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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA USO DE IMAGEM / ÁUDIO Eu, ______________________, permito que sejam realizadas (fotografias, gravações de áudio e/ou vídeo, radiografias etc) de minha pessoa para fins da pesquisa científica intitulada (Inserir o título da pesquisa), desenvolvido pelo(a) pesquisador(a) (Pesquisador Responsável), e concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados eventos científicos ou publicações científicas. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada por nome ou rosto em qualquer uma das vias de publicação ou uso. As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e, sob a guarda dos mesmos, sendo a mim possível solicitar a remoção dos materiais a qualquer momento, sem prejuízo atendendo a Lei Nº13,709/2018. NOME DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL: NÚMERO DO TELEFONE: ENDEREÇO: ASSINATURA DO PESQUISADOR: __________________________ Nome por extenso do Participante de Pesquisa: ________________________________________________________________________ Assinatura __________________________ Local: ______________ Data: ____/____/____ ____________________________________________________________________________________________ Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos - UNICEPLAC Área Especial para Indústria, Lote nº 02, Bloco A, Sala 304, Setor Leste, Gama, Brasília, DF – CEP 72.445-020 61 3035-3900 | www.uniceplac.edu.br image1.png image2.png
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