Tireoideopatias na APS

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Tireoideopatias 
na APS
SUMÁRIO
1. Introdução ...................................................................................................................3
Doenças mais comuns da tireoide na APS ...............................................................3
Epidemiologia .............................................................................................................3
2. Explorando experiência da doença ............................................................................5
Hipotireoidismo ..........................................................................................................5
Hipertireoidismo .......................................................................................................10
Nódulos tireoidianos ................................................................................................13
Anamnese e exame físico ........................................................................................13
3. Entendendo a pessoa como um todo ......................................................................17
4. Incorporando a prevenção e a promoção ................................................................18
5. Elaborando um projeto em comum ..........................................................................19
Hipotireoidismo ........................................................................................................19
Hipertireoidismo .......................................................................................................21
Nódulos tireoidianos ................................................................................................24
6. Intensificando a relação equipe-paciente ...............................................................28
7. Sendo realista ...........................................................................................................29
Referências ....................................................................................................................31
Tireoideopatias na APS   3
1. INTRODUÇÃO
Na realidade da Atenção Primária à Saúde (APS), as doenças da tireoide são de-
mandas comuns, encabeçando uma das 25 condições mais frequentemente diag-
nosticadas por médicos da família nos Estados Unidos. Diante desse contexto, é 
importante que os médicos atuantes na Medicina de Família e Comunidade sejam 
capazes de diagnosticar doenças com apresentação clínica e também subclínica.
Doenças mais comuns da tireoide na APS
Dentre as tireoideopatias existentes, destacam-se na APS: hipotireoidismo (ati-
vidade reduzida da glândula tireoide), hipertireoidismo (atividade potencializada 
da glândula tireoide) e nódulos tireoideanos (aparecimento de lesões nodulares na 
glândula tireoide).
 Conceito: Hipertireoidismo x Tireotoxicose
É comum encontrarmos na literatura os conceitos hipertireoidismo e tireotoxi-
cose referidos como sinônimos de forma errônea. O hipertireoidismo se refere 
à produção exacerbada de hormônios tireoidianos, enquanto o termo tireotoxi-
cose designa a repercussão clínica nos órgãos expostos aos hormônios tireoi-
dianos em excesso.
Epidemiologia
O hipotireoidismo é a doença da tireoide mais frequente em todo o mundo. 
Acomete 2% da população geral e 15% da população acima dos 60 anos. A preva-
lência é superior no sexo feminino (relação de 8:1). Um estudo prospectivo inglês 
com duração de 20 anos revelou uma incidência média anual de 4,1 casos/mil mu-
lheres e 0,6 casos/mil homens. Um estudo transversal feito em São Paulo revelou 
que 6,6% dos participantes apresentavam o hipotireoidismo. Em 95% dos casos, a 
etiopatogenia da doença é primária; os 5% restantes são secundários a outras con-
dições, como distúrbios hipofisários ou hipotalâmicos e uso de medicamentos (ex: 
lítio, amiodarona, talidomida, rifampicina, interferon, antitireoideanos).
O hipertireoidismo constitui a principal causa de tireotoxicose. Essa entidade 
também é mais prevalente no sexo feminino, acometendo 5 vezes mais mulheres a 
homens. Alguns estudos indicam a prevalência de hipertireoidismo de 2-3% na po-
pulação feminina e de 0,2% na população masculina. A etiologia em 60 a 80% dos 
Tireoideopatias na APS   4
casos é a Doença de Graves (comum em mulheres entre 20 a 40 anos de idade); em 
10 a 30% dos casos são causados pelo bócio multinodular tóxico (mais comum em 
idosos). Menos frequentemente (cerca de 1% dos casos), o hipertireoidismo é asso-
ciado ao adenoma tóxico ou a tireoidites, como mecanismos etiopatogênicos.
A prevalência dos nódulos tireoideanos entre as mulheres é de 5% e entre os ho-
mens é de 1%, o que aumenta, no contexto do diagnóstico por imagem, para 19 a 
68%. Apesar desses números, relativamente altos, que tornam essa uma entidade 
comum, a incidência de neoplasias malignas da tireoide (a malignização dos nó-
dulos é uma possibilidade) é razoavelmente baixa e seu prognóstico costuma ser 
bom. A frequência dessa entidade é, em geral, mais alta em mulheres idosas.
O cenário epidemiológico descrito sedimenta a relevância da abordagem das ti-
reoideopatias na APS.
TIREOIDEOPATIAS NA 
APS
Doenças mais comuns
Hipertireoidismo Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Nódulos Tireoidianos
Nódulos Tireoidianos
Hipotireoidismo
Hiperatividade tireoidea
Prevalência maior no sexo 
feminino
Tireoideopatia mais comum
Diagnóstico clínico: 5-1% 
Diagnóstico por imagem: 
19-68%
Principal causa de 
tireotoxicose
Primária: 95%; Outras 
causas: 5%
D. Graves: 60-80%; Bócio 
multinodular tóxico: 10-30%
Lesões nodulares na tireoide
Hipoatividade tireoidea
Epidemiologia
Tireoideopatias na APS – Introdução
Tireoideopatias na APS   5
2. EXPLORANDO EXPERIÊNCIA DA 
DOENÇA
O atendimento ao portador de tireoideopatia, como em qualquer consulta clínica, 
baseia-se na construção de uma anamnese completa e detalhada sobre a experiên-
cia individual do paciente com a doença. Dessa forma, deve-se questionar sobre:
• os sinais e sintomas apresentados;
• o impacto dessa manifestação clínica na vida do paciente (descrever 
limitações);
• realização de tratamento prévio (descrever forma de uso de medicamentos);
• forma que o paciente entende os sintomas; 
• expectativa do paciente em relação ao manejo do tratamento pela Equipe de 
Saúde da Família (ESF);
• como o paciente se sente em relação à doença.
Hipotireoidismo
Anamnese
A apresentação clínica varia conforme a duração da doença, o ritmo de queda do 
hormônio tireoidiano (repentino ou gradual) e a coexistência de outras condições, 
como menopausa, depressão, fibromialgia etc.
Os sinais e sintomas mais comumente referidos pelos pacientes são:
• Ganho de peso;
• Constipação intestinal;
• Parestesia;
• Mialgia;
• Cansaço;
• Dispneia aos esforços;
• Comprometimento de memória e raciocínio;
• Irregularidade menstrual;
• Rouquidão;
• Diminuição da acuidade auditiva;
• Sudorese diminuída;
Tireoideopatias na APS   6
• Pele seca;
• Intolerância ao frio;
• Sintomas depressivos, irritabilidade.
O quadro clínico estereotipado do paciente portador de hipotireoidismo não é 
comumente verificado (com sintomatologia completa), sendo mais frequente a 
apresentação de sintomas inespecíficos relacionados ao curso lento e insidioso da 
doença, o que torna essa condição um desafio diagnóstico. Ademais, há múltiplos 
diagnósticos diferenciais que podem mimetizar as manifestações clínicas típicas do 
hipotireoidismo, dificultando o diagnóstico. Diante disso, o médico da família deve 
atentar a determinados perfis de pacientes, no sentido de empreender tal investiga-
ção diagnóstica:
• Mulheres na menacme com amenorreia, oligomenorreia ou dificuldade de 
engravidar;
• Mulheres na menacme com metrorragia ou menorragia, hiperprolactinemia e 
sintomas climatéricos;
• Crianças com desenvolvimento puberal e crescimento ósseo retardados e bai-
xo rendimento escolar;
• Idosos com fraqueza, cansaço (sinais e sintomas presentes em outras patolo-
gias comuns nessafaixa etária).
Fatores de risco para o desenvolvimento do hipotireoidismo:
Puerpério;
Histórico familiar de doença autoimune da tireoide;
Passado de irradiação da região de cabeça e/ou pescoço ou de radioterapia/cirurgia da tireoide;
Doença autoimune (Ex: DM1, doença celíaca, síndrome de Sjögren).
Exame físico
A realização adequada do exame físico pode apontar alguns achados comemora-
tivos do hipotireoidismo:
• Letargia;
• Xerose da pele;
• Palidez cutânea;
• Infiltração da pele;
• Pele fria;
• Edema periorbital;
• Bradicardia;
Tireoideopatias na APS   7
• Atraso da fase de relaxamento dos reflexos osteotendíneos;
• Hipertensão diastólica;
• Queda de pelo/cabelo;
• Madarose;
• Bócio (a presença não é obrigatória).
Diagnóstico
A suspeita clínica é levantada com base no quadro clínico, contudo, a con-
firmação diagnóstica se dá laboratorialmente, haja vista a inespecificidade da 
sintomatologia.
Fluxo de investigação de hipotireoidismo
Inicia-se a investigação por meio da dosagem do TSH. Há três cenários possíveis 
diante do resultado:
• TSH elevado: Repetir TSH e proceder com dosagem de T4 livre ou total a fim 
de confirmar hipotireoidismo primário;
• TSH normal + quadro clínico típico: Repetir TSH e proceder com dosagem 
de T4 livre ou total a fim de confirmar hipotireoidismo secundário de causa 
central;
• TSH reduzido: Repetir TSH e proceder com dosagem T3 e T4 livres para averi-
guar hipertireoidismo.
Interpretação dos exames laboratoriais – Classificação do 
Hipotireoidismo
• Hipotireoidismo primário: Laboratorialmente, define-se por aumento de TSH 
e diminuição de T4 livre ou T4 total. O manejo se dá em nível de APS, sendo 
as bases do sucesso terapêutico a prescrição da medicação na posologia 
adequada e a correta adesão terapêutica. A terapia deve ser iniciada com 
levotiroxina.
• Hipotireoidismo subclínico: Laboratorialmente, caracteriza-se por aumento 
discreto e persistente de TSH (até 20 mUI/L) e níveis normais de T4 livre ou 
T4 total. A confirmação exige a repetição das dosagens de TSH e T4 em um 
intervalo de um a 3 meses do primeiro exame.
• Hipotireoidismo central (secundário – hipofisário – ou terciário – hipotalâmi-
co): Laboratorialmente, baseia-se em níveis normais ou diminuídos de TSH 
e T4 livre ou T4 total reduzido. Aventar a possibilidade de hipotireoidismo 
Tireoideopatias na APS   8
central depende desse perfil laboratorial aliado à presença de quadro clínico 
característico. Diante da suspeita de hipotireoidismo central, há indicação de 
encaminhamento para especialista (endocrinologista).
 Na prática! Valores de Referência dos Exames Laboratoriais de 
Função Tireoidiana
Valores de referência para alguns exames
EXAME VALOR DE REFERÊNCIA
TSH 0,4 a 4,12 mcUI/ml
T4 total 6,09 a 12,23 mcg/dl
T4 livre 0,58 a 1,64 ng/dl
T3 total 87 a 178 ng/dl
Fonte: UFRGS, 2020
 Se liga! O médico de família deve ter conhecimento a cerca de 
alguns achados laboratoriais sugestivos e potencialmente elucidativos em 
quadros clínicos duvidosos, como hipoglicemia, hiponatremia, hiperprolactine-
mia, aumento de creatinofosfocinase (CK), anemia normocrômica normocítica, 
hipercolesterolemia.
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SUSPEITA CLÍNICA DE 
HIPOTIREOIDISMO
Solicitar TSH
TSH elevado
Repetir TSH + T4 livre e 
total
TSH elevado + T4 livre ou 
total reduzido
Hipotireoidismo Primário
TSH elevado + T4 livre ou 
total normal
TSH normal + quadro clínico
Repetir TSH + T4 livre e total
TSH normal ou reduzido + T4 
livre ou total reduzido
Hipotireoidismo Central
Hipotireoidismo Subclínico
TSH reduzido
Repetir TSH + T4 e T3 livres
TSH reduzido + T4 e T3 livre 
reduzidos
Fluxo de investigação de hipotireoidismo
Outros exames laboratoriais
É possível, em circunstâncias específicas, considerar a solicitação de dosagem 
de anticorpos tireoidianos, a depender da disponibilidade: antitireoperoxidade (an-
ti-TPO), antitireoglobulina (anti-TgAb). Títulos séricos elevados dos referidos mar-
cadores, principalmente o anti-TPO, sugerem fortemente tireoidite autoimune como 
fator causal. A análise quantitativa dos anticorpos também tem valor prognóstico, 
em se tratando de um quadro de hipotireoidismo subclínico, uma vez que a chance 
de evolução para hipotireoidismo franco é maior tanto quanto os níveis plasmáticos 
dos marcadores.
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Hipertireoidismo
Anamnese
A instalação dos sinais e sintomas característicos do hipertireoidismo depende: 
da idade do paciente (normalmente, em idosos os quadros são menos exuberantes); 
da causa; do nível de acúmulo de hormônios tireoidianos; da duração da condição 
e da existência de comorbidades. O surgimento do quadro, normalmente, se dá de 
forma insidiosa.
Os sintomas mais referidos pelos pacientes são:
• Perda de peso;
• Queda de cabelo;
• Irregularidade menstrual;
• Intolerância a calor;
• Sudorese;
• Palpitação;
• Ansiedade, irritabilidade;
• Insônia;
• Diarreia;
• Poliúria;
• Fadiga, cansaço, fraqueza.
Fatores de risco para o desenvolvimento de hipertireoidismo
Sexo feminino;
Passado de disfunção da tireoide;
Uso de medicamentos (lítio, amiodarona, citocinas) ou compostos com iodo;
Tabagismo;
Puerpério;
Gatilho estressor ambiental;
Histórico familiar de tireoideopatias;
Doenças autoimunes (miastenia grave, DM1 etc.).
Exame físico
Os achados comuns no exame físico de um portador de hipertireoidismo são re-
lacionados ao aumento da taxa metabólica do organismo:
• Aumento da temperatura corporal;
Tireoideopatias na APS   11
• Hipertensão arterial;
• Taquicardia;
• Alargamento da pressão de pulso;
• Fibrilação atrial;
• Taquipneia;
• Tremores de extremidades;
• Fraqueza muscular;
• Atrofia tenar/hipotenar;
• Alopécia;
• Pele quente e úmida;
• Hiperidrose;
• Retração palpebral;
• Ginecomastia;
• Bócio difuso ou nódulo tireoideano.
Diagnóstico
Fluxo de investigação de hipertireoidismo
Inicia-se a investigação por meio da dosagem do TSH e T4 livre ou total. Há três 
cenários possíveis diante do resultado:
• Quadro clínico típico + TSH reduzido + T4 elevado: Diagnóstico de hipertireoi-
dismo primário bem definido.
• Quadro clínico típico + TSH reduzido + níveis normais de T4: Solicitar dosa-
gem de T3 a fim de confirmar hipertireoidismo.
• T3 elevado: Também caracteriza hipertireoidismo.
• T3 normal: Configura-se hipertireoidismo subclínico, que deve ser confir-
mado com repetição da dosagem de TSH. Vale salientar que o uso de al-
guns medicamentos (ex.: glicocorticoides) e algumas doenças sistêmicas 
induzem um estado de hipertireoidismo subclínico.
• Quadro clínico típico + TSH normal ou elevado + T4 elevado: Indica hiperti-
reoidismo central.
Tireoideopatias na APS   12
 Se liga! Para fins de confirmação diagnóstica, as dosagens plas-
máticas de T4 e, eventualmente, de T3 livres é mais fidedigna e deve, então, 
ser priorizada, uma vez que a quantificação de T4 e T3 totais podem ser com-
prometidas por fatores que afetam a concentração de globulinas ligadoras de 
hormônios tireoidianos, como gravidez, doença hepática, hipoproteinemia, sín-
drome nefrótica, linfoma, desnutrição grave, AIDS, uso de alguns medicamen-
tos (amiodarona, anticoncepcional hormonal, propranolol, furosemida etc.).
Fluxo de investigação de hipertireoidismo
SUSPEITA CLÍNICA DE 
HIPERTIREOIDISMO
Solicitar TSH e T4 (livre 
ou total)
TSH reduzido e T4 
elevado
TSH reduzido e T4 
normal
Solicitar T3
T3 
elevado
T4 e T3 
normais
Hipertireoidismo Subclínico
Hipertireoidismo Primário Hipertireoidismo Central
TSH normal ou elevado e 
T4 elevado
Outros exames laboratoriais
Pode-se requisitar também os exames de anticorpos antirreceptores de TSH 
(TRAb) e cintilografia da tireoide com captação para determinação da etiologia do 
hipertireoidismo, orientando adequadamente a instituição de tratamento definitivo.
Tireoideopatias na APS   13
 Se liga! Pode-se lançar mão desses exames laboratoriais adi-
cionais quando disponíveis em nível de APS, no entanto, aprescrição de 
tratamento inicial e a decisão de encaminhamento para atenção terciária es-
pecializada não dependem desses resultados.
Nódulos tireoidianos
A principal queixa referida pelo paciente portador de nódulo de tireoide é o au-
mento da região cervical. Após avaliação clínica básica, através de exame físico 
adequadamente realizado, pode-se identificar presença de lesões nodulares pal-
páveis em tireoide. A descoberta de nódulos tireoidianos também se dá, frequente-
mente, de forma incidental, por meio de exame de imagem.
Anamnese e exame físico
Normalmente, os pacientes são assintomáticos. Contudo, a principal queixa re-
ferida pela minoria dos pacientes portadores de nódulo de tireoide é o aumento da 
região cervical (bócio). É possível a apresentação de outros sintomas associados à 
compressão causada pelos nódulos, como:
• Disfagia (sobretudo, se localizados posteriormente no lobo esquerdo da 
glândula);
• Rouquidão;
• Dispneia;
• Tosse.
Diagnóstico
O diagnóstico dos nódulos tireoidianos é primariamente clínico por meio da pal-
pação adequada da glândula tireoide. Também é comum o diagnóstico incidental 
aos exames de imagem (USG da região cervical).
A presença de nódulo à palpação indica a requisição de ecografia da tireoide com 
objetivo de avaliar e caracterizar a lesão, bem como as estruturas próximas.
Tireoideopatias na APS   14
 Se liga! A mera suspeita de lesão nodular à palpação da tireoide 
não indica a solicitação de ecografia; portanto, esse não é um exame de roti-
na! No entanto, pacientes portadores de nódulos identificados incidentalmente 
merecem investigação, uma vez que também apresentam risco de evolução 
para neoplasia da tireoide.
Seguimento da avaliação
O objetivo da avaliação do nódulo tireoidiano consiste no esforço de afastar ou 
confirmar possível neoplasia de tireoide, pois, embora a maioria dos nódulos tenha 
natureza benigna, por volta de 5 a 10% configuram carcinomas da tireoide. Para 
isso, o médico da família deve aliar avaliação clínica minuciosa à realização de exa-
mes complementares indicados corretamente.
• Dosagem de TSH: Em pacientes com nódulos, níveis baixos de TSH sugerem 
hipertireoidismo, sendo indicada a investigação de nódulo quente; para tanto, 
deve-se encaminhar para especialista (endocrinologista). Nesse contexto, so-
licita-se a cintilografia da tireoide com iodo radioativo. Se detectados nódulos 
hipercaptantes, descarta-se a necessidade de punção, em vista do mínimo 
risco de malignidade. A dosagem do TSH fica indicada para todos os pacientes 
com nódulos maiores que 1 cm.
 Se liga! Fatores de Risco para Malignidade
• Passado de radiação da região cervical;
• Histórico familiar de câncer de tireoide (familiar de primeiro grau);
• Crescimento rápido do bócio ou do nódulo;
• Rouquidão;
• Linfonodo cervical aumentado coexistente.
• Interpretação da ecografia da tireoide: O acompanhamento do paciente com 
nódulo na tireoide perpassa a realização da ecografia, uma vez que alguns 
achados desse exame corroboram ou enfraquecem a suspeição de neoplasia 
de tireoide, definindo a necessidade de continuidade de investigação por meio 
de realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
Tireoideopatias na APS   15
Interpretação da ecografia da tireoide
PADRÃO 
ECOGRÁFICO
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS
RISCO DE 
MALIGNIDADE
Alta Suspeita de 
Malignidade
Nódulo sólido hipoecoico ou nódulo misto com componente 
sólido hipoecoico E uma ou mais das seguintes características: 
margens irregulares, microcalcificações, formato mais alto do 
que largo, evidência de comprometimento extratireoidiano.
>70-90%
Suspeita 
Intermediária de 
Malignidade
Nódulo sólido hipoecoico com margens regulares E sem evi-
dência das seguintes características: microcalcificações, com-
prometimento extratireoidiano e formato mais alto do que largo.
10-20%
Baixa Suspeita de 
Malignidade
Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico E sem evidência das 
seguintes características: microcalcificações, comprometimen-
to extratireoidiano e formato mais alto do que largo.
5-10%
Muito Baixa Suspeita 
de Malignidade
Nódulo espongiforme, nódulo parcialmente cístico ou sem ca-
racterísticas suspeitas.
constitui um problema, pois pode induzir a iatrogenia, além de repre-
sentar custos adicionais desnecessários ao sistema e saúde.
Incorporando a prevenção e promoção
INCORPORANDO PREVENÇÃO 
E PROMOÇÃO
Uso racional dos recursos
Evitar sobrediagnóstico
Pacientes com alteração 
em exame físico
Pacientes sintomáticos
Realização de exames 
complementares
Tireoideopatias na APS   19
5. ELABORANDO UM PROJETO EM 
COMUM
Hipotireoidismo
Hipotireoidismo primário franco
A estratégia terapêutica inicial consiste na reposição de hormônio tireoidiano 
sintético, a levotiroxina. A dose de 1,6 μg/kg/dia (dose plena) é prescrita para pa-
ciente hígidos e com menos de 60 anos de idade. Pacientes idosos ou com patolo-
gias cardíacas devem tomar a levotiroxina sob a dose de 25 μg/dia para pacientes 
idosos, com aumentos graduais a cada duas semanas de 12,5 a 25 μg/dia até o 
alcance da dose apropriada ao controle do TSH. É uma droga associada à baixa in-
cidência de efeitos colaterais.
O médico deve educar o paciente em relação ao uso correto da medicação. Ela 
deve ser administrada 60-30 minutos antes do desjejum com bastante água (pelo 
menos, um copo). Além disso, as diferentes formas de apresentação disponíveis no 
mercado não são bioequivalentes, sendo contraindicada a troca de preparações far-
macêuticas distintas, o que deve ser ensinado ao paciente também.
 Se liga! Pacientes com patologias disabsortivas ou com passado 
de cirurgia de bypass intestinal podem ter a absorção da levotiroxina compro-
metida. Há também possibilidade de interação medicamentosa, de modo que 
alguns fármacos aceleram o metabolismo dessa droga, como a rifampicina, 
fenobarbital, fenitoína, carbamazepina. É importante o médico da família ter 
conhecimento dessas informações para prescrever a levotiroxina com a poso-
logia ajustada.
Objetiva-se com o tratamento a normalização dos títulos séricos de TSH. Deve-
se dosar o TSH após 4-8 semanas a fim de verificar a efetividade terapêutica. 
Valores anormais de TSH após início do tratamento podem sugerir má adesão tera-
pêutica ou uso incorreto do fármaco, sendo imprescindível a educação do paciente. 
Caso os valores permaneçam alterados, deve-se proceder com ajuste para o alcan-
ce da dose ideal da levotiroxina para aquele paciente.
Tireoideopatias na APS   20
Alvo terapêutico dos níveis de TSH conforme faixa etária.
NÍVEL DE TSH ALVO IDADE DO PACIENTE
1 a 2,5 mUI/L 70 anos
Hipotireoidismo subclínico
Há divergência das recomendações na literatura a respeito do tratamento dessa 
condição, mas é consenso que a terapia é reservada a pacientes com alteração per-
sistente na função tireoidiana (é mandatória a confirmação dos valores iniciais de 
TSH após 3-6 meses). Sendo assim, trata-se nas seguintes situações:
• TSH persistentemente > 10 mcUI/mL;
• TSH persistentemente > 7 mcUI/mL em paciente com:
• idadeO monitoramento de tratamen-
to é realizado através da dosagem de T4 livre ou total ou T3; o TSH, por outro lado, 
Tireoideopatias na APS   23
não é um indicador fidedigno, podendo seguir reduzido até 12 meses depois do iní-
cio do tratamento.
Na doença de Graves, deve-se manter o tratamento por 12 a 18 meses, esperan-
do controle da mesma; caso não haja melhora clínica, deve-se avaliar a viabilidade 
de instituição de tratamento definitivo.
Tratamento definitivo
Iodo radioativo
No que se refere a tratamento definitivo para hipertireoidismo, tem-se o iodo ra-
dioativo como linha terapêutica de primeira escolha. Contudo, sua escolha depende 
de algumas questões, como disponibilidade na rede de saúde; idade do paciente 
(contraindicado para crianças abaixo dos 10 anos de idade). Pacientes do sexo fe-
minino devem ser orientadas a evitar gravidez por 1 ano após o tratamento.
Cirurgia
A cirurgia é uma linha terapêutica reservada a casos estritamente selecionados:
• Pacientes com sintomas compressivos;
• Pacientes gestantes;
• Nódulos com análise citológica indeterminada;
• Irresponsividade a esquemas terapêuticos anteriores;
• Escolha do paciente.
Hipertireoidismo subclínico
A abordagem do paciente portador de hipertireoidismo subclínico independe da 
presença de sintomas, sendo direcionada à causa subjacente.
O fluxograma a seguir sintetiza os critérios de indicação a tratamento dentro do 
rol de pacientes com hipertireoidismo subclínico.
Tireoideopatias na APS   24
Indicação de tratamento no hipertireoidismo subclínico
HIPERTIREOIDISMO 
SUBCLÍNICO
TSH 1 cm com suspeita muito baixa (incluindo nódulos espongiformes) e 
nódulo completamente cístico: Não há consenso sobre a necessidade e perio-
dicidade do monitoramento do nódulo. Caso desejem dar seguimento, o exame 
deve ser repetido em 24 meses.
• Nódulo 
60 anos, com DCV: 
levotiroxina 25 μg/dia 
com aumento gradual a 
cada duas semanas
Pacientes hígidosMaior entendimento
Melhores resultados
Avaliação dos Fatores de Risco
Tireoideopatias na APS   29
7. SENDO REALISTA
É necessário reforçar para o paciente a importância da adesão terapêutica e do 
uso correto da medicação para o controle da doença.
O médico de família deve acalmar o paciente no que se refere à possibilidade do 
diagnóstico de um câncer de tireoide, explicando a baixa prevalência. Na vigência 
de um câncer de tireoide, o médico pode explicar ao paciente sobre o bom prognós-
tico da entidade.
O médico atuante na APS tem como obrigação racionalizar o uso dos recursos, 
o que inclui a solicitação de exames com parcimônia e indicação correta. A requi-
sição racional de exames complementares objetiva não sobrecarregar os custos 
do Sistema Único de Saúde, além de evitar hiperdiagnóstico, que pode implicar em 
iatrogenia e ansiedade do paciente em relação a uma condição patológica sem sig-
nificado clínico.
Sendo realista
SENDO REALISTA
Uso correto do 
medicamento
Compactuar com o 
paciente a importância 
da adesão terapêutica
Explicar sobre o 
prognóstico bom do 
câncer de tireoide
Não solicitar exames 
complementares sem 
indicação
Evitar sobrediagnóstico
Educação do paciente 
sobre a forma correta 
de uso
Explicar ao paciente 
que nem todo 
diagnóstico é câncer
Evitar custos adicionais 
ao SUS
Evitar iatrogenia
Evitar ansiedade 
de pacientes com 
condições benignas
Expectativa sobre 
diagnóstico de neoplasia Uso racional dos recursos
Tireoideopatias na APS   30
Tireoideopatias na APS
TIREOIDEOPATIAS NA APS
Hipertireoidismo Hipotireoidismo
Nódulos 
Tireoidianos
Indicação de PAAF 
seleta
DiagnósticoDiagnósticoHipertireoidismoQuadro Clínico
Tratamento: Levotiroxina
Seguimento: Periódico
Tratamento
Dosagem de TSH e T4 
livre ou totalPerda de peso
Referenciar
Queda de cabelo↑ T; Pele quente e úmida
BradicardiaAnsiedade; irritabilidade
Hipertensão diastólicaAnálise de fatores de 
risco
Pele seca e fria; palidezTremores; taquipneia
Cansaço; dispneia; 
mialgiaDosagem de TSH, T3 e T4
Encaminhar para 
especialista após 
início do tratamento 
antitireoidiano e 
sintomático
BócioRetração palpebral
Ganho de pesoPalpitação; taquicardia, FA
Análise de fatores de 
riscoHipertensão
Lentificação; letargia
Referenciar: Perfis 
específicos
Metimazol ou 
propiltiuracil
Cirurgia ou iodo 
radioativo
Tratamento sintomático 
(betabloqueadores)
Conduta expectante ou 
cirurgia
Bócio + Palpação + USG 
+ TSH
Tireoideopatias na APS   31
REFERÊNCIAS
Gusso G et al. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, for-
mação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa 
de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). 
TeleCondutas: hipotireoidismo: versão digital 2020. Porto Alegre: TelessaúdeRS-
UFRGS, 5 out. 2020.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa 
de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). 
TeleCondutas: hipertireoidismo: 2017, Porto Alegre.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa 
de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). 
TeleCondutas: nódulos tireoidianos: 2018, Porto Alegre.
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