Ficha resumo - Neurovascular I AVCi

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AVC ISQUÊMICO
EXTENSIVO MEDCOF 
 AVC isquêmico (CM) 
EPIDEMIOLOGIA
 z Fatores de risco: HAS, DM2, dislipidemia, tabagismo, 
SAHOS, obesidade, sedentarismo;
 z Etiologias mais comuns: aterosclerose de grandes 
vasos; cardioembolia (FA);
 z Circulação anterior (ACI + ACM + ACA) é a mais 
comumente afetada.
QUADRO CLÍNICO
 z Artéria cerebral média: “quadro clássico” → 
hemiparesia contralateral completa, pode 
estar associada à afasia (se acometimento do 
hemisfério dominante); 
 z Artéria cerebral anterior: déficit (paresia) mais 
intenso em membros inferiores e sintomas 
psiquiátricos (apatia, abulia etc. – lobo frontal);
 z Vertebrobasilar: “salada de frutas” – ataxia, diplopia, 
paralisia facial, disfagia, tetraparesia etc.; 
 z Artéria cerebral posterior (lobo occipital): déficit 
visual (campo visual).
DIAGNÓSTICO
 z TC de crânio: 1.º exame no PS → 
descartar hemorragias;
 z AngioTC arterial crânio + pescoço: útil para avaliar 
trombectomia mecânica; 
 z RM de encéfalo: protocolo Wake-Up Stroke – 
paciente que dormiu bem e acordou com déficit 
(mismatch DWI/FLAIR - discordância entre as duas 
sugere AVCi 185 OU diastólica > 110
AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses
Plaquetas 1,7; TTPA > 40; uso de 
DOACS nas últimas 48 horas; heparina de baixo peso 
molecular em dose plena nas últimas 24 horas
Glicemia 1/3 do território vascular)
Dissecção de arco aórtico
História prévia de hemorragia intracraniana
Suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA)
Neurocirurgia (intracraniana ou 
intraespinhal) recente
Trombectomia mecânica
 z Regra do AV6 (NIHSS ≥ 6; ASPECTS ≥ 6; até 6 horas de 
sintomas; AVC de circulação anterior – M1 ou ACI);
 z Paciente PODE receber trombólise + trombectomia, 
se preencher critérios!
 z Mismatch DWI/PWI: avalia área de penumbra 
salvável; trombectomia > 6 horas.
Craniectomia descompressiva
 z Pacientes com AVCi extenso (“maligno”) proximal) + 
déficit sensitivo;
Abulia, mutismo, 
bradipsiquismo.
Hemiparesia 
contralateral (se AVC à 
esquerda, déficit será 
à direita) + hipoestesia 
fasciobraquiocrural;
Afasia, se hemisfério 
dominante (geralmente 
o esquerdo).
CIRCULAÇÃO POSTERIOR 
 z Artéria cerebral posterior (ACP); artéria basilar; 
artérias vertebrais;
 z Trajeto: duas artérias vertebrais se unem → originam 
a artéria basilar (irriga basicamente todo o tronco 
cerebral e cerebelo) Figura 2 ;
 z Engloba tronco encefálico, cerebelo, tálamo, lobo 
occipital, parte inferior do lobo temporal;
 z Verificar Figura 2 na próxima página.
Tabela 3: Comparação da apresentação de AVCi de cerebral 
posterior e vertebrobasilar.
Cerebral posterior Vertebrobasilar
Déficit de campo visual;
Hemianopsia homônima 
contralateral.
Ataxia, disartria, disfagia;
Alterações de nervos 
cranianos (por exemplo 
assimetria pupilar);
Rebaixamento do sensório.
Figura 1: Neuroanatomia - circulação anterior e posterior.
CLÍNICA MÉDICA | EXTENSIVO MEDCOF
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EXTENSIVO MEDCOF | AVC ISquêMICO
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
 z Avaliar o tempo de início dos sintomas (última vez que 
o paciente foi visto bem), evolução do quadro, uso 
de anticoagulantes;
 z Sinais vitais: frequência cardíaca, glicemia capilar e 
pressão arterial;
 z Exame físico direcionado (NIHSS);
 z Cuidado com os “imitadores” de AVC 
(exemplo: hipoglicemia).
Tabela 4: Manifestações clínicas do AVC isquêmico 
conforme a artéria acometida.
Território acometido Manifestações clínicas
Artéria cerebral média
Hemiparesia contralateral 
+ hipoestesia tátil 
fasciobraquiocrural; 
Afasia, se hemisfério 
dominante.
Artéria cerebral 
anterior
Paresia com predomínio crural 
(distal>proximal) + déficit 
sensitivo; Abulia, mutismo, 
bradipsiquismo.
Artéria cerebral 
posterior
Hemianopsia homônima 
contralateral +- ataxia.
Vertebrobasilar 
(artérias vertebrais + 
artéria basilar)
Ataxia + disartria + disfagia 
+ assimetria pupilar + 
rebaixamento do nível de 
consciência + desvio do olhar 
conjugado.
Artéria oftálmica Amaurose fugaz.
Síndrome de Wallenberg
 z Principal síndrome neurovascular da circulação posterior;
Figura 2: Neuroanatomia da vascularização da circulação posterior.
 z Isquemia no território da artéria cerebelar 
posteroinferior (“PICA”) ou da artéria vertebral → danos 
na região dorsolateral do bulbo;
 z Hemiataxia ipsilateral, hipoestesia da face ipsilateral e 
do corpo contralateral;
 z “Síndrome alterna”: hipoestesia compromete 
a hemiface direita e o hemicorpo 
esquerdo (braquiocrural);
 z Pode apresentar também síndrome de Horner 
associada ipsilateral à lesão.
ESCALAS “NIHSS”
Tabela 5: National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).
Descrição Escore
Nível de consciência0-3 pontos
Orientação 0-2 pontos
Resposta a comandos 0-2 pontos
Olhar 0-2 pontos
Campo visual 0-3 pontos
Movimento (paralisia) facial 0-3 pontos
Função motora MMSS 0-4 pontos
Função motora MMII 0-4 pontos
Ataxia 0-2
Sensibilidade 0-2
Linguagem 0-3
Total 42 pontos → quanto maior a pontuação, mais 
grave o AVC.
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NEUROIMAGEM
 z TC de crânio – exame de escolha no pronto-socorro → 
excluir hemorragias;
 z AngioTC de crânio - avaliar obstruções proximais (M1) 
para elegibilidade para trombectomia mecânica;
 z RM de encéfalo:
 | para situações específicas: wake-up stroke 
(acordou com déficit) e avaliar trombectomia 
mecânica acima de 6 horas;
 | sequências mais precoces para avaliar infarto: 
difusão (DWI).
Figura 3: AVCi em território de artéria cerebral média.
ESCORE “ASPECTS”
 z Analisa achados tomográficos hiperagudos;
 z O escore vai até 10 pontos – reduz 1 ponto para cada 
região acometida → quanto maior o escore, melhor;
 z ASPECTS 185 OU diastólica > 110
AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses
Plaquetas 1,7; TTPA > 40; uso de DOACS 
nas últimas 48 horas; heparina de baixo peso molecular 
em dose plena nas últimas 24 horas
Glicemia 1/3 do território vascular)
Dissecção de arco aórtico
História prévia de hemorragia intracraniana
Suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA)
Possíveis complicações
 z Transformação hemorrágica - novo sinal neurológico: 
 | interromper a trombólise e repetir TC de crânio 
na urgência;
 | crioprecipitado;
 | antifibrinolíticos como ácido tranexâmico;
 | complexo protrombínico.
 z Angioedema orolingual:
 | Anti-histamínicos + corticoide.
Figura 4: Transformação hemorrágica de AVCi em território de 
artéria cerebral média direita.
TROMBECTOMIA MECÂNICA
 z Lembrem-se da regra do AV6;
 z O paciente pode receber trombólise química e realizar 
trombectomia mecânica, se tiver indicações! Um 
tratamento NÃO exclui o outro;
 z RNM de crânio: mismatch difusão/perfusão 
(DWI/PWI) auxilia a avaliar trombectomia em janela 
estendida(> 6 horas).
CLÍNICA MÉDICA | EXTENSIVO MEDCOF
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EXTENSIVO MEDCOF | AVC ISquêMICO
Tabela 7: Indicações para trombectomia mecânica.
Regra do AV6
Idade > 18 anos
Tempo: até 6 horas do início dos sintomas
NIHSS ≥ 6
ASPECTS ≥6
Escala de Rankin modificada: 0-1
(paciente independente, funcional)
Circulação anterior: artéria carótida interna OU
artéria cerebral média (porção M1)
AVC ISQUÊMICO > 4,5 HORAS
 z Iniciar AAS 75-300 mg/dia: 
 | se AVCi minor = DAPT;
 z Reduzir PA somente se PAS > 220 ou PAD > 120 mmHg 
- hipertensão permissiva;
 z Anticoagulação plena na fibrilação atrial:
 | início a depender da extensão do AVC.
 z Glicemia capilar entre 140-180 mg/dL;
 z Evitar hipertermia;
 z Avaliar presença de disfagia para decidir melhor forma 
de dieta;
 z O2 suplementar se SatO2