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Serviço de Otorrinolaringologia Manuel Olive Dominguez Hospital Universitário de Puerto Real ATLAS DE CASOS CLÍNICOS MANUAL DE DIAGNÓSTICO VESTIBULAR COMENTADOS Machine Translated by Google 2 Machine Translated by Google facial. Flexão distal fina nos membros superiores. Nega outros sintomas neurológicos relevantes. Ele bebe cerca de duas Coca-Colas por dia. Nega ter qualquer outro hábito prejudicial à saúde. Ele largou tudo há 24 horas e está se sentindo pior. CASO NUM. 1 ANAMNESE Atualmente estou em tratamento com Ansium, Flurpax, Serc e Torecán para convulsões. Ultimamente, ele tem tido, em média, uma crise de vertigem por semana. Visão: nega quaisquer sintomas visuais significativos. Audição: nega outros sintomas auditivos relevantes. Ela também relata sofrer de ansiedade e depressão. As crises de vertigem têm início súbito e são sempre precedidas por um agravamento do zumbido e perda auditiva. São descritas como uma sensação de oscilação do ambiente de um lado para o outro, com duração de 2 a 3 horas e acompanhadas por intensos sintomas do sistema nervoso autônomo. Inicialmente, notei apenas um zumbido constante e contínuo no ouvido esquerdo, como um som de fritura, que ainda persiste. Gradualmente, desenvolvi uma sensação intermitente de plenitude no ouvido esquerdo e perda auditiva. Essa perda auditiva piora nos períodos entre as crises de vertigem, até que, quando a crise ocorre, minha audição melhora consideravelmente. NOME: MOMOJA - masculino 3 O paciente relata um quadro clínico que vem se desenvolvendo há aproximadamente cinco anos e que piorou recentemente. Essencialmente, o paciente queixa-se de perda auditiva subjetiva no ouvido esquerdo, sensação de plenitude auricular no mesmo lado e sensação de distorção sonora. Quando esses sintomas se intensificam, ocorre uma crise de vertigem. Dispepsia leve. Nega outros antecedentes relevantes de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. IDADE: 39 Ele diz que piorou muito no ano passado, quando tentou parar de fumar, e que melhora quando relaxa. Ele nega hiposmia subjetiva. Ele nega alterações subjetivas do paladar. Ele nega comprometimento do Durante os períodos intercríticos, ele nega sintomas vestibulares. Ela relata sofrer de enxaquecas frequentes que desapareceram com o uso de Flurpax. Tremor Fumante de um maço e meio de cigarros por dia. Consumidor de 3 xícaras de café e Machine Translated by Google - Rastreamento visual: normal 4 Vamos ver se a exploração confirma a hipótese de trabalho. Teste joelho-nariz: normal - Test de adiadococinesia: normal - Restante do exame físico otorrinolaringológico: sem achados relevantes Exame auditivo: Exame oculomotor: - Otoscopia: sem achados relevantes Exame físico otorrinolaringológico: - Movimentos de convergência: normais Inicialmente, parece tratar-se de um caso de síndrome de Lermoyez do lado esquerdo . - Acumulação: - Teste de Romberg: normal - Resultados da pesquisa: normal - Teste de cobertura: normal - Manobras de posicionamento: normais Em resumo, manifesta-se com zumbido no ouvido esquerdo, seguido de perda auditiva inicialmente flutuante, que piora progressivamente entre os episódios, melhorando durante a crise de vertigem. A crise de vertigem tem início súbito, com sensação de movimento do ambiente, dura várias horas, é acompanhada por intensos sintomas autonômicos e é sempre precedida por uma piora dos sintomas auditivos. - Teste de Dix-Hallpike: normal COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE - Teste de Unterberger: giro de aproximadamente 180 graus para a esquerda. - Teste de Halmagyi: normal - Audiometria tonal pura : Lado direito: perda auditiva neurossensorial em cascata, de 20 dB nas frequências baixas a 75 dB nas frequências altas. Lado esquerdo: perda auditiva neurossensorial do tipo Ménière nas frequências baixas, com limiar baixo de 50 dB e frequências médias e altas em 20 dB. Exploração cerebelar: - Teste de Romberg sensibilizado: queda para a esquerda - Nistagmo espontâneo: não perceptível, com ou sem fixação visual EXPLORAÇÃO - Manobras oculocefálicas: normais - Teste de Rinne: bilateral positivo - Teste de Weber: lateralizado para a direita - Teste de Moritz (nistagmo induzido por movimento da cabeça): observa-se um nistagmo leve quando - Teste de impedância: não realizado devido a falha no medidor de impedância. certo Exploração vestibulospinal: - Índices de Bárány: ligeiro desvio para a esquerda Machine Translated by Google HIPÓTESE DE TRABALHO Exame videonistagmográfico: - Nistagmo evocado pelo olhar: Ao olhar para a frente, observa-se alguma instabilidade oculomotora, semelhante a ondas quadradas. Sem fixação visual, observa-se um nistagmo irregular de pequena amplitude para a direita, com uma velocidade de pico única (VPS) máxima de 2,1 graus/seg. - Teste de supressão vestibular: positivo 5 - Teste de leitura: normal - Desenhos de busca: latência, velocidade e precisão dentro dos limites normais - Rastreamento visual: simétrico, com ganho médio de 0,82 - Nistagmo optocinético: dentro dos limites normais - Teste calórico bitérmico : no gráfico de Freyss com velocidade angular da fase lenta, observa-se uma hiporreflexia calórica significativa (Jongkees de 48%) no lado direito, além de uma preponderância direcional significativa (40%) para a direita. No entanto, o gráfico é assimétrico e o gráfico da frequência do nistagmo central é normal, portanto, existe a possibilidade de erro no teste. - Oftalmoscopia: observam-se pequenos movimentos erráticos. De fato, o teste de Moritz revela um déficit vestibulospinal esquerdo e um leve nistagmo à direita, indicando uma síndrome de déficit auditivo à esquerda. Além disso, a audiometria revela perda auditiva neurossensorial à esquerda, característica da síndrome de Ménière. Tudo isso está de acordo com a hipótese diagnóstica inicial. Vamos refletir um pouco sobre isso: em um caso de síndrome de Lermoyez, seria possível encontrar desinibição no lado afetado em certos pontos da progressão da doença, o que, no teste calórico, se manifestaria como hipofunção relativa no lado não afetado. No entanto, essa desinibição no lado afetado também deveria ser evidente no exame clínico. Nesse caso, deveria resultar em um exame vestibulospinal positivo à direita e nistagmo à esquerda — exatamente o oposto do que o paciente está apresentando. Portanto, deve haver algo mais que tenhamos deixado passar. O próximo passo lógico é realizar uma ressonância magnética dos ossos petrosos. Realizada com gadolínio, observa-se uma pequena imagem com intenso realce no interior do canal auditivo direito, que parece ser um neuroma intracanalicular. Ao analisarmos os resultados da audiometria, observamos que, além da doença de Ménière no ouvido esquerdo, há uma perda auditiva progressiva de alta frequência no ouvido direito. Isso também é completamente inconsistente com uma síndrome periférica do lado esquerdo . Contudo, o teste calóriconão observado, com ou sem fixação visual - Rastreamento visual: normal - Movimentos de convergência: normais - Sacadas de busca: normais - Manobras oculocefálicas: normais - Teste de Halmagyi: normal - Teste de Dix-Hallpike: à esquerda, observa-se nistagmo rotatório, geotrópico e vertical ascendente, fatigável e exaustivo, acompanhado de intensa sensação de vertigem. À direita, observa-se nistagmo com características semelhantes, porém de menor intensidade e com menos vertigem. - Teste de rolamento: positivo bilateralmente, com o aparecimento de nistagmo rotatório e geotrópico, mais intenso à direita, acompanhado de leve vertigem bilateral. - Manobras de posição: normais - Teste de Moritz (nistagmo por agitação da cabeça): normal - Teste de supressão vestibular: normal - Oftalmoscopia: catarata no olho direito. Não foram observados movimentos oculares. - Test de Weber: indiferente Machine Translated by Google Reexaminado uma semana depois, o paciente estava assintomático. As manobras de Dix-Hallpike e Lempert desapareceram completamente em ambos os lados. Em nossa opinião, a manobra de Dix-Hallpike produz um nistagmo típico e nítido. A manobra de Lempert produz um nistagmo atípico. Portanto, optamos por realizar a manobra de Epley para a esquerda, juntamente com a imobilização cervical, no mesmo dia do exame. HIPÓTESE DE TRABALHO 39 Este caso envolve um paciente com sintomas sugestivos de vertigem posicional paroxística, com manobra de Dix-Hallpike positiva bilateralmente, nistagmo característico do canal semicircular posterior mais intenso à esquerda e manobra de Lempert positiva bilateralmente. Ao contrário do teste de Dix-Hallpike, a manobra de Lempert foi mais intensa à direita, mas apresentou nistagmo rotatório, e não linear , o que seria típico de um distúrbio do canal horizontal. Em uma consulta de acompanhamento uma semana depois, o paciente estava se sentindo melhor, embora ainda apresentasse alguma tontura. A manobra de Dix-Hallpike havia se tornado completamente negativa para a esquerda. À direita, observa-se um ligeiro nistagmo rotatório geotrópico. Portanto, a manobra de Epley é realizada novamente, desta vez para a direita. Qual diagnóstico devemos adotar? Canalite bilateral do canal posterior ou canalite do canal horizontal direito? Em outras palavras: trata-se de uma lesão em dois canais ou em apenas um? CONCLUSÕES À luz dos resultados, o diagnóstico definitivo para este paciente é síndrome posicional paroxística devido à canalitíase de ambos os canais semicirculares posteriores. sinais. Mas nem sempre há apenas uma lesão; às vezes há várias. Até mesmo bilaterais. Contudo, nesses tipos de pacientes, sempre se pode tentar uma ou outra manobra de reposicionamento canalicular. Supondo que não haja resposta à manobra de Epley e o exame permaneça inalterado, o próximo passo seria realizar a manobra de reposicionamento de Lempert para a direita, já que esse lado foi o que apresentou o nistagmo mais intenso durante a manobra diagnóstica. Você deve sempre procurar uma lesão que explique todos, ou a maioria, dos sintomas e Machine Translated by Google Dor lombar ocasional. Broncoespasmo. Úlcera duodenal há alguns anos, com sangramento na época. Atualmente bem. Lapsos de memória. Obesidade mórbida. Nega outros histórico relevantes de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. Nega abuso de substâncias. NOME: MRLEAN - masculino 40 PACIENTE NUM. 10 O paciente apresenta histórico de tontura nos últimos 2 a 3 anos. De modo geral, ele não consegue descrever a natureza de seus episódios de tontura. Quando questionado especificamente, nega qualquer sensação de movimento. Os episódios duram apenas alguns segundos e não são acompanhados por quaisquer sintomas autonômicos. - Otoscopia: sem achados relevantes - Teste de Rinne: bilateral positivo - Test de Weber: indiferente Consciência preservada devido a broncoespasmo. Nega outros sintomas neurológicos relevantes. Atualmente em tratamento com Dacortin, Theo-Dur, Motosol, Zantac e Ventolin. - Restante do exame físico otorrinolaringológico: obesidade acentuada Visão: Presbiopia. Nega outros sintomas visuais relevantes. - Acumulação: EXPLORAÇÃO IDADE: 72 Manobras provocativas: em decúbito dorsal esquerdo; às vezes, em decúbito lateral esquerdo. Ao caminhar, normal. Audição: nega quaisquer sintomas auditivos relevantes. facial. Cefaleias esporádicas, independentes de tonturas. 2 episódios de perda de Ele nega hiposmia subjetiva. Ele nega alterações subjetivas do paladar. Ele nega comprometimento do COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Na minha experiência, um histórico médico como esse geralmente é seguido por um exame físico sem intercorrências. Mais um dos meus pacientes problemáticos. Não conseguimos obter praticamente nenhuma informação do histórico médico. É verdade que ele às vezes sente tonturas ao deitar de lado. Mas quando os pacientes relatam que uma determinada manobra só causa tonturas "ocasionalmente" ou "de vez em quando", essa informação se torna muito pouco confiável. Exame físico otorrinolaringológico: Machine Translated by Google - Teste de supressão vestibular: normal Exame auditivo: 41 - Audiometria tonal pura: Orelha esquerda: limiar médio de 35 dB, com queda acentuada nas frequências agudas a partir de 2000 Hz, até 90 dB. Orelha direita: graves a 50 dB, médios a 25 dB e agudos até 100 dB. Exploração vestibulospinal: O resto é fácil: suspeita-se de canalitíase posterior; se a manobra de Epley resolver o problema, o diagnóstico e o tratamento estão completos. No mesmo dia do exame, realiza-se a manobra de Epley para liberar a obstrução à direita. Reexaminado uma semana depois, o paciente estava assintomático. A manobra de Dix-Hallpike tornou- se completamente negativa. - Test de adiadococinesia: normal Exame oculomotor: - Teste de oclusão: normal - Nistagmo espontâneo: não observado, com ou sem fixação visual - Rastreamento visual: normal - Movimentos de convergência: normais - Sacadas de busca: normais - Manobras oculocefálicas: normais - Teste de Halmagyi: normal - Teste de Dix- Hallpike: à direita, observa-se nistagmo leve com perfil paroxístico, geotrópico e vertical ascendente, acompanhado de sensação de vertigem. Normal à esquerda. - Manobras de posicionamento: normais Reexaminado uma semana depois, o paciente apresenta melhora significativa, porém persiste alguma tontura. A manobra de Dix-Hallpike continua positiva para a direita, então a manobra de Epley é repetida para a direita. - Índices de Lamb: normais - Teste de Romberg: normal HIPÓTESE DE TRABALHO - Test de Romberg sensibilizado: normal - Audiometria de impedância: timpanogramas centrados com morfologia normal - Teste de Unterberger: normal Exploração cerebelar: Surpreendentemente, a manobra de Dix-Hallpike é positiva e apresenta nistagmo típico. Teste joelho-nariz: normal - Teste de Moritz (nistagmo com movimento de cabeça): normal - Oftalmoscopia:não foram observados movimentos oculares anormais. Machine Translated by Google Dor posicional paroxística devido à canalitíase do canal posterior direito. Quando o exame nos fornece um diagnóstico e um tratamento não invasivo e fácil de aplicar (embora desconfortável como neste caso), ele deve ter prioridade sobre a anamnese. CONCLUSÕES 42 Um paciente idoso que não descreve seus sintomas e, para piorar a situação, é obeso e difícil de movimentar na mesa de exame. Ideal para pular o exame e simplesmente tratá-lo com qualquer medicamento anti- vertigem que tivermos à disposição. Além disso, é injustificável realizar um exame incompleto simplesmente porque o paciente é desagradável ou difícil de lidar. A manobra de Dix-Hallpike possui enorme valor diagnóstico e terapêutico. Este caso específico, como esperado, foi classificado como uma síndrome. Acredito sinceramente que o histórico médico seja a principal ferramenta que temos para diagnosticar pacientes com vertigem. No entanto, toda regra tem suas exceções. Machine Translated by Google Dor nas costas desde a segunda gravidez. Tendência à hipotensão. CASO NUM. 11 43 NOME: CUVIME - mulher O paciente relata perda auditiva progressiva lenta no ouvido esquerdo. Ele nega ter hábitos tóxicos. A queixa principal da paciente é a perda auditiva progressiva lenta no ouvido esquerdo. Do ponto de vista vestibular, temos um caso de instabilidade momentânea, mas se ela precisar fazer um esforço extra (por exemplo, para ler) Dores de cabeça desde os 9 anos de idade, com histórico familiar significativo. Às vezes, Tremor na mão esquerda. Relata diminuição da força nesse braço e sensação de formigamento. Aos 29-30 anos de idade, ela sofreu diversas crises nas quais ficou completamente rígida e tensa em toda a musculatura, com grande fadiga, desorientação e estupor pós-crítico. Audição: Perda auditiva progressiva no ouvido esquerdo, por vezes com comprometimento da discriminação sonora. Zumbido descrito como som de toque ou água corrente, constante e contínuo. O zumbido piora quando ela está nervosa. Ruídos altos a incomodam. O zumbido é mascarado pelo ruído ambiente. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE IDADE: 39 Ele nega qualquer outro histórico de infecções de ouvido, traumas, problemas vasculares, metabólicos ou digestivos. nos últimos 8 a 9 meses. Ela também relata tonturas há anos, descritas como uma vontade repentina, momentânea e esporádica de inclinar o corpo para a esquerda, sem quaisquer sintomas autonômicos associados. Ela descreve os seguintes fatores como gatilhos: movimentos bruscos da cabeça; inclinar-se e levantar-se; às vezes, deitar-se sobre o lado direito, com a sensação de estar em uma cama. Ao caminhar, às vezes sente-se insegura quanto à posição dos pés. Ela nega oscilopsia. Se lê enquanto caminha, sente a mesma vontade de inclinar o corpo para a esquerda. Visão: moscas volantes. Quando a tontura é mais intensa, é como se a visão desaparecesse momentaneamente. Ele nega hiposmia subjetiva. Ele nega alterações subjetivas do paladar. Ele nega comprometimento do Condições renais, infecciosas ou alérgicas de interesse. facial. Essas crises desapareceram e não voltaram a ocorrer. Os pais têm epilepsia. O único exame realizado foi um eletroencefalograma (EEG), que apresentou resultado normal. Realizou apendicectomia. Toda a família com cálculos renais. Nega alergias conhecidas. Submeteu-se a rinoplastia estética sob anestesia local. Machine Translated by Google Outros fatos interessantes a considerar: - Ela relata dificuldade ocasional na discriminação da fala. Isso pode ser simplesmente devido a um limiar auditivo baixo, mas deve ser confirmado com audiometria vocal. - Quando a tontura é mais intensa, ocorre perda momentânea da visão. 44 (durante a caminhada) surge uma lateropulsão evidente. Esses dados são indicativos de uma lesão vestibular compensada por substituição com o sistema visual. Exame físico otorrinolaringológico: Também não seria surpreendente se, durante uma crise intensa de tontura, com a predominância vagal que normalmente existe, surgisse uma hipoperfusão generalizada de todo o organismo, incluindo a circulação cerebral, com a correspondente insuficiência vertebrobasilar transitória. - Teste de Rinne: bilateral positivo - Restante do exame físico otorrinolaringológico: sem achados relevantes Exame auditivo: - Audiometria tonal pura : orelha direita com limiar médio de 15 dB. Orelha esquerda: frequências baixas e médias em aproximadamente 15 dB com queda perceptiva em cascata de 1000 Hz a 1000 dB. Há outro exame de audiometria no prontuário médico, datado de 6 meses atrás, onde os limiares de alta frequência da orelha esquerda eram de 40 dB. - Teste de Fowler: recrutamento negativo. - Audiometria vocal: - Otoscopia: sem achados relevantes Há cerca de 10 anos, ele sofreu algumas convulsões que sugerem crises epilépticas, diagnosticadas apenas por meio de um eletroencefalograma. Isso pode ou não estar relacionado ao seu quadro atual, mas, na minha opinião, uma crise epiléptica em um adulto, sem histórico de convulsões na infância, justifica uma investigação mais aprofundada, pelo menos uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Discriminação máxima de 100% - Orelha direita: limiar de 65 dB. Percentagem de discriminação: 60-70%. Portanto, temos perda auditiva unilateral progressiva, com zumbido e uma possível lesão vestibular. Pode ser uma síndrome de Ménière um tanto atípica, já que a vertigem não é o sintoma principal e não progride através de crises típicas. EXPLORAÇÃO - Orelha esquerda: limiar de 30 dB. Percentual de discriminação: 95%. Discriminação máxima de 90% - Impedanciometria: - Timpanogramas: centrados e de morfologia normal - Reflexos estapediais: reflexos ipsilaterais presentes e reflexos contralaterais ausentes, SEM fadiga patológica - Acumulação: - Teste de Weber: lateralizado para a direita Machine Translated by Google Exploração vestibulospinal: De acordo com o teste de Fowler, a perda auditiva não apresenta recrutamento, portanto, será necessário solicitar potenciais evocados auditivos para descartar uma lesão retrococlear. - Teste de Unterberger: Claussen tipo II GCC à esquerda - Manobras oculocefálicas: normais Teste joelho-nariz: normal Exame videonistagmográfico: - Nistagmo evocado pelo olhar: não observado, com ou sem fixação visual - Sacadas de busca: latência, velocidade e precisão dentro dos limites normais - Rastreamento visual: normal, ganho médio de 0,84 - Nistagmo optocinético: normal e simétrico - Teste calórico bitérmico : hiporreflexia calórica significativa (Jongkees 38%) O exame revela uma síndrome labiríntica global do lado esquerdo. - Oftalmoscopia: não foram observados movimentos oculares anormais. - Teste de Romberg: normal - Teste de Babinski-Weil: marcha em estrela para a esquerda - Teste de Romberg sensibilizado: queda para a esquerda - Teste de leitura: resultado muito positivo - Teste de cobertura:normal - Teste de supressão vestibular: normal - Nistagmo espontâneo: não perceptível, com ou sem fixação visual Exploração cerebelar: - Índices de Lamb: normais - Resultados da pesquisa: normal - Movimentos de convergência: normais - Teste de Dix-Hallpike: normal Exame oculomotor: lado esquerdo HIPÓTESE DE TRABALHO - Teste de Halmagyi: normal - Test de adiadococinesia: normal Do ponto de vista vestibular, existe uma lesão inegável no lado esquerdo, quase compensada do ponto de vista oculomotor (com exceção do teste calórico, sendo o único teste alterado o de leitura, que indica uma alteração no ganho vestíbulo-ocular) e com compensação incompleta do ponto de vista espinhal. 45 - Teste de Moritz (nistagmo com movimento de cabeça): normal - Manobras de posicionamento: normais - Rastreamento visual: normal É surpreendente encontrar hiporreflexia como esta com sintomas e sinais vestibulares tão leves. Isso indica um início muito lento, permitindo tempo para compensação. Considerando os sintomas auditivos, não creio que estejamos lidando com hidropsia endolinfática . É essencial descartar uma lesão retrolabiríntica. Machine Translated by Google - Não há uma verdadeira síndrome rotacional, apesar da observação de hiporreflexia calórica, o que sugere uma lesão gradual, atípica da doença de Ménière. Potenciais evocados auditivos: Após a realização do referido estudo, constatou-se a presença de uma "massa que ocupa o ângulo pontocerebelar, com uma base de implantação de cerca de 18 mm e uma altura máxima de aproximadamente 1 cm, que penetra pelo canal auditivo esquerdo", a qual aparenta ser um neuroma acústico. - BERA não tem utilidade neste caso. - Início da condição: perda auditiva unilateral lentamente progressiva em um paciente Bem, isso é um problema! A perda auditiva no meu ouvido esquerdo é tão severa que os testes BERA não serão úteis. O próximo passo seria uma ressonância magnética dos ângulos cerebelopontinos. Sob estimulação com cliques de 80 dB, ondas de aparência normal , com latências e intervalos normais, são obtidas no lado direito. No lado esquerdo, há ausência completa de ondas reconhecíveis. 46 CONCLUSÕES É evidente que somente a ressonância magnética permitiu o diagnóstico neste caso. O exame vestibular revelou apenas uma síndrome de déficit labiríntico global, sem especificar se era endolabiríntico ou retrolabiríntico. Os principais fatores que justificam a solicitação de uma ressonância magnética são: Impressão geral da condição: síndrome menieriforme atípica - Falta de recrutamento na exploração auditiva - Por fim: a existência de possíveis crises epilépticas que não foram adequadamente investigadas. jovem Novamente, é o histórico médico que fornece a maior parte das informações para suspeitar de uma lesão extravesibular. Machine Translated by Google Teste calórico: hiporreflexia significativa (38%) à esquerda. CCG. À esquerda, teste de Unterberger, CCG tipo II à esquerda. À direita, teste de Babinski-Weil, marcha em estrela à esquerda. Audiometria tonal pura e teste de Fowler FIGURAS CUVIME 47 Machine Translated by Google 48 Imagem de ressonância magnética . Compatível com schwannoma do VIII nervo craniano esquerdo. BERA. Superior, lado direito, normal. Inferior, lado esquerdo, sem ondas. Machine Translated by Google Não encontra relação com os ritmos circadianos. O paciente relata sentir tonturas há pelo menos 5 anos, com sensação de oscilação no plano frontal e desequilíbrio, o que o obriga a deitar-se. Os episódios duram aproximadamente de 5 a 10 minutos e são acompanhados por sintomas autonômicos leves. Ele nega qualquer sensação de rotação ao seu redor. 49 Ele nega qualquer hábito tóxico. Seus tratamentos atuais incluem protetores estomacais e Manobras provocativas incluem: flexão e levantamento; atividade física intensa, corrida; e movimentos rápidos da cabeça. O quadro piora com os olhos fechados. Caminhar é normal. As crises ocorrem sazonalmente, principalmente no inverno. O paciente não IDADE: 35 Ele nega quaisquer outros sintomas auditivos relevantes. Ele nega hiposmia subjetiva. Ele nega alterações subjetivas do paladar. Ele nega comprometimento do Costuma aparecer em momentos de estresse. Dores de cabeça desde o início de todo o episódio, como "pontadas lancinantes" na região frontoparietal. Visão: nega quaisquer sintomas visuais significativos. Audição: perda auditiva subjetiva no ouvido esquerdo. Zumbido bilateral intermitente. Geralmente, a tontura surge primeiro, seguida de dor de cabeça, juntamente com aversão a ruídos e fotofobia. Os sintomas diminuem após um breve cochilo e são acompanhados por boca seca e tremores leves. Infecções de ouvido bilaterais recorrentes. Formigamento nas mãos. Há dois anos, sofreu um acidente de trabalho com fratura no braço esquerdo e traumatismo cranioencefálico com perda de consciência. Ambos os casos não apresentaram sequelas aparentes. Teve salmonelose há 15 anos e ainda está em tratamento (portador). Apresenta episódios de cólica renal. Quando criança, teve um "reflexo de hepatite" e foi hospitalizado uma vez por vômito com sangue. Foi submetido a vasectomia. Realizou duas cirurgias para correção de fístula sacrococcígea. Nega qualquer outro histórico relevante de infecções de ouvido, traumas, doenças vasculares, metabólicas, digestivas, renais, infecciosas ou alérgicas. Tonopan para dores de cabeça. NOME: GATOFJ – masculino COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE CASO NUM. 12 facial. O histórico médico era bastante comum. Será necessário determinar objetivamente se existe, de fato, perda auditiva no ouvido esquerdo. Machine Translated by Google - Teste de Moritz (nistagmo com movimento de cabeça): normal - Movimentos de convergência: normais 50 O fato mais relevante, na minha opinião, é que a tontura frequentemente precede uma dor de cabeça com características semelhantes às da enxaqueca. Não seria incomum que a tontura fosse, na verdade, uma aura dessa enxaqueca. Para poder afirmar isso com alguma certeza, o exame físico precisa ser normal. - Test de Weber: indiferente - Otoscopia: sem achados relevantes - Rastreamento visual: normal Exploração vestíbulo-espinal - Nistagmo espontâneo: não perceptível, com ou sem fixação visual - Teste de Romberg: normal - Restante do exame físico otorrinolaringológico: sem achados relevantes - Acumulação: EXPLORAÇÃO - Manobras de posicionamento: normais De fato, o exame foi normal. Esta paciente foi diagnosticada com enxaqueca. Como em todos os casos de enxaqueca, foi solicitada uma ressonância magnética para descartar lesões do SNC. O laudo da ressonância magnética descreveu “[...] baixa implantação do tentório e uma fossa posterior ligeiramente menor que o normal, bem como uma protrusão das tonsilas cerebelares através do forame magno, que acreditamos estar no contexto de uma malformação de Chiari tipo 1 [...]”, sendo o restante do exame normal. Exploração cerebelar exploração auditiva - Resultados da pesquisa: normal - Teste deDix-Hallpike: normal Exame físico de otorrinolaringologia - Teste de cobertura: normal Exame oculomotor - Test de Romberg sensibilizado: normal - Teste de supressão vestibular: normal HIPÓTESE DE TRABALHO - Teste de Unterberger: giro de aproximadamente 135 graus para a esquerda. - Índices de Lamb: normais - Teste de Rinne: bilateral positivo - Test de adiadococinesia: normal - Audiometria de impedância: timpanogramas centrados com morfologia normal - Manobras oculocefálicas: normais - Teste de Halmagyi: normal Teste joelho-nariz: normal - Audiometria tonal pura: limiar médio de 15 dB, ligeira queda perceptiva nos graves de até 30 dB, escotoma perceptivo a 4000 Hz de até 55 dB. Machine Translated by Google FIGURAS DE GATOS Para ser sincero, considero este caso uma falha de diagnóstico, pois estava convencido de que se tratava apenas de uma enxaqueca. O diagnóstico de malformação de Chiari foi uma surpresa completa para mim. 51 CONCLUSÕES Curiosamente, o paciente foi encaminhado ao Departamento de Neurocirurgia para avaliação de possível tratamento cirúrgico. Após ser informado sobre o tipo de procedimento, seus riscos potenciais e resultados esperados, suas dores de cabeça e vertigem cessaram. Contudo, o processo diagnóstico estava correto. Obviamente, casos mais leves de malformação de Chiari podem se manifestar apenas como enxaqueca. Em casos semelhantes, em todas as enxaquecas de início recente , lesões morfológicas do sistema nervoso central devem ser descartadas por meio de ressonância magnética, embora a grande maioria apresente resultados normais. Imagem de ressonância magnética : protrusão das tonsilas cerebelares através do forame magno. Compatível com malformação de Chiari tipo I. Machine Translated by Google Ausência de sintomas auditivos. Ausência de sintomas visuais. Ausência de hiposmia subjetiva. Ausência de comprometimento do nervo facial. Ausência de alterações subjetivas do paladar. Ausência de outros sintomas neurológicos. Ausência de histórico relevante de problemas de ouvido, trauma, vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. Ausência de histórico de abuso de substâncias. ao levantar a cabeça. PACIENTE: ACNIFR - sexo feminino 52 - Reflexos estapediais: presentes, ipsilateral e contralateral, sem fadiga patológica. - Teste de Romberg sensibilizado: queda para a direita O padrão é desencadeado ao caminhar, ao virar a cabeça para a direita, ao se abaixar e IDADE: 31 A paciente é uma jovem com crises epilépticas rotatórias bem definidas e de curta duração, que ocorrem principalmente quando ela se move. Não há sintomas auditivos ou visuais significativos. Seu histórico médico também é irrelevante. EXPLORAÇÃO - Teste de Rinne: bilateral positivo - Otoscopia: sem achados relevantes - Restante do exame físico otorrinolaringológico: sem achados relevantes COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Parece ser uma condição periférica, mas bastante leve. Vamos ver que novas informações o exame revela. - Acumulação: - Test de Weber: indiferente Exame auditivo: - Timpanogramas: centrados e de morfologia normal - Audiometria tonal pura: limiar médio das vias aéreas de 15 dB em ambos os ouvidos. CASO NUM. 13 Um paciente compareceu a esta unidade relatando uma semana de sintomas que consistiam em uma sensação de rotação horizontal da cabeça para a esquerda. Os sintomas surgiam abruptamente em episódios, particularmente quando o paciente estava prestes a começar a andar, duravam apenas alguns segundos e eram acompanhados por sintomas leves do sistema nervoso autônomo. - Teste de Romberg: normal - Teste de Unterberger: normal - Índices de Lamb: normais - Audiometria de impedância Exame físico otorrinolaringológico: Exploração vestibulospinal: Machine Translated by Google - Teste de leitura: resultado claramente positivo - Rastreamento visual: ganho dentro dos limites normais - Test Vestibular Autorrotatorio (VAT): - Deslocamento vertical: dados muito dispersos ganho em alto - Teste de Moritz (nistagmo induzido por sacudida da cabeça): nistagmo intenso para a esquerda. - Ganho horizontal: perda de ganho em baixas frequências. Aumento em - Movimentos de convergência: normais Exame oculomotor: - Assimetria ocular: desvio significativo para a direita Teste joelho-nariz: normal do segundo grau - Test de adiadococinesia: normal - Manobras de posicionamento: normais Testes posturográficos: - Alinhamento do centro de gravidade: deslocado para trás - Manobras oculocefálicas: normais Testes eletronistagmográficos: Exploração cerebelar: - Análise sensorial: padrão vestibular próximo da normalidade - Nistagmo optocinético: normal - Deslocamento horizontal: dados muito dispersos - Análise de estratégia: normal Potenciais evocados auditivos do tronco encefálico: - Teste calórico bitérmico : hiporreflexia significativa no lado direito (84%) com predominância direcional para a esquerda (132%) O BERA foi medido a 80 dB em ambas as orelhas, em condições normais, com os seguintes resultados: - Ganho vertical: a análise individual revela que está dentro dos limites normais. 53 - Índice de equilíbrio: composto de 80 - Observa-se nistagmo sem fixação visual, com rotação horizontal para a esquerda. HIPÓTESE DE TRABALHO - Teste de Halmagyi: claramente positivo à direita O exame revelou uma combinação surpreendente de sintomas com base no histórico do paciente. Havia sinais oculomotores claros de disfunção vestibular direita (nistagmo espontâneo, teste de Halmagyi, teste de Moritz, teste de leitura, teste calórico e teste VAT) e sinais espinais muito leves de disfunção vestibular direita (teste de Romberg sensibilizado, posturografia). É surpreendente que um caso tão claro de disfunção vestibular se apresente com sintomas tão leves, tornando essencial descartar uma lesão retrococlear. - Oftalmoscopia: desvio lento para a direita em velocidade constante - Teste de supressão vestibular: normal - Resultados da pesquisa: latência, velocidade e precisão dentro dos limites normais. - Teste de Dix-Hallpike: normal Machine Translated by Google Sinal de Virar à esquerda Teste calórico. Hiporreflexia significativa no lado direito, mais pronunciada. 1,98 3,76 5,72 3,74 1,78 Trata-se de uma síndrome labiríntica dissociada, com déficit vestibular direito e um Esquerda O. Envolvimento vestibular direito, embora não seja o quadro clínico mais típico. Claramente, há uma falta de... O.Direito Uma crise inicial intensa que dura vários dias, com recuperação gradual, etc. compensação parcial do ponto de vista da coluna vertebral e praticamente ausente do ponto A paciente foi submetida a um programa de reabilitação vestibular que normalizou seu distúrbio. 3,48 O exame confirma insuficiência vestibular sem lesões cocleares e revela uma ponto de vista oculomotor. Intervalo I-III Latência da Onda I FIGURAS DE ACNIFR 54 BERA normal, descartando processos retrococleares. O paciente foi diagnosticado com neurite. Latência da onda III Intervalo IV Latência Onda V 2.10 5,58 CONCLUSÕES1,64 sintomas e exame clínico. Um ano depois, ele não apresentou mais nenhum sintoma. 3,74 Interlatencia ondas V: 0.14 mseg Machine Translated by Google COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Não foram relatados outros sintomas visuais. Não há hiposmia subjetiva. Não há outros sintomas neurológicos. Não há histórico relevante de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. Não há histórico de abuso de substâncias. Atualmente não está em uso de nenhuma medicação. Durante esse período, o paciente realizou tratamento de reabilitação do nervo facial. CASO NUM. 14 55 PACIENTE: ACSACO - sexo feminino Atualmente, ele relata oscilopsia ao caminhar, tontura ao mudar de posição, lateropulsão ao fechar os olhos, perda auditiva subjetiva no ouvido direito e zumbido, como um ruído constante no ouvido direito. Um paciente compareceu a esta unidade relatando os seguintes sintomas: aproximadamente um mês antes, o paciente apresentou um episódio súbito de sensação de rotação do ambiente ao seu redor, embora não conseguisse se lembrar do plano ou da direção, acompanhado de intensos sintomas autonômicos, sensação de plenitude no ouvido direito, perda auditiva subjetiva no mesmo ouvido e autofonia. Esse episódio durou cerca de dois a três dias, diminuindo gradualmente. Alguns dias depois, o paciente começou a apresentar desvio do canto da boca para a esquerda, dificuldade para fechar a pálpebra direita, gosto amargo persistente na boca, bolhas serossanguinolentas no ouvido direito, dor no ouvido direito, dor na faringe e odinofagia. IDADE: 31 Além disso, outros sintomas, como gosto metálico na boca, dor no ouvido direito e odinofagia, são atribuíveis à lesão do sétimo nervo craniano. No entanto, o sintoma que fornecerá a chave para o diagnóstico é a formação de bolhas no ouvido direito. Todos esses elementos juntos formam um quadro muito claro de herpes zoster ótico, ou síndrome de Ramsay Hunt. Para confirmar esse diagnóstico, devemos demonstrar uma lesão vestibular direita e perda auditiva neurossensorial no mesmo lado durante o exame. A paralisia facial, considerando que o paciente está em programa de reabilitação facial, pode variar consideravelmente. Os demais sintomas (oscilopsia, lateropulsão, etc.) são atribuíveis a uma lesão vestibular periférica não compensada de qualquer tipo. EXPLORAÇÃO Exame físico otorrinolaringológico: - Otoscopia: presença de sangue no canal auditivo externo direito. Membranas timpânicas normais. Temos uma jovem com um quadro clínico altamente sugestivo de falência vestibular súbita, juntamente com perda auditiva à direita e paralisia facial do mesmo lado. Podemos considerar uma falência global do oitavo nervo craniano (porções vestibular e coclear) mais uma lesão do sétimo nervo craniano (paralisia facial), todas à direita. O local mais provável da lesão de ambos os nervos cranianos é o canal auditivo interno. Por fim, uma ressonância magnética confirmará a ausência de lesões centrais. Machine Translated by Google - Teste de Rinne: bilateral positivo 56 - Acumulação: Certo. Sensibilidade trigeminal preservada. Exame auditivo: - Teste de Weber: lateralizado para a esquerda - Resultados da pesquisa: latência, velocidade e precisão normais exploradas - Nistagmo optocinético: presente, em ambas as direções e com a direção - Teste de Romberg sensibilizado: queda para a direita com latência - Índices de Bárány: ligeiro desvio bilateral para a esquerda - Teste de Unterberger: desvio patológico para a esquerda - Rastreamento visual: ganho dentro dos limites normais, nas frequências Testes eletronistagmográficos: - Audiometria tonal pura: perda auditiva neurossensorial com limiar médio de 55 dB, pantonal, no ouvido direito. Ouvido esquerdo com limiar médio de 5 dB. - Exame físico otorrinolaringológico restante: persiste ligeira dificuldade em fechar as pálpebras. Exploração cerebelar: - Test de adiadococinesia: normal - Movimentos de convergência: normais - Manobras oculocefálicas: normais - Teste de Halmagyi: claramente positivo para a direita. Para a esquerda, observam-se sacadas corretivas para a esquerda, como sinal de hipercompensação. - Manobras de posição: nistagmo espontâneo - Teste de Dix- Hallpike: nistagmo espontâneo - Teste de Moritz (nistagmo por agitação da cabeça): nistagmo espontâneo, sem alterações - Teste de leitura: claramente positivo - Teste de supressão vestibular: normal - Teste Vestibular Autorrotatório (VAT): - Ganho horizontal: dados muito dispersos - Deslocamento de fase horizontal: atraso de fase em altas frequências - Ganho vertical: dados muito dispersos Teste joelho-nariz: normal Adequado. Sem fadiga patológica. - Impedanciometria: - Timpanogramas: centrados e de morfologia normal - Reflexos estapedianos: limiares de 90-95 dB em ambas as orelhas, com reflexos ipsilateral e contralateral presentes, sem fadiga patológica Exploração vestibulospinal: - Teste de Romberg: normal Exame oculomotor: - Observa- se nistagmo horizontal-rotatório espontâneo, grau I, para a esquerda, sem fixação visual. Ausência de nistagmo com fixação visual. - Teste calórico bitérmico : arreflexia calórica (87%) no lado direito. Machine Translated by Google CONCLUSÕES HIPÓTESE DE TRABALHO - Deslocamento vertical: dados altamente dispersos 57 - Assimetria ocular: assimetria clara e significativa para a direita. Trata-se de um caso muito claro. Apresentamos paresia facial residual à direita, perda auditiva neurossensorial à direita, com recrutamento (demonstrado pelo limiar de aparecimento dos reflexos estapedianos), nistagmo espontâneo que mascara qualquer outro tipo de nistagmo, com evidente hiporreflexia calórica, assimetria ocular inequívoca na avaliação visual torácica e padrão vestibular na posturografia. Uma ressonância magnética subsequente confirmou a ausência de lesões centrais. Testes posturográficos: - Pontuação de equilíbrio: composta de 50. Queda nas condições 5 e 6 - Análise sensorial: padrão vestibular - Análise de estratégia: normal - Alinhamento do centro de gravidade: deslocado para trás Este caso não apresenta dificuldades de diagnóstico. Trata-se de uma síndrome de Ramsay Hunt à direita. Novamente, a melhor opção é a reabilitação vestibular para alcançar a compensação espinhal e oculomotora e eliminar os sintomas de instabilidade. Machine Translated by Google 58 FIGURAS ACSACO Posturografia dinâmica. SOT com padrão vestibular. Teste calórico: arreflexia calórica à direita Machine Translated by Google Eles desapareceram, mas alguma instabilidade permanece. No mesmo dia do acidente, ele também começou a sentir vertigem, que durou cerca de 2 meses. Fratura de um dos braços (não se lembra qual), ocorrida há alguns anos, sem sequelas. Hérnia de disco cervical mencionada anteriormente. Hipertrigliceridemia leve. Gastrite. Remoção cirúrgica de ceratoacantoma cutâneo. Nega outros histórico relevantes de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais,infecciosos ou alérgicos. Ela também começa a sentir dores de cabeça, então é realizada uma ressonância magnética cervical, que resulta em uma hérnia de disco cervical em C4-C5, com leve compressão da medula espinhal e sem envolvimento radicular. IDADE: 29 Manobras provocativas: inicialmente, toda vez que ele tirava o colar cervical. Também Com: inclinação da cabeça para trás; quedas ao se curvar. Piora com os olhos fechados. Ele define vertigem como tendo início súbito, com sensação de que o ambiente está girando (embora não consiga especificar o plano ou a direção da rotação), duração de segundos e acompanhada de intensos sintomas neurovegetativos. Visão: úlcera corneana leve no olho esquerdo, sob supervisão oftalmológica. Sensação de Apresenta dores de cabeça desde o acidente, embora estejam melhorando. Também apresenta parestesias e perda de força no braço esquerdo desde o acidente, embora já tenha se recuperado. Nega quaisquer outros sintomas neurológicos significativos. Sensação de "ofuscamento" com tontura. Nega outros sintomas visuais relevantes. Atualmente em tratamento com: CMP forte nucleus, Airtal, Myolastam (não toma). PACIENTE: LOMARO – sexo feminino 59 CASO NUM. 15 A paciente relata o seguinte histórico: há 6 meses, ela se envolveu em uma colisão traseira. Inicialmente, não percebeu nada, mas cerca de meia hora depois começou a sentir rigidez na nuca e desmaiou por alguns segundos, sem convulsões ou perda do controle intestinal ou urinário. Ela foi diagnosticada com uma entorse cervical de grau III e tratada com medicamentos. (nas últimas 48 horas para este exame) e Tobradex no olho. Ele nega outros hábitos tóxicos. Atualmente, ele relata lateropulsão, possivelmente para a direita, quase continuamente. Ela apresenta exacerbações momentâneas com as mesmas manobras descritas acima. Ela demonstra oscilação lateral ao caminhar. Ela nega oscilopsia. Ela passou a ter medo de sair sozinha. Audição: nega quaisquer sintomas auditivos relevantes. Machine Translated by Google Exame auditivo: Talvez o mais importante seja que o paciente tem medo de sair sozinho. Isso, em um paciente tão jovem, pode ser um fator incapacitante significativo. Exploração cerebelar: - Test de adiadococinesia: normal - Não se observa nistagmo espontâneo com ou sem fixação visual. Teste joelho-nariz: normal - Audiometria tonal pura: Lado direito: limiar médio de 5 dB. Lado esquerdo: limiar médio de 0 dB e escotoma perceptual a 4000 Hz de 15 dB. - Impedanciometria: - Timpanogramas: centrados e de morfologia normal. - Reflexos estapedianos: presentes, ipsilateral e contralateral, sem fadiga patológica. Exploração vestibulospinal: - Teste de Romberg: tendência para a direita Exame oculomotor: A vertigem resultante de acidentes de trânsito é cada vez mais comum e pode ter implicações significativas, incluindo lesões não diagnosticadas, incapacidade do paciente e as consequências legais do próprio acidente. Na minha experiência, a vertigem após um acidente de trânsito é a condição que mais frequentemente me levou a atuar como perito judicial. 60 COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE EXPLORAÇÃO Exame físico otorrinolaringológico: - Otoscopia: sem achados relevantes - Testes com diapasão: - Teste de Rinne: positivo bilateralmente - Teste de Weber: indiferente - Restante do exame físico otorrinolaringológico: sem achados relevantes Neste caso, a paciente apresentou uma série de crises rotatórias de curta duração que surgiram no dia do acidente, acompanhadas de sintomas autonômicos e desencadeadas por movimentos da cabeça. As crises pioravam com os olhos fechados. Tudo isso sugere uma lesão vestibular periférica. Além disso, seu quadro parece ter melhorado com o tempo, embora a lateropulsão e exacerbações ocasionais persistam. É muito provável que estejamos lidando com uma compensação central incompleta. - Teste de Romberg sensibilizado: queda para a direita - Índices de Lamb: normais - Teste de Unterberger: gire cerca de 45 graus para a esquerda. Machine Translated by Google - Teste de elevação da cabeça: normal - Teste de Halmagyi: normal Testes videonistagmográficos: simétrico direcional lado direito. - Resultados da pesquisa: normal - Nistagmo provocado pelo olhar: sem fixação visual, observa-se um ligeiro nistagmo. O exame físico não apresentou alterações significativas, mas destacam-se os seguintes achados: teste de Romberg anormal (tanto normal quanto sensibilizado) e hiporreflexia à direita, compatível com a direção da queda observada no teste de Romberg. O teste de Moritz, embora compatível com lesão vestibular direita, apresentou nistagmo muito fraco para ser considerado significativo. - Teste de Dix-Hallpike: normal - Teste de Moritz: alguma oscilação para a esquerda - Teste de busca visual: latência, velocidade e precisão dentro dos limites normais - Rastreamento visual: ganho de 0,95 para a direita e 0,75 para a esquerda - Nistagmo optocinético: dentro dos limites normais - Teste calórico bitérmico: hiporreflexia calórica significativa (Jongkees 31%) - Manobras de posicionamento: normais A posturografia é ainda mais interessante: oferece um padrão composto muito baixo e multissensorial, envolvendo todos os sistemas sensoriais que participam do equilíbrio. - Teste de cobertura: normal 61 - Rastreamento visual: normal Vejamos: o paciente chegou com diagnóstico de concussão labiríntica. Acreditamos que esse diagnóstico esteja incorreto porque, por definição, uma concussão é reversível e não foram encontrados sinais objetivos de lesão. No máximo, seria uma contusão. No entanto, para classificá-la como "labiríntica", também seria necessário haver comprometimento auditivo. Decidimos manter o termo "contusão vestibular direita". - Manobras oculocefálicas: normais - Movimentos de convergência: normais HIPÓTESE DE TRABALHO - Teste de supressão vestibular: normal - Teste de leitura: normal - Oftalmoscopia: não foram observados movimentos oculares anormais. Testes posturográficos: - Pontuação de equilíbrio: composta de 43. Queda na condição 6 - Análise sensorial: padrão complexo, somatossensorial + visual + vestibular + preferência visual - Análise de estratégia: tornozelo para grandes oscilações - Alinhamento do centro de gravidade: ligeiramente deslocado para trás Machine Translated by Google Ela seguiu um programa de reabilitação utilizando posturografia dinâmica e, um mês depois, um novo teste de análise sensorial apresentou uma pontuação composta de 79 e um padrão sensorial normal. Subjetivamente, ela agora está assintomática. De fato, uma ressonância magnética descartou lesões no sistema nervoso central. O diagnóstico final foi síndrome de chicote cervical com contusão vestibular à direita e instabilidade crônica. Esta paciente sofreu perda de consciência após o acidente, juntamente com dores de cabeça, fraqueza no braço esquerdo e uma distensão cervical. Embora a maioria dos pacientes melhore com o tempo ou com tratamento, este não é ocaso. Se descartarmos lesões como hematoma subdural, etc. 62 A posturografia mostra um padrão complexo, atípico para um caso com lesão vestibular isolada. Tal padrão é mais característico de lesões centrais e é relativamente comum em pacientes que sofreram traumatismo cranioencefálico. Se tivessem ocorrido após o acidente, teríamos um caso de lesão cervical. O paciente é jovem e apresenta uma lesão periférica aparentemente estável. Este é o caso. Ideal para realizar tratamento de reabilitação vestibular. CONCLUSÕES Machine Translated by Google FIGURAS LOMARO 63 Posturografia dinâmica após reabilitação vestibular. Pontuação composta de 79 e análise sensorial normal. Posturografia dinâmica. SOT com 43 análises sensoriais compostas e complexas. Machine Translated by Google Ela sofreu de crises de ansiedade anos atrás e foi tratada por um psiquiatra. Ela nega qualquer abuso de substâncias. Atualmente, está em tratamento com Tranxilium 15 mg. Os sintomas são claros. Não há sensação de movimento; começam com uma sensação de aperto no peito e são desencadeados por situações que provocam ansiedade. Os sintomas melhoram quando a pessoa se acalma e toma Tranxilium. Curiosamente, os sintomas também melhoram ao sair de casa e após o consumo de álcool. CASO NUM. 16 O paciente relata sofrer de tonturas há muitos anos. Ele descreve crises que começam com uma sensação de aperto no peito, "como se fosse parar". Sente que vai cair, experimentando instabilidade. Nunca teve sensação de vertigem. A tontura melhora quando ele se senta e relaxa, e quando toma Tranxilium. Pode ser acompanhada por sintomas intensos do sistema nervoso autônomo. Ele nega hiposmia subjetiva. Ele nega alterações subjetivas do paladar. Ele nega comprometimento do Cefaleias esporádicas que melhoram com o uso de AINEs. Nega outros sintomas neurológicos relevantes. facial. como no caso do consumo de álcool, ao estar sentado no carro e ao chegar em casa. Ela tem medo de sair de casa. Quando sai à noite, sente-se melhor. PACIENTE: PAMEJA - masculino 64 Como exemplos de manobras ou situações provocativas, ele menciona: situações estressantes, espaços abertos e lugares lotados. Por fim, há um histórico de crises de ansiedade. De fato, o paciente foi encaminhado por um psiquiatra para avaliação de possíveis problemas de equilíbrio. A única explicação possível para essas lesões seria a sensação que o paciente descreve como se estivesse indo... IDADE: 36 Visão: nega quaisquer sintomas visuais significativos. Secreção no ouvido direito no início da doença, que se resolveu espontaneamente. Acidente de trânsito em 1987, com desvio da coluna vertebral e lesão no cóccix. Hepatite C pós-transfusional, como consequência de derrame pleural em 1990 (aproximadamente) de etiologia tuberculosa. Nega outros antecedentes relevantes de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. Audição: Perda auditiva subjetiva leve no ouvido direito. Zumbido esporádico no ouvido direito. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Machine Translated by Google - Índices de Lamb: normais Teste joelho-nariz: normal - Reflexos estapediais: ausentes descobertas - Teste de supressão vestibular: normal Exploração vestibulospinal: Exame auditivo: - Audiometria tonal pura: limiar médio de 20 dB. Perda auditiva simétrica em 8 - Test de Romberg sensibilizado: normal - Rastreamento visual: normal - Manobras oculocefálicas: normais - Teste de Moritz: normal - Teste de cobertura: normal - Acumulação: - Oftalmoscopia: não foram observados movimentos oculares anormais. 65 para cair, mas está imerso em uma imagem tão manifestamente psicogênica que dificilmente se deve a algo orgânico. Exploração cerebelar: - Teste de Dix-Hallpike: normal - Teste de leitura: normal - Teste de Halmagyi: normal - Timpanogramas: morfologia centrada e normal - Teste de Unterberger: normal - Teste de Romberg: normal - Resultados da pesquisa: normal - Não se observa nistagmo espontâneo com ou sem fixação visual. - Manobras de posicionamento: normais - Restante do exame físico otorrinolaringológico: sem alterações. - Test de Weber: indiferente Um exame completamente normal confirmaria a ausência de causas orgânicas em seu quadro clínico. EXPLORAÇÃO - Teste de Rinne: bilateral positivo Exame físico otorrinolaringológico: - Otoscopia: membrana timpânica direita retraída, com placa calcificada. Ângulo esquerdo sem placa calcificada. - Test de adiadococinesia: normal Exame oculomotor: - Movimentos de convergência: normais kHz de 55 dB (direita) e 40 dB (esquerda) - Audiometria de impedância: Machine Translated by Google - Análise sensorial: normal - Testes de busca: latência, velocidade e precisão dentro dos limites normais - Rastreamento visual: ganho médio de 0,84 - Nistagmo optocinético: simétrico, dentro dos limites normais - Teste calórico bitérmico: dentro dos limites normais Testes videonistagmográficos: 66 - Nistagmo evocado pelo olhar: observa-se nistagmo mesmo sem fixação visual. Testes posturográficos: - Índice de equilíbrio: composto de 75 simétrico direcional - Análise de estratégia: normal HIPÓTESE DE TRABALHO Conforme mencionado anteriormente, o exame foi normal em um paciente com sintomas psicogênicos e histórico psiquiátrico. vertigem psicogênica CONCLUSÕES - Alinhamento do centro de gravidade: normal Machine Translated by Google Até o momento, podemos deduzir o seguinte: Audição: A perda auditiva descrita acima é lentamente progressiva. Além disso, o paciente relata 67 PACIENTE: PIRUJJ – masculino Ao se levantar ou ficar em pé, ele relata que seu corpo se inclina para a frente por cerca de meia hora, acompanhado de intensos sintomas do sistema nervoso autônomo. Ao caminhar, relata não ter problemas em terreno plano. Quando o terreno é irregular, tende a cair. Nega qualquer oscilação ou perda de equilíbrio. O mesmo ocorre com os olhos fechados. IDADE: 59 Ela relata uma sensação de comida presa na garganta, causando náuseas, e por isso mal consegue se alimentar. Perdeu 4 kg em um mês. Nega qualquer outro histórico relevante de infecções de ouvido, traumas, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. alguns COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Vários zumbidos, de diferentes tons e com aparecimento intermitente, no mesmo ouvido. CASO NUM. 17 Como distúrbio de equilíbrio, há, de fato, um impulso para a frente acentuado e prolongado que se manifesta principalmente ao ficar em pé. O paciente relata os seguintes sintomas: começou a notar perda auditiva no ouvido esquerdo há cerca de 8 meses. Há um mês, começou a sentir tonturas e vômitos. Ele descreve a tontura como uma sensação de fadiga extrema e perda de apetite. Este é um caso muito interessante. Primeiro, tudo começa com a perda de audição, à qual se soma a tontura. No entanto, a tontura não é uma sensação de movimento, mas sim de fadiga e perda de apetite. Ela também relata ter dificuldade para caminharem terrenos irregulares. Fechar os olhos não tem efeito algum. Visão: Presbiopia, usa óculos. Último exame oftalmológico há 4-5 anos. Nega outros sintomas. Ela nega hiposmia subjetiva. Ela nega alterações subjetivas do paladar. Ela nega comprometimento do nervo facial. Ela relata cefaleia opressiva centrada na região occipital, acompanhada de tontura. A cefaleia também ocorre ao tossir ou realizar movimentos bruscos. Ela nega outros sintomas neurológicos relevantes. - Pode não haver lesão vestibular, já que não há sensação de movimento. Consome uma taça de vinho às refeições. Fuma mais de dois maços de cigarros por dia. Nega o uso de outras substâncias. imagens de interesse. Machine Translated by Google Em geral, trata-se de uma apresentação muito central. Um tumor intracraniano, possivelmente na fossa posterior, poderia explicar todos esses sintomas. Ele apresenta dificuldades quando o terreno é irregular. Isso sugere uma alteração na entrada somatossensorial . O impulso para a frente ao levantar-se sugere mais uma lesão relacionada ao esforço . Exame auditivo: - Restante do exame físico otorrinolaringológico: a magreza e o aspecto astênico do paciente são marcantes. O restante do exame não apresentou alterações. Descobertas mais marcantes: dor de cabeça que acompanha tontura e piora com a tosse. Existem - Audiometria tonal pura: Lado direito: limiar médio de 25 dB, com perda auditiva neurossensorial progressiva nas altas frequências, a partir de 1000 Hz, até 55 dB. Lado esquerdo: perda auditiva mista com características predominantemente neurossensoriais, com limiar aéreo médio de 75 dB e gap médio de 20 dB. - Impedanciometria: - Timpanogramas: Lado direito normal. Lado esquerdo com perda auditiva significativa. - Reflexos estapediais: ausentes no lado esquerdo. Lado direito: presentes, ipsilateral e contralateral, sem fadiga patológica e com morfologia em dente de serra muito pronunciada. EXPLORAÇÃO - Otoscopia: sem achados relevantes Exploração cerebelar: Teste joelho-nariz: normal - Test de adiadococinesia: normal Conformidade, fora dos limites do aparelho Exame físico otorrinolaringológico: Exame oculomotor: - Com a fixação visual e ao olhar para a esquerda, observa-se um leve nistagmo rotatório centrífugo para a esquerda, além de outro ao olhar para cima, linear para cima e rotatório para a direita. Trata-se de um nistagmo direcional para a esquerda e - Teste de Unterberger: atáxico, cai para trás e para a direita. 68 no sistema de equilíbrio. É o sistema musculoesquelético que falha neste caso. Teste de Romberg: um tanto incerto, mas mantém a postura. Pensar em um processo que envolve um aumento da pressão intracraniana. Possível falta de coordenação muscular; portanto, considere lesão cerebelar. - Índices de Bárány: desvio bilateral para a direita Exploração vestibulospinal: - Acumulação: - Teste de Weber: lateralizado para a esquerda - Teste de Romberg sensibilizado: queda para a esquerda - Teste de Rinne: positivo no lado direito e negativo no lado esquerdo. Machine Translated by Google - Análise da estratégia: nível do tornozelo para grandes oscilações normal - Teste calórico bitérmico: simétrico. Predominância direcional isolada (Jongkees 38%) para a direita. Testes posturográficos: - Pontuação de equilíbrio: composta de 42. Quedas nas condições 5 e 6. - Análise sensorial: padrão visuovestibular - Alinhamento do centro de gravidade: para trás e para a direita O paciente foi submetido a uma ressonância magnética craniana, que revelou um grande tumor cerebelar. tamanho. Infelizmente, não consegui obter as imagens. - Resultados da pesquisa: latência, velocidade e precisão dentro dos limites do 69 acima. Sem fixação visual, o nistagmo torna-se centrífugo e direcional em ambas as posições laterais do olhar, mais pronunciado à esquerda e um pouco mais frequente à direita. Atende aos critérios para classificação como nistagmo de Bruns. - Teste de cobertura: normal - Perseguição visual: sacádica. Ausência de nistagmo pós-perseguição - Movimentos de convergência: normais - Sacadas de busca: normais - Manobras oculocefálicas: normais - Teste de Halmagyi: normal - Teste de Dix- Hallpike: normal - Manobras de posicionamento: normais - Teste de Moritz: normal - Teste de supressão vestibular: fortemente positivo - Oftalmoscopia: nenhum movimento ocular anormal observado Testes videonistagmográficos: - Nistagmo evocado pelo olhar: com fixação visual, nistagmo direcional centrífugo simétrico leve (SPV de 2,2 e 1,7). Sem fixação visual, nistagmo direcional assimétrico, mais frequente para a direita e mais amplo para a esquerda. Nistagmo de rebote ao retornar o olhar da esquerda para a posição neutra. - Rastreamento visual: padrão em forma de escada, porém simétrico. Ganho médio de 0,48. - Nistagmo optocinético: assimétrico, com nistagmo claramente deficiente para a direita. A velocidade do nistagmo NÃO aumenta com a estimulação em ambas as direções. O exame da coluna vertebral revelou alterações patológicas evidentes, com teste de Unterberger atáxico. O nistagmo espontâneo encontrado, nistagmo de Bruns, é característico de grandes tumores da fossa posterior, especificamente do ângulo cerebelopontino. Diante desses achados, as demais observações tornam-se secundárias. HIPÓTESE DE TRABALHO CONCLUSÕES Oscilações rítmicas e muito frequentes nas condições 4, 5 e 6. Machine Translated by Google meses. 70 O caso evoluiu para uma deterioração gradual e óbito alguns dias depois. Novamente, devemos enfatizar que a tontura nunca deve ser ignorada, por mais trivial que pareça. Ela pode ser causada por uma doença grave, como o caso que acabamos de descrever. Machine Translated by Google Há cerca de quatro anos, ela notou o aparecimento de um caroço acima do braço direito, juntamente com dor no braço direito, fadiga generalizada e a mão esquerda, bem como o indicador e o polegar da mão direita, sempre frios, enquanto o restante da mão direita permanecia normal. Ao tomar banho, a mão esquerda e os dedos afetados da mão direita empalideciam, e os demais dedos ficavam congestionados, retornando lentamente à cor normal, mantendo sempre a diferença de temperatura descrita acima. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE CASO NUM. 18 Portanto, a metodologia para coletar a história clínica e realizar o exame físico, como será visto adiante, é bem diferente da atual. No entanto, optei por manter a mesma estrutura do relatório original. Em investigação para bócio leve. Tratamentos atuais: Tranxilium, Sumial, Cidine, Quantor. Quando as crises são mais severas, ele descreve ver tudo "como se estivesse através de um véu branco" ou "como quando a televisão está com o brilho extremamente alto". Além disso, desde que era estudante, ele vê uma mancha preta em forma de ferradura que se move em seu campo de visão. Se ele cobre o olho direito, a mancha desaparece. Outras vezes, aparece como um único ponto. IDADE: 34 71 PACIENTE: BESEIN– sexo feminino Paciente encaminhado da Unidade de Avaliação de Deficiência devido a uma condição de A paciente relata sentir tonturas há dois anos, descritas como uma sensação de que o chão está se movendo com tendência a oscilar, deixando-a instável. Às vezes, suas pernas não conseguem sustentá-la. Esses episódios de tontura duram vários minutos, embora ela experimente instabilidade contínua com flutuações. Os episódios são acompanhados de náuseas e vômitos. Eles são desencadeados por inclinar a cabeça para trás, curvar-se para a frente e levantar ambos os braços. tontura. Ele nega sintomas de perda auditiva. Ele nega perda de consciência. Ele relaciona essas taquicardias com tonturas. O paciente admite estar muito ansioso. Nega hiposmia subjetiva. Reflexos corneanos preservados. Sem comprometimento nervoso. Este é um dos pacientes que tive a oportunidade de acompanhar durante minha residência. Taquicardia frequente. Ela relata que seu coração "palpita forte". A paciente não Características faciais. Sem alterações subjetivas do paladar. Sem outros antecedentes médicos relevantes. Machine Translated by Google Trata-se de um paciente jovem que apresenta episódios com duração de minutos, em um contexto de instabilidade contínua. Não há sensação de movimento rotacional. É muito interessante que os episódios sejam desencadeados pela retroflexão da cabeça e, principalmente, pela elevação dos braços. Este último achado deve levantar imediatamente a suspeita de uma possível síndrome do roubo da subclávia. Os sintomas visuais que acompanham os episódios são típicos de qualquer crise epiléptica de origem vascular, o que está de acordo com o exposto. Se considerarmos a massa supraclavicular e os sintomas na mão direita (na minha opinião, uma descrição fiel do fenômeno de Raynaud), devemos considerar a presença de uma massa nessa localização, que estaria contribuindo para uma síndrome do roubo da subclávia. 72 O que mais me impressionou nesta paciente foi que, embora eu não tenha incluído no relatório final, ela havia sido diagnosticada repetidamente com depressão como causa de sua tontura. Como os vários tratamentos não melhoraram seus sintomas, ela acabou desenvolvendo depressão de fato. A paciente relatou um nódulo supraclavicular que estava presente há quatro anos! Como será visto adiante, as características desse nódulo, visível a olho nu, eram claras o suficiente para justificar uma investigação mais aprofundada. Essa paciente foi maltratada por sucessivos clínicos gerais que não avaliaram adequadamente seu histórico médico e, pior ainda, não se deram ao trabalho de realizar sequer um exame básico. Qualquer coisa, menos uma condição psicogênica. Exame físico otorrinolaringológico: - Otoscopia: normal. Testes com diapasão normais. - Nariz e faringe: sem alterações. - Massa supraclavicular direita macia e fortemente pulsátil com frêmito. A compressão da massa não altera a frequência cardíaca, mas a intensidade do pulso radial direito diminui, aumentando novamente quando a compressão é liberada. O pulso carotídeo não é alterado pela compressão da massa. Exploração vestibulospinal: - Teste de Romberg: normal - Test de Romberg sensibilizado: normal Músculos contralaterais presentes, sem fadiga patológica. Exame auditivo: - Audiometria tonal pura: normal - Audiometria vocal: normal - Timpanometria: timpanogramas normais. Reflexos ipsilateral e estapediano. - Formigamento no braço esquerdo (e um pouco menos no direito) ao levantar os braços. No momento do exame, essa manobra não causou tontura. - Observou-se a diferença de temperatura entre as duas mãos descrita acima. EXPLORAÇÃO Teste joelho-nariz: normal - Test de adiadococinesia: normal Exploração cerebelar: - Índices de Lamb: normais - Teste de Unterberger: craniocorpografia tipo I Machine Translated by Google MANOBRAS DE POSICIONAMENTO - Posição supina: Manter a cabeça no mesmo plano do corpo sempre causou sensação de falta de ar com sensação de nó na garganta. Sem nistagmo. Exame oculomotor: 73 - Teste de Babinski-Weil: marcha em estrela para a direita - Nistagmo espontâneo: negativo HIPÓTESE DE TRABALHO SEM FIXAÇÃO VISUAL - Nistagmo espontâneo: negativo - Exame de fundo de olho: sem movimentos oculares anormais observados. Discos ópticos normais - Teste de Moritz (nistagmo induzido por sacudida da cabeça): normal - Retroflexão da cabeça: normal - Manobra de Valsalva: negativa - Manobra de hiperventilação: negativa - Compressão da massa: sem nistagmo induzido - Elevação do braço direito/esquerdo: sem nistagmo induzido - Exercício do braço direito/esquerdo: sem nistagmo induzido - Teste de Dix-Hallpike: negativo - Posição supina com a cabeça virada para a direita/esquerda: igual ao anterior - Posição de decúbito lateral esquerdo: acentua os sintomas acima - Posição de decúbito lateral direito: alivia os sintomas acima - Posição de rosa: tontura, náusea, disfagia e pressão occipital. Sem nistagmo. Sem sintomas visuais - Movimentos de convergência: normais É evidente que a massa supraclavicular é de origem vascular. Possivelmente está comprimindo o plexo braquial, causando o fenômeno de Raynaud, e está localizada adjacente à faringe, o que explicaria os achados (de outra forma subjetivos) durante as manobras de posicionamento. O sistema vestibular responde adequadamente a todos os estímulos usuais e acreditamos que esteja normal. - Teste calórico bitérmico: dentro dos limites normais. Valor labiríntico global: 0,58%. Valor direcional global: 7,60%. COM FIXAÇÃO VISUAL - Rastreamento visual: normal - Resultados da pesquisa: normal - Teste de supressão vestibular: normal - Teste de cobertura: normal - Teste de Halmagyi: normal Exploração eletronistagmográfica: - Teste rotacional (protocolo RIDT): nistagmo per- e pós-rotacional dentro do - Nistagmo optocinético: normal normal Machine Translated by Google Embora não se possa provar categoricamente que houve roubo da artéria subclávia, é possível que haja envolvimento da artéria vertebral e da artéria carótida interna desse lado [...]” Nessa malformação, observam-se três sacos aneurismáticos, sendo o mais superior palpável no paciente, acima da clavícula direita. A artéria subclávia, em sua totalidade, apresenta um diâmetro aproximadamente duas vezes maior que o da outra artéria subclávia; seus principais ramos aferentes são a artéria toracoacromial e seus ramos distais, além de pelo menos duas artérias circunflexas umerais. CONCLUSÕES 74 O próximo passo lógico seria uma arteriografia do tumor. Grosso modo, o conjunto de veias de drenagem, aneurisma e artérias aferentes mede aproximadamente 9x4 cm. O aneurisma palpável tem um diâmetro de 3x3 cm. A arteriografia foi relatada como “[...] malformação arteriovenosa cirsoide. Não devemos esquecer que somos médicos antes de sermos especialistas; os pacientes devem ser examinados em sua totalidade. FIGURAS DE BESEIN Arteriografia: malformação arteriovenosa subclávia Machine Translatedby Google Exame auditivo: PACIENTE: CAMACO – masculino 75 CASO NUM. 19 Este paciente relata uma condição com duração de vários anos, que consiste em uma sensação de rotação do ambiente, horizontalmente e para a direita, e possivelmente de impulso lateral para a esquerda. Os sintomas duram aproximadamente uma hora, são acompanhados por sintomas autonômicos mínimos e pioram principalmente quando o paciente deita-se sobre o lado esquerdo. Exame físico otorrinolaringológico: - Acumulação: - Teste de Rinne: bilateral positivo Hipotensão habitual. História de febre paratifóide. Ele nega qualquer histórico de problemas de ouvido, trauma, metabólicos, digestivos, renais ou alérgicos. Sem histórico de abuso de substâncias. Mentalmente estável. - Teste de Weber: lateralizado para a direita - Otoscopia: sem achados relevantes Ela relata não apresentar outros sinais visuais associados às crises de vertigem, exceto por escotomas esporádicos. Ela sofre de astigmatismo miópico bilateral e usa óculos bifocais. bilateral, mais intensa no lado esquerdo. Dois mais dois é igual a quatro, e isso é a síndrome de Ménière no ouvido esquerdo. - Audiometria tonal pura: perda auditiva neurossensorial pantonal na orelha esquerda com limiar médio de 60 dB. Orelha direita com perda auditiva de alta frequência com padrão em cascata, variando de 30 dB nas frequências baixas a 70 dB nas frequências altas. Ele também relata perda auditiva flutuante no ouvido esquerdo, além de zumbido no ouvido. IDADE: 65 Por vezes, ocorrem parestesias no membro superior esquerdo e no canal auditivo externo. Ele nega qualquer tipo de sintoma neurológico. Tratamentos que ele fez: Clinadil e Fidium, que não resolveram seu problema. Ele nega hiposmia subjetiva. Ele nega paralisia facial ou alterações subjetivas do paladar. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE O paciente apresentou um período de uma hora de alterações vertiginosas em seu ambiente, com perda auditiva flutuante e zumbido no ouvido esquerdo. O fato de os sintomas piorarem quando ele se deitava sobre o lado esquerdo confirmou que o lado esquerdo estava afetado. EXPLORAÇÃO Machine Translated by Google Exame oculomotor: - Nistagmo optocinético: normal - Teste de Moritz (nistagmo com movimento de cabeça): normal esquerda - Teste de Romberg sensibilizado: queda para a esquerda - Teste de Romberg: normal - Impedanciometria: - Timpanogramas: centrados e de morfologia normal - Reflexos estapedianos: presentes, ipsilateral e contralateral - Limiar (Metz): 90 dB no lado esquerdo, indicando recrutamento. 80 dB em direito Exploração vestibulospinal: - Latência: aproximadamente 100 ms no lado esquerdo e 125 ms no lado direito. - Teste de Halmagyi: normal - Teste de Dix-Hallpike: normal Exploração eletronistagmográfica: - Teste de Babinski-Weil: marcha em estrela para a esquerda Exploração cerebelar: - Rastreamento visual: normal - Manobras oculocefálicas: normais - Test de adiadococinesia: normal certo - Teste de Stewart-Holmes: normal - Índices de Bárány: desvio bilateral para a direita - Teste de Unterberger: craniocorpografia tipo II à esquerda - Não se observa nistagmo espontâneo com ou sem fixação visual. - Teste de supressão vestibular: normal - Teste rotacional (protocolo RIDT): - Manobras de posicionamento: normais - Fadiga (Anderson): normal 76 - Movimentos de convergência: normais - Teste calórico bitérmico: - Valor labiríntico global: 61,9% - Valor direcional global: -42,85% - Fixação visual: inibe completamente o nistagmo calórico - Conclusão: hiporreflexia à esquerda com predominância direcional para o - Nistagmo perotatório: no limite superior da normalidade. A rotação para a esquerda produz nistagmo perotatório para a direita durante todo o movimento. - Nistagmo pós-rotatório: leve desinibição bilateral e simétrica. Teste joelho-nariz: normal - Resultados da pesquisa: normal Machine Translated by Google 77 Este paciente não lhe lembra muito o caso número 1? Uma imagem tão nítida de hidropsia em um ouvido com perda auditiva de alta frequência no outro... Vimos este paciente vários anos antes do caso número 1. No entanto, foi solicitada uma tomografia computadorizada dos ossos petrosos, que foi relatada como normal, e um BERA (Potencial Evocado Auditivo de Ressonância Magnética), mas ele não compareceu para este último. A verdade é que um paciente de 65 anos com catarata em estágio inicial não é algo que deva causar muita surpresa... O exame revelou uma síndrome labiríntica global com déficit no ouvido esquerdo e, considerando o histórico médico compatível, foi diagnosticado como doença de Ménière nesse lado. Foi prescrita betaistina nas doses habituais, juntamente com consultas de acompanhamento periódicas. Em um paciente saudável, a artéria vertebral do mesmo lado em que a cabeça gira é suficiente para suprir as necessidades vasculares da fossa craniana posterior. Se ocorrer uma queda durante a rotação da cabeça, esse fenômeno se deve à insuficiência de sangue que chega ao tronco encefálico durante o movimento, resultando em perda de consciência. Ao cair no chão, a cabeça retorna à sua posição neutra e a circulação basilar é restabelecida. então a virada de cabeça não o afetaria em nada. Será que pode ser devido a uma obstrução vertebral bilateral? É improvável, visto que Aproximadamente nove meses após o exame vestibular, ela retorna para uma consulta de acompanhamento. Ela relata que ainda sente a mesma tontura. Desta vez, surgiu um novo sintoma: ao virar a cabeça para um lado ou para o outro, ela cai repentinamente no chão, com uma perda transitória e fugaz da consciência. Os resultados da audiometria são idênticos aos anteriores. O mais interessante neste paciente é a evolução subsequente: vejamos como ela se desenvolveu. HIPÓTESE DE TRABALHO - A circulação de reposição por vasos comunicantes subsequentes não está desenvolvida. Então, um bloqueio unilateral de uma artéria vertebral? Não, também não. Se um bloqueio ocorre de forma aguda e persistente, resulta em um AVC, o que não é o caso aqui. Se o bloqueio for progressivo e lento, duas situações podem ocorrer: - Desenvolve-se uma circulação compensatória através das artérias comunicantes posteriores. Nesse caso, nada aconteceria, já que a vascularização da fossa posterior estaria garantida pelo sistema carotídeo. Um mês após o exame, ela notou desconforto visual, como uma sombra no olho esquerdo. Um exame oftalmológico revelou uma leve opacidade nuclear no cristalino. Nesse caso, os sintomas só apareceriam quando a coluna vertebral estivesse bloqueada. Essa queda ao chão é um ataque de queda livre. Isso deve te fazer pensar no seguinte: vamos pensar. O sistema da artéria carótida geralmente é suficientemente espesso e possui pressão suficientemente alta para não ser afetado pelos movimentos da cabeça. No entanto, o sistema da artéria vertebral, devido ao seu trajeto através dos processos transversos do pescoço e, principalmente, à suarevelou hiporreflexia calórica à direita , com um índice labiríntico global de 48% segundo Jongkees. O próprio examinador sugeriu a possibilidade de erro no teste; no entanto, vamos revelar que, em um exame subsequente, um ano depois, o teste calórico foi repetido e confirmou a hiporreflexia à direita, com um índice de Jongkees de 49%. Esses resultados são inconsistentes com o exame clínico. Machine Translated by Google CONCLUSÕES 6. Neste paciente, optou-se pelo tratamento médico padrão para a doença de Ménière e o caso foi acompanhado. Um ano depois, o paciente relatou que as crises intensas de vertigem haviam desaparecido, substituídas por instabilidade contínua com sensação de embriaguez e lateropulsão para a esquerda. A audição no ouvido esquerdo (o afetado pela síndrome de Lermoyez) permaneceu inalterada, enquanto a audição no ouvido direito (o afetado pelo possível neuroma) havia progredido para uma perda auditiva neurossensorial média de 60 dB. Por que um paciente não pode ter duas condições ao mesmo tempo? Em nossa opinião, este paciente sofre de uma síndrome de Lermoyez à esquerda sobreposta a um possível neuroma intracanalicular à direita. Machine Translated by Google 7 FIGURAS MOMOJA Imagem de ressonância magnética . Imagem mostrando intenso realce no canal auditivo interno direito. Audiometria tonal pura Teste calórico bitérmico . À esquerda da imagem, gráfico de Freyss com velocidade angular. À direita, o mesmo gráfico com a frequência do nistagmo central. Machine Translated by Google IDADE: 48 8 NOME: VEDIMA - masculino O paciente compareceu ao Pronto-Socorro há 10 meses com uma síndrome vertiginosa, caracterizada por início súbito de episódios, sensação de rotação horizontal para a direita no ambiente, com duração aproximada de 3 dias (na verdade, este primeiro episódio motivou a internação em nosso Centro, onde foi observado nistagmo grau III para a direita, com desvios segmentares harmônicos) e acompanhado de intensos sintomas autonômicos. A recuperação foi gradual. Desde então, crises abortivas com duração de segundos surgem em resposta a certos movimentos: retroflexão da cabeça; rotação da cabeça para a esquerda com ligeira retroflexão; ao deitar e levantar-se rapidamente; especialmente na posição de decúbito lateral esquerdo. Visão: nega quaisquer sintomas visuais significativos. Hipertensão detectada na admissão, durante a crise inicial, atualmente em tratamento com Nacor. Hipercolesterolemia leve. Nega outros antecedentes relevantes de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. O primeiro diagnóstico diferencial seria neurite vestibular esquerda. No entanto, nesses casos, os sintomas agudos geralmente se resolvem e se compensam espontaneamente quase que completamente, sem necessidade de tratamento adicional. Neste caso, o paciente continua apresentando sintomas com características posicionais. De fato, parece haver alguma correlação com movimentos para a esquerda, especialmente mudanças de posição na cama. Nega hiposmia subjetiva. Nega alterações subjetivas do paladar. Nega comprometimento do nervo facial. Nega outros sintomas neurológicos relevantes. A apresentação inicial foi de início súbito de movimento rotatório, com nistagmo espontâneo à direita e desvios segmentares harmônicos. A progressão do quadro (aproximadamente 3 dias com recuperação gradual) e a quase ausência de sintomas auditivos sugerem uma falha súbita, neste caso, do labirinto posterior esquerdo. Ao caminhar, inicialmente me senti como se estivesse bêbado, mas isso já é normal. Também tive estrabismo no início, que melhorou. Audição: zumbido na cabeça. Nega outros sintomas auditivos relevantes. CASO NUM. 2 ANAMNESE Ele nega ter hábitos tóxicos. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Machine Translated by Google - Otoscopia: sem achados relevantes Exame físico otorrinolaringológico: 9. Poderia haver uma síndrome posicional paroxística associada? Ou trata-se de um caso de compensação incompleta? Vamos analisar o exame. - Rastreamento visual: normal - Movimentos de convergência: normais - Sacadas de busca: normais - Manobras oculocefálicas: normais - Teste de Halmagyi: positivo à esquerda - Teste de Dix-Hallpike: à esquerda, observa-se nistagmo rotatório geotrópico paroxístico, mais vertical e ascendente, com maior sensação de vertigem. Normal à direita. - Manobras de posicionamento: em retroflexão da cabeça, nistagmo leve à direita. Na posição de Rose, semelhante ao teste de Dix-Hallpike. - Teste de Moritz (nistagmo induzido por sacudida da cabeça): nistagmo intenso para a direita. - Teste de Rinne: positivo em OD e negativo em OI - Test de Weber: lateralizado a OI - Nistagmo espontâneo: sem fixação visual, nistagmo mínimo para a direita do grau - Teste de Romberg: normal - Teste de Romberg sensibilizado: instabilidade leve - Índices de Lamb: normais - Teste de cobertura: normal Exame auditivo: EU Exploração vestibulospinal: - Teste de Unterberger: giro de aproximadamente 450 graus para a esquerda. Teste joelho-nariz: normal Exame oculomotor: EXPLORAÇÃO - Acumulação: Exploração cerebelar: - Teste de supressão vestibular: positivo - Audiometria tonal pura: Orelha direita com limiar médio de 10 dB e escotoma de 30 dB a 4000 Hz. Orelha esquerda com perda auditiva condutiva, limiar de via aérea de 25 dB em média e gap máximo de 20 dB. - Test de adiadococinesia: normal - Audiometria de impedância: timpanogramas centrados com morfologia normal constante - Oftalmoscopia: observa-se nistagmo de fase lenta à direita. Exame videonistagmográfico: - Nistagmo evocado pelo olhar: sem fixação visual, nistagmo à direita, grau II, SPV máximo de 3,4 graus/seg. Machine Translated by Google Existe alguma maneira de destruir a função do canal horizontal, de degenerar a mácula? Vamos refletir um pouco sobre isso: de onde vieram esses pequenos canais no canal posterior? A fonte mais provável são os otólitos da mácula utricular esquerda. Se esses otólitos foram liberados, é porque a mácula sofreu alguma degeneração. E se o teste calórico mostrar arreflexia à esquerda, significa que pelo menos o canal horizontal esquerdo está afetado. - Varreduras de busca: latência, velocidade e precisão dentro dos limites normais - Rastreamento visual: ganho médio de 0,89 - Teste calórico bitérmico : arreflexia calórica esquerda 10 HIPÓTESE DE TRABALHO Contudo, o teste de Dix-Hallpike à esquerda é claramente positivo, apresentando nistagmo indistinguível da vertigem posicional paroxística do canal semicircular posterior esquerdo. Isso indica que vários canalitos foram introduzidos no canal semicircular posterior esquerdo. Além disso, esse canal é funcional, pois, se sua função estivesse comprometida, não produziria quaisquer sintomas, independentemente do número de canalitos presentes. Se fosse neurite vestibular, haveria destruição funcional completa do labirinto posterior, o que não é o caso aqui. De fato, o exameentrada única no espaço intracraniano, é de fato afetado pelas rotações da cabeça. Quando a cabeça é girada para um lado, a artéria vertebral contralateral é bloqueada. A vascularização arterial cerebral é fornecida pelo sistema carotídeo e pelo sistema vertebral. Machine Translated by Google A última hipótese apresentada estava correta. - Atraso na chegada do contraste ao hemisfério direito em relação ao esquerdo, provavelmente devido à compensação do sistema vertebrobasilar. Este paciente foi submetido primeiro a um ultrassom Doppler dos troncos supra-aórticos, seguido de uma arteriografia da mesma área. O resultado foi: 78 funcionamento. Ou seja, os sintomas só apareceriam ao virar a cabeça para um lado. Esse também não é o nosso caso. E se o problema estiver no sistema carotídeo? Vamos supor uma obstrução grave das artérias carótidas internas. Nesse caso, a única chance de sobrevivência do paciente é desobstruir as artérias comunicantes posteriores e revascularizar o território carotídeo utilizando as artérias vertebrais. O problema é que as artérias vertebrais, dado o seu pequeno diâmetro em comparação com as artérias carótidas internas, precisam funcionar em sua capacidade máxima para manter um nível mínimo de fluxo sanguíneo cerebral. Se virar a cabeça bloquear uma delas, a outra não conseguirá manter um fluxo sanguíneo adequado e desenvolverá insuficiência vascular cerebral. Nesse caso, não faz diferença para que lado a cabeça é virada. o direito - Artérias vertebrais normais - Oclusão da artéria carótida interna esquerda e estenose superior a 70% CONCLUSÕES Aproximadamente um ano após seu primeiro exame vestibular, o paciente foi submetido a uma cirurgia, por meio de tromboendarterectomia da artéria carótida interna direita, obtendo-se a revascularização e o desaparecimento das crises de vertigem. Considero este caso mais um dos meus erros de diagnóstico, uma vez que a origem das crises revelou-se uma doença suficientemente grave para pôr em risco a vida do paciente. É possível que o bloqueio da artéria carótida tenha ocorrido gradualmente (se tivesse sido súbito, quase certamente teria matado o paciente). Isso teria permitido uma compensação vascular através do sistema vertebrobasilar, o que teria mascarado alguns dos sintomas até que a situação se tornasse insustentável. Foi então que surgiram as crises de queda, que, em última análise, levaram ao diagnóstico correto. Em todo caso, é importante lembrar que a doença de Ménière é uma condição que envolve a disfunção completa do ouvido interno. Quando não responde ao tratamento adequado (como neste caso), é necessário considerar a possibilidade de uma causa subjacente, sugerindo que a síndrome pode ser secundária a outra doença potencialmente grave. A verdade é que teria sido muito desagradável tentar um tratamento cirúrgico para vertigem (neurectomia, labirintectomia, etc.) em um caso como este. Machine Translated by Google Arteriografia da carótida direita : obstrução superior a 70% Arteriografia da carótida esquerda : oclusão completa da artéria carótida interna. Sem passagem de contraste. 79 FIGURAS CAMACO Machine Translated by Google IDADE: 54 NOME: GODEMA – homem 80 Durante a primeira crise, ele sentiu um formigamento na metade direita do corpo. Além disso, há uma informação que consideramos extremamente importante: durante o primeiro ataque, ela sentiu dormência em todo o lado direito do corpo. Foram detectadas leituras de pressão arterial muito altas durante esse primeiro ataque e, desde que iniciou o tratamento para hipertensão, sua vertigem melhorou. Com o tempo, a tontura melhorou e diminuiu, afetando principalmente a perna direita. Ela foi diagnosticada com hipertensão arterial e, desde que iniciou o tratamento adequado, sua tontura melhorou significativamente. Visão: Presbiopia. Nega outros sintomas visuais relevantes. Ele fuma de um a dois cigarros por dia. Bebe de três a quatro cervejas por dia. Nega quaisquer outros hábitos nocivos. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Audição: leve perda auditiva subjetiva no ouvido direito. Nega outros sintomas auditivos relevantes. Atualmente em tratamento com Captopril e Serc 8 mg Ele nega hiposmia subjetiva. Ele nega alterações subjetivas do paladar. Ele nega comprometimento do Temos um paciente com episódios rotatórios que duram várias horas, sintomas auditivos um tanto ambíguos e, aparentemente, nenhuma manobra provocativa. É realmente difícil acreditar que toda vez que ele move a cabeça, experimenta uma crise de vertigem como a descrita. Estou mais inclinado a pensar que mover a cabeça o faz sentir- se mal ou piora uma crise de vertigem preexistente. CASO NUM 20 O paciente relata sentir tonturas há aproximadamente um ano. Ele as descreve como de início súbito, com sensação de que o ambiente está girando horizontalmente e para a esquerda, com duração de algumas horas a um dia inteiro, acompanhada de intensos sintomas neurovegetativos. Fratura de costela há 3 anos, sem sequelas aparentes. Crises hipertensivas em 2 ocasiões. Dispepsia gástrica. Relata que "seu fígado está um pouco inflamado". Febre tifoide na infância. Nega outros antecedentes relevantes de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. Sintomas faciais. Dores de cabeça ocasionais. Nega outros sintomas neurológicos relevantes. Como manobras provocativas para tontura, refere-se a qualquer movimento da cabeça. Machine Translated by Google Um AVC (acidente vascular cerebral) é muito sério. - Acumulação: 81 Neste caso, acreditamos que o exame fornecerá pouca informação, ou apenas de utilidade secundária. A possibilidade de um AVC é muito forte e precisará ser descartada com uma ressonância magnética. - Teste de oclusão: fixador alternado, exotropia bilateral leve - Resultados da pesquisa: normal - Manobras oculocefálicas: normais conformidade (2,68 ruim versus 1,64 ruim no ouvido esquerdo) Exploração vestibulospinal: - Nistagmo espontâneo: não perceptível, com ou sem fixação visual Exame auditivo: - Rastreamento visual: normal Exame físico otorrinolaringológico: - Test de Weber: indiferente - Otoscopia: sem achados relevantes - Teste de Halmagyi: duvidoso - Audiometria tonal pura: limiar médio de 20 dB com escotoma perceptual em - Teste de Unterberger: virar menos de 45 graus para a esquerda - Manobras de posicionamento: normais HIPÓTESE DE TRABALHO - Movimentos de convergência: normais - Oftalmoscopia: não foram observados movimentos oculares anormais. EXPLORAÇÃO - Teste de supressão vestibular: normal - Test de adiadococinesia: normal - Teste de Romberg: normal Exame oculomotor: Exploração cerebelar: - Teste de Rinne: bilateral positivo - Teste de Moritz (nistagmo induzido por sacudida da cabeça): 1 a 2 sacudidas para a esquerda Como esperado, uma exploração absolutamente tranquila. Portanto, a suspeita de 4000 Hz, 55-60 dB - Impedanciometria: timpanogramas centrados, o do lado direito com ampla amplitude- Test de Romberg sensibilizado: normal Teste joelho-nariz: normal - Índices de Lamb: normais Machine Translated by Google Imagem de ressonância magnética : alterações isquêmicas difusas crônicas e sangramento residual no hemisfério esquerdo. Novamente, todos os casos de vertigem devem ser levados a sério. Muitas vezes, um pequeno detalhe, facilmente negligenciado, fornecerá a chave para o diagnóstico. Neste caso, a adição de um antiplaquetário ao seu tratamento anti-hipertensivo foi suficiente para que ele se tornasse assintomático após algumas semanas. Ao recebermos a ressonância magnética correspondente , constatamos que o laudo indicava “[...] alterações isquêmicas difusas e crônicas, e sangramento residual no hemisfério cerebral esquerdo”. Tudo isso é consistente com o quadro clínico. 82 CONCLUSÃO FIGURAS GODEMA Machine Translated by Googlerevela uma síndrome labiríntica dissociada e destrutiva no lado esquerdo. Ela ainda não está totalmente compensada, pois persiste o nistagmo espontâneo sem fixação visual para a direita, e o teste de Unterberger é claramente patológico, com desvio para o lado afetado, além de outros sinais de hipofunção vestibular esquerda. Isso é compatível com a destruição do labirinto posterior esquerdo. Nesses casos, é útil revisar a vascularização do labirinto posterior. Temos duas artérias principais. Primeiro, a artéria vestibular anterior, que irriga o canal horizontal, o canal superior e parte do utrículo e da mácula utricular. Segundo, a artéria vestibular posterior, que irriga o sáculo, o restante do utrículo e o canal posterior. A obstrução da artéria vestibular anterior pode causar todo o complexo sindrômico descrito neste paciente. De fato, o caso que estamos discutindo é conhecido como síndrome da artéria vestibular anterior ou síndrome de Lindsay-Hemenway. Para tratar o paciente, o mais útil é mover os canais posteriores para uma área silenciosa, utilizando a manobra de reposicionamento do canal de Epley, que foi realizada no mesmo dia do exame. utricular e manter a função do canal posterior, tudo do mesmo lado? CONCLUSÕES Uma semana depois, o paciente está assintomático. Como esperado, os sinais de destruição do labirinto esquerdo persistem. No entanto, a remoção dos canalitos Machine Translated by Google Teste calórico: arreflexia esquerda Por fim, como se acredita que essa síndrome seja de origem vascular, o estudo foi complementado com ressonância magnética e ultrassonografia Doppler dos troncos supra-aórtico e cardíaco, buscando focos de isquemia ou êmbolos, que neste paciente foram completamente negativos. 11 favorecem a compensação vestibular, o que leva à ausência de sintomas, que é o que o paciente busca. FIGURA DE LIDERANÇA Machine Translated by Google Ela relata que sempre sofreu de dores de cabeça. Nega quaisquer outros sintomas neurológicos significativos. Amigdalectomia realizada. Nega outros antecedentes relevantes de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. O paciente dos nossos piores pesadelos. Um paciente idoso que não consegue descrever... A descrição da tontura é muito vaga. Talvez o mais interessante seja que o primeiro episódio de tontura foi o mais intenso. O paciente nega especificamente ter sentido qualquer coisa. CASO NUM. 3 ANAMNESE Adequadamente, nem os seus sintomas nem o seu histórico. Vamos ver o que conseguimos descobrir. Visão: Sempre hipermetrope. Usa óculos. Nega outros sintomas visuais relevantes. facial. Ele nega hiposmia subjetiva. Ele nega alterações subjetivas do paladar. Ele nega comprometimento do Ela diz que a primeira foi a tontura mais intensa. As outras podem ter sido como um "reflexo". São crises muito momentâneas. No primeiro dia, ele teve uma leve reação neurovegetativa e, depois, bem... NOME: VELAJO - masculino 12 O paciente apresenta histórico de tontura que começou há cerca de seis meses. Ele descreve os episódios como sensações de "visão turva", como se estivesse bêbado, prestes a cair ou com a "cabeça girando". Ele nega qualquer sensação de vertigem. Ele nega ter hábitos tóxicos. IDADE: 78 Audição: perda auditiva. Usa aparelho auditivo no ouvido esquerdo. O ouvido direito foi operado há cerca de 50 anos para remoção de um pólipo. Também teve otorréia bilateral, a última vez há alguns anos. Dores de cabeça mais ou menos constantes, na região periorbital direita, semelhantes a chicotadas. Como manobras provocativas, ele menciona: abaixar-se, levantar-se de uma cadeira ou da cama e mover a cabeça de um lado para o outro na cama. Ao caminhar: como já mencionado. Osteoartrite na coluna e nas pernas... dor no joelho esquerdo. Melhorou após uma estadia em um spa. Fratura no tornozelo direito, ruptura de tendão no pé direito, lesão na costela... tudo sem sequelas aparentes. Hipertensão bem controlada com Niprim + Tertensif. Submetido a cirurgia externa da próstata e recuperou-se bem. Alergia à Terramicina e ao mercúrio-cromo. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Machine Translated by Google - Audiometria de impedância: timpanogramas centrados com morfologia normal percepção em cascata a partir de 1000 Hz, até 100-105 dB - Manobras de posicionamento: normais - Busca visual: latência, velocidade e precisão dentro dos limites normais - Rastreamento visual: ganho médio de 0,71 - Teste calórico bitérmico: arreflexia calórica (Jongkees 98%) no lado direito - Audiometria tonal pura: limiar médio entre 30 e 45 dB, com perda auditiva. Exame físico otorrinolaringológico: - Otoscopia: atelectasia na orelha direita. Normal na orelha esquerda. - Testes com diapasão: - Teste de Rinne: positivo bilateralmente - Teste de Weber: lateralizado para a direita - Teste de Romberg: normal - Teste de Romberg sensibilizado: instável Exploração vestibulospinal: Teste joelho-nariz: normal Exame oculomotor: - Teste de oclusão: normal - Nistagmo espontâneo: não observado, com ou sem fixação visual - Rastreamento visual: normal - Movimentos de convergência: normais - Sacadas de busca: normais - Manobras oculocefálicas: normais - Teste de Halmagyi: positivo para a direita - Teste de Dix-Hallpike: para a direita, observa-se nistagmo paroxístico, geotrópico e vertical ascendente. Normal para a esquerda. - Test de adiadococinesia: normal - Teste de Moritz (nistagmo induzido por sacudida da cabeça): nistagmo para a esquerda EXPLORAÇÃO 13 rotatório. O restante das crises são muito momentâneas e parece haver alguma relação com os movimentos da cabeça. Considerando sua idade e histórico médico, não me atrevo a fazer qualquer julgamento clínico. Vamos ver o que o exame pode nos dizer. Exame auditivo: - Teste de supressão vestibular: positivo à esquerda - Nistagmo evocado pelo olhar: o nistagmo evocado pelo olhar é obtido sem fixação visual. SPV máximo à esquerda de 3,1 graus/seg. - Índices de Bárány: desvio à direita - Teste de Unterberger: maior que 90 graus para a direita Exploração cerebelar: Exame videonistagmográfico: Machine Translated by Google A busca por focos isquêmicos e/ou embólicos apresenta resultados negativos. À luz desses dados, o fato de a primeira crise ter sido a mais intensa pode estar relacionado à falha súbita do labirinto posterior, e o fato de ele ainda apresentar sintomas com alguns movimentos estaria relacionado ao componente posicional paroxístico. HIPÓTESE DE TRABALHO 14 Um caso muito semelhante ao caso nº 2, mas desta vez afetando o lado direito. Nesse caso, os sintomas auditivos estariam relacionados à cirurgia anterior para remoção de pólipos na orelha, além da presbiacusia. Com o diagnóstico de síndrome de Lindsay-Hemenway à direita , a manobra de reposicionamento canalicular de Epley foi realizada no mesmo dia do exame. CONCLUSÃO Novamente, foram realizados ressonância magnética craniana e ecocardiografiaDoppler dos troncos supra-aórticos e do coração. Uma semana depois, o paciente está assintomático e o teste de Dix-Hallpike é completamente negativo. Os sinais de hipofunção vestibular direita persistem, como esperado. Machine Translated by Google ANAMNESE CASO NUM. 4 15 - Test de Weber: indiferente - Acumulação: Atualmente em tratamento com Ulcometion, Almax, Idaptan e Claversal. Ele nega ter hábitos tóxicos. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE - Teste de Rinne: bilateral positivo Ele nega apresentar quaisquer outros sintomas visuais relevantes. Exame físico otorrinolaringológico: NOME: FEPEAN - masculino Um paciente internado no hospital foi encaminhado para avaliação vestibular. O paciente relatou o seguinte histórico: aproximadamente 20 dias antes, começou a sentir tonturas com duração de alguns segundos ao se levantar, descritas como uma sensação de que ia cair, acompanhadas de marcha instável. Esse quadro tem sido recorrente desde então e, em uma ocasião, foi acompanhado de perda de consciência por cerca de 10 minutos. Frequentemente, é acompanhado por sensação de calor e visão turva. Os sintomas melhoram ao deitar. Perda auditiva bilateral com duração de vários anos. Zumbido bilateral também com duração de vários anos. IDADE: 34 Queda de motocicleta com lesão nos ligamentos do tornozelo esquerdo. Apendicectomia realizada. Colite ulcerativa, com reativações periódicas. Úlcera duodenal. Nega hiposmia subjetiva. Nega alterações subjetivas do paladar. Nega envolvimento facial. Nega outros antecedentes relevantes de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. Novamente, os sintomas são um tanto vagos. Podemos deduzir que, dada a sensação momentânea de estar prestes a cair, acompanhada de calor e visão turva, pode ser uma condição vascular, especificamente alguma forma de insuficiência vertebrobasilar. O fato de os sintomas melhorarem ao deitar e de haver episódios de perda de consciência apenas reforça essa hipótese. EXPLORAÇÃO - Otoscopia: sem achados relevantes A questão é: por que a insuficiência vertebrobasilar surge em um paciente de 34 anos? Machine Translated by Google - Índices de Lamb: normais - Teste de Romberg sensibilizado: queda para a direita - Nistagmo espontâneo: não perceptível, com ou sem fixação visual - Manobras oculocefálicas: normais Exploração vestibulospinal: - Rastreamento visual: normal - Manobras de posicionamento: normais Teste joelho-nariz: normal - Resultados da pesquisa: normal Exploração cerebelar: - Oftalmoscopia: não foram observados movimentos oculares anormais. HIPÓTESE DE TRABALHO Vertebrobasilar em um paciente de 34 anos? 16 - Teste de Romberg: normal - Teste de Dix-Hallpike: normal Insuficiência cardíaca? Não há histórico de insuficiência cardíaca ou sopro cardíaco. No entanto, manteremos isso em nossos registros como uma possível causa e consultaremos os especialistas apropriados. - Teste de cobertura: normal - Teste de Halmagyi: normal Ele é muito jovem para suspeitar de arteriosclerose com obstrução da artéria carótida ou vertebral. Uma malformação vascular congênita é uma possibilidade, mas deveria revelar algo à palpação do pescoço ou à ausculta dos vasos supra-aórticos, o que não ocorre neste caso. - Movimentos de convergência: normais Voltamos à questão da anamnese: por que pode surgir uma deficiência? - Teste de Unterberger: normal - Teste de leitura: normal O exame não apresentou alterações significativas, exceto pela perda auditiva, que era de longa data e já conhecida. Em outras palavras, o exame não forneceu nenhuma informação nova para o diagnóstico. Portanto, baseamo-nos exclusivamente no histórico do paciente. - Teste de Moritz (nistagmo com movimento de cabeça): normal - Audiometria tonal pura: limiar médio de 20 dB, com perda auditiva bilateral e simétrica nas altas frequências, com queda progressiva a partir de 1000 Hz, atingindo até 90 dB em 8000 Hz. Exame auditivo: - Teste de supressão vestibular: normal - Audiometria de impedância: timpanogramas planos - Test de adiadococinesia: normal Exame oculomotor: Machine Translated by Google Como integrar as informações da anamnese e do exame físico para chegar a um diagnóstico. Nessa área, após o atendimento ao paciente, é necessário dedicar muito tempo à reflexão. CONCLUSÃO 17. Trata-se de um caso de anemia? Se for grave o suficiente, pode levar à insuficiência cardíaca funcional devido ao baixo débito cardíaco com hipoperfusão generalizada, e a hipotensão ortostática seria evidente. Tudo isso é consistente com o presente caso. De fato, exames de sangue de rotina revelam anemia aguda significativa. E o paciente, quando questionado sobre isso, relata melena. Dado o histórico do paciente, é possível que ele tenha tido sangramento gastrointestinal recentemente? É evidente: o paciente tem colite ulcerativa com crises periódicas. E uma endoscopia digestiva alta revela sinais de sangramento recente. A intenção por trás da apresentação deste caso desta forma foi destacar a enorme importância da história clínica do paciente. O simples fato de o início da tontura ter coincidido com o sangramento retal é de suma importância e fornece toda a chave para o diagnóstico. Em todo caso, mesmo que o paciente não tenha mencionado esse histórico, uma interpretação correta dos sintomas acabaria por nos levar na direção certa, embora de forma menos direta e provavelmente mais demorada. Este é realmente um caso complicado. Desde o início, o paciente relatou que a tontura começou com sangramento retal significativo. Além disso, ele foi internado no Departamento de Gastroenterologia e já tínhamos os resultados dos exames de sangue e da endoscopia digestiva alta. E tínhamos uma informação adicional: os sintomas desapareceram após ele receber uma transfusão de sangue e seus exames de sangue normalizaram. Na verdade, ele foi encaminhado apenas para descartar danos vestibulares adicionais (já que a queixa inicial era "tontura"). Machine Translated by Google IDADE: 54 COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE CASO NUM. 5 ANAMNESE Nega qualquer histórico de abuso de substâncias. Atualmente em tratamento com Actron ou Tonopan para dores de cabeça, Artrotec e Myolastam para dor cervical e 1 a 2 comprimidos de Serc a cada 8 horas. Trata-se de uma condição com características inegavelmente periféricas. Há uma forte correlação com alterações posturais para a direita, o que sugere fortemente uma síndrome posicional paroxística. Os sintomas de levitação ao caminhar (embora já tenham desaparecido) e a progressão dos sintomas com episódios de duração variável, separados por períodos assintomáticos mais longos, são, na minha experiência, muito típicos dessas condições. Audição: nega quaisquer sintomas auditivos relevantes. Nega hiposmia subjetiva. Nega alterações subjetivas do paladar. Nega envolvimento do nervo facial. Por vezes, parestesias periorais. Pode-se considerar a contrarrotação ocular . Esse sintoma geralmente éExiste um sintoma adicional de interesse: às vezes ele vê o ambiente inclinado para a esquerda. Visão: míope, usa óculos. Às vezes relata ver objetos inclinados para a esquerda e que as coisas parecem se mover como se estivessem inclinando, sem sentir tontura. Nega outros sintomas visuais significativos. NOME: BERUFR - mulher 18 As manobras provocativas incluem: curvar-se para a frente; inclinar a cabeça para trás; deitar-se; e mudanças de postura, especialmente deitar-se sobre o lado direito. Ela costumava sentir-se instável e tinha uma sensação de levitação ao caminhar, mas isso melhorou consideravelmente. O paciente chega relatando um quadro com evolução de pelo menos 1 ano, caracterizado por crises de início súbito, com sensação de rotação do ambiente no plano horizontal e para a esquerda, com duração de segundos e acompanhadas de intensos sintomas neurovegetativos. Dores de cabeça frequentes, como uma sensação de beliscão na nuca, independentemente de tonturas. Osteoartrite cervical e no joelho direito. Hipercolesterolemia leve tratada com dieta. Na infância, apresentou paralisia infantil afetando a perna direita. Uma curetagem uterina. Um nódulo benigno na mama. Menopausa. Nega qualquer outro histórico relevante de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. Diagnosticada com enxaqueca pela Neurologia. Nega outros sintomas neurológicos relevantes. Geralmente piora em períodos de aproximadamente 1 mês. Machine Translated by Google - Teste de Romberg sensibilizado: instabilidade postural - Otoscopia: sem achados relevantes Exploração cerebelar: É muito comum que a canalitíase do canal semicircular horizontal produza um teste de Dix-Hallpike bilateral positivo. De fato, quando esse teste é realizado, ambos os canais horizontais estão em uma posição aproximadamente vertical, o que pode causar algum nistagmo. - Acumulação: - Teste de Unterberger: giro de cerca de 100 graus para a direita Exploração vestibulospinal: Exame oculomotor: - Teste de Halmagyi: normal - Audiometria de impedância: timpanogramas centrados com morfologia normal - Teste de Dix-Hallpike: observa-se nistagmo rotatório geotrópico bilateral leve, com perfil paroxístico, acompanhado de sensação de tontura, um pouco mais evidente à esquerda. - Manobras de posicionamento: em retroflexão da cabeça, ligeiro nistagmo rotatório para o - Test de adiadococinesia: normal HIPÓTESE DE TRABALHO - Nistagmo espontâneo: não perceptível, com ou sem fixação visual 19. Ocorrem em alterações das vias otolito-oculares, seja devido a alterações periféricas (por exemplo, uma lesão utricular com liberação de otocônias) ou devido a lesões centrais. - Teste de Rinne: bilateral positivo certo - Índices de Lamb: normais - Teste de cobertura: normal - Teste de Moritz (nistagmo induzido por sacudida da cabeça): nistagmo leve para a direita. paroxístico, mais intenso para a esquerda. - Teste de supressão vestibular: normal EXPLORAÇÃO - Manobras oculocefálicas: normais Teste joelho-nariz: normal - Audiometria tonal pura: limiar médio de 25-30 dB, bilateral - Teste de Lempert: nistagmo linear geotrópico intenso mais vertigem, perfil Exame físico otorrinolaringológico: - Resultados da pesquisa: normal - Test de Weber: indiferente - Rastreamento visual: normal - Movimentos de convergência: normais - Teste de Romberg: normal Exame auditivo: Machine Translated by Google Neste caso, acreditamos tratar-se de um caso de canalitíase múltipla. Em minha experiência, quando há canalitíase em vários canais (mais frequentemente canalitíase bilateral de AMBOS os canais posteriores), sempre há um dos canais que Neste caso, parece claro que se trata de um caso de canalitíase do canal semicircular horizontal esquerdo. Para resolvê-lo, o raciocínio é idêntico ao da canalitíase do canal semicircular posterior: mover os canalitos para fora do canal semicircular, para uma área silenciosa. Neste caso, utilizamos a manobra de reposicionamento de Lempert, ou manobra do "churrasco": novamente com o paciente em decúbito dorsal, giramos a cabeça para o lado afetado (esquerdo), aproximadamente 90 graus. Após aguardar 2 a 3 minutos para que o nistagmo diminua, giramos a cabeça para a direita em incrementos de 90 graus, aguardando cerca de 3 minutos em cada etapa. Uma rotação completa de 360 graus será realizada, obviamente auxiliada pela rotação correspondente de todo o corpo na mesa de exame. O lado lesionado será aquele que produzir nistagmo e vertigem de maior intensidade. 20 A manobra de Lempert, ou manobra de estimulação do canal semicircular horizontal, é especificamente concebida para estimular os canais semicirculares horizontais. Com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça elevada a aproximadamente 30 graus, os canais semicirculares horizontais são posicionados em um plano vertical. Girar a cabeça para um lado ou para o outro estimula ambos os canais. Se houver canalitos presentes em qualquer um dos canais, surgirá nistagmo, sempre linear, que pode ser geotrópico ou ageotrópico, dependendo da localização dos canalitos (geotrópico quando estão no ramo posterior do canal e ageotrópico quando estão no ramo anterior), e é sempre acompanhado de vertigem. Lempert, verificando que se tornou completamente negativo. Após permitir que o paciente descanse por alguns minutos, a manobra de estimulação é repetida. Reexaminado uma semana depois, o paciente relatou sentir-se muito melhor, mas alguns sintomas persistiam. Ao exame, a manobra de Lempert foi negativa, mas a manobra de Dix-Hallpike revelou, à esquerda, um nistagmo rotatório geotrópico vertical paroxístico direcionado para cima, acompanhado de vertigem e sintomas autonômicos. O exame à direita foi normal. Ao ser reexaminado 11 dias depois, constatou-se que o paciente estava completamente recuperado. CONCLUSÃO É possível que um canalito do canal horizontal tenha "caído" para o canal posterior durante a manobra de reposicionamento de Lempert? Não é impossível, mas é altamente improvável. Esse fenômeno de migração de canalitos de um canal para outro já foi descrito entre os canais posterior e superior, visto que compartilham o ramo posterior na crus communis, e durante a manobra de Epley, pode ocorrer uma posição que favoreça a migração. No entanto, os canais vertical e horizontal são anatomicamente completamente independentes, portanto a migração de canalitos é muito improvável. Assintomático. As manobras de Dix-Hallpike e Lempert permanecem negativas. Essas características são agora típicas de uma canalitíase posterior esquerda, portanto, decide-se realizar a manobra de reposicionamento de Epley duas vezes, até que o teste de Dix-Hallpike seja negativo. Machine Translated by Google Paroxística devido à canalitíase dos canais horizontal e posterior esquerdos. No caso em questão, o diagnóstico final foi síndrome posicional. O canal 21 produz mais sintomas do que o outro (talvez devido a um maior número de canalitos?),podendo mascarar o nistagmo e os sintomas produzidos pelo outro canal. Quando o canal mais evidente é resolvido, o outro torna-se evidente, por vezes com nistagmo muito intenso durante manobras de provocação. É muito comum que, quando um dos canais é desobstruído e o paciente é examinado, ele relate uma grande melhora, mas ainda não esteja completamente curado. Um mês depois, a paciente permanece assintomática e todos os exames são negativos, então ela recebe alta definitiva. Machine Translated by Google Fuma aproximadamente um maço de cigarros por dia. Nega o uso de outras substâncias. IDADE: 49 O paciente compareceu ao Pronto-Socorro há duas semanas queixando-se de dor na mastoide esquerda. A dor era acompanhada por um histórico de três dias de tontura, com sensação de "como se as coisas estivessem se movendo", "como uma cobra", incapacidade de ficar em pé e o corpo inclinado para a esquerda. O quadro clínico desenvolveu-se gradualmente e tem piorado lentamente nos últimos dias. Os sintomas são constantes, embora por vezes apresentem picos. Audição: nega quaisquer sintomas auditivos relevantes. Visão: Ele relata problemas com a visão à distância. Diz que, ao focar o olhar em um objeto distante, "vê em dobro", mas isso ocorre há muito tempo. Nega quaisquer outros sintomas visuais significativos. No dia da internação hospitalar, ele apresentou um teste de Romberg demonstrando inclinação imediata para a esquerda, nistagmo espontâneo com fixação visual (grau I) para a direita e, sem fixação visual, grau II para a direita, além de uma exacerbação dos sintomas de neuralgia facial descritos abaixo. Após o início do tratamento sintomático adequado com medicamentos antivertiginosos e analgésicos, seu quadro clínico melhorou e seus sintomas estão atualmente muito mais leves. Cefaleias frontais, "sempre". Nega outros sintomas ou histórico neurológico relevante. Ele diz que bebe cerca de meia garrafa de vinho tinto e algumas cervejas por dia. Hipotensão habitual. Desconforto gástrico que melhora com a alimentação. Nega outros antecedentes relevantes de otite, trauma, problemas vasculares, metabólicos, digestivos, renais, infecciosos ou alérgicos. facial. CASO NUM. 6 22 NOME: GAJIJO - masculino ANAMNESE Ele nega hiposmia subjetiva. Ele nega alterações subjetivas do paladar. Ele nega comprometimento do Ele relata dor na ponta do processo mastoide esquerdo e em parte no ouvido do mesmo lado, que irradia para a região periorbital esquerda, lado esquerdo da raiz nasal e hemimandíbula esquerda, "como se o osso fosse quebrar", muito intensa, latejante e em crises de cerca de 4 a 5 minutos de duração, até que a dor desapareça completamente. Essas exacerbações ocorrem ao se curvar, caminhar, virar a cabeça, em certa medida ao inclinar a cabeça para trás e em certa medida ao ficar em pé. Deitar-se melhora significativamente. Piora ao ficar em pé e se movimentar. Com os olhos fechados, os sintomas permanecem os mesmos. Ao caminhar, o paciente relata uma sensação de puxão lateral para a esquerda, que piora ao olhar para a esquerda, como se estivesse embriagado. O paciente nega oscilopsia. Machine Translated by Google O sintoma mais marcante neste paciente, aliás, o que motivou a ida ao Pronto-Socorro, é uma dor aguda e latejante, que começa na mastoide esquerda e irradia para quase toda a lateral esquerda da face, muito intensa e ocorrendo em episódios paroxísticos. Parece ser neuralgia do trigêmeo esquerdo, possivelmente originada em um de seus ramos. 23 COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Este caso gerou alguma controvérsia diagnóstica. Os diagnósticos iniciais foram neuronite atípica e herpes zoster ótico. A presença de neuralgia contradiz o primeiro. A ausência de paralisia facial e de sintomas auditivos contradiz o segundo. - Índices de Lamb: normais virada notável - Teste de Babinski-Weil: dentro dos limites normais - Test de Weber: indiferente - Teste de Rinne: bilateral positivo - Restante do exame físico otorrinolaringológico: sem achados relevantes. Sensibilidade do nervo trigêmeo, reflexos corneanos e faciais normais. Não foram observadas manifestações cutâneas sugestivas de herpes zoster ótico. - Teste de Unterberger: craniocorpografia tipo II com lateropulsão direita, sem EXPLORAÇÃO Vamos analisar o restante da exploração. - Teste de Romberg: instável, sem lateropulsão clara Vamos refletir um pouco sobre isso: a sensação de tontura é atípica. O exame inicial revela um quadro harmonioso, porém com algumas características centrais. E a dor facial é muito típica da neuralgia do trigêmeo. É fundamental descartar um processo expansivo na fossa craniana posterior, possivelmente à esquerda. Em relação à tontura, a descrição é um tanto vaga; parece mais uma sensação de instabilidade do que uma vertigem propriamente dita, com início gradual e piora com certos movimentos. No entanto, o exame inicial sugere um padrão harmonioso, com nistagmo para a direita, que aumenta quando a fixação visual é removida, e no teste de Romberg, uma queda imediata para a esquerda. Isso sugere um déficit vestibular esquerdo. Contudo, um teste de Romberg com queda imediata é característico de distúrbios vestibulares centrais. - Otoscopia: sem achados relevantes - Acumulação: Exame auditivo: Exame físico otorrinolaringológico: - Audiometria tonal pura: limiar médio de cerca de 30 dB, com queda perceptiva em cascata a partir de 2000 Hz no lado esquerdo, até 60 dB. Exploração vestibulospinal: - Teste de Romberg sensibilizado: queda para a esquerda Machine Translated by Google O exame físico é mais normal do que aparentava na admissão. Neste momento, o achado mais marcante é o nistagmo sem fixação visual, claramente de natureza central (trens nistágmicos para ambos os lados), e uma abundância de movimentos involuntários, predominantemente direcionados para a direita. Há também uma forte 24 Teste joelho-nariz: normal Exame oculomotor: - Teste de cobertura: normal Exploração videonistagmográfica: - Nistagmo evocado pelo olhar: com fixação visual, em posição neutra, observa-se um ligeiro nistagmo para a direita, com um SPV máximo de -1,3 graus/seg. - Rastreamento visual: muito sacádico, tanto horizontalmente (ganho médio de 0,44) quanto verticalmente (ganho médio de 0,39) - Nistagmo espontâneo: observa-se nistagmo direcional sem fixação visual. Normal em posições laterais. Sem fixação visual, em posição neutra, observa-se forte instabilidade oculomotora, com ondas quadradas abundantes e trens nistágmicos alternados para ambos os lados, entre nistagmo alternado periódico e nistagmo de rebote. Para a direita e para a esquerda, observa- se nistagmo direcional simétrico com uma velocidade de pico axial (SPV) de aproximadamente 4 graus/seg. Sacadas de busca: latência, velocidade e precisão dentro dos limites normais, tanto horizontal quanto verticalmente; todas as sacadas dentro da sequência principal. - Test de adiadococinesia: normal Exploraçãocerebelar: - Teste calórico bitérmico: hiporreflexia leve (Jongkees 30%) à direita. - Teste de Stewart-Holmes: normal - Nistagmo optocinético (estimulação com o tambor de Bárány): simétrico. Em altas velocidades de estimulação, o nistagmo é substituído por sacadas para ambos os lados. HIPÓTESE DE TRABALHO simétrico no plano horizontal o direito - Rastreamento visual: sacádico, horizontal e vertical. Ausência de nistagmo pós-rastreamento para a direita. - Movimentos de convergência: normais. - Sacadas de busca: normais. - Manobras oculocefálicas: normais. - Teste de Halmagyi: normal. - Teste de Dix-Hallpike: normal. - Manobras de posicionamento: normais. - Teste de Moritz (nistagmo induzido por sacudida da cabeça): normal. - Teste de supressão vestibular: muito positivo, especialmente para a esquerda. - Teste de leitura: fortemente positivo. - Oftalmoscopia: movimentos nistagmóides irregulares, principalmente na fase rápida. Machine Translated by Google O mais lógico teria sido pensar em uma síndrome do ângulo cerebelopontino esquerdo, com um processo expansivo nessa região, possivelmente comprimindo o tronco encefálico. Neste paciente, observamos: - Uma sensação atípica de tontura, mais semelhante à instabilidade; - Dor facial compatível com uma crise de neuralgia do trigêmeo; - Teste calórico demonstrando hiporreflexia à direita com nistagmo para o mesmo lado e acentuada alteração do ganho vestíbulo-ocular; - Acentuada alteração do rastreamento visual e nistagmo optocinético; - Perda auditiva neurossensorial de altas frequências no lado esquerdo. E, para piorar a situação, há uma perda auditiva assimétrica de alta frequência no lado esquerdo. 25. Alteração do ganho vestíbulo-ocular (supressão vestibular e testes de leitura gravemente alterados) com um teste calórico surpreendentemente pouco alterado e com hiporreflexia no lado oposto ao esperado (se houver predominância de movimentos para a direita, seria lógico esperar hiporreflexia no lado esquerdo). Além disso, observa-se um comprometimento significativo do rastreamento visual, simétrico em ambos os lados, com ausência de nistagmo pós-rastreamento à direita e nistagmo optocinético alterado. Tudo isso indica uma lesão de origem central. CONCLUSÕES A lesão detectada é capaz de explicar todos os achados do paciente? Vamos refletir sobre isso. Isso tornou necessária uma ressonância magnética craniana , que revelou uma formação lobulada bem definida no hemisfério cerebelar esquerdo, infiltrando o vérmis. Apresentou hipossinal em imagens ponderadas em T1 e hipersinal em imagens ponderadas em T2, sem realce após a administração de contraste paramagnético. Esses achados são compatíveis com o diagnóstico de cisto epidermoide. A neuralgia do trigêmeo não é explicada pelas lesões encontradas. Uma possível explicação é que o cisto epidermoide, embora não afete o tronco encefálico, possa causar edema nos tecidos circundantes. Em todo caso, a ressonância magnética não explica esse sintoma. Algo semelhante poderia explicar a perda auditiva no ouvido esquerdo que este paciente apresenta. Mas vamos nos concentrar nas lesões encontradas: se o vérmis cerebelar estiver infiltrado, esperaríamos instabilidade significativa, com ataxia troncular. Isso poderia explicar os sintomas descritos na história do paciente. O exame da coluna vertebral, embora não seja normal, também não é muito conclusivo. Na minha opinião, é bastante comum, com características que poderiam apontar para qualquer diagnóstico, periférico ou central, dependendo do grau de compensação que se desenvolveu. Os resultados do teste calórico poderiam, de fato, ser explicados pelo cisto epidermoide: quando os núcleos cerebelares são afetados, geralmente ocorre desinibição vestibular ipsilateral. Nesse caso, resultaria em desinibição do lado esquerdo. Se mecanismos compensatórios forem ativados, o primeiro a aparecer é uma tentativa de inibição nos núcleos vestibulares, bilateralmente. Isso resultaria em uma Machine Translated by Google Contudo, quando há lesões no sistema nervoso central, é muito difícil explicar o mecanismo por trás de todos os sintomas e sinais. Neste caso específico, a coexistência de tontura (ou instabilidade) com neuralgia do trigêmeo é suficiente para justificar uma ressonância magnética craniana e, assim, estabelecer o diagnóstico. 26. Hiporreflexia à direita. Considerando que os núcleos vestibulares fazem parte da rede neuronal que regula os sistemas oculomotores, é possível que o rastreamento visual e o nistagmo optocinético também tenham sido alterados dessa forma. Por fim, o paciente foi encaminhado ao Departamento de Neurocirurgia. Devido à natureza benigna da lesão e à dificuldade de acesso, optou-se por uma abordagem conservadora, com tratamento sintomático e acompanhamento regular. Caso o cisto aumentasse de tamanho, seria drenado. Machine Translated by Google FIGURAS GAJIJO 27 Olhar para a direita (para cima) e para a esquerda (para baixo) sem fixação visual. Olhar fixo à frente, sem fixação visual. Rastreamento visual horizontal (para cima) e vertical (para baixo) Machine Translated by Google 28 Imagem de ressonância magnética : compatível com cisto epidermoide cerebelar. Machine Translated by Google NOME: BRPESE - masculino 29 CASO NUM. 7 O paciente relata sofrer de tonturas e dores de cabeça há cerca de 15 anos. A entrevista com o paciente é bastante difícil, pois ele se expressa de forma confusa. No entanto, sabe-se que durante esses episódios ele apresenta: visão turva; dor no pescoço; quedas para a frente; sensação de embriaguez; e mal- estar geral. Para piorar a situação, ele também pode sentir tonturas vertiginosas. De qualquer forma, ele relata que sua tontura é constante. Exame auditivo: 1000 Hz, entre 15-20 dB e 60 dB (ouvido direito) e 70 dB (ouvido esquerdo) - Audiometria de impedância: timpanogramas centrados com morfologia normal Este paciente é o pesadelo de qualquer examinador. Ele mal coopera, é incapaz de descrever seus sintomas por mais que insistamos e, muitas vezes, demonstra até mesmo um certo grau de hostilidade. Além disso, geralmente exige que resolvamos seu problema com um simples comprimido. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Neste caso específico, a única coisa que pode ser esclarecida é um quadro que, às vezes, o paciente descreve como uma crise e, outras vezes, como algo contínuo. - Audiometria tonal pura: perda auditiva neurossensorial bilateral em cascata a partir de Ela relata ter notado odores estranhos (parageusia?). Ela nega qualquer alteração subjetiva do paladar. Ela nega qualquer envolvimento facial. Visão: Relata problemas com a visão de perto. Episódios de diplopia e perda de visão (?). - Otoscopia: sem achados relevantes Audição: perda auditiva bilateral e zumbido. IDADE: 59 Não consigo obter nada mais claro. Atualmente, ela toma Efferalgan para aliviar a dor. Os episódios de perda de visão e possível parageusia são dignos de nota. É melhornão discutir o restante do histórico médico. Cefaleias, principalmente nas regiões frontal e occipital, de caráter pulsátil. Intervenção cirúrgica nos intestinos, hérnia e cisto no pescoço. EXPLORAÇÃO Exame físico otorrinolaringológico: - Acumetria: não detectada no exame audiométrico Machine Translated by Google - Teste de cobertura: normal Exploração cerebelar: 30 CONCLUSÕES - Teste joelho-nariz e teste de adiadococinesia: ambos parecem anormais, mas o paciente relata que também sente muita dor nos braços e ombros, então os resultados podem estar distorcidos por isso. Exame oculomotor: NOTA: O paciente apresenta uma fenda palpebral muito pequena; é realmente difícil observar a motilidade ocular. Além disso, ele pisca constantemente. Somente os seguintes aspectos podem ser examinados. colaborar, tendência a aumentar a base de apoio - Manobras de posicionamento: retroflexão normal da cabeça esquerda O histórico do paciente é a única coisa em que podemos confiar para o diagnóstico. Ele aponta para uma condição de origem extravesical, com sintomas de perda visual transitória. Isso sugere uma possível insuficiência vertebrobasilar, como primeira possibilidade, seguida por uma vaga suspeita de uma condição central. HIPÓTESE DE TRABALHO - Teste de Moritz (nistagmo induzido por movimento da cabeça): um possível nistagmo é obtido quando - Nistagmo espontâneo: não perceptível, com ou sem fixação visual Pouco há a acrescentar aos comentários anteriores. O paciente demonstrou total falta de cooperação e esgotou a paciência do examinador. Consideramos os resultados obtidos demasiado artificiais ou duvidosos para serem considerados confiáveis. Acredito que, dadas as condições de trabalho neste caso, essas são as possibilidades a serem consideradas. Para esgotar todas as opções de diagnóstico, foram solicitadas ressonância magnética craniana e ultrassonografia Doppler dos troncos supra-aórticos. O paciente não compareceu aos exames solicitados, portanto o caso - Teste de Romberg sensibilizado: não aplicável - Índices de Bárány: normais - Teste de Unterberger: impossível, dor intensa no joelho, o paciente acaba não participando O caso permanece em aberto e sem solução. Não há registros de revisões subsequentes no prontuário médico. Exploração vestibulospinal: - Teste de Romberg: queda para trás sem latência. - Teste de supressão vestibular: não avaliável devido à falta de cooperação do paciente. Felizmente, esses casos extremos não são frequentes. O que é relativamente comum, no entanto, é o paciente cuja história clínica é difícil de obter e que, ao ser confrontado com perguntas incisivas do médico, fica desorientado. Às vezes, reage de forma agressiva, exigindo tratamento sintomático sem levar em conta o diagnóstico, pois tudo o que lhe importa é deixar de se sentir mal. Machine Translated by Google 31 Também devemos reconhecer nossas limitações. Há muitos casos em que, seja porque o paciente não coopera ou porque não sabemos como ajudá-lo, não temos dados suficientes para um diagnóstico razoavelmente confiável. Machine Translated by Google Cetimil para asma. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE Ele nega especificamente qualquer sensação de torção ou movimento. Provavelmente, em uma clínica geral de otorrinolaringologia superlotada, como costuma acontecer em nosso meio, ele teria recebido tratamento sintomático geral sem mais delongas. Ou teria sido diagnosticado com síndrome cervical, iniciando uma série interminável de consultas com todas as especialidades médicas e cirúrgicas, para, no fim, voltar ao ponto de partida. O paciente comparece à consulta relatando um quadro com duração aproximada de 2 meses, descrito como instabilidade ao caminhar, às vezes com sensação de embriaguez ou de estar pisando em solo macio, como se "não estivesse totalmente centrado" ou "estivesse olhando através de um véu". Estresse relacionado ao trabalho, sem maiores repercussões. Audição: nega quaisquer sintomas auditivos relevantes. Nega hiposmia subjetiva. Nega outras alterações subjetivas do paladar. Nega Bem, inicialmente, um caso típico. Instabilidade leve e contínua com duração de 2 meses em um paciente de meia-idade sem histórico médico relevante. Visão: hipermetropia, aproximadamente 1 dioptria. Fosfenos ocasionais. IDADE: 43 CASO NUM. 8 32 NOME: BACADI - masculino Nega a sensação de rotação ou movimento do ambiente. A sensação descrita acima é mais ou menos contínua. Piora ao caminhar e melhora ao parar. Também piora ao se curvar ou ao se levantar. Ao caminhar: normal, exceto pela sensação descrita. Nega oscilopsia. Comprometimento da motricidade facial. Nega outros sintomas neurológicos relevantes. Asmático, bem controlado. Prurido bilateral nas orelhas. Fratura da clavícula direita, com possível pseudoartrose. Duas fraturas de costela após queda de cavalo, com perda de consciência por 2 a 3 minutos, sem alterações intracranianas, e fratura do maléolo fibular direito na mesma queda, todas sem outras sequelas aparentes. Cirurgia para hérnia inguinal esquerda. Alergia a ácaros. Nega outros antecedentes relevantes de origem otológica, traumática, vascular, metabólica, digestiva, renal, infecciosa ou alérgica. Ele nega qualquer abuso de substâncias. Ele toma ibuprofeno e Myolastam para dor no pescoço. Pulmicort 200 e Ele também menciona a parageusia, como um gosto metálico no lado esquerdo da língua. Machine Translated by Google Exame físico otorrinolaringológico: - Teste de Halmagyi: duvidoso para a esquerda - Teste de Rinne: bilateral positivo - Teste de Dix-Hallpike: normal - Movimentos de convergência: normais - Teste de Romberg: normal Exame auditivo: - Teste de supressão vestibular: normal - Teste de Unterberger: normal - Teste de cobertura: normal EXPLORAÇÃO - Acumulação: Exploração vestibulospinal: - Rastreamento visual: normal - Audiometria de impedância: timpanogramas centrados com morfologia normal - Nistagmo espontâneo: não observado, com ou sem fixação visual - Restante do exame físico otorrinolaringológico: sem achados relevantes - Test de Weber: indiferente - Manobras de posicionamento: normais 33 No entanto, há um detalhe facilmente negligenciado que, por si só, motivou o restante do exame. O paciente relata um gosto metálico no lado esquerdo da língua. A parageusia, no contexto de vertigem, é sempre de origem central até que se prove o contrário. - Resultados da pesquisa: normal - Teste de leitura: resultado muito positivo Exploração cerebelar: - Otoscopia: Otomicose do ouvido direito - Audiometria tonal pura : Orelha esquerda: limiar médio de 10 dB. Orelha direita: limiar médio de 10 dB. - Manobras oculocefálicas: normais - Oftalmoscopia: não foram observados movimentos oculares anormais. - Índices de Lamb: normais Teste joelho-nariz: normal - Teste de Romberg sensibilizado: instável - Teste de Moritz (nistagmo induzido por movimento da cabeça): observa-se um pré-nistagmo em direção ao - Test de adiadococinesia: normal certo Exploração videonistagmográfica:- Nistagmo evocado pelo olhar: sem fixação visual, observa-se um pré-nistagmo para a direita, irregular, em posição neutra e para a direita, com maior SPV para a frente (4,8 graus/seg) do que para a direita (1,9 graus/seg). Exame oculomotor: dB, com uma ligeira queda perceptível nos agudos de até 30 dB. Machine Translated by Google Mesmo que a audiometria tonal pura seja normal, é essencial descartar uma lesão no ângulo cerebelopontino. Foi realizado um estudo de BERA (Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico). O procedimento foi realizado e, de acordo com o relatório anexo, “a existência de uma lesão expansiva no ângulo cerebelopontino esquerdo foi confirmada [...] ela apresenta crescimento evidente no canal auditivo interno esquerdo, com bordas bem definidas e medidas aproximadas de 2 cm em todos os eixos. Após a administração de contraste, a lesão apresenta realce muito intenso e homogêneo [...]”. HIPÓTESE DE TRABALHO - Busca visual: latência, velocidade e precisão dentro dos limites normais - Rastreamento visual: simétrico, ganho médio de 0,86 - Teste calórico bitérmico : arreflexia calórica esquerda Lado esquerdo: traçado completamente não estruturado, com ondas duvidosas em 2,12 (onda I), 5,20 (onda III) e 6,66 ms (onda V), com intervalos de 4,54 (IV), 3,08 (I-III) e 1,46 (III-V) Portanto, temos uma condição de desenvolvimento lento, com arreflexia calórica unilateral, razoavelmente bem compensada e sem sintomas ou sinais que sugiram envolvimento central, exceto pela parageusia descrita na anamnese. O exame clínico não apresentou alterações significativas. Entre os achados relevantes, destacam-se o teste de Halmagyi inconclusivo à esquerda e o pré-nistagmo à direita durante o teste de Moritz. Isso sugere hipofunção do lado esquerdo. 34 A videonistagmografia revela nada menos que arreflexia à esquerda. Não pode ser neurite vestibular, pois esta se manifesta abruptamente, geralmente com uma síndrome vestibular muito clara. Vamos analisar o seguinte: o paciente nunca relatou qualquer sensação de rotação e, além disso, o restante do exame revela pouca assimetria vestibular, exceto por alguns sinais fracos e questionáveis. Só existe uma explicação: essa arreflexia se desenvolveu muito gradualmente. Potenciais evocados auditivos do tronco encefálico: Lado direito: ondas de morfologia correta, latências de 1,78 (onda I), 3,88 (onda III) e 5,72 ms (onda V), com intervalos de 3,94 (IV), 2,10 (I-III) e 1,84 (III-V). Com o diagnóstico inicial de síndrome labiríntica dissociada deficiente do lado esquerdo, de provável origem retrolabiríntica, foi indicado um estudo de ressonância magnética dos ângulos pontocerebelares. No lado esquerdo, o intervalo IV está claramente aumentado em detrimento dos intervalos I-III, o que sugere uma lesão retrolabiríntica esquerda. O BERA foi obtido em ambas as orelhas, sob estimulação com cliques a 90 dB, com os seguintes resultados: CONCLUSÕES Machine Translated by Google Em resumo: Neuroma do oitavo nervo craniano esquerdo 35 A vertigem, por mais inespecífica e aparentemente inofensiva que possa parecer, deve ser levada a sério. A única maneira de não negligenciar casos importantes é considerar que todos os pacientes podem ter uma doença grave e potencialmente curável até que o exame prove o contrário. FIGURAS BACADI Teste calórico: arreflexia esquerda Audiometria tonal pura BERA: lado direito (superior) e lado esquerdo (inferior) Machine Translated by Google 36 Imagem de ressonância magnética : compatível com schwannoma do VIII nervo craniano esquerdo. Machine Translated by Google separados por intervalos de tempo variáveis, nos quais ela está mais ou menos bem. Ela diz que os sintomas não aparecem todos os dias, mas sim em ondas. 37 NOME: MADUBE - mulher Como gatilhos, ele relata: levantar-se abruptamente ou ao se erguer; virar a cabeça; e inclinar a cabeça para trás, com início imediato dos sintomas; nas posições supina e decúbito lateral esquerdo, com piora significativa nesta última, acompanhada por sensação de objetos girando, e os sintomas cessam ao mudar de posição. Ele está normal na posição de decúbito lateral direito. Ao caminhar, experimenta uma sensação de embriaguez ou oscilação. Nega oscilopsia. IDADE: 70 Visão: Visão turva no olho direito (catarata). Visão normal no olho esquerdo. Moscas volantes. Nega outros sintomas visuais significativos. Problemas na coluna, dor no pescoço e crepitação. Dor óssea generalizada. Condições renais, infecciosas ou alérgicas de interesse. Hipercolesterolemia leve. Hiperuricemia leve. Tifo em 1940. Amigdalectomia. por realizar essa investigação, e diz que se sente melhor. Ela relata perda auditiva subjetiva bilateral, progressiva e de desenvolvimento lento. O zumbido bilateral é mais intenso no lado esquerdo, descrito como um toque contínuo e, às vezes, como um som pulsante. Nega hiposmia subjetiva. Nega alterações subjetivas do paladar. Nega envolvimento do nervo facial. Cefaleia há vários anos, fronto-occipital, opressiva e pulsátil, sem relação aparente com a vertigem. Nega outros sintomas neurológicos relevantes. Ele nega qualquer outro histórico de infecções de ouvido, traumas, problemas vasculares, metabólicos ou digestivos. Ele nega qualquer abuso de substâncias. Ele estava tomando Dogmatil e Serc. Ele parou de tomá-los há 3 dias. COMENTÁRIOS SOBRE A ANAMNESE CASO NUM. 9 Aparentemente, trata-se de uma condição periférica. A principal queixa é uma instabilidade moderada, que parece ser desencadeada por certos movimentos e torna-se muito específica ao deitar- se de costas e sobre o lado esquerdo. Nesse momento, surge uma verdadeira síndrome rotacional, que melhora com a mudança de posição. A progressão sazonal também é muito característica. A paciente apresenta os seguintes sintomas: tontura há 4 a 5 anos. Ela descreve as crises como de início súbito, com sensação de impulso lateral, às vezes para a esquerda e às vezes para a direita, ocasionalmente acompanhada de náusea. As crises duram aproximadamente meia hora. Fratura no braço direito de uma menina, resolvida sem sequelas aparentes. Escoliose e osteoporose. Machine Translated by Google - Audiometria de impedância: timpanogramas centrados com morfologia normal - Índices de Lamb: normais Exploração cerebelar: - Test de adiadococinesia: normal Inicialmente, deve-se descartar a síndrome posicional paroxística. - Otoscopia: sem achados relevantes - Teste de Unterberger: gire aproximadamente 90 graus para a esquerda. Exame auditivo: Teste joelho-nariz: normal - Audiometria tonal limiar: perda auditiva neurossensorial bilateral e simétrica de altas frequências, com limiar médio de 25-30 dB e queda para 55-65 dB em altas frequências. Exame físico otorrinolaringológico: EXPLORAÇÃO 38 - Acumulação: - Teste de Rinne: bilateral positivo anômalo Exploração vestibulospinal: - Teste de Romberg: normal - Test de Romberg sensibilizado: normal Exame oculomotor: - Teste de cobertura: normal - Nistagmo espontâneo:
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