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ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 3 Ortopedia e Traumatologia é uma especialidade que cres- ce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicando- os aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também crescem de forma muito rápida. A importância de proporcionarmos ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a atualização e a reciclagem dos profissionais. Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos periódicos abordando assuntos que consideramos muito importan- tes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamen- to, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da fun- ção. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma pode- rão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da popu- lação, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a uma amputação traumática. Prof. Ronaldo J. Azze Prof. Dr. Rames Mattar Junior Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP REDAÇÃO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero Ilustrações Médicas: José Falcetti Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 IINN TTRR OO DD UU ÇÇÃÃ OOAA REIMPLANTE DE MEMBROS 4 REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Prof. Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP O primeiro reimplante realiza- do, com sucesso, foi relatado por Malt e McKhann (1964) conse- guindo reimplantar um braço amputado ao nível proximal do úmero, em uma criança de 12 anos de idade, em 1962. Em 1968 Komatsu e Tamai realizaram o primeiro reimplante de polegar utili- zando técnica microcirúrgica. Desde então vários centros de tratamento de pacientes vítimas de amputações e revascularizações surgiram no mundo todo, realizando uma grande série de procedimentos cirúrgicos. O mesmo não ocorreu em nosso País que ainda conta com um número muito pequeno de centros especiali- zados, tornando insuficiente e precá- rio o atendimento médico neste setor. Hoje, os Ortopedistas e Traumatologistas devem estar fami- liarizados com esta técnica, suas aplicações e indicações. Na impossi- bilidade de realizar o procedimento, por falta de condições técnicas ou de instrumental e equipamentos, deverá saber quando a cirurgia reconstrutiva será possível, encaminhando-o, de forma adequada, a um centro espe- cializado. DEFINIÇÃO REIMPLANTE Procedimento cirúrgico de re- construção das artérias e veias, e das demais estruturas, de um segmento amputado, de forma completa. O objetivo do reimplante não é apenas restabelecer a perfusão sangüínea, mas obter o retorno da função da extremidade. Tratamento do segmento amputado pela lavagem com soro fisiológico que, a seguir, é evolto em uma com- pressa umedecida com soro fisiológi- co e colocado em um saco plástico estéril. Este é então introduzido em um recepiente com gelo, próprio para conservar baixas temperaturas (gela- deira de isopor ou similar). ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 5 REVASCULARIZAÇÃO Procedimento de reconstrução vascular e de outras estruturas, em amputações incompletas. Como per- manecem conexões teciduais, pode haver drenagem venosa e/ou preser- vação de tendões ou nervos, propor- cionando, teoricamente, melhor índice de sucesso em termos de viabilidade ou função. CUIDADOS INICIAIS AO PACIENTE Todo paciente vítima de uma amputação é candidato potencial ao procedimento de reimplante ou revas- cularização. Deve-se tomar todos os cuidados iniciais para manutenção do equilíbrio hemodinâmico e de vias aéreas livres, antibioticoterapia, profilaxia do tétano, tratamento de traumas associados, etc. Em alguns pacientes politraumati- zados, a prioridade pode ser salvar a vida e não a extremidade amputada. Quanto mais proximal for a amputa- ção, maior é a possibilidade de haver lesão em outros sistemas. As amputa- ções proximais também estão asso- ciadas a uma grande perda sangüí- nea. CUIDADOS COM O SEGMENTO AMPUTADO A parte amputada deve ser limpa, o mais rapidamente possível . O ideal é lavar a parte amputada com subs- tância antiséptica, protegendo a parte cruenta, seguida de irrigação com uma grande quantidade de soro fisio- lógico. Nesta fase, o desbridamento não deve ser realizado. Todo tecido deve ser preservado e apenas o cirur- gião que irá realizar a reconstrução deverá decidir sobre a ressecção dos tecidos desvitalizados e contamina- dos. O segmento amputado, após a limpeza, deverá ser envolvido em uma compressa estéril (ou similar), embebida em soro fisiológico, e colo- cado em um saco plástico estéril (ou similar). O saco plástico contendo o segmento amputado deverá ser colo- cado em um recipiente capaz de man- ter baixas temperaturas (geladeira de isopor ou similar) contendo cubos de gelo. O objetivo é manter o segmento amputado em hipotermia (cerca de 4º Celcius), sem contato direto com o gelo, que poderia causar uma quei- madura. Hoje evitamos mergulhá-lo em soro fisiológico, que pode cau- sar maceração da pele. CUIDADOS COM O COTO PROXIMAL O segmento proximal deve ser lavado, o mais pre- cocemente possível, deixan- do o desbridamento cirúrgico para ser realizado no momento da cirurgia recons- trutiva. Deve-se evitar, ao máximo, a ligadura de vasos para realizar a hemostasia. Nor- Tratamento do seguimento proxi- mal pela lavagem com soro fisioló- gico, curativo com gases e com- pressas estéreis e enfaixamento compressivo. malmente o sangramento pode ser controlado através de curativos com- pressivos. A ligadura de vasos signifi- ca o sacrifício de alguns milímetros que poderiam ser utilizados em microanastomoses vasculares térmi- no-terminais, forçando a indicação de enxertos para promover a reperfusão dos tecidos isquêmicos. CUIDADOS NAS DESVASCULARIZAÇÕES (AMPU- TAÇÕES INCOMPLETAS) Lavar o ferimento o mais rapida- mente possível, fazer um curativo com- pressivo, associado ou não a imobiliza- ção e, ao redor do segmento isquêmi- co, colocar uma bolsa de gelo. INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES Cada paciente vítima de amputa- ção ou devascularização traumáticadeve ser analisado individualmente. Sempre considerar que o maior objeti- vo da cirurgia reconstrutiva é a obten- ção de uma extremidade viável e fun- cional. Alguns fatores podem influen- ciar no resultado funcional como a idade do paciente (quanto mais jovem, melhor o resultado funcional), a motivação, a ocupação e o tempo de isquemia. Uma isquemia normotér- mica por período prolongado pode inviabilizar um reimplante. O tecido muscular estriado pode sofrer necrose após cerca de 3 horas de isquemia normotérmica. Quanto mais proximal for a amputação, maior a quantidade de tecido muscular isquêmico envolvi- do e menor é o tempo de isquemia permitido. Em uma amputação proxi- mal, o tempo de isquemia normotér- mico máximo aceito é de 6 horas, enquanto que nas amputações dis- tais, este tempo chega de 8 a 12 horas. A hipotermia protege os tecidos da isquemia de tal forma que, nas amputações distais, pode-se tolerar até 24 horas de isquemia, enquanto nas proximais tolera-se no máximo cerca de 12 horas. A temperatura ideal para manter os tecidos em hipo- termia é de 4º Celcius. Estará sempre indicado o reimplante na amputação do polegar, múltiplos dedos, dedo úni- co distalmente a inserção do flexor superficial na falange média, mão, punho, antebraço, cotovelo e braço, desde que as condições para o proce- dimento sejam favoráveis. Quanto ao mecanismo de trauma, as amputa- ções provocadas por instrumentos cortantes incisos tem o melhor prog- nóstico, seguido dos mecanismos cor- to-contuso, esmagamento e avulsão. Estes dois últimos mecanismos impli- cam em maior desbridamento, utiliza- ção de técnica cirúrgica mais comple- xa e pior índice de sucesso. Algumas situações são consideradas particu- larmente complexas, como as ampu- tações em mais de um nível e as amputações bilaterais, cujas indica- ções de reimplantes devem ser anali- sadas individualmente. REIMPLANTES EM AMPUTAÇÕES PROXIMAIS É muito importante conhecer e controlar o tempo de isquemia pois no momento da perfusão, após a soltura dos "clamps" venosos, haverá libera- ção de substâncias tóxicas que cau- sarão um desequilíbrio metabólico de difícil controle podendo, inclusive, causar a morte. REIMPLANTES EM AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO Quando a amputação ocorre dis- talmente a inserção do tendão flexor superficial na falange média, o reim- plante sempre deve ser realizado, pois proporciona uma boa função e produz um aspecto cosmético adequado. Da mesma forma, as amputações de múl- tiplos dedos, ou quando há amputação de um dedo associado a comprometi- mento grave de outros, o procedimen- to de reimplante sempre estará indica- do para tentar recuperar o máximo de função possível.. Nas amputações de dedo único proximal a inserção do fle- xor superficial, ou nas amputações de dedos provocadas por arrancamento (como nas avulsões provocadas pelo anel) o reimplante deve ser indicado analisando cada paciente individual- mente. 6 REIMPLANTE DE MEMBROS ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 7 TÉCNICA CIRÚRGICA 1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS: os cotos distal e proximal são lavados exaustivamente com soro fisiológico, utilizando solução antiséptica no tegu- mento cutâneo íntegro . Para evitar sangramento, no coto proximal utiliza- mos um torniquete pneumático 2. DESBRIDAMENTO E DISSEC- ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as inci- sões nos cotos proximal e distal são planejadas de acordo com o tipo de ferimento. Basicamente, procuramos criar dois retalhos, um volar e outro dorsal. Na grande maioria das vezes realizamos incisões médio-laterais ou em múltiplos "Z. Ao nível de antebra- ço, punho, mão e dedos, através do levantamento do retalho volar tere- mos acesso à artéria, nervos e estru- turas músculo-tendíneas flexoras. O levantamento do retalho dorsal pro- porciona acesso às veias e estruturas músculo-tendíneas extensoras. Todo tecido desvitalizado e contaminado deve ser ressecado, tomando-se o cuidado de utilizar lentes de magnifi- cação. Devemos lembrar que o tecido desvitalizado é a principal causa de infecção. Com o desbridamento procura-se tornar uma amputação provocada por mecanismo de esmagamento ou avul- são em uma provocada por mecanis- mo inciso tipo guilhotina. 3. SEQÜÊNCIA DA RECONS- TRUÇÃO: se não houver tempo de isquemia crítico, o cirurgião poderá escolher a melhor estratégia para reconstrução das estruturas. A seqüência utilizada com maior fre- qüência é a reconstrução óssea (encurtamento ou regularização com fixação), seguida de reconstrução dos tendões extensores, anastomose das veias dorsais, sutura da pele dor- sal, tenorrafia dos flexores, anasto- mose das artérias, neurorrafias e sutura da pele volar. Em algumas situações, fazer a anastomose arte- rial antes da venosa é vantajoso pois reduz o período de isquemia e permi- te localizar as veias com maior facili- Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de reta- lhos ventral e dorsal. 8 REIMPLANTE DE MEMBROS Com os retalhos dorsais levantados é possível visuali- zar e dissecar as veias dor- sais e o aparelho extensor do dedo. Na região ventral, após o levantamento dos retalhos, é possível localizar e dissecar do tendões flexo- res, a artéria e o nervo digital. dade, graças ao sangramento. Por outro lado, soltar a anastomose arte- rial antes da venosa provoca uma perda sangüínea maior e um edema mais acentuado no coto distal. Quando o tempo de isquemia é muito grande e a viabilidade do reimplante é crítica, procede-se rapidamente a osteossíntese e as anastomoses arterial e venosa. 4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E OSTEOSSÍNTESE: após o desbrida- mento de todas estruturas, o osso deve ser encurtado e fixado. O encur- tamento é realizado para promover a fixação entre extremidades regulares, limpas e viáveis. Este procedimento melhora o índice de sucesso quanto à consolidação óssea e diminui a ten- são das outras estruturas a serem reconstruídas, como vasos, nervos e tendões. O tipo de osteossíntese a ser escolhido dependerá das condi- ções do tecido ósseo e da localização da lesão. Deve-se sempre escolher a osteossíntese mais eficiente, com o objetivo de proporcionar movimenta- ção articular precoce, e a mais sim- ples e rápida possível. Entre as opções mais utilizadas estão as pla- cas de impacção, fios de Kirschner, fixadores externos, amarrilhas e ban- das de tensão. As lesões que com- prometem uma articulação podem ser tratadas com uma artrodese primária. 9 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR A osteossíntese das falanges, após o desbridamento, pode ser rapidamente realizada com dois fios de KIRSCHNER cruzados, associando-se uma amarria com fio de aço. TENORRAFIAS Os tendões flexores e extensores podem ser encurtados na mesma medida que a parte óssea, tentando manter a mesma tensão muscular. Os tendões devem ser reconstruídos com as técnicas convencionais ou as que proporcionam maior resistência, sendo que todo esforço deve ser rea- lizado para evitar aderências tendino- sas. Os tendões extensores devem ser suturados antes da realização das anastomoses venosas. A movimenta- ção da parte reimplantada dependerá da qualidade das estruturas músculo- tendíneas e da evolução das microa- nastomoses vasculares. Tanto o ten- dão flexor superficial como o profundo devem ser reconstruídos. Devido as anastomoses vasculares e nervosas, normalmente não se inicia a movi- mentação do dedo por, pelo menos, 7 a 10 dias da cirurgia. Hoje temos dado preferência às técnicas de tenorrafia mais resistentes . para os tendões cilíndricos preferimos utilizar a técnica de 4 passagens de fio 4 zeros associada a sutura contínua com fio 6 zeros ( Técnica de Strickland modificada). Esta técnica permitea movimentação ativa mais precocemente. 10 REIMPLANTE DE MEMBROS Os tendões extensores podem ser sutura- dos com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separa- dos, em “U”, associando-se uma sutura continua com fio 6 zeros. Nos flexores, atualmente, preferimos suturas com passa- gem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma sutura contínua do epitendão com 6 zero. TENORRAFIA DOS FLEXORES TENORRAFIA DOS EXTENSORES 5. ANASTOMOSE VASCULAR: normalmente as anastomoses vascula- res são realizadas concomitantemente após a reconstrução dos tendões flexo- res e extensores. As microanastomo- ses são realizadas com auxílio do microscópio cirúrgico, instrumental e fios de microcirurgia. A técnica de microanastomose vascular deve ser aprendida e treinada em laboratórios de microcirurgia. Para procedimentos de reimplantes normalmente utilizamos anastomoses término-terminais de artérias e veias. Freqüentemente, após o desbridamento há necessidade de se utilizar enxertos vasculares para reconstrução da perda segmentar dos vasos. Pode-se utilizar heparina tópica para diminuir o índice de trombose e xilocaina sem vasoconstrictor para evi- tar o espasmo. Para evitar as trombo- ses da microanastomoses o vaso deve ser desbridado de forma que a sutura deve ser realizada entre vasos normais. Freqüentemente, após o desbridamen- to há necessidade de se utilizar enxer- tos vasculares para reconstrução da perda segmentar dos vasos. 11 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR A anastomose venosa é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a colocação de clamps vasculares apro- priados, resseca-se a camada adventícia, lava- se e dilata-se a luz do veia e procede-se a microanastomose com pontos separados de fio 10 ou 11 zeros REIMPLANTE DE MEMBROS 12 A anastomose arterial é realizada com auxí- lio de magnificação por microscópio cirúrgi- co. Após a colocação de "clamps" vasculares apropriados, resseca-se a camada adventí- cia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e pro- cede-se a microanastomose com pontos separados de fio 10 zeros. 6. ANASTOMOSE NERVOSA: os nervos são, geralmente, as últimas estruturas a serem reconstruídas. O sucesso da função do reimplante esta intimamente relacionada com a quali- dade da reconstrução dos nervos periféricos. A técnica de reconstrução do nervo periférico dependerá do ner- vo e do local envolvido. Usualmente os nervos digitais, que são oligofasci- culares e puramente sensitivos, são reconstruídos por meio de sutura epi- neural externa. Os nervos mediano e ulnar, que possuem uma estrutura fascicular organizada, podem ser reconstruídos pela sutura epineural interna. Muitas vezes, após o desbri- damento, há uma perda segmentar do nervo periférico que exige reparação com enxertos de nervo. 13 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR A anastomose nervosa é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a identificação e mapeamento dos grupos fasciculares, realiza-se a sutura do epineuro com pontos separados de fio 9 ou 10 zeros, obedecendo a orientação dos fas- cículos nervosos. REIMPLANTE DE MEMBROS 14 Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão. 7. FECHAMENTO DA PELE: a pele deve ser suturada com pontos separados sem tensão. É fundamen- tal a proteção da cobertura cutânea de todas as estruturas reconstruídas. Em caso de necessidade deve-se lan- çar mão de enxertos de pele ou reta- lhos cutâneos. PÓS-OPERATÓRIO O membro submetido ao reim- plante deve ser imobilizado e elevado acima do nível do ombro por, pelo menos, 10 dias, quando a drenagem linfática e venosa passam a ser efi- cientes.. A monitorização da perfusão deve ser iniciada imediatamente. Normalmente, a extremidade reim- plantada tem uma cor mais rósea, uma temperatura mais quente e a velocidade de perfusão mais rápida que o normal durante as primeiras 24 a 48 horas. A monitorização da perfu- são pode ser clínica, através da visua- lização, palpação e teste de perfusão da extremidade reimplantada a cada hora. Alguns aparelhos que medem o fluxo sangüíneo capilar, como o "dop- pler", podem ser utilizados com vanta- gens sobre a avaliação clínica, princi- palmente durante o período noturno quando pode haver iluminação insufi- ciente e avaliação por pessoal menos treinado. Outra forma de monitorar a perfusão sangüínea pode ser conse- guida pela medida da temperatura. Quando a perfusão esta adequada, a temperatura do segmento reimplanta- do mantém-se entre 33º a 35º Celcius, e quando a temperatura cai abaixo de 30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo. É muito importante manter o paciente com o quadro hemodinâmico estável, pois a hipotensão arterial é uma cau- sa importante de trombose das anas- tomoses. É interessante manter o paciente discretamente hemodiluido, controlando o hematócrito e hemoglo- bina, pois, nesta situação, o índice de trombose é menor. Mantém-se a anti- bioticoterapia por, pelo menos, 10 dias. Proíbe-se o paciente de fumar devido ao grande risco de espasmo e trombose vascular. Para diminuir o índice de trombose utilizamos a aspi- rina (100 a 200 mg/dia) ou o dipirida- mol (25 mg cada 6 horas), via oral, para diminuir a adesividade plaquetá- ria, e expansores de volume para manter a hemodiluição (macromolé- culas), via endovenosa, por 3 dias. A heparina, de baixo peso molecular ou não, só é utilizada em casos críticos. A reabilitação deve ser orientada pelo cirurgião e baseada na evolução clíni- ca e nas condições anatômicas das diversas estruturas. A movimentação é iniciada o mais precocemente possí- vel, evitando agredir as microanasto- moses vasculares, mas tentando pre- venir a rigidez e as aderências tendi- nosas. REIMPLANTES DO MEMBRO INFERIOR Os reimplantes de membro infe- rior são menos freqüentes por várias razões: 1) os traumas que provocam amputações ao nível do membro infe- rior geralmente são de alta energia cinética e provocam grave lesão teci- dual, que pode inviabilizar o reimplan- te; 2) há associação freqüente de lesões de outros órgãos que contra- indicam o procedimento de reimplante (lesões intra-abdominais, torácicas ou cranianas); 3) o bom resultado funcional pro- porcionado pelas próteses de membro inferior é uma realidade. Quanto mais distal é a amputação no membro inferior e quanto mais jovem for o paciente, melhor será o resultado do reimplante, especialmen- te se a lesão não for provocada por mecanismo de avulsão. Devemos lembrar que o objetivo 15 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR deve ser a restauração, não apenas da aparência do membro, mas princi- palmente da função da extremidade. Um membro inferior reimplantado deve proporcionar equilíbrio e apoio para suportar a carga durante a mar- cha. A sensibilidade do pé é funda- mental para proporcionar propriocep- ção e evitar a formação de úlceras de pressão; portanto, nos reimplantes de membro inferior, para se obter bom resultado funcional, é fundamental o retorno da sensibilidade. Existem poucos relatos de reim- plantes de membros inferiores com sucesso funcional na literatura (1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso no reimplante de uma perna em uma criança de quatro anos de idade que, após quatro anos da cirurgia, apre- sentava crescimento esquelético, boa qualidade na regeneração nervosa, boa aparência e excelente resultado funcional. Em amputações bilaterais, ao analisar os segmentos proximal e distal de cada lado, houve relatos na literatura de reimplantes do pé na per- na oposta, de tal forma que o hálux se transformava no pododáctilo mais lateral. O'Brien & Morrison referem que os reimplantes do membro inferior são menos indicados devido a pior quali- dade da regeneração nervosa, que nem sempre proporciona sensibilida-de protetora e a qualidade superior das próteses no membro inferior. Relatam que as amputações do mem- bro inferior, provocadas por grande esmagamento ou avulsão, não devem ser submetidas a cirurgias de reim- plante e, da mesma forma, em pacien- tes idosos, a patologia vascular dege- nerativa pode estar presente e ser fator importante que deve ser levado em consideração na indicação do pro- cedimento. Os cuidados pré-operatórios, com relação à extremidade distal amputa- da (limpeza, colocação em recipiente com soro fisiológico e resfriamento sem contato direto com gelo) e com relação ao coto proximal (limpeza, curativo compressivo e evitar ligadu- ras) são os mesmos para amputações em outros níveis . 0 tempo de isque- mia crítico, como no membro superior, também vai depender do nível da amputação, havendo tolerância de até cerca de seis horas de isquemia em hipotermia nas amputações proximais e tempos maiores nas amputações distais. Devemos sempre lembrar que longos tempos de isquemia podem produzir, após a reperfusão do seg- mento amputado, alterações metabó- licas e do equilíbrio ácido-básico que podem provocar a morte do paciente. A técnica cirúrgica inclui o desbri- damento cuidadoso de todo o tecido desvitalizado, regularização e encur- tamento dos fragmentos ósseos, osteossíntese, reconstrução de mús- culos e tendões, anastomoses vascu- lares de artérias e veias com ou sem enxertos e anastomoses nervosas com ou sem enxertos. 0 uso do microscópio cirúrgico permite anasto- moses vasculares e nervosas de boa qualidade, que, por sua vez, propor- cionam a sobrevida e o sucesso fun- cional do reimplante. COMPLICAÇÕES As complicações podem ser divi- didas em precoces e tardias. As precoces relacionam-se às complicações vasculares (trombose das microanastomoses), sangramen- to, infecções, necrose e perda de cobertura cutânea. • Trombose das microanastomo- ses: o primeiro sinal de insuficiência arterial é a diminuição de velocidade da perfusão capilar. A extremidade reimplantada torna-se pálida, poden- 16 REIMPLANTE DE MEMBROS do assumir coloração levemente cia- nótica. A temperatura diminui e a pol- pa da extremidade fica vazia. As trom- boses das anastomoses arteriais podem ocorrer imediatamente após o término da anastomose e liberação dos clamps a até 12 dias da cirurgia. • Edema: normalmente o edema é pouco acentuado se há boa qualidade na drenagem venosa. Quando exces- sivo, deve ser tratado com a liberação de pontos e elevação da extremidade. • Congestão venosa e trombose venosa: há aumento da velocidade de perfusão capilar. O dedo torna-se túr- gido, com uma coloração arroxeada e mais frio. Quando se detecta uma congestão venosa deve-se remover todo o curativo e procurar pontos de possível compressão. As tromboses das microanastomoses venosas tam- bém podem ocorrer precoce ou tardia- mente. • Reoperação nas tromboses das microanastomoses: quando há trom- bose das microanastomoses, tanto arterial quanto venosa, há necessida- de de reexploração cirúrgica. Este procedimento deve ser considerado uma emergência e pode corrigir algum erro técnico, causador da com- plicação, como: tensão exagerada do vaso, vaso redundante, trajeto inade- quado do vaso, etc.. Normalmente, nas reexplorações há necessidade de ressecar o local da anastomose trom- bosada e interpor um enxerto vascu- lar. • Sangramento: é comum ocorrer sangramento pela lesão de veias ou por pequenos furos nas artérias. Quando o sangramento ocorrer na vigência do uso de heparina, esta deve ser descontinuada. Em casos extremos há necessidade de revisão cirúrgica. • Infecção: as amputações trau- máticas são ferimentos potencialmen- te infectados e associados a desvas- cularização de tecidos. O tratamento deve basear-se no desbridamento meticuloso, inclusive ósseo, e antibio- ticoterapia adequada. • Necrose: a persistência de teci- do necrosado, seja ósseo, muscular, cutâneo e outros, pode causar outras complicações como infecção, edema e até trombose das anastomoses. O desbridamento deve ser meticuloso e todo tecido necrosado detectado deve ser ressecado. • Necrose de pele: a pele pode sofrer por comprometimento vascu- lar. Desde que não haja exposição de estruturas profundas (osso, tendão, etc.), esta pode ser tratada apenas com desbridamento e curativos. Por outro lado, se houver exposição, esta dever ser tratada, precocemente, pelo desbridamento e tratamento cirúrgico para promover uma cober- tura cutânea adequada. Os retalhos utilizados para este fim vão depender da região de exposição, condições anatômicas e da experiência do cirur- gião. • Complicações ósseas: — a pseudartrose pode ocorrer principalmente devido ao comprometi- mento vascular dos ossos. Quando conveniente tratado o tecido ósseo cicatriza e promove a consolidação. O tratamento baseia-se na revisão das osteossínteses e enxertia óssea. — as consolidações viciosas podem ser evitadas pelo alinhamento ósseo adequado no momento do reimplante ou mesmo durante sua evolução. Caso haja deformidades com prejuízo da função deve-se indi- car osteotomias corretivas. 17 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR REIMPLANTE DE MEMBROS 18 1 CASOS CLÍNICOS Amputação ao nível de braço provocado por mecanismo de esmagamento /avulsão. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 19 2 Reimplante ao nível de antebraço em traumaprovocado por avulsão – centrífuga industrial. REIMPLANTE DE MEMBROS 20 3 Reimplante ao nível do punho. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 21 4 Reimplante ao nível da mão. REIMPLANTE DE MEMBROS 22 5 Reimplante de dedo e polegar. 23 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 6 Reimplante do polegar nas amputações por avulsão. 24 REIMPLANTE DE MEMBROS 7 Avulsão do dedo anular por anel 25 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 8 Reimplante de membro inferior 26 REIMPLANTE DE MEMBROS 1. Biemer, E.: Vein grafts in microvascular surgery. Br. J. Plast. Surg., 30:197, 1977. 2. Biemer, E., Duspiva, W., Herndl, E., Stock, W., and Ramatschi, P.: Early experiences in organizing and running a replantation service. Br. J. Plast. Surg., 31:9, 1978. 3. Black, E. B., 111.: Microsurgery and replantation of tis-sues in children. Pediatr. Ann., 11:918, 1982. 4. Buncke, H. J., Alpert, B. S., and Shah, K. G.: Microvas- cular graffing. Clin. Plast. Surg., 5:185, 1978. 5. Buncke, H. J., Buncke, C. M., and Schulz, W. P.: Exper- imental digital amputation and reimplantation. Plast. Reconstr. Surg., 36:62, 1965. 6. Caffée’ H. H.: Improved exposure for arterial repair in thumb replantation. J. Hand Surg. (Am.), 10:416, 1985. 7. Caffee, H. H., and Hankins, T.: Controlled digital hypo-ther- mia. Plast. Reconstr. Surg., 69:1013, 1982. 8. Chen, Z.-W., Meyer, V. E., Kleinert, H. E., and Beasley, R. W.: Present indications and contraindications for replanta- tion as reflected by long-term functional re-sults. Orthop. Clin. North Am., 12:849, 1981. 9. Chen, Y. C., Chen, C. W., Lin, C. T., and Pao, Y. S.: Some problems concerning small vessel anastomoses in the reattachment of complete traumatic amputa-tions. Chin. Med. J., 85:79, 1966. 10. Chiu, H. Y., and Chen, M. T.: Revascularization of digits after thirty-three hours; of warm ischemia time: a case report. J. Hand Surg. (Am.), 9:63, 1984. 11. Chow, J. A., Bilos, Z. J., and Chunprapaph, B.: Thirty thumb replantations: indications and results. Plast. Reconstr. Surg., 64:626, 1979. 12. Chow, J. A., Bilos, Z. J., Chunprapaph, B., and flui, P.: Forearm replantation-long-term. functional results. Ann. Plast. Surg., 10:15, 1983. 13. Chow, J. A., and Chunprapaph, B.: Replantation of por- tions of four fingers-long-term functionalresults. Ann. Plast. Surg., 7:407, 1981. 14. Colen, S. R., Romita, M. C., Godfrey, N. Y., and Shaw, W. W.: Salvage replantation. Clín. Plast. Surg., 10:125, 1983. 15. Cooney, W. P.: Revascularization and replantation after upper extremity trauma: experience with interposition artery and vein grafts. Clin. Orthop., 137:227, 1978. 16. Dell, P. C., Seaber, A. V., and Urbaniak, J. R.: The effect of systemic acidosis on perfusion of replanted parts. J. Hand Surg., 5:433, 1980. 17. Doi, K.: Replantation of an avulsed thumb, with appli- cation of a neurovascular pedicle. Hand, 8:258, 1976. 18. Earley, M. J., and Watson, J. S.: Twenty four thumb replan- tations. J. Hand Surg. (Br.), 9:98, 1984. 19. Elsahy, N. I.: When to replant a fingertip after its complete amputation. Plast. Reconstr. Surg., 60:14, 1977b. 20. Eriksson, E., Anderson, W. A., and Replogle, R. L.: Effects of prolonged ischemia on muscle microcircula-tion in the cat. Surg. Forum, 25:254, 1974. 21. Faibisoff, B., and Daniel, R. K.: Management of severe forearm injuries. Surg. Clin. North Am., 61:287, 1981. 22. Ferreira, M.C. et al.: reimplantes de mão. Ver. Assoc. Med. Bras. 21: 149-152, 1975. 23. Fereira, M.C. et al.: limb reiplantation. Clin. Plast. Surg. 5:211-221, 1978. 24. Flagg, S. V., Finseth, F. J., and Krizek, T. J.: Ring avulsion injury. Plast. Reconstr. Surg., 59:241, 1977. 25. Fossati, E., and Irigaray, A.: Successful revascularization of an incompletely amputated finger with serious venous congestion-a case report. J. Hand Surg. (Arn.), 8:356, 1983. 26. Furnas, D. W., Salibian, A. H., and Achauer, B. M.: Genesis of a replantation program. Am. J. Surg., 136:21, 1978. 27. Gelberman, R. H., Urbaniak, J. R., Bright, D. S., and Levin, L. S.: Digital sensibility following replantation. J. Hand Surg., 3:313, 1978. 28. Gingrass, R. P., Fehring, B., and Matloub, H.: Intraos- seous wiring of complex hand fractures. Plast. Re-constr. Surg., 66:466, 1980. 29. Glas, K., Biemer, E., Duspiva, K. P., Werber, K., Stock, W., and Herndl, E.: Long-term follow-up results of 97 finger replantations. Arch. Orthop. Trauma Surg., 100:95, 1982. 30. Goldwyn, R. M., and Murray, J. E.: Letter: function of replanted fingers. N. Engl. J. Med., 291:1088, 1974. 31. Gordon, L., Leitner, D. W., Buncke, H. J., and Alpert, B. S.: Partial nail plate removal after digital replantation as an alternative method of venous drainage. J. Hand Surg. (Am.), 10:360, 1985. 32. Gould, J. S., Gould, S. H., and Caudill-Babkes, E. L.: Interpositional microvascular vein graffing. Hand, 11:332, 1979. 33. Graham, B., Laulus, D. A., and Caffee, H. H.: Pulse oxi- metry for vascular monitoring in upper extremity replanta- tion surgery. J. Hand Surg. (Am.), 11:687, 1986. 34. Hales, P., and Pullen, D.: Hypotension and bleeding dia- thesis following attempted an replantation. Anesth. Intensive Care, 10:359, 1982. 35. Hamilton, R. B., O’Brien, B. M., Morrison, W. A., and MacLeod, A. M.: Replantation and revascularization of digits. Surg. Gynecol. Obstet., 151:508, 1980. 36. Hamilton, R. B., O’Brien, B. M., Morrison, W. A., and MacLeod, A. M.: Survival factors in replantation and revas- cularization of the amputated thumb-10 years’ experience. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 19:55, 1982. 37. Harman, J. W.: Histological study of skeletal muscle in acu- te ischemia. Am. J. Pathol., 23:551, 1947. 38. Harris, G. D., Finseth, F., and Buncke, H. J.: The hazard of cigarette smoking following digital replantation. J. Microsurg., 1:403, 1980. 39. Harrison, D. H., and Watson, J. S.: Use of the polypro-pyle- ne pegs for immediate stabilization in digital replantation. J. Hand Surg. (Am.), 5:203, 1980. 40. Heden, P. G., Hamilton, R., Arnander, C., and Jurell, G.: Laser Doppler survillance of the circulation of free flaps and replanted digits. Microsurgery, 6:11, 1985. 41. Honda, T., Nomura, S., Yamauchi, S., Shimamura, K., and Yoshimura, M.: The possible applications of a composite skin and subcutaneous vein. graft in the replantation of amputated digits. Br. J. Plast. Surg., 37:607, 1984. 42. Ikuta, Y.: Method of bone fixation in reattachment of ampu- tations in the upper extremities. Clin. Orthop., 133:169, 1978. 43. Irigaray, A.: New fixing screw for completely amputated fin- gers. J. Hand Surg., 5:381, 1980. 44. Jacobson, J. H.: Microsurgical technique in repair of the traumatized extremity. Clin. Orthop., 19:132, 1963. 45. Jacobson, J. H., and Suzrez, E. L.: Microsurgery in the anastomosis of small vessels. Surg. Forum, 9:243, 1960. 46. Jaeger, S. H., Tsai, T. M., and Kleinert, H. E.: Upper extre- mity replantation in children. Orthop. Clin. North Am., 12:897, 1981. 47. Jones, J. M., Schenck, R. R., and Chesney, R. B.: Digital replantation and amputation-comparison of function. J. Hand Surg. (Am.), 7:183, 1982. 48. Kader, P. B.: Therapist’s management of the replanted hand. Hand Clin., 2:179, 1986. 49. Kleinert, H. E., Jablon, M., and Tsai, T. M.: An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients. J. Trauma, 20:390, 1980. 50. Kleinert, H. E., and Kasdan, M. L.: Restoration of blood flow in upper extremity injuries. J. Trauma, 3:461, 1963a. 51. Kleinert, H. E., and Kasdan, M. L.: Salvage of devascu-lari- zed upper extrernities including: studies on small vessel anastomosís. Clin. Orthop., 29:29, 1963b. 52. Kleinert, H. E., and Kasdan, M. L.: Anastomosis of digital vessels. J. Ky. Med. Assoe., 63:106, 1965. 53. Kleinert, H. E., Kasdan, M. L., and Romero, J. L.: Small blood vessel anastomosis for salvage of the severely inju- red upper extremity. J. Bone Joint Surg., 45A:788, 1963. 54. Komatsu, S., and Tamai, S.: Successful replantation of a completely cut off thumb: case report. Plast. Reconstr. Surg., 42:374, 1968. 55. Kotani, H., Kawai, S., Doi, K., and Kuwata, N.: Auto-matic milking apparatus for the insufficíent venous drainage of the replanted digit. Microsurgery, 5:90, 1984. 56. Kubo, T., lkita, Y., Watari, S., Okuhira, N., and Tsuge, K.: The smallest digital replant, yet? Br. J. Plast. Surg., 29:313, 1976. 57. Kutz, J. E., Sinclair, S. W., Rao, V., and Carlier, A.: Cross- and replantation-preliminary case report. J. Microsurg., 3:251, 1982. 58. Leung, P, C.: Hand replantation in an 83 year old woman- the oldest replantation? Plast. Reconstr. Surg., 64:416, 1979a. 59. Leung, P. C.: The "throbbing sign"-an indication of early venous congestion in replantation surgery. J. Hand Surg. (Am.), 4:409,1979b. 60. Leung, P. C.: Use of an intramedullary bone peg in digital replantations, revascularization, and toe-trans-fers. J. Hand Surg., 6:281, 1981a. 61. Leung, P. C.: Analysis of complications in. digital replan- tations. Hand, 14:25, 1982. 62. Lister, G.: Intraosseous wiring of the digital skeleton. J. Hand Surg., 3:427, 1978. 63. Lobay, G. W., and Moysa, G. L.: Primary neurovascular bundle transfer in the management of avulsed thumbs. J. Hand Surg., 5:584, 1981. 64. Lu, S. Y., Chiu, H. Y., Lin, T. W., and Chen, M. T.: Evaluation of survival in digital replantation with thermome- tric monitoring. J. Hand Surg. (Am.), 9:805, 1984. 65. Malt, R. A., and Harris, W. H.: Long terms results in replan- ted arm. Br. J. Surg., 56:705, 1969. 66. Malt, R. A., and McKhann, C. F.: Replantation of severed arms. J.A.M.A., 189:716,1964. 67. Malt, R. A., Remensnyder, J. P., and Harris, W. H.: Long- term utility of replanted arms. Ann. Surg., 176:334, 1972. 68. Manke, D. A., Suraner, D. S., Van Beek, A. L., and Lambeth, A.: Hemodynamic studies of digital and extremity replants and revascularizations. Surgery, 88:445, 1980. 69. Marshall, K. A., Edgerton, M. T., Rodeheaver, G. T., Magee, C. M., and Edlich, R. F.: Quantitative micro-biology: its application to hand. injuries. Am, J. Surg., 131:730, 1976. 70. Mattar Júnior, R.; Azze,R.J.; De Paula, E.J.L.; Kimura, L.K.; Okane, S.Y.; Resende, M.R.; Starck, R.; Canedo, A.C. Reimplantes de polegar nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão. Rev. Bras. Ortop., v.30, p.191- 6, 1995. 71. Mattar Júnior, R.; Azze, R. J.; Kimura, L. K.; Starck, R.; Paula, E. J. L. – Reimplante de membro inferior: relato de caso com sete anos e seis meses de evolução. Rev. Bras. Ortop., v. 29, p. 531-4, 1994. 72. Mattar Júnior, R; Paula, E. J. L.; Kimura, L. K.; Starck, R.; Canedo, A. C.; Azze. R. J. – Reimplante nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão. Rev. Bras. Ortop., v. 28, p. 657-61, 1993. 73. Matsuda, M., Kato, N., and Hosoi, M.: The problems in replantation of limbs amputated through the upper arm region. J. Trauma, 21:403, 1981. R E F E R ÊN CI AS B IB LI O G RÁ FIC AS 27 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 74. Matsuda, M., Kato, N., and Hosoi, M.: Continuous bra-chial plexus block for replantation in the upper extremity. Hand, 14:129, 1982. 75. May, J. W., Jr.: Successful digital replantation after 28 hours of cold ischemia. Plast. Reconstr. Surg., 67:566, 1981. 76. May, J. W., Jr., Chait, L. A., O’Brien, B. M., and Hurley, J. V.: The no-reflow phenomenon in experimental free flaps. Plast. Reconstr. Surg., 61:256, 1978. 77. May, J. W., Jr., and Gallico, G. G., III: Upper extremity replantation. Curr. Probl. Surg., 17:12, 1980a. 78. May, J. W., Jr., and Gallico, G. G., III: Simultaneous struc- ture repair in replantation surgery: ideas and innovations. Plast. Reconstr. Surg., 66:466, 1980b. 79. May, J. W., Jr., Hergrueter, C. A., and Hansen, R. H.: Seven-digit replantation: digit survival after 39 hours of cold ischemia. Plast. Reconstr. Surg., 78:522, 1986. 80. May, J. W., Jn, Toth, B. A., and Gardner, M.: Digital replan- tation distal to the proximal interphalangeal joint. J. Hand Surg., 7:161, 1982. 81. Meuli, H. C, Meyer, V., and Segmuller, G.: Stabilization of bone in replantation surgery of the upper limb. Clin. Orthop., 133:179, 1978. 82. Mitchell, G. M., Morrison, W. A., Papadopoulos, A., and O’Brien, B. M.: A study of the extent and pathology of expe- rimental avulsion injury in rabbit arteries and veins. Br. J. Plast. Surg., 38:278, 1985. 83. Mitz, V., Staub, S., and Morel-Fatio, D.: Advantages of interpositional long venous grafts in microvascular surgery. Ann. Plast. Surg., 2:16, 1979. 84. Moneim, M. S., and Chacon, N. E.: Salvage of replanted parts of the upper extremity. J. Bone Joint Surg., 67A:880, 1985. 85. Morrison, W. A., O’Brien, B. M., and MacLeod, A. M.: A long term review of digital replantation. Aust. NX J. Surg., 47:767, 1977a. 86. Morrison, W. A., O’Brien, B. M., and MacLeod, A. M.: Evaluation of digital replantation-a review of 100 cases. Orthop. Clin. North Am., 8:295, 1977b. 87. Morrison, W. A., O’Brien, B. M., and MacLeod, A. M.: Results of digital replantation and revascularization. Hand, 10:125, 19 88. Nakayama, Y., and Soeda, S.: A simple method for cooling fingers during replantation. surgery. Plast. Re-constr. Surg., 75:750, 1985. 89. Neimkin, R. J., May, J. W., Jr., Roberts, J., and Sunder, N.: Continuous axillary block through an indwelling Teflon catheter. J. Hand Surg. (Am.), 9:830, 1984. 90. Nichter, L. S., Haines, P. C., and Edgerton, M. T.: SuccessfuI replantation in the face of absent venous drai- nage: an experimental study. Plast. Reconstr. Surg., 75:686, 1985. 91. Nissenbaum, M.: A surgical approach for replantation of complete digital amputations. J. Hand Surg. (Am.), 5:58, 1980. 92. Nissenbaum, M.: Class IIA ring avulsion injuries: an abso- lute indication for microvascular repair. J. Hand Surg. (Am.), 9:810, 1984 93. Nylander, G., Vilkki, S., and Ostrup, L.: The need for replantation surgery after traumatic amputations of the upper extremity-an estimate based upon the epidemiology of Sweden. J. Hand Surg. (Br.), 9:257, 1984. 94. O’Brien, B. M.: Replantation surgery. Clin. Plast. Surg., 1:405, 1974. 95. O’Brien, B. M., Franklin, J. D., Morrison, W. A., and MacLeod, A. M.: Replantation and revascularization sur- gery in children. Hand, 12:12, 1980. 96. Phelps, D. B.: Should a torn off little finger ever be replan- ted? Plast. Reconstr. Surg., 61:592, 1978. 97. Phelps, D. B., Rutherford, R. B., and Boswick, J. A.: Control of vasospasm following trauma and microvas-cular surgery. J. Hand Surg., 4:109, 1979. 98. Pho, R. W.: Vessels and nerve transfer in reconstructive microsurgery. Ann. Acad. Med. Singapore, 8:385, 1979. 99. Pho, R. W., Chacha, P. B., and Yeo, K. Q: Rerouting ves- sels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb. Plast. Reconstr. Surg., 64:330, 1979. 100. Pho, R. W., Chacha, P. B., Yeo, K. Q, and Caruwalla, J. S.: Replantation of digits using microvascular technique. Ann. Acad. Med. Singapore, 8:398, 1979. 101. Pho, R. W., and Satkunanantham, K.: Problems of a dou- ble level amputation-a case report. Ann. Acad. Med. Singapore, 11:273, 1982. 102. Pitzler, D., and Buck-Gramcko, D.: Secondary operations after replantation. Ann. Chir. Gynaecol., 71:19, 1982. 103. RusselI, R. C., O’Brien, B. M., Morrison, W. A., Pama-mull, G., and MacLeod, A.: The late functional results of upper limb revascularization and replantation. J. Hand Surg. (Am.), 9:623, 1984. 104. Schlenker, J. D., Kleinert, H. E., and Tsai, T. M.: Meth-ods and results of replantation following traumatic amputation of the thumb in sixty-four patients. J. Hand Surg., 5:63, 1980. 105. Schweitzer, I., and Rosenbaum, M. B.: Psychiatric as- pects of replantation surgery. Gen. Hosp. Psychiatry, 4:271, 1982. 106. Scott, F. A., Howar, J. W., and Boswick, J. A.: Recovery of function following replantation and revascularization of amputated hand parts. J. Trauma, 21:204, 1981. 107. Sekiguchi, J., and Ohmori, K.: Youngest replantation with microsurgical anastomoses: a successfúl replantation of a finger on an infant-aged 12 months and 15 days-by micro- surgical repair is reported. Hand, 11:64, 1979. 108. Serafin, D., Kutz, J. E., and Kleinert, H. E.: Replantation of a completely amputated distal thumb without venous anas- tomosis. Plast. Reconstr. Surg., 52:579, 1973. 109. Sloan, G. M., and Sasaki, G. H.: Noninvasive monitoring of tissue viability. Clin. Plast. Surg., 12:185, 1985. 110. Snyder, C. C., Knowles, R. P., Mayer, P. W., and Hobbs, J. C.: Extremity replantation. Plast. Reconstr. Surg., 26:251, 1960. 111. Stewart, D. E., and Lowrey, M. R.: Replantation surgery fol- lowing self-inflicted amputation. Can. J. Psychiatry, 25:143, 1980. 112. Stírrat, C., Seaber, A. V,, Urbaniak, J. R., and Bright, D, S.: Temperature monitoring in digital replantation. J. Hand Surg., 3:342, 1978. 113. Strain, J. J., and DeMuth, G. W.: Care of the psychotic self- amputee undergoing replantation. Ann. Surg., 197:210, 1983, 114. Strauch, B., and Terzis, J. K.: Replantation of dígits. Clin. Orthop., 133:35, 1978. 115. Tamai, S.: Digit replantation: analysis of 163 replanta-tions in an 11 year period. Clin. Plast. Surg., 5:105, 1979. 116. Tamai, S.: Twenty years’ experience of limb replanta-tion- review of 293 upper extremity replants. J. Hand Surg. (Ara), 7:549,1982. 117. Tamai, S., Hori, Y., Fukui, A., and Shimizu, T.: Finger replantation. Int. Surg., 66:9, 1981. 118. Tamai, S., Hori, Y., Tatsumi, Y., et al.: Microvascular anas- tomosis and its applícatíon on the replantatíon of amputa- ted digits and hands. Clin. Orthop., 133:106, 1978. 119. Tsai, T.: A complex reimplantation of digits: a case report. J. Hand Surg., 4:145, 1979. 120. Tsai, T. M., Manstein, C., DuBou, R., Wolff, T. W., Kutz, J. E., and Kleinert, H. E.: Primary microsurgical. repair of ring avulsion amputation injuries. J. Hand Surg., 9A:68, 1984. 121. Tupper, J. W.: Techniques ofbone fixation and clinical experience in replanted extremities. Clin. Orthop., 133:165, 1978. 122. Urbaniak, J. R., Evans, J. P., and Bright, D. S.: Micro-vas- cular management of ring avulsion injuries. J. Hand Surg., 6:25, 1981. 123. Urbaniak, J. R., Roth, J. H., Nunley, J. A., Goldner, R. D., and Koman, L. A.: The results of replantation after amputa- tion of a single finger. J. Bone Joint Surg. (Am.), 67:611, 1985. 124. VanBeek, A. L., Kutz, J. E., and Zook, E. G.: Importance of the ribbon sign, indicating unsuitability of the vessel, in replanting a finger. Plast. Reconstr. Surg., 61:32, 1978. 125. VanBeek, A. L., Wavak, P. W., and Zook, E. G.: Micro-vas- cular surgery in young children. Plast. Reconstr. Surg., 63:457, 1979. 126. Yamano, Y.: Replantation of the amputated distal part of the fingers. J. Hand Surg. (Am.), 10:211, 1985. 127. Yamano, Y., Matsuda, H., Nakashima, K., and Shimazu, A.: Some methods for bone fixation for digital replantation. Hand, 14:135, 1982. 128. Yamano, Y., Namba, Y., Hino, Y., Hasegawa, T., Ugawa, A., and Ise, M.: Digital nerve grafts in replanted digits. Hand, 14:255, 1982. 129. Yamauchi, S., Nomura, S., Yoshimura, M., Veno, T., Iwai, Y., and Shimamura, K.: Recovery of sensation in replanted digits-time of recovery and degree of two point discrimina- tion. J. Microsurg., 3:206, 1982. 130. Yamauchi, S., Nomura, S., Yoshimura, M., Veno, T., Iwai, Y., and Shimamura, K.: A clinical study of the order and speed of sensory recovery after digital replantation. J. Hand Surg., 8:545, 1983. 131. Wang, S. H., Young, K. F., and Wei, J. N.: Replantation of severed limbs-clinical analysis of 91 cases. J. Hand Surg. (Am.), 6:311, 1981. 132. Weeks, P. M., and Young, V. L.: Revascularization of the skin envelope of a denuded finger. Plast. Reconstr. Surg., 69:527, 1982. 133. Wei, F. C., Chaung, C. C., Chen, H. C., Tsai, Y. C., and Noordhoff, M. S.: Ten digit replantation. Plast. Reconstr. Surg., 74:826, 1984. 134. Weiland, A. J., Robinson, H., and Futrell, J.: External sta- bilization of a replanted upper extremity. J. Trauma, 16:239, 1976. 135. Weiland, A. J., Villarreal-Rios, A., Kleinert, H. E., Kutz, J., Atasoy, E., and Lister, G.: Replantation of digits and hands: analysis of surgical techniques and func-tional results in 71 patients with 86 replantations. J. Trauma, 2:1, 1977. 136. Wood, M. B., and Cooney, W. P.: Above elbow limb replan- tation; functional results. J. Hand Surg. (Am.), 11:682, 1986. 137. Wray, R. C., Young, V. L., and Weeks, P. M.: Flexible implant Arthroplasty and finger replantation. Plast. Reconstr. Surg., 74:97, 1984. 138. Zumiotti, A.: Reimplante de membros. Rev. Bras. Ortop. 19:137-142, 1984. ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR LLEESSÕÕEESS TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAASS DDOOSS TTEENNDDÕÕEESS FFLLEEXXOORREESS DDOOSS DDEEDDOOSS EE PPOOLLEEGGAARR LLEESSÕÕEESS TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAASS DDOOSS TTEENNDDÕÕEESS FFLLEEXXOORREESS DDOOSS DDEEDDOOSS EE PPOOLLEEGGAARR 2 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 3 lesões dos tendões flexores são graves pois afetam a função de preensão da mão e seu tratamento é comple- xo. Sua reconstrução é difícil porque exige resistência para suportar a tração dos músculos flexores e, ao mesmo tempo, necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promo- ver a excursão necessária para o movimento dos dedos. Além dis- so, os tendões flexores apresentam-se, quase que na sua totalida- de, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirúr- gico mais difícil; agem em várias articulações e os tendões superfi- cial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relação de deslizamento e excursão. Os tendões flexores apresentam uma irri- gação sanguínea deficiente, principalmente ao nível do túnel osteo- fibroso (zona II), sendo a região dorsal mais vascularizada e a par- te mais volar dos tendões quase que completamente avascular. Os vasos sanguíneos que nutrem os tendões são ramos dos vasos digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados “vínculas”, penetram nos tendões pela sua superfície dorsal e late- ral. Existem vínculas curtas e longas que, se lesadas, irão provocar uma perda da nutrição sanguínea do tendão. Este sistema de irri- gação sanguínea explica a dificuldade de se obter bons resultados cirúrgicos, e nos deixa claro a importância do líquido sinovial na nutrição dos tendões. Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP REDAÇÃO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero Ilustrações Médicas: José Falcetti Rodrigo R. Tonan Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 IINN TTRR OO DD UU ÇÇÃÃ OO LESÕES TRAUMÁTICAS DOS TENDÕES FLEXORES DOS DEDOS E POLEGAR As O Comité de Tendões da Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão adota a seguinte classificação (as regiões dos tendões do flexor longo do polegar são precedidas pela letra “T”): Zona I – distal à inserção do flexor superficial. Só há lesão do flexor profundo e as sequelas funcionais são pequenas (- bom prognóstico). Zona II – ou “Zona de Ninguém” (“No man’s land”), corresponde à zona do túnel osteofibroso dos tendões. Nesta zona encontramos os mais difíceis problemas e as soluções mais controvertidas devido às condições anatômicas: irrigação sanguí- nea pobre, presença do túnel osteofibroso e proximidade de estruturas anatômicas fixas. Zona III – região da palma da mão compreendida entre o limite distal do liga- mento transverso do carpo e a prega de flexão palmar distal. Nesta região origi- nam-se os músculos lumbricais, o supri- mento sanguíneo é abundante e o prog- nostico da lesão normalmente é bom. Zona IV – é a zona do túnel do carpo. Nesta região o suprimento sanguíneo dos tendões esta diminuído, sendo a nutrição sinovial novamente importante. O prog- nóstico não é bom como na zona III, mas não tão ruim como na II. Zona V – é a zona proximal ao canal do carpo. Aqui os tendões são bem vas- cularizados e o prognóstico bom. Existem algumas diferenças entre os tendões flexores dos dedos e o flexor lon- go do polegar. Este último corre isolado e, portanto, sua reconstrução é menos com- plexa e o prognóstico melhor. As lesões mais freqüentes dos ten- dões flexores são causadas por ferimen- tos abertos. Algumas condições tornam os tendões flexores mais fracos (como na artrite reumatóide), ocasionando rupturas espontâneas. As avulsões de tendões fle- xores por esforço são muito raras e ocor- rem principalmente em atletas. O dedo mais frequentemente envolvido é o anular (inserção mais frágil). Estas avulsões podem ser acompanhadas por fraturas da base da falange distal. O quadro clínico é evidente. Na lesão do flexor longo do polegar o paciente será incapaz de realizar a flexão da articulação interfalangiana deste dedo. Na lesão dos tendões flexores superficiais o teste espe- cífico para estes tendões demonstrará que não há ação destes na flexãoda artic- ulação interfalangiana proximal. A lesão dos flexores profundos causa uma inca- pacidade de flexão das interfalangianas distais. 4 REIMPLANTE DE MEMBROS Teste para o flexor profundo Teste para o flexor superficial Exemplos clínicos: Quando não houver ferimento cutâ- neo o mecanismo do trauma e a procura de fragmentos ósseos no Raio-X podem elucidar o diagnóstico de uma ruptura espontânea ou fratura-avulsão. As técnicas de reconstrução podem ser divididas em sutura primária (precoce ou retardada) e enxerto tardio (em um tempo ou em dois tempos cirúrgicos). Os argumentos favoráveis à sutura são: 1 – Restabelece o comprimento da unidade músculo – tendínea. No enxerto o comprimento é aproximado. 2 – Não há necessidade de sacrificar um tendão como enxerto. 3 – A reconstrução dos tendões flexo- res superficial e profundo restabelece a anatomia normal. Nas reconstruções com enxerto só é possível reconstruir o profun- do quando ambos tendões estão lesados. Outros argumentos favorecem as reconstruções com enxerto: 1 – Não há tensão exagerada nas linhas de sutura. 2 – As suturas são colocadas em zonas consideradas não críticas quanto à aderências. 3 – As aderências após sutura primá- ria prejudicam a cirurgia de enxertia tendi- nosa. Atualmente, graças ao avanço do material, de técnicas cirúrgicas mais deli- cadas, um pós-operatório bem feito que promovendo uma cicatrização intrínseca adequada do tendão (cicatrização tendão- tendão sem aderência), o prognóstico das suturas primárias melhorou muito. O Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP considera que a sutura primária, feita em condições adequadas, por um cirurgião habilitado, associada à uma reabilitação correta, traz, na maioria dos casos, um bom resultado funcional. Por outro lado, existem muitos fatores que interferem na escolha do método de reconstrução. Os casos de lesões crôni- cas são melhor tratados com enxertos de tendão. Nesta circunstância é preciso analisar as condições do túnel osteofibro- so para indicar o uso de um implante de silicone (espaçador de tendão) ou não. APARELHO FLEXOR Cerca de 50% das lesões dos tendões flexores dos dedos ocorrem na zona II. A importância do túnel osteofibroso relacio- na-se não apenas pela freqüência em que este é lesado, mas principalmente pelo importante papel na fisiologia da movimen- tação dos dedos, tanto mecânica quanto na nutrição dos tendões flexores. Várias descrições sobre a anatomia das polias e do túnel osteofibroso podem ser encontra- das na literatura, mas podemos afirmar que, não importam as variações, esta ana- tomia obedece ao padrão lógico de um túnel fino e elástico ao nível das articula- 5 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Teste para observar a integridade do flexor superficial. Teste para observar a integridade do flexor profundo. ções, permitindo ampla liberdade de movi- mentos, e mais espesso e resistente ao nível das falanges. Da mesma forma, ao nível das falanges, o túnel osteofibroso relaciona-se mais estreitamente com os tendões flexores, pois não há deforma- ções deste com os movimentos. Existem polias anulares mais fortes inseridas em grande extensão das falanges proximal e média, referidas, respectivamente, como “A2” e “A4” (as mais importantes). A ori- gem das polias é no periósteo destas falanges, que forma a parede posterior do túnel osteofibroso. Estas polias suportam forças que chegam a 500 a 700 mm de Hg em flexão normal (Hunter; Cook, 1982) e costumam sofrer lesões quando submeti- das à forças de 40 a 80 Kg (Manske; Lesker, 1983). Proximalmente à polia “A1”, a aponeurose palmar apoia e contém os tendões flexores, funcionando como uma polia suplementar (Manske; Lesker, 1983). Ao lado das polias anulares que se locali- zam ao nível das articulações, existe um sistema de fibras cruzadas, dando um aspecto retinacular e aparência transpa- rente ao túnel. Esta porção que contém as polias cruciformes é denominada porção retinacular ou cruciforme do túnel e permi- te movimentação das articulações. Ao nível das articulações as polias se origi- nam da placa volar e dos ligamentos cola- terais. Na IFP estas possuem ainda conti- nuidade com o ligamento retinacular trans- verso. Como este ligamento se insere no parelho extensor e, ainda, passa superfi- cialmente à este, dando a volta em toda articulação, aquela comunicação serve para estabilizar o aparelho flexor, ao nível desta articulação, durante a flexão força- da. O sistema de polias do polegar é simi- lar em função, mas difere em desenho (Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal é similar em todos aspectos à polia “A1” dos dedos. Ela nasce na placa volar da articu- lação metacarpofalangiana do polegar e é anular e forte em estrutura. Outra polia do polegar passa diagonalmente através da falange proximal de ulnar e proximal para distal e radial. Sua estrutura pode ser con- siderada uma extensão das fibras do adu- tor do polegar. Como as polias “A2” e “A4” dos dedos é muito forte e igualmente indis- pensável para uma flexão eficiente. Por outro lado, as polias transversas “A1”e a pequena “A2”, que se originam nas articu- lações MF e IF, podem ser seccionadas sem se observar perda funcional significa- tiva, como nos polegares em gatilho. A secção da polia “A1” deve ser realizada no bordo mais radial desta para evitar lesão das fibras ulnares proximais da polia oblí- qua. Ao considerarmos que as polias mais resistentes suportam forças de 500 a 700 mm de Hg e protegem o sistema retinacu- lar do túnel osteofibroso, é fácil com- preendermos que qualquer porção destas deve ser preservada. Não há justificativa para seccionar tais estruturas com o argu- mento de melhorar a exposição dos ten- dões flexores. Fatos importantes na fisiologia e bio- mecânica dos tendões flexores devem ser ressaltados, pois seu conhecimento deve- rá interferir na filosofia atual do tratamen- to destas lesões: • os tendões cicatrizam através de uma combinação de atividade celular intrínseca e extrínseca; • sem estresse mecânico o tendão cicatriza em cerca de 8 semanas e o ten- dão ainda terá pequena resistência pois não há alinhamento das fibras colágenas; • tendões submetidos a estresse mecânico cicatrizam mais rápido, com menor aderência e melhor excursão por haver alinhamento das fibras colágenas de forma mais precoce; • a força exercida em tendões nor- mais é cerca de 500 gm para movimenta- ção passiva, 1500 gm para preensão leve, 5000 gm para preensão forçada e 9000 gm para pinça digital realizada para preensão de pequenos objetos. Por tais fatos a tendência atual é a realização de suturas mais resistentes com 4 passagens de fio 4 zeros que suportam tensões de 1800 gm ou mais. 6 REIMPLANTE DE MEMBROS NUTRIÇÃO DOS TENDÕES FLEXORES Hoje sabemos que o tendão flexor e sua bainha recebem nutrição através de 2 sistemas: vascular e sinovial (Manske; Lesker, 1985). O suprimento sanguíneo entra pelo tendão distalmente pelas inserções ósseas, e proximalmente, na palma e ao longo do túnel osteofibroso, através de vínculas (Berkenbusch, 1887; Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). Quatro arcos vasculares digitais são cria- dos pelas anastomoses de ramos de ambas artérias digitais. Estes arcos loca- lizam-se ao nível da base e colo das falanges proximal e média. Um vínculo origina-se de cada um destes arcos e são denominados, de proximal para distal, V1 a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vín- culas V1 e V2 (víncula longa e curta para o superficial, respectivamente) nutrem principalmente o tendão flexor superficial, e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e lon- ga para o profundo, respectivamente), o flexor profundo. Estas vínculas penetram pela superfície dorsal dos tendões e se ramificam em uma série de alças que se extendempor uma distância relativamen- te curta (Smith, 1965), não havendo anastomoses entre um sistema vascular com outro (Berkenbusch, 1887; Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). Existem áreas relativamente avasculares localizadas principalmente ao nível do quiasma de Camper do flexor superficial e entre o vínculo longo e a inserção do flexor profundo. Não existe compensação através da vascularização de áreas adja- centes quando um sistema vascular é lesado e este fenômeno seria a base da filosofia do reparo tardio dos tendões fle- xores. A nutrição sanguínea intratendino- sa esta limitada à porção dorsal do ten- dão e, por esta razão, a sutura intratendi- nosa deverá estar limitada à porção mais volar do tendão (Caplan; Hunter; Merklin, 1975). Como em qualquer parte do corpo humano, existem variações anatômicas que podem se caracterizar por ausência de vínculos longos e, ainda, os vínculos são mais numerosos em crianças que em adultos (Ochiai, 1979). As áreas de tendão que são avascu- lares são nutridas pelo líquido sinovial, incluindo a porção palmar (Arai, 1907). O fluído sinovial secretado pelas células sinoviais da bainha dos flexores é idêntico ao encontrado no ambiente intra-articular. O exame da superfície palmar dos ten- dões flexores revela a presença de cana- lículos que passam da superfície à região profunda, onde localizam-se os tenocitos (Edwards, 1946). Demonstrou-se que o líquido sinovial passa através destes canalículos e que o fluxo é acelerado pela movimentação do dedo (Weber, 1979). A presença de dois sistemas de nutri- ção pode ser considerada lógica se obser- varmos que a região do tendão que não é comprimida durante a flexão é nutrida por vascularização enquanto que a outra, submetida a compressão, recebe nutrição por embebição e difusão do líquido sino- vial. Parece que a nutrição por embebição é mais importante que a por perfusão san- guínea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker, 1982), sendo a proporção estimada de 2 (difusão): 1 (perfusão) no flexor superficial e 5 (difusão): 1 (perfusão) para o flexor profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984). Como um tecido vivo, os tendões apresentam nutrição e metabolismo. O tendão sofrendo um processo de isque- mia tende a se aderir para roubar nutrição de um leito melhor vascularizado. As ade- rências são a causa do mau resultado fun- cional. Os esquemas a seguir demons- tram o túnel osteofibroso e a anatomia da vascularização dos tendões flexores na zona II através dos vínculos curtos e lon- gos: CICATRIZAÇÃO A cicatrização dos tendões tem sido 7 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 8 REIMPLANTE DE MEMBROS Esquema do aparelho flexor do dedo. Notar a presença de polias arciformes existentes ao nível da falange e da polia crusciformes elásticas ao nível das articulações. Observar a presença de ramos vasculares da artéria digital penetrando no túnel osteofibroso em 9 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Observar o sistema vascular de nutrição dos tendões flexores. O túnel osteofibroso foi ressecado e podemos observar as vínculas longas e curtas dos tendões flexores superficial e profundo, contendo ramos vasculares da artéria digital. 10 REIMPLANTE DE MEMBROS Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetração de ramos vasculares da artéria digital ao nível das articulações. motivo de controvérsia por muitos anos. Inicialmente acreditava-se que os tendões cicatrizassem através de fibroblastos da bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que a nutrição seria proporcionada através de aderências nestas estruturas (Potenza, 1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a base para a prática cirúrgica de excisão da bainha digital na cirurgia e imobilização prolongada no pós-operatório de repara- ções primárias dos tendões flexores. Entretanto, demonstrou-se que os tendões podem cicatrizar satisfatoriamente através da nutrição sinovial exclusivamente (Matthews; Richards, 1974, 1975; Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg, 1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg, 1981; Chow; Hooper; Chan, 1983; Manske, 1984). O colágeno necessário para cicatrização pode ser produzido pelos tenocitos (Becker, 1981). Existem evidências que a cicatrização intrínseca dos tendões inicia por prolifera- ção de células do epitendão que crescem ao longo do tendão e ao nível da lesão, formando uma espécie de “calo” de forma similar ao que ocorre na pele ou no tecido ósseo (Manske; Lesker, 1985). Tardiamente, fibroblastos e tenocitos inva- dem o “calo” e produzem colágeno que irá se organizar e alinhar produzindo um ten- dão normal. Parece que o suporte dado pela nutrição sinovial é suficiente para manter todo este processo. As aderências formadas na cicatrização extrínseca pare- cem não ser fundamentais para a cicatri- zação ou nutrição do tendão. MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOS COTOS TENDINOSOS Para se obter a cicatrização do ten- dão é óbvia a necessidade de se manter os cotos coaptados. Várias técnicas de sutura tem sido descritas e todas elas induzem a formação de aderências entre o tendão e os tecidos vizinhos. Os fios que não provocam reação de corpo estra- nho são os que devem ser utilizados para proporcionar melhores resultados e, da mesma forma, deve-se evitar suturas isquemiantes. Por outro lado, existe uma tendência atual em se realizar suturas 11 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR mais confiáveis e resistentes com o obje- tivo de se permitir uma movimentação mais precoce. A movimentação com algu- ma tensão induz à cicatrização intrínseca do tendão, impedindo aderências. Outros autores defendem a movimentação ativa precoce para combater aderências. Em nosso país a sutura mais frequentemente utilizada é a de Kessler (modificada ou não), utilizando fio inabsorvível 4 zeros e associada à sutura contínua do epitendão com fio 6 zeros. O esquema a seguir demonstra os vários tipos de sutura tendi- nosa. Podemos separar as suturas, em casos agudos, em dois grande grupos: aquelas que cruzam diagonalmente atra- vés do tendão (exemplo: Bunnell e modifi- cações) e aquelas que correm paralelas ao tendão (exemplo: Mason, 1940; Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Morten- son demonstraram que o 1º grupo tende a provocar estrangulamento no coto tendi- noso provocando uma diminuição na resistência principalmente no 5º dia de pós-operatório. Atualmente temos dado preferência às suturas mais resistentes com 4 passa- gens de fio 4 zeros associada à sutura contínua do epitendão com fio 6 zeros que permite uma movimentação ativa mais precoce. A sutura com 4 passagens de fio 4 zeros proporciona uma resistência mecânica quase que o dobro da sutura com 2 passagens tipo Kessler modificada. Outra sutura resistente é a de Savage (ori- ginalmente com 6 passagens) que pode ser modificada em 4 passagens. EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA DOS TENDÕES E O SIGNIFICADO Técnicas de tenorrafia A – Técnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros. B – Técnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros. (Evita o estrangulamento do tendão ao nível da sutura transversa) C – Técnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4 zeros. A B C 12 REIMPLANTE DE MEMBROS Técnica com 8 passagens de fio 4 zeros: alta capacidade de resistência com objetivo de iniciar movimentação ativa precoce. Há necessidade de agulha com fio duplo 4 zeros. 13 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR DA BAINHA DIGITAL A incisão deve ser a mínima possível para se expor e manipular os cotos tendinosos. Deve-se ter 3 objetivos principais quando se planeja a incisão: 1) o suprimento sanguíneo de todas estrutu- ras deve ser mantido intacto, o máximo possível; 2) evitar a retração em flexão do dedo; 3) expor toda a bainha digital. Pode- se utilizar uma incisãovolar em múltiplos “V” tipo BRUNER ou uma incisão médio- lateral. Na incisão medio-lateral, que pas- sa posterior ao feixe vásculo-nervoso, pode haver alguma dificuldade em se pre- servar ramos da artéria digital para as víncu- las e, por esta razão, além de ser tecnica- mente mais simples, a maioria dos autores prefere a incisão de Bruner. Ao nível da bainha tendinosa, a incisão também deve ser a mínima possível. De acordo com o ferimento, podemos ampliar o acesso obedecendo as pregas cutâneas e as linhas de força, conforme mostra o esquema ao lado. Hoje conhecemos o grande papel dessas estruturas que compõem a bainha digital: função mecânica das polias, nutrição sinovial dos ten- dões flexores, camada de mesotélio entre o ten- dão e as estruturas vizinhas, lubrificação do líqui- do sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura deve ser preservada ou reconstruída, quando for possível. TÉCNICA Tipos de incisão para exploração cirúrgica e reconstrução dos tendões flexores. 14 REIMPLANTE DE MEMBROS Os cotos dos tendões flexores devem ser identificados e o túnel osteofibroso, em sua porção retinacular (polias cruciformes) deve ser aberto. Tal abertura deve ser rea- lizada com a dissecção de um retalho, mantendo cerca de 2 mm de margem inserida para facilitar sutura posterior (Lister, 1983). O fechamento da bainha é facilitada se apenas uma secção transver- sa é realizada, criando uma incisão em for- ma de “L”. O coto proximal retraído pode ser trazido ao local da reconstrução atra- vés de tração com pinças especiais ou pin- ça tipo “mosquito”, mas com cuidado para não provocar lesão. Um total de 3 tentati- vas é recomendado. Havendo sucesso, o coto proximal deve ser mantido em posi- ção transfixando-se uma agulha hipodér- mica 21 ou 23. Algumas manobras podem auxiliar na preensão do coto proximal, como a flexão do punho. Em caso de insu- cesso, deve-se realizar uma incisão na prega palmar distal, localizar o bordo pro- ximal da polia A1 e os tendões flexores. Os tendões são suturados neste local e, com auxílio de uma sonda nasogástrica (8 a 14) passada através da bainha digital, tracionados até a zona de reconstrução. Esta técnica é especialmente útil na reconstrução do tendão flexor profundo com o superficial intacto, guiando o primei- ro através do quiasma de Camper do segundo. RECONSTRUÇÃO DAS POLIAS E DA BAINHA DIGITAL Nas reparações primárias e secundá- rias sempre há lesão da bainha digital, seja na região das polias cruciformes ou anulares. A reconstrução de pequenos defeitos da bainha digital, ainda é contro- versa. A decisão de reconstruir pequenos defeitos deve basear-se na experiência e julgamento do cirurgião no tratamento indi- vidual a cada paciente. Os grandes defei- tos devem ser reconstruídos para permitir retorno funcional ao dedo. Vários tecidos foram propostos para a reconstrução de polias, alguns estruturalmente muito dife- rentes, como tendões, e outros semelhan- tes, como o túnel osteofibroso de dedos vizinhos (Ohara), retináculo dos extenso- res do punho e tornozelo e bainha digital retinacular de artelhos. Quando as polias são reconstruídas com enxertos (frequen- temente em reparações secundárias e raramente nas primárias), a fixação mais rígida é obtida quando o enxerto é passa- do ao redor da falange e suturado sobre si mesmo, na região dorsal do dedo (Lister, 1979). Tal procedimento requer enxertos longos(cerca de 6 centímetros). Na reconstrução de A2 o enxerto deve passar profundamente ao aparelho extensor e em A4 superficialmente a este. As novas polias são fixadas na posição através de pontos em restos da polia original. Existem evidências que tecido sinovial transplanta- do permanece secretando fluído sinovial (Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al. (1980) demonstraram que pode haver benefícios em reconstruir todo o túnel osteofibroso ao invés de apenas A2 e A4 nas cirurgias de 2 estágios. AVULSÃO DO PROFUNDO Ocorre principalmente em atletas e, em mais de 75%, no dedo anular, prova- velmente pela fragilidade na inserção em comparação com o dedo médio (Manske, Lesker, 1978) e pelo maior risco de trau- ma quando comparado com o dedo míni- mo. O Rx de perfil pode demonstrar um fragmento da base da falange distal avul- sionado pelo tendão. A lesão foi classifica- da em 3 tipo de acordo com a localização do tendão : Tipo I – retração até a palma, com comprometimento do suprimento sanguí- neo e sinovial importante. Atrofia rápida do tendão e impossibilidade de reinserção após 10 dias da lesão; Tipo II – o tendão foi mantido ao nível da IFP pela integridade do vínculo longo. A reinserção é possível mesmo após 3 meses da lesão; Tipo III – um grande fragmento ósseo foi avulsionado com o tendão. Este tipo pode ser reinserido a qualquer tempo. Quando a reinserção é possível esta é normalmente feita através da técnica de “pull-out”. Quando a reinserção não é pos- sível, deve-se considerar a possibilidade de reconstruir o profundo com enxerto de tendão (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo artrodese da IFD. IMOBILIZAÇÃO PóS-OPERATóRIA E SEU EFEITO NA CICATRIZAÇÃO DOS TENDÕES Evidências experimentais demons- tram que a imobilização rígida de um ten- dão reparado é um dos fatores que contri- buem para a cicatrização extrínseca do tendão e formação de aderências. Trabalhos experimentais demonstram que a mobilização imediata dos tendões flexo- res reparados promove a diminuição de aderências (Farkas; Herbert; James, 1980), aumentam a produção celular (DNA), a resistência a tração e a excursão (Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e melhora o fluxo do fluído sinovial (Lundborg, Holm, Myrhage, 1980). Dois métodos de mobilização são os mais frequentemente utilizados: movi- mentação passiva controlada (Duran; Houser, 1975) e movimentação imediata controlada com utilização de elásticos (Young; Harmon, 1960; Kleinert et al., 1977; Lister et al, 1977) A movimentação ativa precoce pode, por outro lado, provocar um aumento da tensão provocado pela contração muscu- lar que piora a isquemia do tendão e aumenta o espaço entre os cotos tendino- sos. A posição de imobilização após reconstrução do tendão flexor é a de fle- xão do punho (cerca de 60°) e flexão de metacarpofalangiana (de 60° a 90°) Várias publicações tem demonstrado o efeito benéfico da movimentação passiva do tendão reparado (sem tensão), que induz à cicatrização intrínseca deste. A figura à seguir ilustra como é realizada a movimentação passiva após a cirurgia reconstrutiva do tendão: 15 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Avulsão do flexor profundo do dedo anular. É o dedo mais freqüentemente acometido por esta lesão. Notar a fratura da falange distal, o fragmento local- izado próximo a articulação em interfolongiana proxi- AVULSÃO TIPO I AVULSÃO TIPO III Outro método utilizado é o de Kleinert que utiliza uma tração elástica para fletir o dedo operado, permitindo que o paciente realize uma extensão ativa do dedo (ten- dões flexores relaxados – sem tensão) enquanto o elástico realiza a flexão. Este método tem por objetivo proporcionar movimentação e deslizamento do tendão reconstruído sem promover tensão na zona de sutura. O método esta esquema- tizado à seguir: Apesar dos avanços conseguidos, infelizmente ainda não conseguimos solu- cionar definitivamente o problema das ade- rências na reparação de lesões dos ten- dões flexores. Observamos que atualmen- te existe uma grande preocupação em rea- lizar reconstruções biomecânicamente mais resistentes para permitir uma movi- mentação ativa mais precoce, tentando vencer as aderências tendinosas, promo- ver uma cicatrização intrínseca, evitar a ruptura da reconstrução, minimizando a tensão e a isquemia provocada pela tração muscular. Aguardamos novos estudos e pesquisas na fisiologia da cicatrização
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