Casos Clínicos Toxicologia

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Casos Clínicos 
 
Caso clínico nº 01 
Foram atendidos de novembro de 2000 a abril de 2017 no pronto socorro do 
Hospital de Gotham City nove pessoas com quadros agudos cianose após exposição 
ocupacional, sendo que o paciente 03 chegou inconsciente. Devido ao quadro de cianose 
e o padrão de trabalho dos pacientes, os médicos diagnosticaram os pacientes como 
quadros de metemoglobinemia. Todos os casos foram tratados com azul-de-metileno na 
dose de 1 a 2 mg/kg de peso em infusão endovenosa lenta. Todos os pacientes referiram 
estar usando algum tipo de equipamento de proteção individual como máscaras (não 
informado o tipo), luvas e botas de borracha e roupas grossas. O agricultor sinalizou a 
presença de vazamento na bomba de aspersão com contato direto com a região dorsal, 
durante os três dias de aspersão. A tabela 1 abaixo resume os quadros clínicos 
apresentados: 
Caso Idade Ocupação Substância 
Tempo de 
exposição 
Sinais e 
sintomas 
MeHb% 
entrada 
MeHb% 
tratado (12h) 
01 31 Agricultor 
Herbicida 
(anilida) 
3 dias 
Náuseas 
Vômitos 
Dispneia 
Cianose 
44,2 5,1 
02 32 
Industria 
química 
Paracloro- 
anilina 
15 dias 
Cefaleia 
Fraqueza 
Cianose 
26,5 1,6 
03 25 
Industria 
química 
Paracloro- 
anilina 
2h 30min 
Tontura 
Dispneia 
Cianose 
79,3 25,8 
04 21 
Industria 
química 
Anilina e 
nitrofenóis 
2 h Cianose 11,2 1,2 
05 28 
Industria 
química 
Paracloro- 
anilina 
6 h 
Tontura 
Dispneia 
Cianose 
61,0 2,8 
06 19 
Industria 
química 
Anilina e 
nitrofenóis 
2 h 
Tontura 
Cefaleia 
Dispenia 
Cianose 
47,9 2,8 
07 21 
Industria 
química 
Anilina e 
nitrofenóis 
1 h 
Tontura 
Cefaleia 
Dispneia 
Cianose 
21,4 1,0 
08 20 
Industria 
química 
Anilina e 
nitrofenóis 
1 h 
Tontura 
Cefaleia 
Dispneia 
Cianose 
35,0 1,2 
09 33 
Industria 
química 
Anilina 1 h 
Tontura 
Cefaleia 
Cianose 
40,0 1,9 
 De acordo com seus estudos, responda: 
a) Os médicos acertaram no diagnóstico dos pacientes? Se sim, qual foi o principal 
sintoma sinalizador desse diagnóstico? 
b) Como acontece o processo de formação de metemoglobinemia nesses pacientes? 
c) Qual o mecanismo de ação da substância usada no tratamento para reverter o 
quadro? 
d) Como todos afirmaram usar equipamentos de proteção individual, qual a sua 
explicação para a intoxicação desses funcionários? 
e) Antes do tratamento medicamentoso com o azul-de-metileno, quais 
procedimentos básicos devem ser realizados nos pacientes intoxicados com 
quadros de metemoglobinemia? 
 
 
Caso clínico 02 
Paciente masculino, branco, 29 anos, motorista, natural e residente em Teresópolis (RJ). 
Há uma semana iniciou quadro de dor precordial opressiva, com irradiação para membro 
superior esquerdo, intermitente. Os episódios tiveram duração superior a 40 minutos. A 
dor não foi respiratório-dependente e se iniciou em repouso, sem alívio com mudança 
postural. Procurou serviço de emergência cerca de uma semana depois com piora da 
intensidade da dor. Negou quaisquer sintomas associados, bem como história prévia de 
hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia ou antecedentes familiares de doenças 
cardiovasculares. Negou tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas, bem como de 
suplementos alimentares ou anabolizantes. O paciente relatou uso de cloridrato de 
anfepramona por 15 dias há dois meses, e por mais 15 dias há um mês para tratamento de 
obesidade. Antes do uso do medicamento, apresentava IMC de 35,9 kg/m2 e depois de 
emagrecer 16 kg passou para 30,4 kg/m2. Ao exame físico apresentou PA de 120 mmHg 
x 80 mmHg, FC de 74 bpm, com sistemas cardiovascular e pulmonar sem alterações 
evidentes. Realizou ECG com padrão de infarto subagudo do miocárdio em parede 
anterosseptal. A creatinofosfoquinase (CPK) na admissão foi 434 e sua fração MB 
(CKMB) foi 49. Na avaliação seriada, quatro horas após a admissão, sofreram incremento 
para 867 e 104, respectivamente. Colesterol total foi 139 mg/dL, HDL 25 mg/dL, LDL 
91 mg/dL e triglicerídeos 112 mg/dL. Devido à persistência da dor realizou 
cineangiocoronariografia que revelou oclusão em terço médio da artéria descendente 
anterior com acinesia ântero-médio-apical e inferoapical. Foi então submetido à 
intervenção percutânea com colocação de dois stents convencionais na artéria 
descendente anterior. Responda: 
a) Por que o paciente não fez o tratamento por 30 dias seguidos ao invés de 15 dias 
num mês e 15 dias no outro mês? 
b) O uso do cloridrato de anfepramona foi satisfatório tendo em vista o IMC do 
paciente? 
c) O uso do cloridrato de anfepramona tem alguma relação com o infarto subagudo 
do miocárdio que o paciente sofreu? Se sim, como essa relação acontece? 
d) Como o cloridrato de anfepramona atua no tratamento da obesidade? (mecanismo 
de ação para obesidade). 
e) Algum exame poderia ser feito antes da administração do cloridrato de 
anfepramona que mostraria algum comprometimento cardíaco? 
 
Caso clínico 03 
 
Paciente de 35 anos, do sexo feminino, com histórico de depressão em uso de risperidona 
e amitriptilina, com relato de rebaixamento do nível de consciência, mantendo-se em 
Glasgow 3, após tentativa de autoextermínio com administração de cerca de 160 
comprimidos de fenobarbital, encaminhada para um centro de referência sem que tivesse 
sido realizada lavagem gástrica e sem proteção de vias aéreas por cerca de 24 horas, até 
a chegada do serviço de atendimento móvel de urgência. Na admissão encontrava-se 
estável hemodinamicamente, em ventilação mecânica invasiva por tubo orotraqueal, 
pupilas isofotorreagentes, sem uso de drogas vasoativas. Foi realizada tomografia 
computadoriza de crânio sem alterações. Paciente evolui com coma barbitúrico, 
pneumonia brocoaspirativa, confirmada com radiografia de tórax com infiltrado difuso à 
direita, e IRA. Ao exame físico paciente encontrava-se confortável, pupilas mióticas 
bradirreagentes, instável hemodinamicamente e febril. Foi administrado noradrenalina e 
clavulin D3. Na avaliação da função renal, exames laboratoriais mostraram creatinina 
inicial de 1,0 mg/dL e ureia 53 mg/dL que evoluíram respectivamente para 7,1 mg/dL e 
143 mg/dL, com indicação de terapia de substituição renal. Entretanto, mesmo após 
instituição dos tratamentos, paciente mantém quadro de IRA. 
Responda os itens a seguir: 
a) O fenobarbital é um fármaco ansiolítico que pertence à classe dos depressores do 
SNC. Qual o mecanismo de toxicidade desse fármaco que desencadeou o quadro 
da paciente? 
b) Quais os sintomas apresentados pela paciente é consequência da administração do 
fenobarbital? 
c) O fenobarbital tem algo relacionado com o desencadeamento do quadro febril e a 
pneumonia broncoaspirativa apresentada pela paciente? Se sim, explique como. 
d) Com relação à função renal, por que houve essa piora no quadro? 
e) Visto que a intoxicação por barbitúricos não tem antídoto, qual a função da 
noradrenalina administrada no caso? 
 
 
 
 
 
Caso clínico 04 
 
Paciente J.D.M., 33 anos de idade, sexo feminino, foi admitida no hospital com histórico 
de depressão e tentativas de suicídio prévias. Ao dar entrada no setor de emergência, a 
paciente encontrava-se desacordada, irresponsiva a estímulos verbais e nociceptivos, 
taquicárdica (137bpm), a presentava pupilas puntiformes, saturação de oxigênio (SatO2) 
91% em ar ambiente e pressão arterial (PA) 91x54 mmHg. A conduta clínica inicial 
consistiu em hidratação venosa, terapia antidotal, monitoração cardíaca, realização de 
exames laboratoriais. Após esquema terapêutico inicial, a paciente recobrou a 
consciência, porém seguiu com taquicardia e redução da SatO2. Durante a sua 
permanência na unidade hospitalar, o seu quadro clínico apresentou instabilidade da 
frequência cardíaca, com picos entre 83 e 153 bmp e SatO2 entre 54 e 100%, necessitando 
de suporte ventilatório por intubação orotraqueal (IOT) e sedoanalgesia (fentanile 
midazolam) após procedimento de reanimação. O resultado dos exames laboratoriais 
revelou o desenvolvimento de processo infeccioso, com leucocitose 18.330 μL; 
rabdomiólise, com CPK 5.740 U/L; e acidose respiratória, compressão parcial de dióxido 
de carbono (pCO2) em 63,8 mmHg. Durante a intubação, foi constatada a presença de 
secreção purulenta, o que justificou a adição de antibióticos (ceftriaxona e clindamicina) 
na farmacoterapia. Após 48 horas de internação hospitalar, quadro clínico se estabilizou, 
houve, portanto, manutenção de conduta clínica. Ao terceiro dia, houve a interrupção da 
sedoanalgesia, remoção de IOT, porém desenvolveu o pico máximo de taquicardia, com 
156 bpm. Ao quarto dia, quando recebeu alta do setor de toxicologia, a paciente 
permaneceu sob terapia antibiótica, dieta pastosa, recobrando a consciência e evoluindo 
sem sinais de intoxicação, recebeu alta do CIATOX. 
a) Qual a(s) possível(eis) droga(s) utilizada(s) para tentativa de suicídio? 
b) Quais sintomas clássicos indicam a(s) possível(eis) droga(s) usada(s) no suicídio? 
c) Qual foi a droga antidotal utilizada pelo hospital? 
d) Considerando que o medicamento que foi utilizado para a tentativa de suicídio é 
um agonista com ação longa, poderia haver alguma espécie de interação com a 
administração do fentanil? 
e) O medicamento administrado para o suicídio explica os problemas cardíacos e/ou 
respiratórios apresentados pela paciente? Explique os mecanismos. 
f) Há alguma ligação entre o medicamento autoadministrado e o desenvolvimento 
do processo infeccioso? 
Caso clínico 05 
J.B., um homem de 25 anos com história de uso pesado de heroína, é levado ao pronto-
socorro de um hospital na periferia de Phoenix com quadro progressivo de náusea, 
vômito, diarreia, dor muscular e ansiedade há 8 horas. O Sr. B explica que está tentando 
“deixar o vício” e que “usou” a droga pela última vez há cerca de 24 horas. Ele mostra 
necessidade irresistível de consumir heroína, está muito agitado e desconfortável. O 
exame físico mostra temperatura de 39,5°C, pupilas aumentadas, pressão arterial de 
170/95 mmHg e frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto. Apresenta 
irritabilidade e grande sensibilidade ao toque; as respostas a estímulos dolorosos, como a 
espetada de um alfinete, são desproporcionais à intensidade do estímulo. O Sr. B é 
medicado com 20 mg de metadona, um opioide de ação prolongada. Então, sente-se um 
pouco mais confortável e recebe uma segunda dose de 20 mg, que o deixa bem mais 
tranquilo e alivia os sintomas. Em seguida, o Sr. B é internado em um centro de 
desintoxicação, onde passa por um programa de tratamento durante 28 dias. Durante a 
semana subsequente, a dose de metadona é reduzida em cerca de 20% ao dia. O Sr. B é 
inscrito no programa dos Narcóticos Anônimos (NA), onde conta sua história de 
dependência. O início foi lento, com uso apenas algumas vezes ao mês, “em ocasiões 
especiais”, como ele contou. Com o tempo, porém, ele constatou que o efeito não era tão 
intenso quanto no início, e passou a usar (por injeção intravenosa) quantidades maiores e 
com maior frequência. Por fim, ele estava usando a droga duas vezes ao dia e sentia-se 
“aprisionado”. Embora o Sr. B considere úteis as sessões dos NA, comparece 
esporadicamente. Durante as semanas subsequentes ele apresenta alterações cíclicas do 
peso, períodos alternados de insônia e ansiedade, e “fissura” por heroína, apesar dos 
exames de urina negativos para opioides. Dois meses depois, tem uma recaída e volta a 
usar heroína. 
a) Qual a causa dos sinais e sintomas físicos do Sr. B (isto é, náusea, vômito, febre, 
aumento das pupilas e hipertensão) quando procurou o pronto-socorro? 
b) Por que a abstinência de heroína foi tratada com outro opioide (metadona)? 
c) Por que o Sr. B notou que, com o tempo, o efeito da heroína tornou-se menos intenso 
do que no início? 
d) Por que o Sr. B apresentou “fissura” pela heroína após cessarem os sintomas 
fisiológicos? 
e) Como os programas do tipo Narcóticos Anônimos podem ajudar no tratamento da 
dependência? E por que esses programas nem sempre têm êxito? 
Caso clínico 06 
Paciente do sexo masculino, 26 anos, negro, engenheiro, procedente e residente de 
Salvador, Bahia, foi trazido pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU – 
ao setor de emergência do hospital, depois que testemunhas presenciaram queda da vítima 
do topo de um escorregador de um parque infantil, altura aproximada de 1,20 m, após a 
saída de uma festa. Amigos da vítima relataram que o mesmo ingeriu elevada quantidade 
de bebida alcoólica durante as seis horas de duração da festa, na saída decidiu subir no 
escorregador, perdendo o equilíbrio e caindo do topo, e que por reflexo utilizou as mãos 
para diminuir o impacto da queda, não impedindo o choque da face esquerda contra o 
final do escorregador. 
Ao exame físico, o paciente encontrava-se em estado geral ruim, confuso e desorientado 
em tempo e espaço, afebril (36,5ºC), acianótico, anictérico, desidratado, eupneico 
(frequência respiratória = 19 irp), normocárdico (frequência cardíaca = 72 bpm) e 
normotenso (110×80 mmHg). Apresentava-se torporoso, com incoordenação motora, 
queixando-se de náuseas e dor nos punhos, presença de lesão corto-contusa em supercílio 
esquerdo, escoriações em membros superiores, nos segmentos: punhos, antebraço e 
cotovelos. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, e ruídos adventícios 
ausentes. Aparelho cardiovascular bulhas normofonéticas, em dois tempos e ausência de 
bulhas extras. Abdome semi-globoso, às custas de pandículo adiposo, flácido, ruídos 
hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e 
profunda. 
Foram solicitados exames laboratoriais: hemograma; eletrólitos, incluindo cálcio e 
magnésio; gasometria; função hepática e renal e eletrocardiograma, para avaliar o risco 
de arritmias. Também solicitaram uma tomografia de crânio e uma radiografia dos 
membros superiores. Os exames laboratoriais revelaram hipoglicemia (54 mg/dL), a 
radiografia revelou uma fratura de Colles em extremidade distal do rádio do membro 
superior esquerdo, enquanto a tomografia de crânio descartou lesão neurológica 
provocada pela queda. 
a) Quais condutas iniciais devem ser adotadas em caso de intoxicação aguda por 
álcool? 
b) Como deve ser corrigida a hipoglicemia do paciente? 
c) Qual a importância da profilaxia com tiamina? 
d) Quais os outros agentes intoxicantes devem ser pesquisados dentro do contexto 
do caso apresentado? 
Caso Clínico 7 
M.L.S, 26 anos, sexo masculino, admitido no Pronto Socorro com queixa de náuseas há 
1 hora. Durante a consulta o paciente apresentava-se diaforeico e com comportamento 
repetitivo e estado de euforia. Antes de realizar o HPMA, paciente apresentou um 
episódio de convulsão seguido por diminuição do nível de consciência, sendo necessário 
seu encaminhamento para a Unidade de Terapia Intensiva. Na UTI foi realizado o exame 
físico com os seguintes achados: PA 150/92 mmHg, FC 120 bpm, Arritmia e Midríase. 
Foi, ainda, solicitado RM com o achado de edema cerebral. 
Evolução: Paciente evoluiu com hipertermia, rabdomiólise e insuficiência renal aguda. 
a) Qual a Hipótese Diagnóstica? 
b) Como proceder? 
 
Caso Clínico 8 
Adolescente, 15 anos, do sexo masculino deu entrada no departamento de emergência 
com seus pais às 19h30min após ele ter sido encontrado fazendo “huffing” com tinta em 
spray na garagem dos pais. Os pais do paciente pareciam zangados e preocupados, sendo 
que o adolescente negou queixas, mas admitiu ter comprado nas últimas semanas tinta 
em spray nas lojas de ferragens para ficar “chapado”. 
O paciente nega uso de medicamentos prévios, nega uso de álcool e de drogas ilícitas. 
Ocasionalmente fuma cigarros. 
Ao exame físico apresentou temperatura de 36,7 ºC, 85 bpm, 14 respirações por minuto, 
pressão arterial de 122/64mmHg. Sem evidência de trauma, pupilas 3 mm bilateralmente 
e igualmente reativas à luz. Marcas de tinta azul na área perioral e também no nariz. 
a) Quais efeitos clínicos podem resultar do abuso de inalantes? 
b) Há necessidade de algum pedido de exame laboratorial para diagnosticar a 
intoxicação? 
c) Qual é a diferença entre huffing e sniffing? 
d) O que é síndrome de morte súbita? 
e) Esse paciente encontra-se em dependência do uso da substância utilizada? Se sim, 
quais os sintomas que ele apresentaria com a interrupção abrupta do uso? 
f) Quais os sintomas de intoxicação por essa substância?