Apendicite Aguda

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Apendicite Aguda
DR. Paulo Lisbôa
Residente em cirurgia geral
DEFINIÇÃO
Inflamação do apêndice cecal, causada geralmente por obstrução luminal. 
Causa mais comum de AAI, uma das doenças mais comuns abordadas cirurgicamente. 
EPIDEMIOLOGIA
Risco geral de desenvolvimento de apendicite agufda durante a vida: 6,7-8,6%, apresenta pequena predileção sexo pelo sexo masculino
Incidência mais elevada na segunda década de vida
Incomum dos 50 anos
ANATOMIA
O apêndice cecal faz parte do ceco, no intestino grosso. dimensões variáveis (3 a 35 cm de comprimento), mas em média 9cm de comprimento e 5mm de diâmetro
Irrigado pela artéria apendicular
Referência anatômica: Confluência das tênias, tendo base fixa com ponta variada.
Retrocecal: 60%
Subcecal 2%
Em goteira parieticólica 0,4%
Posição póstero-ileal 0,4%
FISIOPATOLOGIA
Obstrução da luz apendicular: fecalito, hiperplasia linfóide, áscaris, corpo estranho, Tu, apendicolito (fezes espessadas), matéria vegetal, sementes…
Estase da secreção luminal: céls continuam secretando muco → distensão da parede do apêndice pelo excesso de secreção → ↑ tensão e pressão intraluminal
↑ Pressão intraluminal → edema de  parede, trombose de pequenas veias → colabamento de vasos, causando vasoconstrição, comprometimento venoso e arterial
Isquemia
Necrose → Se inicia sempre da mucosa, passa para submucosa, muscular até atingir a serosa
Perfuração: ocorre quando a serosa é atingida ( aprox. pós 48 horas de evolução) → irritação peritoneal, em geral há a formação de abscesso limitado pelo intestino delgado e pelo omento (plastrão)  dor localizada em quadrante inferior direito
Obstrução luminal apendicular → estase da secreção luminal → aumento da pressão intraluminal → compromete retorno venoso e suprimento arterial → isquemia → necrose → perfuração.
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal (>90%): Em geral, periumbilical, que posteriormente migra para FID, no ponto de McBurney, do tipo visceral.
Anorexia e hiporexia (>90%) 
Náusea (90%)s e vômitos (75%)
Febre ( 7mm…)
TC - Esp 91 a 99% / Sens. 90 – 100% (VPP 92 – 98%) (> 7mm…)
Laparoscópica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Crianças: intussuscepção, gastroenterites, divertículo de Meckel e linfadenite mesentérica
Mulheres adultas: salpingite, ovulação dolorosa, endometriose pélvica, gestação ectópica rota, rotura ou torção de cisto ovariana. 
Homens adultos: orquiepididimite, torção de testículo e litíase ureteral. 
Outros: diverticulite de ceco, diverticulite de sigmoide redundante, doença de Crohn
TRATAMENTO
Apendicectomia é a primeira linha de tratamento 
Laparotômico – Específicas (Davis / Mc Burney) ou Infra-umbilical Mediana 
Laparoscópico
Tratamento Conservador: Consiste no uso de antibioticoterapia, associado a repouso e jejum (↓ taxa de complicalções e tempo de internação/ ↓ taxa efetiva de tto ↑ taxa de recaída
Risco desconhecido de recorrência a longo prazo ou outras complicações 
Utilizado para evitar cirurgia de emergência, evitara relativamente alta taxa de complicações da cirurgia emergencial. Tempo mais curto de internação, quando o paciente se nega a realizar o tratamento cirúrgico emergencial, 
TTO Conservador X Cirúrgico
Meta-análise de estudos comparando o tratamento conservador com antibióticos e apendicectomia para apendicite aguda no adulto (2019)
Seleção de 11 estudos totalizando 2.751 pacientes (conservador = 1.463, apendicectomia = 1.288) 
5 ECR
3 Restropectivos de Coorte
3 Prospectivos de Coorte
Foram analizados: Taxa Efetiva Global de Tratamento; Taxa de Complicações; Taxa de Reoperação e Tempo Total de Internação 
TRATAMENTO CONSERVADOR
Estratégias antibióticas avaliadas:
 Cefotaxima 2g+ Tinidazol 0,8g EV 2d e Ofloxacino 200mg + Tinidazol 500mg por 8-10 dias VO (apendicectomia em 24h se refratariedade
Cefatoxima 1g+ Metronidazol 1,5g EV 1d e Ciprofloxacino 500mg + Metronidazol 400mg 10d VO
Cefalosporina + Metronidazol ou Imipenem EV e Cefalosporina + Metronidazol VO
Clavulin 3g/d90kg EV ou VO 9 dias (apendicectomia se refratariedade em 24-48h)
Cefuroxima 1,5 g + Metronidazol 500mg EV e Cefalexina 500mg + Metronidazol 500mg VO 7 dias (DPC se abscesso > 3 cm
Ertapenem 1g EV 3d e Levofloxacino 500mg + Metronidazol 500mg VO 7d
Drenagem percutânea
PCD seletivamente, se não melhorar em 72h apendicectomia 
Alguns estudos utilizaram drenagem percutânea pós 24h – 72h de antibioticoterapia
TRATAMENTO CONSERVADOR
Taxa de efetividade global de tratamento: 82,8% (IC 95%: 77,2% ~ 88,2%)
População não complicada 95,2% (IC 95%: 84,4% ~ 98,4%)
 População complicada 83,4% (IC 95%: 57,8% ~ 94,4%) 
Recaída no TTO (RCT): 74,1% (IC 95%: 66,4% ~ 82,2%).
Redução significativa ao comparar o tto conservador com o cirúrgico
Eficácia: Melhora definitiva dos sintomas, sem apendicectomia durante o período de seguimento. Com período de acompanhamento variando de 60 dias a 1 ano
Taxa de complicações 10,3% (IC 95%: 8,5% ~ 12,6%).
Não complicados: 3,5, (IC 95%: 1,9% ~ 6,1%)
Complicado: 12,1, (IC 95%: 7,5% ~ 19,7%)
RCT: 10,0, 95% (IC 7,5% ~ 13,1%.)
TRATAMENTO CONSERVADOR
Taxa de Recaída/Reoperação 5,6% (IC 95%: 3,1% ~ 10,2%)
População não complicada 7,0,% (IC 95%: 2,3% ~ 19,7%)
RCT 5,7 %, (IC 95%: 2,3% ~ 13,6%)
Apendicectomia de emergência apresentou menores taxas de reoperação
Taxa de Permanência 0,47 dias (IC 95%: 0,45 ~ 0,50 dias)
Não complicados: 0,09 dias (IC 95%: 0,00 ~ 0,17 dias)
Complicado: 0,39 dias (IC 95%: − 1,03 ~ 0,25 dias).
RCT: 0,04 dias (IC 95%: − 0,03 ~ 0,05 dias)
TRATAMENTO CONSERVADOR
Fatores de interferência no tratamento clínico
 Glóbulos brancos
PCR
IMC
Gravidade
Tempo para dx e tto
APENDICECTOMIA
Principal esolha de tratamento devido a baixa mortalidade e baixa taxa de recrudescência e perfuração.
Taxa de Efetividade de tratamento de 96,6%
Taxa de complicações 18,4%
As maiores taxas de efetividade do tratamento e menores taxas de reoperação devem ser consideradas juntamente com maiores taxas de complicações e internação hospitalar potencialmente mais longa. 
CONCLUSÃO
O tratamento conservador tem alta eficiência, embora ainda pouco menor que a apendicectomia, mas apresenta significativamente menor taxa de complicações (12,6% VS 18,4%) e menor tempo de internação
A apendicectomia de emergência apresenta maior taxa de efetividade de tratamento (96,6% VS 80,2%) e menor taxa de recaída ou reoperação 
O tratamento conservador pode ser temporário, seguido de apendicectomia eletiva tardia
Esquema de Título e Objeto com Gráfico
Série 1	Categoria 1	Categoria 2	Categoria 3	Categoria 4	4.3	2.5	3.5	4.5	Série 2	Categoria 1	Categoria 2	Categoria 3	Categoria 4	2.4	4.4000000000000004	1.8	2.8	Série 3	Categoria 1	Categoria 2	Categoria 3	Categoria 4	2	2	3	5	
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Microsoft_Excel_Worksheet.xlsx
Sheet1
		 		Series 1		Series 2		Series 3
		Category 1		4.3		2.4		2
		Category 2		2.5		4.4		2
		Category 3		3.5		1.8		3
		Category 4		4.5		2.8		5
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