DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS 4

Prévia do material em texto

DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS – PARTE 4
HIPEREMIA E CONGESTÃO
Hiperemia e congestão decorrem de um aumento local do volume sanguíneo.
 A hiperemia é um processo ativo resultante da dilatação arteriolar (p. ex., como no músculo esquelético durante o exercício ou nos locais de inflamação), levando a um aumento do fluxo sanguíneo. O tecido afetado torna-se vermelho (eritema) devido ao congestionamento dos vasos com sangue oxigenado. 
Pode ser causada por:
Queimaduras de primeiro grau – sinal de Christinson. 
Exercício físico (órgão em atividade)
Febre
Emoção
Radiação
Inflamação
Sistema Nervoso Simpático – Epinefrina causa hiperemia ativa principalmente nos músculos esqueléticos e cardíacos e no fígado
A congestão (também denominada de hiperemia passiva) é um processo passivo resultante da redução do fluxo sanguíneo em um tecido, podendo ser sistêmica, como na insuficiência cardíaca, ou local, como na obstrução venosa isolada. Os tecidos com congestão apresentam uma cor que varia do vermelho-escuro ao azul (cianose), devido à estase dos glóbulos vermelhos e ao acúmulo de hemoglobina desoxigenada. 
Pode ser causada por:
Insuficiência Cardíaca
Hipertensão portal secundaria a cirrose hepática (paciente cirrótico fígado diminui de tamanho e o baço aumenta)
Obstrução venosa o que compromete o retorno venoso
Com frequência, a congestão leva ao edema, como resultado do aumento do volume e da pressão. Na congestão passiva crônica de longa duração, a ausência de fluxo sanguíneo causa hipoxia crônica, resultando em lesão tecidual isquêmica e cicatrização. A ruptura dos capilares na congestão crônica pode, também, causar pequenos focos hemorrágicos com subsequente catabolismo de glóbulos vermelhos extravasados, que pode resultar em pequenos agrupamentos de macrófagos carregados de hemossiderina.
MORFOLOGIA
A superfície de corte de tecidos com congestão mostra muitas vezes alteração da cor, devido à presença de altos níveis de sangue pouco oxigenado. Microscopicamente, a congestão pulmonar aguda apresenta capilares alveolares congestionados e, com frequência, edema septal alveolar e hemorragia intra-alveolar focal. N a congestão pulmonar crônica, os septos estão espessados e fibróticos e os alvéolos contêm, muitas vezes, numerosos macrófagos carregados de hemossiderina que são chamados de células da insuficiência cardíaca. Na congestão hepática aguda, a veia central e os sinusoides estão distendidos; os hepatócitos centrolobulares podem estar bastante isquêmicos, enquanto os hepatócitos periportais (que são mais bem oxigenados devido à proximidade com as arteríolas hepáticas) podem desenvolver apenas uma alteração gordurosa. Na congestão hepática passiva crônica, as regiões centrolobular apresentam uma cor intensa que varia do vermelho ao marrom e estão levemente deprimidas (devido à morte celular), destacando-se das zonas circunjacentes do fígado não congestionado e com cor que varia do amarelo ao castanho (fígado em noz-moscada). Microscopicamente, observam-se hemorragia centrolobular, macrófagos carregados de hemossiderina e degeneração de hepatócitos. Devido à área centrolobular do fígado ser a última a receber sangue, é provável que a necrose ocorra sempre que o suprimento sanguíneo estiver comprometido.
HEMORRAGIA
A hemorragia é definida como o extravasamento de sangue no espaço extravascular. Como descrito anteriormente, o sangramento capilar pode ocorrer sob condições de congestão crônica; uma tendência aumentada à hemorragia (em geral, com lesão insignificante) também ocorre em várias doenças clínicas que são coletivamente chamadas de diáteses hemorrágicas. A ruptura de uma grande artéria ou veia resulta em hemorragia grave e quase sempre é devido a uma lesão vascular, incluindo trauma, aterosclerose, ou erosão da parede do vaso por inflamação ou neoplasia.
A hemorragia tecidual pode ocorrer com padrões distintos, cada um com suas implicações clínicas próprias:
A hemorragia pode ser externa ou estar confinada dentro de um tecido; qualquer acúmulo nos tecidos é chamado de hematoma. Os hematomas podem ser relativamente insignificantes ou tão graves que resultam em óbito
Hemorragias minúsculas (1 a 2 mm) na pele, nas membranas mucosas ou nas superfícies serosas são chamadas de petéquias. Estas são mais comumente associadas ao aumento local da pressão intravascular, diminuição da contagem de plaquetas (trombocitopenia) ou defeitos na função plaquetária (como na uremia).
Hemorragias levemente maiores (≥ 3 mm) são chamadas de púrpuras. Estas podem estar associadas às mesmas doenças que causam as petéquias, ou podem ser secundárias a trauma, inflamação vascular (vasculite) ou a aumento da fragilidade vascular (p. ex., na amiloidose).
Hematomas subcutâneos maiores (> 1 a 2 cm) (i. e., contusões) são chamados de equimoses. Os glóbulos vermelhos nessas lesões são degradados e fagocitados pelos macrófagos; a hemoglobina (cor vermelho-azulada) é, então, convertida enzimaticamente em bilirrubina (cor azul-esverdeada) e, eventualmente, em hemossiderina (cor marrom dourada), representando as mudanças na cor que são características em uma contusão. Dependendo da localização, um grande acúmulo de sangue em uma cavidade corporal é denominado de hemotórax, hemopericárdio, hemoperitônio ou hemartrose (em articulações). Os pacientes com sangramento excessivo podem desenvolver icterícia pela destruição intensa de glóbulos vermelhos e hemoglobina.
O significado clínico da hemorragia depende do volume e da taxa de sangramento. A perda rápida de até 20% do volume sanguíneo ou perdas lentas de grandes quantidades podem ter pouco impacto em adultos saudáveis; contudo, perdas maiores podem causar choque hemorrágico (hipovolêmico), que será discutido posteriormente. O local da hemorragia também é importante. Por exemplo, o sangramento que seria trivial nos tecidos subcutâneos pode levar ao óbito se localizado no cérebro, pois o crânio é inflexível e a hemorragia intracraniana pode resultar em um aumento de pressão que é suficiente para comprometer o suprimento sanguíneo e causar uma hérnia cerebral. Por fim, a perda sanguínea externa, recorrente ou crônica (p. ex., úlcera péptica ou sangramento menstrual), provoca uma perda na quantidade de ferro e pode levar a uma anemia ferropriva. Em contrapartida, quando os glóbulos vermelhos são retidos (p. ex., hemorragia em cavidades corporais ou tecidos), o ferro é recuperado e reutilizado para síntese de hemoglobina.
IMPORTANTE
ANEURISMA/ HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
A causa mais frequente de hemorragia subaracnoide de significado clínico é a ruptura de um aneurisma sacular (moriforme). A hemorragia subaracnoide pode também ser decorrente da expansão de um hematoma traumático, de uma hemorragia intracerebral hipertensiva para o interior do sistema ventricular, malformação vascular, de distúrbios hematológicos e de tumores. O aneurisma sacular é o tipo mais comum de aneurisma intracraniano. Outros tipos de aneurismas incluem o aterosclerótico (fusiforme; principalmente na artéria basilar), micótico, traumático e dissecante. Estes três últimos, como os aneurismas saculares, são encontrados com mais frequência na circulação anterior, porém diferem no que diz respeito a causar mais frequentemente infarto cerebral do que hemorragia subaracnoide. 
HEMATOMA EPIDURAL
Em geral, a dura-máter se apresenta aderida ao periósteo na superfície interna do crânio. As artérias durais, principalmente a artéria meníngea média, são vulneráveis à lesão, em particular no caso de fraturas cranianas na região temporal, quando as linhas da fratura cruzam o trajeto do vaso. Em crianças, nas quais o crânio é deformável, o deslocamento temporário dos ossos do crânio levando à laceração de um vaso pode ocorrer na ausência de uma fratura craniana. Quando ocorre o rompimento de um vaso, o extravasamento de sangue arterial sob pressão pode causar a separação da dura-máter da superfície interna do crânio. O hematoma em expansão possui um contorno interno liso que comprime a superfície do encéfalo.Quando o sangue se acumula lentamente, os pacientes podem permanecer lúcidos por várias horas antes do surgimento de sinais neurológicos. Um hematoma epidural pode se expandir rapidamente e consiste em uma emergência neurocirúrgica, exigindo sua drenagem imediata, pois pode causar morte encefálica.
HEMATOMA SUBDURAL
O espaço subdural se situa entre a superfície interna da dura-máter e a camada externa da aracnoide das leptomeninges. Veias em ponte emergem da convexidade dos hemisférios cerebrais e atravessam o espaço subaracnoide e subdural, desembocando no seio sagital superior. Existem relações anatômicas semelhantes com outros seios durais. Essas veias são particularmente predispostas a se esgarçarem ao longo de seu trajeto através do espaço subdural e se constituem na origem do sangramento na maior parte dos casos de hematoma subdural. Sabe-se que o encéfalo, flutuando livremente e banhado pelo LCR, pode se mover no interior do crânio, porém, os seios venosos são fixos. O deslocamento do encéfalo que ocorre no trauma pode romper as veias no ponto em que elas penetram na dura-máter. Nos indivíduos idosos, nos quais ocorre atrofia do encéfalo, as veias em ponte são estiradas e o encéfalo possui espaço adicional para se movimentar daí a frequência aumentada de hematomas subdurais nesses pacientes, mesmo após trauma craniano relativamente pequeno. As crianças também são particularmente suscetíveis aos hematomas subdurais porque as paredes de suas veias em ponte são finas.
DERRAME PERICÁRDICO E HEMOPERICÁRDIO
Normalmente, há cerca de 30 a 50 mL de um líquido cor de palha, claro e transparente, dentro do saco pericárdico. Sob várias circunstâncias, o pericárdio parietal sofre distensão por um líquido seroso (derrame pericárdico), sangue (hemopericárdio), ou pus (pericardite purulenta). Ao ser submetido a uma sobrecarga de pressão ou de volume de longa duração, o pericárdio dilata. Isso permite que um lento acúmulo do derrame pericárdico se torne muito grande sem interferir com a função cardíaca. Assim, nos derrames crônicos de menos de 500 mL de volume, a única característica clínica importante é o aumento globular característico da sombra do coração nas radiografias de tórax. Por outro lado, o desenvolvimento rápido de acúmulo de líquido de 200 a 300 mL – por exemplo, devido ao hemopericárdio causado por ruptura de um IM ou dissecção aórtica – pode produzir compressão dos átrios de paredes delgadas e da veia cava, ou dos ventrículos. Como consequência, o enchimento cardíaco é limitado, produzindo um tamponamento cardíaco potencialmente fatal.
SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO
Principais causas: câncer de colón, hemorroidas e diverticulitite.