caderno de bordo

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O Cuidado Multiprofissional 
e Compartilhado
DISCIPLINA 05
Caderno de Bordo
Neste caderno de bordo, propomos reflexões 
e atividades práticas relacionadas a cinco 
temáticas que estão sendo estudadas na 
Disciplina 5.
Para realizar as atividades, você pode utilizar 
um caderno à parte (ou folhas de papel 
avulsas), que lhe permitirá mais liberdade e 
criatividade no desenvolvimento de suas 
ideias.
Vamos começar!
01
Atividade da Temática 01
A Rede de Atenção à Saúde como 
percurso vivo
SU
M
Á
R
IO
02
03
Atividade da Temática 05
A potência da equipe multiprofissional 
no cuidado colaborativo
04
09
17
Atividade da Temática 04
A APS como coordenadora do cuidado
04 Atividade da Temática 06
Ferramentas vivas do cuidado
SU
M
Á
R
IO
05
Atividade da Temática 09
Integração entre APS, VS, AAE e 
Atenção Hospitalar
24
31
01
Atividade da 
Temática 01
A Rede de Atenção à 
Saúde como percurso 
vivo
Você conhece os fluxos da Rede de Atenção à Saúde em 
que está inserido? Se sim, descreva esses fluxos de 
maneira resumida:
Nesta atividade, você irá refletir sobre o seu dia a dia profissional, 
para começar a compreender a realidade atual do seu território. 
Leia e responda, apenas, as questões referentes a esta temática. 
1
Atividade: Reflexões sobre seu território
05
Você já mapeou o caminho que uma pessoa percorre, em 
seu território, quando busca cuidado? Se sim, descreva 
esse caminho de maneira resumida:
2
06
Descreva quais rupturas você tem testemunhado em seu 
cotidiano:
Explique como você acredita que essas rupturas 
impactam os desfechos clínicos: 
3
4
07
08
O que você acredita que pode ser feito para melhorar a 
integração entre APS e AAE em seu território?5
Agora, retorne ao e-book e siga com seus estudos. Ao final da 
temática 4, você terá uma nova proposta de atividade neste 
Caderno de bordo. 
02
Atividade da 
Temática 04
A APS como 
coordenadora do 
cuidado
Nesta atividade, você vai exercitar o olhar territorial e o raciocínio 
clínico-populacional, que sustentam a Coordenação do Cuidado na 
APS, a partir da análise do caso de Maria. Leia o caso, e, na 
sequência, responda às questões:
Maria tem 57 anos, vive com o marido e dois 
netos, e trabalha como costureira informal. 
● Possui hipertensão e diabetes, há mais de 10 anos, com 
controle irregular. Mora em uma área com acesso 
limitado a transporte público e condições precárias de 
saneamento. 
● Nos últimos quatro meses ela procurou, duas vezes, a 
UPA com queixa de cefaleia intensa e tonturas. 
● Além disso, é importante saber que Maria faltou a duas 
consultas agendadas na UBS, por dificuldade de 
transporte, e retirou medicamentos de forma irregular. 
● Foi encaminhada para cardiologia, mas, após a consulta, 
não recebeu orientações sobre retorno para a APS. 
● Durante os atendimentos, ela relatou cansaço 
constante, sobrecarga familiar e sintomas de ansiedade.
Atividade: Mapeando o território vivo
Caso para análise: Maria
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Reconstrua o “mapa vivo” da Maria
Para isso, considere as seguintes informações sobre ela: 
● moradia;
● trabalho;
● deslocamento;
● acesso aos serviços;
● rede familiar;
● vulnerabilidades;
● pontos de apoio.
1
11
Identifique os elementos da estratificação de risco
Para isso, você precisa fazer estas perguntas: 
● Qual é o risco clínico da Maria?
● Quais fatores sociais agravam ou diminuem esse 
risco?
● O que precisa ser monitorado com maior frequência?
2
12
Analise a trajetória de cuidado já percorrida
Reflita sobre os tópicos e anote: 
● pontos de ruptura (faltas, atendimentos isolados, 
sem contrarreferência ou cuidado compartilhado na 
RAS);
● repetições desnecessárias;
● informações perdidas;
● ausência de coordenação.
3
13
4
Crie um microplano de coordenação
Indique: 
● responsabilidades da APS;
● papel da AAE;
● frequência de acompanhamento;
● pactuações necessárias;
● como garantir retorno e continuidade.
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5
a) Como o território influencia, diretamente, o risco e o 
cuidado de Maria?
Reflita e responda:
b) Quais mudanças simples, na organização da equipe, já 
ajudariam a reduzir rupturas no percurso dela?
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c) O que essa atividade revela sobre a importância da APS 
como coordenadora da Rede?
Retorne ao e-book e siga com seus estudos. Ao final da temática 
5, haverá uma nova proposta de atividade neste Caderno de Bordo. 
16
03
Atividade da 
Temática 05
A potência da equipe 
multiprofissional no 
cuidado colaborativo
Essa atividade ajuda a reconhecer os núcleos profissionais, 
identificar lacunas e sobreposições, e, a partir disso, construir um 
fluxo mínimo integrado para o cuidado de pessoas com condições 
crônicas complexas. Ela pode ser feita individualmente ou em 
equipe.
1
Quem somos e o que cada um realmente faz? 
Em uma folha de papel, faça colunas com a quantidade de 
membros de seu núcleo.
Atividade: Mapa de competências 
Escreva, em cada coluna, três informações fundamentais desse 
profissionais. Veja alguns exemplos a seguir. 
18
2
Quem está presente? Quem está ausente?
Com o mapa visível, analise a composição real do cuidado. 
Em seguida, anote:
● quais núcleos estão de fato representados;
● quais deveriam estar, mas, hoje, não aparecem (por 
exemplo, Saúde Mental, Serviço Social, Fisioterapia, 
Vigilância em Saúde);
● onde existem sobreposições desnecessárias;
● onde há lacunas – tarefas que ninguém executa ou 
que são realizadas de forma improvisada;
➔ Enfermeiro(a) com estratificação de risco, gestão de caso e 
educação estruturada; 
➔ ACS, com vigilância domiciliar e identificação de 
vulnerabilidades; 
➔ Nutricionista com diagnóstico e prescrição nutricional 
individualizada; 
➔ Profissionais da Vigilância em Saúde com a análise dos 
dados territoriais, identificação de grupos de risco, 
monitoramento de agravos, articulação com ações 
coletivas; 
➔ AAE com ajuste terapêutico em casos complexos ou 
instáveis.
19
3
Alguns exemplos de possíveis pontos críticos: 
● encaminhamentos e contrarreferências que não 
fluem;
● registros incompletos ou inconsistentes;
● comunicação frágil entre APS e AAE;
● dificuldade em priorizar casos complexos; 
● uso limitado das informações da Vigilância em 
Saúde para estratificar, planejar, reconhecer 
fragilidades na assistência, planejar e definir 
prioridades;
Falha Causa provável O que pode ser 
feito para corrigir
Onde o processo de cuidado falha?
Divida outra folha em 3 colunas (“falha”, “causa provável” e 
“o que pode ser feito para corrigir”) e anote as falhas 
(pontos críticos) do processo: 
20
11
● desconhecimento sobre os serviços disponíveis na 
APS, em cada município;
● seguimento frágil, após atendimento especializado.
4 Onde o cuidado funciona bem?
Também é importante reconhecer e registrar os acertos, 
para que possam ser reforçados:
● discussões de caso estruturadas;
● protocolos compartilhados;
● atendimentos programados;
● contato direto APS–AAE;
● atenção domiciliar articulada;
● integração entre vigilância, clínica e território na 
identificação de riscos, e acompanhamento de grupos 
prioritários;
● ações interprofissionais consistentes.
Esses pontos fortes se tornam referência para qualificar o 
fluxo.
21
5
Construção do Fluxo Mínimo Integrado para o Caso 
Complexo
Com base nas etapas anteriores, responda a essas 
perguntas objetivas:
a) Quem inicia o cuidado?
Geralmente, é a APS, com acolhimento, estratificação, 
apoio das informações da Vigilância em Saúde e plano 
inicial.
b) Quem entra quando o caso se torna mais complexo?
AAE, equipes de apoio (e-Multi), vigilância, família e 
demais atores do território.
c) Como garantir que o usuário percorra seu caminho 
na Rede de forma segura?
Organize um checklist básico contendo:
● envio de resumo clínico da AAE para a APS;
● registro padronizado;
● data de retorno agendada;
● comunicação direta entre profissionais;
● uso compartilhado deinformações da vigilância, para 
monitoramento e avaliação do risco;
● revisão do Plano Terapêutico com o usuário.
22
11
6
Reflexão 
Para finalizar, reflita e responda às questões:
a) Quais competências da equipe estão subutilizadas?
b) O que a AAE pode oferecer como apoio, sem 
substituir papéis próprios da APS?
c) Quais ruídos podem ser eliminados já no dia 
seguinte, com pequenas mudanças?
d) O fluxo mínimo produzido hoje dialoga com os 
princípios do MACC?
O objetivo é que você (ou a equipe) saia não apenas com 
um diagnóstico, mas com compromissos concretos de 
melhoria – pactos vivos, possíveis e sustentáveis no 
cotidiano do cuidado.
23
04
Atividade da 
Temática 06
Ferramentas vivas do 
cuidado
Escolha uma necessidade real do seu território
Use dados formais (SIAPS, e-SUS, prontuário, estratificação 
de risco, registros da equipe) ou elementos do cotidiano 
(conversas, padrões percebidos, demandas recorrentes).
1
Atividade: Criando um grupo vivo no 
território
O objetivo da atividade é transformar uma necessidade 
identificada no território ou no processo de trabalho em um grupo 
real, desenhado com intencionalidade clínica, pedagógica e 
comunitária. Essa atividade pode ser feita individualmente ou em 
equipe. 
Passo a passo
25
2
Descreva a necessidade com profundidade clínica e 
territorial
Aqui, você conecta o diagnóstico local ao cuidado 
multiprofissional:
● Quem são essas pessoas?
● Onde vivem?
● Quais riscos estão associados?
● Quais profissionais já se relacionam com elas?
● Que fatores sociais estão envolvidos?
● Que rupturas da Rede aparecem?
● O que elas expressam sobre suas próprias 
dificuldades?
Esta etapa ajuda a construir o raciocínio e o olhar territorial.
26
3
Veja alguns exemplos de propósitos bem construídos:
● Aumentar autonomia no manejo da hipertensão, 
conhecimento sobre os medicamentos em uso e 
autopercepção da condição crônica.
● Reduzir medos e inseguranças no autocuidado de 
gestantes.
● Melhorar capacidade funcional de idosos frágeis 
(conforme Índice de Vulnerabilidade 
Clínico-Funcional – 20 (IVCF-20).
● Criar redes de apoio entre adolescentes.
● Incentivar a prática de atividade física em uma 
comunidade específica.
O propósito orienta todas as decisões seguintes.
Crie o propósito do grupo
O propósito é a alma do grupo. Ele responde à pergunta: 
O que queremos transformar, juntos, nas nossas vidas?
27
4
Defina a estrutura mínima do grupo, de forma 
simples, sem burocracia
Estruture apenas o essencial:
1. Quem coordena?
2. Quem facilita?
3. Quem participa? (grupo-alvo definido)
4. Como será a frequência? (semanal, quinzenal, mensal)
5. Onde acontecerá? (UBS, escola, praça, associação, 
espaço comunitário)
6. Como será o convite? (busca ativa? indicação? 
espontânea?)
7. Que tipo de ações de comunicação podemos fazer 
sobre o grupo? (cartaz na UBS, divulgação nas redes 
sociais, divulgação por profissionais, grupo de 
WhatsApp etc.).
8. Como será o fluxo de acesso ao grupo?
9. Como divulgar o grupo entre os profissionais com 
quem trabalho?
10. Como cada encontro se integra ao plano de cuidado 
individual?
11. Que recursos são necessários?
12. Como faremos o registro e a avaliação do grupo?
4
28
97
5
Planeje o primeiro encontro de forma simples e 
significativa
No primeiro encontro, o objetivo não é ensinar, mas 
construir vínculo e corresponsabilidade.
Sugestão de roteiro:
● Roda de acolhimento.
● Escuta sobre expectativas e dificuldades.
● Identificação das metas possíveis.
● Pactuação sobre como o grupo quer funcionar.
● Registro qualificado coletivo e individual.
● A depender da intencionalidade do grupo, proponha 
pequena tarefa entre encontros (leve, realizável).
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Conclua, criando uma mini ficha do grupo
1. Nome provisório do grupo:
2. Necessidade identificada:
3. População participante:
4. Propósito:
5. Equipe facilitadora:
6. Local, frequência e duração:
7. Primeiro encontro planejado:
8. Relação com planos de cuidado individuais:
9. Indicadores simples para acompanhar: (ex.: presença, 
melhora percebida, adesão ao plano)
Essa ficha será a base para implementação real e registro 
no serviço.
6
Reflita: Por que essa atividade é importante?
Os grupos não devem nascer “porque o serviço 
sempre fez assim” ou “porque todo mundo faz 
assim”. Eles precisam nascer da vida real, das 
pessoas reais, dos territórios reais e suas 
necessidades. Os grupos têm o potencial de 
transformar o cuidado em comunidade.
Retorne ao e-book e siga com seus estudos. Ao final da temática 
9, haverá nova uma proposta de atividade neste Caderno de 
Bordo. 
30
05
Atividade da 
Temática 09
Integração entre APS, 
VS, AAE e Atenção 
Hospitalar
Atividade: Mapeando os nós de 
sustentação da Rede
Vamos identificar e analisar os principais “nós” que 
sustentam a integração entre APS, AAE e Atenção 
Hospitalar no seu território, para uma compreensão prática 
de continuidade, corresponsabilização e cuidado 
compartilhado. Para isso, você fará um exercício de 
mapeamento visual da Rede, transformando sua 
experiência cotidiana em uma representação gráfica, para 
evidenciar como a Rede funciona, de fato, e não apenas nos 
fluxos escritos. Siga o passo a passo:
Passo a passo
1
Escolha um caso real do seu território
Escolha uma pessoa cujo percurso tenha passado por, no 
mínimo, dois níveis de atenção (diferentes profissionais da 
APS; APS + AAE; AAE + Hospital; APS + Hospital; ou todos 
eles). Pode ser uma pessoa com diabetes descompensada, 
uma pessoa com condição respiratória que alterna APS, 
UPA e Hospital, um idoso com múltiplas internações, um 
adolescente com sofrimento psíquico, uma gestante de alto 
risco.
32
APS
Atenção 
Hospitalar
AAE
Em uma folha de papel, desenhe três círculos, 
representando APS, AAE e Atenção Hospitalar. Depois, 
posicione o caso no centro: o nome fictício da pessoa, seu 
principal problema de saúde e um resumo de sua 
trajetória recente. Veja o exemplo:
2
Informações do paciente 
Em seguida, olhando para a figura desenhada no papel, 
você irá refletir sobre alguns pontos sugeridos e desenhar 
linhas entre os pontos de atenção, conforme orientado.
2
33
Nós fortes
Desenhe linhas cheias entre os pontos de atenção para 
cada nó que sustentou o cuidado.
Esses nós podem ser: 
● conversas entre profissionais; 
● ligações para confirmar condutas; 
● mensagens ou notas no prontuário que ajudaram; 
● acordos informais que fizeram diferença;
● encontros inesperados que salvaram o cuidado.
3
Nós fracos
Desenhe linhas pontilhadas azuis entre os pontos de 
atenção para cada nó fraco, que indica pontos de 
fragilidade da Rede.
Esses nós podem ser: 
● encaminhamentos feitos sem justificativa clara;
● contrarreferências incompletas, tardias ou ausentes;
● retornos que não chegaram à APS; 
● internações sem orientação pós-alta;
● falta de comunicação entre a equipe.
4
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Linhas rompidas 
Desenhe linhas interrompidas vermelhas entre os pontos 
de atenção, para os momentos em que o percurso do 
cuidado realmente se perdeu.
Esses momentos podem ser: 
● perda de seguimento; 
● repetição desnecessária de exames; 
● abandono do acompanhamento; 
● falha grave de comunicação; 
● cuidados duplicados ou contraditórios.
5
6
Agora, faça a pergunta essencial: 
O que permitiu que alguns nós se mantivessem firmes, e o 
que fez com que outros se rompessem?
Isso permite observar:
● a micropolítica do cuidado (Merhy);
● a cogestão ou sua ausência (Campos);
● a integralidade viva ou perdida (Cecilio).
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7
Conclua a atividade com um compromisso realista.
Para isso, responda: 
Qual nó posso fortalecer, amanhã, na minha prática, com 
uma ação simples, possível e dentro do meu campo de 
atuação?
Alguns exemplos que podem surgir:
● Vou revisar a contrarreferência junto com a equipe.
● Vou ligar para a AAE antes de compartilhar um caso 
complexo.
● Vou alinhar coma UPA um fluxo comum para 
descompensações.
● Vou conversar com o hospital para promover algum 
tipo de relacionamento e comunicação.
● Vou registrar melhor os acordos feitos em equipe.
Esse compromisso individual transforma o exercício em 
mudança prática.
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