Ficha de Consulta de Enfermagem

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Ficha de Consulta de Enfermagem — Uso acadêmico
FICHA DE CONSULTA DE ENFERMAGEM
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Modelo padrão para prática acadêmica — Resolução COFEN nº 736/2024
	Instituição / Unidade de Saúde:
	
	Nome do(a) acadêmico(a):
	
	Docente / Enfermeiro(a) supervisor(a):
	
	Data: Horário de início/término:
	
	Nº do prontuário / registro:
	
	1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
	Nome completo:
	
	Data de nascimento: Idade: Sexo:
	
	Naturalidade: Nacionalidade:
	
	Estado civil: Religião:
	
	Escolaridade: Ocupação:
	
	Endereço:
	
	Telefone de contato:
	
	Nome do acompanhante / responsável:
	
	Procedência (encaminhamento):
	
	2. ANAMNESE (HISTÓRICO DE ENFERMAGEM)
2.1 Queixa principal (relato do paciente, entre aspas, se possível)
 
 
2.2 História da doença atual (HDA)
Início, duração, características, fatores de piora/melhora, sintomas associados:
 
 
 
2.3 Antecedentes pessoais
☐ HAS ☐ Diabetes ☐ Cardiopatia ☐ Doença renal ☐ Doença respiratória ☐ Câncer
☐ Cirurgias prévias ☐ Transfusões ☐ Alergias ☐ Uso de medicações contínuas ☐ Nenhum
Detalhamento:
 
 
2.4 Antecedentes familiares
Doenças de relevância na família (pais, irmãos, avós):
 
 
2.5 Antecedentes gineco-obstétricos (quando aplicável)
	Menarca: Ciclos: DUM:
	
	Gestações: Partos: Abortos: Cesáreas:
	
	Método contraceptivo:
	
2.6 Hábitos de vida
	Alimentação (padrão, restrições, apetite):
	
	Sono e repouso (horas, qualidade):
	
	Eliminação urinária (frequência, características):
	
	Eliminação intestinal (frequência, características):
	
	Atividade física:
	
	Tabagismo (carga tabágica):
	
	Etilismo / outras substâncias:
	
	Higiene pessoal e do ambiente:
	
	Sexualidade / vida sexual:
	
	Aspectos psicossociais e espirituais:
	
	3. EXAME FÍSICO
3.1 Sinais vitais e dados antropométricos
	PA: FC: FR: Tax: SpO₂:
	
	Peso: Altura: IMC: Circ. abdominal:
	
	Glicemia capilar: Escala de dor (0-10):
	
3.2 Estado geral
☐ Bom estado geral ☐ Regular estado geral ☐ Mau estado geral
☐ Consciente ☐ Orientado ☐ Confuso ☐ Sonolento ☐ Inconsciente
☐ Corado ☐ Hidratado ☐ Anictérico ☐ Acianótico ☐ Afebril
3.3 Exame físico segmentar / por sistemas
Pele e fâneros
Coloração, turgor, lesões, integridade, edema, cicatrizes
 
Cabeça e pescoço
Crânio, face, olhos, ouvidos, nariz, boca, gânglios, tireoide
 
Aparelho respiratório
Ausculta pulmonar, padrão respiratório, uso de musculatura acessória
 
Aparelho cardiovascular
Ausculta cardíaca, ritmo, perfusão periférica, pulsos
 
Abdome
Inspeção, ausculta, palpação, percussão, ruídos hidroaéreos
 
Sistema geniturinário
Características da diurese, dispositivos (sonda vesical, etc.)
 
Sistema musculoesquelético
Mobilidade, força muscular, deformidades, marcha
 
Sistema neurológico
Nível de consciência, pupilas, reflexos, sensibilidade
 
Dispositivos e curativos
Acesso venoso, drenos, sondas, feridas, curativos
 
	4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (TAXONOMIA NANDA-I)
Estruture cada diagnóstico no formato: Título diagnóstico + fatores relacionados/de risco + características definidoras (quando aplicável).
	Nº
	Diagnóstico de enfermagem (NANDA-I)
	Fatores relacionados / de risco / características definidoras
	1
	 
	 
	2
	 
	 
	3
	 
	 
	4
	 
	 
	5
	 
	 
	5. PLANEJAMENTO E PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM (NIC)
Para cada diagnóstico priorizado, defina metas/resultados esperados (NOC) e as intervenções de enfermagem correspondentes (NIC).
	Nº
	Meta / resultado esperado (NOC)
	Intervenções de enfermagem (NIC)
	Prazo / responsável
	1
	 
	 
	 
	2
	 
	 
	 
	3
	 
	 
	 
	4
	 
	 
	 
	5
	 
	 
	 
	6. EVOLUÇÃO E AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Registre a resposta do paciente às intervenções realizadas e se as metas foram atingidas.
 
 
 
 
Orientações fornecidas ao paciente/família
 
 
Encaminhamentos / retorno
 
	7. IDENTIFICAÇÃO E ASSINATURAS
	Acadêmico(a) de enfermagem — assinatura / carimbo:
	
	Enfermeiro(a) supervisor(a) — assinatura / COREN:
	
Modelo educacional elaborado com base no Processo de Enfermagem (Resolução COFEN nº 736/2024) e nas taxonomias NANDA-I, NIC e NOC. Adapte os campos conforme o protocolo da instituição de ensino/estágio.
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