmatas y animales con shunts portosistémicos, son radiotransparentes y solamente evidenciables como defectos de llenado tras una uretrografía retrógrada. En perros, no son frecuentes en las hembras y en machos se suelen lo- calizar en la uretra perineal (fig. 8) e inmediatamente proximal al hueso peniano. En los machos felinos sue- len acumularse en la uretra peniana y su composición no es lo suficientemente radiopaca como para ser evidentes en una radiografía simple. • Rotura. al igual que la rotura de vejiga, se produce tras traumatismos en la zona pélvica, y también de manera iatrogénica tras una incorrecta cateterización. para poder establecer el lugar de la rotura es necesario realizar una uretrografía retrógrada. • Neoplasias. Su incidencia es más elevada entre las hembras adultas de la especie canina. Mediante una vaginouretrografía/uretrografía retrógrada se obser- vará una zona de la uretra con superficie irregular, estrechada y con defectos de llenado. Su extensión craneal puede afectar al cuello de la vejiga. Resulta difícil diferenciar una neoplasia de una uretritis y no 08_radiologia.indd 86 07/04/10 13:25 capítulo 8. RaDIoloGía Y EcoGRaFía DEl tRacto uRINaRIo 87 tex es hiperecogénico respecto a la médula y debe de existir una demarcación entre ellos. cuando realiza- mos el examen del plano sagital desde la zona medial a la lateral (fig. 11b), la zona central hiperecogénica del seno renal desaparece y aparece una zona central hipoecogénica bordeada por dos líneas hiperecogé- nicas. la región hipoecogénica central representa la cresta renal y existen unas líneas ecogénicas dorsales y ventrales que son los divertículos pélvicos (recesos) acompañados por los vasos interlobulares. las arterias arciformes e intralobulares se reconocen a veces con una ecogenicidad discreta en la unión corticomedular y en el córtex, pudiendo producir en ocasiones sobras acústicas según la dirección del haz. En un plano transversal, las líneas ecogénicas que representan a los divertículos pélvicos y vasos interlo- bulares pueden verse radiales a la corteza desde la re- gión pélvica central. la región medular aparece separa- da en secciones por los divertículos y los vasos. la orina Figura 10. Radiografía lateral del abdomen caudal y cavidad pélvica de una perra en la que se ha reali- zado una vaginouretrografía retrógrada. Se observa un aumento de tamaño de la uretra con una distri- bución irregular del material de contraste y defectos de llenado en la misma (flechas). Esta imagen es compatible con una neoplasia uretral (carcinoma de células escamosas). Figura 11. corte dorsal (a) y sagital (b) del riñón. S: seno renal, M: médu- la, c: córtex, D: divertículos pélvicos, VI: venas interlobulares. se puede realizar un diagnóstico definitivo sin la reali- zación de una biopsia (fig. 10). • Fístulas. Son poco comunes y pueden ser congénitas o adquiridas. Hay dos tipos, uretrorectal y uretrovagi- nal y para visualizar su recorrido es necesario realizar una uretrografía/vaginouretrografía retrógrada. EXAMEN ECOGRÁFICO Riñones: técnica de examen los riñones son órganos fácilmente identificables por la forma que presentan. El riñón izquierdo es más fácil de visualizar debido a su posición más caudal y a veces el bazo sirve de ventana acústica. la posición más craneal y situación debajo de la caja torácica del riñón derecho hace que éste sea más difícil de localizar. los riñones del gato son más fáciles de examinar debido a su localiza- ción más caudal. En un corte dorsal, se distinguen claramente tres zonas (fig. 11a). Estas regiones consisten en una zona central altamente ecogénica brillante que se corres- ponde con la zona del seno renal y la grasa peripélvica, alrededor una zona hipoecogénica que representa la médula renal y por último una zona más externa de ecogenicidad intermedia que es el córtex renal. El cór- C D VI b a C M S 08_radiologia.indd 87 07/04/10 13:25 MaNual DE NEFRoloGía Y uRoloGía clíNIca caNINa Y FElINa88 medades renales agudas e intersticiales y se debe a una relativa reducción en el flujo diastólico comparado con el flujo sistólico. un IRR elevado también puede verse en enfermedades extrarrenales, tales como hipoadrenocor- ticismo, y en procesos que alteren la hemodinámica renal. Alteraciones renales y ureterales los animales pueden presentar síntomas y alteraciones de la función renal y sin embargo no presentar ninguna alteración ecográfica y viceversa. Y las alteraciones que pueden observarse ecográficamente no son, en la ma- yoría de las ocasiones, específicas de una enfermedad determinada. así, la aspiración o biopsia ecoguiada de los riñones es muy útil en estos casos. Alteraciones del parénquima • Alteraciones difusas: las alteraciones difusas del parénquima son mucho más difíciles de observar que las focales. • aumento de la ecogenicidad: el incremento de la ecogenicidad es uno de los hallazgos más comu- nes en gatos y perros con enfermedad renal. Va- rias enfermedades renales pueden asociarse con incremento de la ecogenicidad de la zona cortical y/o medular, como son: nefritis intersticial, glo- merulonefritis intersticial, nefrosis tubular aguda, necrosis causada por intoxicación con etilenglicol (fig. 13) o uva en perros y lirio en gatos, enferme- dades renales terminales (fig. 14), nefrocalcinosis, no se identifica en la pelvis o divertículos, ni el uréter es visible en gatos y perros normales. la pelvis renal puede visualizarse, en ocasiones, en perros y gatos nor- males que están recibiendo fluidoterapia o están siendo tratados con diuréticos. Es importante conocer la relación de ecogenicidad del riñón con el hígado y el bazo para detectar las altera- ciones. la médula renal es la menos ecogénica seguida por la corteza. Ésta es similar o ligeramente menos eco- génica que el parénquima hepático y un poco menos que el parénquima esplénico. la ecogenicidad de la corteza renal puede estar au- mentada en gatos castradosy gatas preñadas. En oca- siones puede observarse una línea hiperecogénica en la unión corticomedular que no representa ningún signo de alteración, al menos que el animal presente sintoma- tología clínica o alteración del perfil renal. los riñones pueden medirse en cualquiera de los tres planos, en los gatos la longitud varía entre 3 y 4,3 cm. Sin embargo, en los perros las medidas deben de relacionarse con el peso corporal y la con- formación, ya que existe mucha variedad entre ellos. Sin embargo, se ha publicado un nuevo método donde se relaciona la longitud del riñón con el diámetro de la aorta. Esta relación se obtiene dividiendo la longitud máxima renal por el diámetro máximo de la aorta a nivel del riñón. El tamaño renal se considera disminui- do cuando esta relación sea inferior a 5,5 y aumentado cuando sea mayor de 9. El flujo renal puede evaluarse mediante la ecografía Doppler y en algunos casos puede utilizarse para iden- tificar enfermedades renales en ausencia de alteraciones estructurales. la medida más empleada es el índice de resistividad renal (IRR) (fig. 12). Este índice se obtie- ne a partir de unas medidas tomadas mediante Doppler pulsado en las arterias interlobares o arciformes, siendo: Figura 12. Examen ecográfico con Doppler pulsado del flujo de una arteria interlobar del riñón de un perro. El índice de resistividad se mide en una onda del Doppler espectral. una elevación del IRR (valor normal < 0,7) es un in- dicador específico (pero no sensitivo) de que existe una enfermedad renal, aunque no indica qué alteración es. Generalmente, una elevación del IRR aparece en enfer- velocidad del pico sistólico – velocidad al final de la diástole velocidad del pico sistólico IRR = 08_radiologia.indd 88 07/04/10 13:25 capítulo 8. RaDIoloGía Y EcoGRaFía DEl tRacto uRINaRIo 89 linfosarcoma en gatos, pIF y carcinoma de células escamosas metastásico. En alguno de estos procesos la corteza puede estar más aumentada produciendo un realce de la unión corticomedular. Esto es muy acusado en los casos de necrosis causada por intoxicación con etilenglicol. En otros casos, tanto la región cortical como la medular están aumentadas de ecogenicidad pro- duciendo una pérdida de la unión corticomedular, esto es particularmente evidente en los casos de enfermedades renales crónicas. En casos severos de enfermedades renales pue- de observarse una banda hiperecogénica en la mé- dula, paralela a la unión corticomedular, compa- tible con mineralización, necrosis, congestión y/o hemorragia (fig. 13). Este hallazgo denominado “signo de anillo medular” ha sido observado en varios procesos como: necrosis tubular aguda (intoxicación por etilenglicol), nefrocalcinosis, leptospirosis, vasculitis piogranulomatosa (pIF), linfoma, y perros y gatos normales. • Disminución de la ecogenicidad: linfoma en perros. • Alteraciones focales: son más fáciles de diagnosti- car que las alteraciones difusas y son comunes en pe- queños animales. las más habituales son quistes rena- les, nefrolitiasis o mineralización distrófica e infartos de la zona cortical, seguidos de neoplasia metastásica o primaria, granulomas y abscesos. • Quistes renales: pueden ser solitarios o multifo- cales, de diferentes tamaños y unilaterales o bila- terales. Ecográficamente se observan como una estructura oval o redondeada, anecógena, con una pared fina hiperecogénica y con bordes bien definidos, y pueden presentar refuerzo posterior (fig. 15). En ocasiones son hallazgos casuales al realizar una ecografía. la mayoría de los quistes se localizan en el córtex, o en la unión cortico- medular. también pueden aparecer secundarios a enfermedades renales crónicas. Generalmente, los abscesos renales pueden di- ferenciarse de los quistes verdaderos por la presen- cia de ecos y sedimentación en la lesión cavitaria y por su contorno irregular, y pueden presentar re- fuerzo posterior si el contenido celular es pequeño. Figura 13. Riñón de un perro intoxicado por etilenglicol. Se observa un au- mento de la ecogenicidad de la corteza, realce de la unión corticomedular y línea hiperecogénica en la unión corticomedular. Figura 14. Riñón terminal de un perro. Se aprecia un riñón pequeño, hiperecogénico, irregular, con pérdida de la arquitectura renal normal. Figura 15. Riñón poliquístico de un gato con enfermedad poliquística re- nal. los quistes renales presentan una forma ovalada, con un contenido anecógeno, delimitado por una pared fina y refuerzo posterior. 08_radiologia.indd 89 07/04/10 13:25 MaNual DE NEFRoloGía Y uRoloGía clíNIca caNINa Y FElINa90 • Masas sólidas: son generalmente malignas y pueden ser hipoecogénicas, hiperecogénicas, isoecogénicas o de ecogenicidad mixta (fig. 16). aunque los mo- delos de ecogenicidad no son específicos del tipo de tumor, las masas uniformemente hipoecogénicas o nódulos a menudo son compatibles con linfoma. las masas hiperecogénicas son menos frecuentes y están relacionadas con condrosarcomas, hemangio- sarcomas y adenocarcinoma metastásico. • Áreas focales hiperecogénicas en el córtex renal. Estas lesiones son compatibles con calcificaciones, fibrosis, gas e infartos. los focos de mineralización se observan en perros y gatos viejos debido a la mineralización del tejido blando o urolitiasis. los infartos renales se observan como áreas de forma lineal o triangular bien definidas en el córtex re- nal perpendiculares a la cápsula. El aspecto de los infartos puede variar, así, los infartos crónicos son típicamente hiperecogénicos, y los agudos en un principio pueden ser hiperecogénicos y después pasan a hipoecogénicos. Alteraciones del tamaño El aumento del tamaño se observa en neoplasias (ge- neralmente linfoma) y estados iniciales de pielonefritis, shunt portosistémico, pIF, obstrucción urinaria y enfer- medad poliquística. la disminución del tamaño aparece en procesos crónicos y suele asociarse a cambios en la forma (fig. 14). Alteraciones del sistema colector la dilatación de la pelvis renal (pielectasia) se observa como una separación anecógena en la zona central hi- perecogénica del seno renal. la pielectasia se puede ob- servar en animales con un incremento de la diuresis (te- rapia diurética o enfermedad renal crónica) y en aqué- llos que presentan malformaciones congénitas (ectopia ureteral), pielonefritis u obstrucción del tracto urinario bajo. cuando la dilatación es más marcada o se desarro- lla una hidronefrosis debido a una obstrucción del flujo urinario, los divertículos renales aparecen redondeados y se conectan con la pelvis renal (fig. 17). En los casos de hidronefrosis severas, se observará un saco lleno de líquido con un anillo muy fino que se corresponde con la pequeña cantidad de corteza que permanece. Figura 16. carcinoma renal. corte dorsal del riñón izquierdo de un pastor alemán que se presentó con hematuria. todo el riñón ha sido sustituido por una masa sólida perdiéndose totalmente la arquitectura renal. Figura 17. corte dorsal del riñón derecho. Se observa un cálculo en la pelvis renal como una estructura hiperecogénica con sombra acústica. también se aprecia una dilatación moderada de la pelvis e hidrouréter. Esta dilatación de la pelvis es secundaria a una obstrucción ureteral debido a un cálculo. Cálculos renales y ureterales los cálculos renales y ureterales se observan como es- tructuras hiperecogénicas con sombra acústica, tanto si son radiopacos como radiolúcidos (fig. 17). los cálculos pequeños pueden no producir sombra acústica si son de menor tamaño que la anchura del haz de ultrasonidos. Acumulación de líquido subcapsular renal Se han observado grandes cantidades de líquido sub- capsular en el caso de los pseudoquistes perirrenales de los gatos (fig. 18), que son diagnosticados en perros de forma ocasional. los riñones aparecen flotando en el líquido encapsulado y su forma, tamaño o arquitectura interna puede ser normal o alterada. Debido a la pre- 08_radiologia.indd90 07/04/10 13:25 capítulo 8. RaDIoloGía Y EcoGRaFía DEl tRacto uRINaRIo 91 del hilio renal (fig. 17) y en el trígono vesical no se ven muy bien a menos que estén muy dilatados. los uréteres ectópicos congénitos pueden ser uni o bilate- rales, es más común en hembras de la especie canina y pueden terminar en la uretra, vagina o colon (fig. 19). Estos uréteres a menudo se distienden debido a que hay una obstrucción parcial en la zona donde desem- bocan, o bien porque existe una tunelización intramu- ral y/o infección ascendente. En ocasiones también puede observarse hidronefrosis cuando la distensión ureteral es muy marcada. El ureterocele es otra anomalía congénita que en ocasiones se asocia con ectopia. un ureterocele intra- vesical se caracteriza por una dilatación focal quística en la porción submucosa distal del uréter que protruye ha- cia la luz de la vejiga. En el examen ecográfico se obser- va una estructura redondeada anecógena con una pared delgada en el cuello de la vejiga. El ureterocele ectópico afecta a la parte distal del uréter ectópico. Vejiga de la orina: técnica de examen la vejiga se examina fácilmente cuando está distendida con orina. la sonda empleada puede ser lineal o se- miconvexa y la frecuencia empleada puede ser desde 5 a 10 MHz. la vejiga tiene que ser examinada en dos planos, transversal y sagital, desde la pared ventral del abdomen. cuando la vejiga está distendida, está bien delimitada, el perfil es regular y la pared es muy delgada (1-2 mm), se pueden diferenciar tres capas: una cen- tral hipoecogénica que es la capa muscular, una externa hiperecogénica que es la serosa y una interna hipere- cogénica que se corresponde con mucosa-submucosa. la orina generalmente es anecoica con refuerzo pos- terior y, en ocasiones, en los gatos pueden observarse, de forma normal, pequeños ecos en suspensión que se corresponden con gotas de grasa. En algunos casos, en la parte dorsal del trígono vesical se observan dos pequeñas protuberancias que representan la parte intramural de los uréteres cuando entran en la vejiga y que es la unión ureterovesical. a veces, de forma periódica, pueden visualizarse unos ecos brillantes de forma turbulenta desde los uréteres a la vejiga, denominados “jets ureterales”, este he- cho es muy útil cuando se evalúan animales en los que se sospecha la presencia de uréteres ectópicos. Figura 18. pseudoquiste perinéfrico. corte longitudinal del riñón izquier- do de un gato. Se observa líquido anecógeno subcapsular en el riñón, y éste aparece más ecogénico. Figura 19. corte sagital de un uréter ectópico. El uréter pasa a lo largo de la parte dorsal del cuello de la vejiga hacia la pelvis. Uréter sencia de líquido el riñón suele aparecer más ecogénico. otras causas de líquido subcapsular son la acumulación de orina, sangre, exudado o trasudado alrededor del ri- ñón. las coagulopatías o traumatismos renales pueden producir hemorragias retroperitoneales. En la pIF y el linfosarcoma renal, a menudo se observan pequeñas cantidades de líquido subcapsular. En la intoxicación por etilenglicol también se puede producir líquido libre peritoneal, retroperitoneal o subcapsular. Alteraciones en los uréteres la dilatación del uréter o hidrouréter aparece gene- ralmente en combinación con la hidronefrosis en los casos de obstrucción del flujo urinario. los uréteres distendidos se observan con mayor facilidad en la zona 08_radiologia.indd 91 07/04/10 13:25 MaNual DE NEFRoloGía Y uRoloGía clíNIca caNINa Y FElINa92 la uretra proximal también debe examinarse de forma rutinaria, cuando sea posible. Su parte proximal puede evaluarse en la mayoría de los perros y gatos. En los machos la uretra prostática también puede verse en el interior de la glándula. la uretra distal es más difí- cil de evaluar. En los perros machos, la porción de la uretra peniana y perineal puede examinarse utilizando transductores de alta frecuencia. Existen varios artefactos que son comúnmente visualizados cuando se examina la vejiga de la orina. Es importante reconocerlos ya que la mayoría de ellos pa- recen procesos patológicos. Se trata de: sombra lateral, reverberación y espesor parcial. El artefacto de sombra lateral se produce por una refracción del haz, debido a la forma curvilínea de la parte craneal de la vejiga. En la reverberación y espesor parcial, estos artefactos se manifiestan por la aparición de ecos en la luz de la vejiga. Alteraciones de la vejiga Alteraciones murales • Cistitis. las cistitis producen un engrosamiento irre- gular e hipoecogénico de la pared, generalmente en la zona craneoventral de la vejiga. En las cistitis po- lipoides pueden aparecer masas pedunculadas hipe- recogénicas que protruyen hacia la luz de la vejiga, así como un engrosamiento difuso de la pared. Estas masas se localizan más frecuentemente en la parte craneoventral y en ocasiones pueden tener un aspecto similar a las neoplasias, recomendándose una biopsia para alcanzar el diagnóstico (fig. 20). las cistitis enfisematosas se observan con más frecuencia en animales diabéticos con glucosuria y se caracterizan por la presencia de bacterias forma- doras de gas tales como Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Proteus mirabilis y Clostridium spp. en la pared de la vejiga. El aspecto ecográfico son inter- fases hiperecogénicas irregulares con el artefacto de reverberación distal. • Divertículo de uraco. El remanente de uraco pue- de actuar como un nido de inflamaciones e infeccio- nes crónicas de la vejiga. aparece como una dilatación focal y pequeña hacia el exterior de la vejiga en el vértice de la misma. la pared de la vejiga adyacente estará engrosada. Figura 20. pólipo. corte sagital de la vejiga de la orina. Se observa una estructura redondeada hipoecogénica en la parte dorsal de la vejiga con una inserción ancha en la pared de la misma. El diagnóstico diferencial debe incluir pólipo y neoplasia, es necesario realizar una citología o examen his- tológico para alcanzar el diagnóstico definitivo. Figura 21. carcinoma de células de transición. corte sagital de la parte caudal de la vejiga. Se observa una masa en la zona del cuello de la vejiga, que sugiere una neoplasia. El diagnóstico definitivo fue carcinoma de célu- las de transición. • Neoplasia. El carcinoma de células de transición es la neoplasia más frecuente de la vejiga de la orina (fig. 21). Se caracteriza por presentar una masa irregular de base ancha en la pared de la vejiga que protruye hacia la luz. la ecogenicidad generalmente es mixta, siendo hiperecogénica, isoecogénica o hipoecogénica respecto a la pared. las masas se suelen localizar en la zona del trígono vesical y en la zona dorsal de la vejiga. Debido a la localización de la papila ureteral en esta zona, en ocasiones pueden afectar a la misma ocasionando un hidrouréter uni o bilateral. también es frecuente que la masa se extienda hacia la uretra proximal. 08_radiologia.indd 92 07/04/10 13:26 capítulo 8. RaDIoloGía Y EcoGRaFía DEl tRacto uRINaRIo 93 Alteraciones del contenido • Cálculos. tanto los cálculos radiopacos como ra- diotransparentes se observan ecográficamente como focos hiperecogénicos con sombra acústica en la zona dependiente de la vejiga (fig. 22). los cálculos felinos suelen ser más aplanados y en ocasiones podemos ob- servar sedimento en el lado dependiente que produce también sombra acústica. El colon descendente puede introducirse hacia el interior de la vejiga causando una distorsión de su con- torno, apareciendo una masa mural, o bien fragmen- tos mineralizados, los cuales pueden producir sombra acústica confundiéndolos con cálculos vesicales. • Coágulos. los coágulos pueden producirse bien por traumatismos, alteraciones de la coagulación, neopla- sias o cistitis. los coágulos inmaduros se observan con forma y ecogenicidad heterogénea, pero a medida que se van organizando aparecen más homogéneos e hipe- recogénicos sin sombraacústica (fig. 22). pueden adhe- rirse a la pared de la vejiga lo que en ocasiones dificulta diferenciar un coágulo de un pólipo o una masa mural. Rotura de la vejiga la cistouretrografía retrógrada positiva es la técnica de elección para diagnosticar la rotura de vejiga. Sin em- BIBLIOGRAFÍA 1. AckermAn, n. Radiology and ultrasound of urogenital diseases in dogs and cats. 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Se observan dos estructuras hiperecogénicas con sombra acús- tica, localizadas en el lado dependiente de la vejiga de la orina. al mismo tiempo, también se aprecia una gran estructura hipoecogénica adherida a la pared de la vejiga, compatible con un coágulo, aunque en ocasiones es difícil de diferenciar de una masa mural. bargo, la ecografía es útil ya que podemos observar lí- quido libre en el abdomen con diferente ecogenicidad, que dependerá del contenido celular de la orina. Hay que diferenciar la rotura del artefacto de re- fracción asociado a la parte craneal de la vejiga cuando existe líquido libre. En este caso el defecto es en la zona craneal de la vejiga, no hay engrosamiento de la pared y la vejiga está distendida. 08_radiologia.indd 93 07/04/10 13:26 08_radiologia.indd 94 07/04/10 13:26 capítulo 9. BIopSIa RENal 95 BIOPSIA RENAL INTRODUCCIÓN En la mayoría de casos, el cuadro clínico, examen físico, técnicas de diagnóstico por imagen y pruebas de laboratorio permiten clasificar la nefropatía presente en un animal como enferme- dad glomerular (EG), fallo renal agudo o enfermedad renal crónica (ERc). Sin embargo, en ocasiones es necesario un diagnóstico definitivo para establecer un tratamiento específico y un pronóstico adecuado, lo que implica recurrir a la histopatología renal. la realización de biopsias renales es todavía un procedimiento poco frecuente en la práctica clínica habitual, principal- mente por las reticencias del clínico en cuanto a las potenciales complicaciones y utilidad prác- tica del procedimiento, así como por el rechazo por parte del propietario debido a los costes del procedimiento [1]. por todo ello, el objetivo de este capítulo es exponer en qué situaciones es realmente útil la realización de una biopsia renal, así como las condiciones en las que debe hacerse y las técnicas que pueden emplearse para minimizar los riesgos y maximizar la información obtenida. Jaume Altimira Palau, Óscar Cortadellas Rodríguez y Miquel Vilafranca Compte 09_biopsia renal.indd 95 07/04/10 12:05 maNual dE NEfRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y fElINa96 renal generalizada se aconseja biopsiar el riñón dere- cho porque su localización anatómica lo hace más re- sistente al movimiento durante el procedimiento. Sin embargo, en perros de tórax profundo puede ser me- jor biopsiar el riñón izquierdo porque, a pesar de ser más móvil, se accede a él con mayor facilidad por su localización más caudal. En el gato ambos riñones son fácilmente localizables [1, 2, 4]. debe seleccionarse una aguja adecuada para que la muestra obtenida tenga la calidad necesaria y sea repre- sentativa de la lesión existente. En aquellos casos en los que la obtención de unas pocas células pueda ser diag- nóstica (neoplasias de alta celularidad) puede hacerse simplemente un aspirado con aguja fina por su escasa dificultad técnica y bajo porcentaje de complicaciones. aunque este procedimiento se ha desaconsejado por el riesgo de producir una diseminación de células tu- morales, esta situación es muy poco frecuente [2]. Sin embargo, en la mayoría de ocasiones se necesitan dis- positivos de mayor calibre. Inicialmente se usaban las agujas manuales tipo “tru-cut” aunque en la actualidad se prefieren los dispositivos desechables precargados (16 G-18 G) porque pueden manejarse más fácilmente con una sola mano (fig. 1a) y permiten obtener mues- tras de buena calidad. también pueden utilizarse las pis- tolas de biopsia reutilizables (fig. 1b), aunque su manejo con una sola mano resulta más complicado que el de los dispositivos desechables por su peso y tamaño. En cualquier caso, es importante que cuando se active el INDICACIONES la biopsia renal está indicada en aquellos casos en los que el diagnóstico histológico afecte al manejo del pa- ciente [1]. la mayoría de situaciones en las que esto ocurre se dan en pacientes con EG o fallo renal agudo [2]. antes de recurrir a la realización de una biopsia renal debe hacerse un esfuerzo diagnóstico para deter- minar la causa de la enfermedad renal (leishmaniosis, leptospirosis, lupus eritematoso sistémico...) puesto que el tratamiento de la enfermedad primaria contri- buye a la resolución de la lesión renal. por otra parte, es poco probable que un animal con ERc severa (estadio 3 avanzado o estadio 4), se bene- ficie de la realización de una biopsia. además, en estos casos aumentan los riesgos de complicaciones relacio- nadas con el procedimiento [3]. CONSIDERACIONES PREVIAS Y CONTRAINDICACIONES antes de efectuar una biopsia debe hacerse una evalua- ción completa del paciente que incluya examen físico, hematología, panel de coagulación, perfil bioquímico, urianálisis completo, urocultivo, determinación de la presión arterial y ecografía renal [4]. la biopsia renal está contraindicada en las siguientes situaciones: coagu- lopatía grave, anemia severa, creatinina > 5 mg/dl, ad- ministración de antiinflamatorios no esteroideos en los 5 días previos, hidronefrosis, hipertensión no contro- lada, quistes renales de grandes dimensiones, abscesos y pielonefritis severa. la realización de biopsias en ani- males con un solo riñón es controvertida, pero puede hacerse si no hay otras contraindicaciones y se emplea la técnica adecuada [2, 5]. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA PARA BIOPSIA Preparación del paciente Es importante garantizar la inmovilidad del paciente du- rante el procedimiento, por ello se recomienda obtener las muestras bajo anestesia general. En pacientes críticos en los que se considere que el riesgo anestésico es alto, puede obtenerse la muestra bajo sedación profunda. antes de hacer una biopsia, el clínico debe familiari- zarse con la anatomía de la zona y adquirir experiencia practicando en cadáveres. En el perro con enfermedad figura 1. dispositivosde biopsia válidos para la obtención de biopsias renales: (a) desechable, (b) reutilizable. a b 09_biopsia renal.indd 96 07/04/10 12:05 capítulo 9. BIopSIa RENal 97 dispositivo la cánula no penetre más allá de donde está situada la punta de la aguja, para reducir el riesgo de penetrar en la médula renal [4]. Se han descrito distintas técnicas para la obtención de las muestras de biopsia. la elección de un método u otro depende de la experiencia del operador, del animal objeto del examen y del tamaño de muestra necesario. Biopsia percutánea ecoguiada actualmente es la técnica de elección para biopsias re- nales, sobre todo en perros de más de 5 kg de peso y en gatos [4, 6]. Se coloca el paciente en decúbito lateral del lado contrario al que se va a tomar la muestra, se rasura la zona y se prepara de modo aséptico. Se reali- za un examen ecográfico global del riñón para decidir de dónde se tomará la muestra. una vez hecho esto, se practica una incisión cutánea que permita el paso de la punta de la aguja que se inserta en la cápsula renal (figs. 2 y 3). una vez insertada la aguja se activa el dis- positivo y se obtiene la muestra. figura 2. Esquema que muestra la colocación correcta (a) e incorrecta (b) de la aguja de biopsia para la obtención de una biopsia renal. la aguja debe per- manecer en la corteza renal, preferiblemente en el polo craneal o caudal. la aguja no debe cruzar la unión córtico-medular ni penetrar en la médula o en la pelvis renal. figura 3. Biopsia renal ecoguiada en un perro. la sonda se sujeta con una mano mientras con la otra se maneja el dispositivo de biopsia. a b 09_biopsia renal.indd 97 07/04/10 12:05 maNual dE NEfRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y fElINa98 craneal del riñón, cuidando que la aguja solo penetre la corteza renal (fig. 4). Biopsia laparoscópica la biopsia laparoscópica permite la observación directa de los riñones, lo que facilita la obtención de muestras que sean diagnósticas, sobre todo en casos con lesiones focales. por otra parte, permite la inspección de otros órganos de la cavidad abdominal y la detección y con- trol de la posible hemorragia posterior es más fácil que con otras técnicas. una descripción detallada del pro- cedimiento puede encontrarse en el capítulo 11. las posibles complicaciones asociadas a esta técnica están directamente relacionadas con la experiencia del ope- rador e incluyen: creación de un émbolo gaseoso, neu- motórax, enfisema subcutáneo, introducción de aire en una víscera hueca o lesiones en vísceras internas causa- das con un trocar o aguja de Veress [5]. Biopsia quirúrgica actualmente este procedimiento queda reservado para animales pequeños (< 5 kg) y para aquellos casos en los que existan contraindicaciones para obtener las mues- Técnica en ojo de cerradura Esta técnica puede emplearse cuando no se dispone de ecógrafo. El animal se coloca en decúbito lateral iz- quierdo para biopsiar el riñón derecho. tras la prepara- ción quirúrgica de la zona se realiza una incisión cutánea oblicua de 7-10 cm de longitud que divide el ángulo entre la última costilla y el borde de la musculatura lumbar. Se separan las fibras musculares y se incide el peritoneo. El cirujano introduce un dedo a través de la incisión, localiza el polo caudal del riñón y lo inmo- viliza contra la musculatura lumbar. con la otra mano se introduce la aguja de biopsia a través de otra peque- ña incisión en la pared lateral del cuerpo, se obtiene la muestra y se sutura la incisión. Biopsia ciega Este procedimiento se realiza sólo en gatos porque en el perro es muy difícil localizar e inmovilizar los riñones por palpación. tras la preparación quirúrgica de la zona, se coloca el gato en decúbito lateral y se practica una pequeña incisión en la piel. Se inmoviliza el riñón con una mano y con la otra se introduce la aguja de biop- sia a través de la incisión cutánea hacia el polo caudal o figura 4. Biopsia percutánea ciega en un gato. 09_biopsia renal.indd 98 07/04/10 12:05 capítulo 9. BIopSIa RENal 99 descartar hemorragia grave. Esta complicación puede afectar al 9,9% de los perros y al 16,9% de los gatos [1]. la hidronefrosis, debida a la formación de coágu- los de sangre en la pelvis renal que obstruyen el flujo de orina, puede afectar hasta al 4% de casos [7]. En cualquier caso se ha comunicado que el porcentaje de mortalidad en la obtención de biopsias renales es me- nor del 3% [9]. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA las muestras deben manipularse con cuidado para pre- servar la arquitectura renal. con la ayuda de una aguja estéril se pasan desde el instrumento de biopsia a una pequeña cartulina (las empleadas para envolver las su- turas son muy útiles) y posteriormente se colocan en el fijador seleccionado. El fijador más habitual es el formal- dehído al 10%, el cual permite procesar los tejidos para su examen histopatológico o bien para la realización de técnicas inmunocitoquímicas, cuando éstas estén indica- das. las muestras destinadas a ser examinadas mediante microscopía de inmunofluorescencia pueden congelarse o conservarse en la solución de michell. En el diagnósti- co de rutina que ofrecen la mayoría de servicios públicos y privados de patología veterinaria no se suelen exami- nar las biopsias a nivel ultraestructural. Sin embargo, en el supuesto de acordar un estudio mediante microscopía electrónica, las biopsias deberían fijarse en una solución de formol 4% y glutaraldehído 1% [1]. tras con las técnicas mencionadas anteriormente [1, 4]. Esta técnica permite la observación directa del riñón y otros órganos abdominales, así como la obtención de muestras de mayor tamaño que con otras técnicas me- nos invasivas. Esto hace que sea más probable obtener muestras de mejor calidad diagnóstica. además, el con- trol de la profundidad de la biopsia y de la hemorragia posterior resulta más fácil que con otras técnicas. Si úni- camente ha de biopsiarse un riñón, la muestra puede obtenerse a partir de una abordaje paracostal realizan- do una incisión paralela a la última costilla, 2 cm caudal a ésta. una vez separadas las fibras de los músculos obli- cuos y del transverso del abdomen se accede al riñón. Se inciden la cápsula y corteza renales con bisturí y una vez obtenida la muestra se sutura la cápsula renal con un monofilamento absorbible (4/0). Cuidados posbiopsia y complicaciones con independencia de la técnica que se emplee, una vez finalizado el procedimiento se comprime la zona durante al menos 5 minutos para minimizar el ries- go de hemorragia grave. Es aconsejable estimular la diuresis mediante la administración de fluidos isótoni- cos durante varias horas. de este modo se disminuye el riesgo de que se desarrollen coágulos en la pelvis renal o en los uréteres. Es conveniente mantener el animal hospitalizado durante 24 horas para disminuir el riesgo de hemorragia grave y controlar el hemato- crito antes de darle el alta. las complicaciones rela- cionadas con la obtención de una biopsia renal afectan a un porcentaje variable de animales en función de la técnica empleada, estado del paciente y experiencia del operador (tabla 1). En cualquier caso, si se emplea la técnica adecuada el porcentaje de complicaciones graves y el impacto de la biopsia sobre la función renal son mínimos [2, 5, 7]. Es importante que el tejido obtenido corresponda solamente a la cortical renal, porque la obtención de médula renal aumenta el riesgo de hemorragia grave, infarto renal y fibrosis [1, 5]. la hematuria micros- cópica puede presentarse en el 20-70% de los casos [8, 9] pero generalmente es autolimitante y desapare- ce en las primeras 24-72 horas [2]. Si hay hematuria macroscópica persistente debe medirse el hematocri- to del paciente y reevaluarse la zona biopsiada para 1. Obtención de tejido no renal. 2. Hematuria micro/macroscópica. 3. Hemorragias. 4. Hematoma perirrenal e intrarrenal. 5. Formación de una fístula arteriovenosa. 6. Formación de quistesrenales. 7. Laceración de la vena/arteria renal. 8. Laceración hepática/esplénica. 9. Hidronefrosis. 10. Infarto renal y trombosis. 11. Infecciones. 12. Fibrosis. 13. Muerte. tabla 1 complIcacIoNES aSocIadaS a la oBtENcIÓN dE uNa BIopSIa RENal 09_biopsia renal.indd 99 07/04/10 12:05 maNual dE NEfRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y fElINa100 riantes, su realización suele posponerse a las fases fina- les de la cadena de diagnóstico con la esperanza de que, si bien es una técnica invasiva, el estudio histológico de un tejido equivale siempre a establecer un diagnóstico firme. desafortunadamente, el estudio anatomopato- lógico de una biopsia tiene limitaciones en función de las características de cada lesión. de entre los diferentes procesos y formas de lesión renal, existe un número de alteraciones que, bien por su naturaleza o bien por su distribución en el parén- quima del órgano, no es posible evaluarlas y en algunos casos incluso detectarlas a través de una muestra de te- jido quirúrgica. Alteraciones del desarrollo las lesiones producidas a través de un desarrollo defi- ciente del parénquima renal constituyen el grupo más amplio de lesiones no analizables a través de la biopsia. los defectos en la nefrogénesis, ya sean en forma de variaciones cuantitativas en el volumen de tejido renal, como sucede con los riñones hipoplásicos, o bien en forma de anomalías en la posición, forma y orientación del tejido, como es el caso de la malposición y fusión (de los polos craneal o caudal de los riñones), no cur- san con alteraciones de la morfología microscópica del parénquima renal. Cambios circulatorios las hemorragias, ya sean como petequias, equimosis o bien en forma de amplias áreas de efusión, son lesiones relativamente inespecíficas, que en algún caso pueden relacionarse con vasculopatías producidas por cuadros de viremia y bacteriemia, traumatismos o trastornos de la coagulación. a su carácter inespecífico se añade el he- cho de que sólo adquieren significado patológico cuan- do se manifiestan de forma difusa en el tejido renal, por lo que el examen de una sola biopsia no es suficiente para extrapolar las alteraciones al parénquima restante. Enfermedad tubular la biopsia renal tampoco permite reconocer alteracio- nes del transporte tubular, si bien esta limitación no es consecuencia de la necesidad de examinar un mayor volumen de tejido, sino producto de que estos procesos no suelen presentar cambios morfológicos específicos. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA UTILIDAD DE LA BIOPSIA mediante el examen clínico y laboratorial del paciente con nefropatía se suele poder establecer en la mayoría de casos la categoría del daño renal. ahora bien, para obtener un diagnóstico definitivo y evaluar la grave- dad de la lesión es imprescindible la realización de una biopsia renal. la biopsia no sólo permite concretar ha- bitualmente el tipo de trastorno renal, sino que tam- bién aporta información sobre el carácter reversible o irreversible del mismo, orientando así a la hora de aplicar un tratamiento de soporte, específico o sinto- mático [7,8]. Sin embargo, el resultado de la biopsia no siempre estará en condiciones de cumplir este come- tido puesto que su eficacia viene condicionada por las características de cada proceso. El estudio anatomopatológico de una biopsia re- nal supone el examen de un área muy restringida del parénquima. Es decir, en función de los rasgos de cada lesión (homogeneidad, localización, caracterís- ticas singulares, etc.), la evaluación del trastorno y su diagnóstico a través de la histología pueden o no ser factibles. En este sentido, pretendemos aclarar por qué determinadas patologías renales no se pueden evaluar mediante una biopsia renal, mientras que en otras sí puede obtenerse un diagnóstico orientativo o, incluso, definitivo. de entre la diversidad de formas de daño renal, en esta revisión de lesiones ya no se contemplan aque- llos procesos en los cuales la realización de la biopsia puede no estar indicada (p. ej.: hidronefrosis, diferen- tes manifestaciones de lesión quística, abscesos peri- néfricos, pielonefritis severa...). En la evaluación de los distintos trastornos no se realiza distinción entre biopsias con aguja o biopsias quirúrgicas. El término “muestra quirúrgica” se emplea como sinónimo de “biopsia”. obviamente, a la hora de facilitar la labor del patólogo, las muestras de biopsia quirúrgica siem- pre serán preferibles por sus dimensiones y calidad frente a las biopsias con aguja [5]. Procesos que no se pueden evaluar mediante biopsia renal lejos de lo que pueda pensarse, la biopsia no siempre es una técnica definitiva de diagnóstico. En sus distintas va- 09_biopsia renal.indd 100 07/04/10 12:05 capítulo 9. BIopSIa RENal 101 como sería el caso de cualquier foco inespecífico de inflamación necrotizante. Enfermedad glomerular al considerar los procesos en los cuales la biopsia renal sí puede representar un método eficaz para su diag- nóstico, vienen primero en mente aquellas lesiones que afectan al tejido glomerular. ya sean trastornos de carácter degenerativo o bien inflamatorio, el examen bioquímico suele reconocer cuando éstos son el re- sultado de una disfunción del parénquima glomerular y, así, puede interesar que la biopsia determine la na- turaleza y el pronóstico de la glomerulopatía. ahora bien, cabe tener en cuenta que en determinadas glo- merulonefritis (GN) no todos los glomérulos sufren el mismo grado de alteración por lo que puede resul- tar complicado detectar estos cambios en un examen parcial del órgano [11]. En otros casos, las lesiones patognomónicas de la glomerulopatía tienen carácter ultraestructural y, por ello, sólo mediante el uso de la microscopía electrónica será posible su diagnósti- co. desafortunadamente, la mayoría de servicios de diagnóstico anatomopatológico veterinario, ya sean públicos o privados, no suelen procesar las muestras de biopsia para su examen mediante microscopio electrónico en el diagnóstico de rutina. Minimal change disease es una glomerulopatía que reúne estas condiciones. cursa con signos mar- cados de proteinuria hasta provocar un síndrome nefrótico. ahora bien, esta grave alteración de la fil- tración glomerular no tiene reflejo en lesiones histo- lógicas, puesto que es consecuencia de una fusión de los podocitos que conforman la barrera de filtración glomerular, y por lo tanto sólo será detectable a nivel ultraestructural (fig. 5). En otros casos, como sucede en la hialinosis y esclerosis focal y segmental, descrita en casos de dirofilariosis y leishmaniosis, y en el caso de la GN fo- cal, las lesiones se observan sin necesidad de emplear el microscopio electrónico, pero puede suceder que la biopsia no las detecte ya que todos los glomérulos no se ven afectados de forma homogénea (fig. 6). En la primera, menos de un 80% de los glomérulos pre- sentan lesiones, mientras que en la segunda raramente se supera el 50%. de entre las diferentes formas de disfunción tubular destaca el síndrome de Fanconi, caracterizado por signos marcados de glucosuria, combinados en oca- siones con hiperfosfaturia, proteinuria, aminoaciduria y alteraciones endocrinas [10]. otras disfunciones del transporte tubular no detectables a nivel histológico ni ultraestructural incluyen la hiperuricosuria del Dálmata, la cistinuria, la acidosis tubular renal y la glucosuria renal primaria. Procesos que se pueden evaluar ocasionalmente mediante biopsia En otras formas de lesión renal, el estudio histopatoló- gico de biopsias permite obtener una información limi- tada. En estos casos, el examen de la muestra quirúrgica ofrece una cierta orientación sobre la naturaleza de la lesión, pero no suele ser posible emitir un diagnóstico definitivo si no se completa el estudio con otras pruebas diagnósticas (p. ej.: microscopía electrónica). tal como sucede con el primer grupo de trastor- nos, la identificación de lesiones histológicas aisladasno es suficiente para emitir el diagnóstico de una ne- fropatía si éstas no pueden reconocerse de forma repe- tida en zonas extensas del parénquima renal. En otros casos, el diagnóstico definitivo se verá supeditado a la realización de un estudio ultraestructural como es el caso de determinadas formas de glomerulopatía, cuyas lesiones patognomónicas solamente son identificables mediante microscopía electrónica. Cambios circulatorios la particular vascularización del parénquima renal fa- vorece, en comparación con otros órganos, el desarro- llo de infartos. ya sea a través de émbolos sépticos o estériles, la trombosis de las arterias interlobulares o de las arterias arcuatas dará lugar a una necrosis he- morrágica del tejido cortical o córtico-medular renal respectivamente. El carácter de la necrosis en sí es un cambio claramente identificable en la biopsia, pero es la morfología del área necrosada (en forma de cuña, con la base orientada hacia la cápsula y el vértice ha- cia la médula) y su distribución en el parénquima del órgano lo que le confiere un carácter inequívoco de infarto al área lesionada, frente a otros trastornos que también pueden generar necrosis en el tejido renal, 09_biopsia renal.indd 101 07/04/10 12:05 maNual dE NEfRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y fElINa102 dentro de los trastornos glomerulares difícilmente diagnosticables mediante biopsia se encuentran tam- bién las enfermedades familiares renales, ya sean en forma de nefropatía juvenil, nefropatía familiar o nefropatía hereditaria. mención aparte merecen los casos de displasia renal, bajo cuyo nombre sue- len diagnosticarse erróneamente nefropatías familiares en las que no existe una alteración de la nefrogénesis, sino únicamente una falta de sincronización en la dife- renciación de estructuras renales (fig. 7) [12]. algunas enfermedades familiares podrán diagnosticarse me- diante biopsia, pero la singularidad y distribución de sus cambios, especialmente en el caso de la displasia renal, harán muy difícil su diagnóstico histopatológico. la biopsia renal ofrecerá una orientación en el diag- nóstico de glomerulopatías hereditarias como pueden ser la glomerulopatía hereditaria del Samoyedo, la nefritis hereditaria del Bull Terrier, la nefritis hereditaria del Cocker Spaniel, la glomerulone- fropatía familiar del San Bernardo, la glomerulo- nefropatía familiar del Doberman Pinscher, y la glomerulonefropatía familiar del Beagle. El diag- nóstico, sin embargo, no será definitivo. todos ellos son trastornos caracterizados por defectos genéticos que afectan a la producción de colágeno y que conllevan una alteración en la arquitectura de la membrana basal glomerular (mBG). la presencia de la glomerulopatía puede intuirse a nivel histológico ya que todas ellas se manifiestan en forma de una GN membranoprolife- rativa (GNmp) (fig. 8), pero su diagnóstico definitivo requiere la detección, a nivel ultraestructural, de una reduplicación de la mBG. En la glomeruloesclerosis del Terranova, en lugar de esta reduplicación, la le- sión patognomónica consiste en la presencia de depó- sitos electrodensos en el espacio subendotelial, mien- tras que en la nefropatía del Elkhound Noruego la limitación de la biopsia no viene dada por la presencia de lesiones ultraestructurales, sino por el hecho de que los cambios glomerulares deben acompañarse de una fibrosis difusa del córtex. Enfermedad tubular En el epitelio tubular, los depósitos de pigmento for- mados por hemoglobina o hemosiderina como consecuencia de crisis hemolíticas y las inclusiones pro- figura 6. Hialinosis y esclerosis focal y segmental. Sólo se observa engrosamiento parcial del área mesangial. figura 5. Minimal change disease. fusión de podocitos (p) con restricción de la superficie de filtración glomerular (flecha). Bm: membrana basal, E: célula endotelial. ducidas por la intoxicación por plomo son hallazgos fáciles de reconocer a nivel histológico. Sin embargo, en la mayoría de casos se trata de precipitados discretos que no se distribuyen de forma homogénea en todo el parénquima tubular por lo que un estudio parcial del tejido renal puede no ser suficientemente representati- vo para su evaluación. P PBM E 09_biopsia renal.indd 102 07/04/10 12:05 capítulo 9. BIopSIa RENal 103 Enfermedades tubulointersticiales la biopsia renal también tiene una utilidad limitada para el diagnóstico de las diferentes formas de trastorno inflamatorio que afectan al intersticio renal. la nefritis intersticial no supurativa aguda y crónica, la nefritis in- tersticial supurativa y las inflamaciones producidas por parásitos del tejido renal podrán diagnosticarse a través de la biopsia en función de la intensidad y extensión del proceso en el parénquima del órgano. la nefritis intersticial no supurativa tiene un carácter relativamente inespecífico puesto que son diversos los trastornos, tanto estériles (proteinuria crónica) como infecciosos (Leptospira, Encephalito- zoon cuniculi, herpesvirus canino, Leishmania spp., Borrelia burgdorferi, Hepatozoon canis, adenovirus ca- nino 1) los que pueden inducir su desarrollo. Siem- pre es una lesión evidente y fácilmente reconocible, pero su detección ante mortem dependerá de su dis- tribución en el parénquima renal, y raramente podrá establecerse de forma segura su intensidad, pronós- tico o etiología (fig. 9). al igual sucede en el caso de la nefritis supurati- va. aquí, también cabe tener en cuenta que, a pesar de poder reconocer el carácter distintivo de la reacción inflamatoria, la biopsia no permitirá determinar si la infección responsable del proceso se ha establecido a partir de una extensión hematógena (embólica) o as- cendente (pielonefritis). los depósitos de mineral que tienen lugar en el mar- co de una nefropatía hipercalcémica pueden ser fácilmente detectables a nivel histológico. Son produc- to de trastornos en el metabolismo del calcio induci- dos por disfunciones paratiroideas, intoxicaciones con productos químicos que contienen derivados de la vi- tamina D o bien generados a través de la ingestión de determinados alcaloides. la mera presencia de mineral en la biopsia, sin embargo, no es suficiente para emitir un diagnóstico teniendo en cuenta que depósitos ais- lados de mineral en el tejido renal pueden tener lugar como consecuencia de múltiples lesiones, mientras que la mineralización que caracteriza la nefropatía hiper- calcémica es un proceso que afecta de forma difusa al parénquima renal (fig. 10). Finalmente, dentro del grupo de lesiones tubuloin- tersticiales, las enfermedades parasitarias del tejido Figura 7. Displasia renal. alteración de la nefrogénesis con mezcla de glomérulos fetales y adultos sobre un estroma indiferenciado. Figura 9. Nefritis intersticial no supurativa. Fibrosis e inflamación intersticial con dilatación de túbulos y espacios glomerulares. Figura 8. GN membranoproliferativa. Marcada reduplicación y engrosamiento de las membranas ba- sales glomerulares. 09_biopsia renal.indd 103 14/04/10 16:03 maNual dE NEfRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y fElINa104 renal son otro grupo de trastornos en los cuales la utili- dad de la biopsia renal también puede ser limitada. las lesiones producidas por Toxocara canis y Dioctophyma renale son inflamaciones granulomatosas que pueden ser relativamente características, pero su distribución en el tejido renal siempre será aleatoria y raramente se detectará la presencia del parásito que confiere el diag- nóstico etiológico. Procesos que siempre pueden evaluarse mediante biopsia todas las consideraciones detalladas anteriormente no desmerecen en absoluto la utilidad de la biopsia renal, que puede resultar imprescindible en la deter- minación y evaluación del pronóstico de múltiples nefropatías. frente a las lesiones de carácter más o menos inespecífico o focal, existe otro grupo de procesos renales en los cuales, por sus características y patrón de distribución,el examen de una biopsia adecuada debería permitir siempre la emisión de un diagnóstico definitivo. Cambios circulatorios las lesiones necrotizantes del tejido renal, ya sean produ- cidas por hipotensión o bien por isquemia, son trastor- nos que afectan de forma relativamente difusa al tejido cortical renal (intersticio, túbulos y glomérulos) y por tanto serán fácilmente identificables en la biopsia. Este es el caso de la necrosis cortical producida por una reducción de la perfusión del tejido renal, o bien el caso de la microtrombosis inducida por una coagulación intravascular diseminada durante una endotoxemia. Enfermedad glomerular Exceptuando las infrecuentes glomerulopatías des- critas en el apartado anterior, la mayoría de formas básicas de daño glomerular, cuando se manifiestan de forma difusa, pueden evaluarse fácilmente mediante biopsia renal [11]. la GN membranosa (7,9% de todas las glomerulo- patías) se caracteriza por un engrosamiento global de los capilares glomerulares, con proyecciones de la membra- na basal que rodean depósitos localizados en el espacio subepitelial, alterando la filtración glomerular hasta pro- vocar proteinuria y síndrome nefrótico o, incluso, fallo figura 10. Nefropatía hipercalcémica. depósitos de mineral en membranas basales tubulares. renal (fig. 11). Es un proceso de GN que se relaciona de forma inespecífica con distintos tipos de estímulo anti- génico crónico ya sea infeccioso o tumoral. la acumulación de matriz mesangial y la proliferación de células mesangiales del glomérulo son las caracterís- ticas propias de la GN mesangial proliferativa. a dife- rencia de la especie humana, en la cual es una forma muy frecuente de GN, en veterinaria representa solamente un 1,7% de todos las formas de daño glomerular. la GN endocapilar proliferativa difusa (4,3%) siempre está asociada a algún tipo de infección o in- flamación previa. Suele manifestarse clínicamente en forma de fallo renal crónico con valores muy elevados de creatinina. Histológicamente se caracteriza por una inflamación intracapilar con formación de trombos hialinos (fig. 12). al progresar, y mediada por la extra- vasación de fibrina, se producen cambios irreversibles caracterizados por adhesiones de los capilares y proli- feraciones del epitelio parietal glomerular. la GN membranoproliferativa es la glomerulo- patía más frecuente en pequeños animales (21,8%). Se caracteriza microscópicamente por una reduplicación de la membrana basal, como consecuencia de trastor- nos hemodinámicos o bien alteraciones estructurales de la propia membrana basal. En su patogénesis partici- pa también de forma destacada el sistema del comple- mento. la mayoría de casos presentan un carácter idio- 09_biopsia renal.indd 104 07/04/10 12:05 capítulo 9. BIopSIa RENal 105 versible en los que desemboca una GN cuando ésta se cronifica, a menudo mediados por la propia actividad autocrina y paracrina de las células mesangiales. Repre- senta aproximadamente un 9,6% de todas las formas de daño glomerular y, muy frecuentemente, se acom- paña de inflamación en el intersticio renal. tal como se describe en el anterior apartado, la mayo- ría de glomerulopatías de carácter familiar suelen presen- tar lesiones a nivel histológico, pero su diagnóstico defini- tivo requiere el empleo de microscopía electrónica. En el caso de la GN del Spaniel Bretón y la nefropatía del Terrier Irlandés de pelo suave, sin embargo, es sufi- ciente la detección a nivel histológico de una GN mem- branoproliferativa en la primera y una GN esclerosante en la segunda para obtener un diagnóstico firme. finalmente, la amiloidosis representa la última for- ma de daño glomerular en la cual puede establecerse un diagnóstico preciso mediante la biopsia renal, sea cual sea su origen (reactiva, primaria o familiar) (fig. 13). Enfermedad tubular las lesiones tubulares isquémicas o nefrotóxicas son procesos característicos que se manifiestan de forma re- lativamente difusa en el tejido cortical renal. aunque no pático, si bien de forma ocasional se vincula a cuadros inflamatorios crónicos. El estadio final de todas las anteriores formas de glo- merulopatía es la GN esclerosante difusa. No es una forma específica, como tal, de daño glomerular, sino que conjuga todos los tipos de daño glomerular irre- figura 12. GN endocapilar proliferativa difusa. formación de trombos hialinos en capilares glomerulares. figura 11. GN membranosa. Engrosamiento de capilares glomerulares con proyecciones de la membrana basal. 09_biopsia renal.indd 105 07/04/10 12:05 maNual dE NEfRoloGía y uRoloGía clíNIca caNINa y fElINa106 una exhaustiva anamnesis para determinar la etiología, exceptuando algunos casos, como las sulfonamidas y el etilenglicol, en los que pueden observarse cambios adicionales característicos (formación de cristales) que orientan en el diagnóstico. su etiología, ya que diferentes alteraciones producen un mismo cambio, sí podrá identificarse la lesión mediante biopsia renal en la gran mayoría de casos. la necrosis tubular aguda isquémica representa la forma básica de daño tubular producida por cualquie- ra de las diferentes situaciones que pueden inducir un cuadro de shock y la consiguiente hipotensión. la necro- sis se genera a través de una reducción en la producción de atp, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, entrada de iones calcio, activación de la fosfolipa- sa y producción de radicales libres. Se manifiesta en for- ma de una muerte celular más o menos generalizada de los epitelios tubulares, incluyendo la membrana basal. El mismo daño en la membrana celular, y por tanto la misma necrosis, sin embargo, también pueden ser con- secuencia de distintas formas de intoxicación exógena. Es cuando hablamos de necrosis tubular aguda ne- frotóxica. Entre las causas más frecuentes se encuen- tran algunos fármacos (aminoglucósidos, tetraciclinas, sulfonamidas, anfotericina), compuestos químicos (eti- lenglicol), oxalatos de origen vegetal y micotoxinas. a diferencia de la necrosis isquémica, la necrosis producida por toxinas suele preservar la membrana basal tubular. la morfología de la lesión es relativamente común para todas estas formas de intoxicación y será necesaria figura 14. carcinoma renal. figura 13. amiloidosis. depósitos de amiloide en capilares glomerulares. 09_biopsia renal.indd 106 07/04/10 12:05 capítulo 9. BIopSIa RENal 107 BIBLIOGRAFÍA 1. Brown, C., Vaden, S. 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