Eletivo I Rodrigo S. Augusto RA3900644212

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UNIVERSIDADE ANHANGUERA - UNIDERP, 06 de setembro de 2012
RELATORIO – MÓDULO ELETIVO
ORTOPEDIA
Coordenadora: Profª, Drª Fabricia Gomes Monteiro Salles
Módulo: ELETIVO 2012
Periodo: 2º semestre
Acadêmico: Rodrigo Souza Augusto RA- 3900644212
Local do eletivo: LINS – SP.
RODRIGO SOUZA AUGUSTO
RELATORIO – MÓDULO ELETIVO 
“ Relatório com descrição das atividades realizadas
 No módulo eletivo 2012, extra-muro,
do curso de medicina da
 Universidade para o Desenvolvimento 
Do Estado e da Região do Pantanal – UNIDERP "
Profª, Drª Fabrícia Campos Monteiro Salles
CAMPO GRANDE, 2012
SUMÁRIO
Introdução	4 
Registro de observações 	5 
Conteúdo Programático 	6 
Avaliação do estágio 	7
Auto avaliação 	19
Conclusão 	20 
Bibliografia 	21
Banner 	22
INTRODUÇÃO
	A realização do módulo Atualização ELETIVO 2012, da Universidade Anhanguera – UNIDERP, deixou explicito sua função de integração Acadêmica-Profissional, inserindo o aluno no cotidiano médico e suas respectivas responsabilidades, também permitiu a integração do aluno com as especialidades médicas e a vivência de seus prós e contras. 
	Com duração de 6 dias e uma carga horaria necessária de 60 horas, foi necessário traçar um planejamento especifico para o cumprimento de tal carga horária . 
Com inicio na data de quarta-feira 29/08 e termino na data de terça-feira 03/09 e uma metodologia baseada em uma visão especialista, clinica e urgência e emergência, dividimos o cronograma de forma ampla e com vasta abrangência, não se limitando apenas na ortopedia.
Com relação à clinica e urgência e emergência, atribuímos uma carga horária no período matutino vinculada ao serviço na santa casa, com inicio as 6 horas alternando entre ambulatório em ortopedia e clinica médica com médicos plantonistas
No horário vespertino, atribuímos alguns eventuais horários para o aprofundamento em ortopedia, com clinica e processos cirúrgicos 
Para o período noturno e o dia 01/09 (domingo), atribuímos como horário para estudo auto-dirigido e pesquisa de casos clínicos acompanhados durante o estágio, para discutirmos em sala posteriormente
Contudo, deixamos livres as datas terça-feira28/08 e quarta-feira 04/09, como momento de recesso e lazer . Concluindo que dessa forma seria um planejamento instigante e produtivo para ambas as partes.
REGISTRO DE OBSERVAÇÕES
DISCIPLINAS PRESENTES
ANATOMIA
ARTROLOGIA
FARMACOLOGIA
HISTOLOGIA
CLINICA CIRURGICA
MICROBIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
RADIOLOGIA
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO
 UNIVERSIDADE PARA O DESENVOLVIMENTO DO ESTADO E DA REGIÃO DO PANTANAL
	DATA
	6:00 às 12:00 horas
	13:30 às 20:00 horas
	20:00 às 23:00
	CARGA HORÁRIA
	QUARTA- FEIRA, 29/08
	PRONTO SOCORRO SANTA CASA
	CIRURGIA DE LIGAMENTO CRUZADO (HOSP. SÃO LUCAS 17:00 às 20:00)
	
EAD
	
12 hrs
	QUINTA-FEIRA, 30/08
	PRONTO SOCORRO SANTA CASA
	—
	EAD
	9 hrs
	SEXTA-FEIRA, 31/08
	PRONTO SOCORRO SANTA CASA
	CLINICA EM ORTOPEDIA
	EAD
	12 hrs
	SÁBADO, 01/09
	PRONTO SOCORRO SANTA CASA
	—
	EAD
	9 hrs
	DOMINGO, 02/09
	—
	EAD
	—
	2 hrs
	SEGUNDA-FEIRA, 02/09
	PRONTO SOCORRO SANTA CASA
	—
	EAD
	9 hrs
	TERÇA-FEIRA, 03/09
	PRONTO SOCORRO SANTA CASA
	—
	EAD
	9 hrs
	CARGA HORÁRIA TOTAL: 62 horas
Dr. Paulo Henrique Prado Medrado
AVALIAÇÃO DO ESTAGIO
ATIVIDADES, dia 29/08:
No primeiro dia de atividades deu-se início no Hospital Santa CASA de Lins, após realização do planejamento no dia anterior. Iniciamos as atividades as 6 horas juntamente com o Dr Paulo Henrique Prado Medrado – Ortopedista.
Começamos com ambulatório na sua área, ao começarmos as atividades, sentei-me ao seu lado no consultório e então começamos a chamar os pacientes, a maioria apresentavam traumas por quedas durante os serviços rotineiros, fraturas, torções e etc...
Porem oque mais me chamou a atenção, pois não tinha muito conhecimento sobre tal problema, foi uma paciente que apresentava uma lesão de manguito rotador.
Com aprofundamento no tema, que busquei posteriormente, pude considerar que o ombro, por ser a articulação de maior mobilidade do corpo humano é como consequêcia uma das mais vulneráveis do ponto de vista de lesões. A estabilização desta articulação classificada como sendo do tipo gleno-umeral( escapulo-umeral) é devida, em grande parte, à ação dos músculos: subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor, cujos tendões se fundem e constituem o que chamamos de manguito rotador. As principais funções deste grupo muscular é a de fazer a abdução, rotação externa e interna do ombro.
A escapula então se articula com o úmero através de uma cavidade, esta chamada cavidade glenoidea, se classificando em uma articulação denominada DIARTROSE, pois tem movimentos amplos e bem articulados. Já o manguito rotador é conformado por uma serie de músculos que recobrem a escapula e esta articulação, estes músculos são:
SUBESCAPULAR: sua inserção medial é em uma linha óssea chamada fossa subescapular, de ai suas fibras se dirigem atravessando toda a superfície interna da escapula até articular-se no tubérculo menor do úmero. Seus movimentos são de rotação medial e abdução do braço.
SUPRA-ESPINHAL: Se insere medialmente em uma depressão ossea da escapula, chama da de fossa supra espinhal e dirige-se lateralmente à faceta superior do tubérculo maior do úmero. Tem a ação de abdução do braço.
INFRA-ESPINHAL: Insere-se medialmente na fossa infra-espinhal da escapula e então dirige-se lateralmente á faceta media do tubérculo maior do úmero. Tem movimento de rotação lateral do braço.
REDONDO MENOR: Sua inserção medial se da nos 2/3 do borde lateral da escapula e de ai sua fibras se dirigem á faceta inferior do tubérculo maior do úmero. Seus movimentos são; rotação lateral e adução do braço
O Deltoide e redondo maior também faz parte dos músculos do ombro, porem não constitui o manguito rotador.
 As lesões do manguito rotador podem ocorrer devido a degeneração ligamentar, traumatismo, uso excessivo da articulação (atividades realizadas com as mãos acima da cabeça), ou problemas vasculares. Geralmente acometem com maior predominância indivíduos do sexo masculino, acima dos 40 anos de idade, porém esses números tendem a mudar rapidamente devido ao grau de complexidade que os trabalhos atuais estão exigindo de ambos os sexos, associados ao alto grau de sedentarismo da população.
Com a lesão do ombro aparecem sintomas fáceis de identificar, entre eles: dor profunda e irradiada, diminuição da amplitude de movimento em especial ao afastar lateralmente o braço (abdução de ombro), diminuição da força muscular devido a imobilidade e por fim uma hipomobilidade escapular. Aos primeiros sinais de dor, edema e principalmente perda da amplitude de movimento deve-se buscar uma avaliação médica com um ortopedista e caso seja realmente necessário este lhe encaminhará para um serviço de fisioterapia. Uma detecção precoce da lesão pode ser fator crucial na reabilitação do paciente.
No quadro que se apresentava diante de mim, a paciente apresentava uma ruptura muscular, mais precisamente do musculo supra-espinhal, bem notável na sua Tomografia (TAC), pois apresentava dor e impossibilidade de abdução do braço ao tentar elevar o braço acima de uma linha imaginaria a nível do pescoço.
	Como diagnostico o Dr Paulo recomendou cirurgia e então a encaminhou para um centro de referência em BAURU – SP.
	Permanecemos no atendimento ambulatório até as 8 horas, pois apartir deste horário o Dr. Paulo seguiria com seus compromissos particulares e eu me ficaria incumbido de acompanhar as atividades do pronto socorro. Me apresentei à equipe, enfermeiros, técnicos de enfermagem , funcionários e médicos plantonistas. Neste dia, era plantão da Drª Ana Carolina Amaral.
	Não houve emergências nestedia, estava bem tranquilo, aproveitei então para acompanhar a clinica com a Drª Ana Carolina. Procurei observar seus métodos de abordagem aos pacientes e a dinâmica de triagem dos próprios pacientes dentro do Pronto socorro. Aproveitei ainda para conversar sobre profissão e cotidiano médico com a Drª Ana Carolina e também fazer amizades com o pessoal da equipe. As 12 horas me despedi do Pronto Socorro.
	No período vespertino havia uma cirurgia programada pelo preceptor, Dr Paulo Medrado, no Hospital São Lucas. O paciente era um jovem de 18 anos, jogador de futebol, rompeu o ligamento cruzado anterior do joelho jogando futebol.
	Ao entrar no centro cirúrgico, me atentei as normas de biossegurança, lavagem das mãos, e uso de Equipamento de proteção individual e coletiva.
	O ligamento cruzado anterior do joelho, assim como o ligamento cruzado posterior, liga o fêmur com a tíbia. Mas vale ressaltar que não existem apenas estes dois ligamentos.
Visão posterior
	O processo cirúrgico seria feito da seguinte forma:
O Dr. Paulo Medrado iria avaliar as condições do tendão patelar ( tendão do quadríceps que se insere na patela e em porção da tíbia) ou dos tendões da pata de ganso ( estrutura anatômica medial do joelho, onde é constituída pela inserção dos músculos Sartorio, grácil e semi-tedinoso)
Foi feito um corte sagital no tendão escolhido e retirado uma tira de tendão que futuramente iria constituir o novo ligamento
Após a extração, um outro medico fez a raspagem e preparo do tendão enquanto o Dr. Paulo, através de um laparoscópico, fazia o preparo, limpeza e cauterização do local.
	Após a cauterização e preparo do área, foi realizado um acesso ósseo de 4.0 mm no fêmur, em uma direção transversal de Antero/inferior para póstero/superior, por onde passaria o tendão extraído. Depois, foi feito outro furo, em direção horizontal, cortando o fêmur de lado a lado, por onde passaria um parafuso para ficar o tendão ao osso
	Após a fixação do tendão em sua inserção femoral, o outro oposto foi fixado na tuberosidade anterior da tíbia e assim constitui-se um novo ligamento, tão resistente quanto o atigo.
No período Noturno, no momento de EAD, busquei mais informações e detalhes sobre os casos que mais me chamou atenção durante o trabalho.
ATIVIDADE, DIA 30/08
	No segundo dia de atividades, como de comum, iniciei as 6 horas da manha com o preceptor Dr. Paulo Medrado na santa casa de Lins.
	Permanecemos no ambulatório de ortopedia, atendendo os pacientes e revisando alguns quadros clínicos, não houve nada de muito chamativo nesse dia. Ao terminar as suas consultas, o Dr Paulo seguiu com sua rotina normal e então me dirigi ao pronto socorro para continuar com a rotina programada.
	No plantão estavam as Drª Cintia e Drª Viviane, para suprirem a demanda do dia. A manhã estava monótona e quase não havia nenhuma emergência com exceção de um caso de crise convulsiva.
	A monotonia a que me refiro corresponde à casos rotineiros de pacientes que apresentavam quadro clínicos de diarreias, dores de cabeças, dor de garganta e entro outros, sendo diagnosticado por parte das medicas sintomas de quadros de virose
	O caso mais complicado do dia a que me referi ocorreu quando soou o alerta de emergência da santa casa e chegou uma paciente com crise convulsiva. Os médicos e enfermeiros tentaram agir o mais rapidamente possível para sedar o paciente com clonazepam, farmaco pertencente a uma classe farmacológica conhecida como benzodiazepinas, que possuem como principais propriedades inibição leve das funções do sistema nervoso central permitindo assim uma ação anticonvulsivante, alguma sedação, relaxamento muscular e efeito tranquilizante. e estabilar o quadro clinico.
	Porem, o paciente apresentava, perante a realização do teste de glicemia capilar, uma hiperglicemia acima de 500mg/dl. Então como conduta a Drª Viviane solicitou que fosse usado uma dose de insulina Regular ( com ação rápida) e uma hidratação endovenosa abundante.
	A suspeita levantada através da historia clinica do paciente nos sugeril que houve uma tentativa de suicídio, pois na sua historia constava que havia descoberto câncer de mama em estagio avançado onde teve que fazer mastectómia bilateral total e ainda com o acompanhamento do câncer foi descoberto que tumor sofreu metástase cerebral. Além de tudo, seu marido havia pedido divorcio quando descobriu o problema e a deixou com três filhos; um de 5 anos, outro de 9 anos e uma menina de 15 anos gravida de 8 meses, apresentando uma família totalmente desestruturada.
	Então a Drª Viviane solicitou para que a paciente fosse internada e transferida para um neurologista.
	Fora isso, o plantão seguiu tranquilamente até o seu desfecho às 12 horas .
ATIVIDADE, DIA 31/08
	Em continuidade, ao terceiro dia de eletivo, as 6 horas lá estava eu na santa casa em companhia do preceptor Dr Paulo Medrado.
	Como de costume, acompanhei o seu atendimento ambulatorial em ortopedia. Nesta manhã me chamou atenção. na primeira etapa do dia, uma fratura de fêmur onde apresentava rompimento total da continuidade óssea.
	Era apenas um retorno e o Dr Paulo checou o raio X da lesão para ver sua evolução . O Dr Paulo me explicou um pouco da técnica utilizada para recuperar a continuidade e integridade óssea, onde passava uma haste de ferro na diáfise femoral, discutimos um pouco sobre a fratura e como estava ocorrendo a sua evolução.
	Em continuação, vieram mais alguns casos rotineiros da área como, torções, pancadas e luxações Onde o Dr me explicou alguns macetas para diferenciar as lesões entre elas através da palpação e traçous medidas terapêuticas aos pacientes.
Sendo que a quebra de um osso causada por uma pancada muito forte, uma queda ou esmagamento.
Há dois tipos de fraturas: as fechadas, que, apesar do choque, deixam a pele intacta, e as expostas, quando o osso fere e atravessa a pele. As fraturas expostas exigem cuidados especiais, portanto, cubra o local com um pano limpo ou gaze e procure socorro imediato.
A fratura fechada apresenta indicativos de dor ou grande sensibilidade em um osso ou articulação.
Incapacidade de movimentar a parte afetada, além do adormecimento ou formigamento da região.
Inchaço e pele arroxeada, acompanhado de uma deformação aparente do membro machucado.
Na entorse consideramos a torção de uma articulação, com lesão dos ligamentos (estrutura que sustenta as articulações). Os cuidados são semelhantes aos da fratura fechada.
A luxação é o deslocamento de um ou mais ossos para fora da sua posição normal na articulação. Os primeiros socorros são também semelhantes aos da fratura fechada. Lembre-se de que não se deve fazer massagens na região, nem tentar recolocar o osso no lugar.
Já a contusão é uma área afetada por uma pancada ou queda sem ferimento externo. Pode apresentar sinais semelhantes aos da fratura fechada. Se o local estiver arroxeado, é sinal de que houve hemorragia sob a pele (hematoma).
Após suas consultas o Dr. Paulo seguiu com sua rotina e eu fui para o pronto socorro, onde não houve eventos de relativa importância nesta manha, apenas casos rotineiros com quadros de cefaleias, cólicas e garganta inflamada, além de alguns casos de trabalhadores que haviam sofridos pequenos acidentes de trabalho.
	Neste dia, busquei interagir um pouco mais com os colegas de trabalho e aproveitar a calmaria do pronto socorro
	Às 12 horas encerrei a minha estadia diária na santa casa, fui para a minha casa onde aguardei até o retorno das atividades no período vespertino no consultório particular do Dr Paulo Henrique Medrado.
	Acompanhei a sua clinica e onde discutimos também a historia clinica de alguns pacientes que iriam passar por la naquele dia, pois segundo ele os pacientes de sua clinica tinham uma relação mais longitudinal com ele e era onde eu poderia me atentar um pouco mais nas historias clinicas e exame físico. 
	Alem de tudo, era o dia do retorno do paciente cirúrgico que havia operado do ligamento cruzado anterior no primeiro diade eletivo. Pude acompanhar um pouco da sua evolução e as recomendações dadas pelo Dr no seu pós-operatório
	Acompanhei-o até as 17 horas e então encerrei o dia pratico de eletivo para depois mais algumas horas de EAD na minha casa, para estudar um pouco das manobras semiológicas que ele me apresentou e um pouco dos quadros clínicos vistos.
ATIVIDADE, DIA 01/09
	Neste dia, como de costume, dei inicio as atividades pela manhã às 6 horas junto da companhia do preceptor Dr. Paulo.
	Na chegada à santa casa já pude notar a calmaria do dia, não havia muito movimento na recepção e apenas algumas consultas onde o Dr. Paulo iria reavaliar o estado das lesões dos pacientes
	O Dr Paulo realizou suas consultas rotineiras e então então se despediu da santa casa para seguir com suas atividades. Enquanto isso, eu me dirigia ao pronto socorro para acompanhar os plantões com os clínicos.
	No pronto socorro não haviam muitas emergências, apenas alguns casos que fugiam da monotonia como por exemplo; algumas lesões perfuro-cortantes causadas em acidentes de trabalho, onde os médicos aziam a avaliação da necessidade de sutura ou não.
	Foi feita apenas uma suturas na sala de emergência, onde o paciente havia lesionado o primeiro dedo manuseando um portão metálico. O medico de plantão aplicou anestesia local na região a ser suturada e costurou dois pontos unindo as bordas de ferida, depois incumbiu a enfermeira de fazer os curativos e encaminha-lo de volta a sala clinica para que fosse traçada uma medida terapêutica para o mesmo.
	Um caso que também me chamou atenção foi de um paciente com dores abdominais, dificuldade de locomoção e edemas de membros inferiores que apareceu no pronto socorro. Quando na realização do exame físico pelo medico residente, notou-se uma massa abdominal palpável. Na anamnese o paciente relatou ter tido recentemente uma infecção urinaria, então o medico levantou uma hipótese de alguma inflamação ou constipação relecionada ao sistema urinário e pediu uma ultrassom da massa para confirmar o seu diagnostico.
	O paciente apresentava um bexigoma, Bexiga extremamente dilatada e palpável no região baixa do abdomem, então o medico introduziu uma sonda uretral e drenou o conteúdo da sua bexiga. 
	Permaneci até as 12 horas na santa casa, atendendo a demanda com plantonistas e depois encerrei as atividades do dia
ATIVIDADE, DIA 03/09
	Em continuidade, ao quinto dia de eletivo, as 6 horas lá estava eu na santa casa em companhia do preceptor Dr Paulo Medrado.
	Acompanhei o seu atendimento ambulatorial em ortopedia. O Dr Paulo recebeu novamente alguns pacientes da semana anterior para fazer encaminhamento para cirurgia no caso do paciente com lesão de manguito rotador onde foi encaminhado para Bauru-SP. Além de atender os casos rotineiros de suspeitas de fraturas, entorses, luxações e etc...
	Como de costume ele se retirou ao final das consultas e eu segui ao pronto socorro com a Drª Ana Carolina.
	Uma incidência que notei neste dia foi que apareceram muitos pacientes com síndromes respiratórias asmáticas, segunda a Drª Ana Carolina, era muito comum em dias de câmbios climáticos já que tinha amanhecido o dia com uma temperatura mais amena.
	Os pacientes apresentavam-se muito ofegantes e desesperados pro não conseguirem respirar então a Drª Ana os encaminhavam para inalação com berotec
	A asma é uma doença inflamatória crônica das vias nasais que ataca o sistema respiratório , que resulta na redução ou até mesmo obstrução no fluxo de ar. Sua fisiopatologia está relacionada a interação entre fatores genéticos e ambientais   que se manifestam como crises de falta de ar devido ao edema da mucosa brônquica, a hiperprodução de muco nas vias aéreas e a contração da musculatura lisa das vias aéreas, com consequente diminuição de seu diâmetro (broncoespasmo).
As crises são caracterizadas por vários sintomas como: dispneia,  tosse e sibilos, principalmente à noite. O estreitamento das vias aéreas é geralmente reversível porém, em pacientes com asma crônica, a inflamação pode determinar obstrução irreversível ao fluxo aéreo. 
As características patológicas incluem a presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamação do epitélio. O diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento consta de medidas educativas, medicamentos que melhorem o fluxo aéreo na crise asmática e anti-inflamatórios, principalmente a base de corticóides.
Continuei com a rotina da santa casa até às 12 horas, com atendimentos ambulatoriais de rotina e depois me despedi de mais um dia de atividades.
ATIVIDADE, DIA 04/09
	No ultimo dia de eletivo, me reuni com o Dr. Paulo Medrado na santa casa para finalizarmos as atividades e nos despedirmos, entreguei a ele a ficha avaliativa, para que ele fizesse a avaliação e desse sua assinatura no meu eletivo depois entregasse na coordenação da santa casa para que eu pudesse retirar o envelope com a avaliação.
	Feita as formalidades, continuamos com as atividades rotineiras com o Dr. Paulo atendendo as consultas marcadas.
	No termino das consultas conversamos um pouco sobre o modulo e sobre algumas considerações e então nos despedimos.
	No pronto socorro, estava de plantão a Drª Viviane, atendemos a demanda da santa casa normalmente. Não houve nenhum caso muito chamativo fora do comum.
	Então as 12 horas me despedi dos meus colegas da santa casa, agradeci pelo acolhimento e pela estadia, me dirigi a coordenação para pegar os meus documentos e assim encerrei a minha participação do eletivo na Santa Casa de Lins.
AUTO AVALIAÇÃO
	Como auto avaliação, me atribuo um conceito BOM, pois demonstrei empenho em todas as etapas do eletivo, mostrei responsabilidade com os horários sem atrasos. Demonstrei ética nas relações interpessoais tentando me portar sempre da melhor forma possível para que pudesse aprender e não invadir além do espaço que me foi dado além de mostrar profissionalismo nas fases dos exames físicos dos pacientes.
	Busquei criar vínculos com todos à minha volta, desde os funcionários de limpeza e pacientes até aos médicos e diretores da instituição.
	Demonstrei conhecimento quando solicitado e empenho para solucionar problemas, principalmente nos momentos de EAD onde tive a responsabilidade de buscar sobre o desconhecido.
CONCLUSÂO
O objetivo deste modulo enquadra-se como um método do curso de Medicina da Universidade Anhanguera - UNIDERP em inserir o aluno no cotidiano medico além de aliar os estudos e o aprendizado com a pratica médica. Enriquecer o conhecimento e a nossa formação acadêmica voltadas para área de vontade própria do aluno.
 Além do fato de inserir os alunos desde o inicio na pratica, o que incentiva o interesse do aluno em especial por conhecimentos específicos de determinadas áreas aprendendo também sobre a metodologia clinica e tecnológica de cada area
	Pude aprender, na santa casa, sobre atendimento de urgência e emergência além de poder distinguir um pouco sobre porque as vezes nesse tipo de atendimento não há um exame físico completo e uma anamnese tao bem colhida em razão do proprio tempo e quantidade de pacientes com necessidade de atenção rápida. 
	Contudo, concluo o modulo eletivo como fulcral para integração do conhecimento universitário com o cotidiano profissional do dia-a-dia, para aprendermos como lidar com as mais variadas situações.
BIBLIOGRAFIA
Blackbook Clinica Medica - Reynaldo Gomes de Oliveira, Enio Roberto Pietra Pedroso, SUPERPEDIDO
Gray`s Anatomia Clínica Para Estudantes - 2ª Ed. - Richard Drake, Wayne Vogl, Adam Mitchell, ELSEVIER 
Histologia Básica - 10ª Edição 2004 - Luiz Carlos Uchoa Junqueira, Jose Carneiro. GUANABARA KOOGAN
Fundamentos de Radiologia - Diagnóstico por Imagens - Brant, William E./ Helms, Clyde A. 2008, GUANABARA KOOGAN
Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das Doenças - 7ª Ed. 2010 - Abul K. Abbas, Nelson Fausto, Vinay Kumar Editora: ELSEVIER / MEDICINA NACIONAIS