Dr Shrek - Infecções por fungos

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Infecções por
fungos
Dr. Shrek
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O desafio proposto foi sintetizar o conhecimento essencial que todo médico deve possuir sobre fungos,
abordando desde a suspeição clínica até o tratamento. Didaticamente, os fungos são classificados por
sua morfologia em dois grandes grupos: leveduriformes (leveduras), que possuem aspecto unicelular e
consistência pastosa; e filamentosos (bolores ou mofos), que formam hifas e possuem aspecto de "fiapo"
ou algodão. Entre as leveduras clinicamente relevantes, destacam-se os gêneros Candida e
Cryptococcus. Já os filamentosos dividem-se entre os mucorales (oportunistas agressivos em diabéticos
descompensados) e os septados, como o Aspergillus.
Um conceito fundamental para a infectologia brasileira é o dimorfismo térmico. Fungos dimórficos
comportam-se como filamentosos no ambiente (temperatura ambiente) e como leveduras no hospedeiro
(36-37°C). Exemplos clássicos incluem o Sporothrix, o Paracoccidioides e o Histoplasma. Além da
morfologia, a dermatologia utiliza a profundidade da invasão para classificação: micoses superficiais,
cutâneas, subcutâneas, sistêmicas e oportunistas.
Candidíase: Das Formas Mucosas à Candidemia
A Candida é o agente fúngico mais frequente na prática médica. As formas superficiais, como a oral
("sapinho") e a vulvovaginal, são comuns e geralmente apresentam resposta rápida ao tratamento clínico.
No entanto, a candidíase esofágica — manifestada por disfagia e odinofagia — funciona como um
evento sentinela para imunossupressão, sendo uma doença definidora de AIDS (geralmente com CD4de Mickey" no escarro ou
biópsia é patognomônica. O tratamento de escolha é o Itraconazol ou Sulfametoxazol-Trimetoprima
(Bactrim) em casos de envolvimento do SNC.
A Histoplasmose (Histoplasma capsulatum) está associada à inalação de esporos presentes em solos
ricos em guano (fezes) de morcegos ou aves, comum em exploração de cavernas ou limpeza de forros
de casas. O quadro clínico também mimetiza a tuberculose, e em pacientes com AIDS pode se
apresentar de forma disseminada e grave. O diagnóstico é difícil, pois o fungo é muito pequeno e
intracelular (dentro de macrófagos), assemelhando-se à Leishmania. O tratamento segue a regra:
Itraconazol para casos leves/moderados e Anfotericina B para casos graves.
Resumo da Farmacologia Antifúngica
Para consolidar o aprendizado, o preceptor destacou as três principais classes de antifúngicos:
1. Azólicos (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol): Inibem a síntese do ergosterol. A principal
toxicidade é a hepatotoxicidade, exigindo cautela em cirróticos e etilistas.
Dr. Shrek
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2. Polienos (Anfotericina B): Ligam-se ao ergosterol e criam poros na membrana. São a escolha para
infecções graves. A formulação lipossomal é preferível por ser menos nefrotóxica que o desoxicolato
(forma convencional). A nefrotoxicidade ocorre porque a droga tem afinidade pelo colesterol dos túbulos
renais.
3. Equinocandinas (Micafungina, Anidulafungina): Inibem a síntese da beta-(1,3)-D-glucana da parede
celular. São extremamente seguras e padrão para candidemia.
Complementações
1. Aspergilose: O Espectro da Doença Pulmonar
Embora o preceptor tenha mencionado o Aspergillus como um fungo filamentoso septado, é vital entender
que ele não causa apenas uma "infecção", mas um espectro de doenças dependendo da imunidade do
hospedeiro. Em pacientes com cavidades pulmonares prévias (sequelas de TB), o fungo pode se instalar
e formar o Aspergiloma (bola fúngica). O sinal radiológico clássico é o Sinal do Monod ou do crescente
aéreo.
Já a Aspergilose Pulmonar Invasiva (API) ocorre em neutropênicos graves e pacientes em uso de altas
doses de corticoides. Aqui, o fungo invade vasos sanguíneos (angioinvasão), causando infartos
pulmonares e hemorragias. No diagnóstico, além da cultura, usamos o biomarcador Galactomana
(antígeno da parede do Aspergillus), que pode ser dosado no sangue ou no lavado broncoalveolar. O
tratamento de escolha, segundo o Harrison, não é a anfotericina, mas o Voriconazol.
2. Mucormicose: A Emergência Cirúrgica
Mencionada brevemente como parte dos "Mucorales", a mucormicose é uma das infecções mais temidas
na infectologia. Ela acomete principalmente diabéticos em cetoacidose e pacientes profundamente
imunossuprimidos. A forma Rino-Orbito-Cerebral progride em horas: o fungo causa necrose tecidual
maciça (escaras enegrecidas no palato ou nariz) devido à sua avidez por invadir artérias.
Diferente de outros fungos, o tratamento aqui é uma tríade inegociável: controle da doença de base
(corrigir a glicemia), Anfotericina B Lipossomal em doses altas e, crucialmente, desbridamento
cirúrgico agressivo. Sem a cirurgia para retirar o tecido necrótico, o antifúngico não consegue chegar ao
alvo, e a mortalidade beira os 100%.
3. Pneumocystis jirovecii (PJP): O Fungo Atípico
Atualmente classificado como fungo (embora durante décadas tenha sido considerado protozoário), o
Pneumocystis é o agente da principal pneumonia oportunista no HIV. Ele não cresce em meios de cultura
comuns de micologia. Clinicamente, causa uma pneumonia intersticial com hipoxemia desproporcional
aos achados do raio-X (que pode estar limpo ou com infiltrado em vidro fosco bilateral).
Um detalhe de "pérola" clínica: o aumento acentuado da enzima LDH (Lactato Desidrogenase) no
sangue é um marcador indireto de dano pulmonar pelo PJP. O tratamento não usa antifúngicos
convencionais como fluconazol ou anfotericina, mas sim o Sulfametoxazol-Trimetoprima (Bactrim) em
doses elevadas, frequentemente associado a corticoides se a pressão de oxigênio estiver muito baixa
(PaO2para evitar a recidiva de tineas pedis , pois reduz a umidade (maceração), que é o
principal fator de crescimento fúngico.
Tinta da China (Nigrosina): No Cryptococcus, o que vemos não é o fungo em si, mas a exclusão da
tinta pela cápsula polissacarídica espessa, criando um halo claro ao redor da levedura.
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