SRS 2 Aplicacao e Interpretacao

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2. Aplicação e Pontuação 7 2. Aplicação e Pontuação As informações contidas nesse capítulo sobre a aplica- descrito no Formulário de Pré-Escolar (consultar dife- ção e pontuação manual adaptadas à versão bra- renças de itens entre os formulários no Capítulo 4). sileira, em que a aplicação pode ser feita tanto em for- mato lápis e papel quanto em formato informatizado. Os formulários foram desenvolvidos para serem com- Entretanto, sua correção é necessariamente informati- patíveis à sua faixa etária. Uma vez que o formulário zada, de modo a reduzir possíveis erros de pontuação, apropriado é selecionado para o sujeito avaliado, pode facilitar a correção e o processo de interpretação. ser usado para indivíduos de qualquer sexo e qualquer idade abrangida pelo formulário, e para obter classifi- Materiais cações dos respondentes aceitos (listados na próxima seção). A SRS-2 é uma ferramenta simples e direta, que requer cerca de 20 minutos para ser concluída. Os materiais Escolhendo um respondente necessários dependem do modo de aplicação escolhida, em lápis e papel ou informatizada. Em lápis e papel é O outro critério de seleção é a escolha de quem será so- necessário providenciar uma caneta e o formulário ade- licitado a preencher o formulário. Em todos os casos, quado à idade e ao respondente (ver seção seguinte). A deve ser alguém que esteja familiarizado com o com- informatizada é feita apenas por meio de computador portamento do sujeito avaliado em um local comum, ou tablet na plataforma Hogrefe Testsystem (HTS, ver como casa, escola, local de trabalho, e assim por diante. requisitos no Apêndice A). Um avaliador deve ter, no mínimo, um mês de convi- vência com sujeito em situações em que as experiên- Disponível em quatro formulários, o critério de escolha cias tendem a se acumular rapidamente, como a sala entre eles é a idade do sujeito avaliado. São eles: Pré-Es- de aula no caso de crianças mais novas. No entanto, é colar (de 2½ a 4½ anos de idade, na cor roxa), Idade preferível a experiência mais longa, como a relatada por Escolar (de 4 a 18 anos, na cor azul), Adulto Autorre- pais, irmãos adultos ou outros familiares ou professo- lato (na cor verde) e Adulto Heterorrelato (na cor la- res que trabalharam com a criança por vários meses. ranja; ambos a partir de 18 anos). O formulário Adulto formulário selecionado para a idade é usado para todos Autorrelato é usado quando um adulto sob avaliação é os respondentes para aquele sujeito; sendo necessário convidado a relatar sobre os seus próprios sintomas, en- apenas que o respondente selecione qual seu relaciona- quanto o de Heterorrelato pode ser preenchido por pais, mento com ele. cônjuge, outros parentes ou amigos próximos. Deve-se também enfatizar que a avaliação é considera- Note que, para crianças mais novas, foi feita uma so- velmente mais precisa com a coleta de mais de um re- breposição no formulário, de modo que uma criança latório. Pesquisas relatadas no Capítulo 5 indicam que a em idade pré-escolar mais velha (de 4 anos a 4 anos e 6 especificidade diagnóstica (ou seja, o poder de excluir meses) possa ser classificada e pontuada com o Formu- indivíduos que não têm TEA) pode ser aumentada de lário de Pré-Escolar ou o Formulário de Idade Escolar. cerca de 80% para mais de 95% quando o a concordân- As crianças nessa faixa de sobreposição são geralmente cia é obtida nos relatórios de dois avaliadores (Constan- classificadas no formulário de Idade Escolar, com duas tino et al., 2007). exceções: estudos de pesquisa sobre pré-escolares em que pode ser desejável avaliar todos os assuntos num Os itens da SRS-2 foram escritos para serem facilmente mesmo formulário e casos clínicos individuais nos compreendidos pela maioria dos adultos. As questões quais a criança classificada parece ter funcionalidade do teste foram avaliadas em uma pontuação Flesch-Kin- mais baixa, com comportamento mais semelhante ao caid Grade Level de 8,3 e uma pontuação Flesch Reading8 2. Aplicação e Pontuação Ease de 55, ambas indicando que se adequa a um nível deve ser pontuada se faltarem sete ou mais respostas de médio de legibilidade para a maioria dos adultos (Fles- itens. ch, 1979). Entretanto, antes de administrar um formulá- rio, considerar se o respondente possui alguma dificul- Antes de finalizar a aplicação de um formulário, inspe- dade de linguagem, sendo autorrelato ou heterorrelato. cione-os para verificar se há padrões de resposta inco- muns, como classificações altas em todos os sintomas e Instruções padrões de repetição ao longo do teste (por exemplo, al- ternando classificações altas e baixas). Procure qualquer Aplicação lápis e papel outra coisa fora do comum, como um respondente atri- A possibilidade de aplicação com formulário físico buindo uma classificação baixa quando ampla evidência foi mantida tendo em mente que os usuários podem clínica indica que o sintoma em questão está presente. precisar fazer a aplicação em diferentes locais e con- Quando você observar tais indicações de relatórios im- textos que poderiam ter difícil acesso ao sistema online precisos, retome as perguntas com o respondente para de avaliação. Entretanto, é preciso garantir que o am- ter certeza de que estas foram compreendidas. Você biente seja adequado para tal, em que o respondente pode precisar ler cada pergunta em voz alta com um in- esteja confortável e não esteja sujeito a interferências ou formante para obter respostas precisas. interrupções. Aplicação informatizada Entregue ao respondente uma caneta e o formulário A aplicação informatizada da SRS-2 é feita por meio da adequado e peça-o que complete as informações do ca- plataforma Hogrefe Testsystem (HTS), seu acesso é des- beçalho. Em seguida, leia as instruções com o respon- crito no Apêndice A deste manual. Após o cadastro do dente e mostre-o como as questões (itens) devem ser examinando (sujeito avaliado) e a seleção do formulário respondidas, apontando para a legenda das pontuações apropriado, escolha se a aplicação será local (presen- (faixa colorida acima das questões) e explicando-as. cial) ou online (remota). Peça que responda todas as questões (itens), pois são necessárias para um resultado mais preciso. Esclareça Na aplicação local, quando estiver presencialmente possíveis dúvidas antes de prosseguir, diga que estará com o respondente, providencie um ambiente adequa- disponível caso surja alguma pergunta adicional en- do, em que ele esteja confortável e não esteja sujeito a quanto ele completa os itens e peça para que ele o avise interferências ou interrupções. O sistema iniciará uma quando terminar. É necessário estar presente e atento tela que inicia primeiramente as instruções de como o durante toda a aplicação para garantir que toda e qual- teste deve ser respondido e, então, as instruções do tes- quer dúvida seja esclarecida. Se o respondente pergun- te em si. Leia-as com o respondente, esclareça possíveis tar sobre o significado de algum item, ele pode ser escla- dúvidas antes de prosseguir e diga que estará disponí- recido brevemente. No entanto, é desaconselhável que vel caso surja alguma pergunta adicional enquanto ele haja uma discussão longa sobre algum significado. Caso completa as questões (itens). ele permaneça inseguro sobre a resposta após breve es- clarecimento, incentive-o a responder com o melhor Já na aplicação online, quando a aplicação for feita que ele puder. remotamente, é recomendável que estejam em uma vi- deochamada. Dessa forma é possível verificar se o am- Quando o respondente avisar que terminou de preen- biente é adequado e monitorar possíveis interferências cher o formulário, verifique-o cuidadosamente para e interrupções, além de garantir que as dúvidas serão ter certeza que ele foi preenchido corretamente. Caso esclarecidas assim que os itens estiverem sendo respon- ele não tenha respondido algum item, explique que os didos. O sistema irá gerar um link de acesso que deverá resultados do teste são alterados quando há respostas ser enviado ao respondente para que ele tenha acesso faltando e que, se muitos itens estiverem faltando, o tes- à aplicação. Clicando no link, uma janela será aberta te não poderá ser concluído e pontuado. Peça para que iniciando primeiramente as instruções de como o teste forneça qualquer informação que falte, para responder deve ser respondido e, então, as instruções do teste em a quaisquer itens deixados em branco, e para corrigir os si. Esclareça possíveis dúvidas antes de prosseguir e diga que tenham sido preenchidos duas vezes. A SRS-2 não que estará disponível para responder possíveis questio- namentos adicionais sobre os itens.2. Aplicação e Pontuação 9 É necessário estar presente e atento durante toda a apli- Os itens são pontuados de forma distinta da que os res- cação para garantir que toda e qualquer dúvida seja es- pontentes colocaram no formulário em lápis e papel (a clarecida. Se o respondente perguntar sobre o significa- aplicação informatizada não utiliza números para as do de algum item, ele pode ser esclarecido brevemente; respostas). As respostas podem ser entre 1 (não é ver- no entanto, é desaconselhável que haja uma discussão dade) e 4 (quase sempre é verdade), mas seus pesos são longa sobre algum significado. Caso ele permaneça de 0 a 3. Dos 65 itens, 17 possuem pontuações inver- inseguro sobre a resposta após breve esclarecimento, tidas (3, 7, 11, 12, 15, 17, 21, 22, 26, 32, 38, 40, 43, 45, incentive-o a responder com o melhor que puder. Na 48, 52 e 55). Além de dividida entre as cinco subescalas aplicação informatizada, o respondente também tem a de intervenção [Percepção Social (Per), Cognição Social possibilidade de pular questões, por este motivo é re- (Cog), Comunicação Social (Com) e Motivação Social comendável o acompanhamento das respostas para (Mot)], a pontuação também se divide em duas escalas garantir que o respondente não deixou muitos itens compatíveis aos critérios diagnósticos do DSM-5 [Co- sem resposta e observar possíveis padrões de resposta municação e Interação Social (CIS) e Padrões Restritos incomuns. e Repetitivos (PRR)] e na pontuação total SRS-2. Pontuação dos itens Os itens que não foram respondidos devem ser pontua- dos com a mediana da pesquisa de normatização (Tabe- A pontuação da SRS-2 no manual original era calculada la 6.3). Como apontado na seção anterior, a SRS-2 não de forma manual no próprio caderno de aplicação; na deve ser pontuada se faltarem sete ou mais respostas de versão brasileira, optou-se por simplificar o processo itens, ou seja, seu resultado não deve ser interpretado. ao usuário, mantendo apenas a correção informatizada Nessa situação, o examinador pode considerar buscar para fazer essa conversão de modo mais preciso e confi- outros respondentes para uma avaliação mais confiável ável, evitando possíveis erros de conversão e de cálculo. dos comportamentos do examinando. Dessa forma, a pontuação dos itens é feita automatica- mente pelo sistema informatizado, sem necessidade de conversão de peso de item e de cálculo de valores por subescalas por parte do examinador.10 3. Interpretação 3. Interpretação Este capítulo apresenta diretrizes para a interpretação Interpretando os resultados gerais dos resultados da SRS-2. Os dados de padronização dos formulários para crianças em idade pré-escolar e Em sua aplicação primária, a SRS-2 gera uma pontua- adultos (ver Capítulo 4) permitiram à SRS-2 fornecer ção total para todas as 65 questões, que serve como um interpretação específica em escore-T. A linguagem in- índice de severidade de prejuízos sociais no espectro au- terpretativa também é apresentada como orientado pe- tista. Esta pontuação total é expressa de duas maneiras: los resultados de pesquisas clínicas compilados desde a primeira apresentação do instrumento (ver Capítulo 5). A pontuação bruta total da SRS-2: reflete a soma sim- A parte que se segue descreve as três seções principais ples das respostas dos itens. É relatada principalmen- deste capítulo. te em estudos de pesquisa em que há preocupação com características de grupo por exemplo, na clas- A primeira seção centra-se na orientação da interpreta- sificação de indivíduos em grupos de estudo ou na ção do escore-T para ajudar os usuários a se orientarem avaliação de sensibilidade e especificidade em aplica- rapidamente para os resultados específicos de uma ava- ções de triagem em larga escala. liação. Os usuários podem achar útil retornar a essa se- escore-T total da SRS-2: baseia-se nas classifica- ção regularmente para encontrar a linguagem que será ções coletadas na amostra representativa em nível útil na preparação de relatórios de caso. O uso da inter- nacional e comunica com maior clareza como uma pretação de pontuação total bruta também é abordado, determinada pontuação indica a extensão do prejuí- mas está relacionado principalmente com a prática de zo de comunicação social no indivíduo observado. pesquisa, onde esta é notável. escore-T tem uma média de 50 e um desvio-padrão de 10 e é geralmente a forma mais usada para relatar A segunda seção fornece uma série de exemplos de ca- uma avaliação individual em contextos escolares e Estes demonstram como os resultados da SRS-2 se clínicos. encaixam na prática clínica. Diferentes exemplos de ca- sos ilustram'como as preocupações das escolas, famílias Decisões nas configurações de prática clínica e e colegas podem ser abordadas quando os relatórios são educacional usando escore-T escritos. Esses exemplos também demonstram a aplica- Usuários do teste na prática diária, muitas vezes, reque- ção em diferentes pontos ao longo da faixa etária abran- rem ajuda para determinar se um determinado indiví- gida pela SRS-2. duo se enquadra nos critérios de TEA. É importante lembrar que, para uma classificação de alto risco nos A terceira seção discute questões do histórico da ava- ambientes de prática clínica, uma determinação final liação de TEA. Inclui uma breve discussão sobre como reflete a visão abrangente de um profissional qualifica- a avaliação se desenvolveu nas últimas décadas, as clas- do e experiente por exemplo, um psiquiatra ou psi- sificações dentro dos diagnósticos, os efeitos de fatores cólogo clínico levantando uma hipótese diagnóstica. concorrentes e a utilidade de avaliações múltiplas. Os As pontuações da SRS-2 podem apoiar decisões, dando usuários devem considerar cuidadosamente essas ques- provas claras a favor ou contra a hipótese diagnóstica. tões na primeira leitura do manual e retornar a essa se- Contagens de um único instrumento por mais bem ção periodicamente para manter uma perspectiva mais aceito que seja não devem, no entanto, substituir a ampla sobre os resultados das avaliações da SRS-2. determinação abrangente do especialista. Os especia- listas baseiam-se em todas as informações disponíveis, incluindo proeminentemente os resultados da avaliação do TEA, mas também informações adicionais de fontes,3. Interpretação 11 como entrevistas de pais e professores e avaliação dos senvolvimento, para o Transtorno Específico da Lingua- marcos do desenvolvimento. gem (TEL) e para Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtornos de Ansiedade e As pontuações são descritas em conjuntos claramente Transtornos Psicóticos. definidos, cada qual descrevendo um grau na classifica- e um grau de gravidade do prejuízo. As pontuações Escore-T 59 e abaixo marginais não têm limites de «nem/ou» e não devem Dentro dos limites normais ser tratadas como tal na prática clínica -, mas podem As pontuações neste intervalo geralmente não estão ser usadas para fornecer fortes declarações de apoio ou associadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) falta de apoio às opiniões do profissional clínico e evi- clinicamente significativo. Crianças com autismo muito dências coletadas de outras fontes. leve podem mostrar pontuações na extremidade supe- rior do nível normal se estiverem bem ajustadas e o seu uso do escore-T fornece várias vantagens em situa- funcionamento adaptativo estiver relativamente intacto. ções clínicas e escolares diárias em que a avaliação in- dividualizada é conduzida. Uma vez são amplamente Escore-T entre 60 e 65 utilizados nas práticas clínicas e educacionais, o signifi- Nível leve cado de um determinado escore-T total da SRS-2 pode As pontuações no nível leve indicam prejuízos clini- ser facilmente comunicado a outros profissionais envol- camente significativos no comportamento social recí- vidos no processo educacional ou terapêutico. proco, os quais podem interferir nas interações sociais cotidianas. Essas pontuações geralmente são vistas em Interpretações por faixa etária crianças mais novas com autismo leve e/ou de alta fun- cionalidade. Quando não encontrados outros critérios Seções separadas fornecem linguagem acessível a indi- diagnósticos para o Transtorno do Espectro Autis- víduos nas faixas etárias abrangidas pelos formulários ta (TEA), as pontuações no nível leve podem sugerir da SRS-2 (pré-escolar, idade escolar e adulto). Cada se- Transtorno da Comunicação Social. Além disso, tais ção discute primeiramente sobre a avaliação e fornece, pontuações podem ser observadas casualmente em então, o texto interpretativo que pertence às diferentes crianças que não têm o diagnóstico de TEA, mas apre- faixas de escore-T da SRS-2. Os diagnósticos completos, sentam dificuldades na reciprocidade social relaciona- assim como as siglas, são repetidos para maior clareza das a formas mais severas de Transtorno de Déficit de no caso de usuários da escala SRS-2 optarem por incluir Atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtorno Obses- este texto em seus relatórios. Em cada tópico é mostrada sivo-Compulsivo (TOC), transtornos de ansiedade ou a faixa de pontuação de cada classificação, a descrição alterações cognitivas leves. de cada uma delas e uma breve declaração interpretativa (que também estão inclusas no relatório informatizado As crianças classificadas neste intervalo são frequen- HTS). temente descritas como "estranhas", "esquisitas" que "têm dificuldade de se relacionar com os outros", "de- Idade Escolar sajustadas", "muito nerds" ou "socialmente inadequa- das". As crianças na extremidade inferior deste nível Normalmente, as crianças com desenvolvimento típico, podem estar razoavelmente bem ajustadas quando não bem como as crianças com condições psiquiátricas não são comorbidamente afetadas por outras condições psi- relacionadas ao autismo, se encaixarão na faixa den- quiátricas infantis. Muitas vezes, no entanto, as crianças tro dos limites normais da SRS-2. Como a presença de com comorbidades de sintomas leves de autismo leves e uma condição psiquiátrica não relacionada ao autismo outras condições psicológicas (como tendências agres- geralmente não aumenta as pontuações da SRS-2, sivas anormais, problemas de atenção ou instabilidade instrumento é especialmente útil para identificar com- do humor que podem ou não ser clinicamente diagnos- ponentes de comprometimento social relacionados ao ticáveis) chamam a atenção por causa de consequentes autismo. Contudo, condições psicológicas que afetam problemas comportamentais. Nesses casos, a SRS-2 é secundariamente a comunicação social, o comporta- particularmente útil na identificação de um componen- mento social recíproco ou a rigidez comportamental te "leve" de comprometimento social autista, que pode podem ser refletidas por elevações leves na pontuação estar complicando ou contribuindo para a condição clí- da SRS-2. Isso vale particularmente para atrasos no de- nica geral da criança.12 3. Interpretação Escore-T entre 66 e 75 recíproco ou a rigidez comportamental podem ser re- Nível moderado fletidos por elevações leves na pontuação da SRS-2. Isso vale particularmente para atrasos no desenvolvimento, As pontuações nesta escala indicam prejuízos clinica- para o Transtorno Específico de Linguagem (TEL) e mente significativos no comportamento social recípro- para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperativi- CO que conduzem a uma interferência substancial nas dade (TDAH), que afetam crianças nessa faixa etária. interações sociais cotidianas. Tais pontuações são típi- cas de crianças com autismo de gravidade moderada, Escore-T 59 e abaixo incluindo os diagnósticos DSM-IV do Transtorno do Dentro dos limites normais Autismo, do Transtorno Global do Desenvolvimento sem outra especificação (TGD-SOE) da Síndrome de As pontuações neste intervalo geralmente não estão Asperger (SA), e o diagnóstico DSM-5 estabelecido pelo associadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) Transtorno de Comunicação Social e pelo Transtorno clinicamente significativo. Crianças com autismo muito do Espectro Autista. leve podem mostrar pontuações na extremidade supe- rior do nível normal se estiverem bem ajustadas e a sua Escore-T 76 e acima funcionalidade adaptativa estiver relativamente intacta. Nível severo Escore-T entre 60 e 65 As pontuações neste nível indicam prejuizos clinica- Nível leve mente significativos no comportamento social recí- proco que levam a interferência severa nas interações As pontuações neste intervalo indicam prejuízos no sociais cotidianas. Essas pontuações estão fortemente comportamento social recíproco que são clinicamen- associadas ao diagnóstico clínico de Transtorno do Au- te significativas e podem levar a uma interferência de tismo, de Síndrome de Asperger (SA) ou a casos mais leve a moderada nas interações sociais cotidianas. Essas severos de Transtorno Global do Desenvolvimento sem pontuações são comumente vistas em crianças mais no- outra especificação (TGD-SOE), todos os quais seriam vas com condições no espectro do autismo. No entanto, incluídos na categoria de diagnóstico DSM-5 estabele- essas pontuações podem se atenuar (particularmente cida pelo Transtorno do Espectro Autista. As crianças em meninos) durante o período de desenvolvimento, classificadas nessa faixa são tipicamente descritas como entre a idade pré-escolar e a idade escolar. Essas pon- "muito inapropriadas", "não no mesmo nível de desen- tuações também são observadas ocasionalmente em volvimento que os outros", "que simplesmente não con- crianças não afetadas pelo autismo, mas que apresentam seguem" (referindo-se à capacidade de interação social) prejuízos na reciprocidade social relacionados a formas ou como "tendo considerável ou extrema dificuldade mais severas de Transtorno de Déficit de Atenção e Hi- em relação aos outros". Na maioria dos casos clínicos peratividade (TDAH). e educacionais, a pontuação na SRS-2 igual ou acima de 76T, quando atingida em duas avaliações separadas, Crianças que pontuam dentro ou acima dessa faixa fornece evidência muito forte da presença de uma con- comumente chamam a atenção clinicamente por cau- dição do espectro autista clinicamente diagnosticável. sa de atrasos na linguagem. Para os pré-escolares, em especial, é importante considerar se o Transtorno Es- Pré-Escolar pecífico de Linguagem (TEL) ou deficiência intelectual contribuem para suspeitas de prejuízo na comunicação As crianças com desenvolvimento típico, bem como as social de acordo com a SRS-2. As crianças afetadas por crianças com condições psiquiátricas não relacionadas TEL tipicamente mostram contato visual normal, rela- ao autismo, se encaixarão dentro dos limites normais da cionamento social, capacidade de linguagem receptiva SRS-2. Como a presença de uma condição psiquiátrica e comunicação gestual. As crianças com deficiência não relacionada ao autismo geralmente não aumenta as intelectual apresentam prejuízos globais na cognição, pontuações da SRS-2, o instrumento é especialmente incluindo (1) dificuldade com tarefas visuoespaciais útil para identificar componentes de comprometimento simples, como quebra-cabeças, e/ou (2) níveis de sofis- social relacionados ao autismo. Contudo, condições psi- ticação de interação (com brinquedos e pessoas) subs- cológicas ou desenvolvimentais que afetam secundaria- tancialmente menores que o esperado para a idade mente a comunicação social, o comportamento social cronológica.3. Interpretação 13 Escore-T entre 66 e 75 Escore-T 59 e abaixo Nível moderado Dentro dos limites normais As pontuações nesta faixa da escala indicam prejuízos no As pontuações neste intervalo geralmente não estão as- comportamento social recíproco que são clinicamente sociadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) cli- significativos que levam a uma interferência substancial nicamente significativo. Indivíduos com autismo muito nas interações sociais cotidianas. Tais pontuações são leve podem mostrar pontuações na extremidade supe- típicas em crianças com transtorno do espectro autista rior do nível normal se estiverem bem ajustados e a sua de gravidade moderada, incluindo os diagnósticos do funcionalidade adaptativa estiver relativamente intacta. DSM-IV para Transtorno do Autismo, Transtorno Glo- bal do Desenvolvimento sem outra especificação (TGD Escore-T entre 60 e 65 SOE) e Síndrome de Asperger (SA), e o diagnóstico Nível leve DSM-5 estabelecido pelo Transtorno de Comunicação As pontuações neste intervalo indicam prejuízos no Social e pelo Transtorno do Espectro Autista. comportamento social recíproco que são clinicamente significativos e podem levar a uma interferência de leve Escore-T 76 e acima Nível severo a moderada nas interações sociais cotidianas. Essas pon- tuações são vistas em indivíduos com condições do es- As pontuações nesta faixa da escala indicam prejuízos pectro autista leve ou de alto funcionamento, tais como no comportamento social recíproco que são clinica- diagnóstico DSM-IV para Síndrome de Asperger (SA) mente significativos e levam a uma interferência seve- ou o diagnóstico DSM-5 estabelecido para Transtorno nas interações sociais diárias. Essas pontuações es- do Espectro Autista (TEA). Essas pontuações também tão fortemente associadas aos diagnósticos clínicos de são observadas ocasionalmente em indivíduos não afe- Transtorno do Autismo, Síndrome de Asperger (SA) tados pelo autismo, mas que têm prejuízos na reciproci- ou casos mais severos de Transtorno Global do desen- dade social relacionados ao Transtorno de Personalida- volvimento sem outra especificação (TGD-SOE), todos de Esquizoide, que em muitos casos pode representar a quais seriam incluídos na categoria diagnóstica de extensão na idade adulta de autismo leve ou subclínicos DSM-5 proposta pelo Transtorno do Espectro Autista. na infância), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), Mesmo neste nível, é comum que as pontuações da SRS- Transtornos de Ansiedade, Transtornos Psicóticos e al- 2 se atenuem em algum grau durante o período entre a terações cognitivas leves a moderadas. As pessoas clas- idade pré-escolar e a idade escolar. sificadas neste intervalo da escala são frequentemente descritas como "estranhas", "com dificuldade em relação Adulto aos outros", "muito nerds" ou "socialmente inaptas". As pessoas desta faixa podem se encaixar no diagnóstico Indivíduos tipicamente funcionais, bem como aqueles DSM-5 estabelecido para Transtorno de Comunicação com condições psiquiátricas não relacionadas ao autis- Social se não forem encontrados critérios clínicos para mo, se encaixarão geralmente na faixa dentro dos limi- um diagnóstico de TEA. tes normais na SRS-2. Como a presença de uma condi- ção psiquiátrica não relacionada ao autismo geralmente Indivíduos que estão na extremidade inferior deste in- não aumenta as pontuações da SRS-2, o instrumento tervalo podem ser razoavelmente bem ajustados quan- é especialmente útil para identificar componentes de do não comorbidamente afetados por outras condições comprometimento social relacionados ao autismo. psiquiátricas. Muitas vezes, entretanto, indivíduos com Contudo, condições psicológicas ou desenvolvimentais combinações de sintomas autistas leves e outras con- que afetam secundariamente a comunicação social, o dições psicológicas (como tendências anormalmente comportamento social recíproco ou a rigidez comporta- agressivas, problemas de atenção ou instabilidade de mental podem ser refletidos por elevações leves na pon- humor que podem ou não ser clinicamente diagnos- tuação da SRS-2. Isso vale particularmente para trans- ticáveis) chamam a atenção clinicamente por causa de torno de ansiedade, lesões cerebrais leves, transtornos transtornos comportamentais resultantes dessas con- crônicos de uso de substâncias, condições que podem dições. Nesses casos, a SRS-2 é particularmente útil na se desenvolver ao longo do tempo em transtornos psi- identificação de um componente "subclínico" ou "leve" cóticos ou para indivíduos com traços de personalidade de comprometimento social autista que pode estar com- esquizoide. plicando ou contribuindo para a condição clínica geral do indivíduo.14 3. Interpretação Escore-T entre 66 e 75 diferentes pontos de corte na tentativa de estabelecer Nível moderado pontos de corte otimizados para diferentes aplicações. As pontuações neste nível da escala indicam prejuízos Como os pesquisadores reconhecerão, a interpretação no comportamento social recíproco que são clinicamen- dos resultados dos testes pode ser fortemente influen- te significativos e levam a uma interferência substancial ciada pelas taxas básicas subjacentes dos fenômenos nas interações sociais cotidianas. Essas pontuações são alvo em populações testadas. Quando um teste é usado típicas em indivíduos com Transtorno do Espectro Au- em um estudo clínico, com um grupo limitado no qual a tista de gravidade moderada, incluindo diagnósticos probabilidade de um transtorno é alta, o risco de exces- DSM-IV para Transtorno do Autismo e para Síndrome so de identificação (seletividade pobre) é relativamen- de Asperger (SA) e os diagnósticos DSM-5 estabeleci- te baixo. Em contraste, quando tal teste é usado como dos para Transtorno de Comunicação Social e Trans- uma triagem geral em populações mais amplas, em que torno do Espectro Autista. As pontuações nesta escala a probabilidade de uma doença é baixa, o risco de exces- também são comuns para indivíduos com Transtorno so de identificação pode ser muito maior. Consequente- de Personalidade Esquizoide. mente, vários pontos de corte serão recomendados para a pontuação bruta da SRS-2, dependendo da natureza Escore-T 76 e acima da aplicação clínica, educacional ou de pesquisa. Nível severo Uma área de uso para a SRS-2 envolve a triagem de gru- As pontuações neste nível da escala indicam prejuízos pos da população geral não selecionados. As caracterís- no comportamento social recíproco que são clinica- ticas das curvas ROC da SRS-2 têm sido amplamente mente significativos e levam a uma interferência seve- relatadas na literatura (veja "Relatórios de Triagem e de ra e duradoura nas interações sociais cotidianas. Essas curva ROC nas revisões de estudos independentes do pontuações estão fortemente associadas aos diagnós- Capítulo 5) e mais recentemente na análise do Conjunto ticos de DSM-IV para Transtorno do Autismo e Sín- de Dados Clínicos (veja "Principais Diferenças e Análi- drome de Asperger (SA), ambos incluídos na categoria ses de ROC" na revisão da Amostra Clínica do Capítulo DSM-5 proposta para o Transtorno do Espectro Autis- 5). Com base nessas análises, pode ser recomendado ta. Indivíduos com pontuação neste intervalo podem um valor de corte de pontuação bruta total da SRS-2 de ser descritos como "não no mesmo nível de desenvolvimento que outros" ou como "tendo dificul- 70 para triagem de qualquer condição do espectro do autismo (TGD-SOE, Transtorno de Asperger ou Trans- dade considerável ou extrema em relação aos outros" torno do Autismo) em grupos da população geral não (referindo-se à sua capacidade de interação social). selecionados. uso desse ponto de corte identifica 78% dos casos em que foi estabelecido um diagnóstico pré- Uso de pontos de corte de pontuação bruta vio (ou seja, sensibilidade de 0,78 e apenas 6% dos que na prática de pesquisa não foram afetados, com especificidade de 94%). Além disso, a partir de outra perspectiva importante na ava- Mesmo em pesquisas, não é possível haver um único liação da acurácia dos resultados, 93% das crianças que ponto de corte aceito para a identificação de TEA. Para pontuaram acima desse ponto de corte obtiveram um isso, os pesquisadores estabelecem os objetivos de um diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista após o estudo com antecedência e escolhem um único ponto acompanhamento completo da avaliação clínica e diag- de corte que equilibre a necessidade de identificar uma nóstico (portanto um valor preditivo positivo de 0,93). alta proporção dos possíveis afetados (sensibilidade) No entanto, investigadores continuarão a utilizar e versus a necessidade de identificar com precisão os mais a validar diferentes pontos de corte e taxas de triagem suscetíveis a serem afetados (especificidade). Diferentes com base em requisitos específicos de estudo. aplicações terão diferentes necessidades nesse sentido e, por isso, exigirão pontos de corte diferentes. Além disso, Outras aplicações importantes incluem os cenários clí- o poder dos resultados irá variar dependendo das carac- nico (práticas clínicas em pediatria, neurologia, psico- terísticas dos grupos a serem contrastados (por exem- logia infantil, psiquiatria da criança e do adolescente) plo, TEA leve diferente de desenvolvimento normal; au- e educacional quando é rastreado o curso da gravidade tismo diferente de diagnósticos não-TEA). Capítulo dos sintomas de uma criança ao longo do tempo ou em 5 fornece exemplos de vários estudos que exploraram resposta a uma intervenção. Além disso, nessas situa-3. Interpretação 15 ções, haverá uma taxa básica presumida muito maior de 5,6 será mais adequado para pontuações mais baixas condições do espectro do autismo, incluindo o Trans- (aquelas mais próximas da média normativa de 30 em torno Global do Desenvolvimento sem outra especifi- que os desvios-padrão são de 25), enquanto que um cação (TGD-SOE; prevalência provavelmente igual a SEM de pontuação bruta de 6,6 será mais apropriado ou maior que 1/15). Em tais casos, pode ser apropriado para pontuações mais altas (aquelas mais próximas das usar um limiar mais alto para reduzir a chance de iden- amostras clínicas em que as médias são de 70 ou mais e tificação extrema. Por exemplo, um ponto de corte de 85 os desvios-padrão são de 30). reduz o número de crianças encaminhadas para avalia- ção subsequente (sensibilidade), mas aumenta para 96% Aplicar os SEMs é um processo simples. Os SEMs re- a probabilidade de que as crianças referidas realmente ferem-se às características da curva normal, e 68% dos se enquadrem nos critérios de diagnóstico (especifici- escores ficarão entre 1 SEM abaixo de uma pontuação e dade). Na maioria dos cenários clínicos e educacionais, 1 SEM acima de uma pontuação. Assim, um escore-T uma pontuação bruta total da SRS-2 igual ou acima de total de 70 indica que a estimativa estável subjacente (às 85 pontos, atingida a partir de dois informantes sepa- vezes chamada de "a pontuação verdadeira") ficará en- rados, fornece evidências muito fortes da presença de tre cerca de 68T (arredondado de 67,8) e cerca de 72T uma condição do espectro autista. (arredondado de 72,2) menos ou mais o SEM de 2,2 em 68% das vezes. Expandir a escala aumenta a con- Erro padrão de medida na interpretação da fiança de que o intervalo irá capturar a pontuação real pontuação Total da SRS-2 subjacente. Novamente com referência à curva normal, Seja usando pontuações brutas ou pontuações padrão, a 95% das pontuações ficarão na gama de 2 SEMs abaixo variabilidade de pontuação deve ser reconhecida. Mui- de uma pontuação a 2 SEMs acima de uma pontuação. tos fatores podem influenciar nos resultados captura- Assim, para o caso do exemplo, a pontuação verdadeira dos por uma única avaliação em um determinado dia: ficará entre 66T (arredondado de 65,6) e 75T (arredon- fadiga do respondente, eventos específicos do dia que dado de 74,8) menos ou mais 2 SEMs, ou 4,4 em podem ter sido preocupantes ou interrupções durante 95% das vezes. a sessão de avaliação. Mesmo algum transtorno tempo- rário ou reação a eventos em casa ou na sala de aula po- Subescalas de intervenção dem afetar o comportamento da criança nos dias ou se- As subescalas são fornecidas com todos os materiais de manas que antecederam a classificação, desequilibrando pontuação da SRS-2. As tabelas de escore-T normati- um conjunto de classificações dadas ao mesmo tempo. vas brasileiras são fornecidas no Capítulo 6, juntamente Uma ferramenta importante para levar esses tipos de com aquelas para as pontuações brutas totais. questões em consideração é o conceito de "erro padrão de medida" ou SEM (na sigla em inglês standard error Em geral, a aplicação dessas subescalas deve ser limita- of measurement). Os SEMs são calculados a partir das estatísticas de confiabilidade de um instrumento. Esse da a pesquisas ou investigações clínicas específicas para cálculo fornece uma estimativa matemática de como o planejamento da intervenção. As evidências disponí- veis não comportam a interpretação individual dessas escores podem tender a variar acima ou abaixo de um subescalas isto é, a discussão das pontuações para es- dado resultado específico. sas subescalas não é parte comum da interpretação clí- nica a menos que um planejamento de tratamento esteja Pesquisas mostram evidências de que as pontuações da envolvido. Da mesma forma, as subescalas não são uti- SRS-2 são altamente consistentes. Os índices de con- lizadas para relatar achados de pesquisa, exceto no caso sistência interna baseados em grandes amostras e que de pesquisas que avaliam os efeitos do tratamento ou se fornecem uma boa base para análises comparativas ten- concentram no significado específico da sintomatologia deram a mostrar achados alfa na estreita faixa de 0,93 a de subescala (como exemplo, veja a seção sobre as aná- 0,97 nos estudos normativos (Capítulo 4) e nos estudos lises de fatores confirmatórios no Capítulo 5). clínicos (Capítulo 5) para ambos os sexos e em todas as idades. Em vista disso, um SEM de 2,2 pontos de escore- Escalas Compatíveis com DSM-5 -T pode ser considerado útil na maioria dos contextos. Em alinhamento com os critérios do DSM-5 a SRS- Considerando que o SEM depende de desvios-padrão, 2 fornece duas subescalas correspondentes a Comuni- um SEM de pontuação bruta variará mais: um SEM de cação para Interação Social (CSI) e Padrões Restritos16 3. Interpretação e Repetitivos (PRR). As evidências de validade iniciais com um humor um pouco inadequadamente elevado e que suportam essas subescalas podem ser encontradas pouquíssima afeição. Ele interrompeu frequentemente nas análises de fatores confirmatórios (CFAs) descritas o teste e teve dificuldade em seguir o fluxo da conver- no Capítulo 5 deste manual e em um artigo de Frazier sa. Quando ficou ansioso porque a entrevista não estava et al. (2012). indo bem, ele fez estranhas expressões faciais e se afas- tou da conversa. Ele não apontou quaisquer sintomas O Capítulo 6 fornece estatísticas descritivas para as su- psicóticos, e não havia história psiquiátrica familiar de bescalas juntamente com escore-T equivalentes para uma doença psicótica. pontuações brutas. O desdobramento para as tabelas de pesquisa de normas corresponde aos descritos no Ca- Seu relatório da SRS-2 feito pela mãe resultou em um pítulo 4 para a pontuação Total da SRS-2. Note-se que escore-T total de 72. Seu relatório da SRS-2 feito pela a Escala Padrões Restritos e Repetitivos para as subes- professora resultou em uma escore-T total de 68. Am- calas compatíveis com o DSM-5 é idêntica à subescala bas as classificações refletem pontuações no nível mo- de Maneirismos Autistas na SRS original. O uso de dois derado e indicam prejuízo no comportamento social nomes e a pesquisa normativa repetida realçam a ne- recíproco que são clinicamente significativos e podem cessidade de a subescala ser discutida em um contex- levar a interferências substanciais nas interações sociais to isto é, como um componente do planejamento da cotidianas. Estes escores são típicos em crianças com intervenção ou como um componente do diagnóstico TEA, incluindo o diagnóstico DSM-IV de Transtorno formal. de Autismo, bem como o TGD-SOE e o Transtorno de Asperger de gravidade moderada. Dado o relativo Exemplo de Casos comprometimento da reciprocidade social de J. G. e seu potencial para agravar seus sintomas de TDAH, foram As páginas seguintes fornecem breves descrições de ca- implementados elementos específicos de intervenção mostrando como a SRS-2 pode ser usada em uma (incluindo a adição de risperidona em doses baixas ao variedade de cenários educacionais e clínicos. seu regime de medicação) para tratar os sintomas do TEA. Sua resposta foi substancial. J. G. obteve melho- Casos de Idade Escolar rias em todos os campos, incluindo sintomas de TDAH, Caso 1. Identificação de Transtorno do Espectro Autista sintomas depressivos, prejuízo social e funcionamento Aplicação com os Pais: SRS-2 Total: escore-T psicossocial geral. Sua concentração melhorou, e ele exibiu um comportamento social mais apropriado. Ele Aplicação com Professor: SRS-2 Total: escore-T 68 também mostrou significativa melhora na escola. Essas melhorias no comportamento foram sustentadas pelos J. G. era um menino de 10 anos de idade com sinto- anos seguintes e continuam até o presente. Seus escores- mas crônicos de TDAH em remissão parcial depois de -T dos relatórios de follow-up da SRS-2 feitos pela mãe e medicação estimulante. Ele foi encaminhado pelo seu pela professora foram de 61 e 68, respectivamente. terapeuta após três meses de sintomas sobrepostos de depressão e ansiedade, durante os quais o desempenho Caso 2. Identificação de um Paciente com Transtorno escolar diminuiu significativamente. de Asperger não diagnosticado Aplicação com os Pais: SRS-2 Total: escore-T 70 Os pais de J. G. eram divorciados e um estressor princi- pal em sua vida era que ele dividia seu tempo toda se- D. S. era um adolescente de 15 anos que estava sendo mana entre as casas do pai e da mãe. Ele não expressava tratado por TDAH, traços obsessivo-compulsivos e tri- seus sentimentos verbalmente, mesmo quando era evi- cotilomania. Ele foi encaminhado pelo seu médico para dente que estava frustrado. Ele preferia o jogo solitário uma segunda opinião sobre o seu tratamento porque e tinha que ser empurrado para brincar com crianças seus problemas se acentuavam por comportamento no bairro. Ele era considerado por outras crianças como opositor e desafiador severo em casa. Seus traços ob- alguém estranho e tinha grande dificuldade em manter sessivo-compulsivos, que envolviam puxar os cabelos, amizades. Quando estressado, ele apresentava compor- também estavam piorando progressivamente. Na esco- tamentos compensatórios inadequados, que alienavam la, suas notas estavam caindo e seus amigos estavam co- ainda mais aqueles ao seu redor. No momento do exa- locando-o de lado cada vez mais. Ele era argumentativo me de estado mental, seu comportamento era bobo, e inflexível com outras pessoas, tendia a não entender as3. Interpretação 17 pistas sociais dos outros e era imprevisível em seu hu- damental das respostas que os adultos presentes em sua mor e nos comportamentos em casa. Ultimamente, ele vida davam ao seu comportamento. Ele se tornou capaz estava extremamente irritado e constantemente ressen- de permitir que eles o apoiassem e ajudassem, apren- tido com que ele percebia como intrusão de seus pais deu a apreciar o que tentavam fazer por ele e, um tempo (verificando seu trabalho acadêmico, tentando acalmá- depois, foi aprovado com êxito em uma faculdade de e tentando persuadi-lo a conversar com eles sobre quatro anos. com que ele estava tão zangado). Por causa de seu comportamento cada vez mais irritável e da sensação de Caso 3. Desabilitando sintomas autistas em um sews pais de que ele estava se tornando cada vez mais paciente com pontuação subclínica em uma entrevista padronizada desrespeitoso e desafiador, a qualidade de relacionamentos com seus pais havia apenas se de- Aplicação com os Pais: SRS-2 Total: escore-T 70 ao longo de sua adolescência. Aplicação com Professor: SRS-2 Total: escore-T momento do exame de estado mental, D. S. estava D. P. um garoto de 10 anos que era descrito por sua mãe abertamente hostil, desdenhoso de toda a perspectiva como "diferente" desde muito jovem. Era extremamen- ser atendido por um psiquiatra. Estava inabalável te ativo, dormia relativamente pouco e constantemente sua demonstração de raiva e emitiu declarações ca- tocava objetos. Demostrava um interesse incomum por às vezes ultrajantes, expressando seu desrespeito livros e era excepcionalmente bom em quebra-cabeças. seus pais. Ele estava alheio à inadequação de suas Além disso, foi notado como sendo ecológico durante explosões verbais, e seu afeto estava muito contido. Seu seu segundo e terceiro anos de vida. Ele tinha uma me- visual era apenas básico, na melhor das hipóte- mória extremamente boa e podia repetir com precisão ele também estava distraído e inquieto. longos diálogos que tinha ouvido na televisão e passa- gens de livros que haviam sido lidos para ele. Frequen- relatório SRS-2 de pais teve um escore-T total de temente conversava consigo mesmo, tinha pouca habi- 70, no nível moderado, refletindo prejuízo no compor- lidade motora e se colocava em perigo quando não era tamento social recíproco clinicamente significativos que supervisionado diretamente, por exemplo, caminhando podem levar a interferências substanciais nas interações inconscientemente para o meio do trânsito enquanto sociais cotidianas. Esses escores são típicos em crianças "viajava em seu próprio com TEA, incluindo o diagnóstico DSM-IV de Trans- torno do Autismo, bem como o TGD-SOE e a Síndrome Durante seus anos pré-escolares, D. P. socializava com de Asperger de gravidade moderada. apenas um outro menino. Suas habilidades sociais po- bres se tornaram mais evidentes na escola primária. Ele Uma revisão cuidadosa de sua história revelou que D. respondia sem esperar ser chamado, fazia comentários S. apontou critérios diagnósticos para a Síndrome de inadequados e frequentemente repetia perguntas e fra- Asperger. Embora nunca tenha exibido prejuízo na ses que ouvia. Ele também tinha dificuldade em intera- linguagem, teve uma extensa história de evasão social, gir com seus colegas, como resultado de seu compor- preocupações e interesses incomuns na infância e pa- tamento inadequado. Conforme D. P. foi ficando mais drões rígidos e inflexíveis de comportamento. Ele nun- velho, suas notas escolares caíram significativamente. ca tinha amizades e era considerado por outras crianças Ele tinha dificuldade em se concentrar em suas ativi- como "estranho". A intervenção mais importante para o dades e em completar tarefas. Não trabalhava bem em paciente foi uma explicação clara do diagnóstico para grupos de outros estudantes e as crianças não queriam seus pais e professores. Com tempo e apoio, eles muda- interagir com ele. Eles normalmente o provocavam por ram completamente sua abordagem frente a seu humor causa de seu comportamento. D. P. às vezes saltava para irritado e seus comportamentos raivosos. Ao invés de cima e para baixo (e sutilmente tensionava suas mãos) culpá-lo, envolvê-lo negativamente e vê-lo como antis- quando ele estava animado, ria e falava consigo mesmo social, estabeleceram limites claros, resistiram a tomar e fazia estranhas expressões faciais. suas observações como insultuosas pessoalmente, re- formularam os diálogos irritados com junto com ele e Na ocasião do seu exame de estado mental, D. P. exi- expressaram apoio, esperança e encorajamento (em vez biu uma série de manifestações de uma condição do es- de desapontamento e desespero). D.S. melhorou nota- pectro autista. Ele mostrou prejuízos consideráveis em velmente, em grande parte em função da mudança fun- manter o fluxo de uma conversa, junto com a preocupa-18 3. Interpretação ção obsessiva com assuntos dentro de sua estreita faixa portamento observado codificados como ligeiramente de interesse. Seu contato visual, quando diretamente en- anormais foram a sua gama limitada de gestos e a sua volvido pelo examinador, era razoavelmente bom, mas dificuldade em chamar a atenção de outra pessoa para ele se relacionou de uma maneira estranha, alternativa- um objeto que estava fora do alcance. A maioria de seus mente falando em um tom de voz muito calmo e, em outros comportamentos não pareciam consistentes com seguida, fazendo estranhas expressões faciais quando um diagnóstico de TEA. solicitado a repetir algo. Quando não estava diretamen- te envolvido, era distante e geralmente concreto. A SRS-2 foi subsequentemente completada com D. Encontrou-se um escore-T total de 72 (juntamente com Na Entrevista Diagnóstica para Autismo Revisada um relatório SRS-2 confirmatório do professor com um (ADI-R⁴), o escore do algoritmo DSM-IV de D. P. para o escore-T total de 70), indicando que D. tinha grande comprometimento social foi de 7, abaixo da pontuação probabilidade de estar no espectro. Ambas as classifica- limiar de 10 necessária para preencher o critério de pre- ções refletem a pontuação no nível moderado e indicam juízo social ADI-R para o transtorno autista. Em con- prejuízos no comportamento social recíproco que são trapartida, o seu relatório SRS-2 materno teve escore-T clinicamente significativos e podem levar a interferên- de 70, classificando-se no nível moderado. No relatório cia substancial nas interações sociais cotidianas. Esses SRS-2 do professor, o escore-T total foi de 78, ou seja, escores são típicos em crianças com TEA, incluindo o nível severo. Ambos estão associados ao diagnóstico clí- diagnóstico DSM-IV de Transtorno do Autismo, bem nico de Transtorno de Autismo, Síndrome de Asperger como o TGD-SOE e Síndrome de Asperger de gravi- ou casos mais graves de TGD-SOE, todos quais se- dade moderada. Na SRS-2, sua mãe relatou problemas riam englobados no diagnóstico DSM-5 proposto para significativos de percepção social, de processamento de a categoria de Transtorno do Espectro Autista. D. P. foi informações sociais e de respostas sociais, bem como diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. uma gama de interesses incomumente pequena (in- cluindo uma intensa preocupação com trens e cami- Caso 4. Paciente com pontuação subclínica em medidas de observação padrão nhões de bombeiros, o que não foi sequer mencionado no ADOS). Para B. D., esses comportamentos são mais Aplicação com os Pais: SRS-2 Total: escore-T 72 evidentes durante as interações naturais com grupos Aplicação com Professor: SRS-2 Total: escore-T 70 de colegas do que durante interações um-a-um com adultos. Seu comportamento no contexto estrutura- B. D. era o irmão de 4 anos de idade de um paciente au- do do ADOS foi significativamente mais socialmente tista. Seus pais estavam preocupados com o fato de ele apropriado do que seu comportamento mais típico em próprio estar mostrando traços de uma condição do es- ambientes como o escolar e no bairro. Esse último con- pectro, mas ele tinha, sem dúvida, funcionalidade mais tribuiu mais para a sua elevada pontuação na SRS-2. B. alta do que seu irmão quando tinha tido aos 4 anos. D. atualmente tem um diagnóstico de TEA. O Protocolo de Observação para Diagnóstico de Autis- Caso 5. Condição de Espectro Autista identificada pelo mo foi realizado para avaliar se ele se enqua- relatório SRS-2 de Professor drava no espectro. A ADOS consiste em uma avaliação Aplicação com os Pais: SRS-2 Total: escore-T 80 semiestruturada de 30 a 45 minutos em que um exa- minador interage sozinho com um paciente de acordo Aplicação com Professor: SRS-2 Total: escore-T 71 com um conjunto padronizado de perguntas e tarefas S. W. era uma criança de 9 anos cujo pediatra estava que apontam para a comunicação social intacta do par- ticipante. B. D. marcou 3 pontos na seção de interação preocupado com a hipótese de que ele poderia estivesse social do ADOS e 3 na seção de comunicação. Sua pon- passando por um transtorno de identidade de gênero tuação total ficou abaixo do limite do espectro autista e de início precoce. Ele estava um tanto quanto preocu- ele foi classificado com um "sem diagnóstico" segundo o pado com brinquedos projetados para meninas, repe- tidamente pediu roupas de meninas e insistiu durante sistema de classificação ADOS. Os aspectos de seu com- meses que ele queria ser uma menina. 4 Autism Diagnostic Interview-Revised ADI-R (Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994). Não possui versão brasileira. Apesar de ter um nível consideravelmente elevado de 5 Autism Diagnostic Observation Schedule ADOS ou ADOS2 funcionalidade intelectual e acadêmica, S. W. era social- (Lord et al., 1989). Não possui versão brasileira. mente estranho e tinha dificuldade em fazer e manter3. Interpretação amizades. Seu relatório materno da SRS-2 teve um es- (sua enfatizada preferência), ela ficou agitada de uma core-T total de 80, no nível severo, enquanto relatório forma que ofendeu toda a família, o que quase resultou confirmatório SRS-2 do professor teve escore-T total de no cancelamento da saída. Sobre isso, C. E., mais tarde, 71, no nível moderado. Ambas as pontuações são com- em lágrimas, comentou: "Quando isso aconteceu, eu patíveis com diagnósticos clínicos de TEA. Mas, como senti como se eu estivesse morta. Como se meus pais ti- com qualquer diagnóstico, a informação de fontes adi- vessem me renegado". Ela era articulada, mas levemente cionais é requerida para a classificação definitiva. disfluente, com um jeito estranho, quase robótico de fa- lar. Era hipersensível ao tom de VOZ aumentado e tinha S. W. era constantemente intimidado e provocado por dificuldade em relatar uma história ou um evento sem outros meninos em sua classe, incluindo seus irmãos; entrar em detalhes excessivos. já as meninas tendiam a ser muito mais compreensivas e amigas dele. Havia ali uma história familiar forte de O relatório SRS-2 de pais de C. E. teve escore-T total de transtorno do espectro autista. A avaliação clínica adi- 95. Esse escore está na faixa severa e é fortemente asso- cional (em conjunto com a informação derivada das ciado ao diagnóstico clínico de Transtorno do Espectro pontuações dos relatórios SRS-2 do professor e da mãe) Autista. revelou que S. W. preenchia os critérios para diag- nóstico de TEA. Ele tinha argumentado que, porque as C.E. foi diagnosticada com TEA, uma reunião foi reali- meninas eram muito mais amigáveis com ele do que os zada com a escola para rever o plano de apoio para ela, meninos, e ele não via nenhuma maneira de mudar a e ela foi encaminhada para a psicoterapia como auxílio, sua estranheza social, ele deveria ter nascido uma me- bem como recebeu a prescrição de atomoxetina para nina e tinha ficado um pouco rigidamente fixado na TDAH. Desde então, C. E. foi melhorando continua- fantasia de se tornar uma. Num período breve de psico- mente, terminou o ensino médio e passou a frequentar terapia, no entanto, ele foi ajudado a desenvolver estra- uma faculdade de 4 anos. tégias alternativas de enfrentamento para lidar com as provocações e a hostilidade da maioria dos colegas do Caso de Pré-escolar sexo masculino em sua classe, foi incentivado a cultivar Caso 7. Transtorno do Espectro Autista leve relacionamentos de confiança com os meninos que o apoiavam, e foi protegido por seus pais e professores de Aplicação com os Pais: SRS-2 Total: escore-T 62 sofrer mais bullying por parte de outros meninos. T. D. era um bebê de 42 meses de idade cujos pais esta- Caso 6. Adolescente com Comportamento Disruptivo, vam preocupados com o seu comportamento. Sua his- descoberta como propensa a ser recorrente a uma tória de desenvolvimento foi significativa, considerando anterior TGD-SOE não-diagnosticada que ele nasceu 9 semanas prematuro, passou o primeiro Aplicação com os Pais: SRS-2 Total: escore-T 95 mês de vida em um respirador e os dois primeiros meses de vida em uma unidade de tratamento intensivo neo- C. E. era uma menina de 13 anos de idade que chamou natal. Os pais o descreviam como excessivamente rígi- a atenção clinicamente após a intensificação de proble- do: ele tinha um lugar para tudo e uma forte obsessão mas de organização crônicos e da dificuldade em fazer pela forma como as coisas eram feitas. Por exemplo, ao amigos. Essa dificuldade ocorreu após a sua transição comer uma banana, ele a descascava e alinhava as cascas para o ensino médio, onde estava se tornando cada vez antes de comê-la. Ele também costumava fechar gavetas mais sensível aos estressores acadêmicos e às mal suce- e portas que haviam sido deixadas entreabertas e rear- didas interações com colegas. Ela estava começando a rumava objetos que tinham sido guardados por outros exibir maneiras inadequadas de lidar com o estresse na porque eles não tinham sido guardados "corretamente", escola, incluindo andar em círculos e conversar consigo do seu ponto de vista. Seus pais também relataram que, mesma. quando ficava excitado ou agitado, ele tensionava seus braços de uma maneira espasmódica e repetitiva. T.D. Em casa, ocorreu um incidente em que sua família pla- também apresentava leve atraso quanto ao desenvol- nejou um passeio à noite para levá-la ao cinema para vimento da linguagem e coordenação motora grossa. assistir a um filme que ela queria muito ver. No entan- Começou a andar aos 16 meses de idade e a falar pa- to, quando se tornou evidente para C.E. que a reunião lavras inteligíveis aos 2 anos de idade. Balbuciou mais de todos da família tornaria impossível para ela chegar cedo, mas seus pais relatam que nunca foi significativo ao cinema duas horas antes da hora de início do filme ou proposital antes dos 2 anos. No momento da avalia-20 3. Interpretação ção, T. D. tinha um vocabulário razoável e era capaz de filhos fizeram com que ele se tornasse cada vez mais se comunicar em frases completas, mas seu uso social isolado e distante da família. Há muito tempo ele tinha da linguagem era limitado. dificuldade de seguir horários ou chegar aos lugares pontualmente, e isso comprometeu seu emprego e seu Os pais relataram que T.D. interagia com ansiedade com papel como pai. Uma série de conflitos interpessoais os membros da família e às vezes com outras crianças, crescentes em casa levaram à separação, e depois disso mas que geralmente ele era "tímido" e tinha medo de L. L. parecia nem ligar para as decepções de suas filhas brincadeiras físicas. Os professores da pré-escola conta- quando ele não conseguia cumprir com as visitas ou ram que ele não interagia com seus colegas, preferindo atividades que prometia. Quando as crianças visitavam brincar sozinho, ou tendia a observar passivamente as sua casa, ele não tinha comida para elas, mesmo quando brincadeiras de outras crianças. já sabia que elas ficariam lá para dormir. Quando não sabia direito o que fazer durante o seu tempo com elas, No momento do exame, apresentava estereotipias, ele às vezes as colocava no carro e dirigia sem rumo por como bater palmas quando ficava excitado. Preferiu horas. À medida que as crianças foram crescendo e se brincar sozinho, mas tolerou as tentativas do exami- distanciando emocionalmente dele, ele tentava se rela- nador de envolver-se em sua brincadeira. Ele seguiu as cionar com elas de maneiras estranhas, como tentando instruções e respondeu ao direcionamento verbal, mas ter conversas incomuns com os amigos delas quando exigiu uma indicação significativa. No geral, foi difícil ocasionalmente as pegava na escola. Ele se recusou a para ele se engajar na conversa. Teve dificuldade em fa- seguir os encaminhamentos que recebeu para psicote- zer rodízio entre brincadeiras e insistiu em brincar com rapia familiar e, com o tempo, as visitas das crianças se um caminhão de bombeiros que lhe interessou. T. D. tornaram cada vez menores. precisou de bastante direcionamento durante toda a avaliação e facilmente se distraía, apresentando contato Durante uma entrevista clínica, ele não conseguiu (ou visual empobrecido. escore-T do relatório SRS-2 da relutou em) oferecer qualquer perspectiva lógica sobre mãe de T. D. foi de 62. Essa pontuação o classifica no por que ele não estava ativamente buscando mais do re- nível leve e indica prejuízos no comportamento social lacionamento com suas filhas (fosse fazendo terapia ou recíproco que são clinicamente significativos e podem aumentando as visitas delas), e ele não emitiu nenhuma levar a uma interferência de leve a moderada nas inte- expressão de tristeza ou frustração por não tê-las vis- rações sociais cotidianas. As pontuações nessa escala to por um longo período; em vez disso, fez referências costumam ser vistas em crianças com TEA leve ou de vagas à "cobertura de seguro", parecendo aceitar passi- alta funcionalidade. vamente o fato de que não ver as meninas era simples- mente "a forma como as coisas funcionavam". Quanto à O resultado de T.D. foi positivo no Questionário de mãe das crianças, L.L. dividiu as experiências negativas Comunicação Social (SCQ), com uma pontuação de sobre o casamento em partes, no que ele chamou de "a 16. Ele foi diagnosticado com TEA, e recebeu educação realidade sendo altamente defensivo e resistente especializada no local em que estudava. Em um ques- a considerar sua validade ou origem, e fazendo afirma- tionário de follow-up após um ano, o seu relatório SRS-2 ções vagas de que a única maneira de lidar com "a rea- para Idade Escolar feito pelo responsável teve escore-T lidade de outra pessoa" é simplesmente "fazer o melhor total novamente de 62. que puder". Caso de Adulto O formulário SRS-2 de Adulto (Avaliação de heteror- Caso 7. Transtorno do Espectro Autista avaliado por relato) foi preenchido por um primo que conhecia L. heterorrelato L. bem e era compreensivo quanto às circunstâncias de Aplicação de Adulto (Heterorrelato): SRS-2 Total: sua vida. A SRS-2 teve escore-T total de 70, sugerindo a escore-T 70 presença de uma desordem do espectro do autismo de nível moderado, indicando prejuízo no comportamen- L. L. era um homem de 35 anos lutando com o fim do to social recíproco que são clinicamente significativas seu casamento. Sua ex esposa relatou que, embora per- e podem conduzir a uma interferência substancial nas cebesse que ele tinha um comportamento tranquilo e interações sociais diárias. Essa classificação é típica em encantador durante seu namoro e os primeiros anos indivíduos com autismo, incluindo o diagnóstico DSM- de casados, os estressores do trabalho e da criação dos -IV de Transtorno do Autismo, bem como o TGD-SOE3. Interpretação 21 e a Sindrome de Asperger de gravidade moderada. Uma a literatura de pesquisa sobre as causas do autismo se avaliação mais abrangente foi realizada por um psicó- encontra em um estado de rápida progressão. Reconhe- logo clínico, que confirmou um diagnóstico clínico de ce-se agora que existem numerosos mecanismos genéti- Síndrome de Asperger. distintos que podem dar origem ao autismo e, à me- dida que os limites de variação na gravidade abrangidos Antecedentes científicos da interpretação da por cada mecanismo respectivo são elucidados, índices SRS-2 quantitativos como a SRS-2 oferecem a vantagem de uma ter uma medida de gravidade padronizada, que é Nesta seção, começamos examinando brevemente a independente de qualquer noção fixa do que constitui compreensão científica atual quanto ao espectro autista, um estado de doença categoricamente definido. a fim de situar as medidas da SRS-2 em seu contexto apropriado. Então, abordamos a questão do viés de res- Muitas escalas de avaliação existentes para as condições posta e discutimos recomendações de como interpretar do espectro autista foram originalmente concebidas respostas de vários informantes. Em seguida, descreve- para estabelecer um diagnóstico de TEA como uma mos o uso adequado da pontuação total da SRS-2 como entidade categórica. Embora as pontuações subclínicas medida quantitativa da sintomatologia do autismo. nessas escalas tenham sido utilizadas para inferir ou su- Finalmente, revisamos uso do ponto de corte e sua gerir a possível presença de condições menos graves no relação com diagnósticos clínicos de especialistas de espectro autista (SA ou TGD-SOE), elas nunca foram condições do espectro autista e discutimos os efeitos suficientemente validadas para esse propósito e mui- potenciais de condições psiquiátricas comórbidas com tas acarretam falsos negativos ou significativos efeitos condições do espectro sobre a pontuação da SRS-2. de chão isto é, mostram pouca variação nos escores dos indivíduos menos severamente afetados. Há um 0 Espectro Autista número limitado de instrumentos de triagem concebi- dos para serem sensíveis o suficiente para identificar a Os Transtornos do Espectro Autista têm sido tradicio- SA ou o TGD-SOE quando estão presentes, mas essas nalmente vistos como diagnósticos categóricos ("tudo medidas geralmente não são concebidas para medir de ou nada"). No entanto, existe hoje um corpo substan- forma confiável a gravidade do prejuízo social autista cial de evidências de que os traços autistas são comuns e em toda a gama em que ela se manifesta na natureza. continuamente distribuídos na população em geral. De acordo com essa evidência, as distinções entre "afetado" Uma característica única da SRS-2 é que esta é validada e "não afetado" por uma condição do espectro do autis- não apenas pelo relatório dos pais, mas também pelo mo podem ser desenhadas arbitrariamente (Constanti- relatório do professor, em crianças, e por respondentes no, 2011; Robinson et al., 2011;). Isso é análogo a ou- de origens variadas, em adultos. Para as crianças, os tros traços quantitativos em seres humanos, tais como professores que usam a SRS-2 provaram ser altamente a pressão sanguínea ou o peso, para os quais não há confiáveis avaliadores da sintomatologia do autismo, nenhuma linha divisória clara que aponte que acima de classificando as crianças com base nas observações de determinada medida é considerada patologia. A SRS-2 suas interações com colegas e adultos no cenário coti- foi projetada para medir rápida e facilmente tanto sinto- diano de um ambiente escolar. Com isso o instrumen- mas do autismo como seus traços quantitativos em toda to tira proveito das características únicas do relatório a gama de gravidade com que eles ocorrem na natureza. do professor, porque os pais geralmente não são tão Essas medidas quantitativas são particularmente úteis experientes quanto os professores na observação dos para a identificação e a caracterização de condições do comportamentos sociais e interpessoais habituais das espectro autista leves (ou menos graves), incluindo os crianças e porque o ambiente escolar pode induzir ou transtornos do DSM-IV, Síndrome de Asperger e Trans- revelar aspectos do prejuízo ou da competência social torno de Desenvolvimento Invasivo não especificado, que podem não ser aparentes ou observáveis em casa. bem como recentemente propostos pelo DSM-5, Embora os formulários SRS-2 de adultos sejam mais Transtorno do Espectro Autista e Transtorno da Comu- novos, os resultados iniciais revisados nas partes técni- nicação Social. A SRS-2 também é de grande utilidade cas deste manual indicam que o uso de múltiplos res- na medida de variações sutis na severidade dos sinto- pondentes também oferece benefícios na avaliação de mas em indivíduos, ao longo do tempo ou em função adultos, devido à padronização e ao suporte de pesquisa da resposta a uma intervenção. Até a presente redação, para a comparabilidade e uma perspectiva mais ampla22 3. Interpretação que surge com o acesso a múltiplos pontos de vista de Asperger ou Transtorno do Autismo provavelmente observadores e bases de experiência. carrega também os diagnósticos DSM-5 de Transtorno do Espectro do Autismo (para casos mais graves) ou o Embora as classificações dos pais e professores no For- Transtorno de Comunicação Social (para casos menos mulário de Idade Escolar e dos múltiplos tipos de ava- graves). Para essa população de crianças, as observações liadores no Formulário Adulto (Heterorrelato) estejam acima sobre a SRS-2 aplicam-se plenamente. altamente correlacionadas, discrepâncias ocorrem em casos individuais, e podem ser altamente informativas. Efeitos de outros fatores concomitantes A SRS-2 oferece, portanto, a oportunidade de obter classificações de vários informantes, o que aumenta a Dentro do nível normal de funcionamento cognitivo, riqueza e a precisão de caracterização de uma criança as pontuações SRS-2 não estão significativamente asso- ou de um adulto com relação a traços e sintomas do au- ciadas ao QI, exceto em populações clínicas de sujeitos tismo. Atualmente, os autores não têm conhecimento de estudo com condições de espectro autista, em que de um sistema de avaliação alternativo para triagem ou existem pequenas correlações negativas (Constantino classificação de gravidade da sintomatologia do autismo & Todd, 2000; Constantino et al., 2007). No momento que forneça acesso a múltiplas perspectivas ao longo da desta redação, estão em andamento estudos para exa- vida. minar a presença dos escores da SRS-2 em crianças com deficiência intelectual. Na população em geral, os Utilidade da SRS-2 para Transtorno de escores da SRS-2, embora moderadamente correlacio- Desenvolvimento Invasivo Não Especificado nados com os escores dimensionais para internalizar e externalizar a psicopatologia (Constantino, Hudziak & No momento da redação deste artigo, o diagnóstico Todd, 2003), parecem ser geneticamente independen- de TGD-SOE baseia-se em uma descrição narrativa tes desses aspectos comportamentais; há evidências de no DSM-IV que está aberta a ampla interpretação em que a gravidade das condições psiquiátricas infantis que muitos níveis. A SRS-2 fornece um método pelo qual não são do autismo/TGD é intensificada quando uma a sintomatologia do autismo pode ser precisamente criança com tal transtorno é concomitantemente afeta- quantificada, mesmo na população de crianças afetadas da com comprometimento social mensurável na SRS- por TGD-SOE. Na maioria das escalas de avaliação do 2 (Constantino & Todd, 2000; Pine, Luby, Abbacchi, autismo, as crianças com TGD-SOE ficam dentro de & Constantino, 2006). Assim, a identificação de níveis uma faixa estreita de pontuação sublimiar. Na SRS-2, no subclínicos de sintomatologia do autismo pode ser ex- entanto, os escores de crianças com TGD-SOE tipica- tremamente relevante para a avaliação e o tratamento mente abrangem um intervalo de 40 pontos na escala de crianças com uma ampla variedade de problemas (veja abaixo). Isso oferece a possibilidade de caracte- psicológicos. Extensas pesquisas examinaram a relação rizar a gravidade do comprometimento social, mesmo complexa entre o TDAH e a sintomatologia do autismo dentro dos limites desse diagnóstico, bem como medir e foram relatadas evidências de sobreposição genética a mudança em função do tempo ou da resposta à inter- dessas condições (Constantino et al., 2003; Reiersen, venção. Essas características da SRS-2, juntamente com Constantino, Grimmer, Martin & Todd, 2008; Lichtens- sua validade clínica e outras propriedades psicométri- tein, Carlström, Råstam, Gillberg e Anckarsäter, 2010). cas (ver Capítulo 4), distinguem-no de outras escalas É comum observar elevações leves nas pontuações de de autismo quanto à capacidade de caracterizar com SRS-2 em pacientes com TDAH e ver elevações ain- precisão o TGD-SOE e mapear deficiências sociais em da mais substanciais nos resultados de crianças com crianças afetadas por essa condição psiquiátrica grave TDAH de tipo combinado grave. (e comum). É importante notar que identificar e mape- ar traços autistas sutis é útil não só para diagnosticar e Avaliações de múltiplas fontes gerenciar o TGD-SOE (assim como as condições mais severas do espectro do autismo), mas também para a Como observado no Capítulo 2, as avaliações clínicas compreensão dos efeitos multiplicadores de deficiên- feitas com o uso da SRS-2 devem, idealmente, envolver cias do autismo sublimiares em outras psicopatologias, relatórios de mais de uma fonte, de preferência um pai quando estas coexistem em crianças afetadas. e um professor ou um cuidador para o Formulário de Idade Escolar ou dois adultos com diferentes bases de A população de crianças anteriormente caracterizadas experiência, como um pai e um cônjuge, para o Adulto pelo DSM-IV como tendo TGD-SOE, Síndrome de (Heterorrelato). Na grande maioria dos casos, as pon-3. Interpretação 23 tuações estarão distante até 10 pontos de escore-T um ambiente. Um avaliador que não tenha observado o in- do outro, muitas vezes com 5 pontos de diferença. Se divíduo consistentemente em ambientes sociais naturais as pontuações de dois avaliadores tiverem escore-T de diferentes pode não ser capaz de completar a SRS-2 com mais de 10 pontos de diferença, o profissional responsá- precisão. pelas aplicações deve contatar os avaliadores separa- damente para analisar o ajuste entre as suas impressões Nota sobre Deficiências Intelectuais individuais e os resultados registados nas classificações do relatório que responderam. (Observe que os resul- Embora a pontuação total da SRS-2 esteja muito mini- tados de outros avaliadores não devem ser discutidos, mamente correlacionada com a inteligência geral na es- quando isso for visto como clinicamente aconse- cala usual de variação para a inteligência (QI) na popu- durante uma sessão formal em que todas as im- lação em geral (Constantino et al., 2007; Lee et al., 2010), pressões são discutidas.) este não é necessariamente o caso para crianças que se situam fora da distribuição da população normal (Skuse SRS-2 prevê uma concordância entre avaliadores et al., 2009; Hall, Lightbody, Hirt, Rezvani e Reiss, 2010). muito forte (ver Capítulos 4 e 5). No entanto, na prática Por conseguinte, deve ser reconhecido que, no contexto as pontuações de avaliadores separados podem, de prejuízo cognitivo substancial (QI ou outro teste de casos raros, variar amplamente. Ocasionalmente, as desenvolvimento com pontuação abaixo de 70), pode discrepâncias ocorrem quando um avaliador relata de- ser importante considerar se a magnitude da prejuízo mais ou de menos os sintomas, devido a seus próprios no comportamento social recíproco determinada pela prevalecentes sobre o nível de prejuízo so- SRS-2 está dentro do intervalo que normalmente seria cial do indivíduo avaliado. Outra causa potencial de viés esperado para uma criança com um determinado nível de resposta envolve o(s) contexto(s) social(ais) em que o de deficiência intelectual, ou se deveria ser considerado avaliador observa o indivíduo avaliado cotidianamente como substancialmente exagerado para o que seria de (Kanne, Abbacchi, & Constantino, 2009). Por exemplo, se esperar nesse contexto. Os intervalos de pontuação as crianças com TEA de alta funcionalidade podem agir específicos discutidos anteriormente são baseados em muito bem numa relação um a um com um adulto de pesquisas com indivíduos com estimativas de QI a par- confiança, mas ficarem sobrecarregadas e socialmen- tir de 70 pontos. Pesquisas relevantes sobre indivíduos incapacitadas em contextos sociais maiores ou mais com baixa funcionalidade ainda não estão disponíveis. ruidosos, como a escola. Se um avaliador observa a A determinação quanto a se uma pontuação da SRS-2 criança exclusivamente em um desses ambientes, as elevada deve indicar um diagnóstico adicional de TEA pontuações SRS-2 podem muito bem diferir das de um em uma criança com alguma deficiência intelectual re- avaliador que observa a criança unicamente no outro quer julgamento clínico.