Depressao estresse e histeria

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Cadernos são conjuntos de páginas agrupadas por Temas específicos. Esses temas costumam ser abrangentes, com tópicos espalhados pela psiquiatria em vários segmentos ou classificações, daí a utilidade de abordá-los em cadernos especiais, que são três; Depressão, Estresse e Histerias (e afins)
DEPRESSÃO
Depressão e Relacionamento Pessoal
A Depressão geralmente é uma doença devastadora, apesar de muita gente ainda não acreditar que ela exista.  Não vamos falar aqui do quadro clínico e dos sintomas da Depressão, mas sim de um aspecto da Depressão que muitas pessoas não sabem e não se dão conta; trata-se do grau em que os transtornos depressivos afetam os relacionamentos. Segundo Xavier Amador, um casamento em que um dos parceiros está com depressão, tem nove vezes mais propensão de acabar, do que um onde não exista a depressão. Adriana Tucci mostra também dados internacionais onde os Transtornos Afetivos, além de terem uma prevalência de, aproximadamente, 11,3% da população, são uma das doenças que mais geram perdas sociais e nos relacionamentos familiares (veja mais em Depressões - Sintomas, na seção Depressão).
Assim sendo, antes de se tomar decisões precipitadas nas desarmonias de relacionamento recomenda-se que, primeiro, seja verificada a possibilidade de uma das pessoas do relacionamento (quando não as duas) ser portadora de Depressão, em qualquer de suas formas (Distimia, Transtorno Afetivo Bipolar, Depressão Recorrente).
A Depressão, seja leve, moderada ou grave, será sempre incapacitante em algum grau, principalmente se considerarmos a duração dos sintomas. Ao longo do tempo os sintomas depressivos podem provocar desdobramentos complicados e desgastantes para a família e para a pessoa.
Segundo trabalhos recentes as relações íntimas entre pessoas com depressão são mais tensas, estressantes e cheias de conflitos do que entre pessoas não depressivas. Xavier diz que a depressão e os problemas de relacionamento e sexuais causados por ela seja a razão mais comum dos casais que procuram uma terapia. Metade das mulheres depressivas reclama de sérios problemas dentro do casamento e, provavelmente, um número parecido dos homens pode também reclamar da qualidade do relacionamento com mulheres depressivas.
Quando aparece um quadro depressivo na família, geralmente esta se desestrutura bastante. A tendência inicial é querer ajudar o indivíduo a reagir; ora acreditando que essa reação depende da vontade da pessoa deprimida, ora propondo medidas bem intencionadas e completamente ineficazes. Com freqüência dentro das famílias ou mesmo entre um casal existe uma série de crenças populares, que depreciam a pessoa com depressão, tais como a falta de vontade, uma fraqueza psíquica ou coisas assim.
Como ninguém consegue produzir melhoras, aflora um sentimento de frustração e impotência muito desgastante, principalmente quando se junta à mistura das tais crenças populares. Além disso, deve-se considerar o impacto social e econômico que a doença pode representar para toda a família.
É assim que os parentes de pessoas deprimidas, bem como os(as) companheiros(as) também sofrem de preocupação excessiva, raiva, exaustão e até mesmo raiva com a persistência daquele estado de humor problemático.
Comprometendo o Relacionamento
Apesar de serem poucos os trabalhos sobre indicativos, variáveis clínicas e sociais que levam os portadores de Transtornos Afetivos a apresentar maus ajustamentos sociais, a constatação de que isso acontece parece ser unânime. As principais esferas atingidas pelos Transtornos Afetivos estão nas áreas de trabalho e relacionamento interpessoal, com 1/3 dos pacientes apresentando desempenho ruim tanto no trabalho quanto no ajuste em outras áreas (Tsuang,1980).
Adriana Tucci (2001), verificou predomínio da Depressão em mulheres, e o relacionamento familiar teve papel significativo no resultado de ajustamento social. Entre portadores de Transtornos Afetivos, os pacientes unipolares e os distímicos tiveram melhores resultados no ajustamento social e no relacionamento familiar do que aqueles com Transtorno Afetivo Bipolar ou com a chamada Depressão Dupla, que é quando um episódio depressivo acomete quem já tem Distimia.
Tucci cita ainda pesquisa de Leader Klein, que avaliaram o relacionamento familiar de pacientes com Depressão Unipolar, Distimiae Depressão Dupla. Descreveram que pacientes com depressão dupla foram os que apresentaram, significativamente, piores resultados em relação aos outros dois grupos, e os pacientes distímicos apresentaram relacionamento familiar mais prejudicado do que os unipolares; porém, essa diferença não assumiu significância estatística. Esses dados são semelhantes aos apresentados pelos pacientes do presente estudo.
De fato, é de se supor que as maiores dificuldades de convivência familiar, social ou conjugal sejam com pacientes distímicos, já que aDistimia está identificada com aquela característica de personalidade conhecida como mau-humor. A convivência com pessoas mau-humoradas é, inegavelmente, muito difícil.
Comprometendo a Sexualidade
Um dos fatores importantes no comprometimento do relacionamento íntimo é a alteração na libido, ou do desejo sexual que acompanha a Depressão. Quem está deprimido normalmente perde a capacidade de sentir prazer com tudo, inclusive com o sexo. Assim, com freqüência a vontade de iniciar a relação sexual está muito prejudicada, ou tão comprometido que não se consegue chegar ao orgasmo. Essa disfunção sexual é gradativa, e acontece conforme a depressão vai-se agravando (veja Depressão e Disfunção Sexual).
Geralmente o tratamento da depressão tratará também a disfunção sexual de maneira indireta. Apesar de muitos antidepressivos terem como efeito colateral a diminuição do desejo sexual, mesmo assim a sexualidade vai voltando ao normal conforme vai melhorando a depressão. Quando os antidepressivos forem diminuídos ou suspensos a sexualidade voltará ao que era antes da Depressão.
A falta de desejo sexual pode comprometer uma relação na medida em que o(a) parceiro(a) sente-se deixado de lado, ou pior, suspeita de não estar mais sendo amado ou que pode estar sendo traído. Quando sozinha (ou solteira) a baixa da libido pode impedir a pessoa com depressão de começar qualquer relacionamento novo, principalmente porque, além da Disfunção Sexual, estará presente também uma baixa auto-estima.
Adriana Tucci verificou ainda que, de um modo geral, o papel sexual, tanto para pessoas casadas quanto para as não-casadas, foi o item que encontrou piores resultados adaptativos, com alta proporção de sujeitos com ajustamento ruim. Interesse em arrumar trabalho também teve alta proporção de pacientes com desempenho ruim, assim como foram ruins os interesses em adquirir informações, seguido pelo isolamento social.        
Quando o Transtorno é Bipolar
Gitlin et al (1995), em estudo prospectivo de 82 pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar (veja TAB), verificaram que a adaptação social era boa apenas para 39% dos pacientes e com perdas razoáveis ou intensas para 62% deles. No trabalho de Kocsis et al (1997), há mais de 10 anos, os pacientes distímicos apresentaram prejuízos nos papéis sociais analisados, tais como, no trabalho, vida em família, tempo para atividades sociais e lazer.
A convivência é difícil no TAB porque esses pacientes costumam ter Episódios de Euforia e Episódios de Depressão, sendo que, na euforia, eles costumam colocar em risco a harmonia doméstica, o relacionamento íntimo, o patrimônio material e a segurança daqueles que com quem convive. Nos Episódios Depressivos, a apatia, desinteresse, perda do prazer, tendência ao isolamento, entre outros, complicam sobremaneira a convivência.
Um fator importante na melhoria da qualidade no relacionamento com pessoas bipolares é a excelente perspectiva de sucesso do tratamento, tanto nas fases agudas quanto na profilaxia dos episódios. O lítio, por exemplo, assim como outros estabilizadores do humor, diminuem expressivamente as possibilidadesde recaída dos episódios de euforia nos Transtornos Afetivos Bipolares, os antidepressivos melhoram as relações interpessoais e o funcionamento global dos pacientes (Winokur,1993), prevenindo muita vezes os episódios de depressão.
O episódio de euforia se traduz por um estado de completa, artificial e patológica satisfação e felicidade. Verificam-se elevação do estado de ânimo, aceleração do curso do pensamento, loquacidade, vivacidade da mímica facial, aumento da gesticulação, riso fácil e logorréia. É muito difícil conviver harmonicamente com uma pessoa eufórica.
O tema “Abuso no Relacionamento Íntimo” é tratado em outra página desse site (seção Feminino) e pode estar presente na convivência com pessoas bipolares, especialmente durante episódios de euforia.
Quando o Transtorno é Depressivo Recorrente
Trata-se de um transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos, leves, moderados ou graves. O primeiro episódio pode ocorrer em qualquer idade, da infância à senilidade, sendo que o início pode ser agudo ou insidioso e a duração variável de algumas semanas a alguns meses. O marcante desses episódios é a apatia durante a crise depressiva, diminuição da energia física e mental, cansaço e fadiga crônicos, muitas vezes responsáveis por inúmeros exames de sangue a que se submetem os pacientes. O deprimido pode relatar fadiga persistente sem esforço físico compatível e as tarefas mais leves parecem exigir mais esforço que o habitual.
Também pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. A pessoa deprimida pode queixar-se, por exemplo, de que as coisas levam o dobro do tempo habitual para serem feitas. Na depressão também é muito freqüente um certo prejuízo na capacidade de pensar, de concentrar-se ou de tomar decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento de memória ou mostrar-se facilmente distraídas.
A produtividade ocupacional costuma estar prejudicada, notadamente nas pessoas com atividades acadêmicas ou profissionais intelectualmente exigentes. Freqüentemente existem pensamentos sobre morte durante o Episódio Depressivo. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica, mas também da preferência em estar morto ainda que não propositadamente. O que torna a convivência e o relacionamento muito problemático com a pessoa que atravessa um episódio depressivo é a baixa auto-estima. Por conta disso o ciúme e a sensação de estar sendo menos gostado, de estar atrapalhando, sendo um ‘peso morto’, têm papel importante.
Quando o problema é a Distimia
A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, na maior parte dos meses. As pessoas com Transtorno Distímico descrevem seu humor como triste ou "na fossa", mas na realidade elas são mau-humoradas. Pode haver baixa energia ou fadiga, baixa auto-estima, fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões e sentimentos de desesperança. Os indivíduos podem notar a presença proeminente de baixo interesse e de autocrítica, freqüentemente vendo a si mesmos como desinteressantes ou incapazes. Como estes sintomas tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo (por ex., "Sempre fui deste jeito", "É assim que sou"), eles em geral não são relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador.
Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com muita amargura e são mais difíceis de suportar, de forma que as vivências desagradáveis são ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase desapercebidas, são fugazes e esquecidas com rapidez.
Conviver ou relacionar-se com pessoas assim mau-humoradas, implicantes, exigentes e negativas, digamos, dispensa comentários. Muitas pessoas distímicas não procuram ajuda por vergonha, por medo de serem vistos como “loucos” ou pessoas psiquicamente problemáticas, mas se soubesse da melhoria nas condições de vida com o tratamento com antidepressivos essas barreiras seriam facilmente superadas.
para referir:
Ballone GJ - Depressão e Relacionamento Pessoal - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2007
Referências Bibliográficas
Gitlin MJ, Swendsen J, Heller JL. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995;152(11):1635-40. 
Kocsis JH, Zisook S, Davidson J, Shelton R, Yonkers K, Hellerstein DJ, et al. Double-blind comparasion of sertraline, imipramine and placebo in the treatment of dysthymia: psychosocial outcomes. Am J Psychiatry 1997;154:390-5. 
Tsuang MT, Winokur G, Crowe RR. Morbidity risks of schizophrenia and affective disorder among first degree relatives of patients with schizophrenia, mania, depression and surgical conductions. Br J Psychiatry 1980;137:497-504. 
Tucci MA, Kerr-Corrêa F, Dalben I - Ajuste social em pacientes com Transtorno Afetivo bipolar, unipolar, distimia e depressão dupla. Rev. Bras. Psiquiatr. v.23 n.2 São Paulo jun. 2001.
Winokur G, Coryell W, Keller M, Endicott J, Akiskal HS. A prospective follow-up of patients with bipolar and primary unipolar affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1993;50:457-65. 
Xavier A - Depressão e Relacionamentos Pessoais. Fonte: NAMI’s 2002 Advocate, disponível em
resources/pdf/Resources%20in%20other%20Languages/ Portuguese/DepressionAnd YourRelationship(Portuguese).pdf> consultado em 2007
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Depressão e Frustração
A razão desse artigo é refletir sobre a possibilidade da psiquiatria estar tratando sofrimentos emocionais decorrentes de frustrações da vida social moderna com o mesmo método e justificativa com que trata do Transtorno Depressivo. Não se trata de validar ou não a utilização de antidepressivos, inegavelmente úteis no alívio e na melhora da qualidade de vida emocional, mas sim da conscientização do problema e da conceituação dos quadros de depressão e, digamos, de frustração. Talvez a psiquiatria esteja tratando conseqüências individuais de uma patologia social subjacente.
A qualidade da vida emocional depende da satisfação com que se vive. Se preferir, a qualidade de vida depende da felicidade, e esta, depende de nosso destino coincidir com nossa vontade, ou seja, estamos felizes se esta acontecendo agora aquilo que eu queria que estivesse mesmo acontecendo. Mas esse evento não é tão simples como parece. A coincidência vontade-destino é mais abrangente do que a simples sucessão dos acontecimentos. Para ser completa a idéia de felicidade, os sentimentos devem ser, nesse momento, justamente aqueles que eu mais queria estar sentindo (agora).
Na prática, isso quer dizer que não basta estar em uma praia paradisíaca curtindo as férias, mas também estar satisfeito e sentindo que minha felicidade está plenamente presente. Também o prognóstico de vida faz parte da sensação de felicidade, ou seja, a sensação de que as coisas continuarão sendo boas.
Juntando essa idéia com a natural aptidão humana para o desejo, para a expectativa, para a pretensão, e sabendo que nos frustramos na proporção em que pretendemos, fica mais clara a idéia de John Stuart Mill ao dizer  que “aprendeu a procurar a felicidade limitando os desejos, ao invés de satisfazê-los”.
Tentaremos refletir sobre a diferença entre depressão e frustração, ou melhor, diferenciar a tristeza conseqüente às frustrações cotidianas e fisiológicas do homem moderno, os aborrecimentos do dia-a-dia, os sentimentos de perda, luto, contrariedade, da depressão propriamente dita, que é uma condição patológica, limitante, e que implica na necessidade de tratamento específico adequado.
Falar em frustração não significa falar de algo doentio, mórbido. A frustração, é uma ocorrência universal e comum a todas pessoas conscientes das condições de sua existência, significa algo necessário ao amadurecimento e, conseqüentemente, ao desenvolvimento do sujeito, de sua relação com o mundo objectual (sua realidade), com os outros e consigo próprio.
O ser humano, tal como os animais superiores,tende a fugir da dor e se aproximar do prazer. Portanto, há sempre uma pretensiosa tentativa de suprimir o sofrimento das frustrações ou das perdas. Entre as várias maneiras que o ser humano usa para essa fuga da dor, incluindo os mecanismos de defesa, as negações, compensações, etc, tudo isso como parte um leque de recursos interiores, recorre-se também à ajuda externa, algo de fora da pessoa.
Antigamente nossos ancestrais aliviavam o sofrimento buscando ajuda externa no feiticeiro, no pajé, no sacerdote ou coisas assim. O ser humano atual busca um “algo mágico”, lenitivo para seus sofrimentos, na expectativa que tem da medicina, da ciência e da tecnologia. São programas, técnicas, pílulas, terapeutas, meditações, alguma coisa milenar, práticas exóticas e alternativas, enfim, a sociedade dispõe de mil recursos aliviatórios.
Porém, não são poucas as hipóteses de ser saudável e até desejável, vivenciar os sentimentos proporcionados pelas adversidades da vida, pelas dificuldades e frustrações das relações humanas. Parece que quando existe excesso de investimento psicoterápico, excesso de intervenções farmacológicas, superproteção familiar, enfim, qualquer esforço sociocultural no sentido de dissimular e minimizar os sentimentos próprios dessas frustrações naturais da vida, a pessoa poderá não desenvolver a necessária capacidade de superar dificuldades existenciais.
Vivenciar perdas, experimentar a melancolia e a tristeza diante das frustrações são processos importantes para o amadurecimento psíquico e aprimoramento das relações sociais. A Depressão não pode ser compreendida como sinônimo do sentimento de tristeza e melancolia que qualquer pessoa experimenta diante das dificuldades e frustrações, mas sim, como um quadro patológico próprio e específico, relativamente emancipado dos eventos existenciais.
Depressão e Tristeza
Há, sem dúvida, abuso e banalização do termo “depressão”. Mas nem toda sintomatologia encontrada na Depressão, assim como tristeza, desinteresse, apatia, perda de prazer com as coisas pode ser considerada doença depressiva ou algum transtorno do afetivo. Muitas vezes trata-se de um reflexo emocional de circunstâncias vivenciais frustrantes.
A busca do gozo e do prazer, o hedonismo dominante da sociedade moderna, quando não está continuamente presente na vida da pessoa, quando não mobiliza para o lazer, quando não se manifesta com extroversão, inquietação ou euforia, acaba causando um estranhamento capaz de fazer pensar em alguma coisa anormal, mórbida, patológica.
Curiosamente encontramos com freqüência jovens que, por razões de personalidade, escapam ao modelo sociocultural ocidental de expansividade e extroversão e são incomodamente considerados “problemáticos”. Quase sempre são jovens naturalmente introspectivos, reflexivos ou refratários à frugalidade moderna que, indevidamente, acabam sendo aconselhados a procurar “ajuda especializada”, algum tratamento para que se iguale aos seus pares efusivos.
O mesmo engano se comete em relação ao cansaço natural, proporcionado pelas dificuldades da lida com a vida moderna normal. A exposição da pessoa ao desencanto da vida em sociedade, principalmente nesta nossa sociedade insegura e cheia de inversões de valores, a tristeza estimulada por tantas notícias absurdamente bizarras, enfim, essa grande variedade de frustrações impostas às pessoas por viver em um sistema como o nosso, costuma ser equivocadamente interpretado como Depressão, uma patologia dentro dos transtornos afetivos. Na realidade pode se tratar de um estado de frustração e desencanto com sintomatologia bastante semelhante à depressão.
Pela semelhança dos sintomas tais como apatia, desânimo, desinteresse, sensação de cansaço, pode ter também ansiedade, prostração, abatimento intelectual, moral, físico, letargia, estresse, melancolia, a depressão acaba sendo uma espécie de irmã gêmea da frustração. Na frustração, pela falta de um objeto (ou situação) pleiteado ou por um obstáculo externo ou interno não superado, a pessoa se priva da satisfação de um desejo, de um anseio ou de uma necessidade.
Esse distanciamento do prazer proporcionado pela frustração se assemelha, de fato, à Depressão. Mas a frustração é predominantemente existencial e a Depressão é predominantemente constitucional ou biológica. Sendo a frustração predominantemente existencial, supõe-se ser possível adaptar-se de alguma forma a ela, comportamentalmente ou cognitivamente. Assim sendo, frustrações são importantes para que as crianças aprendam a lidar melhor com privações de desejos, de prazeres, de caprichos ...
É correto acreditar que a pessoa frustrada está muito mais sujeita a deprimir-se do que a pessoa sem frustração, pois, tal como uma Reação Vivencial (veja ao lado), os sintomas depressivos, incluindo a tristeza, seriam as reações emocionais diante da frustração. Da mesma forma, o inverso é verdadeiro, uma pessoa deprimida terá frustrações com mais facilidade, pois a sensibilidade afetiva dos deprimidos torna mais sofríveis e tristes as perdas vivenciais.
As pessoas com perfil afetivo mais depressivo são aquelas que, geralmente, têm baixa tolerância à frustração, são rígidas e inflexíveis em seus valores, estabelecem metas difíceis para si mesmas. São intransigentes com elas mesmas e em seus julgamentos, experimentam culpa e se impõem sofrimentos.
Mas os fenômenos não são os mesmos; tristeza, aborrecimento, frustração, estado depressivo ou reação depressiva são circunstâncias afetivas reativas diferentes do Transtorno Depressivo. E esse será o xis da questão. Será que a população de deprimidos biológicos está aumentando assustadoramente por razões desconhecidas ou, será que as frustrações proporcionadas pela vida cotidiana têm resultado em maior número de pessoas com estado depressivo?
Seria, talvez, bastante prudente começar a diferenciar os quadros com sintomas depressivos semelhantes mas de origem diferente. Hoje, praticamente todo estado depressivo se inclui dentro do diagnóstico deTranstorno Depressivo. E a ascensão estatística desse diagnóstico é assustador, inclusive em crianças e adolescentes.
Depressão e Frustração na Infância
O interesse científico pela depressão em crianças e adolescentes aumentou depois da década de 70, quando até então se acreditava que fosse rara ou inexistente. Atualmente a depressão maior em crianças e em adolescentes é considerada comum, debilitante e recorrente, envolvendo um alto grau de morbidade e mortalidade, representando um sério problema de saúde pública (Bahls, 2002) .
Em crianças pré-escolares, até a idade de seis a sete anos, a depressão é representada por sintomas físicos, tais como dores (principalmente de cabeça e abdominais), fadiga e tontura em 70% dos casos Goodyer(1996). Em segundo lugar, depois das queixas físicas, a depressão infantil se manifesta por sintomas relacionados à ansiedade, especialmente ansiedade de separação, fobias, hiperatividade, irritabilidade, diminuição do apetite com falha em alcançar o peso adequado e alterações do sono.
Entre esses sintomas da depressão infantil destaca-se a perda do prazer de brincar ou ir para a pré-escola, escola quando for o caso ou outros cursos de habilidades para cada idade (natação, balet, capoeira, futebol, ginástica olímpica, línguas estrangeiras, informática, piano, etc, etc, etc).
Uma questão intrigante seria saber se os próprios compromissos impostos às crianças não seriam estressores suficientemente fortes para gerar as tensões necessárias à sintomatologia depressiva. Não bastasse o próprio empenho existencial para dar conta desse rol de compromissos, ainda existe a inegável e dissimulada expectativa opressora dos pais por resultados nunca menos que brilhantes.
É claro que, cientificamente, devemos respeito às observações de alguns autores, como de Bhatara (1992) por exemplo, segundo o qual, tanto em crianças pré-escolares como nas escolares a depressão pode tornar-se clara através da observação dos temas com conteúdos predominantes de fracasso,frustração, perdas, culpa e excesso de autocríticas. Mas, insistimos em questionar, não poderia ser o contrário? A sintomatologia depressiva não poderia surgir como conseqüência dessas vivências frustrantes.
Também em relação aos adolescentes. Adolescentes deprimidos, como se sabe há tempos, não estão sempre tristes. É mais comum que seus sintomas depressivos façam com que estejam principalmente irritáveis, instáveis, com crises de explosão e raiva.  Mais de 80% dos jovens deprimidos apresentam, além do humor irritado, perda de energia, apatia, desinteresse, sentimentos de desesperança e culpa (Kazdin & Marciano, 1998).
Esse quadro do adolescente pode igualmente ser tido como reflexo de altíssimo grau de aborrecimento e frustração, seja pelo descontentamento com aspectos corporais, com a identidade, com a popularidade, com o relacionamento amoroso, seja pela simples falta de perspectivas existenciais ou pela não aquisição de bens de consumo estimulada pela propaganda.
Em nosso meio, o jovem universitário começa a se frustrar quando percebe a grande incerteza em um futuro promissor concordante com sua vocação ou com o curso a que se dedica, entre muitos outros aborrecimentos. É a síndrome de final do curso.
É claro que nenhum psiquiatra de bom senso negaria a prescrição de antidepressivos para crianças e adolescentes com franca sintomatologia depressiva, porém, seria muito comodismo social acreditarmos que o problema estará assim resolvido. A qualidade existencial e social parece não ser questionada adequadamente.
Depressão e Frustração: Estabelecer Diferenças
Mas independentemente de se tratar da infância ou adolescência, é importante destacar que a dinâmica depressiva pode se instalar em qualquer época da vida, dependendo da intensidade dos fatores desencadeantes, da sensibilidade afetiva da pessoa bem como de seu potencial constitucional (genético).
Todo esse raciocínio nos faz crer, ou melhor, nos faz deduzir que quando a pessoa não consegue suportar as pressões internas, como conflitos, por exemplo, ou externas, como as exigências vivenciais a depressão encontra seu campo fértil. Entretanto, o que tem nos preocupado é saber se essas exigências vivenciais não têm superado o limiar de adaptação de pessoas afetivamente normais e, nelas, apesar da normalidade psíquica, desencadeado estados depressivos. Não chamaria isso de Doença Depressiva.
Tem sido bastante freqüente na clínica diária, pessoas emocionalmente normais, com antecedentes emocionais absolutamente sadios e que, ao se depararem com as tensões do cotidiano (competitividade, violência, insegurança, doenças graves, etc) acabam invadidas por pensamentos de culpa, abandono, medo, impotência, angústia ou até mesmo de natureza mais grave, como por exemplo, perseguição, delírios e alucinações. Trata-se no máximo de um Estado Depressivo e não de um Transtorno Depressivo, trata-se de uma reação emocional depressiva e de acordo com a frustração, algo  possível e bastante provável acontecer a qualquer pessoa, mesmo que não tenha antecedentes psiquiátricos.
Os sintomas são, realmente, muito semelhantes entre a frustração que acomete a sociedade cada vez mais freqüentemente e os sintomas da Doença Depressiva, entre os quais, o rebaixamento da auto-estima, sensação de culpa pelo fracasso, pessimismo, exagero na seriedade dos problemas, redução da motivação. É muito difícil, hoje em dia, uma pessoa normal atravessar sua existência sem ter tido algum período da vida sintomas como esses. E aí, como fica essa questão: todas as pessoas que se sentem assim estão com Transtorno Depressivo? Devem receber tratamento especializado?
A importância da questão conceitual (frustração ou Doença Depressiva) faz lembrar o conto de Machado de Assis, O Alienista, quando o psiquiatra, personagem central da estória, se depara com um problema crucial: a maioria dos habitantes de sua cidade preenchia critérios de diagnóstico para alguma doença mental. Se a maioria parecia ter alguma doença, então, ter alguma doença era normal e anormal seria quem se destacava da maioria, ou seja, aqueles que não tinham nenhum sintoma. Entre esses, ele próprio se encaixava.
Importância da Frustração
Alguns autores estudam a importância da capacidade de adiar as gratificações e suportar a frustração para o desenvolvimento sadio da criança. Para Cassorla (1992), a criança adquire capacidade de pensar a partir de uma frustração, de uma falta, de um sentimento, mas alerta para o fato de que essa frustração deva ser suportável para o bebê, ou terá efeito negativo no desenvolvimento.
Se estiver certa a idéia de que a pessoa precisa experimentar frustrações durante o desenvolvimento infanto-juvenil para melhor se adaptar à realidade existencial da vida adulta, então as facilidades, benevolências, ausência de limites e hiper-atendimento das necessidades que os pais atualmente proporcionam aos filhos estariam contribuindo para uma deficiência adaptativa de futuras gerações.
A falta de preparo para suportar e superar frustrações na infância pode aumentar ainda mais a inclinação hedonista no futuro, crises emocionais desencadeadas por contrariedades pequenas, insatisfações crônicas.
	F52 – DISFUNÇÃO SEXUAL – CID.10
	F52.0 Ausência ou perda do desejo sexual
Frigidez
Transtorno hipoativo de desejo sexual
 
	A perda do desejo sexual é o problema principal e não é secundário a outras dificuldades sexuais como uma falha da ereção ou uma dispareunia.
	F52.1 Aversão sexual e ausência de prazer
Anedonia (sexual)
 
	Quer a perspectiva de relação sexual produz medo ou ansiedade suficientes para que a atividade sexual seja evitada (aversão sexual), quer as respostas sexuais ocorrem normalmente e o orgasmo é sentido mas existe uma falta do prazer apropriado (ausência do prazer sexual).
	F52.2 Falha de resposta genital
Impotência psicogênica
 Transtorno de:
·    ereção no homem
·    excitação sexual na mulher
	O problema principal nos homens é a disfunção de ereção (dificuldade de desenvolver ou de manter uma ereção adequada para uma relação satisfatória). Nas mulheres, o principal problema é a secura vaginal ou falta de lubrificação.
	F52.3 Disfunção orgásmica
Anorgasmia psicogênica
Inibição do orgasmo
	O orgasmo não ocorre ou é nitidamente retardado.
	F52.4 Ejaculação precoce
	Incapacidade de controlar suficientemente a ejaculação para que os dois parceiros achem prazer nas relações sexuais.
	F52.5 Vaginismo não-orgânico
Vaginismo psicogênico
	Espasmo da musculatura do assoalho pélvico que circunda a vagina causando oclusão do intróito vaginal. A entrada do pênis é impossível ou dolorosa.
	F52.6 Dispareunia não-orgânica
Dispareunia psicogênica
	A dispareunia (ou dor durante as relações sexuais) ocorre tanto na mulher quanto no homem. Pode comumente ser atribuída a uma causa patológica local e deve então ser classificada na rubrica da afecção patológica em causa. Esta categoria deve ser utilizada unicamente quando não há outra disfunção sexual primária (por exemplo, vaginismo ou secura vaginal).
	F52.7 Apetite sexual excessivo
Ninfomania
Satiríase
	 
A frustração é um sentimento de não-realização ou não-satisfação diante de um destino que se distancia da vontade. Aí, o mais correto seria chamar o quadro de tristeza, mágoa, aborrecimento, desespero. A criança também se desespera diante das dificuldades da vida e manifesta frustrações. E talvez esse evento seja fundamental para o desenvolvimento emocional, muito mais importante do que a privação total de frustrações proporcionada por pais super protetores.
Compete ao bom observador a dificílima tarefa de diferenciar se a criança está deprimida ou frustrada. Os sintomas entre esses dois estados podem ser muito semelhantes, mas a origem e, principalmente, o conceito são diferentes. Levar um fora do namorado, perder um passeio previamente programado, ter que mudar de cidade ou de escola pode gerar frustrações, mágoas, tristezas, enfim, pode exaurir a capacidadede adaptação. É diferente da Depressão, que acomete a pessoa sem uma causa aparente ou proporcional. 
Tratar a Frustração?
Chamo de Tonalidade Afetiva a sensibilidade da pessoa diante de suas vivências. Isso envolve o limiar de cada um para suportar ou superar a dor, o sofrimento, a frustração, os conflitos e os complexos, tal com uma capacidade adaptativa satisfatória, sem que algo emocionalmente mais grave aconteça. Esse limite está, desta forma, diretamente relacionado à nossa Tonalidade ou Perfil Afetivo.
No caso do Transtorno Afetivo, tipo Depressão, perde-se a capacidade adaptativa e, além do extremo mal estar emocional, verifica-se que o conjunto de valores pessoais e aceitos até o momento, não são mais suficientes para aliviar nossas inquietações interiores, levando ao adoecimento afetivo.
Nos casos de Transtorno Depressivo deve-se muito à psiquiatria clínica, por conta dos antidepressivos, dos ansiolíticos, capazes de melhorar bastante a qualidade de vida desses pacientes. O uso de medicamentos nesses casos de Transtorno Depressivo é altamente recomendável.
Entretanto, se a sintomatologia, apesar de depressiva, resultar das dores emocionais das frustrações, das perdas, dos desencantos, das desesperanças..., apesar do alívio paliativo do sofrimento proporcionado pelos medicamentos, quando forem usados como única atitude terapêutica poderão apenas amortizar os sentimentos naturais das vivências frustrantes, mas não solucionarão a questão.
Pensando na utilização cada vez mais freqüente dos antidepressivos, havendo já várias famílias onde mais de um integrante toma esses medicamentos e sabendo-se da enorme quantidade que se vende mundialmente desses produtos, alguma reflexão deve ser estimulada:
- Será que a tendência do ser humano, filogeneticamente falando, é vir a ser uma espécie onde o nível de serotonina ou qualquer outro neurotransmissor envolvido na depressão é fisiologicamente insuficiente para a vida em sociedade?
- Será que a tendência da sociedade humana é evoluir para uma situação onde os recursos naturais e fisiológicos do Sistema Nervoso do ser humano serão insuficientes?
Na realidade o que intriga é saber o que pode estar errado: a capacidade de adaptação ou a necessidade de adaptação humana à sua própria sociedade? Será insuficiente a capacidade ou será exagerada a necessidade de adaptação? O que se tem de concreto, pelo menos aparentemente, é que o ser humano normal tem tido que fazer uso de antidepressivos para melhorar sua qualidade de vida emocional.
Tem sido cada vez mais comum situações onde, por causa de um Episódio Depressivo, uma Síndrome do Pânico ou uma Somatização ou outro quadro agudo, pessoas tenham iniciado tratamento com antidepressivos e relutem em parar de usá-los. Não se trata de síndrome de abstinência, mas sim da piora na qualidade de vida emocional e de relação quando ficam sem o antidepressivo.
Em uma cultura que se sustenta no culto ao prazer, podem ser tênues os limites entre a indicação médica de medicamentos que suprimem a dor e a angústia próprias da doença depressiva e o uso indiscriminado desses produtos como lenitivo das frustrações cotidianas. Outras drogas que entorpecem, euforizam e enebriam passam a servir como provedoras de uma felicidade e bem estar artificialmente produzido.
Assim como a pesquisa científica neuropsíquica vem se desenvolvendo nas últimas décadas, principalmente em relação à neurofisiologia e neuroquímica, também as técnicas terapêuticas devem ser estimuladas e novas abordagens devem ser pesquisadas para atuarem, com ou sem indicação de medicamentos, da melhor forma possível nos sofrimentos por frustração, por injúria existencial.
Mas esse assunto, o da qualidade existencial humana, ultrapassa em muito a área da medicina, da psiquiatria e da psicologia. Este é um tema que fortemente diz respeito à sociologia, à antropologia e, principalmente, à política e à economia. Estes outros segmentos da sociedade devem ser envolvidos nessa questão. Programas sócio-políticos devem prever o conforto emocional das pessoas, devem, sobretudo, oferecer sensação justiça e de segurança suficientes para afastar a desesperança atual, devem buscar a estabilidade econômica para proporcionar dignidade, auto-estima e perspectivas otimistas e assim por diante.
 
para referir:
Ballone GJ - Depressão e Frustração - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2006
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Depressão e Disfunção Sexual (Impotência e Frigidez)
Disfunção Sexual é a incapacidade de participar do ato sexual com satisfação, devido à dor relacionada ao ato ou ao impedimento em uma ou mais fases do ciclo da resposta sexual (desejo-excitação-orgasmo-resolução). Definições a parte, Disfunção Sexual é quando a pessoa não consegue satisfação quanto ao seu desempenho sexual.
A Disfunção Sexual pode se manifestar como uma diminuição da libido (falta de desejo sexual), ou como uma alteração da excitação. Neste último caso entraria em jogo a inibição da sensação genital, a disfunção erétil, falta de lubrificação, ejaculação precoce ou retardada. Ainda faz parte do quadro de Disfunção Sexual os casos de retardo ou ausência do orgasmo, a dor durante, antes ou depois do ato sexual.
A Disfunção Sexual dos homens brasileiros foi mais bem estudada através do projeto Sexualidade (ProSex), do Hospital das Clínicas da USP, em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Sociedade Brasileira de Urologia. O estudo entrevistou 71.503 brasileiros com idade entre 20 e 103 anos em 24 estados. O resultado mostra que 54% dos brasileiros, pelo menos 25 milhões de homens, sofrem com algum problema de ereção (2003). Essa pesquisa também determinou com precisão a relação direta entre Disfunção Sexual e doenças como diabetes, hipertensão, depressão e problemas cardíacos. 
 Porque ocorre a Disfunção Sexual (fisiologia)
A causa da Disfunção Sexual é muito variada, multifatorial, onde se inclui também os problemas psíquicos, principalmente da Depressão, e outras doenças orgânicas, como a diabete, a hipertensão, ou mesmo o abusos de drogas e álcool, problemas hormonais, alterações nutricionais e efeitos colaterais de medicamentos. A obesidade, o colesterol alto e o fumo também são fatores de risco.
Tendo em vista a complexidade da fisiologia sexual, podemos dizer que a função sexual recebe influências de natureza central (Sistema Nervoso Central) e periférica (tudo o que não vem do cérebro). NoSistema Nervoso Central sabemos que existem alguns neurotransmissores relacionados à função sexual, como por exemplo, aDopamina, relacionada ao desejo e à excitação. Também participam da excitação a Serotonina e a Noradrenalina. Em termos de hormônios, elaborados também no Sistema Nervoso Central, a prolactina está relacionada à excitação subjetiva e a ocitocina diretamente relacionada ao orgasmo.
Influindo na sexualidade e fora do Sistema Nervoso Central, ressaltam-se alguns hormônios, notadamente a progesterona, o estrogênio e atestosterona, todos envolvidos na deflagração do desejo sexual. Portanto, inúmeros fatores, especialmente hormônios e neurotransmissores, acham-se diretamente ou indiretamente envolvidos com a função sexual, desempenho e satisfação de homens e mulheres.
A Disfunção Sexual atinge, no Brasil, 51% das mulheres e 48 a 54% dos homens (Abdo, 2004) e essa incidência brasileira é comparável aos de outros países (Feldman,1994; Laudmann, 1999). A Disfunção Erétil é a campeã das reclamações masculinas, e a dificuldade em atingir o orgasmo, o maior problema das mulheres.
A Depressão, como um dos mais importantes fatores de risco para as dificuldades sexuais, é responsável por boa parte destes índices, causando desinteresse pela atividade sexual, conseqüentemente comprometendo o desejo, além da incapacidade de sentir prazer, próprio do estado depressivo (veja em Sintomas da Depressão). Sem desejo, o ciclo do desempenho sexual fica impedido, já no seu início. Sem vocação pra o prazer e sem o desejo, as fantasias sexuais nãoocorrem e os estímulos não se efetivam. Não havendo desejo, a atividade sexual é pouca ou ausente, comprometendo o relacionamento como um todo e repercutindo em outras áreas da vida do casal.
No homem deprimido, a falta de excitação se traduz na Disfunção Erétil, chamada antes de Impotência Sexual. Trata-se da incapacidade de manter a ereção para se completar o ato sexual, fato que também irá gerar frustrações e, como um círculo vicioso, resultará em agravamento do estado depressivo.
Pelo lado feminino, a excitação sexual alterada é conhecida comofrigidez, e acomete um grande número (se não a maioria) de mulheres deprimidas, tendo como conseqüência à falta de prazer ou mesmo dor durante as relações sexuais. As mulheres nessas circunstâncias evitam o ato sexual e desenvolvem um sentimento de culpa, exatamente por não se acharem aptas à função sexual que se espera das mulheres "normais". Esse sentimento agrava ainda mais seu estado depressivo. Outro transtorno sexual freqüentemente observado entre as mulheres deprimidas, é a incapacidade de alcançar a plenitude do prazer, o que as impede de atingir o orgasmo.
A Disfunção Sexual freqüente na Depressão pode ainda piorar mais quando, infelizmente, o próprio tratamento para a depressão acaba induzindo essas disfunções. As alterações sexuais induzidas pelos antidepressivos tem alta incidência. Os antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (veja em Depressão: tratamento) são espontaneamente reclamados como comprometedores da função sexual por 14,2% dos pacientes (Montejo-Gonzalez, 1997). Aliás, esses efeitos colaterais são responsáveis também pelo abandono precoce do tratamento antidepressivo.
Normalmente o tratamento antidepressivo deve se estender por seis a nove meses em pacientes de baixo risco de recaída. Deve ir até um ano naqueles que têm antecedentes pessoais ou familiares de depressão e definitivo (ou por anos) para pacientes crônicos ou que tiveram mais de três recaídas (10% a 15% dos casos). A falta de adesão à terapia antidepressiva, ou seja, o abandono do tratamento, é bastante grande. Normalmente os motivos alegados são, por ordem decrescente: estar se sentindo melhor, não suportar os efeitos adversos, desconforto em usar os remédios e, pasmem, porque o clinico recomendou parar com "essas drogas".
Para o tratamento da Depressão em pacientes que ja se queixavam deDisfunção Sexual previamente, ou que apresentam isso como conseqüência do tratamento, é imperioso levar-se em consideração a orientação e esclarecimento quanto ao aspecto reversível da função sexual, discutir com eles as relações custo-benefício do tratamento e buscar antidepressivos com o mínimo comprometimento sexual. Neste sentido é importante orientar também a(o) parceira(o), mostrando inclusive, que os riscos da Depressão Maior são grandes, assim como das possibilidades para novo episódio depressivo se o uso da medicação for interrompido, antes do término do tratamento.
Nem todos antidepressivos são bem tolerados por todas pessoas e quanto mais seletivo for o antidepressivo sobre as estruturas do cérebro sobre as quais atua, menores são os efeitos colaterais. É bom lembrar, inclusive aos pacientes, que os medicamentos anti-hipertensivos também podem causar Disfunção Sexual, e o tratamento para hipertensão costuma se para a vida toda. Abaixo, um quadro sobre os efeitos que os antidepressivos podem, PODEM, causar:
	Efeitos de alguns antidepressivos sobre a sexualidade
	TRICÍCLICOS
Desipramina
Nortriptilina
Amitriptilina
Imipramina
	 Diminuição do desejo, disfunção orgástica, atraso ou ausência de orgasmo, disfunção de ejaculação e disfunção erétil.
	ISRS
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção de ejaculação e diminuição da lubrificação.
	OUTROS
	 
	Bupropiona
	Aumento do desejo (comum) e diminuição de excitação (raro).
	Nefazodone
	Sem efeito no desejo e mínima disfunção orgástica.
	Mirtazapina
	Sem efeito no desejo e mínima disfunção de excitação.
	Trazodone
	Aumento do desejo, disfunção erétil e orgástica, priapismo (raro).
	Venlafaxina
	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção erétil.
Investigando a Disfunção Sexual  
A Disfunção Sexual pode ser primária, quando estão presentes desde o início da vida sexual, ou secundárias, quando surgem depois de um período de vida sexual normal. A Disfunção Sexual pode ainda sergeneralizada, quando estiver presente em todas as relações, ousituacionais, quando depender das circunstâncias.
Investigando a Disfunção Sexual  primária, deve-se questionar:
1. - doenças pessoais e familiares, hospitalização durante a infância;
2. - experiências sexuais infantis;
3. - atitudes e crenças dos pais e educadores sobre o sexo;
4. - conflitos pessoais.
Investigando a Disfunção Sexual  secundária, deve-se questionar:
1. - perdas: emprego, parceiro (a), entes queridos;
2. - conflitos relacionais;
3. - conflitos pessoais: incapacidade de envolvimento e relacionamento;
4. - ansiedade, medo, raiva, culpa.
Investigando a Disfunção Sexual  generalizada, deve-se questionar:
1. - condições médicas: endocrinológicas, neurológicas, cardíacas, renais, hepáticas, psiquiátricas;
2. - efeito de medicamentos, especialmente anfetaminas, betabloqueadores, digoxina, interferon, metadona, cimetidina, indometacina, antidepressivos.
Investigando a Disfunção Sexual  situacionais, deve-se questionar:
1. - o significado do sexo, num determinado relacionamento;
2. - conflitos no relacionamento com determinado (a) parceiro (a);
Situações específicas: uso de drogas ou álcool, falta de privacidade, filhos pequenos, etc.
A pessoa deprimida pode não ter necessariamente dificuldade em "funcionar" ou em "chegar lá", mas a falta de ânimo, interesse e disposição até para pensar no assunto. Isso aumenta ainda mais a angústia porque a pessoa não consegue corresponder ao apetite de seu par. Assim, muitas vezes, apesar dos possíveis efeitos dos antidepressivos sobre a sexualidade, o restabelecimênto do prazer e do ânimo produzidos pelo desaparecimento da Depressão restabelecem totalmente a função sexual. 
Quando a Disfunção Sexual se refere ao impulso, além dos problemas emocionais, o mais provável é que o problema esteja noshormônios. A prolactina, hormônio responsável pela produção do leite materno, inibe os neurotransmissores que ativam o desejo sexual. Na menopausa as alterações hormonais são violentas, com significativa diminuição do estrogênio, o hormônio que intumesce a mucosa da vagina preparando a mulher para o sexo. Ao mesmo tempo diminui a testosterona, que existe também no organismo feminino, porém, em quantidades menores.
Tanto o estrogênio, quanto a progesterona estão diretamente relacionados ao desejo sexual. Em cerca de 15% dos homens com mais de 40anos a testosterona diminui drasticamente. A terapia de reposição hormonal nessa fase da vida, seja no homem ou na mulher, envolve um delicado equilíbrio, sendo necesário avaliar seriamente os aspectos positivos e negativos.
Referências
1. Abdo, CHN - Descobrimento sexual do Brasil. São Paulo: Summus, 2004. 
2. Abdo, CHN et al. - Perfil sexual da mulher no climatério. Rev. Ginecol. Obstet., v.8, n.1, 1997.
3. Feldman, HA et al. - Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol., v.151, n.1, 1994.
4. Laumann, EO et al. - Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. v.281 , n.6, 1999.
5. Montejo-Gonzalez, AL et al. - SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther., v.23, n.3, 1997.
 
Para referir:
Ballone GJ - Depressão e Disfunção Sexual (Impotência), in. PsiqWeb, internet, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2007
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TranstornoAfetivo Bipolar
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), também conhecido comoTranstorno Bipolar do Humor (TBH) ou, antigamente, Psicose Maníaco Depressiva (PMD), é uma doença relacionada ao humor ou afeto, classificada junto com a Depressão e Distimia. O TAB se caracteriza por alterações do humor, com episódios depressivos e maníacos ao longo da vida. É uma doença crônica, grave e de distribuição universal, acometendo cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo.
O TAB é considerado uma doença psiquiátrica muito bem definida e, embora tenha um quadro clínico variado, é um dos transtornos com sintomatologia mais consistente na história da psiquiatria. Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e confiável. 
Normalmente sentimos alegria, tristeza, medo, ousadia, energia, desânimo, eloqüência, apatia, desinteresse, enfim, em diversos momentos de nossa vida, com maior ou menor intensidade uma grande variedade de sentimentos são experimentados. De modo geral, é normal a pessoa ficar alegre com uma promoção no emprego, com uma conquista amorosa, nascimento de um filho e outras situações agradáveis. Assim como se espera, também, que a pessoa normal experimente tristeza e sofrimento depois de um rompimento amoroso, com doença ou morte de pessoa querida, com a perda do emprego, dificuldades financeiras, etc.
Resumindo, em situações normais o estado de humor ou de ânimo deve variar ao sabor dos acontecimentos da vida e de acordo com a tonalidade afetiva de cada um (veja Tonalidade Afetiva na página Alterações da Afetividade, na seção Psicopatologia). Essas respostas emocionais podem ser adequadas e proporcionais aos estímulos externos, que são as vivências, ou desproporcionais e inadequadas. Neste caso, em resposta aos estímulos internos, que são as oscilações do humor ou alterações afetivas.
No DSM.IV são classificados 2 tipos de TBH. O Tipo I, onde a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e o Tipo II, ao contrário, ou seja, a maiora dos episódios são depressivos (Figura)
Pelo DSM.IV, a característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Por outro lado, a característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.
Hoje em dia o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar está sendo repensado e deslocado para um grupo de estados psicopatológicos afins; os Transtornos do Espectro Bipolar (Akiskal e cols.,Montgomery e Keck, 2000.
EPISÓDIO DEPRESSIVO
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, da psicomotricidade, da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente o paciente apresenta humor depressivo, alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas psicóticos.
Profissionais com atividades acadêmicas ou intelectuais não conseguem mais executar suas tarefas quando deprimidos, as crianças diminuem o rendimento escolar por causa das dificuldades de raciocínio e concentração. Essa variedade de sinais e sintomas faz pensar em uma verdadeira síndrome depressiva, cujas unidades de manifestação são oEpisódio de Maníaco e o Episódio Depressivo. Aqui discorremos sobre oEpisódio Depressivo.
Alterações de humor e afetividade
Obviamente, o paciente deprimido manifesta o humor depressivo. Os reflexos mais típicos desse tipo de humor são os sintomas de angústia, tristeza, vazio, desesperança, desânimo, enfim, a sensação popularmente conhecida como "baixo astral".
Entretanto, para surpresa do público leigo, nem sempre a tristeza clássica está presente no Episódio Depressivo. Algumas vezes, de acordo com determinados traços de personalidade, o paciente pode não experimentar sentimento de tristeza e concentrar suas queixas em somatizações, em dores e outras queixas físicas, tais como cefaléia, dor de estômago, dor no peito, tonturas, etc.
Apesar disso, a atitude da pessoa com humor depressivo, ainda que sem queixas de tristeza, pode ser percebido indiretamente por sua expressão facial, pelo olhar triste, fixo e sem brilho, pelos ombros caídos e por uma notável tendência ao choro e hipersensibilidade sentimental (Bleuler, 1985). Antigamente falava-se em Depressão Mascarada, para se referir a esses casos de depressão sem tristeza.
O humor de pacientes deprimidos pode ser irritável, manifestado como tendência a sentir-se facilmente incomodado com tudo, mal-humorado, com baixo limiar de tolerância para frustração. Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor depressivo é uma das manifestações depressivas mais comuns em crianças e adolescentes.
Os deprimidos podem perder a capacidade de sentir prazer, o que os leva ao abandono de atividades anteriormente prazerosas e ao desinteresse por amigos e familiares. Em casos mais graves pode haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoção, dando a impressão que nada mais interessa ou vale a pena. Nas alterações da afetividade chamei esse estado de “egoísmo afetivo”, colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntário desse egoísmo.
Cognição e percepção
A avaliação e juízo crítico da realidade à sua volta, que é a cognição propriamente dita, pode estar seriamente prejudicada na pessoa deprimida. A consciência da realidade pode estar desde ligeiramente alterada até psicoticamente alterada com pensamentos deliróides.
A avaliação que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada mais é do que a autoestima, pode sugerir uma idéia muito negativa. Essas idéias auto-pejorativas orbitam em torno do fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminação, pecado e mesmo uma série de ruminações que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do presente e do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausência de planos e perspectivas (Moreno & Moreno, 1994).
Os problemas existenciais reais, que existem de fato e todos temos, assumem proporções insuportáveis na depressão, surgem medos irracionais e preocupações excessivas. As avaliações negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento do paciente deprimido e podem alterar a sua percepção da realidade a ponto de cogitar em suicídio (que pode se manifestar em até 15% das depressões maiores ou graves sem tratamento).
O médico clínico, diante de um paciente deprimido, deve investigar e avaliar o risco de suicídio, uma vez que a morte por suicídio é tão letal quanto por infarto do miocárdio. Na Depressão Grave com Sintomas Psicóticos, classificada no CID.10 sob o código F33.2, podem aparecer delírios congruentes com o humor (veja Idéias Deliróides na seção Psicopatologia). Esses delírios secundários ao humor deprimido podem servir para maquiar um mundo temerário, ameaçador e sofrível no qual a cognição do deprimido crê. Alucinações, principalmente auditivas, podem aparecer nas depressões graves.
Karla Mathias de Almeida e Doris Moreno (2002) listam alguns critérios ou características dessas Idéias Deliróides ou Delírios Humor Congruente:
a) são de tonalidade afetiva penosa;
b) são monótonas e repetitivas;
c) são pobres, isto é, a idéia delirante não se desenvolve em construções intelectuais: são mais ricas em emoção do que em conteúdo ideativo;
d) são passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades placidamente;
e) são divergentes e centrífugas, isto é, estendem-se progressivamente para a pessoa próxima e para o ambiente;
f) são delírios do passado (lamentações, remorsos) ou do futuro (ansiedade, temores).São comuns queixas de dificuldades de raciocínio, concentração e tomada de decisões. De fato, a mais prejudicada talvez seja a atenção e não a memória, propriamente dita. E a dificuldade em fixar a atenção, associada à falta de interesse, pode simular severos problemas de memória.
Com a lentificação do pensamento as idéias podem ficar confusas. Ey e cols (1978) descrevem a "paralisia psíquica". Nesse estado a ideação fica lenta, as associações são difíceis, a evocação é penosa, a síntese mental é impossível, o esforço mental sustentado também é impossível e a atenção concentra-se nos temas melancólicos sem poder separar-se deles. Em idosos, as alterações das funções cognitivas na depressão podem ser confundidas com demência.
Comportamento e psicomotricidade
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal alteração no Transtorno do Humor (Akiskal, 2000). O paciente com lentificação psicomotora exibe importante restrição de movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e monossilábicas, com aumento do tempo de latência de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo. Não é raro alguns pacientes reclamarem de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, tais como escovar os dentes. Há uma tendência a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.
Funções vegetativas
Funções vegetativas são aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou Vegetativo). No paciente deprimido estão alterados o sono, o apetite, a função sexual e o ritmo circadiano do humor. A alteração do apetite e/ou do peso é um dos indicadores confiáveis do comprometimento somático da Depressão. As alterações do sono naDepressão envolvem insônia, mais freqüentemente intermediária, quando então a pessoa desperta no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir, ou acorda muito cedo (insônia terminal).
Alguns pacientes podem dormir demais, como uma espécie de fuga de uma realidade hostil para eles ou como sinal de escasseamento da “energia” necessária para a disposição geral. Dentro dessas funções vegetativas prejudicadas está a função sexual, onde ocorre invariavelmente uma expressiva diminuição da libido, tanto nos em homens e como nas mulheres. E não apenas a libido costuma estar comprometida mas, inclusive, também a função erétil.
Subtipos depressivos
A nomenclatura psiquiátrica é demasiadamente complexa, apesar de inteligível. Há vários tipos de manifestações depressivas, classificadas tanto de acordo com a origem, quanto através da apresentação clínica. A todos esses subtipos acrescento ainda a sintomatologia depressiva da atualidade, a qual decorre mais dos sentimentos de frustração do que da depressão, propriamente dita.
Depressão Bipolar
É a Depressão que se apresenta em portadores do Transtorno Afetivo Bipolar. Aqui há uma alternância de episódios depressivos e eufóricos(maníacos), não necessariamente um depois do outro (podem surgir vários episódios depressivos e um eufórico ou vice-versa). Trata-se de um quadro de origem constitucional, ou seja, biológica. Normalmente essas crises surgem sem que se possa associar à alguma razão vivencial.
Depressão endógena
Antigamente essa denominação caracterizava a Depressão que se manifestava por episódios agudos, recorrentes e sem a existência de episódios eufóricos. Hoje se fala em Transtorno Depressivo Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave pela CID.10 ou Maior, pelo DSM.IV. Entretanto, o nome endógeno deveria ser mantido como conceito com objetivo de facilitar a idéia do fator constitucional desse tipo de Depressão.
Na Depressão Endógena os sintomas são mais exuberantes, focando predominantemente o prejuízo da capacidade para sentir prazer (anedonia), na apatia significativa, nos sentimentos de culpa, piora matutina, diminuição de apetite e perda de peso.
Depressão Atípica
As Depressões Atípicas são aquelas que se manifestam, predominantemente, através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia ...) e somáticos. Nos quadros de Depressão Atípica encontramos os sintomas vegetativos incaracterísticos (aumento do apetite, do sono, ganho de peso), humor não totalmente rebaixado (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos) e grande sensibilidade emocional.
Alguns deprimidos podem manifestar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, etc. Para estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.
Depressão Psicótica ou Maior
Trata-se de Depressão Grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos, tais como os delírios e/ou as alucinações. Geralmente esses delírios são congruentes com o humor, chamados então, Delírios Humor-Congruentes. Podemos chamá-los também de Delírios Secundários ouIdéias Deliróides. Na esquizofrenia os delírios são primários e aqui são secundários (secundários à depressão).
Quando existem delírios esses são, geralmente, de ruína, de grave prejuízo moral, de doença grave, culpa, morte, castigo. Quando existem alucinações, geralmente são auditivas.
EUFORIA (Mania)
Assim como a depressão, a euforia ou mania também se caracterizada por alterações no humor, na cognição, na psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com características opostas àquelas alterações observadas na depressão, ou seja, o paciente apresenta elevação do humor, aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias de grandeza, as quais podem ser até delirantes.
As formas clínicas da euforia variam de acordo com a intensidade e o predomínio dos sintomas afetivos, das alterações psicomotoras e da presença de sintomas psicóticos. Em sua forma clássica a mania se caracterizada por humor exageradamente expansivo (chamado deelação), aceleração no ritmo do pensamento, agitação psicomotora e pensamentos delirantes de grandiosidade. Dependendo da gravidade doEpisódio Eufórico as idéias deliróides podem fazer confundir o quadro com um surto esquizofrênico.
Humor e Afetividade
O humor na euforia é muito expansivo, geralmente irritável, desinibido. Sentimentos de exagerada alegria, júbilo e excitação são comuns. Essa alegria percebe-se patológica e o riso é exagerado, desproporcional ou à toa, há um desmedido entusiasmo e incomum interesse sexual, profissional e social.
Cognição e Percepção
O pensamento na euforia costuma ser repleto de idéias de grandeza, autoconfiança incomodamente elevada, otimismo exagerado, falta de juízo crítico e da inibição social normal. A impulsividade pode levar a conseqüências desastrosas.
Podem existir idéias deliróides de grandeza, de poder, riqueza e de irreal inteligência. No tipo Grave com Sintomas Psicóticos a euforia é acompanhada de alucinações, sentimentos de influência e de inspiração profética, caracterizando assim o verdadeiro Estado de Elação (Ey e cols., 1978).
A aceleração do pensamento produz um dos sintomas mais clássicos daeuforia que e a Fuga de Idéias, onde o paciente começa um assunto novo sem terminar o anterior. Há também uma hipermnésia, com lembrança fácil de eventos passados, porém, prejudicado por excesso da distraibilidade.
Comportamento e Psicomotricidade
A pessoa com euforia sente-se sempre muito bem disposto e capaz de alcançar qualquer objetivo, cheio de energia e sem necessidade de repouso ou sono. Normalmente ela  gargalha, canta, dança, se mexe, corre, faz sexo, trabalha... tudo exageradamente e incansavelmente. Desse jeito é difícil convencê-lo estar doente, já que o bem estar (patológico) é muito contundente.
Durante a fase de euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a auto-estima, o vigor e a energia física aumentam e a pessoa passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada, a necessidadede sono diminui. Começa a ter sentimentos de grandeza, considera-se especial e se sente como se não tivesse limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se multiplicam, as idéias fluem rapidamente e não consegue concluir as idéias, pulando rapidamente para outros assuntos.
Quando o paciente já é conhecido, percebe-se claramente estar entrando em euforia até pelo colorido exuberante das roupas, o volume com que ouve músicas, a profusão do discurso, eloqüência com que defende seus pontos de vista. Por outro lado, a aceleração exagerada do pensamento pode dificultar a compreensão do discurso.
Por causa da impulsividade, da desinibição, do aumento de energia e da ausência de crítica, a pessoa em mania acaba se envolvendo em atividades perigosas e insensatas, tais como dirigir em alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar além das possibilidades.
Funções Vegetativas
A diminuição da necessidade de descanso e de sono é o sintoma físico mais freqüente. O paciente necessita de poucas horas e, mesmo assim sente-se bem disposto e cheio de energia (Moreno e Moreno, 1994).
Costuma haver, na euforia, aumento do apetite, do consumo de cigarro, álcool e drogas. Como tudo está acelerado é comum o aumento do apetite sexual, associados à desinibição e à impulsividade.
Outro sintoma bastante característico da euforia é a perda da inibição social natural. Isso produz atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequação e outros comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais.
De modo geral, as crises de euforia podem ser caracterizadas pelos seguintes sintomas:
1.- auto-estima inflada, grandiosidade, sensação de ser mais e melhor que os outros e, algumas vezes quando tem delírio, reconhecendo ser predestinado a alguma coisa muito importante.
2.- necessidade de sono diminuída, sentindo-se bem e repousado com apenas 3 horas de sono.
3.- mais eloqüente e loquaz do que o habitual, pressão por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibição social, falta de crítica para com as situações ridículas e vexatórias
5.- fuga de idéias (mudança de assunto rápido sem conclusão do anterior) ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo mais do que as palavras podem pronunciar.
6.- distratibilidade, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes, dispersão da atenção.
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitação psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para insensatez, perigo, inconseqüência, como por exemplo, envolvimento em compulsão para compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos.
HIPOMANIA
A hipomania é um estado semelhante à mania, em grau mais leve, que aparece em pacientes com TAB, no início dos episódios de mania ou, se não for no TAB, no Transtorno Ciclotímico da Personalidade. Observa-se mudança no humor habitual para euforia ou irritabilidade, reconhecida pelas pessoas mais íntimas do paciente. 
Há também na hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e impaciência. Ahipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, não precisa de internação e o prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto no episódio de mania. 
Como dissemos, em uma sociedade que valoriza demais a extroversão e eloqüência, pacientes e familiares podem considerar a hipomaniacomo se fosse uma atitude normal e até desejável. Assim, a hipomaniapode ser confundida com estados de alegria desencadeada por eventos positivos, não percebidos pelos outros como exagerados, comparados com o padrão habitual de humor da pessoa. Já a irritabilidade dahipomania pode ser confundida, também, com reações normais aos eventos negativos, como por exemplo, uma má notícia. 
Mas a hipomania pode ou não ter fatores desencadeantes, sejam positivos ou negativos. Se esses pacientes não forem tratados, podem apresentar ausência do juízo crítico e proporcionar para si ou para seus familiares, severos prejuízos morais e materiais.Incidência 
Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo,  mais de 10 mil internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.
As estimativas acerca da prevalência de TAB na população são bastante acanhadas, devido à rigidez dos critérios de diagnóstico propostos pelas classificações atuais. Assim, a prevalência para o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que é o tipo com mais episódios de euforia do que depressão, ao longo da vida, nos EUA, alcança 1%.
Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (Andrade, 2002). Estudos que consideram critérios mais flexíveis de diagnóstico já apresentam  uma prevalência de 4% a 8% durante a vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos últimos anos, os portadores de TAB continua sendo tardiamente diagnosticados e, conseqüentemente, inadequadamente tratado.
-------------------------------------------------------Causas do TAB
Em relação às causas do TAB, tem sido muito relevante a sugestão de hereditariedade. Segundo Cardno (1999), a concordância de TAB entre gêmeos idênticos (monozigóticos) varia de 60% a 80%, e o risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador de TABsitua-se entre 2% e 15%. A quantidade de gêmeos monozigóticos onde não há concordância de TAB reflete a importância dos fatores ambientais. 
A genética considera a TAB como tendo de um “modo complexo” de transmissão, cuja manifestação dependeria da presença de um conjunto de genes que interagem entre si, até o momento de conhecimento pouco definido (veja abaixo). Resumindo, compreende-se que o aparecimento dessas doenças de transmissão complexa dependa da presença de um conjunto de genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influência do meio, manifestam-se precipitando as alterações necessárias para a eclosão da doença em questão.
Sobre os fatores ambientais associados ao Transtorno Bipolar do Humor, Leandro Michelon e Homero Vallada (2005) citam Tsuchiya e colaboradores, que investigaram a possível associação entre TAB e fatores variados, tais como, demográficos (sexo, etnia), relacionados à complicações da gestação ou do parto, estação do ano no nascimento, nascimento em área urbana ou rural, antecedentes de lateralidade, ajustamento pré-mórbido, padrão socioeconômico, eventos estressantes de vida, disfunção familiar, perda de parente e história de epilepsia, trauma craniencefálico, esclerose múltipla. 
De relevante ocorreu, nessa revisão da literatura, uma associação entre o TAB e a condição socioeconômica desfavorável, bem como com o desemprego, baixa renda e estado civil solteiro. Também houve associação da TAB com mulheres nos três primeiros meses do pós-parto. O restante dos fatores avaliados não mostrou nenhuma associação com ocorrência de TAB. 
De modo geral, os estudos foram inconclusivos, exceto para a significante associação do desenvolvimento de TAB com história familiar positiva, em vários estudos. Volta aqui a questão dos fatores genéticos, porém, a despeito de todos os fatos que sugerem uma fortíssima participação genética no desenvolvimento do TAB, até o momento não foi possível identificar genes ou regiões cromossômicas envolvidos diretamente no aparecimento desta doença. Embora algumas regiões dos cromossomos se mostrem mais significativamente ligadas ao problema, ainda se aguarda a confirmação científica por meio de novas pesquisas e novas técnicas de investigação. 
Inúmeras alterações na função cerebral têm sido descritas em pacientes apresentando quadros de depressão e mania. Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuroanatômicos,neuroquímicos e de neuroimagem no TAB têm trazido importantes hipóteses teóricas e conceituais para o melhor entendimento de como certos mecanismos biológicos podem afetar a manifestação clínica da doença, seu curso e sua resposta aos tratamentos. 
As classificações mais utilizadas em psiquiatria enfatizam o quadro clássico da mania. O diagnóstico pelo DSM-IV requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável durando pelo menos uma semana. 
Estudos genético-epidemio1ógicos (com famílias)
Alguns estudos apontam para um sólido componente familiar no Afetivo Bipolar. Nesses estudos de família, Angst, em 1966, na Suíça, e Perris, no mesmo ano, na Suécia, apresentaram os primeiros resultados. Ambos demonstraram concordância familiar para essas alterações do humor. A maioria dos estudos que se seguiram concorda com esses autores, tanto na agregação familiar quanto na subdivisão. O Quadro 1apresenta alguns dos principais estudos com famílias de pacientes bipolares realizados nos últimos trinta anos.
 
	Quadro 1 -Estudos com famílias de probandos com transtorno afetivo bipolar*
	Autor/ano
	Parentes c/ TB
	Rel. Bipolar/Unipolar (%)
	Angst, 1966 
	161
	4,3/13
	Perfis, 1966
	627
	10,2/0,5
	Gershon e cols., 1975
	341
	3,8/8,7
	Smeraldi e cols.,1977
	172
	5,8/7,1
	Taylor e cols., 1980
	601
	4,8/4,2
	Gershon e cols., 1982
	598
	8,0/14,9
	Coryel e cols., 1984
	389
	5,4/22,7
	Fieve e cols., 1984
	1.309
	6,6/9,0
	Weissman e cols., 1984
	508
	9,3/14,3
	Tsuang e cols., 1985
	218
	2,8/7,8
	Andreasen e cols., 1987
	569
	8,1/22,8
	Maier e cols., 1993
	166
	3,6/16,3
*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002 
 
Os resultados de estudos em famílias de pacientes com Transtorno Bipolar podem ser assim sumarizados:
1) - o risco de parentes em primeiro grau de indivíduos não-afetados, representativos da população geral é de quase 1% para Transtorno Bipolar e cerca de 4% para Depressão Uni polar;
2) - quando comparados o grupo de familiares de indivíduos da população geral e o grupo de parentes em primeiro grau de portadores de transtorno bipolar, observa-se que o risco para a Depressão Unipolar é três vezes maior, enquanto o risco para Transtorno Bipolar nesses parentes está aumentado cerca de sete vezes.
Além da maior probabilidade para o Transtorno Bipolar e Depressão em familiares de pacientes bipolares, tem-se observado também um aumento do risco para o Transtorno Esquizoafetivo, Distimia e Ciclotimia (Goodwin e Jamison, 1990).
3) - A demonstração do caráter familial é necessária, mas não suficiente, para comprovar a transmissão genética, haja vista que essa agregação na família pode ser decorrência da mesma exposição ambiental. Assim, estudos com gêmeos e com adotados são necessários para identificar a fonte dessa concentração familiar (Moreno e Moreno, 2002).
 
Estudos com gêmeos
Uma segunda estratégia para demonstrar o componente genético doTranstorno Bipolar é o clássico estudo com gêmeos, no qual se compara a concordância para a doença entre gêmeos monozigóticos (MZ) com a concordância entre gêmeos dizigóticos (DZ). Sabendo que os MZ tem semelhança cromossômica e os DZ não, se a doença tiver componente genético tende a ter uma concordância muito maior nos MZ. Não se pode deixar de considerar que os gêmeos, tanto MZ como DZ, sofrem influência ambiental semelhante.
 
Nas doenças determinadas pelo ambiente a concordância entre MZ e DZ seria quase a mesma, ao passo que nas doenças genéticas, a concordância nos MZ será significativamente maior, tendendo a se aproximar de 100%.
 
Um dos estudos mais importantes com gêmeos no Transtorno Afetivo Bipolar é de Bertelsen e cols. (1977), que investigaram um total de 123 pares de gêmeos em que um dos irmãos já apresentava Transtorno do Humor. Esses autores observaram uma concordância de 79% de Transtorno Afetivo Bipolar para MZ e de apenas 19% para DZ.
 
Torgersen (1986) encontrou um taxa de concordância de 51 % para MZ e de 20% em DZ. Números semelhantes foram encontrado por McGuffine Katz (1991), os quais observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%. Em 1993 Kendler e cols. verificaram uma concordância para transtornos do humor de 75% em MZ e de 29,6% em DZ.
	Quadro 2 -Estudos de concordância entre gêmeos com Transtornos do Humor*
	Autor - ano
	MZ
	MZ (%) de concordância
	DZ
	DZ (%) de concordância
	Gershon e cols., 1975
	91
	69
	226
	13
	Berrelsen cols., 1977
	69
	79
	54
	19
	Torgersen, 1986
	37
	51
	65
	20
	Mcguffin e cols., 1991
	62
	53
	79
	28
	Kendler e cols., 1993
	12
	75
	27
	29
*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002
 
Podemos concluir com base nos dados apresentados anteriormente que a taxa de concordância para o transtorno do humor é de duas a quatro vezes maior em gêmeos MZ do que nos DZ, reforçando a hipótese de um componente genético nessa enfermidade. Mas, deduz-se que o componente genético não é o único determinante desse transtorno. Se assim fosse a concordância entre os gêmeos MZ seria de 100%. Estima-se que o potencial hereditário para o Transtorno Bipolar seja em tomo de 75% (Baron, 1991).
 
Estudos com adotados
Com o propósito de separar a influência ambiental do fator genético, costuma-se pesquisar em adotados. Segundo Moreno e Moreno (2002), o primeiro estudo desse tipo foi conduzido na Bélgica por Mendlewicz eRainer (1977), que verificaram 29 adotados com a antiga doença maníaco-depressiva (hoje Transtorno Afetivo Bipolar). Esses autores observaram uma prevalência de distúrbios afetivos em 31 % dos pais biológicos dessas pessoas, comparado a uma prevalência de 12% nos pais adotivos.
 
Outro estudo foi de Cadoret (1978), que em uma amostra de mães com o Transtorno Afetivo (bipolar e unipolar) evidenciou uma freqüênciaseis vezes maior de Depressão em seus filhos biológicos adotados ao nascimento, comparados aos filhos de mães sem o transtorno, também adotados no nascimento.
 
Wender e cols. (1986) pesquisaram, na Dinamarca, 71 pessoas adotadas portadoras de Transtornos do Humor e relataram uma prevalência oito vezes maior em casos de Depressão Unipolar equinze vezes maior em casos de suicídio nos pais biológicos dessas pessoas quando comparadas com seus pais adotivos.
Outras Classificações
Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se considera hoje a sua forma mais grave. A classificação DSM.IV, já com mais de 10 anos, reconhece somente ostipos I e II, entretanto, os pesquisadores estão ampliando os conceitos e os tipos da bipolaridade.
Já se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com abordagem mais recente, existem quatro tipos de transtorno bipolar, que se caracterizam basicamente pela intensidade i em que ocorre a alteração do humor.
Tipo I: Afeta apenas 1 % da população, é a forma mais intensa, com forte alteração do humor, por apresentar fases de mania plena. Apresenta toda a amplitude de variação do humor, do pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral, inicia-se entre 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. É comum apresentar sintomas psicóticos, como delírios (pensamentos fora da realidade) ou alucinações (ouvir vozes que não existem, por exemplo). Se não for tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do paciente. 
Tipo II: A alteração do humor  não é tão intensa quanto no Tipo I, mas apresenta fases de hipomania (pequena mania) e depressão. Assim sendo, nesse tipo a fase maníaca é mais branda e curta, chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar na adolescência, com oscilação de humor, mas uma parte dos pacientessó expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência, os sintomas de humor deixam de ser marcadamente de um pólo para ter características mistas, turbulentas.  
Tipo III:  O Tipo III é semelhante ao tipo II, porém o quadro de hipomania é desencadeado pelo uso de antidepressivos ou psicoestimulantes.  É uma classificação usada apenas quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por um antidepressivo ou psicoestimulante, ou seja, os pacientes fazem parte do espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso destas drogas. Sem o antidepressivo, em geral manifestam características do temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo.  
Tipo IV: No tipo IV a oscilação de humor é mais leve e o paciente é, geralmente, uma pessoa com temperamento mais determinado, dinâmico, empreendedor, extrovertido e expansivo, e que, esporadicamente, passa a ter o humor mais turbulento e depressivo na meia-idade. Esses pacientes nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história de humor um pouco mais vibrante, na faixa hipertímica, que freqüentemente gera vantagens. A fase depressiva pode só ocorrer em torno ou depois dos 50 anos e às vezes é de característica mista e oscilatória.
Além desses quatro tipos, há a ciclotimia, que se caracteriza por um traço de personalidade cujo humor é oscilante e desregulado, e cujas fases não chegam a ser configuradas como mania ou depressão.
Curso
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente, ou seja, mais de 90% das pessoas que tiveram um Episódio Maníaco terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacosfreqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos mas o padrão de alternância é característico para cada pessoa.
O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Recorrente. Estudos do curso do Transtorno Bipolar I, antes do tratamento de manutenção com lítio, sugerem que ocorremquatro episódios em média a cada 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade.
Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm quatro ou mais episódios de alterações severas do humor, tais como,Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Hipomaníaco, que ocorrem dentro de um determinado ano. Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um nível plenamente normal de funcionamento entre os episódios, alguns deles, entre 20 e 30%, continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais.
Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos psicóticos, os episódios subseqüentes têm maior probabilidade de ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por aspectos psicóticos incongruentes com o humor.
Bibliografia:
Andrade L, Walters EE, Gentil V e cols. – Prevalence of ICD-10 Mental Disorders in a Catchment a Área in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psych Epidemiol 37(7): 316-325, 2002
Cardno AG, Marshall EJ e cols. – Heritability Estimates for Psychotic Disorders. Arch Gen Psychiatry 56:162-168, 1999
Michelon L, Vallada H – Fatores Genéticos e Ambientais na Manifestação do Transtorno Bipolar. Rev Psiq Clínica 32(Sup. Esp.) 1;21-27, 2005.
para referir:
Ballone GJ - Transtorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2005
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Depressão - O que é isso?
O termo Depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode significar uma doença, caracterizada por alterações afetivas.
O público está certo ao estranhar a constante e abusiva presença desta tal Depressão em quase tudo que diz respeito aos transtornos emocionais, e os psiquiatras não estão menos certos ao procurarem descobrir uma ponta de Depressão em quase tudo que lhes aparece pela frente.
Do ponto de vista clínico, seria extremamente fácil e cômodo se aDepressão fosse caracterizada, exclusivamente, por um rebaixamento do humor com manifestação de tristeza, choro, abatimento moral, desinteresse, e tudo aquilo que sabemos ter uma pessoa deprimida.
Fosse assim tão típico e característico, até o amigo íntimo, o vizinho ou o dono da bar da esquina poderiam diagnosticá-la. A parte trabalhosa da psiquiatria está no diagnóstico dos muitos casos de Depressão atípica, incaracterística ou mascarada, bem como, perceber traços depressivos em outras patologias emocionais, como por exemplo, nos casos de Pânico, Fobia, etc.
A sintomatologia depressiva é muito variada e diferente entre as diferentes pessoas. Para entender melhor essa diversidade de sintomas depressivos, imagina-se que, entre as pessoas, a Depressão seria como uma bebedeira geral, onde cada pessoa alcoolizada ficasse de um jeito; uns alegres, outros tristes, irritados, engraçados, dorminhocos, libertinos... O que todos teriam em comum seria o fato de estarem sob efeito do álcool, estariam todos tontos, com os reflexos diminuídos, etc. Mas a atitude geral em resposta ao alcoolismo, cada um estaria de um jeito, de seu jeito. Diante da Depressão também; cada personalidade se manifestará de uma maneira.
A psicopatologia recomenda como válida a existência de três sintomas depressivos básicos, os quais dão origem a variadíssimas manifestações de sintomas. Essa tríade da Depressão seria:
1 - Sofrimento Moral,
2 - Inibição Global e,
3 - Estreitamento Vivencial.
Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou sentimento, como a expressão individual de um desses três sintomas básicos, como sendo a expressão pessoal e adequada da personalidade de cada um diante da Depressão(veja mais sobre esses sintomas em Afetividade, na seção Depressão)
Depressão com Ansiedade ou Ansiedade com Depressão?
Alguns deprimidos podem apresentar sintomas somáticos (físicos), juntamente ou ao invés dos sintomas emocionais de tristeza, angústia, medo, etc. Esses sintomas físicos podem ser, por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras queixas de caracterização clínica complicada.
Para a personalidade estes pacientes somáticos, talvez seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a Depressão pode se dissimular sob a forma de um humor irritável ou rabugento, revoltado e irrequieto, ao invés da tristeza e abatimento.
Outras pessoas podem manifestar sua Depressão com irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustração, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros.
Na Depressão também é muito freqüente um prejuízo no pensamento, na concentração e na tomada de decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento da memória ou mostrar-se facilmente distraídos. A produtividade ocupacional costuma estar também prejudicada, notadamente nas profissões intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda abrupta no rendimento escolar, como resultado da dificuldade de concentração.
Freqüentemente existem pensamentos sobre a morte nos quadros depressivos. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica mas, sobretudo, de preferir estar morto a viver "desse jeito". Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal, confundindo isso com os sinais iniciais de demência.
O quadro com prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a Depressão com demência recebem o nome dePseudodemência Depressiva. Nestes casos, junto com a lentidão dos processos psíquicos, aparece também um exagerado desinteresse, dando a falsa impressãode que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. De fato, o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos.
Para entender porque e como existem sintomas de Depressão atípica, temos que falar da coexistência da Depressão com a ansiedade, sabendo que essa última sim, é bastante produtora de sintomas somáticos.
Embora os atuais manuais de classificação de doenças mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos depressivos, muitos autores têm se preocupado em estabelecer relações entre esses dois estados psíquicos. Kendell (1974), ao longo de cinco anos de observação, constatou que o diagnóstico de Depressão passa para Ansiedade em 2% dos casos e, em sentido contrário, da Ansiedade para a Depressão, em 24% dos casos. É assim que antigos quadros ansiosos costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth, 1972 e 1982). Lesse (1982) sustenta ainda a idéia da evolução do estresse para Ansiedade e, em seguida, para Depressão.
São muito conhecidos os sintomas depressivos em pacientes com transtornos ansiosos, como aqueles observados por Fawcet (1983), o qual encontrou sintomas de Depressão em 65% dos ansiosos e Roth(1972), que detectou simultaneamente em grande número de pacientes, irritabilidade, agorafobia, ansiedade, culpa e agitação. O medo, por exemplo, seja com características fóbica ou não, reflete sempre grande insegurança e pode aparecer tanto nos transtornos da ansiedade quanto nos transtornos de natureza depressiva.
A associação da Depressão com crises de pânico foi encontrada, inicialmente, em proporções que variavam de 64 a 44% dos casos (Clancy, 1979). O estudo de Stavrakaki e Vargo (1986), reavaliando pesquisas dos últimos 15 anos, sugere três tipos de reflexão sobre a questão Ansiedade versus Depressão:
1. Ansiedade e Depressão diferem qualitativamente;
2. Ansiedade e Depressão diferem quantitativamente e;
3. Ansiedade se associa à Depressão.
Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual aAnsiedade e a Depressão seriam duas modalidades sintomáticas da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas anteriores também mostravam a mesma falta de clareza para diferenciação entre esses dois quadros emocionais (Johnstone, 1986; Mendels, 1972).
A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros ansiosos, como é o caso do Pânico, da Fobia Social, do Transtorno Obsessivo-Compulsivo e da Ansiedade Generalizada, quanto para os casos de Depressão, com ou sem componente ansioso importante.
O número de autores que não acreditam na Ansiedade e Depressãocomo sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é maioria expressiva, entretanto, quase todos reconhecem existir alguma coisa em comum nesses dois fenômenos.
Acreditamos, pois, na necessidade imperiosa de um antecedente de alteração da afetividade, e de caráter depressivo, para que a ansiedade se manifeste patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita para a ansiedade normal e fisiológica. Talvez seja por isso que os quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica antidepressiva.
Saber com certeza se a Ansiedade pode ser uma das causas deDepressão ou se, ao contrário, a Ansiedade surgindo como conseqüência da Depressão ou, ainda, se uma nova doença independente surge quando Ansiedade e Depressão coexistem num mesmo paciente, tem sido uma questão aberta às pesquisas e reflexões.
Strian e Klicpera (1984), há tempos consideraram que Depressão eAnsiedade formavam um quadro comum. Clancy (1978), há mais tempo ainda, constatou que o humor depressivo freqüentemente antecedia ao primeiro ataque de pânico. Existem boas observações do transtorno ansioso aparecer em pessoas portadoras de caráter predominantemente depressivo na personalidade (Lader, 1975), e alguns até consideram o paciente ansioso como portador de um tipo deDepressão endógena atípica (Salomon, 1978).
Ansiedade e Depressão também foram cogitadas como sendo aspectos diferentes do mesmo transtorno afetivo por Downing e Rikels (1974), entendendo-se os casos de pânico, fobia, obsessões e somatizaçõescomo sendo reflexo de sintomas depressivos que se manifestariam atipicamente (Gersh e Fowles, 1979).
De fato, a insegurança típica do estado fóbico-ansioso pode ser melhor entendida à luz de uma autopercepção pessimista e de uma representação temerosa da realidade, ambos de conotação depressiva.Monedero (1973) considera a angústia como um temor de algo que vai acontecer e a ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e impaciência apressada, enfatizando um componente humor-congruente depressivo da ansiedade.
Há ainda autores que admitem a Depressão como uma complicação freqüente dos transtornos ansiosos ou que os sintomas ansiosos seriam comuns nas doenças depressivas primárias, aceitando o fato de pacientes com Depressão Primária apresentarem estados ansiosos graves (Rodney, 1997; Cunningham, 1997). A maioria dos autores, entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com pânico complicado pela Depressão, com Depressão Primária complicada por pânico ou com Depressão Primária só, oferecem sérias dificuldades para se diferenciar nitidamente os estados ansiosos dos depressivos.
Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a ansiosa-depressiva como transtorno unitário e emancipado, quer da Ansiedade Generalizada, quer da Depressão Maior (Stavrakaki, 1986). Esta postura unitária, diferente daquela que considera ansiedade e Depressão como sendo faces de uma mesma doença, também era sustentada por Paykel(1971) e por Downing e Rikels (1974). Schatzberg (1983) diz que os pacientes com quadros mistos de Ansiedade e Depressão exigem terapias diferentes dos grupos de pacientes que apresentam esses quadros isoladamente. Observa que quando as duas síndromes coexistem a evolução é mais crônica, a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é pior.
Hipotimia ou Depressão 
Na Hipotimia (humor baixo) ou Depressão, verifica-se o aumento da resposta e da sensibilidade para os sentimentos desagradáveis, podendo variar desde o simples mal-estar, até o estupor melancólico, ou seja, uma apatia extrema por melancolia.
Esse estado de Hipotimia ou Depressão se caracteriza, essencialmente por uma tristeza profunda, normalmente imotivada, que se acompanha de lentidão e inibição de todos os processos psíquicos. Em suas formas leves a Depressão se revela por um sentimento de mal-estar, de abatimento, de tristeza, de inutilidade e de incapacidade para realizar qualquer atividade. Faz parte ainda dessa inibição a baixa performance global, a lentidão e pobreza dos movimentos, a mímica apagada, a linguagem lenta, monótona e as dificuldades pragmáticas.
Os pacientes hipotímicos estão dominados por um profundo sentimento de tristeza imotivada. No doente deprimido, as percepções são acompanhadas de uma tonalidade afetiva desagradável: tudo lhe parece negro. Os doentes perdem completamente o interesse pela vida. Nada lhes interessa do presente nem do futuro e, do passado, são rememorados apenas os acontecimentos desagradáveis. As percepções são lentas, monótonas, descoloridas. Ao paciente parece que os alimentos perderam o sabor habitual. Nos estados depressivos, as ilusões são mais freqüentes do que as alucinações.
As idéias deliróides nos pacientes hipotímicos são comuns, expressando geralmente idéias de culpa, de indignidade, ruína, pecado e de auto-acusação. O pensamento é lento e o próprio ato de pensar é acompanhado de um sentimento desagradável. O conteúdo do pensamento exprime motivações dolorosas. O paciente é incapaz de livrar-se de suas idéias tristes pela simples ação de sua vontade ou dos "pensamentos positivos", como se diz.
Os sintomas somáticos são bastante evidentes nos pacientes hipotímicos. Os distúrbios vasomotores se traduzem emmãos frias, algumas vezes pálidas e cianosadas, pela palidez dos lábios e hipotermia. São freqüentes os espasmos ou dilatações vasculares, com conseqüente oscilação da pressão arterial. Os pacientes deprimidos dão-nos a impressão de mais velhos.
As perturbações digestivas também são constantes, a língua pode se apresentar saburrosa, há alterações do apetite, tanto com inapetência quanto com hiperfagia e constipação intestinal. Os distúrbios circulatórios ocasionam um sentimento subjetivo de opressão na região cardíaca, causando a chamada angústia precordial.
Em determinados casos, sob a influência de fatores externos ou em conseqüência de causas internas temporárias, a Depressão pode aumentar de modo considerável, determinando um estado de excitação ansiosa. Quando o paciente, não encontra solução para seu sofrimento costuma pensar no suicídio.
Estados depressivos, entretanto, não são monopólio do Transtorno Depressivo Recorrente ou do Transtorno Afetivo Bipolar. Estados depressivos também podem ser observados em todas as psicoses e neuroses. No Transtorno Afetivo Bipolar, entretanto, a Depressão tem uma origem ligada a fatores afetivos internos (sentimentos vitais), que escapam à compreensão do doente e de seus familiares.
Nas Distimias, nas Reações Agudas ao Estresse e nas neuroses de modo geral, a Depressão costuma ser mais reativa, isto é, mais psicogênica (mais anímica que vital), originando-se de situações psicologicamente compreensíveis e de experiências desagradáveis. A anormalidade do sentimento depressivo nesses quadros psicogênicos está na intensidade e na duração desse afeto em comparação às pessoas normais e não em sua qualidade, como acontece nosTranstornos Afetivos Bipolares.
Tipos de Depressão; quanto a origem
A Depressão pode estar relacionada à tres tipos de situações:
1. - Situações Reais
2. - Situações Anímicas
3. - Situações Vitais 
Os afetos depressivos podem aparecer como uma resposta aSITUAÇÕES REAIS, como resposta afetiva do sujeito a alguma coisa acontecida de fato. Diante dos efentos da vida o sujeito reage através de uma Reação Vivencial. Como se trata de um sentimento depressivo, uma reação a fatos desagradáveis, aborrecedores, frustrações e perdas, falamos em Reação Vivencial Depressiva.
Trata-se, neste caso, de uma resposta determinada por fatores vivenciais, vindos "de fora do sujeito", por isso esse tipo de Depressãoé também chamada de Depressão Exógena, ou ainda Depressão Reativa, ou seja, em reação a alguma coisa real e acontecida, à uma fonte exógena que pode ser causalmente relacionada àquela reação.
Pessoas que se encontram depressivas durante uma fase de suas vidas, cuja circunstância de vida é sofrível, seja como conseqüência de um fato traumático único, seja como uma somatória de fatos estressantes, sem que possamos detectar um temperamento depressivo prévio, provavelmente estarão apresentando uma Depressão Reativa. Neste caso, a reação depressiva não pode ser tida como decorrência de umaTonalidade Afetiva Depressiva de Base, mas como uma resposta emocional à uma circunstância de vida.
A Depressão pode aparecer ainda acompanhando ou aparentemente motivada, por SITUAÇÕES ANÍMICAS (anímico vem de ânimo). Neste caso, certas perspectivas futuras, certos anseios e objetivos de vida estão representados intrapsiquicamente de maneira negativa em decorrência de um "estado de ânimo" mais pessimista, mais rebaixado e depressivo.
Na Depressão favorecida por uma Situação Anímica há um sentimento depressivo valorizando conjecturas irreais e imaginárias, de tal forma que o panorama atual dos acontecimentos e a expectativa do porvir são funestamente valorizados. Sofre-se por aquilo que não existe ainda ou, muito possivelmente, nem existirá. Um exemplo disso é a Depressãoexperimentada diante da possibilidade da perda de um emprego, ou da perspectiva de vir a sofrer de grave doença e assim por diante. Pensa-se assim, sente-se assim quem tem uma situação de ânimo depressiva, independentemente do que esteja acontecendo "de fato" na vida.
Evidentemente, não se trata aqui, de que tais perspectivas sombrias estejam a alimentar a Depressão, mas muito pelo contrário, ou seja, é a Depressão quem atribui um significado lúgubre às possibilidades e perspectivas futuras. Não se pode acreditar que, neste caso, exista uma relação causal vivencial solidamente vinculada à Depressão, pois, de qualquer forma, as situações referidas como alimentadoras daDepressão não aconteceram ainda.
Em outros termos e de acordo com que se sabe sobre Reações Vivenciais (veja em Alterações da Afetividade, na seção Psicopatologia), para justificar uma reação presumivelmente normal, faltaria o elemento estressor, o qual existe apenas na imaginação do paciente. Portanto, é lícito pensar já numa Depressão mais profundamente arraigada no ser, a qual, embora atrelada à personalidade, utiliza os elementos vivenciais apenas para ilustrar e nutrir uma "necessidade" de sofrimento.
Há, finalmente, casos de Depressão vindas de um temperamento francamente depressivo, ou seja, no nível de SITUAÇÕES VITAIS. São, neste caso, transtornos da afetividade constitucionais e emancipados dos fatores vivenciais. Isso não impede que sejam desencadeados por vivências traumáticas. Trata-se de uma Tonalidade Afetiva Básicarebaixada e, evidentemente, talhada à reagir sempre depressivamente à vida.
Depois de estabelecido nesta pessoa o estado depressivo, ainda que, desencadeado por fatores reais e externos à sua personalidade, tudo mais em sua vida parecerá depressivo, até que saia desta fase afetiva. Assim sendo, poderá também ser pessimista quanto à sua situação futura, portanto, depressivo quanto à Situações Imaginárias.
As pessoas portadoras de Tonalidade Afetiva Depressiva de Base, por constituição e temperamento, independente dos fatos vividos, sempre estarão tingindo de negro suas perspectivas futuras, as influências do passado e as condições vivenciais atuais. Nesse caso a Depressão é aquela anteriormente denominada, Depressão Endógena.
A questão em se saber a natureza endógena ou exógena do estado depressivo, hoje em dia, parece não despertar o mesmo interesse de antes. Os indivíduos com características afetivas depressivas (anteriormente denominados de depressivos endógenos) reagirão sempre aos estímulos da vida da forma consoante ao seu afeto depressivo, portanto, dando-nos a falsa impressão de apresentaremDepressão Reativa: a maioria dos eventos, para eles, terá uma conotação negativa.
Por outro lado, a clínica tem mostrado, com freqüência, determinadas vivências bastante suportáveis para alguns, ocasionando, em outros, verdadeiras Reações Depressivas. Isso nos sugere que tal Reação Depressiva não deve ser atribuída apenas aos elementos vivenciais.
No fundo, tem sido tarefa muito penosa estabelecer a natureza daDepressão, considerando o estado afetivo no qual o indivíduo se encontra no momento. Nestes casos, recorremos quase sempre àpersonalidade prévia do paciente; se a tonalidade afetiva era, anteriormente, depressiva, há possibilidade deste estado depressivo atual ser de natureza endógena, mas mesmo assim, não será uma implicação obrigatória.
Outras vezes, também de acordo com exemplos cotidianos da prática clínica, personalidades previamente bem adaptadas, sugerindo uma boa adequação afetiva, poderão, apresentar fases de profunda Depressãosem motivação vivencial. Procura-se, nestes casos de Depressão sem motivação ambiental, justifica-la como decorrência da eventual somatória de vivências passadas. Certeza disso, entretanto, ninguém pode ter.
Veja continuação de Depressão:
- Depressão: Formas Clínicas
- Depressão: Sintomas
- Depressão: Causas
- Depressão: Fisiopatologia
- Depressão: Curso e Evolução
 
para referir:
Ballone GJ - Depressão: O que é isso? - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2007
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Depressão - Tipos
Para utilidade do leitor leigo é importante saber que o paciente com Depressão pode ser entendido de2 maneiras: ou ele É deprimido ou ele ESTÁ deprimido. Antigamente quendo a pessoa estava deprimida, isso é, estava com depressão geralmente ocasionada por uma vivência traumática, dizia-se que ele tinha uma Depressão Reativa, ou Exógena. Quando, ao contrário, o paciente era deprimido, ou seja, já tinha tido outras crises depressivas anteriores, com ou sem motivo desencadeante, dizia-se que tinha uma Depressão Endógena.
Hoje em dia a classificação das Depressões é mais sofisticada, sendo minuciosamente abordada pelas duas classificações mais conhecidas; a Classificação Internacional de Doenças, 10a. Revisão (CID.10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª revisão, da American Psychiatry Association (DSM.IV).
A Depressão, genericamente considerada, está classificada dentro dosTranstornos Afetivos. Segundo a CID.10, Transtornos Afetivos são aqueles nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou afeto, como uma Depressão (com ou sem ansiedade associada) ou uma Euforia. Esta alteração do humor em geral se acompanha de uma modificação do nível global de atividade, e a maioria dos episódios destes transtornos tendem a ser recorrentes e pode estar relacionada com situações ou fatos estressantes.
O DSM.IV classifica a Depressão dentro dos Transtornos do Humor e também baseia a classificação nos episódios depressivos. Na prática clínica sugerimos, didaticamente, que a Depressão seja considerada de duas maneiras: Típica e Atípica. As Depressões Típicas seriam aquelas que se apresentam através dos Episódios Depressivos,consoante às classificações internacionais (DSM.IV e CID.10) eDepressões Atípicas aquelas que se manifestam predominantemente através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia ...) e somáticos.
Saber se um estado depressivo típico é Leve, Moderado ou Grave é apenas uma questão da intensidade com a qual se apresentam osEpisódios Depressivos. Saber também se o momento depressivo é uma ocorrência única na vida da pessoa ou, ao contrário, se ele se repete, dependerá da freqüência com que se apresentam esses Episódios Depressivos.
Como se vê, o que define o tipo da Depressão são as características dos Episódios Depressivos. Assim, para saber se a Depressão em pauta é simplesmente um quadro depressivo ou se é uma fase depressiva doTranstorno Afetivo Bipolar, é necessário saber se os  Episódios Depressivos são uma ocorrência única no curso da doença ou se coexistem com Episódios de Euforia.
Na Depressão, embora o juízo crítico esteja freqüentemente conservado, as vivências do paciente são suportadas com grande sofrimento e com perspectivas pessimistas. A interpretação da realidade assume caráter alterado, de acordo com a intensidade daDepressão: poderá simplesmente se apresentar como idéias falsas, nos casos mais leves ou, nos casos mais graves como delírio franco.
Na psicomotricidade do deprimido percebemos inibição geral das funções, lentidão, pobreza da fala e dos movimentos, ombros caídos e andar com sacrifício, desleixo nos cuidados com a higiene pessoal, abandono de si próprio. Nos casos mais graves podemos ter posturas de negativismo, como se a pessoa estivesse numa espécie de catatonia (apatia intensa e até paralisação psicomotora.
Alguns deprimidos podem salientar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras queixas somatomorfas. Para estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.
Outros pacientes podem apresentar irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustração, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros. O que encontramos mais freqüentemente nos distúrbios depressivos são sintomas atrelados predominantemente à afetividade, normalmente sem severo prejuízo da crítica.
A perda de interesse ou do prazer está quase sempre presente em algum grau. Os pacientes podem relatar menor interesse por passatempos, não se importam mais com coisas antes importantes, enfim, falta-lhes prazer para atividades anteriormente consideradas agradáveis, incluindo a atividade sexual.
Aproximadamente 50% dos pacientes com Distúrbio Depressivo Maior têm seu primeiro Episódio Depressivo antes dos 40 anos e a maioria destes surtos não tratados duram de 6 a 13 meses. Tratados, a maioria dos episódios dura cerca de 3 meses.
EPISÓDIO DEPRESSIVO
Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com muita assiduidade, de sintomas somáticos, a existência ou não destes sintomas faz parte da classificação, assim como também a presença de sintomas psicóticos, como vimos acima. Segundo a CID.10 a classificação dos Episódios Depressivos ficaria assim:
F32 - EPISÓDIO DEPRESSIVO
F32.0 - Episódio Depressivo Leve
F32.00 - Episódio Depressivo Leve sem Sintomas Somáticos
F32.01 - Episódio Depressivo Leve com Sintomas Somáticos
F32.1 - Episódio Depressivo Moderado
F32.10 - Episódio Depressivo Moderado sem Sintomas Somáticos
F32.11 - Episódio Depressivo Moderado com Sintomas Somáticos
F32.2 - Episódio Depressivo Grave sem Sintomas Psicóticos
F32.3 - Episódio Depressivo Grave com Sintomas Psicóticos
A pessoa pode, com 50% de chance, apresentar apenas um Episódio Depressivo durante sua vida. Trata-se de uma ocorrência geralmente relacionado a alguma vivência traumática ou a alguma condição médica geral, como por exemplo, alterações da tiróide, estresse pós-cirúrgico, etc. Entretanto esse Episódio Depressivo pode se repetir periódicamente, caracterizando assim o Transtorno Depressivo Recorrente. Abaixo, figura ilustrando um Episódio Depressivo único.
Os Episódios Depressivos podem proporcionar perturbações do sono. Comumente, esses problemas se manifestam sob a forma de insônia. A insônia da Depressão costuma ser intermediária, caracterizada por despertar durante a noite com dificuldade para voltar a dormir. No caso da insônia ser terminal há um despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono novamente.
A insônia inicial, quando há dificuldade para adormecer, é a mais incomum na Depressão pura (sem ansiedade). Menos freqüentemente alguns pacientes reagem à depressão com sonolência excessiva (hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser esta perturbação do sono.
Muito marcante também é a apatia durante a crise depressiva. A diminuição da energia física e mental é comum e se traduz por cansaço e fadiga crônicos, muitas vezes responsáveis por inúmeros exames de sangue a que se submetem os pacientes. O deprimido pode relatar fadiga persistente sem esforço físico compatível e as tarefas mais leves parecem exigir mais esforço que o habitual.
Também pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. A pessoa deprimida pode queixar-se, por exemplo, de que as coisas levam o dobro do tempo habitual para serem feitas.
Na Depressão também é muito freqüente um certo prejuízo na capacidade de pensar, de concentrar-se ou de tomar decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento de memória ou mostrar-se facilmente distraídas.
A produtividade ocupacional costuma estar também prejudicada, notadamente nas pessoas com atividades acadêmicas ou profissionais intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda abrupta no rendimento escolar como resultado da dificuldade de concentração.
Durante o Episódio Depressivo, freqüentemente existem pensamentos sobre morte. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica mas também da preferência em estar morto ainda que não propositadamente. Em pessoas menos gravemente deprimidas, tais pensamentos costumam ser uma crença de que seria preferível estar mortoà conviver com este sofrimento e, nos casos mais severos, pensamentos recorrentes sobre cometer suicídio.
Nos idosos, as dificuldades de memória podem ser a queixa principal, confundindo o diagnóstico com os sinais iniciais da demência. Este quadro de prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a depressão com demência recebe o nome de Pseudo Demência Depressiva.
Nestes casos, soma-se à lentidão dos processos psíquicos um exagerado desinteresse, dando a falsa impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. Na realidade, o que o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos.
Uma porção significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas depressivos alguns dias antes do início do período menstrual. O sucesso do tratamento da chamada Tensão Pré-Menstrual (TPM) com antidepressivos é hoje um indício da labilidade afetivas de parte expressiva dessas pacientes.
A duração de um Episódio Depressivo Maior é variável. Quando não-tratado o Episódio Depressivo costuma durar 6 meses ou mais, não importando a idade de início. Na maioria dos casos, existe a remissão completa dos sintomas, retornando o funcionamento ao nível normal, mas não sem severo sofrimento e/ou outros prejuízos vivenciais.
Quadro 1 - Critérios DSM-IV para Episódio Depressivo Maior
 A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas é:
(1) humor deprimido ou;
(2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).
D. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.
TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE
Com esse nome a CID.10 classifica os transtornos depressivos que se caracterizam pela ocorrência repetida de Episódios Depressivos,correspondentes à descrição do quadro acima. Os Episódios Depressivos aparecem periodicamente, por exemplo, cada ano, cada dois anos... Eles podem ser desencadeados por alguma vivência traumática mas, via de regra, surgem sem uma causa vivencial aparente.
Esse transtorno pode, contudo, comportar breves episódios caracterizados por um ligeiro aumento de humor e da atividade (hipomania), sucedendo imediatamente a um Episódio Depressivo, e por vezes, podem ser precipitados por um tratamento com medicamentos antidepressivos.
As formas mais graves do Transtorno Depressivo Recorrenteapresentam numerosos pontos comuns com os conceitos da fase depressiva de um transtorno que era chamado, antigamente, de Psicose Maníaco-Depressiva (PMD), ou de Melancolia, assim como de Depressão Vital ou Depressão Endógena por outros autores. Assim sendo, repetindo apenas com finalidade didática, aquilo que a CID.10 chama de Transtorno Depressivo Recorrente Grave é sinônimo de Psicose Maníaco-Depressiva (PMD) fase depressiva, Melancolia, Depressão Vital ou Depressão Endógena.
O primeiro Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrentepode ocorrer em qualquer idade, da infância à senilidade, podendo ter um início agudo ou insidioso, durando de algumas semanas a alguns meses. Depois do surgimento de um segundo Episódio Depressivo, a chance de um terceiro é em torno de 90%, caracterizando assim oTranstorno Depressivo Recorrente. Abaixo, esquema ilustrando a sucessão de Episódios Depressivos, com ou sem vivências causadoras.
O risco de ocorrência de um episódio de euforia (maníaco) não pode jamais ser completamente descartado em um paciente com umTranstorno Depressivo Recorrente, qualquer que seja o número deEpisódios Depressivos apresentados. Entretanto, em caso de ocorrência de algum Episódio Maníaco em portadores de Transtorno Depressivo Recorrente, autoriza a mudar o diagnóstico para Transtorno Afetivo Bipolar. Abaixo esquema ilustrativo do Transtorno Afetivo Bipolar.
As classificações do Transtorno Depressivo Recorrente são:
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve 
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado 
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos
Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão
Outros transtornos depressivos recorrentes
Transtorno depressivo recorrente sem especificação
A Depressão costuma estar junto com a maioria dos transtornos emocionais. Ora a Depressão aparece como um sintoma de determinada doença, ora apenas coexiste junto com outros estados emocionais, outras vezes aparece como causa desses transtornos.
Para entender a Depressão "doença", devemos antes entender aAfetividade e, em seguida os Transtornos Afetivos. Em muitas outras situações a Depressão se encontra presente, às vezes de forma típica outras vezes dissimulada.
Quadro 2 - Critérios DSM-IV para Transtorno Depressivo Recorrente
A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores 
Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. 
B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. 
C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. 
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Crônico.
Com Característica Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.Especificar:
Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal.
Em geral a Depressão aparece como um sintoma presente em quase todos neuróticos, tanto em sua forma típica, com tristeza, choro, desinteresse, etc., quanto em sua forma atípica com somatizações, pânico, ansiedade, etc. As neuroses, apesar de apresentarem uma sintomatologia variada e característica próprias de cada tipo, quase todas apresentam os sintomas depressivos graus variados. OTranstorno Obsessivo-Compulsivo, por exemplo, além de apresentar todos os sintomas neuróticos (ansiedade, angústia, Depressão, fobias, etc.) apresenta com destaque os pensamentos obsessivos e/ou atitudes compulsivas (de evitação, etc.), fato que justifica sua classificação.
O Transtorno Afetivo (ou Depressivo) da Personalidade era uma classificação mais antiga, hoje não se fala mais assim, embora deva-se ter em mente o conceito deste transtorno. Para facilitar o entendimento desse antigo Transtorno Depressivo da Personalidade, digamos que dele fazem parte as pessoas portadoras de um traço de personalidade de mais sensibilidade, mais melancólico e depressivo. Esse conceito se identifica perfeitamente com aquilo que chamamos hoje de Distimia.
Trata-se, como dissemos, de uma maneira de sentir a realidade com tonalidade afetiva depressiva e melancólica sem que, necessariamente, seja considerado uma doença franca continuada. Portanto, não há aqui um severo prejuízo das qualidades de vida social ou ocupacional em grau suficiente para se atribuir um caráter patológico, porém a depressão aparece como uma forte característica existencial dessas pessoas. Hoje, a denominação mais correta para esta afetividade depressiva solidamente atrelada à personalidade e sem características limitantes da vida é o chamado Transtorno Afetivo Persisistente do tipoDistimia.
DISTIMIA
Conceitualmente entende-se como Distimia uma depressão crônica, com sintomatologia não suficientemente grave para podermos classificá-la como Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente. A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por pelo menos 2 anos. Na Distimia as pessoas se auto-definem como tristes ou "na fossa", geralmente são mau humoradas, amargas, irônicas e implicantes. Abaixo, esquema ilustrativo da Distimia.
Em geral os pacientes distímicos vêm a si próprios como desinteressantes ou incapazes e, embora experimentem períodos de dias ou semanas de normalidade afetiva, durante os quais referem como estando bem, na quase maioria do tempo queixam-se de fadiga, desânimo, desinteresse e apatia, tendência à tristeza, dificuldade no relacionamento e na adaptação ambiental. Os Transtornos de Ajustamento com características depressivas prolongadas freqüentemente estão associadas à este tipo de personalidade.
É comum que este transtorno seja marcado por uma depressão desproporcional que se apresenta depois de alguma experiência dolorosa, embora essa experiência prévia não seja obrigatória. A distinção entre este transtorno e outros quadros depressivos mais incisivos, como é o caso do Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente, não deve se basear apenas no grau da depressão mas, principalmente, na constatação de outras características relacionadas ao comportamento e a performance sócio-ocupacional do paciente. 
Quadro 3 - Critérios DSM-IV para Distimia
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos. Nota.: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo 1 ano. 
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez.
D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.
F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Início Precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos. 
Início Tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou mais. Com Características Atípicas.
Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com muita amargura e são mais difíceis de suportar, de forma que as vivências desagradáveis são ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase desapercebidas, são fugazes e esquecidas com rapidez.
Na Distimia as sensações de doenças graves ou enfermidades mortais dificilmente são removíveis pela argumentação médica mas, por outro lado, as opiniões leigas depreciativas são enormemente valorizadas. Ao serem medicados, tais pacientes, normalmente "preferem" perceber os efeitos colaterais dos medicamentos aos efeitos terapêuticos pretendidos.
O prejuízo no funcionamento social e profissional é a razão que normalmente leva o paciente a procurar ajuda: há desinteresse, perda da iniciativa, capacidade de concentração diminuída, perda da libido, memória prejudicada, fadiga e cansaço constante, vulnerabilidade a outras doenças, diminuição da auto-estima, inibição psíquica generalizada, perda da capacidade de sentir prazer pelas coisas da vida, insegurança, pessimismo, retraimento social, tendência ao isolamento, choro fácil, insônia, ansiedade e angústia.
Em crianças, nas quais, como sempre, os fenômenos depressivos se apresentam de forma atípica, o Transtorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade(antiga Hipercinesia), Transtornos de Ansiedade e Transtornos de Aprendizagem. A Distimia infantil acarreta um comprometimento do desempenho escolar e da interação social. Em crianças, na prática clínica, muitas vezes encontramos apenas Hiperatividade, baixo rendimento escolar e rebeldia como sinais da Distimia.
Geralmente, tanto as crianças quanto os adolescentes com Transtorno Distímico, mostram-se irritáveis, ranzinzas, pessimistas, deprimidos e podem ter redução da auto-estima e fraco desempenho social. Na idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do que os homens.
O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Maior (ouTranstorno Depressivo Recorrente, pela CID.10) do que na população geral. O Transtorno Distímico tem um curso crônico, insidioso e precoce, iniciando-secomumente na infância, adolescência ou início da idade adulta. As pessoas com Transtorno Distímico em geral têm uma probabilidade maior para desenvolver um Transtorno Depressivo Maiorsobreposto à Distimia.
 para referir:
Ballone, GJ - Depressão, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005.
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Depressão - Sintomas
Os sintomas da Depressão são muito variados e muito diferente entre as diferentes pessoas. Por isso, é didático e válido considerar a existência de três sintomas depressivos básicos e suficientes para sua detecção, no entanto, estes sintomas básicos darão origem à infinitas manifestações desta alteração afetiva. Trata-se, esta tríade, de:
1 - Inibição Psíquica,
2 - Estreitamento do Campo Vivencial (interesses) e,
3 - Sofrimento Moral.
Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou um determinado sintoma como sendo a apresentação pessoal e individual de um desses três sintomas básicos, dependendo da personalidade de cada um.
Em crianças e adolescentes, por exemplo, o humor deprimido pode se manifestar com irritabilidade, rebeldia, baixo rendimento escolar ao invés de tristeza. O adulto deprimido também pode experimentar sintomas adicionais na Depressão, incluindo alterações no apetite ou peso, alterações do sono e da atividade psicomotora, diminuição da energia, sentimentos de desvalia ou culpa, dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decisões, pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida. 
De qualquer forma, a Depressão deve ser acompanhada por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou outras áreas importantes da vida da pessoa. Para algumas pessoas com Depressão mais leves, o funcionamento sócio-ocupacional pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado. O estado depressivo freqüentemente é descrito pela pessoa com setimentos de tristeza, desesperança, falta de coragem ou como estando "na fossa", mas essa não é uma regra absoluta. Há quem manifeste a depressão com sintomas exclusivamente ansiosos.
Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de início, mas subseqüentemente pode ser revelada na entrevista, por exemplo, quando a pessoa chora ou pela fisionomia aborrecida e entristecida. Outras pessoas, entretanto, podem dizer que se sentem indiferentes, apáticos ou ansiosos ou, ainda, podem referir queixas somáticas sem correspondência clínica, muito mais do que sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando outros, ou um sentimento exagerado de frustração por questões menores.
Sofrimento Moral (autoestima baixa)
O Sofrimento Moral, ou sentimento de menos-valia, é um fenômeno marcante e desagradável na trajetória depressiva. Trata-se de um sentimento de autodepreciação, auto-acusação, inferioridade, incompetência, pecaminosidade, culpa, rejeição, feiúra, fraqueza, fragilidade e mais um sem-número de adjetivos pejorativos. Aautoestima é a imagem valorativa que a pessoa tem de si mesma e naDepressão esta imagem está depreciada no aspecto que mais incomoda o paciente.
Dependendo do grau da depressão, o Sofrimento Moral aparece em graus variados, desde uma sutil sensação de inferioridade até profundos sentimentos depreciativos. Outro fator que complica o diagnóstico é o fato do Sofrimento Moral nem sempre ser consciente. Muitas vezes a pessoa com baixa autoestima recorre a mecanismos de defesa que ofuscam seus verdadeiros sentimentos.
Por exemplo, nas pessoas com importante traço de irritabilidade e agressividade na personalidade, o sentimento de baixa autoestima se manifesta com irritabilidade e agressividade, com comportamentos de superioridade ostensiva (tipicamente defensivas), com dificuldades gritantes em lidar com as frustrações. O cotidiano normal passa a irritar a pessoa com esses traços, seja com as filas, com ter de esperar, com palavras dirigidas à ela enfim, são pessoas que manifestam a sensação de estarem sendo "agredidas" de alguma forma, portanto, revidam com mais agressividade.
Em pessoas naturalmente retraídas e introvertidas, a baixa autoestimase faz sentir com mais retraimento ainda, com mutismo e quietude preocupantes, com isolamento e extrema dificuldade em expor sentimentos. Por isso, muitas vezes, "preferem" a manifestação somática dessas emoções, transferindo para o orgânico os setimentos não manifestados.
Em pessoas de personalidade ansiosa a baixa autoestima faz com que os outros (notadamente, a opinião dos outros) pareçam inimigos em potencial, capazes de depreciar, de julgar, de avaliar... Normalmente essa depreciação nasce na pessoa deprimida e é projetada nos outros, como se originassem dos outros. Portanto, nada mais sensato que apresentarem, esses pacientes, quadros fóbicos sociais, evitação, sintomas autossômicos (do Sistema Nervoso Autônomo) quando diante de outras pessoas, e assim por diante.
Quando a Depressão adquire características muito graves e psicóticas, oSofrimento Moral pode aparecer sob a forma de delírio. Nesse caso seria o delírio humorcongruente. Um judeu, psicótico depressivo, durante uma de suas crises de Depressão profunda apresentava um pensamento francamente delirante, o qual dava-lhe a certeza de ter parte de seu cérebro apodrecido. Outrossim, julgava-se culpado por ter ingerido, contra sua crença religiosa, carne suína há mais de 15 anos. Uma espécie de punição divina aplicada ao pecador incauto.
O prejuízo da autoestima proporcionado pela Depressão Grave ouPsicótica, pode ainda determinar uma ideação claramente paranóide, onde a culpa adquire uma posição destacada. Para fins de diagnóstico, deve-se ter em mente que nas psicoses esquizofrênicas, onde freqüentemente aparece a ideação paranóide, a autoestima não se encontra perturbada como nos estados depressivos psicóticos. Esta observação pode auxiliar o diagnóstico diferencial entre uma Depressãocom sintomatologia psicótica (ideação deliróide) e uma Psicose Esquizofrênica (com delírios).
O Sofrimento Moral é considerado ainda o maior responsável pelo desfecho suicida das depressões severas. Aparece como uma prova doentia da incompetência do ser, de seu fracasso diante da vida e de sua falência existencial. Enquanto na Euforia a autoestima se encontra patologicamente elevada e as idéias de grandeza proporcionam uma aprazível sensação de bem-estar, na Depressão a pessoa se coloca numa das posições mais inferiores entre seus semelhantes.
Organicamente, uma pessoa com Sofrimento Moral, portanto, com tendência a autodepreciar-se em todos os sentidos, pode entender uma simples dor de estômago como prenúncios de um câncer gástrico, uma tontura trivial com indícios de um derrame iminente, uma tosse frugal como sugestiva de câncer de pulmão ou tuberculose, uma simples gripe como sinal de AIDS, e assim por diante.
Inibição Global (apatia e desinteresse)
A Inibição Global do organismo é um dos sintomas básicos daDepressão e se manifesta como uma espécie de freio ou lentificação dos processos físicos e psíquicos em sua globalidade, uma lassidão e lerdeza generalizada de toda a atividade corpórea, uma preguiça e fadiga difíceis de sserem explicadas pelos exames médicos. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com grande perda na capacidade em tomar iniciativas.
Os campos da consciência e da motivação estão seriamente comprometidos, advindo daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, de atividade sexual e até da agressividade necessária para tocar adiante o dia-a-dia. Percebemos os reflexos desta Inibição Global em várias áreas da atividade da pessoa, inclusive na diminuição da atividade motora e até na própria expressão da mímica, fazendo com que o paciente tenha aparência de abatimento e de desinteresse.A Inibição Global tem sido a responsável pelo longo itinerário que muitos pacientes percorrem antes de se acertarem com um tratamento psíquico. A primeira idéia que os pacientes deprimidos têm, estimulados também pela família, é que seu mal estar pode resultar de alguma anemia, fraqueza, problema circulatório... Normalmente esses "diagnósticos bem intencionados" levam o paciente a procurar tratamentos alternativos, desde macrobiótica, yoga, tai-chi-chuam..., submetem-se a tediosos a passeios de gosto duvidoso e, muitas vezes, consultam até um neurologista. Este ponto costuma ser o mais próximo que chegam do aparelho psíquico e, normalmente, a causa psíquica é a última a ser questionada, embora seja a primeira que se faz sentir.
As pessoas que rodeiam o paciente com Inibição Global são solícitas em lembrá-lo de que a vida é boa, ressaltam que nada lhes falta, que gozam de saúde, que não são ricos mas tem gente em pior situação, que pertencem a uma família decente e compreensiva... O paciente, por outro lado, não sendo um retardado mental, sabe de tudo isso e as palavras estimulantes apenas aumentam sua perplexidade, sua culpa e seu aborrecimento consigo próprio.
A Inibição Global é secundária à Depressão, é um sintoma decorrente da Depressão e não uma doença que corrompe o juízo crítico, tornando os pacientes completamente desorientados em relação às condições de sua vida ou de sua família. Claro que ele sabe de tudo de bom que sua vida oferece, apenas não consegue sentir isso.
Outro conceito importantíssimo, é que a Inibição Global é conseqüência da Depressão e não o contrário. Essa colocação é importante porque, comumente, o público leigo costuma recomendar à pessoa deprimida para que se esforce e se mobilize para melhorar da Depressão, para que tenha forças, seja forte, quando na realidade seria o contrário, ou seja, deve melhorar da Depressão (tratar) e aí sim, mobilizar-se sem ninguém tenha que lhe pedir.
Estreitamento Vivencial (perda de prazer)
Estreitamento Vivencial é a expressão mais adequada para representar a perda progressiva em sentir prazer que experimenta a pessoa deprimida. O ponto mais alto desse fenômeno de perda do prazer éAnedonia, ou seja, a incapacidade em sentir prazer por todas as coisas. No Estreitamento Vivencial o leque de interesses e de prazeres pelas coisas da vida vai sendo cada vez menor e mais restrito.
De fato, o interesse humano está indissoluvelmente ligado ao prazer. Há interesse por aquilo que dá prazer, com tudo pelo qual existe alguma ligação afetiva. Em situações normais a pessoa abre para si um leque de interesses: interesse pelas notícias, pelos esportes, pela companhia de amigos e pessoas queridas, pelo conhecimento em geral, pelos passeios, pelas novidades, pelas compras, pelas artes, pelos filmes, pela comida, pelas revistas e jornais, enfim, cada pessoa nutre um rol de interesses pessoais, evidentemente, interesses por coisas que lhe dão prazer.
Pois bem. No Estreitamento Vivencial da Depressão esse leque de interesses vai se fechando, aparecendo progressivamente um desinteresse e desencanto pelas coisas. Há um momento onde a preocupação com o próprio sofrimento é o único interesse vivencial do deprimido.
Não há ânimo suficiente para admirar um dia bonito, para se interessar na realização ocupacional, para degustar uma boa bebida, para deleitar-se com um filme interessante, para aproveitar uma boa companhia, para incrementar a discoteca, visitar um amigo...
No deprimido com Estreitamento Vivencial acaba só existindo a preocupação consigo próprio e com sua dor. Nada mais lhe dá prazer, nada mais pode motivá-lo. Neste caso, o leque do campo vivencial fica tão estreito que só cabe nele o próprio paciente com sua depressão, o restante de tudo que a vida pode oferecer não interessa mais, a própria vida parece não interessar mais.
Enquanto a Inibição Global afeta o tônus do relacionamento da pessoa com o mundo, ocasionando algum prejuízo em sua performance e enfraquecendo seu rendimento pessoal, o Estreitamento Vivencial, por sua vez, provoca uma alteração mais interior, um prejuízo nas impressões que o mundo e a vida causam no sujeito. Um é centrífugo o outro centrípeto. Na Inibição Global as coisas são feitas com dificuldade e lerdeza, com maior esforço físico e mental. No Estreitamento Vivencialas coisas nem sequer serão feitas.
Como se manifesta a Depressão
Saber como, exatamente, a pessoa apresenta sua Depressão é uma questão complicada. Como dissemos, as manifestações depressivas são muito variadas e extremamente dependentes da personalidade de cada um. Mas uma coisa é certa; a Depressão costuma estar junto com a maioria dos transtornos emocionais, ora aparecendo como um sintoma de determinado estado emocional, ora coexistindo com quadros ansiosos, outras vezes como causa de determinados transtornos. Em muitas situações psíquicas a Depressão se encontra presente, às vezes de forma típica outras vezes dissimulada.
A Depressão aparece impregnando todo o viver dos pacientes emocionais em geral, tanto sob sua forma típica, com tristeza, choro, desinteresse, etc, quanto em sua forma atípica, com somatizações, pânico, ansiedade, fobia, obsessões. De qualquer forma, o que encontramos mais freqüentemente nos distúrbios depressivos são os sintomas atrelados a essa afetividade alterada.
Normalmente os sintomas afetivos não proporcionam prejuízo significativo da cognição mas, apesar do juízo crítico estar conservado, as vivências do deprimido terão uma representação alterada, serão suportadas com grande sofrimento e com perspectivas pessimistas.
Assim sendo, a interpretação e valorização afetiva da realidade podem ter seu caráter alterado, de acordo com a intensidade da Depressão. A pessoa deprimida pode simplesmente apresentar idéias falsas sobre a realidade, nos casos mais leves ou, nos casos mais graves, pode desenvolver um delírio franco sobre a realidade.
Em sua forma típica e clássica a manifestação da Depressão depende sempre da maneira (quadro clínico, freqüência, intensidade) com a qual se manifesta o chamado Episódio Depressivo. Estudando-se oEpisódio Depressivo entenderemos as manifestações clínicas de todas as depressões típicas. Enfatizando sempre o termo "típico".
Apesar de não ser bem nosso propósito classificar doenças, e sim fazer entender as emoções, vamos dar uma pincelada em alguns aspectos classificatórios importantes para o entendimento global.
Saber se o estado depressivo é Leve, Moderado ou Grave é apenas uma questão da intensidade com que se apresenta o Episódio Depressivo. Saber se esse estado depressivo é uma ocorrência única na vida da pessoa ou se é repetitivo, dependerá da freqüência com que osEpisódios Depressivos se apresentam. Saber se o Transtorno Afetivoem pauta é simplesmente um quadro depressivo ou se é bipolar, dependerá do fato dos Episódios Depressivos serem a única ocorrência afetiva ou se coexistem com Episódios de Euforia. Enfim, como se vê, estudando-se o Episódio Depressivo, sua intensidade, freqüência e apresentação, podemos classificar o tipo do Transtorno Afetivo.
Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com assiduidade, de sintomas somáticos, a existência ou não destes sintomas também acaba fazendo parte da classificação. Da mesma forma, a presença concomitante ao Episódio Depressivo com sintomas psicóticos determinará diferentes classificações.
Cumprindo apenas um propósito acadêmico, e aproveitando para mostrar que a classificação dos Transtornos Afetivos (ou do Humor) é relativamente fácil, relacionamos abaixo a classificação formal, de acordo com a CID.10 (Veja os Tipos de Depressão). Em crianças e adolescentes os sintomas da Depressão podem ser diferentes (veja coluna ao lado).
Critérios para Episódio Depressivo Maior - DSM.IV  
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimidoou (2) perda do interesse ou prazer.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável 
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades. 
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados 
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias 
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) 
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias 
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) 
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros) (9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
Delírio na Depressão
O Delírio Depressivo aparece nos quadros muito graves. Normalmente surge sob a forma de Delírio de Pecado, quando a idéia principal é de culpa, ou quando o problema é a saúde, sob a forma de Delírio de Doença. Se o medo diz respeito à fortuna, surgirá o Delírio de Ruína ou de Empobrecimento e assim por diante. Percebe-se claramente que todos esses 3 tipos de delírios depressivos dizem respeito à severo prejuízo da auto-estima.
O doente com Delírio Pecaminoso crê, sem razão, ter cometido os piores crimes e pecados ou, o que é mais comum, aumenta de maneira doentia pequenas transgressões reais e tentações, mesmo quando se trata apenas de pensamentos aviltantes, e sente como se fosse um pecado ou delito imperdoáveis. 
O Delírio de Empobrecimento ou de Ruína faz com que o deprimido tenha absoluta convicção de que perderá tudo, não saldará suas dívidas, será até castigado por isso,  morrerá à míngua, de fome.
O Delírio de Doença do deprimido é a crença de ter determinadas doenças, sempre especialmente graves. Esses casos podem ser classificados também como Transtorno Hipocondríaco. Há ainda, em um dos tipos de Transtorno Delirante Persistente, um delírio semelhante.
Interesse, Apetite e Sono na Depressão
A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau nas pessoas com Depressão. Os pacientes podem relatar menor interesse por passatempos, "não se importar mais", ou a falta de prazer com qualquer atividade antes considerada agradável.
Os membros da família freqüentemente percebem um certo retraimento social ou descaso para atividades agradáveis, como por exemplo, jogar, assitir tv, ler revistas, reunir-se com amigos, brincar com netos e/ou com colegas, etc. Em muitos casos há uma redução significativa nos níveis de interesse ou do desejo sexual.
O apetite geralmente está reduzido, e muitos pacientes sentem que precisam se esforçar para comer. Outros, por outro lado, podem ter uma incômoda avidez por alimentos específicos, como por exemplo, chocolates, doces, etc. Quando as alterações no apetite são severas, seja por diminuição ou aumento, pode haver uma perda ou ganho significativos de peso.
A perturbação do sono mais comumente associada a um Episódio Depressivo é a insônia, tipicamente intermediária, ou seja, com despertar durante a noite e dificuldade para voltar a dormir. Menos freqüente é a insônia terminal, isto é, despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono novamente. A insônia inicial, isto é, a dificuldade para adormecer é a menos freqüente. Além disso, alguns pacientes apresentam, curiosamente, uma sonolência excessiva (hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia.
 
Baseado no Livro Da Emoção à Lesão
Ballone GJ, Ortolani IV, Pereira Neto E - Da Emoção à Lesão, ed. Manole, SP, 2a. Ed., 2007
para referir:
Ballone GJ - Sintomas da Depressão - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2007
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Depressão - Sintomas
Os sintomas da Depressão são muito variados e muito diferente entre as diferentes pessoas. Por isso, é didático e válido considerar a existência de três sintomas depressivos básicos e suficientes para sua detecção, no entanto, estes sintomas básicos darão origem à infinitas manifestações desta alteração afetiva. Trata-se, esta tríade, de:
1 - Inibição Psíquica,
2 - Estreitamento do Campo Vivencial (interesses) e,
3 - Sofrimento Moral.
Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou um determinado sintoma como sendo a apresentação pessoal e individual de um desses três sintomas básicos, dependendo da personalidade de cada um.
Em crianças e adolescentes, por exemplo, o humor deprimido pode se manifestar com irritabilidade, rebeldia, baixo rendimento escolar ao invés de tristeza. O adulto deprimido também pode experimentar sintomas adicionais na Depressão, incluindo alterações no apetite ou peso, alterações do sono e da atividade psicomotora, diminuição da energia, sentimentos de desvalia ou culpa, dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decisões, pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida. 
De qualquer forma, a Depressão deve ser acompanhada por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou outras áreas importantes da vida da pessoa. Para algumas pessoas com Depressão mais leves, o funcionamento sócio-ocupacional pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado. O estado depressivo freqüentemente é descrito pela pessoa com setimentos de tristeza, desesperança, falta de coragem ou como estando "na fossa", mas essa não é uma regra absoluta. Há quem manifeste a depressão com sintomas exclusivamente ansiosos.
Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de início, mas subseqüentemente pode ser revelada na entrevista, por exemplo, quando a pessoa chora ou pela fisionomia aborrecida e entristecida. Outras pessoas, entretanto, podem dizer que se sentem indiferentes, apáticos ou ansiosos ou, ainda, podem referir queixas somáticas sem correspondência clínica, muito mais do que sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando outros, ou um sentimento exagerado de frustração por questões menores.
Sofrimento Moral (autoestima baixa)
O Sofrimento Moral, ou sentimento de menos-valia, é um fenômeno marcante e desagradável na trajetória depressiva. Trata-se de um sentimento de autodepreciação, auto-acusação, inferioridade, incompetência, pecaminosidade, culpa, rejeição, feiúra, fraqueza, fragilidade e mais um sem-número de adjetivos pejorativos. Aautoestima é a imagem valorativa que a pessoa tem de si mesma e naDepressão esta imagem está depreciada no aspecto que mais incomoda o paciente.
Dependendo do grau da depressão, o Sofrimento Moral aparece em graus variados, desde uma sutil sensação de inferioridade até profundos sentimentos depreciativos. Outro fator que complica o diagnóstico é o fato do Sofrimento Moral nem sempre ser consciente. Muitas vezes a pessoa com baixa autoestima recorre a mecanismos de defesa que ofuscam seus verdadeiros sentimentos.
Por exemplo, nas pessoas com importante traço de irritabilidade e agressividade na personalidade, o sentimento de baixa autoestima se manifesta com irritabilidade e agressividade, com comportamentos de superioridade ostensiva (tipicamente defensivas), com dificuldades gritantes em lidar com as frustrações. O cotidiano normal passa a irritar a pessoa com esses traços, seja com asfilas, com ter de esperar, com palavras dirigidas à ela enfim, são pessoas que manifestam a sensação de estarem sendo "agredidas" de alguma forma, portanto, revidam com mais agressividade.
Em pessoas naturalmente retraídas e introvertidas, a baixa autoestimase faz sentir com mais retraimento ainda, com mutismo e quietude preocupantes, com isolamento e extrema dificuldade em expor sentimentos. Por isso, muitas vezes, "preferem" a manifestação somática dessas emoções, transferindo para o orgânico os setimentos não manifestados.
Em pessoas de personalidade ansiosa a baixa autoestima faz com que os outros (notadamente, a opinião dos outros) pareçam inimigos em potencial, capazes de depreciar, de julgar, de avaliar... Normalmente essa depreciação nasce na pessoa deprimida e é projetada nos outros, como se originassem dos outros. Portanto, nada mais sensato que apresentarem, esses pacientes, quadros fóbicos sociais, evitação, sintomas autossômicos (do Sistema Nervoso Autônomo) quando diante de outras pessoas, e assim por diante.
Quando a Depressão adquire características muito graves e psicóticas, oSofrimento Moral pode aparecer sob a forma de delírio. Nesse caso seria o delírio humorcongruente. Um judeu, psicótico depressivo, durante uma de suas crises de Depressão profunda apresentava um pensamento francamente delirante, o qual dava-lhe a certeza de ter parte de seu cérebro apodrecido. Outrossim, julgava-se culpado por ter ingerido, contra sua crença religiosa, carne suína há mais de 15 anos. Uma espécie de punição divina aplicada ao pecador incauto.
O prejuízo da autoestima proporcionado pela Depressão Grave ouPsicótica, pode ainda determinar uma ideação claramente paranóide, onde a culpa adquire uma posição destacada. Para fins de diagnóstico, deve-se ter em mente que nas psicoses esquizofrênicas, onde freqüentemente aparece a ideação paranóide, a autoestima não se encontra perturbada como nos estados depressivos psicóticos. Esta observação pode auxiliar o diagnóstico diferencial entre uma Depressãocom sintomatologia psicótica (ideação deliróide) e uma Psicose Esquizofrênica (com delírios).
O Sofrimento Moral é considerado ainda o maior responsável pelo desfecho suicida das depressões severas. Aparece como uma prova doentia da incompetência do ser, de seu fracasso diante da vida e de sua falência existencial. Enquanto na Euforia a autoestima se encontra patologicamente elevada e as idéias de grandeza proporcionam uma aprazível sensação de bem-estar, na Depressão a pessoa se coloca numa das posições mais inferiores entre seus semelhantes.
Organicamente, uma pessoa com Sofrimento Moral, portanto, com tendência a autodepreciar-se em todos os sentidos, pode entender uma simples dor de estômago como prenúncios de um câncer gástrico, uma tontura trivial com indícios de um derrame iminente, uma tosse frugal como sugestiva de câncer de pulmão ou tuberculose, uma simples gripe como sinal de AIDS, e assim por diante.
Inibição Global (apatia e desinteresse)
A Inibição Global do organismo é um dos sintomas básicos daDepressão e se manifesta como uma espécie de freio ou lentificação dos processos físicos e psíquicos em sua globalidade, uma lassidão e lerdeza generalizada de toda a atividade corpórea, uma preguiça e fadiga difíceis de sserem explicadas pelos exames médicos. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com grande perda na capacidade em tomar iniciativas.
Os campos da consciência e da motivação estão seriamente comprometidos, advindo daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, de atividade sexual e até da agressividade necessária para tocar adiante o dia-a-dia. Percebemos os reflexos desta Inibição Global em várias áreas da atividade da pessoa, inclusive na diminuição da atividade motora e até na própria expressão da mímica, fazendo com que o paciente tenha aparência de abatimento e de desinteresse.
A Inibição Global tem sido a responsável pelo longo itinerário que muitos pacientes percorrem antes de se acertarem com um tratamento psíquico. A primeira idéia que os pacientes deprimidos têm, estimulados também pela família, é que seu mal estar pode resultar de alguma anemia, fraqueza, problema circulatório... Normalmente esses "diagnósticos bem intencionados" levam o paciente a procurar tratamentos alternativos, desde macrobiótica, yoga, tai-chi-chuam..., submetem-se a tediosos a passeios de gosto duvidoso e, muitas vezes, consultam até um neurologista. Este ponto costuma ser o mais próximo que chegam do aparelho psíquico e, normalmente, a causa psíquica é a última a ser questionada, embora seja a primeira que se faz sentir.
As pessoas que rodeiam o paciente com Inibição Global são solícitas em lembrá-lo de que a vida é boa, ressaltam que nada lhes falta, que gozam de saúde, que não são ricos mas tem gente em pior situação, que pertencem a uma família decente e compreensiva... O paciente, por outro lado, não sendo um retardado mental, sabe de tudo isso e as palavras estimulantes apenas aumentam sua perplexidade, sua culpa e seu aborrecimento consigo próprio.
A Inibição Global é secundária à Depressão, é um sintoma decorrente da Depressão e não uma doença que corrompe o juízo crítico, tornando os pacientes completamente desorientados em relação às condições de sua vida ou de sua família. Claro que ele sabe de tudo de bom que sua vida oferece, apenas não consegue sentir isso.
Outro conceito importantíssimo, é que a Inibição Global é conseqüência da Depressão e não o contrário. Essa colocação é importante porque, comumente, o público leigo costuma recomendar à pessoa deprimida para que se esforce e se mobilize para melhorar da Depressão, para que tenha forças, seja forte, quando na realidade seria o contrário, ou seja, deve melhorar da Depressão (tratar) e aí sim, mobilizar-se sem ninguém tenha que lhe pedir.
Estreitamento Vivencial (perda de prazer)
Estreitamento Vivencial é a expressão mais adequada para representar a perda progressiva em sentir prazer que experimenta a pessoa deprimida. O ponto mais alto desse fenômeno de perda do prazer éAnedonia, ou seja, a incapacidade em sentir prazer por todas as coisas. No Estreitamento Vivencial o leque de interesses e de prazeres pelas coisas da vida vai sendo cada vez menor e mais restrito.
De fato, o interesse humano está indissoluvelmente ligado ao prazer. Há interesse por aquilo que dá prazer, com tudo pelo qual existe alguma ligação afetiva. Em situações normais a pessoa abre para si um leque de interesses: interesse pelas notícias, pelos esportes, pela companhia de amigos e pessoas queridas, pelo conhecimento em geral, pelos passeios, pelas novidades, pelas compras, pelas artes, pelos filmes, pela comida, pelas revistas e jornais, enfim, cada pessoa nutre um rol de interesses pessoais, evidentemente, interesses por coisas que lhe dão prazer.
Pois bem. No Estreitamento Vivencial da Depressão esse leque de interesses vai se fechando, aparecendo progressivamente um desinteresse e desencanto pelas coisas. Há um momento onde a preocupação com o próprio sofrimento é o único interesse vivencial do deprimido.
Não há ânimo suficiente para admirar um dia bonito, para se interessar na realização ocupacional, para degustar uma boa bebida, para deleitar-se com um filme interessante, para aproveitar uma boa companhia, para incrementar a discoteca, visitar um amigo...
No deprimido com Estreitamento Vivencial acaba só existindo a preocupação consigo próprio e com sua dor. Nada mais lhe dá prazer, nada mais pode motivá-lo. Neste caso, o leque do campo vivencial fica tão estreito que só cabe nele o próprio paciente com sua depressão, o restante de tudo que a vida pode oferecer não interessa mais, a própria vida parece não interessar mais.
Enquanto a Inibição Global afeta o tônus do relacionamento da pessoa com o mundo, ocasionando algum prejuízo em sua performancee enfraquecendo seu rendimento pessoal, o Estreitamento Vivencial, por sua vez, provoca uma alteração mais interior, um prejuízo nas impressões que o mundo e a vida causam no sujeito. Um é centrífugo o outro centrípeto. Na Inibição Global as coisas são feitas com dificuldade e lerdeza, com maior esforço físico e mental. No Estreitamento Vivencialas coisas nem sequer serão feitas.
Como se manifesta a Depressão
Saber como, exatamente, a pessoa apresenta sua Depressão é uma questão complicada. Como dissemos, as manifestações depressivas são muito variadas e extremamente dependentes da personalidade de cada um. Mas uma coisa é certa; a Depressão costuma estar junto com a maioria dos transtornos emocionais, ora aparecendo como um sintoma de determinado estado emocional, ora coexistindo com quadros ansiosos, outras vezes como causa de determinados transtornos. Em muitas situações psíquicas a Depressão se encontra presente, às vezes de forma típica outras vezes dissimulada.
A Depressão aparece impregnando todo o viver dos pacientes emocionais em geral, tanto sob sua forma típica, com tristeza, choro, desinteresse, etc, quanto em sua forma atípica, com somatizações, pânico, ansiedade, fobia, obsessões. De qualquer forma, o que encontramos mais freqüentemente nos distúrbios depressivos são os sintomas atrelados a essa afetividade alterada.
Normalmente os sintomas afetivos não proporcionam prejuízo significativo da cognição mas, apesar do juízo crítico estar conservado, as vivências do deprimido terão uma representação alterada, serão suportadas com grande sofrimento e com perspectivas pessimistas.
Assim sendo, a interpretação e valorização afetiva da realidade podem ter seu caráter alterado, de acordo com a intensidade da Depressão. A pessoa deprimida pode simplesmente apresentar idéias falsas sobre a realidade, nos casos mais leves ou, nos casos mais graves, pode desenvolver um delírio franco sobre a realidade.
Em sua forma típica e clássica a manifestação da Depressão depende sempre da maneira (quadro clínico, freqüência, intensidade) com a qual se manifesta o chamado Episódio Depressivo. Estudando-se oEpisódio Depressivo entenderemos as manifestações clínicas de todas as depressões típicas. Enfatizando sempre o termo "típico".
Apesar de não ser bem nosso propósito classificar doenças, e sim fazer entender as emoções, vamos dar uma pincelada em alguns aspectos classificatórios importantes para o entendimento global.
Saber se o estado depressivo é Leve, Moderado ou Grave é apenas uma questão da intensidade com que se apresenta o Episódio Depressivo. Saber se esse estado depressivo é uma ocorrência única na vida da pessoa ou se é repetitivo, dependerá da freqüência com que osEpisódios Depressivos se apresentam. Saber se o Transtorno Afetivoem pauta é simplesmente um quadro depressivo ou se é bipolar, dependerá do fato dos Episódios Depressivos serem a única ocorrência afetiva ou se coexistem com Episódios de Euforia. Enfim, como se vê, estudando-se o Episódio Depressivo, sua intensidade, freqüência e apresentação, podemos classificar o tipo do Transtorno Afetivo.
Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com assiduidade, de sintomas somáticos, a existência ou não destes sintomas também acaba fazendo parte da classificação. Da mesma forma, a presença concomitante ao Episódio Depressivo com sintomas psicóticos determinará diferentes classificações.
Cumprindo apenas um propósito acadêmico, e aproveitando para mostrar que a classificação dos Transtornos Afetivos (ou do Humor) é relativamente fácil, relacionamos abaixo a classificação formal, de acordo com a CID.10 (Veja os Tipos de Depressão). Em crianças e adolescentes os sintomas da Depressão podem ser diferentes (veja coluna ao lado).
Critérios para Episódio Depressivo Maior - DSM.IV  
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável 
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades. 
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados 
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias 
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) 
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias 
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) 
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros) (9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
Delírio na Depressão
O Delírio Depressivo aparece nos quadros muito graves. Normalmente surge sob a forma de Delírio de Pecado, quando a idéia principal é de culpa, ou quando o problema é a saúde, sob a forma de Delírio de Doença. Se o medo diz respeito à fortuna, surgirá o Delírio de Ruína ou de Empobrecimento e assim por diante. Percebe-se claramente que todos esses 3 tipos de delírios depressivos dizem respeito à severo prejuízo da auto-estima.
O doente com Delírio Pecaminoso crê, sem razão, ter cometido os piores crimes e pecados ou, o que é mais comum, aumenta de maneira doentia pequenas transgressões reais e tentações, mesmo quando se trata apenas de pensamentos aviltantes, e sente como se fosse um pecado ou delito imperdoáveis. 
O Delírio de Empobrecimento ou de Ruína faz com que o deprimido tenha absoluta convicção de que perderá tudo, não saldará suas dívidas, será até castigado por isso,  morrerá à míngua, de fome.
O Delírio de Doença do deprimido é a crença de ter determinadas doenças, sempre especialmente graves. Esses casos podem ser classificados também como Transtorno Hipocondríaco. Há ainda, em um dos tipos de Transtorno Delirante Persistente, um delírio semelhante.
Interesse, Apetite e Sono na Depressão
A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau nas pessoas com Depressão. Os pacientes podem relatar menor interesse por passatempos, "não se importar mais", ou a falta de prazer com qualquer atividade antes considerada agradável.
Os membros da família freqüentemente percebem um certo retraimento social ou descaso para atividades agradáveis, como por exemplo, jogar, assitir tv, ler revistas, reunir-se com amigos, brincar com netos e/ou com colegas, etc. Em muitos casos há uma redução significativa nos níveis de interesse ou do desejo sexual.
O apetite geralmente está reduzido, e muitos pacientes sentem que precisam se esforçar para comer. Outros, por outro lado, podem ter uma incômoda avidez por alimentos específicos, como por exemplo, chocolates, doces, etc. Quando as alterações no apetite são severas, seja por diminuição ou aumento, pode haver uma perda ou ganho significativos de peso.
A perturbação do sono mais comumente associada a um Episódio Depressivo é a insônia, tipicamente intermediária, ou seja, com despertar durante a noite e dificuldade para voltar a dormir. Menos freqüente é a insônia terminal, isto é, despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono novamente. A insônia inicial, isto é, a dificuldade para adormecer é a menos freqüente. Além disso, alguns pacientes apresentam,curiosamente, uma sonolência excessiva (hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia.
 
Baseado no Livro Da Emoção à Lesão
Ballone GJ, Ortolani IV, Pereira Neto E - Da Emoção à Lesão, ed. Manole, SP, 2a. Ed., 2007
para referir:
Ballone GJ - Sintomas da Depressão - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2007
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Depressão - Fisiopatologia
A bioquímica tem sido um dos campos mais frutíferos no estudo da fisiopatologia daDepressão, ainda que os achados não permitam grandes conclusões. As primeiras hipóteses biológicas da fisiopatologia dos Transtornos Afetivos nasceram juntamente com o estudo dos possíveis mecanismos de ação dos antidepressivos.
As primeiras hipóteses biológicas foram da deficiência de catecolaminas, logo seguida pela hipóteses da deficiência de indolaminas. Esta hipótese postulava, em síntese, que a depressão seria o resultado de um déficit central de noradrenalina, e que a mania poderia dever-se a um excesso cerebral desse neurotransmissor.
Acreditava-se, e ainda muitos acreditam, que a depressão estaria relacionada ao funcionamento bioquímico inadequado da atividade de neurotransmissores, notadamente da serotonina, noradrenalina e dopamina. E de fato, a hipótese de hipofuncionamento dos sistemas de neurotransmissores ganhou mais credibilidade depois que alguns antidepressivos agiam aumentando esses neurotransmissores e, concomitantemente, melhorando a depressão.
Entretanto, estas hipóteses não explicavam a falta de eficácia imediata dos tratamentos antidepressivos, apesar desses medicamentos aumentarem as concentrações sinápticas de serotonina e de noradrenalina quase imediatamente.
Realmente, hoje se aceita mais a idéia de que o aumento da disponibilidade de neurotransmissores melhora o quadro depressivo, que é o que fazem os antidepressivos. Isso parece indiscutível. Mas, cada vez mais, aceita-se a idéia de que a depressão não pode ser atribuída exclusivamente ao hipofuncionamento desses neurotransmissores ou à diminuição de seus níveis no cérebro. Pode tratar-se de uma fisiopatologia multifatorial.
Neurotransmissores ou Neuroreceptores? 
Eis a questão... 
A idéia de que outros mecanismos podem estar envolvidos na origem da Depressãocomeçou a ser melhor pensada depois de se constatar que os níveis dos neurotransmissores aumentam 3 horas depois de tomados os antidepressivos, mas a melhora da depressão só acontece de 2 a 3 semanas depois. Porque essa discrepância entre aumento de neurotransmissores e melhora da depressão? Isso não se sabe ao certo.
Outro achado que suscitava dúvidas sobre a causa exclusiva da hipofunção de neurotransmissores, foi que a deficiência de noradrenalina e/ou de serotonina, assim como de seus metabólitos no líquido cefalorraquidiano (LCR), no sangue ou na urina, nunca foi consistentemente demonstrada em pacientes depressivos, apesar dos múltiplos esforços nesse sentido. Os trabalhos que atestavam eventual deficiência de catecolaminas e metabólitos em pacientes deprimidos não eram confirmadas por outros estudos.
	 
	 
Em situação normal, sem Depressão, o número de neuroreceptores no neurônio 2 (pós-sináptico) é normal. 
Os avanços recentes no conhecimento da complexa regulação da síntese dos neurotransmissores e de sua liberação a nível sináptico, os conhecimentos dosneuroreceptores pré e pós-sinápticos, juntamente com as interações desses neuroreceptores com os sistemas de segundos e terceiros mensageiros, assim como as relações dos diferentes neurotransmissores entre si e com outras substâncias, entre muitos outros achados, obrigam a modificar as hipóteses biológicas mais antigas sobre a fisiopatologia dos Transtornos Afetivos.
Mas, apesar dessas novas e esperançosas hipóteses mais modernas, vários neurotransmissores (serotonina, noradrenalina, dopamina, GABA, acetilcolina) e neuropeptídeos (somatostatina, vasopresina, colecistocinina, opióides endógenos, etc) continuam se relacionando atualmente, de uma forma direta ou indireta, na patogenia dos Transtornos Afetivos.
Entre essas substâncias, aquelas que parecem continuar mais implicadas em investigações são os neurotransmissores noradrenérgicos e, sobretudo, a serotonina, ainda que o modelo baseado na carência dessas substâncias tenha cedido terreno a teorias baseadas no desequilíbrio entre os sistemas de neurotransmissão e nadesregulação dos neuroreceptores, os quais comandam a atividade desses neurotransmissores.
	 
	 
Na Depressão, à medida em que escasseiam os neurotransmissores, aumentam os neuroreceptores.
Portanto, hoje em dia a tônica das hipóteses recai sobre os neuroreceptores, os quais, ao invés de estruturas rígidas, passam a ser considerados estruturas plásticas que se adaptam e respondem à homeostasia orgânica e às alterações dosneurotransmissores.
Existem dados sugestivos de que as alterações do sistema de neurotransmissorespodem ocorrer como conseqüência de mudanças no número e/ou na sensibilidade dosneuroreceptores pré e pós-sinápticos no Sistema Nervoso Central, sem que haja, obrigatoriamente, uma alteração na quantidade do próprio neurotransmissor. As hipóteses baseadas na "deficiência" de neurotransmissores têm sido, pois, substituídas por hipóteses mais enfocadas nos neuroreceptores.
Estas novas hipóteses sugerem que a Depressão poderia estar relacionada mais à uma desregulação da sensibilidade do neuroreceptor do que com deficiências doneurotransmissor, e que a demora dos efeitos terapêuticos do tratamento antidepressivo estaria relacionado com alterações na sensibilidade dosneuroreceptores dependentes do tempo de uso dos medicamentos. Outra idéia é a de que os neuroreceptores, por serem proteínas, têm sua quantidade aumentada ou diminuída apenas por síntese ou degradação e, ao tratar-se de um processo que consome tempo, este poderia ser a causa da lenta ação terapêutica dos antidepressivos.
Os neuroreceptores têm como missão, receber mensagens químicas específicas e traduzi-las nas correspondentes respostas neuronais pós-sinápticas. Acredita-se que a superfície externa do neuroreceptor serve para reconhecer e unir-se aoneurotransmissor, enquanto a superfície interna efetua as alterações intracelulares esperadas.
Cada neuroreceptor tem no mínimo dois componentes, um de reconhecimento e outro efetor (superfície externa e interna, respectivamente), e existe um conjunto mais o menos complexo de componentes intermediários em dependência do tipo deneuroreceptor. Seriam os neuroreceptores, mais que os neurotransmissores, que determinariam qual neurotransmissor atuará sobre a célula e, curiosamente, se essa ação será excitatória ou inibitória.
Ainda sobre neuroreceptores e ação dos antidepressivos, tem-se suposto que os antidepressivos tricíclicos inibem imediatamente o mecanismo de recaptação denoradrenalina e/ou de serotonina pelo neurônio pré-sináptico, o que originaria um aumento da disponibilidade desses neurotransmissores (noradrenalina e serotonina) para serem captados pelos neuroreceptores pós-sinápticos. Como resposta, estes neurônios pós-sinápticos acabam por reduzir o número de seus neuroreceptores e, muito possivelmente, também da sensibilidade e atividade deles (dowm regulation).
A correlação encontrada entre a dowm regulatiom dos neuroreceptores pós-sinápticos e a resposta clínica aos antidepressivos é provavelmente um dos poucos dados que sugerem um papel direto do sistema noradrenérgico na depressão.
Descobriu-se também a existência de auto-receptores inibidores no neurônio pré-sináptico, o qual se estimularia com o aumento na concentração doneurotransmissor no espaço intersináptico e inibiria a liberação do mesmo neurotransmissor pelo neurônio pré-sináptico (dai o nome auto-receptor).
Enfim, as hipóteses da desregulação no número e na sensibilidade do neuroreceptorsugerem que, em síntese, as deficiências funcionais na neurotransmissão podem ocorrer mesmo com níveis normais de neurotransmissores, e não têm sidoconclusivos os estudos para identificar uma clara evidência entre as deficiências catecolaminas e indolaminas nos pacientes depressivos.
Neuro-Anatomia
Pensando no modelo neuroanatômico da depressão, que considera as estruturas cerebrais envolvidas na depressão, teríamos a amígdala como uma das regiões primárias para avaliação e processamento do estímulo emocional. O envolvimento docórtex pré-frontal, que possui conexões abrangentes com outras estruturas igualmente participantes do comportamento emocional e das respostas autonômicas e neuroendócrinas a estressores tem sido constatado por recentes exames da função cerebral. Essas estruturas incluem a amígdala, hipotálamo, núcleo accumbens, e núcleos serotoninérgicos, noradrenérgicos e dopaminérgicos do tronco cerebral.
A Tomografia Computadorizada (TC), a Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) deram grande impulso ao estudo das doenças neuropsiquiátricas. Hoje muito se sabe sobre a função cerebral através desses exames funcionais computadorizados do cérebro.
Utilizando a PET, têm sido realizados estudos em voluntários normais durante várias situações emocionais,incluindo: imaginação ou recordação de eventos pessoais quedespertam tristeza e outros sentimentos, indução de emoções por filme ou fotografias e reconhecimento de faces expressando estados emocionais. Esses estudos têm demonstrado ativação de áreas cerebrais tradicionalmente implicadas na regulação de afetos, como por exemplo, o córtex pré-frontal e orbito-frontal, cíngulo e amígdala.
Foram avaliados pacientes com Depressão unipolar grave e voluntários normais durante um estado de tristeza induzido por filme de forte conteúdo emocional em comparação com filmes sem conotação emotiva. Durante o filme indutor de tristeza, áreas cerebrais previsivelmente envolvidas na mediação de afetos foram ativadas tanto em voluntários normais como pacientes com Depressão Maior. Essas áreas são os gânglios da base e as áreas pré-frontais, consideradas áreas para-límbicas, incluindo córtex pré-frontal inferior e medial, cíngulo e córtex temporal medial.
	 
	 
Algumas áreas cerebrais desempenham funções específicas, atualmente pesquisadas pelas imagens cerebrais funcionais.
   No entanto, a ativação do córtex pré-frontal medial e giro do cíngulo foi significativamente maior em pacientes deprimidos. Esses achados sugerem o envolvimento dos mesmos circuitos cerebrais na indução de tristeza tanto em pessoas normais como em pacientes com transtornos do humor. Porém, por outro lado, as diferenças obtidas nos padrões de ativação para-límbica sugerem um possível componente quantitativo de estimulação nessas áreas, na evocação emocional de pacientes deprimidos (Geraldo Busatto Filho).
para referir:
Ballone, GJ - Fisiopatologia da Depressão, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, atualizado em 2007
ANEXO
Sistema Límbico e Emoções
A emoção não é função de áreas cerebrais específicas, mas sim de um circuito integrado e que envolve o que se conhece hoje por Sistema Límbico. Trata-se de um sistema em forma de anel, contínuo, que contorna as formações inter hemisféricas. Está relacionado fundamentalmente com a regulação dos processos emocionais e do Sistema Nervoso Autônomo.
Fazem parte do Sistema Límbico quatro estruturas básicas: o hipotálamo com seus corpos mamilares, o núcleo anterior do tálamo, o giro cingulado, o hipocampo, as córtex pré-frontal, o giro parahipocampal, a amídala, núcleo mediano do tálamo, área septal, núcleos basais do prosencéfalo e a formações do tronco cerebral. Este circuito, chamado de Circuito de Papez, em homenagem ao seu descobridor, é responsável pelas funções centrais das emoções (afetos).
Os componentes do Sistema Límbico mantêm entre si complexas comunicações, sendo a mais conhecida delas o chamado Circuito de Papez, o qual determina uma direção predominante dos impulsos nervosos: hipocampo.... fórnix .... corpo mamilar.... fascículo mamilo-talâmico... núcleos anteriores do tálamo... cápsula interna... giro do cíngulo... giro para-hipocampal... hipocampo, fechando o circuito. Este circuito é importante no mecanismo das emoções e memória.
Amígdala
A Amígdala é uma pequena estrutura em forma de amêndoa, situada no lobo temporal, mantém conecção com o hipocampo, com os núcleos septais, a área pré-frontal e o núcleo dorso-medial do tálamo. São essas conexões as responsáveis pela mediação e controle das atividades emocionais de ordem maior, como amizade, amore afeição, nas exteriorizações do humor e, principalmente, nos estados de medo, ira e na agressividade. 
É a Amígdala quem coloca o animal em situação de alerta, preparando-o para luta ou fuga, portanto, intimamente relacionada ao estresse. Por isso, o estímulo elétrico experimental dessas estruturas em animais de laboratório provoca crises de violenta agressividade.
Hipotálamo
O Hipotálamo tem conexões com outras áreas do prosencéfalo e com o mesencéfalo. O hipotálamo desempenha, possivelmente, um importante papel nas emoções, mais especificamente, com o prazer e desprazer, com a raiva, riso e à aversão. De fato, oHipotálamo tem mais ação na expressão das emoções do em sua formação, entretanto, pelo fato de sediar em seu assoalho a Hipófise, e por secretar os neuro-hormônios que a controlam, sua importância para o funcionamento geral do organismo é vital.
Hipocampo
O Hipocampo está envolvido com a memória, em especial com a formação da chamada memória de longa duração, que é aquela que persiste para sempre. Em laboratório, a destruição de ambos os hipocampos, direito e esquerdo, há impossibilidade de gravar qualquer coisa na memória. O indivíduo esquece, rapidamente, a mensagem recém recebida. 
O material armazenado no hipocampo serve para que o animal compare as condições de atuais com as experiências similares do passado, decidindo assim qual será a melhor opção a ser tomada.
Córtex Pré-frontal 
A área pré-frontal compreende toda a região anterior do lobo frontal, sendo mais desenvolvida no ser humano e nos golfinhos. Embora essa área não faça parte do circuito límbico tradicional, suas múltiplas conexões com o tálamo, com a amígdala e outras estruturas sub-corticais, realçam seu importante papel na origem e expressão dos estados afetivos.
Antigamente, quando se praticava a lobotomia pré-frontal como tratamento psiquiátrico, os pacientes apresentavam um estado de completo embotamento afetivo, sem manifestarem quaisquer sinais de alegria, tristeza, esperança ou afetuosidade. Entretanto, apesar dessa mutilação, a pessoa continua mantendo a consciência e algumas funções cognitivas, como a linguagem, por exemplo. 
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Depressão - Curso e Evolução
 Depressão é essencialmente um transtorno episódico e recorrente, isto é, que se repete. Cada Episódio Depressivo dura, geralmente, alguns meses seguido de um período normal entre os episódios. Em cerca de 20% dos casos, porém a Depressão segue um curso crônico e sem remissão, ou seja, é contínua, especialmente quando não há tratamento adequado disponível.
A taxa de recorrência (recaídas) para aqueles que se recuperam do primeiro episódio fica ao redor de 35%, dentro de 2 anos, e cerca de 60% dentro de 12 anos. A taxa de recaídas é mais alta nas pessoas com mais de 45 anos de idade.
Um dos resultados particularmente trágicos desse distúrbio é o suicídio. Cerca de 15 a 20% dos pacientes depressivos graves (Depressão Maior) põem termo à vida cometendo suicídio. O suicídio continua sendo um dos resultados freqüentes e evitáveis da depressão.
O Transtorno Afetivo Bipolar é caracterizado por Episódios Depressivosacompanhados de Episódios de Euforia, quando então o humor fica expansivo, aumenta muito a atividade, autoconfiança é excessiva e há deterioração da concentração. Em suma, a Depressão é um transtorno mental comum, capaz de gerar um ônus de doença muito elevado e deverá mostrar uma tendência ascendente nos próximos 20 anos.
O Curso e a Evolução das doençasvêem à tona sempre que os pacientes e familiares perguntam; "... e aí doutor: o que acontecerá com minha doença, tem cura? posso voltar a apresentá-la?".
Na questão da Depressão é importantíssimo saber qual o tipo de transtorno e de pessoa em questão. Para se estabelecer um prognóstico do quadro, além de ser necessário fazer um diagnóstico preciso, é importante saber se o Episódio Depressivo em questão é único, se é recorrência, se é a terceira crise, saber se é crônico e vem se arrastando há tempos, enfim, devemos saber como é a doença e quem é o doente em questão.
Na questão paciente, é importante saber desde o início, se a pessoaESTÁ ou É doente. Cada qual evoluirá diferentemente, portanto, algumas circunstâncias devem ser valorizadas:
Como era a personalidade pré-mórbida do paciente? 
Há antecedentes familiares de transtornos emocionais? 
Que intercorrências vivenciais podem ser associadas ao desenvolvimento do quadro mórbido e da personalidade? 
Como era a personalidade do paciente antes da doença (pré-mórbida)?
O conceito de Personalidade Pré-Mórbida é indispensável para o entendimento e avaliação do quadro atual e do prognóstico. A pessoa portadora de traços melancólicos e sensibilidade excessiva terá maior probabilidade de desenvolver uma quadro depressivo mais crônico e mais atrelado à personalidade, portanto, terá uma evolução mais desfavorável. Se, além da propensão de personalidade, o Episódio Depressivo é o terceiro que a pessoa apresenta, por exemplo, então a possibilidade de ter que tomar medicamentos para sempre é bastante grande.
Por outro lado, uma outra pessoa que apresenta um Episódio Depressivo depois de um rompimento conjugal, e não tem antecedentes emocionais ou traços afetivos hipersensíveis de personalidade, sem dúvida terá um curso mais benigno e mais breve.
Há antecedentes familiares de transtornos emocionais? 
Existem vários quadros psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e familiares. Na Depressão, assim como nas demais patologias, a transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certeza. Havendo antecedentes familiares de Transtornos Depressivos, embora não se tenha certeza de que esses quadros se manifestarão, a pessoa terá uma probabilidade maior de desenvolver um Transtorno do Humor.
Quanto maior o número de antecedentes familiares com Transtornos do Humor, maior será a probabilidade do quadro atual ter forte componente constitucional, logo, maior probabilidade de ser crônico e recorrente. Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.
Que vivências podem ser associadas ao desenvolvimento da Depressão?
Para avaliar o prognóstico do quadro afetivo atual devem ser consideradas as vivências traumáticas relacionadas a ele, avaliar as circunstâncias em que ocorreram e a proporcionalidade entre essas vivências e o grau da Depressão. No adulto deprimido, por exemplo, uma estória de negligência materna ou abandono infantil, assim como a  institucionalização precoce em orfanato, ou outras vivências trumáticas em tenra idade, tornam o quadro mais atrelado à personalidade do que se as experiências traumáticas fossem mais recentes.
A Depressão que aparece como reação a alguma vivência traumática terá, muito possivelmente, um prognóstico melhor do que Depressõesque surgem sem motivo aparente. Quanto mais significativo for o fator vivencial que desencadeou o quadro, menos provável a doença ser atrelada à constituição. Grosseiramente exemplificando, a pessoa que apresenta Depressão, Transtorno de Ajustamento, Episódio Depressivo Agudo, etc, mediata ou imediatamente depois de perder sua mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que apresenta qualquer um desses quadros sem ter acontecido uma vivência traumática causadora.
Quanto a classificação da doença a CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) considera os Transtornos Depressivos da seguinte maneira:
Transtorno Afetivo Bipolar 
Episódios Depressivos 
Transtorno Depressivo Recorrente 
Distimia e Ciclotimia 
Um Episódio Depressivo geralmente se desenvolve ao longo de dias ou semanas. Um período prodrômico (sinais que antecedem o quadro) pode existir meses antes do início de um Episódio Depressivo e inclui sintomas de ansiedade e depressivos leves.
 A duração de um Episódio Depressivo é muito variável. Um episódio não tratado dura em torno de 6 meses ou mais, podendo desaparecer por completo ou continuar com um rebaixamento afetivo por mais tempo. Na maioria dos casos tratados existe a remissão completa dos sintomas, com a pessoa voltando à um funcionamento normal e sem seqüelas.
É claro que os casos de Depressão tratados melhoram muito mais rapidamente que aqueles não tratados. Em não se tratando, torno de 20 a 30%, continua apresentando alguns sintomas depressivos leves ou moderados por meses ou até anos. A persistência de algum sintoma depressivo depois de passado o Episódio Depressivo agudo sugere uma forte possibilidade de recorrência de novos episódios. É relativamente grande o número de pessoas que tem Transtorno Distímico anterior ao início de um Episódio Depressivo Grave.
Transtorno Depressivo Recorrente 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o risco para desenvolver um Transtorno Depressivo Recorrente (ou Transtorno Depressivo Maior, se a classificação for o DSM.IV) durante a vida tem variado entre 10 e 25% para as mulheres e entre 5 e 12% para os homens.
O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média em torno dos 25 anos. Dados sugerem que a idade de início está baixando atualmente. O curso do Transtorno Depressivo Maior ou Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm episódios isolados, separados por muitos anos e sem quaisquer sintomas depressivos entre eles, outros têm Episódios Depressivos sucessivos, outros ainda, têm episódios progressivamente freqüentes à medida que envelhecem.
Existem algumas evidências de que os períodos de remissão, ou seja, entre os episódios, em geral duram mais tempo no início do transtorno. O número de episódios anteriores é que prediz a probabilidade de desenvolver um novo episódio subseqüente.  
Aproximadamente 50 a 60% das pessoas com Episódio Depressivo Grave e único terá um segundo episódio. Mas, para ter um terceiro episódio essa probabilidade aumenta muito, chegando à 70 a 80% e a90% o risco de ter um quarto episódio.
Aproximadamente 40% dos pacientes que tiveram Episódio Depressivoevoluem para o Transtorno Depressivo Maior (ou Recorrente) e a gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a evolução desfavorável. Também sabe-se que os pacientes que tiveram um Episódio Depressivo Grave e único têm de 1,5 a 3 vezes mais chances de desenvolvem Transtorno Depressivo Recorrente (ou Maior) se tiverem parentes próximos com Transtorno Afetivo do que outros pacientes sem parentes com esse transtorno. 
É relativamente grande o número de pessoas que tem Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno Depressivo Recorrente. As evidências sugerem que os portadores de Distimia têm maior propensão a desenvolver Episódios Depressivos adicionais, têm também uma recuperação pior entre os episódios e podem necessitar de tratamento por um período maior e continuado.
É comum que os episódios de Transtorno Depressivo Recorrente se manifestem depois de um estressor psicossocial severo, como por exemplo a morte de um ente querido, demissão ou separação conjugal.
É difícil prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Recorrente evoluirá para um Transtorno Afetivo Bipolar mas, alguns autores sugerem que o início agudo de uma Depressão severa, especialmente se tiver como sintomas alguns aspectos psicóticos, notadamente se for em uma pessoa jovem, estará mais propenso a evoluir para um Transtorno Afetivo Bipolar. Uma história familiar deTranstorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subseqüente de um TranstornoBipolar.
Comorbidade da Depressão com outros Quadros Psiquiátricos
A Depressão pode evoluir com algumas outras patologias psíquicas concomitantes, possivelmente favorecidas por ela própria. Na maioria das vêzes a Somatização está presente através de inúmeras queixas físicas; lombalgias, labirintopatias, dores no peito, palpitações, falta de ar, cólicas abdominais diversas, cefaléias, etc.
	COMORBIDADE
	%
	Somatizações
	90
	Estresse Pós-Traumático
	66
	Pânico
	50
	Transtornos Ansiosos
	46
	Tr. Obsessivo-Compulsivo
	43
A Síndrome do Pânico ou Crises de Pânico com freqüência têm um substrato depressivo importante. Tanto assim que o tratamento desses quadros é, invariavelmente, com antidepressivos. Assim como também, os Transtornos Ansiosos e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, tratados em outra página desse site.
Distimia 
O Transtorno Distímico tem freqüentemente um curso precoce e lento, isto é, começa na infância, adolescência ou início da idade adulta, além de ser crônico. Nos contextos clínicos, os indivíduos com Transtorno Distímico, em geral, têm um Transtorno Depressivo Maior sobreposto, que freqüentemente é a razão para a busca de tratamento médico.
Se o Transtorno Distímico precede o início do Transtorno Depressivo Recorrente ou Maior, há uma menor probabilidade de ocorrer uma recuperação completa e espontânea entre os Episódios Depressivos e uma maior probabilidade de episódios futuros mais freqüentes.
A evolução da Distimia é crônica, provavelmente para a vida toda, e pode mesmo fazer parte de um traço melancólico da personalidade. Aliás, o próprio conceito de Distimia engloba tanto a idéia anterior daNeurose Depressiva quanto de um Transtorno Melancólico da Personalidade.
O Transtorno Distímico também é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Recorrente ou Maior, do que na população geral.
Transtorno Afetivo Bipolar 
O Transtorno Afetivo Bipolar é também um transtorno recorrente e, infelizmente, mais de 90% das pessoas que têm um Episódio Maníaco Único terão outros episódios futuros. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos Maiores.
O número de episódios durante a vida, sejam Depressivos ou Maníacos, tende a ser mais numerosos que os episódios do Transtorno Depressivo Recorrente. Alguns trabalhos calculam uma média de quatro episódios durante 10 anos.
Existem algumas evidências de que alterações no ciclo de sono/vigília, tais como as que ocorrem durante as mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar um Episódio Maníaco. Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm múltiplos episódios de alteração do humor, seja Episódio Depressivo ouManíaco durante um ano.
Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um funcionamento plenamente normal entre os episódios, infelizmente alguns (de 20 a 30%) continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais mesmo fora das crises.
Sintomas psicóticos podem desenvolver-se dentro de dias ou semanas quando o episódio é grave e, quando ocorrem esses aspectos psicóticos, os episódios subseqüentes tendem mais a ser mais graves. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por sintomas psicóticos.
Ballone, GJ - Depressão, in. PsiqWeb, Psiquiatria Geral, disponível na Internet em http://www.psiqweb.med.br/, atualizado em 2007
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ESTRESSE
Estresse - Introdução
Há autores que definem a era moderna como a Idade da Ansiedade, associando a este acontecimento psíquico a agitada dinâmica existencial da modernidade; sociedade industrial, competitividade, consumismo desenfreado e assim por diante.
Diz-se que a simples participação do indivíduo na sociedade contemporânea já preenche, por si só, um requisito suficiente para o surgimento da Ansiedade. Portanto, viver ansiosamente passou a ser considerado uma condição do homem moderno ou um destino comum ao qual todos estamos, de alguma maneira, atrelados.
Nas últimas décadas, a expressiva mudança em todos os níveis da sociedade passou a exigir do ser humano uma grande capacidade de adaptação física, mental e social. Muitas vezes, a grande exigência imposta às pessoas pelas mudanças da vida moderna e, conseqüentemente, a necessidade imperiosa de ajustar-se à tais mudanças, acabaram por expor as pessoas à uma freqüente situação de conflito, ansiedade, angústia e desestabilização emocional.
O endocrinologista canadense Hans Selye (1907-1982) foi o primeiro a pesquisar seriamente o estresse na década de 1930. Ele observou que organismos diferentes apresentam um mesmo padrão de resposta fisiológica para estímulos sensoriais ou psicológicos. E isso teria efeitos nocivos em quase todos os órgãos, tecidos ou processos metabólicos. fungos, etc.
O estresse patológico surge como uma conseqüência direta dos persistentes esforços adaptativos da pessoa à sua situação existencial.
Seria impossível e, ao mesmo tempo, extremamente indesejável eliminar completamente todos os tipos de Estresses. Fisiologicamente, a ausência total de Estresse equivale à morte. O que devemos tentar fazer é reduzir, nas pessoas, os efeitos danosos do Estresse que sociedade proporciona e sensibilizá-las para os meios capazes ajudar a administrar melhor os estressores do cotidiano.
Devemos buscar uma postura onde o Estresse seja um acontecimento positivo e não um empecilho ao desempenho pessoal, à saúde e à felicidade. O ideal seria adquirirmos habilidades para melhorar física e mentalmente nossa resistência ao Estresse, bem como eliminar o Estresse desnecessário. Atitudes assim baseiam-se na modificação de alguns aspectos no estilo de vida nas atitudes.
Aproximadamente 50 a 75% de todas as consultas médicas estão direta ou indiretamente relacionadas ao Estresse. A medicina não deve ter apenas um papel importante no tratamento das doenças ligadas ao Estresse mas, também e principalmente, deve dar ao assunto uma conotação preventiva e educacional. Conhecer o Estresse, suas causas, sinais e sintomas, é de fundamental importância para aprendermos a lidar com ele.
Procurando significados para a palavra Estresse (stress, em inglês), vamos entender que estar estressado significa "estar sob pressão" ou "estar sob a ação de estímulo persistente". Na realidade, estar estressado não significa apenas estar em contacto com algum estímulo mas, sobretudo, significa um conjunto de alterações acontecidas num organismo em respostas à um determinado estímulo capaz de colocá-lo sob tensão. Sem esse tal "conjunto de alterações" não se pode falar em Estresse.
Mas essa reação do organismo aos agentes estressores tem um propósito evolutivo. É uma resposta que a natureza dotou os animais superiores ao perigo.
Hans Selye dividiu toda reação de Estresse em três estágios. O primeiro estágio, como veremos amis adiante, é a chamada Reação de Alarme, durante a qual o organismo reconhece o estressor e começa ativando o sistema neuroendócrino.
No Sistema Endócrino as glândulas supra-renais são as mais prontamente ativadas e produzem os hormônios típicos do Estresse, ou seja, o cortisol, a adrenalina e a noradrenalina. Por causa disso, notadamente por conta da adrenalina, os batimentos cardíacos aceleram, há dilatação das pupilas, aumenta a sudorese e aparece hiperglicemia (aumento dos níveis de açúcar no sangue).
Concomitantemente a digestão é paralizada, o baço se contrai para expulsar mais glóbulos vermelhos para aumentar o fornecimento de oxigênio aos tecidos e interrompe a atividade imunológica (imunossupressão), por conta do cortisol.Depois dessa primeira reação de alarme existem mais duas fase fisiológicas no Estresse, aadaptação e o esgotamento, vistas mais adiante.
A função de toda essa revolução orgânica é preparar o organismo para a ação, para adaptação imediata à situação causadora do Estressepara, em essência, favorecer a sobrevivência. Portanto, o Estresse não implica, obrigatoriamente, numa alteração patológica e doentia.
Longe de considerarmos o Estresse uma armadilha da natureza, esse conjunto de alterações fisiológicas tem como principal objetivo adaptar o indivíduo à situação proporcionada pelo estímulo estressor. O estado de Estresse está, então, intimamente relacionado com a capacidade de adaptação do indivíduo à circunstância atual. Ele contribui para a sobrevivência das espécies, incluindo a nossa.
Imagine como estaria seriamente comprometida a sobrevivência e um gato, caso permanecesse totalmente apático ao aparecer-lhe um cachorro pela frente. Da mesma forma, imaginemos um ser humano enfrentando uma tempestade com a mesma lassidão que experimenta depois de uma pesada refeição. No esporte, no trabalho ou na vida social o Estresse "normal" deve desempenhar uma função adaptativa e, sobretudo, sadia.
Há quem compare o Estresse com o susto e, de fato, há semelhanças entre as alterações fisiológicas que acontecem durante um susto com aquelas do Estresse. Assim, podemos dizer que o Estresse seria como um estado de susto crônico e continuado. O Estresse envolve o organismo como um todo e, assim como o aumento de adrenalina e cortisona possam ser considerados componentes endócrinos do Estresse, a ansiedade seria, igualmente, um dos componentes psíquicos.
Nenhuma alteração do organismo terá início se não houver, antes, a presença de um estímulo estressor. Podemos chamar de Estímulo Estressor ou Agente Estressor, qualquer estímulo capaz de provocar num organismo, esse complexo conjunto de respostas orgânicas, mentais, psicológicas e/ou comportamentais definidas como Estresse.
Embora haja uma vasta série de modificações na composição química e na estrutura funcional do organismo diante do Estresse, estas podem ser consideradas fisiológicas e necessárias à adaptação do indivíduo à situação atual, porém, sendo muito intensas ou muito duráveis, tais modificações podem resultar em dano ou lesão. Nesse caso, ao invés de contribuírem para a adaptação farão exatamente o contrário.
A própria classificação internacional das doenças (CID.10), agrupa num mesmo capítulo as Reações Agudas ao Estresse Grave e os Transtornos do Ajustamento (adaptação), sugerindo assim que uma pode levar ao outro.
Na década de 30, o pesquisador canadense Hans Selye, quem estudou pela primeira vez e profundamente essa questão, denominou o conjunto das modificações orgânicas resultantes do contacto do organismo com um determinado estímulo desencadeador de tensão de Sindrome Geral de Adaptação (SGA).
O que é o Estresse
Ao se deparar com o Agente Estressor, que pode ser interno ou externo, o organismo desenvolve um processo fisiológico, que consiste no somatório de todas as reações sistêmicas, conhecido como Síndrome Geral de Adaptação. Assim, podemos entender que essa Síndrome Geral de Adaptação ou Estresse é a alteração global de nosso organismo para adaptar-se à uma situação nova ou às mudanças de um modo geral.
O Estresse é, portanto, um mecanismo normal necessário e benéfico ao organismo, pois faz com que o ser humano fique mais atento e sensível diante de situações de perigo ou de dificuldade. Mesmo situações consideradas positivas e benéficas, como é o caso por exemplo das promoções profissionais, casamentos desejados, nascimento de filhos, etc., podem produzir Estresse.
Na adaptação do organismo (e da mente) aos estímulos estressores, devemos entender que mesmo as situações que requerem pequenas mudanças ou adaptações, podem gerar um grau discreto de estresse, variável de pessoa a pessoa, conforme as características pessoais de reagir aos estímulos.
Em termos científicos, o estresse é a resposta fisiológica e de comportamento de um indivíduo que se esforça para adaptar-se e ajustar-se a estímulos internos e externos. Como a energia necessária para esta adaptação é limitada, se houver persistência do estímulo estressor, mais cedo ou mais tarde o organismo entra em uma fase de esgotamento.
Sabendo que cada pessoa reage de forma diferente aos estímulos da vida, elas também terão limiares diferentes de esgotamento por estresse. Segundo a sensibilidade afetiva da pessoa, portanto, segundo a "visão" que cada um tem da realidade, da valolrização do passado ou das perspectivas do futuro, as reações de estresse podem ser mais favorecidas ou menos. Uma representação pessimista da realidade pode favorecer estas reações, enquanto a representação positiva produze amenizar os efeitos estressores (veja menu ao lado).
Uma "dose baixa" de Estresse é normal, fisiológico e desejável. trata-se de uma ocorrência indispensável para nossa saúde e capacidade produtiva. As características desse Estresse positivo são: aumento da vitalidade, manutenção do entusiasmo, do otimismo, da disposição física, interesse, etc. Por outro lado, o Estresse patológico e exagerado pode ter conseqüências mais danosas, como por exemplo o cansaço, irritabilidade, falta de concentração, depressão, pessimismo, queda da resistência imunológica, mau-humor etc.
Do ponto de vista pessoal, mudanças ocorrem em nossas vidas continuamente e temos sempre de nos adaptar à elas. Nesses casos o Estresse funciona como um mecanismo de sobrevivência e adaptação, necessário para estimular o organismo e melhorar sua atuação diante de circunstâncias novas.
Do ponto de vista social e cultural as mudanças cotidianas, em si, não são novidade na civilização humana, elas são, na realidade, a base da evolução de nossa espécie. O que, talvez, seja novo ao ser humano e perigoso à sua saúde, é a velocidade sem precedentes com a qual essas mudanças e as exigências que elas propiciam acontecem na vida moderna. Essas mudança estão em toda a parte; mudanças importantes na tecnologia, na ciência, medicina, ambiente de trabalho, nas estruturas organizacionais, nos valores e costumes sociais, na filosofia e mesmo na religião. Há, continuamente, uma enorme solicitação de adaptação às pessoas em geral, tanto para os jovens como para os mais velhos.
O Estresse na Vida Moderna
A Ansiedade, que é a mola propulsora do Estresse, é um sinal de alerta que adverte sobre a necessidade de mudar e adaptar-se, ou sobre eventual perigo iminente, e capacita a pessoa para medidas eficientes nesse sentido. O indivíduo ansioso age, coloca-se em posição de alerta, física e psiquicamente; dilata as pupilas, acelera o coração, diverge o sangue para musculatura voluntária, aumenta a glicose circulante, dilata os brônquios.
A Ansiedade, originalmente fisiológica e indispensável à vida normal, passou a ser objeto de distúrbios quando o ser humano colocou-a não a serviço de sua sobrevivência, como fazia antes, mas a serviço de sua existência, com o amplo leque de circunstâncias quantitativas e qualitativas desta existência. Assim, o estresse passou a ser o representante emocional da Ansiedade, sua correspondência psíquica e determinada de acordo com características pessoais.
O fato de um evento ser percebido como estressante não depende apenas da natureza do mesmo, como acontece no mundo animal, mas do significado atribuído à este evento pela pessoa, de seus recursos, de suas defesas e de seus mecanismos de enfrentamento. Isso tudo diz respeito mais à personalidade que aos eventos do destino em si.
Arqueólogos consideram que homem primitivo trabalhava muito menos que nós, cerca de vinte horas semanais. Sua jornada diária correspondia à caça e colheita de frutos. O ser humano primitivo manifestava sua ansiedade de maneira muito próxima ao sentimento de medo, um medo especificamente dirigido a um objeto ou situação específicos e delimitados no tempo e no espaço, ou seja, a situação, o perigo e a ameaça estavam de fato ali, nesse determinado lugar e nesse determinado momento.
Em nossos ancestrais o mecanismo do Estresse foi destinado à sobrevivência diante dos perigos concretos e próprios da luta pela vida, como foi o caso das ameaças de animais ferozes,das guerras tribais, das intempéries climáticas, da busca pelo alimento, da luta pelo espaço geográfico, etc.
No ser humano moderno, apesar dessas ameaças concretas não existirem mais em sua plenitude, tal como existiram outrora, o equipamento biológico do Estresse continuou existindo. permaneceu em nossa natureza como capacidade para reagirmos ansiosamente diante das ameaças.
Com a civilidade do ser humano outros perigos apareceram e ocuparam o lugar daqueles que estressavam nossos ancestrais arqueológicos. Atualmente a maioria dos estímulos desencadeadores desta emoção são inespecíficos, não podem ser localizados no tempo e no espaço. Hoje em dia tememos a competitividade social, a segurança social, a competência profissional, a sobrevivência econômica, as perspectivas futuras e uma infinidade de ameaças abstratas mas reais para nós, enfim, tudo isso passou a significar a mesma ameaça de perigo que ameaçavam a sobrevivência de nossos ancestrais. O ser humano moderno coloca-se em posição de alarme diante de um inimigo abstrato e impalpável mas, não obstante, que dorme e acorda com ele.
Se nas sociedades primitivas e neolíticas nossos ancestrais experimentavam estresse diante dos perigos objetivos da sobrevivência física, hoje em dia o estresse surge quando a pessoa julga não estar sendo capaz de cumprir as exigências da sobrevivência social, quando sente que seu papel social está ameaçado. Diante disso o organismo reage através da Síndrome Geral de Adaptação a fim de tentar se adequar às exigências que lhe são impostas.
Mesmo na Idade Média o ser humano ainda trabalhava pouco em comparação ao homem moderno. Havia o descanso obrigatório aos domingos e cinqüenta feriados por ano, sendo braçais a maioria dos trabalhos, os quais sempre terminavam ao pôr-do-sol. Também, em termos de estimulação e de necessidades de conhecimentos para o simples cotidiano, o que se exigia de um cidadão comum da Idade Média era infinitamente menor que precisa hoje uma criança de 12 anos.
Tudo leva a crer que o ser humano começou, de fato, a padecer por Estresse excessivo depois da Revolução Industrial. Talvez o que a vida passou a exigir das pessoas nesses últimos 80 a 50 anos tenha sido imensamente maior que o desenvolvimento da capacidade neuro-psicofisiológica de adaptação, resultando pois, nas dificuldades em conciliar harmonicamente as necessidades adaptativas da vida social e nossos recursos orgânicos.
Durante uns 40 anos do Século XX o êxodo rural levou milhões de pessoas a trocar a vida do campo pela agitação das cidades, com suas características competitivas, agressão urbana, desafios profissionais e de sobrevivência. O ritmo frenético da vida moderna talvez tenha exigido demasiadamente do corpo humano e até a possibilidade de adoecer passou a ser uma ameaça potencial ao sucesso social da pessoa.
Nossos conturbados tempos modernos não têm sido favoráveis ao equilíbrio e ao desenvolvimento pleno e sadio do corpo humano, apesar de todo o progresso da medicina, das conquistas científicas, técnicas e sociais que sempre têm objetivado isso. Hábitos alimentares inadequados, a poluição do ar e da água, a agressão sonora e visual do ambiente, a insegurança social e no trabalho, a violência urbana, as crises econômicas e muitas outras fontes de estresse importantes acabam esgotando a capacidade adaptativa da pessoa.
Assim sendo, a maioria dos autores acredita que parte expressiva das reazões para o estresse é determinada pelo modo como nossa sociedade está organizada, pela industrialização, pelo consumo e pela concorrência, especifica os tipos de relações que serão mantidas e as exigências que deverão ser cumpridas, gerando condições mais ou menos estressantes de trabalho, das estruturas familiar e social.
Outro agravante do estresse, em seu aspecto cultural, está na "liberdade" que a pessoa tem de expressar os comportamentos e atitudes fisiologicamente próprias do estado de tensão. No mundo moderno não é socialmente aceitável que a pessoa manifeste comportamentos típicos de fuga ou luta, que era a função natural e o objetivo biológico original do estresse.
Assim, o ser humano moderno, ao se confrontar com estímulos estressores do cotidiano, do trabalho, da vida social e pelas ruas é impedido de manifestar reações de agressão ou de medo sincero, sendo obrigado a apresentar um comportamento emocional ou motor politicamente correto, porém, incongruente com sua real situação neuroendócrina. Se a situação estressante persiste indefinidamente pode sair muito caro, organicamente, o custo de desempanhar um papel social incompatível com a natureza biológica do estresse. Haverá um elevado desgaste do organismo, predispondo certas doenças psicossomáticas.
Entre os estressores de peso social temos o fracasso, a carga, a manutenção, momnotonia e a satisfação com o trabalho, a pressão para corrida contra o tempo, as ameaças sociais e financeiras, indução do medo através da violência urbana, as situações involuntárias de competição, os trabalhos em condições de perigo, a submissão involuntária aos tabus, a contestação e contrariedade com certos valores, a contrariedade ou privação de vida social e submissão contrariada às normas.
Fatores Estressantes 
Em tese, Estresse é a resposta fisiológica, psicológica e comportamental de um indivíduo que procura se adaptar e se ajustar às solicitações internas e/ou externas. Essas solicitações capazes de levar ao Estresse são chamadas de Fatores Estressantes ou Agentes Estressores.
Assim sendo, Fator Estressor é um acontecimento, uma situação, uma pessoa ou um objeto capaz de proporcionar suficiente tensão emocional, portanto, capaz de induzir à reação de Estresse.
Os fatores estressantes podem variar amplamente quanto à sua natureza, abrangendo desde componentes emocionais, como por exemplo a frustração, ansiedade, perda, até componentes de origem ambiental, biológica e física, como é o caso do ruído excessivo, da poluição, variações extremas de temperatura, problemas de nutrição, sobrecarga de trabalho, etc. De um modo geral vale a classificação dos estressores como está no quadro ao lado.
Podemos ainda considerar os estressores como tendo origem interna ou externa ao indivíduo. Se colocarmos um gato junto de um cão feroz, depois de algum tempo o gato estará esgotado; primeiro ele terá muita ansiedade, entrará em Estresse e, se o estímulo estressor persistir (presença do cão), ele se esgotará.
Tendo em vista o fato do gato representar para o cão uma ameaça menos agressiva que o cão representa para ele, o cão ficará esgotado depois do gato. Nesse caso o cão representa para o gato um estímulo estressor externo, por estar fora do gato e, inato, por fazer parte da natureza biológica de todos os gatos.
Assim sendo, nos animais os estímulos para desencadear a ansiedade podem ter duas naturezas e uma só origem: quanto à natureza eles podem ser inatos, como vimos, do tipo gato tem medo de cachorro ou, por outro lado, condicionados por treinamento e experiência. 
Quanto à origem serão predominantemente externos, partindo do pressuposto que os animais não têm condições para alimentarem conflitos intrapsíquicos. Mesmo assim, podemos dizer que alguns estímulos estressores para animais têm origem interna quando provém de comportamentos inatos.
No ser humano, dito civilizado, esses estímulos costumam ter duas origens; podem ser externos e, principalmente, internos. Os estímulos internos são oriundos dos conflitos pessoais os quais, em última instância, refletem sempre a tonalidade afetiva de cada um. Os estímulos externos, por sua vez, representam as ameaças concretas do cotidiano de cada um.
	Nos ANIMAIS
	No SER HUMANO
	Origem
	Natureza
	Origem
	Natureza
	EXTERNOS
	Condicionados
	EXTERNOS
	Adversidades
Conflitos
	INTERNOS
	Inatos
	INTERNOS
	Transtornos Afetivos
Traços de Personalidade
Nossa capacidade de perceber o mundo individualmente proporciona uma representação pessoal da realidade. Essa percepção pessoal da realidade,diferente em cada um de nós, é chamada de procepção da realidade. O principal conhecimento que devemos ter disso é que a realidade será sempre representada intimamente e de acordo com os filtros afetivos de cada um (para entender melhor veja a sugestão no quadro ao lado).
Portanto, por causa da percepção individual que temos da realidade não é totalmente lícito dizer que esse ou aquele determinado fato são estressores, pois alguns fatos podem representar estressores para alguns e não para outros.
A percepção pessoal da realidade engloba toda a realidade ou toda nossa maneira de ver e sentir o mundo. Engloba não apenas a concepção que temos das coisas que estão fora da gente como os conceitos que temos dentro da gente. Isso inclui também a imagem que nós temos de nós mesmos, ou seja, inclui nossa própria auto-estima.
Nossa auto-estima, por exemplo, pode ser representada mais negativamente ou mais positivamente, de acordo com a tonalidade afetiva de cada um. Algumas pessoas se vêem ótimas, outras se vêem péssimas. Assim sendo, a idéia que nós temos de nós mesmos pode ser um estímulo agressivo e estressor, causador de ansiedade, se representar uma idéia ruim e que nos perturba constantemente.
É por causa desses estímulos internos é que a ansiedade humana tem sido constante e, às vezes, patológica. As ameaças externas não costumam ser constantes mas as internas sim. Vejamos o caso das ameaças concretas acerca de nossa segurança pessoal, por exemplo: a ameaça de ser assaltados, agredidos, morto, etc.
A possibilidade até existe, nos grandes centros, mas não é continuada. Há situações onde podemos nos sentir seguros, racionalmente falando. Entretanto, o estímulo interno não é racional, é emocional. Isso quer dizer que podemos estar ansiosos devido ao medo de sermos assaltados e agredidos, embora essa possibilidade prática seja mínima.
Da mesma forma, podemos dizer que ficar doente seja uma ameaça séria, um estímulo ameaçador importante. É claro que é. Entretanto, podemos experimentar uma grande ansiedade devido ao fato de pensarmos que podemos ficar doentes. Esse estímulo é interno e não externo. Seria externo caso houvesse, de fato, sinais de que nossa saúde está abalada. Enquanto houver apenas o medo de passar mal, de poder ficar doente, isso será uma ameaça interna.
Ora, enquanto nos animais os agentes estressores (estímulos estressores externos) aparecem periodicamente, no ser humano a presença dos estímulos estressores (internos) pode ser continuada. Havendo pois, uma afetividade problemática, uma insegurança e pessimismo vamos sentir ameaças internas continuamente. Vamos dormir com essas ameaças e acordar com elas. Portanto, nessas circunstâncias podemos ter o esgotamento.
De modo geral, no ser humano a afetividade é a moduladora da percepção que temos do mundo (procepção), e será essa afetividade a maior responsável por percebermos os estímulos como sendo agressivos e ameaçadores (estressores) ou não. Mesmo se tratando de um estímulo externo, proveniente do mundo objetivo, sua eventual natureza agressiva poderá ser mais traumática ou menos traumática, dependendo da conotação à ele atribuída por nosso afeto.
Assim sendo, os estímulos ambientais se tornarão estressores não apenas de acordo com a sua natureza objetiva mas, sobretudo, de acodo avaliação subjetiva que a pessoa faz deles, atribuindo-lhes ou não importância. O mesmo podemos dizer em relação aos estímulos internos, ou seja, aos conflitos, frustrações, medos, sentimentos de perda, etc. Dependendo de nosso afeto essas emoções e sentimentos podem significar uma ameaça maior ou menor.
A existência dos conflitos pode ser considerada fisiológica na espécie humana, ou seja, eles existem em todos nós. Porém, é muito importante saber da capacidade desses conflitos determinarem uma ansiedade patológica, isso sim merece uma dedicação especial. Determinarão ansiedade na proporção que significarem ameaça para nós.
A Força dos Estressores
Vários autores tentaram estabelecer alguma espécie de graduação de importância para os vários estímulos estressores possíveis no cotidiano. Embora algumas listas possam dar a idéia de grau ou da força variável dos estressores, como por exemplo, o caso da separação conjugal que seria mais estressante que mudança de emprego e menos do que a morte do filho, tais tabelas perdem o valor quando consideramos que as pessoas são muito diferentes quanto à sua forma de reagir aos desafios impostos pela vida.
Algumas pessoas podem superar perfeitamente alguma perda importante, enquanto outros podem desenvolver um transtorno emocional como resposta à acontecimentos estressantes de menor importância. As variáveis pessoais desempenham um papel decisivo na maneira de reagor aos eventos de vida.
De um modo geral, pelo menos é bom termos em mente que existem categorias de estressores que nos impõem grandes esforços adaptativos, como por exemplo, a morte de um ente querido, uma grande perda, severos revezes econômicos, constatação de doença séria, etc., e, ao lado desses, existem os pequenos acontecimentos estressantes do cotidiano que acontecem com maior frequência na vida das pessoas e, finalmente, existem ainda a influência dos conflitos íntimos pessoais.
Mas, além dos acontecimentos consideradosev entualmente estressantes para o desencadeamento e manutenção do Estresse, há imperiosa necessidade de uma vulnerabilidade pessoal à ansiedade.
Vulnerabilidade pessoal é uma espécie de tendência constitucional a reagir mais ansiosamente aos estímulos. Algumas pessoas reagem com uma ativação fisiológica maior aos acontecimentos estressantes.
Um exemplo médico que pode se prestar à analogia com o Estresse seria, novamente, o da reação alérgica. Se, dentro de um mesmo ambiente impregnado de bolor, existirem 10 pessoas e 3 delas reagirem com espirros, coriza e lacrimejamento, enfim, com sinais de uma rinite alérgica ao mofo, não se pode, medicamente falando, atribuir ao fungo do bolor a causa exclusiva para tal rinite.
Se assim fosse todos os demais também teriam essa reação. Para ocorrer a reação alérgica é indispensável existir o mofo mais a sensibilidade pessoal. No máximo, podemos dizer que para a reação alégica do exemplo são necessários dois elementos; o fungo e a sensibilidade da pessoa.
Ao se estudar a Violência Urbana e suas conseqüências psiquiátricas, podemos encontrar tabelas (como a abaixo) que listam estímulos estressores relacionados ao desenvolvimento Transtorno por Estresse Pós-Traumático de intensidade moderada ou grave. Atualmente, as guerras e os refugiados que estas ocasionam, também estão sendo objeto de especial atenção por parte dos investigadores.
	Estímulos estressantes e porcentagem de Transtorno por Estresse Pós-Traumático
	AUTOR
	ANO
	ACONTECIMENTO
	%
	Terr
Pynoos
McLeer 
McLeer 
Reinherz
Shaw
Najarian
Savin
March
Korol
Sack
	1981
1987
1988
1993
1996
1996
1996
1997
1999
1999
2000
	Seqüestro
Ataque de franco-atirador
Abuso sexual
Agressão física
Furacão
Terremoto
Guerra
Incêndio
Desastre nuclear
Guerra
Violência doméstica
	100
93
48
25 
70
32
71
12
88
50
24
De qualquer forma é fundamental ter em mente que a força dos estressores depende mais da sensibilidade do sujeito do que do valor do objeto, ou seja, depende de como e com que peso a pessoa valoriza o evento (interno ou externo), mais do que o evento em si. Há pessoas que vivenciam as mesmas experiências que outros e regem diferentemente, experimentando estresse de grau variado ou, às vezes, nem se estressando. É por isso que estudamos, a seguir, o aspecto pessoal dos estressores.
efeitos Pessoais dos Estressores
Nossa capacidade de conhecer o mundo decorre de nossa percepção pessoal da realidade. Essa percepção pessoal da realidade, diferente em cada um de nós, é chamada de procepção da realidade.
O principal conhecimento que devemos ter disso, é que a realidade será sempre representada intimamente e de acordo com os filtros afetivos de cadaum, ou seja, de acordo com a sensibilidade (afetiva) de cada um.
A percepção pessoal da realidade engloba toda a realidade ou toda nossa maneira de ver e sentir o mundo e só essa realidade (única para nós) nos interessa. Nossa percepção pessoal da realidade engloba não apenas a concepção que temos das coisas que estão fora da gente, como os fatos, eventos, objetos, pessoas, etc., mas também os conceitos que cultivamos dentro da gente, nossas escalas de valores, nosso conflitos e complexos. Dentro de todo esse material interno ou intra-psíquico inclui-se, também, a imagem que nós temos de nós mesmos, ou seja, inclui nossa auto-estima.
Nossa auto-estima, por exemplo, poderá ser representada mais negativamente ou mais positivamente, de acordo com a tonalidade afetiva de cada um. Algumas pessoas se vêem ótimos, outras se vêem péssimos. Assim sendo, a idéia que temos de nós mesmos pode, por si só, ser um estímulo agressivo e causador de ansiedade, caso seja uma idéia de nós seja uma idéia ruim e que nos perturba constantemente.
Mesmo em se tratando de um eventual estímulo externo, proveniente do mundo objetivo e concreto, sua natureza agressiva poderá ser mais traumática ou menos traumática, ou seja, mais estressante ou menos estressante, dependendo da conotação mais agressiva ou menos agressiva à ele atribuída por nossa sensibilidade (afetiva). Ter que falar em público, por exemplo, pode representar uma ameaça maior ou menor, dependendo das circunstâncias pessoais.
Vendo uma antiga fotografia de algum ente querido já falecido, algumas pessoas experimentam sentimentos tenros, suaves, saudosos e até agradáveis, outras, por sua vez, podem experimentar sentimentos de angústia, tristeza, sensação de perda, pesar, enfim, sentimentos desagradáveis. O que, realmente, dentro das pessoas faz com que essa foto seja valorizada (Representada) dessa ou daquela maneira é a Afetividade.
A Afetividade é, pois, quem dá valor e Representa nossa realidade. Essa Afetividade também é capaz de Representar um ambiente cheio de gente como se fosse ameaçador, estressante, e é capaz de nos fazer imaginar que pode existir uma cobra dentro do quarto ou ainda, é capaz de produzir pânico ao nos fazer imaginar que podemos morrer de repente.
A Afetividade valoriza tudo em nossa vida, tudo aquilo que está fora de nós, como os fatos e acontecimentos, bem como aquilo que está dentro de nós (causas subjetivas), como nossos medos, nossos conflitos, nossos anseios, etc. A Afetividade valoriza também os fatos e acontecimentos de nosso passado e nossas perspectivas futuras.
O melhor exemplo que podemos referir para entender a Afetividade, conforme já falamos em outros locais desse site, é compará-la à óculos através dos quais vemos o mundo. São esses hipotéticos óculos que nos fazem enxergar nossa realidade desse ou daquele jeito. Se esses óculos não estiverem certos podemos enxergar as coisas maiores ou menores do que são, mais coloridas ou mais cinzentas, mais distorcidas ou fora de foco. Tratar da Afetividade significa regular os óculos através dos quais vemos nosso mundo.
 
para referir:
Ballone GJ - Estresse - Introdução - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
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Fisiologia do Estresse
Quando nosso cérebro, independente de nossa vontade, interpreta alguma situação como ameaçadora (estressante), todo nosso organismo passa a desenvolver uma série de alterações denominadas, em seu conjunto, de Síndrome Geral da Adaptação ao Estresse. Na primeira etapa dessa situação ocorre uma Reação de Alarme, onde todas as respostas corporais entram em estado de prontidão geral ou seja, todo organismo é mobilizado sem envolvimento específico ou exclusivo de algum órgão em particular. É um estado de alerta geral, tal como se fosse um susto.
Se esse Estresse continua por um perío-do mais longo sobrevém a Segunda fase, chamada de Fase de Adaptação ou Resistência, a qual acontece quando a tensão se acumula. Nesta fase o corpo começa a acostumar-se aos estímulos causadores do Estresse e entra num estado de resistência ou de adaptação. Durante este estágio, o organismo adapta suas reações e seu metabolismo para suportar o Estresse por um período de tempo. Neste estado a reação de Estresse pode ser canalizada para um órgão específico ou para um determinado sistema, seja o sistema cardiológico, por exemplo, ou a pele, sistema muscular, aparelho digestivo, etc.
Entretanto, a energia dirigida para adaptação da pessoa à solicitação estressante não é ilimitada e se o Estresse ainda continuar, o corpo todo pode entrar na terceira fase, o Estado de Esgotamento, onde haverá queda acentuada de nossa capacidade adaptativa.
A Síndrome Geral de Adaptação descrita por Selye consiste, como vimos, em três fases sucessivas: Reação de Alarme, Fase de adaptação ou Resistência e Fase de Exaustão. Sendo que a última, Fase de Exaustão, é atingida apenas nas situações mais graves e, normalmente, persistentes. Vejamos uma a uma.
Reação de Alarme
A Reação de Alarme subdivide-se em dois estados, a fase de choquee a fase de contra-choque. As alterações fisiológicas na fase de choque, momento onde o indivíduo experimenta o estímulo estressor, são muito exuberantes (Quadro 1, abaixo).
Durante a Reação de Alarme, participa ativamente do conjunto das alterações fisiológicas o chamado Sistema Nervos Autônomo (SNA). Trata-se, este SNA, de um complexo conjunto neurológico que controla, autonomamente, todo o meio interno do organismo, através da ativação e inibição dos diversos sistemas, vísceras e glândulas.
Ainda durante o momento em que está havendo estimulação estressante aguda (Fase de Choque da Reação de Alarme), uma parte do Sistema Nervoso Central denominado Hipotálamo promove a liberação de um hormônio, o qual, por sua vez, estimula a hipófise (glândula vizinha ao Hipotálamo) a liberar um outro hormônio, o ACTH, este ganhando a corrente sanguínea e estimulando as glândulas Supra-renais para a secreção de corticóides. Vejamos com detalhes.
Inicialmente há envolvimento do Hipotálamo, que ativa todo o Sistema Nervoso Autônomo, em sua porção Simpática, assim ativando as respostas físicas, mentais e psicológicas ao estresse.
É também no Hipotálamo que se localia a Hipófise (também chamada de Pituitária), a glândula mestre do sistema endócrino. Para que a Hipófise comece sua respostas ao estresse, o próprio Hipotálamo secreta algumas substâncias conhecidas por neuro-hormônios, como é o caso, entre outros, da Dopamina, da Norepinefrina e do Fator Liberador da Corticotrofina (CRF).
Além do Hipotálamo, aumentar a produção de Dopamina, Norepinefrina e do Fator Liberador da Corticotrofina no estresse, a Hipófise também faz sua parte, aumentando a produção de outros hormônios, tais como a Vasopressina, a Prolactina, o Hormônio Somatotrófico (do Crescimento ou GH), o Hormônio Estimulador da Tireóide (TSH). Em relação ao GnRH ou Hormônio Liberador de Gonadotrofinas, que também é produzido no Hipotálamo e estimula a Hipófise na liberação dos hormônios gonadotróficos pode ocorrer, no estresse tanto uma inibição quanto um aumento desmedido.
Por causa de tudo isso, o Hipotálamo é considerado o principal sítio cerebral responsável pela constelação das respostas orgânicas aos agentes estressores. A Hipófise, por sua vez, tem como uma das principais ações estimular as glândulas supra-renais.
A partir da produção do Fator Liberador da Corticotrofina, o Hipotálamo estimula a Hipófise para aumentar a produção da própria corticotrofina, chamada também de Hormônio Adreno-Córticotrófico (ACTH), o qual, por sua vez, agirá em outra glândula bem distante do Sistema Nervoso Central, as Suprarrenais. Ali, nas Glândulas Suprarenais, ocorre um aumento na liberação de seus hormônios; os corticóides e as catecolaminas. Esses últimos são de fundamental importância na resposta fisiológica ao estresse.
O aumento na produção destes hormônios pelas Suprarrenais são os principais indicadores biológicos da resposta aoestresse. Alguns trabalhos confirmam o aumento da secreção de catecolaminas suprarrenais (adrenalina e noradrenalina) durante o estresse, através presença de metabólitos dessas substâncias na urina de estudantes nas universidades no período de exames.
	Quadro 1 - ALTERAÇÕES NA FASE DE CHOQUE DA REAÇÃO DE ALARME
	ALTERAÇÕES
	OBJETIVOS
	a) aumento da frequência cardíaca e pressão arterial
	o sangue circulando mais rápido melhora a atividade muscular esquelética e cerebral, facilitando a ação e o movimento
	b) contração do baço
	levar mais glóbulos vermelhos à corrente sanguínea e melhora a oxigenação do organismo e de áreas estratégicas
	c) o fígado libera glicose
	para ser utilizado como alimento e energia para os músculos e cérebro
	d) redistribuição sanguínea
	diminui o sangue dirigido à pele e vísceras, aumentando para músculos e cérebro
	e) aumento da frequência respiratória e dilatação dos brônquios
	favorece a captação de mais oxigênio
	f) dilatação das pupilas
	para aumentar a eficiência visual
	g) aumento do número de linfócitos na corrente sanguínea
	preparar os tecidos para possíveis danos por agentes externos agressores
As glândulas suprarrenais secretam, além das catecolaminas, o cortisol (uma espécie de corticóide). A fisiopatologia sabe, há tempos, que os níveis aumentados de corticóides influenciam o sistema imunológico inibindo a resposta inflamatória, afetando essencialmente a função das células T. Temporariamente esta inibição imunológia parece ser benéfica, tendo em vista diminuir a intensidade das reações inflamatórias aos agentes de estresse.
No estresse, além da secreção do hormônio corticotrófico (ACTH) a Hipófise aumenta também a produção de outros hormônios, tais como a Vasopressina, a Prolactina, o Hormônio Somatotrófico (do Crescimento ou GH), o Hormônio Estimulador da Tireóide (TSH). Como se vê, o estresse acaba por envolver todo o organismo no esforço de adaptação.
Resumindo, durante a Fase de Choque predomina a atuação de uma parte do Sistema Nervos Autônomo chamado de Sistema Simpático, o qual proporciona descargas de adrenalina da medula da glândula supra-renal e de noradrenalina das fibras pós-ganglionares para a corrente sanguínea.
Alguns estudos mais recentes sugerem que a emoção da raiva, quando dirigida para fora, estava associada mais à secreção de noradrenalina. Entretanto, na depressão e a na ansiedade, onde os sentimentos estão dirigidos mais para si próprio, a secreção de adrenalina predomina.
Adaptação ou Resistência
A Fase de Resistência se caracteriza, basicamente, pela hiperatividade da glândula supra-renal sob influência do Hipotálamo, particularmente da Hipófise. Nesta fase, mais crônica, há um aumento no volume da supra-renal, concomitante a uma atrofia do baço e das estruturas linfáticas, assim como um continuado aumento dos glóbulos brancos do sangue (leucocitose).
Dessa forma, a ação da Hipófise ao ativar todo o Sistema Endócrino ocorre porque o organismo necessita concentrar maior quantidade de energia para se defender. As descargas simpáticas na camada medular da Glândula Suprarrenal, provocando liberação de catecolaminas nas situações emergenciais do estresse, ativando a glicogenólise no líquido extra-celular, e glicogênese no fígado, inibindo a insulina e estimulando o glucagon, estes dois últimos hormônios pancreáticos.
Durante essa fase de adaptação prossegue o aumento de atividade do Sistema Simpático e a conseqüente liberação de catecolaminas. Esse mecanismo hormonal permite maior aporte de glicose às células em geral, seguido pela liberação de glicocorticóides, os quais são fundamentais para a excitação de atividades cerebrais durante a Síndrome Geral de Adaptação ou Estresse.
Os glicocorticóides (GC) regulam também as catecolaminas, pois a síntese das catecolaminas necessita de glicose. Os GC são corticosteróides capazes de estimular a síntese de RNA, formadora de proteína e de glicogênio e suprime a síntese de DNA.
A taxa de glicose precisa ser elevada no sangue para que haja energia disponível ao longo do estresse. Mas, se o estresse continua por muito tempo, os glicocorticóides são destrutivos para os tecidos, inibindo o crescimento somático e ósseo.
Assim, se os estímulos estressores continuam e se tornam crônicos, a resposta começa a diminuir de intensidade, podendo haver uma antecipação das respostas. É como se a pessoa começasse a se acostumar com os estressores mas, não obstante, pudesse também desenvolver a reação de estresse apenas diante da perspectiva ou expectativa do estímulo.
Vamos imaginar, hipoteticamente, uma pessoa que se deparasse com uma cobra no meio de sua sala, quase todas as vezes que entrasse em casa. Com o tempo sua reação ao ver a (mesma) cobra tende a diminuir, embora ainda continue tomando muito cuidado. Vai chegar um momento em que, ainda que não veja cobra ao chegar em casa, mesmo assim ficará estressado.
Talvez tenha grande ansiedade ao imaginar onde poderia estar hoje a tal cobra. Diz um ditado que a diferença entre medo e ansiedade é exatamente essa; medo é ver uma cobra dentro do quarto, e ansiedade é saber que tem uma cobra dentro do quarto mas não vermos ela.
Se o agente ou estímulo estressor continua, o organismo vai à terceira fase da SGA, a Fase de Exaustão.
Fase de Exaustão ou Esgotamento
É quando começam a falhar os mecanismos de adaptação e déficit das reservas de energia. Essa fase é grave, levando à morte de alguns organismos. A maioria dos sintomas somáticos e psicossomáticos ficam mais exuberantes nessa fase.
Como se supõe, a resistência do organismo não é ilimitada. O estado de Resistência é a soma das reações gerais não específicas que se desenvolvem como resultado da exposição prolongada aos agentes estressores, frente aos quais desenvolveu-se adaptação e que, posteriormente, o organismo não pode mantê-la.
As modificações biológicas que aparecem nessa fase se assemelham aquelas da Reação de Alarme, mais precisamente às da fase de choque. Mas, nesta fase o organismo já não é capaz de equilibrar-se por si só e sobrevém a falência adaptativa.
Considerando as alterações fisiológicas observadas durante a Reação de Alarme (Choque e Contra-Choque), soubemos que o ser humano e os animais superiores foram dotados de um complexo mecanismo fisiológico à disposição da adaptação, mecanismo esse capaz de promover transformações diante de circunstâncias novas e para as quais o indivíduo deve adaptar-se.
Na realidade, toda essa revolução fisiológica produzida pelo Estresse visa colocar todo o organismo à disposição da adaptação, e não apenas através da adequação do desempenho físico e visceral do organismo mas, sobretudo, fornecendo uma quantidade suficiente de ansiedade como requisito psicológico para a manutenção do estado de alerta. Dessa forma fica melhor viabilizadas as possibilidades de ataque ou de fuga.
Enfim, a Síndrome Geral de Adaptação viabiliza as atitudes adaptativas necessárias para a manutenção da vida diante de um mundo dinâmico e altamente solicitante. Curiosamente, diante desta maravilhosa característica adaptativa que proporciona a Síndrome Geral de Adaptação, intriga-nos o fato de tão brilhante mecanismo defensivo se relacionar com o desenvolvimento de transtornos emocionais, físicos e psicossomáticos?
Talvez o ser humano, dito civilizado, tenha começado a padecer com a Síndrome Geral de Adaptação quando seus objetivos, inicialmente colocados à disposição de sua sobrevivência física, foram deslocados para a sua sobrevivência social e afetiva. Os agentes estressores, que continuamente estimulam a pessoa, não representam mais apenas ameaças ao seu bem estar físico e imediato, são, antes disso, também estressores que estimulam uma tomada de atitude diante de ameaças subjetivas e abstratas.
Talvez, em algum momento de nossa pré-história, o ser humano não necessitasse mais apenas sobreviver, como talvez tenha sido a preocupação absoluta de nossos ancestrais da caverna mas, necessitavasobreviver socialmente, profissionalmente, familiarmente e economicamente. Não era mais necessário adaptar-se apenas ao aqui e agora, como exigência momentânea de sua trajetória existencial mas, sobretudo, devia adaptar-se ao seu passado, ao seu presente e ao seu futuro.
O aqui-e-agora é apenas uma parte do esforço adaptativo do ser humano e, mesmo assim, não se trata de uma atitude voltada exclusivamente para a manutenção prática de sua existência. Psicologicamente a adaptação é convocada para que o indivíduo exista desta ou daquela forma e não simplesmente para que exista. Além disso, o ser humano tem que adaptar-se emocionalmente às suas cicatrizes do passado e às suas perspectivas do futuro.
O ser humano tem que se adaptar aos problemas da infância, às perdas e abandonos sofridos, às agressões, ao medo e frustrações. Tem que adaptar-se às expectativas que seu grupo social lhe dirige, à uma identidade conveniente mas nem sempre sincera, adaptar-se à competição e à manutenção de seu espaço social, às angústias do amor, à conquista da segurança para seus entes queridos, enfim, tem que adaptar-se às ameaças impalpáveis e abstratas, ameaças essas encontradas mais em seu próprio interior, como um inimigo sempre presente, do que fora dele. Tudo isso, ou seja, todos estes estímulos estressores, são capazes de convocar a Síndrome Geral de Adaptação por tempo indeterminado.
As reações de Estresse resultam, exatamente, do esforço adaptativo. As doenças, como por exemplo o estado bem conhecido leigamente como o "esgotamento", surgem quando o estímulo estressor for muito intenso ou muito persistente. É o custo (mental e biológico) do esforço adaptativo.
Os efeitos da Síndrome Geral de Adaptação sobre o indivíduo cronicamente ao longo do tempo compõem o substrato fisiopatológico das doenças psicossomáticas. Cada órgão ou sistema são envolvidos e apenados pelas alterações fisiológicas continuadas do Estresse, de início apenas com alterações funcionais e depois, com lesões também anatômicas.
Por causa disso, podemos dizer que as Doenças Psicossomáticas são aquelas determinadas ou agravadas por motivos emocionais, já que é sempre a emoção quem detecta a ameaça e o perigo, sejam eles reais, imaginários ou fantasiosos.
para referir:
Ballone GJ - Estresse - Fisiologia - in. PsiqWeb, Internet, disponível emwww.psiqweb.med.br, revisto em 2005
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Estresse e Alterações Hormonais
Na reação simpática da Fase de Alarme do Estresse é onde ocorre maior secreção de hormônios anti-inflamatórios, como por exemplo, um dos corticosteroides, a desoxicorticosterona, conhecida DOC. Este corticóide produz um aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial , bem como um aumento da freqüência respiratória e dilatação dos brônquios. Tudo isso permitirá maior circulação de sangue, maior oxigenação dos tecidos.
Também se verifica, contração do baço, com propósito de enviar mais glóbulos vermelhos ao sangue circulante; há maior liberação de glicose pelo fígado na corrente sangüínea, para fornecer mais energia aos músculos e ao cérebro; maior dilatação pupilar, aumentando o campo de visão; aumento de linfócitos no sangue, para reparar possíveis danos físicos e defender contra eventuais agentes agressores.
Porém, nas situações de ação exagerada do Sistema Simpático haverá não mais uma melhora da performance, mas uma queda em todas funções orgânicas, desde a perda da resistência imunológica, tornando-se mais vulnerável às doenças, perda de tecidos estruturais, até crises hipertensivas ou hipotensoras, diabetes, lesões de pele, cardíacas, etc.
De modo geral, podemos dizer que, num primeiro momento, as suprarrenais aumentam a secreção de Noradrenalina, objetivando preparar o organismo para a ação, em seguida passa a liberar a adrenalina e, por fim o cortisol. E nessa fase do cortisol que já podemos antever uma possível exaustão geral.
Na reação simpática da Fase de Alarme do Estresse é onde ocorre maior secreção de hormônios anti-inflamatórios, como por exemplo, um dos corticosteroides, a desoxicorticosterona, conhecida DOC.
Este corticóide produz um aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial , bem como um aumento da freqüência respiratória e dilatação dos brônquios. Tudo isso permitirá maior circulação de sangue, maior oxigenação dos tecidos.
Também se verifica, contração do baço, com propósito de enviar mais glóbulos vermelhos ao sangue circulante; há maior liberação de glicose pelo fígado na corrente sangüínea, para fornecer mais energia aos músculos e ao cérebro; maior dilatação pupilar, aumentando o campo de visão; aumento de linfócitos no sangue, para reparar possíveis danos físicos e defender contra eventuais agentes agressores.
Porém, nas situações de ação exagerada do Sistema Simpático haverá não mais uma melhora da performance, mas uma queda em todas funções orgânicas, desde a perda da resistência imunológica, tornando-se mais vulnerável às doenças, perda de tecidos estruturais, até crises hipertensivas ou hipotensoras, diabetes, lesões de pele, cardíacas, etc.
De modo geral, podemos dizer que, num primeiro momento, as suprarrenais aumentam a secreção de Noradrenalina, objetivando preparar o organismo para a ação, em seguida passa a liberar a adrenalina e, por fim o cortisol. E nessa fase do cortisol que já podemos antever uma possível exaustão geral.
Resumindo o que já vimos na fisiologia do Estresse, toda revolução orgânica começa com ativação do eixo que vai de uma região cerebral, o Hipotálamo, até as Glândulas Suprarrenais, o chamado eixo hipotalâmico-hipófise-suprarrenal. Essa série de respostas hormonais tem, entãoi, início na Reação de Alarme. O estímulo estressor determina a secreção de hormônio corticotropina (ACTH) ao nível do Hipotálamo, este ACTH produzirá uma ação à distância, ou seja, causando liberação dos hormônios das Glândulas Suprarrenais.
Esse estímulo Hipófise-Suprarrenal se interrompe pelo mecanismo de feed-back, ou seja, os hormônios suprarrenais agem de volta no Hipotálamo inibindo-o. A isso damos o nome de mecanismo feedback negativo, necessário para restabelecer o equilíbrio, tão logo desapareça a necessidade estressora de adaptação.
Nos casos de Estresse crônico e estimulação continuada, o organismo mantém seu esforço de adaptação continuadamente. Trata-se da Fase de Resistência, visto ao estudarmos a Fisiologia.
De qualquer forma, durante os estados de tensão, as Glândulas Suprarrenais produzem catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) em excesso. Essas catecolaminas podem causar uma excitação inicial, indispensável para desencadear a Síndrome Geral de Adaptação, seguida depois, como vimos, por uma Fase de Resistência ou Adaptação, na qual o equilíbrio corporal, mais ou menos precário, é mantido.
Assim sendo, essa Fase de Resistência ou Adaptação se caracteriza pela hiperatividade das Suprarrenais por ação continuada da Hipófise e, evidentemente, do Hipotálamo. Essa atividade continuada e aumentada das Suprarrenais, apesar de facilitarem a adaptação do organismo durante a Reação de Alarme, com a continuidade do Estresse pode causar atrofia do baço, do tecido linfóide e de estruturas linfáticas, com conseqüente queda da defesa imunológica, ulceras e aumento de alergias.
Se os estímulos estressores continuarem por mais tempo, embora a resposta hipotalâmica-suprarrenal se mantenha, ocorrerá uma diminuição da intensidade das respostas. É a fadiga orgânica ou a terceira fase de todo o processo, a Fase de Esgotamento ou Exaustão, com severa dificuldade na manutenção dos mecanismos adaptativos, perda de reservas, enfraquecimento geral, imunidade deprimida e, não raras vêzes, podendo levar à morte.
A medula suprarrenal secreta regularmente duas catecolaminas na seguinte proporção: 80% de adrenalina e 20% de noradrenalina. O cortisol, a aldosterona e hormônio masculino, o andrógeno, são secretadas pelo córtex suprarrenal. Na Fase de Esgotamento ou Exaustão do estresse é quando as Glândulas Suprarrenais liberam os corticóides.Os efeitos conseqüentes ao excesso da secreção de corticóides para o organismo devem ser detectados para se adotar rapidamente medidas de tratamento.
No metabolismo geral os corticóides estimulam a gliconeogênese (mobilização da glicose a partir do glicogênio armazenado no fígado) ao mesmo tempo em que diminuem a utilização da glicose celular. Isso aumenta muito a concentração de glicose no sangue (hiperglicemia) e pode agravar, sobremaneira, os quadros de diabetes.
Além disso, ainda como agravante da diabetes, os corticóides mobilizam os aminoácidos e ácidos graxos e inibem os efeitos da insulina. É por isso que muitos autores atribuem grande peso psicossomático à diabetes.
No sangue, os corticóides em excesso aumentam o número de leucócitos circulantes (leucocitose) além de elevarem o número de plaquetas, favorecendo a formação de coágulos, logo, de embolias e tromboses. Também no sistema cardiocirculatório o excesso de corticóides pode produzir hipertensão arterial por estimular a liberação de substâncias de vasoativas.
Insuficiência Suprarenal
Depois do excesso de liberação de corticóides, persistindo o estado de Estresse as Suprarrenais podem entrar em falência, ou Insuficiência Suprarenal, quando então, a ausência de catecolaminas e de cortizona têm efeitos mais devastadores ainda. Disso deduzimos que, tanto as catecolaminas quanto a cortizona, devem manter-se em perfeito equilíbrio no organismo.
Em geral, a falta de cortizona decorrente da Insuficiência Suprarenal produz cefaléia, fraqueza, astenia, perda de peso, febre, desidratação, emagrecimento, anorexia, hiperpigmentação de pele e mucosas, hipopigmentação dos mamilos, cianose, dores musculares e das juntas (artralgia). No sistema gastrointestinal ocasiona náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia ou constipação. Pode haver ainda alterações neuropsiquiátricas, tais como alteração da personalidade, confusão, torpor e até sintomas psicóticos. Na ausência de corticosteroides ocorre hipotensão grave, choque e até a morte.
Tendo em vista a amplitude de ação das catecolaminas (principalmente da adrenalina) e da cortizona, tanto nas reações muito prolongadas aos estressores, quando nas reações breves mas de severa intensidade, há maior probabilidade para o desenvolvimento das doenças chamadas psicossomáticas. Essas doenças, relacionadas à Fase de Esgotamento, são conseqüências do excesso de reações de estresse, reações desproporcionais que vão além de uma simples atitude de adaptação. Aliás, pelo contrário, nessa fase o que ocorre é a desadaptação.
Na gravidez as alterações hormonais suprarrenais devem ser adequadamente valorizadas. Na grávida, o quadro de estresse grave pode levar ao trabalho de parto prematuro e prejuízo do crescimento fetal. Se houver concomitante hipertensão ou diabétes o quadro será mais grave ainda.
No estresse, a reação hormonal que se dá em cadeia através do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal pode produzir uma diminuição do calibre dos vasos sanguíneos placentários (vasoconstrição), resultando também em uma redução na da oxigenação e aporte de nutrientes ao bebê. Isso pode resultar em sofrimento fetal e, nos casos muito graves, até na morte intra-uterina.
Alterações da Tireóide
A secreção dos hormônios tireodianos é regulada à distância pelo Hipotálamo, a mesma região cerebral que é mobilizada desde o início do estresse. O Hipotálamo produz o neuro-hormônio chamado Hormônio de Liberação de Tireotropina (TRH), o qual, chegando na Hipófise, estimula a produção de outro hormônio, o Hormônio Estimulador da Tireóide (TSH).
O TSH hipofisário, por sua vez, irá agir na Tireóide estimulando a produção de Tiroxina (T4), hormônio tiroideano. A Tiroxina é muito importante na regulação do metabolismo, principalmente dos carboidratos, proteínas e lipídios. Além disso a tiroxina potencializa a ação de outros hormônios, como por exemplo as catecolaminas e o hormônio do crescimento.
A Tiroxina, caindo na circulação, acaba por estimular retroativamente a própria Hipófise, para que esta interrompa a secreção de TSH. Este mecanismo de retroalimentação é chamado de feed-back e permite um controle do nível do hormônio tireodiano.
As alterações do Hipotálamo durante o estresse, conseqüentemente as alterações da Hipófise, podem resultar em desordem na produção da Tiroxina, o hormônio da tireóide. Tanto pode ocorrer um excesso como uma deficiência de Tiroxina, provocando respectivamente o hiper e o hipotireoidismo. Na Fase de Alarme do estresse é comum o hipertiroidismo e no Esgotamento o hipotiroidismo, embora essas alterações possam acontecer inversamente.
O mais curioso em relação à tireóide, é a reciprocidade entre essa glândula e as emoções; o estresse leva a alterações da tireóide, estas levam à alterações emocionais e, fechando o círculo vicioso, as emoções podem alterar mais ainda o funcionamento da tireóide.
No Hipertiroidismo, por exemplo, seja ele devido à qualquer causa, ocorre produção excessiva de hormônios pela tireóide, gerando um quadro de irritação e ansiedade, além de suor excessivo, taquicardia, emagrecimento, pele quente, tremores e insônia, podendo ainda ocorrer aumento de volume do pescoço e dos olhos. Por outro lado, também a ansiedade pode resultar em hipertiroidismo, pelos mecanismos hipofisários que já vimos acima.
O Hipertiroidismo causado pela Doença de Graves é uma doença bastante grave, capaz de afetar substancialmente a qualidade de vida. Ela incide em aproximadamente 2% das mulheres e 0,25% dos homens. Apesar de ser considerada uma doença autoimune, associada à imunoglobulina G, uma proteína que se liga e estimula o receptor do Hormônio Estimulador da Tireóide (TSH), pode ser desencadeada por fatores ambientais e, principalmente pelo estresse (Romaldini, 2001).
Também o Hipotiroidismo, onde a tireóide passa a produzir pouco hormônio, pode gerar sintomas tais como, desânimo, apatia e depressão, além de fraqueza, diminuição da memória, aumento de peso, pele seca, queda de cabelos, intestino preso, etc. A depressão, por sua vez, também pode levar ao hipotiroidismo.
Como, exatamente, se desenvolve um quadro depressivo no Hipotireoidismo ainda não está bem esclarecido. Em ratos, o Hipotireoidismo associado à extirpação cirúrgica da tireóide (tireoidectomia) afeta o sistema noradrenérgico, sendo aventada possível ligação entre esta ocorrência e alteração em funções neuropsíquicas.
Outra possibilidade é a de que o hipotireoidismo se associa com uma redução na atividade da serotonina. Com a reposição de medicamentosa de Tiroxina a 7 pacientes hipotireóideos, Cleare e cols. observaram melhora dos sintomas depressivos e melhora da atividade serotonérgica, em todos eles. Esses achados sugerem que a neurotransmissão serotonérgica é afetada pelo hipotireoidismo e revertida com reposição de T4.
Miriam Oliveira destaca achados de alto número de pacientes hipotireóideos com sintomas sugestivos de transtornos depressivos, sugerindo que muitos desses pacientes poderiam ser beneficiados com avaliação e atendimento psiquiátrico adequados concomitante ao tratamento endócrino (Miriam C. Oliveira et al, 2001).
O quadro psicológico classicamente associado ao hipotireoidismo é um quadro de ansiedade severa e agitação, manifestado por alucinações, comportamento paranóide e até demência, quadro este conhecido por "loucura mixedematosa". Esse tipo de demência associada ao hipotireoidismo é, felizmente, reversível com a reposição hormonal (Clarnette, 1994).
Alterações Ovarianas
A função ovariana é regulada pelo eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, a partir da secreção das gonadotrofinas hipofisárias LH e FSH, que por sua vez estão sob controle da secreção pulsátil de um potente neuro-hormônio elaborado no Hipotálamo; o Hormônio Liberador de Gonadotrofinas abreviado com a sigla GnRH. Uma série de fatores hormonais e neuroendócrinos modulam positiva ou negativamente a secreção pulsátil do GnRH, em especial o retrocontrole exercido pelos esteróides gonadais e pelas gonadotrofinas.Talvez uma das mais importantes alterações ovarianas produzidas pelo estresse é a infertilidade, ocasionada por anovulação (falta de ovulação).
A anovulação psicogênica é desencadeada por estresse psicológico e na ausência de doença orgânica. Ocorre, provavelmente, por aumento da atividade dos neurônios dopaminérgicos e dos opiáceos endógenos (prostraglandinas) que levam a uma redução na freqüência e na amplitude dos pulsos do GnRH ou Hormônio Liberador de Gonadotrofinas.
Por falta de GnRH deixam de ser secretados os hormônios ovarianos (Estrogênios, Progesterona e Hormônio Luteinizante) em quantidade suficiente para promover a ovulação.
Algumas vezes, por razões de estresse, a mulher pode deixar também de menstruar. A falta de menstruação se chama amenorréia. Quando for por razões emocionais, incluindo o estresse, chama-se Amenorréia Psicogênica. Essa é a mais comum em mulheres solteiras, magras e com profissões consideradas empresariais, geralmente com história anterior de problemas psico-sexuais e traumas sócio-ambientais.
.A função ovariana é regulada pelo eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, a partir da secreção das gonadotrofinas hipofisárias LH e FSH, que por sua vez estão sob controle da secreção pulsátil de um potente neuro-hormônio elaborado no Hipotálamo; o Hormônio Liberador de Gonadotrofinas abreviado com a sigla GnRH. Uma série de fatores hormonais e neuroendócrinos modulam positiva ou negativamente a secreção pulsátil do GnRH, em especial o retrocontrole exercido pelos esteróides gonadais e pelas gonadotrofinas.
Talvez uma das mais importantes alterações ovarianas produzidas pelo estresse é a infertilidade, ocasionada por anovulação (falta de ovulação).
A anovulação psicogênica é desencadeada por estresse psicológico e na ausência de doença orgânica. Ocorre, provavelmente, por aumento da atividade dos neurônios dopaminérgicos e dos opiáceos endógenos (prostraglandinas) que levam a uma redução na freqüência e na amplitude dos pulsos do GnRH ou Hormônio Liberador de Gonadotrofinas.
Por falta de GnRH deixam de ser secretados os hormônios ovarianos (Estrogênios, Progesterona e Hormônio Luteinizante) em quantidade suficiente para promover a ovulação.
Algumas vezes, por razões de estresse, a mulher pode deixar também de menstruar. A falta de menstruação se chama amenorréia. Quando for por razões emocionais, incluindo o estresse, chama-se Amenorréia Ppsicogênica. Essa é a mais comum em mulheres solteiras, magras e com profissões consideradas empresariais, geralmente com história anterior de problemas psico-sexuais e traumas sócio-ambientais.
Outra freqüente alteração ovariana ou, mais precisamente, ginecológica, que acomete mulheres e pode ter forte origem no estresse é a Dismenorréia, ou Cólicas Menstruais.
Dismenorréia (Cólicas Menstruais)
A Dismenorréia é caracterizada por dor em cólica no baixo ventre (hipogástrio) acompanhada ou não de outras manifestações do tipo náuseas, vômitos, cefaléia, lombalgia, etc., que surgem no período menstrual.
A Dismenorréia acomete grande parte das mulheres e, em cerca de 10% a 15%, chega a interferir nas ocupações e atividades diárias. A Amenorréia é considerada Primária quando não existe nenhuma patologia orgânica, neste caso, fortemente relacionada à tensão e ao estresse. Será chamada de Amenorréia Secundária quando for determinada por patologia orgânica, tais como endometriose, adenomiose, doença inflamatória pélvica, malformações uterinas, mioma uterino ou pólipos.
Os fatores determinantes da dismenorréia primária não são totalmente conhecidos, mas há evidências de que a mais provável ocorrência conseqüente ao fator emocional, seria o aumento acentuado das
prostaglandinas, que normalmente acontece no estresse. Apesar do efeito relaxante e analgésico dessas substâncias, elas estão, de fato, também associadas ao aumento da contratilidade uterina, com vasoespasmo arteriolar, isquemia e dor.
Galactorréia (secreção de leite)
Galactorréia é a secreção de leite na ausência de gravidez ou período de lactação. Trata-se de um distúrbio hormonal chamado, classificado dentro daquilo que chamamos, mais tecnicamente, dehiperprolactinemia, ou seja, níveis aumentados do hormônio Prolactina (PRL).
Em humanos, sua principal função da PRL é a estimulação da lactogênese durante o período de gestação e no puerpério. Ela é também um hormônio secretado, basicamente, pela Hipófise. Mas, como sempre, é o Hipotálamo quem controla a secreção de PRL pela Hipófise, através de ação predominantemente inibitória do neurotransmissor dopamina.
A dopamina é sintetizada nos neurônios tuberoinfundibulares do Hipotálamo, atingindo a Hipófise e que sintetiza a PRL, assim como outros hormônios associados ao aparelho reprodutor feminino; o TRH (hormônio liberador de tireotrofina), GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina), além da secreção do VIP (peptídeo vasoativo intestinal), e GABA (ácido gama-amino-butírico).
A secreção de PRL é chamada pulsátil, por apresentar variações de seus níveis no transcorrer do dia. Os valores circulantes da PRL aumentam durante o sono e diminuem de maneira gradual no período da manhã. Entretanto, níveis fisiologicamente mais elevados de PRL são encontrados durante a gravidez, lactação, no recém-nascido, durante o coito, nas primeiras duas horas pós-prandiais e no exercício físico. Durante a gravidez, a secreção hipofisária de PRL é estimulada pelos estrogênios placentários.
O que nos interessa aqui, é que no estresse tem-se observado altos níveis de PRL. Isso se deve, como sempre, às alterações ocorridas no Hipotálamo e, conseqüentemente, na Hipófise.
Quando estiver elevada a PRL, além de estimular a secreção de leite (Galactorréia), pode provocar também distúrbios menstruais. Os mecanismos responsáveis por estas alterações menstruais relacionam-se, principalmente, aos distúrbios da secreção hipotalâmica de GnRH, do LH e do FSH que, concomitantemente, acompanha alterações da PRL.
Entre as causa de Galactorréia, a mais comum é aquela relacionada ao uso de determinados medicamentos. Normalmente as drogas que estimulam a secreção de PRL são antagonistas da dopamina, como por exemplo, os antipsicóticos e alguns antidepressivos. Também pode ter uma causa tumoral da hipófise, normalmente benignos.
O hipotireoidismo pode ser outra causa orgânica de Galactorréia por causa do aumento dos níveis de TRH e, portanto, do estímulo da síntese de PRL. Na insuficiência da supra-renal a Galactorréia pode surgir por desaparece o efeito inibidor dos glicocorticóides sobre a liberação de PRL.
Entretanto, em grande parte dos casos não se detecta nenhuma causa de elevação de PRL, sendo rotulados como idiopáticos. Postula-se, nesta situação, uma disfunção hipotalâmica por razões emocionais.
Pâncreas e Diabetes
A deficiência de produção e/ou da ação da insulina provoca uma doença chamada Diabetes Mellitus. Esse distúrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras e das proteínas e tem graves conseqüências, tanto quando surge rapidamente, como quando se instala lentamente.
A Diabetes Mellitus (DM) apresenta duas formas clínicas:
1 - Diabetes Mellitus tipo I - Ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, produtoras de insulina, em geral por decorrência de doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de insulina e geralmente aparece na infância e adolescência.
2 - Diabetes Mellitus tipo II - Provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina, associado a uma relativa deficiência de sua secreção. É mais freqüente surgir depois dos 40 anos de idade.
Infelizmente nada se sabe ainda sobre a causa da DM do tipo II, que representa 90% dos casos da doença. Entretanto, parece que as pessoas com predisposição genética, os obesos e aquelas que levam vida sedentária e estressadas são as mais suscetíveis.
A incidência de diabetes no mundo todo vem aumentando; estima-se que o número de pessoas atingidas passe de 90 milhões, constatados em 1994, para 210 milhões até2.010. Evidentemente um dos motivos para esse aumento é o próprio aumento da expectativa de vida. Mas, outra causa que tem merecido destaque entre os pesquisadores é a mudança no estilo de vida. Se a pessoa faz poucos exercícios físicos, leva uma vida sedentária, mais estressante, e consome alimentação gordurosa, refrigerantes, aumentando assim a obesidade, apresenta maior risco de incidência de diabetes.
Embora as causas da DM sejam obscuras, o que se sabe, com certeza, é existirem alguns "gatilhos" que desencadeiam as crises. O principal desses gatilhos é o Estresse contínuo, estado em que as Glândulas Supra-renais liberam superdoses de adrenalina. Este hormônio, além de acelerar o coração, tem a capacidade de liberar no sangue a glicose estocada no fígado e nos músculos. Esse processo se chama gliconeogênese.
Para compensar a liberação aumentada de glicose produzida pela gliconeogênese, o pâncreas se esforça em produzir quantidades extras de insulina. Se esse esforço pancreático não for suficiente para reduzir ao normal os níveis aumentados de glicose pelo Estresse ou, pior, se o pâncreas chegar a se esgotar, o resultado é o surgimento ou agravamento da Diabetes.
É também algo mais ou menos semelhante o que ocorre na obesidade. Quanto mais obeso e pesado, maior é a quantidade de insulina necessária, levando o pâncreas à fadiga. Certas infecções também funcionam como gatilho para a Diabetes, assim como os casos de algumas mulheres grávidas.
para referir:
Ballone GJ - Alterações Hormonais no Estresse - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005
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Alterações Imunológicas no Estresse
É no Sistema Límbico que tem início a função psíquica de avaliação da situação, dos fatos e eventos de vida. Essa avaliação depende sempre de vários elementos, tais como, a personalidade prévia, a experiência vivida, as circunstâncias atuais e as normas culturais.
Acontecem também a partir do Sistema Límbico, as diversas interações entre os sistemas nervoso, endócrino e imunológico, promovendo as interações das percepções córticocerebrais com o hipotálamo.
O Estresse, como dissemos, seja ele de natureza física, psicológica ou social, é um termo que compreende um conjunto de reações fisiológicas, as quais, quando exageradas em intensidade e duração, acabam por causar desequilíbrio no organismo, freqüentemente com efeitos danosos.
As primeiras constatações do Estresse emocional foram relatadas em 1943, ao se comprovar um aumento da excreção urinária dos hormônios da Glândula Suprarrenal em pilotos e instrutores aeronáuticos em vôos simulados e, alguns anos antes essas alterações já haviam sido suspeitadas em competidores de natação, momentos antes das provas.
O conceito original de Estresse foi apresentado antes (1936) pelo pesquisador canadense de origem francesa Hans Selye a partir de experimentos, onde animais eram submetidos a situações agressivas diversas (estímulos estressores), e cujos organismos respondiam sempre de forma regular e específica.
Selye descreveu toda ocorrência do Estresse sob o nome de Síndrome Geral de Adaptação, a qual comportava três fases sucessivas: alarme, resistência e esgotamento. Após a fase de esgotamento, observava o surgimento de algumas doenças, tais como a úlcera péptica, a hipertensão arterial, artrites e lesões miocárdicas.
Existe uma sensibilidade (afetiva) pessoal e particular em cada um de nós, constituindo um conjunto de mecanismos dos quais o organismo lança mão quando reage aos agentes particularmente tidos como estressores, caracterizando a forma como cada pessoa avalia e lida com estas situações. Essa sensibilidade pessoal à realidade explica por que avaliamos desta ou daquela forma as situações tidas como desafiadoras, en-frentando-as ou não, e reagindo a elas de maneiras particulares e pessoais, "permitin-do" assim que elas exerçam maior ou menor repercussão sobre o organismo.
Entre 1970 e 1990 foram muito expressivos os experimentos de laboratório que tentavam comprovar a relação entre Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Imuno-lógico. Nessas duas décadas, chegou-se constatar o despovoamento celular do timo em ratos, através da indução de lesões no hipotálamo. Também se demonstrou que lesões destrutivas no Hipotálamo dorsal levavam à supressão da resposta de anticorpos. Isso tudo sugeria que o hipotálamo seria uma espécie de base de integração entre os sistemas nervoso e imunológico na resposta ao Estresse (Moreira, Melo Filho, 1992, Khansari, 1990).
A partir de 1990 constata-se também que alterações ocorridas na hipófise (pituitária) também poderiam determinar modificações imunológicas, visto que a extirpação dessa glândula ou mesmo seu bloqueio farmacológico impedia a resposta imunológico no animal de laboratório (Khansari D N, Effects of stress on the immune system - Immunol. Today, v.11, no. 5, p.170, 1990).
Como vimos ao estudar Estresse e Alterações Hormonais, uma alteração precoce que se observa durante o Estresse é o aumento nos níveis dos hormônios corticoesteróides (cortisona) secretados pelas Glândulas Suprarrenais. Parece que estes níveis se acham em proporção inversa à eficácia dos mecanismos de adaptação, ou seja, nos casos com capacidade adaptativa adequada os níveis de cortisona não são muitos elevados mas, no caso de pessoas deprimidas, portanto, com severas dificuldades adaptativas, esses níveis são maiores.
A Glândula Suprarrenal parece ter um desempenho mais ou menos seletivo no Estresse. Em estados de agressão, enquanto a córtex secreta cortisona, a medula da glândula também participa, liberando noradrenalina (norepinefrina). Nas situações estressoras de tensão e ansiedade a liberação medular privilegia a adrenalina (epinefrina).
Mello Filho reviu esse experimento de 1976, em macacos submetidos a Estresse que apresentavam um aumento dos níveis de 17 hidroxicorticóides, catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), Hormônio Estimulador da Tireóide (TSH) e Hormônio do Crescimento (GH), enquanto se observava um decréscimo dos hormônios sexuais, invertendo-se essa situação à medida que o animal se recuperava.
As catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) afetam as reações imunológicas, seja por reação fisiológica, como por exemplo a contração do baço, seja por estímulo celular através de receptores específicos (adrenérgicos) na membrana celular. O certo é que o aumento das catecolaminas inibe as respostas de anticorpos.
As catecolaminas também podem ter sua liberação condicionada a fatores neuropsicológicos. Num estudo clássico, conseguiu-se experimentalmente a supressão da função imunológica pelo uso de uma substância imunosupressora (ciclofosfamida). Mas essa substância era sempre administrada associada a uma bebida de gosto muito particular e forte, a sacarina.
Depois de algum tempo conseguia-se a supressão imunológica administrando apenas a bebida com sacarina. O organismo associava, assim, o gosto da sacarina com a imunosupressão, caracterizando portanto uma alteração imunológica importante e desencadeada por condicionamento, já que a sacarina não é imunosupressora.
Portanto, como vimos até agora, as células do sistema imunológico encontram-se sob uma complexa rede de influência dos sistemas nervoso e endócrino. Seus mediadores (neurotransmissores e hormônios diversos) atuam sinergicamente com outros produtos linfocitários, de macrófagos e moléculas de produtos inflamatórios na regulação de suas ações.
Experiências dessa natureza sugerem grande variedade de hipóteses sobre a influência das emoções na imunidade. Será a crença no remédio tão importante quanto o próprio remédio? Será que isso ajuda a explicar o efeito dos placebos e da medicina alternativa? Seriam, essas hipóteses, capazes de estabelecer relações entre os estados de ânimo positivos e o aumento da sobrevida de pacientes portadores de AIDS, ou de câncer?
Alguns estudos, elaborados a partir de experiências com primatas, mostram que o apoio social pode ser um importantíssimo modificadordos efeitos deletérios do estresse. Isso sugere a importância do apoio ambiental na saúde da pessoa estressada. Quando o tipo de resposta do indivíduo ao estresse se caracteriza por uma postura de derrota e pessimismo, que são valores culturais, o Sistema Imunológico corre sérios riscos.
Todos os hormônios hipofisários mobilizados no Estresse atuam sobre o sistema imunológico, através de receptores específicos situados nas células linfóides. Mas para compreender melhor os mecanismos hormonais do Estresse, é importante saber que esses hormônios são também produzidos, em pequenas quantidades, por linfócitos.
Outras substâncias produzidas por linfócitos e que participam ativamente das reações de Estresse são as linfocinas e monocinas. Estas substâncias são secretadas por células linfóides e macrófagos, e são dotadas da capacidade de amplificar a inflamação produzida pelas reações imunológicas. Algumas destas linfocinas e monocinas podem influenciar glândulas na liberação de alguns hormônios, como é o caso da Interleucina 1, que volta a estimular a hipófise na liberação de ACTH.
Diversos outros produtos inflamatórios, tais como prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanes, etc., produzidos nas mais variadas células, sejam elas linfóides ou não, desempenham alguma influência sobre o sistema imunológico. Na reação ao Estresse eles atuam sobre os Linfócitos T e Macrófagos, estimulando-os ou inibindo-os.
O estresse agudo em humanos, cuja fisiologia é semelhante às reações de luta que se vê no reino animal, geralmente aumenta o numero e a atividade das Células NK. Porém isso só ocorre numa primeira fase dessa atitude de defesa (Coe, 1987 e Nallibof, 1991).
O estresse da vida cotidiana, principalmente nas situações mais exaustivas, tensas e crônicas, pode afetar uma série elementos imunológicos. Entre essas alterações estão as funções de Células T, a atividade de Células NK, a resposta de anticorpos, a função dos macrófagos, a reativação de vírus latentes (como o Herpes Simples), entre outras, com severas implicações na saúde global da pessoa (Glaser). As relações entre o estresse e infecções são bastante antigas e, inúmeras vezes, constatados por trabalhos experimentais, alguns bastante rigorosos (Friedmam).
Segundo Cohem (1991), existe uma grande variedade de vírus intranasais capazes de desenvolver alterações imunológicas, tanto através da produção de anticorpos, quanto de infecções, como uma forma de resposta aos aumentos no grau de tensão psicológica. Cada vez mais trabalhos científicos confirmam efeitos danosos do estresse sobre infecções virais e bacterianas.
Também os hormônios respondem ao estresse, incluindo a adrenalina, os corticoesteróides e as catecolaminas. Esses hormônios têm variadíssimos efeitos na regulação da resposta imune (Buckingham). Em níveis anormais, altos ou baixos, os hormônios afetam a imunidade.
A atividade intergrada entre o Hipotálamo, a Hipófise e as glândulas Suprarenais, conhecido por Eixo Hipotálamo-Hipófise-Suprarenal, é ativado por eventos psicológicos, regulando assim a secreção de hormônios produzidos na Hipófise e destinados às Suprarenais, como é o caso da corticotrofina (CRF) e do hormônio adrenocorticotrofico (ACTH). Esses, por sua vez, terão efeitos diretos na imunidade.
O hormônio do crescimento, também estimulado por eventos psíquicos, pode aumentar as funções dos Linfócitos T e NK em animais de experiência. Os hormônios sexuais também afetam a imunidade. A atividade da Célula NK é mais alta na fase lútea de ciclo menstrual e é também estimulada pelos hormônios da tireóide.
A Psiconeuroimunologia está, assim, se desenvolvendo a passos largos, colaborando fortemente para apagar o incômodo dualismo ainda presente na medicina, o qual separa hermeticamente a mente do corpo.
A Psiconeuroimunologia contribui para que os pacientes possam compreender que seu corpo é uma somatória integrada e indissolúvel do mental com o orgânico, influenciado significativamente pela experiência de vida e por sua própria sensibilidade. Finalmente, a Psiconeuroimunologia não só deve contribuir solidamente para a compreensão da fisiopatologia médica como da visão holística da medicina.
para referir:
Ballone GJ -Alterações Imunológicas no Estresse - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
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Sintomas do Estresse
Quando as modificações fisiológicas necessárias à adaptação são eficientemente produzidas pela Ansiedade estamos diante da Ansiedade Normal. É o caso, por exemplo, das respostas diante de uma situação nova; o bebê que chora diante da fome deixando clara a vontade de comer, o adolescente em estado de alerta diante da prova do vestibular, o adulto muito atento ao trânsito.
Por outro lado, falamos da Ansiedade Patológica, como uma forma de resposta inadequada, em intensidade e duração, à solicitações de adaptação; o bebê que chora ao ponto de perder o fôlego diante da fome, o adolescente em estado de esquecimento total diante da prova do vestibular, o adulto hipertenso e com arritmia cardíaca no trânsito.
Biologicamente a Ansiedade está relacionada à alguns sitemas neuroquímicos, chamados de sistema noradrenérgico, gabaérgico e serotoninérgico, situados no lombo frontal e no sistema límbico no Sistema Nervoso Central.
As pessoas naturalmente ansiosas tendem a ter um tônus simpático aumentado, respondem emocionalmente de forma excessiva aos estímulos ambientais e demoram a adaptar-se às alterações do sistema nervoso autônomo.
Segundo Kaplan, a Ansiedade tem uma ocorrência duas vezes maior no sexo feminino e se estima que até 5% da população geral tenha algum tipo de Transtorno de Ansiedade. Sendo a Ansiedade uma grande mobilizadora do Sistema Nervoso Autônomo, nestes tipos de transtornos encontramos, sobretudo, uma rica sintomatologia física.
Esta é uma razão mais que suficiente para que tais pacientes freqüentemente percorram um exaustivo itinerário médico. Sobre a sintomatologia geral da Ansiedade, comumente se observa pelo menos SEIS dos 18 sintomas seguintes: 
01 - tremores ou sensação de fraqueza
02 - tensão ou dor muscular
03 - inquietação
04 - fadiga fácil 
05 - falta de ar ou sensação de fôlego curto
06 - palpitações
07 - sudorese, mãos frias e úmidas
08 - boca seca
09 - vertigens e tonturas
10 - náuseas e diarréia
11 - rubor ou calafrios
12 - polaciuria
13 - bolo na garganta
14 - impaciência
15 - resposta exagerada à surpresa
16 - pouca concentração ou memória prejudicada
17 - dificuldade em conciliar e manter o sono
18 - irritabilidade
Esses sintomas supra-listados são de natureza geral e inexpecífica, sujeitos a surgirem em todas as pessoas indistintamente. Trata-se de manifestações basicamente neuro-biológicas e consoantes ao desequilíbrio do Sistema Nervoso Autônomo, quase emancipados do componente emocional individual de cada um. Tal quadro costuma estar relacionados ao Estresse crônico, tem um curso flutuante (vão e vêem) e tendência à cronificação.
Por outro lado, além das manifestações gerais e inexpecíficas da Ansiedade, podemos ter uma repercussão individual, pessoal e de acordo com as predisposições de personalidade. Aí surgem então os quadros e sintomas psíquicos da Ansiedade Patológica.
Sintomas Psíquicos do Estresse
(Ansiedade Patológica)
É ampla a classificação dos transtornos emocionais decorrentes da Ansiedade Patológica, entretanto, reportaremos aqui apenas os quadros emocionais mais freqüentes e de maior importância clínica. Na Classificação Internacional de Doenças (CID.10) esses problemas aparecem no capítulo intitulado Transtornos Relacionados ao Estresse e Somatoformes. Aí estão incluídos a Síndrome do Pânico, os Transtornos Fóbicos, sendo atualmente o mais importante deles a Fobia Social e os Transtornos Somatoformes, ou seja, aqueles quadros onde há um componente físico principal decorrente de fatores emocionais.
Tendo em vista o propósito absolutamente sintético desse trabalho, descreveremos resumidamente apenas alguns quadrosdo vasto capítulo dos Transtornos Relacionados ao Estresse e Somatoformes.
Síndrome do Pânico
Uma das manifestações psico-emocionais do Estresse pode ser a Doença ou Síndrome do Pânico, que é um quadro de Ansiedade Patológica caracterizado por crises ou ataques recorrentes de pânico e normalmente indicam a existência de motivos intrapsíquicos importantes geradores de grande Ansiedade. Os ataques de pânico se caracterizam por crises de medo agudo e intenso, extremo desconforto, sintomas vegetativos associados e grande preocupação sobre a possibilidade de morte iminente e/ou de passar mal, e/ou de perder o controle.
Essas crises de ansiedade da Síndrome do Pânico duram minutos e costumam ser inesperadas, ou seja, não seguem situações especiais, podendo surpreender o paciente em ocasiões variadas. Não obstante, existem alguns pacientes que desenvolvem o episódio de pânico diante de determinadas situações pré-conhecidas, como por exemplo, dirigindo automóveis, diante de grande multidão, dentro de bancos, etc. Neste caso dizemos que o quadro é de Agorafobia com Transtorno do Pânico.
As classificações internacionais enfatizam que, muito freqüentemente, um Transtorno Depressivo coexiste com o Transtorno do Pânico. Nós, particularmente, achamos que a Síndrome do Pânico é, literalmente, uma forma atípica de doença depressiva. O sentimento de pânico é, em essência, uma grave sensação de insegurança e temor. Ora, quem mais, além dos deprimidos, podem sentir-se tão inseguros ao ponto de sentir a morte (ou o passar mal) iminente?
Depois do primeiro Ataque de Pânico, normalmente a pessoa experimenta importante ansiedade e medo de vir a apresentar um segundo episódio. É como se ficasse ansiosa diante da possibilidade de ficar ansiosa. Por causa disso os pacientes passam a evitar situações facilitadoras da crise, prejudicando-se socialmente e/ou ocupacionalmente em graus variados. São pessoas que deixam de dirigir, não entram em supermercados cheios, evitam aventurar-se pelas ruas desacompanhadas, não conseguem dormir, não entram em avião, não freqüentam shows, evitam edifícios altos, não utilizam elevadores e assim por diante.
A Síndrome do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos de idade, é igualmente prevalente entre homens e mulheres quando desacompanhado da Agorafobia, mas é duplamente mais freqüente em mulheres quando associado à este estado fóbico.
Segundo as principais classificações psiquiátricas, a característica essencial de um Ataque de Pânico é um período de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 dos 13 sintomas somáticos ou cognitivos expostos na lista abaixo.
1- palpitações ou ritmo cardíaco acelerado
2- sudorese
3- tremores ou abalos
4- sensações de falta de ar ou sufocamento
5- sensações de asfixia
6- dor ou desconforto torácico
7- náusea ou desconforto abdominal
8- sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio
9 -desrealização ou despersonalização (sentir-se outro)
10- medo de perder o controle ou enlouquecer
11- medo de morrer
12- parestesias (formigamentos) ou anestesia
13- calafrios ou ondas de calor
Os pacientes com Transtorno do Pânico podem necessitar estarem sempre acompanhados quando saem de casa e, posteriormente, podem até se recusar a sair de casa devido ao tamanho medo de passar mal na rua, de morrer subitamente ou enlouquecer de repente. Normalmente esses pacientes têm dificuldade em dormir desacompanhados, procuram insistentemente o cardiologista e recorrem ao auxílio religioso com entusiasmo exagerado.
Os Ataques de Pânico não ocorrem somente no chamado Transtorno do Pânico típico. Eles podem ocorrer em uma variedade de Transtornos de Ansiedade, como por exemplo, na Fobia Social, na Fobia Específica, no Transtorno de Estresse Pós-Traumático e no Transtorno de Estresse Agudo. É por causa dessa não-especificidade dos sintomas de pânico que somos inclinados a julgá-lo mais como um sintoma (de depressão atípica) que como uma doença independente.
Fobias Sociais
O Estresse pode ter como sintoma psicológico um quadro grave de ansiedade chamado Fobia Social. As Fobias Sociais estão centradas em torno de um medo anormal e absurdo de expor-se a outras pessoas e tem, como conseqüência, o afastamento e evitamento sociais. Podem ser específicas às situações de comer ou falar em público mas podem ser mais difusas, envolvendo quase todas as circunstâncias sociais fora do ambiente familiar.
Neste caso, entre as situações fóbicas que invariavelmente resultam na evitação do objeto, atividade ou situação socialmente temidos, destaca-se o medo de humilhação e embaraço em lugares públicos, o medo de comer em público, falar em público, urinar em banheiro público e, muito freqüentemente, de assinar cheques à vista de pessoas estranhas.
A exposição à situação social ou de desempenho provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, a qual pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.
DIRETRIZES E CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA TRANSTORNO FÓBICO SOCIAL
1- os sintomas psicológicos, comportamentais e autossômicos devem provir da ansiedade e não de outros quadros mentais;
2- a ansiedade deve ser restrita e/ou predominar à situações sociais;
3- a evitação das situações fóbicas deve ser proeminente;
4- o comportamento de evitação interfere nas atividades sociais ou no relacionamento interpessoal;
5- a pessoa reconhece que seu medo é irracional e excessivo.
O prejuízo na atividade social de pessoas portadoras da Fobia Social pode chegar ao extremo do isolamento. Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os indivíduos com Fobia Social experimentam preocupações acerca de embaraço e temem que outros os considerem ansiosos, débeis, "malucos" ou estúpidos.
O medo de falar em público pode ser em virtude da preocupação de que os outros percebam o tremor em suas mãos ou voz. Podem ainda experimentar extrema ansiedade ao conversar com outras pessoas pelo medo não saberem se expressar. Os sintomas de ansiedade que surgem nessas situações costumam ser palpitações, tremores, sudorese, desconforto gastrintestinal, diarréia, tensão muscular, rubor facial, etc.
Em crianças a Fobia Social pode se apresentar sob a forma de crises de choro, ataques de raiva, imobilidade, comportamento aderente ou permanência junto à mãe ou à uma pessoa familiar. Essa apatia social pode chegar ao ponto do mutismo total em certos casos de contacto com pessoas estranhas. Crianças pequenas podem mostrar-se excessivamente tímidas em contextos sociais, retraindo-se do contato, recusando-se a participar em brincadeiras de grupo, permanecendo tipicamente na periferia das atividades sociais e tentando permanecer próximas a adultos conhecidos.
Transtorno Somatoforme
O Transtorno Somatoforme pode ser mais uma das muitas manifestações clínicas emocionais do Estresse. Os pacientes com Transtorno Somatoforme em geral são poliqueixosos, com sintomas sugestivos de problemas funcionais de algum órgão ou sistema ou de alterações nas sensações corpóreas sobre a funcionalidade do organismo como um todo.
Estas síndromes funcionais podem aparecer como quadros dolorosos incaracterísticos, transtornos cardiocirculatórios, ou qualquer outro órgão ou sistema, que não se confirmam por exames especializados. Nota-se sempre, inclusive com reconhecimento pelo próprio paciente, variação na intensidade das queixas conforme alterações emocionais, embora a maioria deles insista em discordar do ponto de vista médico que aponta para a possibilidade psíquica dos sintomas.
O principal aspecto do Transtorno Somatoforme é a queixa repetida de sintomas físicos, juntamente com uma tendência persistente para investigações médicas, apesar dos seguidos resultados negativos nos exames de diagnóstico. Caso haja algum componente físico associado às queixas somáticas, aquele não explica as proporções destas. Na maioria das vezes estes pacientes manifestam um comportamento histriônico (teatral e histérico),o que motivava a antiga classificação ter incluído tais transtornos no capítulo das histerias.
Normalmente esses pacientes somatoformes estão recebendo atenção médica de mais de um profissional, envolvem mais de uma especialidade simultaneamente e a sintomatologia se apresenta de maneira dramática, vaga e exagerada.
Os pacientes com queixas somáticas normalmente relatam uma história médica bastante extensa, têm facilidade para memorizar nomes de medicamentos e de doenças complicadas, conhecem quase tudo acerca de exames subsidiários e seus relatos costumam ser um tanto dramáticos. São quase incapazes de referir uma dor simplesmente como, por exemplo, uma pontada. Normalmente eles dizem que dói como se um ferro em brasa estivesse entrando, como uma punhalada, como se arrancassem seus órgãos, etc.
	SINTOMAS DO TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO
	1 - vômitos
	12 - dor durante o ato sexual
	2 - palpitações
	13 - dor nas extremidades
	3 - dor abdominal
	14 - impotência
	4 - dor torácica
	15 - dor lombar
	5 - náuseas
	16 - dismenorréia
	6 - tonturas
	17 - dor articular
	7 - flatulência
	18 - outras queixas menstruais
	8 - ardência nos órgãos genitais
	19 - dor miccional
	9 - diarréia
	20 - vômitos durante a gravidez
	10 - indiferença sexual
	21 - dor inespecífica
	11 - intolerância alimentar
	22 - falta de ar
Para o diagnóstico do Transtorno Somatoforme é importante que os sintomas causem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes. A representação subjetiva dos sintomas somatizados reflete sempre um aspecto sócio-cultural do paciente.
Em camadas menos diferenciadas da população notamos empobrecimento na representação dos sintomas, como por exemplo, a menstruação que sobe para a cabeça, o sangue sujo, uma dieta puerperal mal conduzida, a conseqüência desastrosa de olhar no espelho depois da refeição, uma mistura fatal de manga com leite, sustos capazes de provocar paralisias e assim por diante. Nos níveis mais diferenciados a representação da doença é melhor elaborada, como por exemplo, uma polineurite conseqüente à hipersensibilidade à algum medicamento.
De qualquer modo, a manifestação emocional somatizada não respeita posição sócio-cultural, como podem suspeitar alguns, não guarda também relação com o nível intelectual, pois, como já vimos, a emoção é senhora e não serva da razão.
O único fator capaz de atenuar as queixas é a capacidade da pessoa expressar melhor seus sentimentos verbalmente. Quanto maior a capacidade do indivíduo referir seu mal-estar através de discurso sobre suas emoções, como por exemplo, relatando sua angústia, sua frustração, depressão, falta de perspectiva, insegurança, negativismo, pessimismo e coisas assim, menor será a chance de representar tudo isso através de palpitações, pontadas, dores, falta de ar, etc.
Sintomas do Esgotamento
O resultado do agravamento e da falta de tratamento para a situação de Estresse pode resultar no "Esgotamento", um termo leigo mas de grande valor descritivo. Diante do Esgotamento o organismo todo pode entrar em sofrimento. É como se esgotasse não apenas nossa capacidade de adaptação às mais diversas circustâncias de vida mas, sobretudo, a capacidade de nos adaptarmos à nós mesmos.
Nesses casos de Esgotamento há acentuada perda no limiar de tolerância aos estímulos externos e acentuada inadequação ambiental. O quadro clínico emocional apresentado por uma pessoa com Esgotamento é o mesmo observado nos episódios depressivos.
Entretanto, a Depressão pode aparecer sob duas formas; uma forma clássica, melhor conhecida por todos e que podemos chamar de Depressão Típica, com ansiedade, crises de choro imotivadas, angústia, tristeza e desânimo geral ou, de outra forma, de maneira mascarada, a qual, didaticamente podemos chamar de Depressão Atípica. Nesse caso a tristeza pode ser bem menor ou mesmo nem aparecer e o estado de ânimo pode estar até normal.
Existem, como veremos, formas de Depressão com muitos sintomas físicos misteriosos e dificilmente esclarecidos por exames médicos. Comecemos com os sintomas vagos e atípicos que devem sugerir início de Depressão conseqüente ao Esgotamento (Lista 1):
	Dores sem causa física:
	cabeça, abdominais, pernas, costas, peito e outras incaracterísticas
	Alterações do sono:
	insônia ou sonolência excessiva
	Perda de energia:
	desânimo, desinteresse, apatia, fadiga fácil
	Irritabilidade:
	perda de paciência, explosividade, inquietação
	Ansiedade:
	apreensão contínua, inquietação, às vezes medo inespecífico
	Baixo desemprenho:
	alterações sexuais, memória, concentração, tomada de decisões
	Queixas vagas:
	tonturas, zumbidos, palpitações, falta de ar, bolo na garganta
Evidentemente não há necessidade da pessoa apresentar todos os sintomas listados acima para suspeitar-se de Esgotamento com Depressão. Este mesmo quadro numa determinada pessoa pode não ser igual à outra, baseado naquilo que cada um sente ou mesmo, baseado nos traços de personalidade de cada um.
Os sintomas acima refletem uma espécie de esgotamento da capacidade de adaptação às circunstâncias de vida, Esgotamento este, como dissemos, ocasionado ou por excesso de fatores estressantes do dia-a-dia, ou por tendências depressivas e ansiosas da própria pessoa.
Por outro lado, o quadro depressivo que acompanha o Esgotamento pode se manifestar de forma típica. Vejamos, então, a lista dos 9 sintomas clássicos e sugestivos de um quadro de franca Depressão Típica (Lista 2):
	Humor deprimido quase diariamente:
	tristeza, angústia, pessimismo
	Redução importante do interesse:
	perda do prazer com as coisas, desinteresse
	Alterações do peso:
	para mais ou para menos
	Alterações do sono:
	insônia ou dormir demais (hipersonia)
	Alterações psicomotoras:
	agitação, inquietação ou lentificação
	Redução da energia:
	apatia, preguiça, fadiga, perda de força, cansaço
	Redução da performance psíquica:
	raciocínio, concentração e/ou memória diminuídos
	Idéias sobre a morte:
	pensar sobre, desejar ou não se importar em morrer
	Alterações da auto-estima:
	auto-desvalorização, sentimentos de culpa
Na realidade, os pacientes com quadro de esgotamento e franca Depressão conseqüente, poderão sentir alguns (ou todos) dos sintomas da primeira lista (Lista 1) mais alguns (ou todos) sintomas dessa segunda lista (Lista 2).
para referir:
Ballone GJ - Sintomas do Estresse - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
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Ansiedade, Esgotamento e Estresse
Ansiedade, Estresse e Esgotamento são termos de uso corrente entre as pessoas participantes daquilo que se chama vida moderna. Ninguém gosta de pensar na Ansiedade, no Estresse, no Esgotamento ou na Depressão como sendo formas de algum transtorno mental, é claro. Isso pode parecer muito próximo do descontrole, da piração ou da loucura e, diante da possibilidade de sermos afetados, pelo menos alguma vez na vida, pelo Estresse, pelo Esgotamento ou pela Depressão, então será melhor não considerá-los como formas de algum transtorno emocional.
Devemos considerar o Estresse uma ocorrência fisiológica e normal no reino animal. O Estresse é a atitude biológica necessária para a adaptação do organismo à uma nova situação.
Em medicina entende-se o Estresse como uma ocorrência fisiológica global, tanto do ponto de vista físico quanto do ponto de vista emocional. As primeiras pesquisas médicas sobre o Estresse estudaram toda uma constelação de alterações orgânicas produzidas no organismo diante de uma situação de agressão.
Fisicamente o Estresse aparece quando o organismo é submetido à uma nova situação, como uma cirurgia ou uma infecção, por exemplo, ou, do ponto de vista psicoemocional, quando há uma situação percebida como de ameaça.
De qualquer forma, trata-se de um organismo submetido à uma situação nova (física ou psíquica), pela qual ele terá de lutar e adaptar-se, conseqüentemente,terá de superar. Portanto, o Estresse é um mecanismo indispensável para a manutenção da adaptação à vida, indispensável pois, à sobrevivência.
Do ponto de vista psíquico o Estresse se traduz na Ansiedade. A Ansiedade é, assim, uma atitude fisiológica (normal) responsável pela adaptação do organismo às situações de perigo. Vejamos, por exemplo, as mudanças acontecidas em nossa performance física quando um cachorro feroz tenta nos atacar, quando fugimos de um incêndio, quando passamos apuros no trânsito, quando tentam nos agredir e assim por diante.
De frente para o perigo nossa performance física faz coisas extraordinárias, coisas que normalmente não seríamos capazes de fazer em situações mais calmas. Se não existisse esse mecanismo que nos coloca em posição de alerta ou alarme, talvez nossa espécie nem teria sobrevivido às adversidades encontradas pelos nossos ancestrais.Embora a Ansiedade favoreça a performance e a adaptação, ela o faz somente até certo ponto, até que nosso organismo atinja um máximo de eficiência. 
À partir de um ponto excedente a Ansiedade, ao invés de contribuir para a adaptação, concorrerá exatamente para o contrário, ou seja, para a falência da capacidade adaptativa.
Nesse ponto crítico, onde a Ansiedade foi tanta que já não favorece a adaptação, ocorre o esgotamento da capacidade adaptativa. Vejamos ao lado, a ilustração de um gráfico hipotético, onde teríamos um aumento da adaptação proporcional ao aumento da Ansiedade até um ponto máximo, com plena capacidade adaptativa.
A partir desse ponto o desempenho ou adaptação cai vertiginosamente. Aí se caracteriza o Esgotamento.
Em nossos ancestrais esse mecanismo foi destinado à sobrevivência diante dos perigos concretos e próprios da luta pela vida, como foi o caso das ameaças de animais ferozes, das guerras tribais, das intempéries climáticas, da busca pelo alimento, da luta pelo espaço geográfico, etc.
No ser humano moderno, apesar dessas ameaças concretas não mais existirem em sua plenitude tal como existiram outrora, esse equipamento biológico continuou existindo. Apesar dos perigos primitivos e concretos não existirem mais com a mesma freqüência, persistiu em nossa natureza a capacidade de reagirmos ansiosamente diante das ameaças.
Com a civilidade do ser humano outros perigos apareceram e ocuparam o lugar daqueles que estressavam nossos ancestrais arqueológicos. Hoje em dia tememos a competitividade social, a segurança social, a competência profissional, a sobrevivência econômica, as perspectivas futuras e mais uma infinidade de ameaças abstratas e reais, enfim, tudo isso passou a ter o mesmo significado de ameaça e de perigo que as questões de pura sobrevivência à vida animal ameaçavam nossos ancestrais. Se na antigüidade tais ameaças eram concretas e a pessoa tinha um determinado objeto real à combater (fugir ou atacar), localizável no tempo e no espaço, hoje em dia esse objeto de perigo vive dentro de nós. As ameaças vivem, dormem e acordam conosco.
Se, em épocas primitivas o coração palpitava, a respiração ofegava e a pele transpirava diante de um animal feroz a nos atacar, se ficávamos estressados diante da invasão de uma tribo inimiga, hoje em dia nosso coração bate mais forte diante do desemprego, dos preços altos, das dificuldades para educação dos filhos, das perspectivas de um futuro sombrio, dos muitos compromissos econômicos cotidianos e assim por diante. Como se vê, hoje nossa Ansiedade é continuada e crônica. Se a adrenalina antes aumentava só de vez em quando, hoje ela está aumentada quase diariamente.
A Ansiedade aparece em nossa vida como um sentimento de apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, ela representa um contínuo estado de alerta e uma constante pressa em terminar as coisas que ainda nem começamos. Desse jeito nosso domingo têm uma apreensão de segunda-feira e a pessoa antes de dormir já pensa em tudo que terá de fazer quando o dia amanhecer. É a corrida para não deixar nada para trás, além de nossos concorrentes. É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para o que der e vier.
As férias são tranqüilas e festivas apenas nos primeiros dias mas, logo em seguida, começamos a nos agitar: ou porque sentimos que não estamos fazendo alguma coisa que deveríamos fazer, embora não saibamos bem o que, ou porque pensamos em tudo aquilo que teremos de fazer quando as férias terminarem.
A natureza foi generosa oferecendo-nos a atitude da Ansiedade ou Estresse, no sentido de favorecer sempre a adaptação. Porém, não havendo período suficiente para a recuperação desse esforço psíquico, o qual restabeleceria a saúde, ou persistindo continuadamente os estímulos de ameaça que desencadeiam a reação de Estresse, nossos recursos para a adaptação acabam por esgotar-se. O Esgotamento é, como diz o próprio nome, um estado onde nossas reservas de recursos para a adaptação se acabam.
Organicamente, no Esgotamento, há alterações significativas nas glândulas supra-renais (produtoras de de adrenalina e cortisona), há dificuldades no controle da pressão arterial, há alterações do ritmo cardíaco, alterações no sistema imunológico, no controle dos níveis de glicose do sangue, entre muitas outras. Psiquicamente a Ansiedade crônica ou Esgotamento leva à um estado de apatia, desinteresse, desânimo e de pessimismo em relação à vida.
Os sintomas mais comuns da ansiedade podem ser listados como abaixo e, normalmente costumam estar relacionados à estresse ambiental crônico, têm um curso flutuante, variável e tendência à cronificação.
SINTOMAS ASSOCIADOS À ANSIEDADE CRÔNICA
01 - tremores ou sensação de fraqueza
02 - tensão ou dor muscular
03 - inquietação
04 - fadiga fácil
05 - falta de ar ou sensação de fôlego curto
06 - palpitações
07 - sudorese, mãos frias e úmidas
08 - boca seca
09 - vertigens e tonturas
10 - náuseas e diarréia
11 - rubor ou calafrios
12 - polaciuria (aumento de número de urinadas)
13 - bolo na garganta
14 - impaciência
15 - resposta exagerada à surpresa
16 - dificuldade de concentração ou memória prejudicada
17 - dificuldade em conciliar e manter o sono
18 - irritabilidade
O Esgotamento tem origem em duas ocasiões:
1. - Primeiro, quando a situação à qual o indivíduo terá que adaptar-se (estímulo externo ou interno) exigir intensa participação emocional e persistir continuadamente. Nesse caso há um esgotamento por falência adaptativa devido aos esforços (emocionais) para superar uma situação persistente. Isso quer dizer que o estímulo para o estresse seria ameaçador tanto para a pessoa que à ele reage, quanto para outras pessoas submetidas ao mesmo estímulo.
2. - Em segundo lugar, quando a pessoa não dispõe de uma estabilidade emocional suficientemente adequada para adaptar-se à estímulos não tão traumáticos, objetivamente falando. Isso quer dizer que a pessoa sucumbiria emocionalmente à situações não tão agressivas à outras pessoas colocados na mesma situação mas, não obstante, agressivas particularmente à ela.
Digamos, então, que o esgotamento ou a ansiedade crônica e patológica poderia surgir diante de duas circunstâncias: decorrente daquilo que o mundo traz à pessoa (Agentes Ocasionais) ou, por outro lado, decorrente daquilo que a pessoa traz ao mundo (Disposições Pessoais). A primeira representada pelo destino da pessoa e a segunda pelo seu perfil afetivo. Não obstante, o destino poderá modelar determinadas formas de valorizar a realidade em grande número de pessoas
Estímulos que Produzem Ansiedade e, conseqüentemente, Estresse
Se hoje sabemos muito sobre o Estresse e a Ansiedade, tanto do ponto de vista comportamental quanto neuroquímico, pouco sabemos ainda sobre seu aspecto principal ou primordial. Pouco sabemos sobre esse tal estímulo desencadeador ou estressor. É por aí onde tudo começa, ou seja, todas as reações orgânicas, as atitudes, emoções, comportamentos, alterações químicas fisiológicas, etc e tal, começam sempre à partir do tal estímulo.
Conforme já comentamos, a Ansiedade e o Estresse não são monopóliodo ser humano. Se colocarmos um gato junto de um cão num espaço fechado, depois de algum tempo esse gato estará Esgotado; primeiro ele terá muita Ansiedade, entrará em Estresse e, pela continuidade do estímulo agressivo (presença do cão) se esgotará.
Tendo em vista o fato do gato representar para o cão uma ameaça menos agressiva que o cão representa para o gato, o cão ficará esgotado depois do gato. Nesse caso o cão representa para o gato um estímulo agressivo: externo, por estar fora do gato e, inato, por fazer parte da natureza biológica de todos os gatos.
	Nos
	ANIMAIS
	 
	No
	SER HUMANO
	Origem
	Natureza
	 
	Origem
	Natureza
	EXTERNOS
	Condicionados
	 
	EXTERNOS
	Adversidades
Conflitos
	INTERNOS
	Inatos
	 
	INTERNOS
	Transtornos Afetivos
Traços de Personalidade
Assim sendo, nos animais os estímulos para desencadear-se a Ansiedade também podem ter duas origens: quanto à natureza eles podem ser inatos, como vimos, do tipo gato tem medo de cachorro ou, de outra forma, condicionados por treinamento e experiência. Quanto à origem serão internos, caso se trate de instintos e externos, quando for o caso do treinamento ou condicionamento (veja Quadro).
No ser humano dito civilizado, esses estímulos também costumam ter duas origens; podem ser externos e internos. Os estímulos internos são oriundos dos conflitos íntimos. Os estímulos externos, por sua vez, representam as ameaças concretas do cotidiano de cada um.
Nossa capacidade de conhecer o mundo proporciona uma percepção pessoal da realidade. Essa percepção pessoal da realidade, diferente em cada um de nós, é chamada de procepção da realidade. A principal idéia que devemos ter disso é que a realidade será sempre representada intimamente e de acordo com a personalidade de cada um.
Essa percepção pessoal da realidade engloba toda nossa maneira de ver e sentir o mundo. Engloba não apenas a concepção que temos das coisas que estão fora da gente, como é o mundo objectual, como também os conceitos que temos dentro de nós. Isso inclui a imagem que temos de nós mesmos, ou seja, inclui nossa própria auto-estima.
Nossa auto-estima pode ser representada favoravelmente ou não, de acordo com a tonalidade afetiva de cada um. Algumas pessoas se vêem ótimos, outras se vêem péssimos. Assim sendo, a idéia que nós temos de nós mesmos pode ser um estímulo agressivo e causador de Ansiedade, caso seja uma idéia a nos perturbar constantemente.
É por causa desses estímulos internos que a Ansiedade humana tem sido constante e às vezes patológica. As ameaças externas não costumam ser tão constantes quanto as internas. Vejamos o caso das ameaças concretas acerca de nossa segurança pessoal, por exemplo: a ameaça de ser assaltados, agredidos, morto, etc. Possibilidades até existem, nos grandes centros, mas normalmente não é continuada. Há situações onde podemos nos sentir seguros, racionalmente falando. Por outro lado, o estímulo interno não é racional, é emocional. Isso quer dizer que podemos estar ansiosos devido ao medo de sermos assaltados, agredidos, humilhados, demitidos, etc., embora tais possibilidades sejam mínimas na prática.
Da mesma forma, podemos dizer que ficar doente seja uma ameaça séria, um estímulo ameaçador importante. É claro que é. Entretanto, podemos experimentar uma grande Ansiedade devido ao fato de pensarmos que podemos ficar doentes. Esse estímulo já é interno e não externo. Seria externo caso houvesse, de fato, sinais de que nossa saúde foi abalada. Enquanto houver apenas o medo de passar mal, de poder ficar doente, isso será uma ameaça interna.
Ora, enquanto nos animais os estímulos agressivos externos aparecem periodicamente, no ser humano a presença dos estímulos internos pode ser continuada. Havendo uma afetividade problemática, insegurança e pessimismo, vamos sentir ameaças internas continuadamente. Vamos dormir com essas ameaças e acordar com elas. Portanto, nessas circunstâncias podemos ter o Esgotamento.
Psicologicamente, para o ser humano a agressão depende mais do agente agredido que do agente agressor. Isso quer dizer que o estímulo para desencadear a Ansiedade depende, no mais das vezes, mais da sensibilidade da pessoa do que do estímulo propriamente dito. Para uma pessoa claustrofóbica, estar num elevador não significa simplesmente estar objetivamente num elevador.
Será a Personalidade de cada um quem, de fato, atribuirá valores e significados aos acontecimentos, tomando-os ou não por estressantes, angustiantes, temerosos, ameaçadores e assim por diante. Um Ego funcionando adequadamente é capaz de prover a adaptação necessária entre o mundo externo e interno, ou entre o indivíduo e seu ambiente, ou, finalmente, entre o ser e seu destino. Sempre que houver fragilidade desse Ego, haverá comprometimento na adaptação e desequilíbrio entre o ser e o mundo ou, resumindo, haverá uma Ansiedade crônica.
Como vimos acima, os estímulos capazes de proporcionar a Ansiedade podem ser externos, denominados geralmente de circunstanciais e interpessoais, representados pelo embate entre as forças opressoras do ambiente e as condições da pessoa. Mesmo em se tratando de estímulos externos, provenientes do mundo objetivo, sua natureza agressiva poderá ser mais traumática ou menos traumática, dependendo da conotação à ele atribuída por nossa pessoa. Os estímulos podem ainda ser internos, denominados intrapsíquicos, onde se situam os Conflitos pessoais da pessoa normal ou os transtornos afetivos e traços ansiosos de personalidade nas pessoas mais problemáticas.
A existência dos conflitos pode ser considerada fisiológica na espécie humana, ou seja, eles existem em todos nós e parecem ser essenciais ao desenvolvimento da Ansiedade. Em nosso cotidiano, sem termos plena consciência, experimentamos um sem-número de pequenos Conflitos, interpessoais ou intrapsíquicos; as tensões entre ir e não ir, fazer e não fazer, querer e não poder, dever e não querer, querer, poder e não dever, a assim por diante.
Finalmente, devemos entender que os estímulos necessários para determinar a Ansiedade são proveniente de duas origens: são externos, quando se devem à sucessão de acontecimentos de nossa vida aos quais temos que nos adaptar e internos, quando se originam dentro de nós mesmos, de nossos medos, nossos pensamentos negativos, nossas inseguranças. No ser humano os estímulos produtores de Ansiedade costumam ser, predominantemente, de origem interna e pessoal, decorrentes da valoração individual que a pessoa atribui à sua realidade e aos fatos com os quais se depara
para referir:
Ballone GJ -Ansiedade, Esgotamento e Estresse - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
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Estresse e Trabalho
Talvez o ambiente do trabalho tenha se modificado e acompanhado o avanço das tecnologias com mais velocidade do que a capacidade de adaptação dos trabalhadores. Os profissionais vivem hoje sob contínua tensão, não só no ambiente de trabalho, como também na vida em geral.
Há, portanto, uma ampla área da vida moderna onde se misturam os estressores do trabalho e da vida cotidiana. A pessoa, além das habituais responsabilidades ocupacionais, além da alta competitividade exigida pelas empresas, além das necessidades de aprendizado constante, tem que lidar com os estressores normais da vida em sociedade, tais como a segurança social, a manutenção da família, as exigências culturais, etc. É bem possível que todos esses novos desafios supere os limites adaptativos levando ao estresse.
O tipo de desgaste à que as pessoas estão submetidas permanentemente nos ambientes e as relações com o trabalho são fatores determinantes de doenças. Os agentes estressores psicossociais são tão potentes quanto os microorganismos e a insalubridade no desencadeamento de doenças. Tanto o operário, como o executivo, podem apresentar alterações diante dos agentes estressores psicossociais.
O desgaste emocional a que pessoas são submetidas nas relações com o trabalho é fator muito significativosna determinação de transtornos relacionados ao estresse, como é o caso das depressões, ansiedade patológica, pânico, fobias, doenças psicossomáticas, etc. Em suma, a pessoa com esse tipo de estresse ocupacional não responde à demanda do trabalho e geralmente se encontra irritável e deprimida.
Um dos agravantes do Estresse no Trabalho é a limitação que a sociedade submete as pessoas quanto às manifestações de suas angústias, frustrações e emoções. Por causa das normas e regras sociais as pessoas acabam ficando prisioneiras do politicamente correto, obrigadas a aparentar um comportamento emocional ou motor incongruente com seus reais sentimentos de agressão ou medo.
No ambiente de trabalho os estímulos estressores são muitos. Podemos experimentar ansiedade significativa (reação de alarme) diante de desentendimentos com colegas, diante da sobrecarga e da corrida contra o tempo, diante da insatisfação salarial e, dependendo da pessoa, até com o tocar do telefone. A desorganização no ambiente ocupacional põe em risco a ordem e a capacidade de rendimento do trabalhador. Geralmente as condições pioram quando não há clareza nas regras, normas e nas tarefas que deve desempenhar cada um dos trabalhadores, assim como os ambientes insalubres, a falta de ferramentas adequadas.
Fatores intrapsíquicos (interiores) relacionados ao serviço também contribuem para a pessoa manter-se estressada, como é o caso da sensação de insegurança no emprego, sensação de insuficiência profissional, pressão para comprovação de eficiência ou, até mesmo, a impressão continuada de estar cometendo erros profissionais. Isso tudo sem contar os fatores internos que a pessoa traz consigo para o emprego, tais como, seus conflitos, suas frustrações, suas desavenças conjugais, etc.
O extremo oposto, ou seja, ter uma vida sem motivações, sem projetos, sem mudanças na ocupação ao longo de muitos anos, sem perspectivas de crescimento profissional, assim como passar por período de desocupação no emprego também pode provocar o mesmo desenlace de Síndrome de Burnout. Mesmos sintomas podem surgir em ambos casos, ou seja, falta de autoestima, irritabilidade, nervosismo, insônia e crise de ansiedade, entre outros.
Sobrecarga
A sobrecarga de agentes estressores também pode ser considerada um fator importante para eclosão do estresse patológico no trabalho. A sobrecarga de estímulos estressores é um estado no qual as exigências do ambiente excedem nossa capacidade de adaptação. Os quatro fatores principais que contribuem para a demanda excessiva de agentes estressores no trabalho são:
1. urgência de tempo;
2. responsabilidade excessiva;
3. falta de apoio;
4. expectativas excessivas de nós mesmos e daqueles que nos cercam.
Falta de Estímulos
A falta de estímulos também pode resultar em estresse patológico e doença. O risco de ataques cardíacos, por exemplo, são significativamente maiores nos dois primeiros anos após a aposentadoria. Nesses casos a condição associada ao estresse costuma ser o tédio, a sensação de nulidade e/ou a solidão, portanto, a falta ou escassez de solicitações também proporciona situações estressoras.
Às vezes, no final do dia, sentimos nosso corpo exausto mas, apesar disso, experimentamos uma agradável sensação de bem estar. Em geral uma atividade pode se tornar muito gratificante quando possui um significado especial ou quando desperta grande interesse em nós.
No trabalho, as atividades medíocres, destituídas de significação ou aquelas onde não temos noção do porquê estamos fazendo isso ou aquilo, podem ser extremamente estressantes. As tarefas alta-mente repetitivas ou desinteressantes também podem produzir estresse. Essas situações de carência de solicitações ou a sensação de falta de significado para as coisas que fazemos costumam também causar estresse em crianças e idosos.
Ruído
O ruído excessivo pode causar estresse pela estimulação do Sistema Nervoso Simpático, provocando irritabilidade e diminuindo o poder de concentração. Dessa forma, o ruído pode ter um efeito físico e/ou psicológico, ambos capazes de desencadear a reação de estresse. Este fator estressante pode produzir alterações em funções fisiológicas essenciais, como é o caso do sistema cardiovascular.
O ruído também pode influenciar outros hormônios, como a testosterona, por exemplo, e dessa forma, pode ter efeitos prolongados sobre o organismo, considerando que as alterações hormonais são sempre de efeito mais longo. Experiências com pilotos de aeronaves na Argentina demonstraram que, ao ficarem expostos aos ruídos de alta intensidade das turbinas aéreas, sua produção de testosterona reduziu-se pela metade. Além disso, foi relatada uma forte correlação entre a perda de audição devida a ruídos e a concentração plasmática de magnésio.
Alterações do Sono
O contínuo atraso do sono pelos horários de trabalho, viagens e variações do rítmo das atividades sociais, facilitadas pelo uso da luz elétrica e atrações noturnas, pode levar à insônia e, conseqüentemente ao estresse. Na síndrome de fusos horários das viagens internacionais, recomenda-se não tomar decisão importante ou não competir antes da readaptação fisiológica.
Os operários que fazem turnos ou têm trabalho noturno, geralmente possuem um sono de má qualidade no período diurno. Isso se dá em decorrência dos conflitos sociais (coisas que fazemos de dia e coisas que fazemos de noite) e do excesso de ruído diurno. Essa má qualidade do sono acabará provocando aumento da sonolência no período de trabalho (seja noturno ou diurno), muitas vêzes responsável por acidentes, desinteresse, ansiedade, irritabilidade, perda da eficiência e estresse.
Falta de Perspectivas
A esperança, perspectiva ou expectativa otimista é uma das motivações que mais aliviam as tensões do cotidiano. Saber (ou achar) que amanhã será melhor que hoje, ou o mês que vem melhor que este, ou ano que vem será bem melhor, etc, são sentimentos que aliviam e minimizam a ansiedade e a frustração do cotidiano.
Está claro que na falta das boas perspectivas ou, o que é pior, na presença de perspectivas pessimistas a pessoa ficará totalmente à mercê dos efeitos ansiosos do cotidiano, sem esperanças de recompensas agradáveis. Há ambientes de trabalho onde o futuro se mostra continuamente sombrio. É completamente falso acreditar que funcionários temerosos produzem mais. O medo motiva para a ação durante um breve período de tempo (veja a fisiologia do estresse), mas logo sobrevêm o estado de esgotamento com efeitos imprevisíveis.
Mudanças Constantes
Esse assunto merece considerações mais amplas. As necessidades de mudanças podem ser comparadas a um ciclo vicioso; o momento presente está quase sempre exigindo mudanças, essas mudanças acabam trazendo novos problemas. Esses problemas despertam novas soluções, as quais passam a exigir novas mudanças e assim por diante.
Mudanças determinadas pela empresa
Esse tipo de mudanças pode ser determinada por uma nova chefia ou devido à nova orientação geral da empresa, seja por causa de alguma fusão ou aquisição da empresa. Normalmente esse tipo de mudança pode gerar muita insegurança, inicialmente.
Até agora associamos sempre o estresse à adaptação e, diante das mudanças, o que mais se solicita das pessoas é a adaptação, portanto, é o momento onde o estresse está acontecendo. Evidentemente as pessoas naturalmente possuidoras de dificuldades adaptativas sofrerão mais. Abrir mão de métodos usuais para aprender ou aceitar novos métodos sempre exige uma participação emocional importante.
A pessoa que passa por momentos de ansiedade e estresse por causa de mudanças deve ter em mente que, mesmo que o departamento esteja sendo "desmontado" ou algum colega estimado esteja perdendo sua posição, ela continuará sendo o mesmo profissional que é, seus conhecimentos continuarão intactos e a empresa poderá utilizá-los até de forma melhor na nova situação. Nessa situação o mais importante é não deixar que considerações emocionais (mágoa, orgulho, inveja, rancor, etc) dominemo lado racional.
Mudanças devidas à novas tecnologias
A tecnologia normalmente está em contínua substituição por sistemas mais modernos. Nessa situação também as pessoas são emocionalmente solicitadas à se adaptar ao novo. Nesse caso o estresse será variável, de acordo com as Disposições Pessoais e de acordo com o tipo dessa nova tecnologia a ser implantada.
Pela Disposição Pessoal sofrerão mais as pessoas com instabilidade afetiva, com traços marcantes de ansiedade ou já previamente estressadas. Em relação às próprias mudanças, sofrerão mais as pessoas confrontadas com novas tecnologias ideologicamente diferentes das anteriores.
Na Inglaterra, há anos, foi feita uma pesquisa entre trabalhadores de uma refinaria de petróleo e de uma central telefônica, ambas submetidas à mudanças tecnológicas radicais. Na refinaria, apesar das mudanças para automação terem sido profundas, como o sistema de craqueamento do petróleo é sempre o mesmo, a incidência de estresse foi mínima entre os funcionários, inclusive entre os mais antigos.
Entretanto, na telefônica a situação foi muito diferente. O novo sistema não tinha nenhuma analogia com o anterior e os funcionários mais antigos tiveram que ser transferidos ou demitidos. Isso mostra que as exigências para adaptação ao novo exercem profundo impacto sobre a ansiedade (e estresse, conseqüentemente) das pessoas.
Mudanças devidas ao mercado
As constantes exigências do mercado sempre são levadas a sério pelas empresas e, freqüentemente, determinam mudanças de procedimentos no trabalho. Os ansiosos tende mais para o estresse devido, principalmente, à ansiedade antecipatória, ou seja, a ansiedade que aparece muito antes de quaisquer resultados das mudanças.
Embora o bom senso recomende que as pessoas devam estar continuamente atentas aos resultados dessas mudanças, sofrer antecipadamente não resolve problemas, não facilita a adaptação e podem determinar atitudes precipitadas danosas.
Mudanças auto-impostas
São as exigências que fazemos de nós mesmos. Em psiquiatria, o mais sadio é que estejamos sempre inconformados e sempre adaptados. Isso significa que, através do inconformismo estamos sempre buscando fazer com que o amanhã seja melhor que o hoje. Entretanto, é indispensável que a pessoa se mantenha adaptada às circunstâncias atuais, mesmo que sejam circunstâncias adversas.
Sadio seria reclamar do trânsito, quando este está ruim, para podermos buscar opções que melhorem nossa vida em relação à esse trânsito (mudar itinerários, horários, etc), outra coisa é estarmos padecendo de hipertensão, úlcera, ansiedade ou enxaqueca por causa desse trânsito ruim. Essa é a diferença.
O próprio inconformismo humano exige uma reciclagem constante, ou seja, exige mudanças continuadas e necessidades de adaptação à essas mudanças. Encarar a mudança sob uma perspectiva de crescimento e adequação pode ajudar nossa adaptação, considerá-la uma tarefa tediosa, inútil e humilhante "para quem já sabe tanto", favorece o descontentamento, a ansiedade e, conseqüentemente, o estresse.
Ergonomia
O conforto humano em seu trabalho deve ser sempre considerado, em se tratando de estresse. Como enfatizamos sempre, não devemos privilegiar apenas as razões emocionais em relação ao estresse, por ser este uma alteração global do organismo (não apenas emocional).
Aqui deve ser considerado o conforto térmico, acústico, as horas trabalhadas ininterruptamente, a exigência física, postural ou sensoperceptiva e outros elementos associados ao desempenho profissional. Ambientes hostis, em termos de temperatura, unidade do ar e contacto com agentes agressivos à saúde fazem parte da exigência física a que alguns trabalhadores estão submetidos. Daí a enorme importância do acessoramento técnico da Medicina do Trabalho para prevenir estados de esgotamento.
Atividades que exigem posições anti-fisiológicas, repetitividade de exercícios danosos, e permanência exagerada em atitudes cansativas fazem parte das exigências posturais a que são submetidas as pessoas durante o trabalho.
 
para referir:
Ballone GJ -Estresse e Trabalho - in. PsiqWeb, Internet, disponível emwww.psiqweb.med.br, revisto em 2005
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Síndrome de Burnout
A chamada Síndrome de Burnout é definida por alguns autores como uma das conseqüências mais marcantes do estresse profissional, e se caracteriza por exaustão emocional, avaliação negativa de si mesmo, depressão e insensibilidade com relação a quase tudo e todos (até como defesa emocional).
O termo Burnout é uma composição de burn=queima e out=exterior, sugerindo assim que a pessoa com esse tipo de estresse consome-se física e emocionalmente, passando a apresentar um comportamento agressivo e irritadiço.
Essa síndrome se refere a um tipo de estresse ocupacional e institucional com predileção para profissionais que mantêm uma relação constante e direta com outras pessoas, principalmente quando esta atividade é considerada de ajuda (médicos, enfermeiros, professores).
Outros autores, entretanto, julgam a Síndrome de Burnout algo diferente do estresse genérico. Para nós, de modo geral, vamos considerar esse quadro de apatia extrema e desinteresse, não como sinônimo de algum tipo de estresse, mas como uma de suas conseqüências bastante sérias.
De fato, esta síndrome foi observada, originalmente, em profissões predominantemente relacionadas a um contacto interpessoal mais exigente, tais como médicos, psicanalistas, carcereiros, assistentes sociais, comerciários, professores, atendentes públicos, enfermeiros, funcionários de departamento pessoal, telemarketing e bombeiros. Hoje, entretanto, as observações já se estendem a todos profissionais que interagem de forma ativa com pessoas, que cuidam e/ou solucionam problemas de outras pessoas, que obedecem técnicas e métodos mais exigentes, fazendo parte de organizações de trabalho submetidas à avaliações.
Definida como uma reação à tensão emocional crônica gerada a partir do contato direto, excessivo e estressante com o trabalho, essa doença faz com que a pessoa perca a maior parte do interesse em sua relação com o trabalho, de forma que as coisas deixam de ter importância e qualquer esforço pessoal passa a parecer inútil.
Entre os fatores aparentemente associados ao desenvolvimento da Síndrome de Burnout está a pouca autonomia no desempenho profissional, problemas de relacionamento com as chefias, problemas de relacionamento com colegas ou clientes, conflito entre trabalho e família, sentimento de desqualificação e falta de cooperação da equipe.
Os autores que defendem a Síndrome de Burnout como sendo diferente do estresse, alegam que esta doença envolve atitudes e condutas negativas com relação aos usuários, clientes, organização e trabalho, enquanto o estresse apareceria mais como um esgotamento pessoal com interferência na vida do sujeito e não necessariamente na sua relação com o trabalho. Entretanto, pessoalmente, julgamos que essa Síndrome de Burnout seria a conseqüência mais depressiva do estresse desencadeado pelo trabalho.
Os sintomas básicos dessa síndrome seriam, inicialmente, uma exaustão emocional onde a pessoa sente que não pode mais dar nada de si mesma. Em seguida desenvolve sentimentos e atitudes muito negativas, como por exemplo, um certo cinismo na relação com as pessoas do seu trabalho e aparente insensibilidade afetiva.
Finalmente o paciente manifesta sentimentos de falta de realização pessoal no trabalho, afetando sobremaneira a eficiência e habilidade para realização de tarefas e de adequar-se à organização.
Esta síndrome é o resultado do estresse emocional incrementado na interação com outras pessoas. Algo diferente do estresse genérico, a Síndrome de Burnout geralmente incorpora sentimentos de fracasso. Seus principais indicadores são: cansaço emocional, despersonalização e falta de realização pessoal.
Quadro Clínico
O quadro clínico da Síndrome de Burnout costuma obedecer a seguinte sintomatologia:
1. Esgotamento emocional, com diminuição e perdade recursos emocionais 
2. Despersonalização ou desumanização, que consiste no desenvolvimento de atitudes negativas, de insensibilidade ou de cinismo para com outras pessoas no trabalho ou no serviço prestado. 
3. Sintomas físicos de estresse, tais como cansaço e mal estar geral. 
4. Manifestações emocionais do tipo: falta de realização pessoal, tendências a avaliar o próprio trabalho de forma negativa, vivências de insuficiência profissional, sentimentos de vazio, esgotamento, fracasso, impotência, baixa autoestima. 
5. É freqüente irritabilidade, inquietude, dificuldade para a concentração, baixa tolerância à frustração, comportamento paranóides e/ou agressivos para com os clientes, companheiros e para com a própria família. 
6. Manifestações físicas: Como qualquer tipo de estresse, a Síndrome de Burnout pode resultar em Transtornos Psicossomáticos. Estes, normalmente se referem à fadiga crônica, freqüentes dores de cabeça, problemas com o sono, úlceras digestivas, hipertensão arterial, taquiarritmias, e outras desordens gastrintestinais, perda de peso, dores musculares e de coluna, alergias, etc. 
7. Manifestações comportamentais: probabilidade de condutas aditivas e evitativas, consumo aumentado de café, álcool, fármacos e drogas ilegais, absenteísmo, baixo rendimento pessoal, distanciamento afetivo dos clientes e companheiros como forma de proteção do ego, aborrecimento constante, atitude cínica, impaciência e irritabilidade, sentimento de onipotência, desorientação, incapacidade de concentração, sentimentos depressivos, freqüentes conflitos interpessoais no ambiente de trabalho e dentro da própria família.
Apesar de não ser possível estabelecer uma fórmula mágica ou regra para análise do estresse no trabalho devido a grande diversidade entre as empresas, vejamos agora algumas situações mais comumente relacionadas ao estresse no trabalho, de um modo geral.
Considera-se a Síndrome Burnout como provável responsável pela desmotivação que sofrem os profissionais da saúde atualmente. Isso sugere a possibilidade de que esta síndrome esteja implicada nas elevadas taxas de absenteísmo ocupacional que apresentam esses profissionais.
Segundo pesquisas (Martínez), a epidemiologia da Síndrome de Burnout tem aspectos bastante curiosos. Seu detalhado trabalho mostrou que os primeiros anos da carreira profissional profissional seriam mais vulneráveis ao desenvolvimento da síndrome.
Há uma preponderância do transtorno nas mulheres, possivelmente devido à dupla carga de trabalho que concilia a prática profissional e a tarefa familiar. Com relação ao estado civil, tem-se associado a síndrome mais com as pessoas sem parceiro estável.
para referir:
Ballone GJ -Síndrome de Burnout - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
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Considerações Importantes sobre o Estresse
O processo do estresse envolve o organismo todo, o qual assume uma certa postura diante dos estímulos proporcionados pela vida. Esta postura diante dos estímulos (ou diante da vida) dependerá da natureza desses estímulos. Podemos reagir diferentemente diante do fato de recebermos um presente ou uma má notícia mas, é bom saber, todas as vezes em que nos deparamos com algum estímulo será nossa própria pessoa quem julgará a natureza desses estímulos. Como dizia Shakespeare, "as coisas raramente são boas ou más, nosso pensamento é que as faz assim.
Assim sendo, a ordem para desencadearmos o estresse é sempre determinada por razões subjetivas e pessoais. O estresse começa quando nós percebe-mos ou entendemos uma situação, pessoa, acontecimento ou objeto como sendo um Fator Estressante, de acordo com nossa interpretação subjetiva.
Para que ocorra qualquer tipo ou forma de estresse são necessárias duas condições; as disposições pessoais do portador do estresse e as circunstâncias favorecedoras ou agentes ocasionais. Sobre a disposição pessoal, podemos dizer que sem ela os agentes (estressores) ocasionais não seriam capazes, por si só, de produzir a reação de estresse. 
Mas, além das disposições pessoais e dos agentes ocasionais há que ser considerado também a qualidade psíquica atual da pessoa que se estressa, falaremos também das circunstâncias emocionais atuais. Vamos ver cada uma dessas causas, começando pelos dois tipos de causas internas; as Disposições Pessoais e as Condições Psíquicas Atuais.
Disposição Pessoal
A forma como percebemos os fatos depende grandemente de nosso psiquismo, de nosso ego, do sistema de valores que cada um tem em si e, até mesmo, da nossa hereditariedade. Acontecimentos felizes, tais como casar, ganhar na loteria ou encontrar um ente querido após uma longa ausência, também produzem estresse, embora, com maior freqüência, este ocorra diante de eventos mais negativos, dolorosos e desa-gradáveis.
Uma mesma situação pode ser percebida de modo totalmente diferente entre dois indivíduos e significar Fator Estressante para um e não para outro. Um deles pode perce-ber uma determinada situação como um desafio excitante, enquanto o outro pode percebê-la como ameaça à vida. 
Um farol vermelho pode ser interpretado por uma pessoa como um objeto útil para disciplinar o tráfego, enquanto para outra pessoa pode significar uma fonte de irritação. Além do mais, a mesma pessoa pode perceber e reagir de forma diferente diante das mesmas situações em momentos diferentes, dependendo do estado emocional geral.
Nosso pensamento às vezes caminha de rédeas soltas e, em termos emocionais, nem sempre distinguimos um acontecimento real de outro ima-ginário. Muitas vezes estamos manifestando emoções desencadeadas por coisas que só existem em nossa imaginação. A maneira como pensamos sobre nosso passado e imaginamos nosso futuro é também uma forma pela qual podemos desencadear a reação de estresse. A formidável força imaginativa da mente controla sempre a resposta do corpo. Reviver lembranças desagra-dáveis imaginar situações ameaçadoras ou visualizar o presente ou o futuro com apreensão, angústia ou medo, conduz à reação de estresse.
Felizmente, o inverso também é verdadeiro, uma vez que temos a possibilidade de fazer um bom uso da nossa imaginação. Enquanto os pensamentos negativos e produtores de ansiedade induzem ao estresse, a imaginação de situações agradáveis e pensamentos positivos têm um efeito benéfico sobre o corpo produzindo uma sensação de bem-estar.
O termo Disposição Pessoal se refere ao tipo de disposição com que a pessoa irá contactar a realidade. Não é possível falar disso sem comentar alguma coisa sobre a Personalidade, já que essa Disposição Pessoal está intimamente atrelada à características da personalidade.
Entre outras definições sobre personalidade, podemos dizer, sinteticamente, que personalidade é a organização dinâmica dos traços no interior do eu, formados a partir dos genes particulares que herdamos, das existências singulares que suportamos e das percepções individuais que temos do mundo, capazes de tornar cada indivíduo único em sua maneira de ser e de desempenhar o seu papel social.
De importante aí temos a idéia de Traços, a idéia de que esses traços, tanto podem ser herdados como adquiridos pela experiência, a idéia de que acabamos por nos transformar em indivíduos únicos e exclusivos e, finalmente, que a personalidade caracteriza uma maneira da pessoa ser (não de estar).
Há pessoas que reagem aos estímulos (internos e externos) com mais ansiedade que os outros. Podemos observar essa característica até em berçários; entre os recém nascidos há aqueles mais ansiosos, que choram mais diante do estímulo da fome, que reagem mais agitadamente que outros ao frio, aos estranhos, etc. Esse traço que exalta a ansiedade pode ser herdado (vem nos gens) ou pode ser adquiridos com a experiência, como por exemplo, de acordo com o ditado que diz: "cachorro mordido de cobra tem medo de linguíça". E, como sabemos, a ansiedade é a mola mestra para o desencadeamento do estresse.
Na vida prática, vemos algumas pessoas naturalmente ansiosas,ou seja, com traço marcante de ansiedade em sua personalidade, agindo mais ansiosamente diante de estímulos que, normalmente, outras pessoas diante dos mesmos estímulos. Essas pessoas reconhecem como estressores alguns estímulos que não são tão extressores para outros.
Vejamos por exemplo, a tarefa de ter que falar em público. Há pessoas cujo psiquismo identifica esse compromisso como sendo altamente estressante, enquanto outras não. Essas pessoas ansiosas reagem desse jeito devido alguns estímulos internos para ansiedade, estímulos estes mais importantes que o próprio compromisso de ter que falar em público. Podem estar ansiosas devido à insegurança, o temor, à auto-estima um tanto baixa, falta de auto-confiança, etc.
Condições Emocionais Atuais
Outra motivação interna para o estresse são as Condições Emocionais Atuais. Essas, ao contrário dos traços de personalidade, não caracterizam uma maneira da pessoa ser, mas sim, dela estar (agora, ou nessa fase da vida).
As Condições Emocionais Atuais refletem a tonalidade afetiva atual do momento (ou desta fase da vida), enquanto as Disposições Pessoais refletem o perfil afetivo da personalidade. É evidente que uma pessoa, ainda que não tenha traços tão marcantes de ansiedade, terá mais facilidade de estressar-se caso esteja passando por uma fase, por exemplo, de doença grave, depois de ter perdido um ente querido, durante uma grande crise conjugal, econômica ou profissional e assim por diante.
Pelas mesma razão, nos períodos depressivos de nossa vida a probabilidade do estresse é enormemente maior que em outras épocas e, se pensarmos que a Organização Mundial de Saúde calcula que 4 em cada 10 pessoas podem estar passando por momentos depressivos, imagine a incidência do estresse.
Devido às Condições Emocionais Atuais percebemos que alguns estímulos podem ser estressores em algumas ocasiões e não estressores em outras. Essa dinâmica pode servir para muitas situações em psiquiatria e no contacto da pessoa com a realidade.
Como exemplo sugestivo dessa questão, podemos imaginar uma pessoa que tenha uma séria queimadura nas costas, ocultada pela camisa. Ao nos despedirmos damos-lhe uma fraterno tapinha nas costas, causando extrema dor ao nosso amigo machucado. Embora a intensão tenha sido boa, doeu, e doeu porque a pessoa estava em condições atuais de machucado previamente. Isso quer dizer que os estímulos são recebidos de acordo com as condições pessoais atuais de cada um.
Conseqüência pessoal
Em tese, qualquer tipo de doença psicossomática pode se manifestar no paciente ansioso e estressado. Além disso, do ponto de vista emocional o estresse está intimamente relacionado à Depressão, à Síndrome do Pânico, aos Transtornos da Ansiedade e às Fobias. Isso tudo sem contar uma vasta lista de sintomas (não doenças) que acompanham o paciente estressado.
Na lista abaixo vemos uma série de sintomas possíveis no paciente estressado, quando este tem tendência a manifestar, como conseqüência do estresse, um transtorno depressivo.
	Lista 1
	SINTOMAS POSSÍVEIS NA DEPRESSÃO
	Dores sem causa física:
	cabeça, abdominais, pernas, costas, peito e outras incaracterísticas
	Alterações do sono:
	insônia ou sonolência excessiva
	Perda de energia:
	desânimo, desinteresse, apatia, fadiga fácil
	Irritabilidade:
	perda de paciência, explosividade, inquietação
	Ansiedade:
	apreensão contínua, inquietação, às vezes medo inespecífico
	Baixo desemprenho:
	alterações sexuais, memória, concentração, tomada de decisões
	Queixas vagas:
	tonturas, zumbidos, palpitações, falta de ar, bolo na garganta
Em relação aos sintomas genéricos, agravados ou desencadeados pelo estresse, podem ser acometidos diversos órgãos ou sistemas, conforme se vê na lista abaixo.
	Lista 2
	SINTOMAS AGRAVADOS OU DETERMINADOS PELAS EMOÇÕES
	Cardiologia:
	Palpitações, arritmias, taquicardias, dor no peito
	Gastroenterologia:
	Cólicas abdominais, epigastralgia, constipação e diarréia
	Neurologia:
	Parestesias, anestesias, formigamentos, cefaléia, alterações sensoriais
	Otorrino:
	Vertigens, tonturas, zumbidos
	Clínica Geral:
	Falta de ar, bolo na garganta, sensação de desmaio, fraqueza dos membros, falta de apetite ou apetite demais
	Ginecologia:
	Cólicas pélvicas, dor na relação, alterações menstruais
	Ortopedia:
	Lombalgias, artralgias, cervicalgias, dor na nuca
	Psiquiatria:
	Irritabilidade, alterações do sono (demais ou de menos), angústia, tristeza, medo, insegurança, tendência a ficar em casa, pensamentos ruins
Há, ainda, a ocorrência das chamadas doenças psicossomáticas. Estas, também desencadeadas ou agravadas pelas emoções, notadamente pelos estados estressantes à longo prazo, podem atingir qualquer órgão ou sistema. Vejamos a lista abaixo.
	Lista 3
	DOENÇAS PSICOSSOMÁTICAS
	Cardiologia:
	Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, arritmias...
	Gastroenterologia:
	Doença de Crown, polipose, diverticulose, insuficiência hepática...
	Neurologia:
	Enxaqueca, seqüelas de AVC, hidrocefalias, epilepsia...
	Otorrino:
	Labirintopatias, síndromes vertiginosas, zumbidos...
	Endócrinologia:
	Diabetes, insuficiência suprarenal, Cushing não iatrogênica, tireóide...
	Clínica Geral:
	Reumatismos, Lupus, doença de Reynauld, imunopatias...
	Ginecologia:
	Endometriose, esterilidade, insuficiência ovariana...
	Ortopedia:
	Lombalgias, ostofitose, osteoartrose..
Conseqüência aos demais
As conseqüências do estresse, porém, não se limitam ao próprio indivíduo estressado. Numa comunidade relativamente fechada, como é o trabalho ou o lar, pode ocorrer o fenômeno da "contaminação" emocional. Isso acontece com um pouco de maior freqüência no lar que no trabalho. Através da contaminação emocional os circundantes passam a sentir-se ansiosos devido a ansiedade do paciente. Isso acontece também em relação à irritabilidade, depressão e mau humor.
O estressado muitas vezes se comporta como o ditado, segundo o qual, "o condenado se consola na dor do semelhante". Isso significa que muitas vezes ele quer cúmplices para seu mau estar. Assim sendo ele passa a ser mais exigente com as pessoas mais próximas. O excesso de tensão também pode comprometer a comunicação, quando as mensagens não são transmitidas integralmente por falta de paciência ou tolerância. Parece que o estressado cobra ser compreendido por seus próximos além da capacidade deles entendê-lo.
Há ainda, e sobretudo, a perda da qualidade no ambiente de trabalho por parte de quem está estressado. O bom senso e a tolerância são profundamente comprometidos e provocar demissões (seja pedindo ou facilitando para recebê-la) indevidas.
A convivência com o estressado fica, assim, seriamente comprometida; tanto no lar quanto no emprego. Essa é a conseqüência de quem esgotou sua capacidade de adaptação e, conseqüentemente sua tolerância, paciência, interesse, bom senso, determinação, persistência e a maioria dos atributos conquistados através de árduo aprendizado.
 
para referir:
Ballone GJ -Síndrome de Burnout - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
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Transtorno de Estresse Pós-Traumático
O risco de exposição a trauma tem feito parte da condição humana desde a evolução como espécie. Ataques de tigres de dentes de sabre ou de terroristas do século vinte provavelmente produziram seqüelas psicológicas semelhantes nos sobreviventes de tal violência.
Heróis e heroínas em toda a literatura mundial parecem ter preenchido os critérios de Transtorno do Estresse Pós-Traumático ao longo de toda nossa história.
Ao mesmo tempo em que a exposição à violência urbana tem aumentado, registra-se um aumento dos casos de Transtorno por Estresse Pós-Traumático e, concomitantemente, um aumento na incidência de Transtorno Depressivo Maior. Conquanto não esteja claro se a Depressão Maior predispõe ao desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-Traumático ou se, ao contrário, o Transtorno por Estresse Pós-Traumáticobaixa a resistência à doença depressiva, a Depressão e o Transtorno por Estresse Pós-Traumático são, freqüentemente, encontrados juntos. 
Há hipóteses bastante convincentes de que a doença depressiva baixa a capacidade da pessoa se adaptar e suportar os efeitos de um trauma severo.Nas últimas décadas tem havido um aumento da prevalência do Transtorno por Estresse Pós-Traumático, com taxas mais altas ainda entre adolescentes e adultos jovens. O aumento da prevalência implica num aumento real da ocorrência de Transtorno por Estresse Pós-Traumático durante o tempo de vida da pessoa.
Quando a mídia trata das agressões interpessoais do cotidiano, em todas as esferas, se esforça em informar bem acerca dos prejuízos diretos da violência e, principalmente, sobre os prejuízos materiais envolvidos nessa batalha, mas isso não reflete o total do prejuízo.
Na realidade, os prejuízos determinados pelos acidentes da vida em sociedade ultrapassam em muito os números de mortos ou as perdas materiais. Esses outros prejuízos não aparecem nos números “oficiais” e dizem respeito à pessoa humana, ao prejuízo emocional do ser humano comum.
Como a violência urbana e a agressão interpessoal constituem ameaça à vida, à integridade física e à sensação de segurança das pessoas de forma cotidiana, a resposta emocional das pessoas sob a forma de Transtorno por Estresse Pós-Traumático começa a se tornar uma ocorrência freqüente. Trata-se dos transtornos emocionais desencadeados pelo esforço adaptativo do indivíduo ao seu meio e, quanto mais hostil for esse meio, maiores as probabilidades de transtornos emocionais.
A idéia do Transtorno por Estresse Pós-Traumático é um conceito desenvolvido a partir de 1980, nas classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV), que permitiu unificar uma série de categorias de transtornos emocionais reativos a acontecimentos traumáticos anteriormente dispersos na classificação psiquiátrica.
No século XIX, entretanto, diversos psiquiatras e neurologistas já reconheciam os sintomas característicos do atual Transtorno por Estresse Pós-Traumático, incluindo o quadro dentro da neurose histérica ou de conversão. Em 1920, Freud definiu o conceito de Trauma Psíquicosofrido pelos ex-combatentes como uma espécie de “ruptura da barreira aos estímulos”.
Depois da Segunda Guerra Mundial ressurgiu o interesse pelas manifestações clínicas desta síndrome, a qual passou a ser conhecida como “neurose 
traumática ou de guerra”. Portanto, conforme veremos, o quadro que antigamente era conhecido por Neurose de Guerra, ressurge hoje nos grandes centros urbanos como uma resposta do cidadão comum às agressões que a sociedade moderna o submete.
O diagnóstico Transtorno por Estresse Pós-Traumático é cada vez mais freqüente no campo pericial, e tem sido um diagnóstico útil na clínica, permitindo o estudo de um quadro clínico emocional causado especificamente por um acontecimento traumático.
Incidência
Em 1980, a American Psychiatric Association acrescentou o Transtorno do Estresse Pós-Traumático à terceira edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), seu esquema de classificação nosológica. Embora fosse controverso como diagnóstico quando apresentado, o Transtorno do Estresse Pós-Traumático preencheu um importante hiato na teoria e prática da Psiquiatria.
De uma perspectiva histórica, a mudança significativa trazida pelo conceito do Transtorno do Estresse Pós-Traumático foi estipular que o agente etiológico estivesse fora do próprio indivíduo (ou seja, evento traumático), e não fosse uma fraqueza individual inerente (ou seja, neurose traumática). A chave para compreender a base científica e a expressão clínica do Transtorno do Estresse Pós-Traumático é o conceito de "trauma".
Em sua formulação inicial no DSM-III, um evento traumático foi conceitualizado como estressor catastrófico fora do alcance da experiência habitual humana. Os elaboradores do diagnóstico original de Transtorno do Estresse Pós-Traumático tinham em mente eventos tais como guerra, tortura, estupro, o Holocausto Nazista, o bombardeio atômico de Hiroshima e Nagasaki, catástrofes naturais (como terremotos, furacões e erupções vulcânicas), bem como catástrofes provocadas pelo homem (como explosões em indústrias, acidentes aéreos e acidentes com automóveis).
Eles consideraram eventos traumáticos como claramente diferentes dos estressores muito dolorosos que constituem as vicissitudes normais da vida, 
como divórcio, falha, rejeição, doença grave, reveses financeiros e afins. Assim, as respostas psicológicas adversas lógicas a tais "estressores comuns", em termos de DSM-III, seriam caracterizadas como Transtornos de Ajustamento, e não Transtorno do Estresse Pós-Traumático.
Esta dicotomização entre estressores traumáticos e outros (não traumáticos) se baseou na suposição de que, embora a maioria dos indivíduos tenha a capacidade de enfrentar estresse comum, suas capacidades adaptativas provavelmente são superadas quando confrontados com um estressor muito traumático.
O Transtorno do Estresse Pós-Traumático é peculiar entre outros diagnósticos psiquiátricos devido à grande importância dada ao agente etiológico, o estressor traumático. São bastante freqüentes as seqüelas psico-traumáticas das pessoas vitimadas por experiências traumáticas da dita civilidade. 
Shalev (1992) encontra 33% de Transtorno por Estresse Pós-Traumático em vítimas civis israelenses, Loughrei (1988) achou 23% de Transtorno 
por Estresse Pós-Traumático em vítimas do terrorismo em Irlanda do Norte; Abenhaim (1992) encontrou 18% de Transtorno por Estresse Pós-Traumático em vítimas de atentados na França de 1982 a 87. Para Weisaeth (1989) a incidência do Transtorno por Estresse Pós-Traumático 
chega a 54%, nas vítimas do terrorismo e de tortura, um número bastante alarmante.
De fato, é provável que alguns tipos de eventos sejam mais traumáticos que outros e produzam taxas diferentes de Transtorno por Estresse Pós-Traumático mas, de qualquer forma, a severidade e cronicidade dos sintomas não seriam proporcionais apenas à magnitude do acontecimento e sim, sobretudo, ao grau de risco da vítima. Esse grau de risco seria composto pela sensibilidade afetiva da vítima e pela inclusão desta nos grupos de risco, composto por militares, policiais, políticos, determinados profissionais de especial relevância.
Estima-se que a prevalência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático na população geral ao longo da vida é aproximadamente de 1 a 4% (Helzer, 1987 -Kessler, 1995). Reinherz (1993), observou uma prevalência do 6,3% entre adolescentes, sem que tal prevalência se modificasse com o nível socioeconômico, uma vez que era similar tanto nas classes mais diferenciadas, quanto nas menos favorecidas.
Causa e Patologia 
Alguns autores, enfatizam sobremaneira a influência da severidade das agressões no risco de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-Traumático. 
Dab (1987) assinala que a gravidade das seqüelas físicas é proporcional à importância do dano físico e que 80% dos feridos graves desenvolvem um Transtorno por Estresse Pós-Traumático. A comorbilidade do Transtorno por Estresse Pós-Traumático com Transtorno Depressivo também é maior nessas pessoas, sobretudo quando se compara a incidência de 21,8% de depressão nos sujeitos severamente feridos, que corresponde a 2,6 vezes mais que nas pessoas feridos levemente ou não feridos (Bouthillon, 1992).
Falando contra a eventual importância exclusiva da agressão ou fato estressante no desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático, 
está o fato da maior parte das vítimas de uma experiência traumática não desenvolver o transtorno. Isso torna necessário considerar outros fatores que possam intervir na origem e manutenção do transtorno (Breslau, 1992 - Davidson, 1993) dos modelos que se tem proposto para o desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático, baseado na teoria do processamento da informação (Foa, 1995), distingue três componentes:
A- Os primeiros componentes seriam os fatores constitucionais e de predisposição pessoal, nos quais se podem integrar:
1. - As variáveis sócio-demográficas, tais como o sexo, idade, raça, nível socioeconômico, estado civil;
2. - Os fatores de ajuste emocional pré-mórbido, tais como a depressão, ansiedade, história psiquiátrica prévia, estresse e experiências 
prévias. Esses fatores poderiam influir nos esquemas prévios de pensamento e consciência que a pessoa tem sobre sua segurança, perigo e vulnerabilidade.
B - O segundo componente seria circunstancial e estaria vinculado às lembranças do acontecimento traumático, às relações entre a vítima e o agente causal, a brutalidade do assalto, à percepção de risco de vida. O impacto do trauma produz uma desorganização intrapsíquica caracterizada pela incapacidade de processar adequadamente as intensas emoções de medo, raiva, ansiedade e as lembranças traumáticas.
C - O terceiro fator se refere ao processamento psíquico depois do trauma, ou pós-traumático. Aqui se inclui as reações imediatas, tais como pavor, medo, depressão, desespero, etc., o esquema de superação do trauma que apresenta a vítima, os efeitos posteriores de evitação e a persistência de outros sintomas do Transtorno por Estresse Pós-Traumático.
Influi ainda nesse terceiro elemento (pós-traumático) as sensações de ameaças do entorno, os sentimentos de culpa, a auto-reprovação do que possa ter feito durante a experiência traumática e o suporte social que recebe depois.
Diagnóstico
De fato, não se pode fazer um diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático a menos que realmente se satisfaça o "critério do estressor", que significa que o paciente se expôs a um evento histórico que é considerado traumático. A experiência clínica com o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático tem mostrado, contudo, que há diferenças individuais com referência à capacidade de enfrentar estresse catastrófico, de modo que, enquanto algumas pessoas expostas a eventos traumáticos não desenvolvem Transtorno do Estresse Pós-Traumático, outras prosseguem para o desenvolvimento da síndrome completa.
Tais observações têm feito surgir o reconhecimento de que o trauma, como a dor, não é fenômeno externo que possa ser completamente objetivado. Como a dor, a experiência traumática é filtrada através de processos cognitivos e emocionais antes de poder ser avaliada como ameaça externa. Devido às diferenças individuais neste processo de avaliação, pessoas diferentes parecem ter diferentes limiares de trauma, algumas mais protegidas e outras mais vulneráveis ao desenvolvimento de sintomas clínicos depois de exposição a situações extremamente estressantes.
Embora haja um interesse renovado em aspectos subjetivos de exposição traumática, deve-se enfatizar que a exposição a eventos como estupro, tortura, genocídio e intenso estresse de zona de guerra são experimentados como evento traumático por quase todos.
Os critérios diagnósticos do DSM-III para Transtorno do Estresse Pós-Traumático foram revisados no DSM-III-R (1987) e DSM-IV (1994). 
Essas revisões e critérios serviram para que uma síndrome muito semelhante fosse classificada na CID-10. Os critérios diagnósticos para Transtorno do Estresse Pós-Traumático incluem história de exposição a "evento traumático" e sintomas de cada um destes três grupos;
Evocações intrusivas,
Sintomas de evitação/insensibilidade e 
Sintomas de hiperestimulação.
Duração dos sintomas
Quadro Clínico
Um achado importante, que não ficou aparente quando o Transtorno do Estresse Pós-Traumático foi proposto pela primeira vez como diagnóstico 
em 1980, é ser ele relativamente comum.
Dados recentes do levantamento nacional de comorbidades indicam que as taxas de prevalência do Transtorno do Estresse Pós-Traumático são de 5 e 10%, respectivamente entre homens e mulheres americanos (Kessler et al., 1996).
1 - O critério "A" especifica que uma pessoa foi exposta a um evento catastrófico envolvendo morte ou lesão real ou ameaçada, ou ameaça à integridade física de si mesma é marcada por intenso medo, impotência ou horror.
2 - O critério "B" ou evocação intrusiva inclui sintomas que talvez sejam os mais distintivos prontamente identificáveis do Transtorno do Estresse Pós-Traumático. 
3 - O critério "C" ou insensibilidade consiste em sintomas refletindo estratégias comportamentais, cognitivas ou emocionais pelas quais os pacientes com Transtorno do Estresse Pós-Traumático tentam reduzir a probabilidade de que se exponham a estímulos traumamiméticos ou, se expostos, minimizarão a intensidade de sua resposta psicológica.
Estratégias comportamentais incluem evitar qualquer situação na qual percebam o risco de enfrentar tais estímulos.
4 - Os sintomas incluídos no critério "D" ou hiperestimulação assemelham-se mais aos vistos no transtorno do pânico e da ansiedade generalizada. 
Conquanto sintomas como insônia e irritabilidade sejam genéricos na ansiedade, hipervigilância e alarme são mais peculiares. A hipervigilância no Transtorno do Estresse Pós-Traumático algumas vezes pode tornar-se tão intensa, que parece franca paranóia. A resposta do alarme tem substrato neurobiológico peculiar e realmente pode ser o sintoma mais patognomônico do Transtorno do Estresse Pós-Traumático (Friedman, 1991).
5 - O critério "E" ou de duração especifica quanto tempo os sintomas devem persistir a fim de se qualificarem para o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático crônico ou tardio. No DSM-III, a duração obrigatória era de seis meses. No DSM-III-R, a duração foi abreviada para um mês, tendo aí permanecido no DSM-IV.
Para indivíduos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático, o evento traumático permanece, algumas vezes por décadas ou a vida toda. Trata-se de uma experiência psicológica dominante que retém seu poder de evocar pânico, terror, pavor, apreensão, aflição ou desespero, manifestos em fantasias diurnas, pesadelos traumáticos e reconstituições psicóticas conhecidas como flashbacks do Transtorno do Estresse Pós-Traumático.
Além disso, estímulos traumamiméticos que desencadeiem evocações do evento original têm o poder de evocar imagens mentais, respostas emocionais e reações psicológicas associadas ao trauma.
Pesquisadores, aproveitando-se deste fenômeno, conseguem reproduzir sintomas de Transtorno do Estresse Pós-Traumático no laboratório, 
expondo indivíduos afetados a estímulos traumamiméticos auditivos ou visuais (Keane et al., 1987).
Em sua manifestação mais extrema, o comportamento de evitação assemelha-se à agorafobia, porque o indivíduo com Transtorno do Estresse Pós-Traumático tem medo de sair de casa, por temor de se confrontar com lembretes do(s) evento(s) traumático(s).
Dissociação e amnésia psicogênica estão incluídas entre os sintomas de evitação/insensibilidade pelos quais os indivíduos cortam da experiência consciente as lembranças e sentimentos baseados no trauma. Finalmente, já que os indivíduos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático não conseguem tolerar emoções fortes, especialmente as associadas à experiência traumática, separam os aspectos cognitivos dos emocionais na experiência psicológica e percebem somente os primeiros. Tal "insensibilidade psíquica" é uma anestesia emocional que torna extremamente difícil para as pessoas com Transtorno do Estresse Pós-Traumático participarem de relações interpessoais significativas.
Agentes Estressores
São cada vez mais freqüentes os estudos sobre as repercussões de desastres naturais (terremotos, furacões, enchentes... etc.) no desenvolvimento Transtorno por Estresse Pós-Traumático de intensidade moderada ou grave, como se vê na Tabela acima. Atualmente, as guerras e os refugiados que estas ocasionam, também estão sendo objeto de especial atenção por parte dos investigadores.
Estímulos estressantes e porcentagem de Transtorno por Estresse Pós-Traumático 
	Estímulos estressantes e porcentagem de Transtorno por Estresse Pós-Traumático
	AUTOR
	ANO
	ACONTECIMENTO%
	Terr
Pynoos
McLeer  
Reinherz
Shaw
Najarian
Savin
March
Korol
Sack 
McCloskey
	1981
1987
1988
1993
1996
1996
1996
1997
1999
1999
2000
	Seqüestro
Ataque de franco-atirador
Abuso sexual
Agressão física
Furacão
Terremoto
Guerra
Incêndio
Desastre nuclear
Guerra
Violência doméstica
	100
93
48
25  
70
32
71
12
88
50
24
Reação Aguda ao Estresse e Transtorno por Estresse Pós-Traumático
Em torno de 62% dos pacientes reconhece haver sofrido alterações psíquicas entre as primeiras horas e 3 dias depois do impacto do acontecimento traumático. Nesse momento imediato ou mediatamente após o trauma, os sintomas mais freqüentes tem sido a ansiedade, um certo estado de aturdimento, desorientação parcial em relação ao entorno e alterações vegetativas. Os outros sintomas se descrevem menos freqüentemente. As alterações dissociativas aparecem em 20% dos pacientes. Nesse caso o diagnóstico mais provável será Reação Aguda ao Estresse e não o verdadeiro Transtorno por Estresse Pós-Traumático.
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais (DSM-IV), a duração mínima dos sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático é de um mês. O DSM-IV também contém o conceito de transtorno de estresse agudo (Reação Aguda ao Estresse) que é aplicado à pacientes cujos sintomas ocorrem dentro de quatro semanas após o evento traumático e duram de dois dias a quatro semanas.
A Reação Aguda ao Estresse, segundo o CID.10, é o transtorno transitório que ocorre na pessoa que não apresenta nenhum outro transtorno mental manifesto, em seguida a um estresse físico e/ou psíquico excepcional, e que desaparece habitualmente em algumas horas ou em alguns dias. A ocorrência e a gravidade de uma Reação Aguda ao Estresse são influenciadas por fatores de vulnerabilidade individuais e pela capacidade do sujeito de superar o traumatismo.
A sintomatologia é tipicamente mista e variável e comporta de início um estado de aturdimento, caracterizado por um certo estreitamento do campo da consciência e dificuldades de manter a atenção ou de integrar estímulos, e uma desorientação. Este estado pode ser seguido por um distanciamento do ambiente, podendo tomar a forma de um estupor dissociativo ou de uma agitação com hiperatividade (reação de fuga).
A Reação Aguda ao Estresse se acompanha de sintomas neurovegetativos, de uma ansiedade de pânico com taquicardia, transpiração, ondas de calor. Os sintomas se manifestam, habitualmente, nos minutos que seguem a ocorrência do estímulo ou do acontecimento estressante e desaparecem no espaço de dois a três dias mas, freqüentemente, algumas horas depois os sintomas já se aliviaram.
O Transtorno por Estresse Pós-Traumático, por sua vez e segundo o CID-10, constitui uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou evento estressante, de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, e que seria capaz de provocar perturbação emocional na maioria das pessoas. Fatores predisponentes, tais como certos traços de personalidade ou antecedentes emocionais, podem diminuir a tolerância individual para a ocorrência da síndrome ou agravar sua evolução mas esses antecedentes não são suficientes para explicar a ocorrência do transtorno.
Para o diagnóstico de Transtorno por Estresse Pós-Traumático é necessário um tempo de latência entre o trauma e o aparecimento da sintomatologia. Esse período de latência médio corresponde a 4,5 meses, aproximadamente.
Então, para se entender melhor e didaticamente essa questão da diferença entre o Transtorno por Estresse Pós-Traumático e a Reação Aguda ao Estresse, podemos dizer que a Reação Aguda ao Estresse, como o próprio nome diz, é uma reação emocional aguda e exuberante que se segue imediata ou mediatamente ao evento traumático, durando, no máximo, de dois dias a quatro semanas. O Transtorno por Estresse Pós-Traumático seria, igualmente, uma reação emocional a algum evento traumático que surge algum tempo depois deste e dura no mínimo um mês.
Capacidade de Aprendizado e Transtorno por Estresse Pós-Traumático
Alguns estudos em pacientes com Transtorno por Estresse Pós-Traumático se constata limitação da memória e do aprendizado. Contudo por enquanto a maior parte dessas pessoas eram ex-combatentes de guerra e havia uma mistura com alcoolismo nesses grupos o que pode prejudicar a análise dos dados. Jenkins e cols. testaram o comprometimento no aprendizado e na memória de pacientes com Transtorno por Estresse Pós-Traumático por estupro.
Foram 15 vítimas de estupro com Transtorno por Estresse Pós-Traumático, comparadas a 16 pessoas, também vítimas de estupro mas sem este transtorno e comparadas ainda com outras 16 sem experiências traumatizantes (total de três grupos). O grupo com Transtorno por Estresse Pós-Traumático apresentou uma incidência de 53% de depressão severa, enquanto as vítimas de estupro sem Transtorno por Estresse Pós-Traumático apenas 6% e o outro grupo 0%. Foi encontrado um leve déficit na memória nos pacientes com Transtorno por Estresse Pós-Traumático, da mesma maneira como já se havia encontrado com ex-combatentes de guerra.
Sintomas
Depois de experiências traumáticas mais sérias, tipo atentado a bomba, terrorismo, tiroteios públicos, assaltos com muita violência, etc., enfim, quando se trata de violência cega e indiscriminada, as vítimas continuam apresentando transtornos emocionais por muito tempo ainda, se sentindo como se fossem enfocadas intencionalmente pelo destino (idéia de referência).
Aparecem, como parte do Transtorno por Estresse Pós-Traumático, sentimentos de vulnerabilidade e insegurança. Não raramente, esses pacientes relatam que sentem destruídos seus sistemas de crenças e de valores, e o mundo passa a ser inseguro e ameaçante, desconfiando de tudo e de todos. Se sentem tremendamente inseguros e vulneráveis, com perda da autoestima. Às vezes podem experimentar sentimentos de culpa por ter estado presentes no lugar da vivência traumática no dia e horário em que ela ocorreu.
Em recente trabalho de José Luis Medina Amor, José Luis Pérez e Inigo Gancedo, publicados em Psiquiatria.Com, constatou-se que a re-exposição à situações que recordam o trauma são muito penosas às pessoas com Transtorno por Estresse Pós-Traumático. Essa situação foi relatada por 86% das vítimas, e houve reação psicofisiológica (vegetativa) na re-exposição em 79% dos casos. Essa é uma das queixas que se descrevem com mais freqüência e causam maiores incômodos. 
Os sintomas do Transtorno por Estresse Pós-Traumático do CID-10 baseia-se no seguinte:
1. reviver o trauma, através de sonhos e de pensamentos durante a vigília; 
2. evitação persistente de qualquer coisa que lembre o trauma e embotamento da resposta a esses indicadores; e 3. hiperexitação persistente.
	Quadro Clínico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático
	Sintomas
	%
	1.Tensão no corpo
	95
	2. Mal estar em situações que recordam o trauma
	90
	3. Sentimentos depressivos
	90
	4. Freqüentes mudanças de humor
	90
	5. Dificuldades para conciliar ou manter o sono
	88
	6. Sobressaltos com ruídos ou movimentos imprevistos
	88
	7. Se irrita ou enfada com mais facilidade
	82
	8. Tendência ao isolamento dos demais
	81
	9. Sonhos desagradáveis ou pesadelos sobre o acidente
	69
	10. Sentimentos de culpa, auto-acusações
	39
	condutas de re-experimentação do trauma
	Sintomas
	%
	1. Mal estar diante dos estímulos que recordam o trauma
	86
	2. Reação fisiológica a estímulos que recordam o trauma
	79
	3. Sonhos desagradáveis e recorrentes sobre o ocorrido
	67
	4. Lembranças desagradáveis e intrusivos do ocorrido
	65
	5. Sentimentos como se o fato ocorresse de novo
	51
	Sintomas e condutas de evitação
	Sintomas
	%
	1. Evitação de atividades, lugares ou pessoas
	85
	2. Evitação de pensamentos, sentimentos ou conversas
	64
	3. Incapacidade para recordar aspetos importantes do ocorrido
	50
	4. Diminuição do interesse porcoisas ou atividades significativas
	86
	5. Sensação de um futuro curto
	82
	6. Limitação na capacidade afetiva (incapaz de querer)
	74
	7. Distanciamento ou estranheza a respeito dos demais
	71
	Sintomas e condutas de hiperativação
	Sintomas
	%
	1. Dificuldades para conciliar ou manter o sono
	92
	2. Dificuldades de concentração
	90
	3. Resposta de sobressalto ou alarma incrementada
	86
	4. Hipervigilância (hiper-alerta)
	82
	5. Irritabilidade (explosões de ira)
	81
	Transformação persistente da personalidade
	Sintomas
	%
	1. Isolamento Social
	90
	2. Sentimento constante de vazio e desesperança
	85
	3. Sentimento permanente de estar em perigo ou ameaçado
	77
	4. Estranheza de si mesmo e apatia afetiva
	74
	5. Atitude permanente de hostilidade e desconfiança
	74
A comorbilidade do Transtorno por Estresse Pós-Traumático com outras patologias emocionais é muito elevada. Os diagnósticos associados se relacionam na tabela seguinte.
Terrorismo, Guerra, Violência Pessoal, Seqüestro, etc. 
O medo pode matar, e isso não é nenhuma novidade na medicina. A ansiedade, que é a versão civilizada do medo, também mata. Os atos de violência, em qualquer de suas formas, desde violência coletiva, como é o caso da guerra, dos atentados, das violações de direitos, etc, até a violência individualizada, como são os assaltos, os estupros, a tortura, etc. podem ser comparados à uma espécie de câncer da alma.
As vítimas diretas ou indiretas (familiares, testemunhas, etc) da violência correm um risco de desenvolverem algum transtorno emocional em torno de 60%, enquanto a porcentagem da população geral tem este mesmo risco reduzido a 20%.
Ações violentas sobre o psiquismo humano são aquelas que afetam profundamente a vida psíquica do ser humano, isto é, que prejudicam o conforto psíquico. Submetida a essas ações violentas sobre o psiquismo humano, a pessoa deixa de ser dona e senhora de seu eu, deixa de governar-se e determinar-se a si mesma, perdendo, conseqüentemente, o domínio de seu ser e de sua liberdade. 
As Vítimas do Terrorismo e Transtornos Mentais.
Carmem Leal, Presidente da Sociedade Espanhola de Psiquiatria, reconhece que as situações catastróficas como aquelas ocorridas no World Trade Center, podem aumentar muito a incidência do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Não obstante, preocupa-se também com a possibilidade de uma possível supervalorização diagnóstica para esse transtorno. Alerta que nem todo o mundo está sofrendo do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Estar angustiado, ansioso ou “nervoso”, estar reagindo emocionalmente de uma maneira algo estranha por alguns dias não significa ter, obrigatoriamente, Transtorno de Estresse Pós-traumático”.
Algumas observações têm constatado que só um terço das pessoas expostas a estas situações traumáticas, não apenas às situações que envolvam terroristas, mas também as catástrofes naturais, acidentes viários e, inclusive, a violência doméstica, tem probabilidades de apresentar o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Shalev, 1992). Outras pesquisas chegam a 54% (Weisaeth, 1989).
Apesar disso, estudos psiquiátricos, particularmente dirigidos à questão terrorista, têm demonstrado que suas vítimas apresentam o dobro da porcentagem de risco que tem a população geral de padecer algum transtorno mental.
Até muito recentemente a psicopatologia vinha negligenciando o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Agora, após World Trade Center, parece ter ficado claro que a prevalência do Estresse Pós-Traumático irá aumentar. Primeiramente porque os profissionais da área de saúde mental têm cogitado tal diagnóstico com mais flexibilidade. Em segundo, porque, de fato, a periculosidade e a expectativa insegura têm aumentado muito no ser humano dos grandes centros.
Medina Amor, Pérez e Gancedo, em 2001, procederam um estudo realizado sobre uma mostra de 75 pacientes que apresentavam sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático relacionado com o terrorismo urbano, envolvidos em atentados terroristas.
Esses autores acharam oportuno diferenciar a sintomatologia do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, segundo as distintas fases evolutivas desse transtorno. Num primeiro momento os pacientes da amostra experimentaram uma série de sintomas clínicos, tais como, sensação de vazio, desesperança, anedonia (perda do prazer com as coisas), tensão interior, ansiedade, medo, sensação de estranheza e outros. Esses sintomas apareceram junto com atitudes pessoais, do tipo hostilidade, desconfiança, isolamento e, tudo isso, sobre um estado de hiperatividade, irritabilidade, hipervigilância, sobressalto aumentado e outros sintomas próprios do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Esses últimos, os sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, permaneceram em segundo plano, mais atenuados.
Em seguida o quadro inicial evoluiu, de forma progressiva, para uma série de alterações emocionais mais características do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, que estiveram atenuados num primeiro momento, surgindo então os sintomas típicos do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, tais como, a experimentação de lembranças intrusivas, as condutas de evitação, o desinteresse pelas coisas, distanciamento social, embotamento afetivo, perturbações nas relações interpessoais, impulsividade e disforia crônica.
O Transtorno por Estresse Pós-traumático é uma categoria de diagnóstico psiquiátrico desenvolvido a partir de 1980 através das classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV). Essa categoria de diagnóstico permitiu unificar uma serie de outras categorias de doenças reativas a acontecimentos traumáticos, anteriormente dispersas na psiquiatria.
Atualmente, o diagnóstico Transtorno de Estresse Pós-Traumático está cada vez mais freqüente, tanto no campo pericial, a propósito das demandas de reparação médico-legal, até nos atendimentos de massa depois de atentados como o do World Trade Center e afins (bioterrorismo, etc).
O terrorismo, por sua vez, é uma das manifestações da violência que, nos últimos anos e junto com grandes catástrofes naturais, tem contribuído para sensibilizar a opinião médica e pública sobre a patologia Pós-Traumática.
Sabe-se hoje, serem muito freqüentes as seqüelas psico-traumáticas nas pessoas afetadas por atentados terroristas. Shalev (1992) encontra 33% de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em vítimas civis israelitas. Medina et al. cita outros autores, como, por exemplo, Loughrey, que encontra 23% de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em 499 vítimas do terrorismo em Irlanda do Norte, Abenhaim, com incidência de 18 % de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em 354 vítimas de 21 atentados produzidos em França de 1982 a 1987 e, finalmente, Weisaeth, para quem a incidência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático chega a 54% em vítimas do terrorismo e da tortura.
Evolução dos quadros de Estresse Pós-Traumático
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático é uma condição emocional muito forte e capaz de causar outros graves problemas psíquicos. Felizmente, a maioria das vítimas de atentados, ou mesmo de uma guerra, não sofre deste transtorno em sua forma mais severa, mas isso não implica que muitas dessas pessoas não requeiram ajuda. Além disso, existem trabalhos demonstrando o valor do diagnóstico precoce de Transtorno de Estresse Pós-Traumático para se evitar outros problemas mentais no futuro.
Alguns estudos têm enfatizado fortemente que a severidade e a persistência (cronicidade) do Transtorno de Estresse Pós-Traumático seriam proporcionais à magnitude do acontecimento traumático. Esse ponto de vista evolutivo, notadamente empírico tem sido apoiado por numerosos estudos, segundo Medina Amor, tais como, veteranos da guerra do Vietnam e do Golfo (Buydens-Branchey, 1990 – Solomon, 1993), sobreviventes de campos de concentração (Porot, 1985 – Niederland, 1968), sobreviventes de grandes catástrofes (Holen, 1991 - Lima, 1991), sobreviventes de graves acidentesde trânsito (Brom, 1993), vítimas de agressão sexual (Lopez, 1992 – Foa, 1993 – Bownes, 1991) e vítimas de outros graves acontecimentos (Benedek, 1985).
O diagnóstico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático do CID-10 baseia-se nos seguintes sintomas básicos:
1. Atitude psíquica de reviver o trauma, através de sonhos e de pensamentos durante a vigília; 
2. Comportamento de evitação persistente de qualquer coisa que lembre o trauma e embotamento da resposta a esses indicadores; 
3. Estado afetivo hiperexitado persistentemente.
Do ponto de vista clínico, é bem possível que os Transtornos Fóbicos dominem o quadro, como veremos abaixo, apresentando medo exagerado e sofrível para sair de casa ou para freqüentar lugares públicos se a vivência foi bomba, incêndio ou coisa assim. Também são freqüentes as Depressões persistentes com autodepreciação e sentimentos de ser uma carga para os demais.
Seja devido à comorbidade com a Depressão, seja pelo próprio Transtorno por Estresse Pós-Traumático, o paciente sente seu futuro desolador, turvo, e sem perspectivas. Depois da experiência traumática, a pessoa com Transtorno por Estresse Pós-Traumático mantém um nível de hiperatividade e hipervigilância crônica, com reação exagerada aos estímulos (sobressaltos, sustos) e descontrole emocional, tendendo ora à irritabilidade, ora ao choro.
Todos esses estudos sugerem que, de fato, é provável que alguns tipos de eventos sejam mais traumáticos que outros e produzam taxas e gravidades diferentes de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Outra observação importante nesses trabalhos é que o Transtorno de Estresse Pós-Traumático que aparece nas vítimas da violência terrorista não tem preferência em relação ao sexo, sendo acometidos de igual maneira tanto homens como mulheres diante dos atentados sobre a população civil.
Tentando estabelecer relações entre os ferimentos e traumas físicos recebidos nessas catástrofes e o grau do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Dab (1988) atesta que 80% das pessoas gravemente feridas desenvolveram o transtorno pós-traumático.
Nosso ponto de vista pessoal, entretanto, considera muito provável que as vítimas de atentados terroristas tenham a gravidade de seu quadro de Transtorno de Estresse Pós-Traumático influenciado tanto pela severidade dos eventuais ferimentos recebidos, pela magnitude do atentado (ou catástrofe) e, sobretudo, pela sensibilidade emocional de cada um.
Alguns estudos têm demonstrado que as vítimas mais afetadas por atentados ou outras formas de violência, ou seja, aquelas que desenvolvem e continuam mantendo um Transtorno de Estresse Pós-Traumático, podem vir a sofrer uma série de mutações em suas personalidades (por definição, ‘Alterações de Personalidade’).
Entre as características observadas nas Alterações de Personalidade decorrentes de experiências muito traumáticas, como são os atentados, guerras, etc, seriam:
Aumento dos sentimentos de ira ou vingança, 
Diminuição da capacidade de concentração, 
Aumento da agressividade e irritabilidade, 
Diminuição do interesses pelas coisas, 
Dores psicogênicas e psicossomáticas, 
Depressão e Ansiedade, 
Diminuição da capacidade de comunicação com os outros 
Diminuição da capacidade de externar sentimentos, 
Em muitos casos, sentimentos de em culpa.
Algumas dessas respostas emocionais pessoais podem ser consideradas normais, entretanto, se não tratadas adequadamente, podem transformar-se em reações patológicas ou crônicas.
Em países mais desenvolvidos, grandes esforços têm sido dirigidos para a prevenção de transtornos emocionais em vítimas da violência. Em relação ao terrorismo, há um certo consenso sobre os benefícios de uma intervenção psicológica e psiquiátrica imediatamente após o atentado. Esse atendimento imediato objetiva proporcionar informação adequada, ouvir o paciente, manejar sua ansiedade. Essas foram as conclusões de recente congresso sobre esse tema (Primeira Reunião Internacional de Vitimologia, Madrid, 2001).
Vítimas de Atentados, Seqüestros, etc.
A violência é sempre um atentado direto contra a pessoa e contra a liberdade. Para Rémond (Vilela, 2000), por exemplo, “violência é toda iniciativa que procura exercer coação sobre a liberdade de alguém, que tenta impedir-lhe a liberdade de reflexão, de julgamento, de decisão e, sobretudo que termina por rebaixar alguém ao nível de meio ou instrumento num projeto que o envolve e absorve, sem tratá-lo como parceiro livre e igual”. Para Francis Jeanson: “A violência é uma tentativa de diminuir alguém, de constranger alguém a se renegar, a resignar-se à situação que lhe é proposta, a renunciar a toda luta e a abdicar-se”.
São várias e de diversas ordens as ações violentas sobre o psiquismo humano. Entre as principais, citam-se as torturas físicas e psíquicas, a opressão política, a negligência sócio-econômica, o abandono cívico, o seqüestro, o terrorismo. 
Fatores que influenciam no desenvolvimento dos transtornos em vítimas de atentados 
Não obstante tudo o que se sabe sobre transtornos psiquiátricos em vítimas de atentados, persistem importantes dúvidas em relação ao desenvolvimento desses quadros. Uma delas diz respeito à observação do fato de expressiva parte das vítimas de atentados não desenvolver esse transtorno.
Por causa disso será necessário considerar outros fatores que, por ventura, possam interferir na origem e manutenção do transtorno (Breslau, 1992; Davidson, 1993). Um dos modelos propostos para explicar o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, que é o transtorno atualmente mais relacionado às vítimas de atentados, é calcado na teoria cognitiva e baseia-se na idéia do processamento da informação (Foa, 1995). Essa teoria estabelece três componentes para a ocorrência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático:
O primeiro componente diz respeito aos fatores pessoais de predisposição. Dentro desses fatores predisponentes se incluem as variáveis sociodemográficas (sexo, idade, etnia, nível socioeconômico, estado civil), fatores de ajuste pré-mórbido (depressão, ansiedade, estresse, experiências traumáticas anteriores, enfim, quaisquer histórias psiquiátricas prévias).
Esses fatores pessoais de predisposição poderiam influir nos esquemas mentais prévios que tem a pessoa sobre sua segurança (sensação de perigo) ou vulnerabilidade. As percepções pessoais extremas sobre segurança são negativas, tanto para a pessoa que se considera muito segura e invulnerável, como em caso contrário.
O segundo componente estaria vinculado ao acontecimento em si, às relações entre a vítima e o agente causal, ao grau de brutalidade da agressão, à percepção de risco para a vida. O impacto do trauma pode romper os esquemas mentais de si mesmo e do mundo, produzindo uma desorganização caracterizada pela incapacidade de processar adequadamente as emociones mais fortes, tais como o medo, a raiva, a ansiedade e as recordações traumáticas.
O terceiro fator se refere ao processamento psicodinâmico pós-traumático. Inclui as reações emocionais imediatas, o efeito da evitação e a persistência de outros sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Também se avalia, nesse terceiro fator, a sensação de estar sendo controlado e ameaçado pelo ambiente de seu entorno, os sentimentos de culpa e auto-reprovação. As perturbações emocionais duradouras e os sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático impedem o processamento emocional adequado.
Fatores que influenciam no desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Nas pessoas acometidas de violência terrorista observa-se elevada comorbilidade com o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. As elevadas taxas de comorbilidade se devem mais aos Transtornos Depressivos, Transtornos por Ansiedade e Abuso de Substâncias (Keane, 1990; Kessler, 1995; Breslau, 1998).
Esta elevada comorbilidade do Transtorno de Estresse com outros transtornos emocionais não pode ser explicada simplesmente como fato aleatório ou coincidência, pois as taxas são muitodiferentes em pacientes com e sem o Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
Uma explicação sensata para essa comorbidade seria a idéia de que os outros transtornos comórbidos, notadamente a Depressão e a Ansiedade seriam fatores de risco para o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Alguns trabalhos nesse sentido têm partido de uma mostra de pacientes com Transtorno de Estresse Pós-Traumático, crônico e relacionado com atentados terroristas.
De qualquer forma, parece, sem dúvida, que a existência de características emocionais vulneráveis existentes antes de ocorrer a vivência traumática, o grau de maturidade emocional e o nível prévio e pré-mórbido de adaptação à vida podem determinar o grau e o tipo de resposta das pessoas à violência.
A Violência Urbana – Agressão ao Psiquismo Humano
Em diversos estudos se tem descrito alguns traços específicos do Transtorno de Estresse Pós-Traumático que apresentam os pacientes vítimas de violência urbana ou agressão psíquica importante (Bouthillon, 1992; Briole, 1994; Crocq, 1988).
Violência Cega
O BMAG (The British Medical Associatiom Guide - Living with risk. London: Wiley Medical, 1987) publicou trabalho a respeito da experiência do atentado, considerando o que chama de violência cega, isto é, indiscriminada e aleatória. A violência cega é um tipo de agressão ao psiquismo humano muito freqüente atualmente, resultando de atentados terroristas aos grandes centros urbanos.
Nessas situações de violência cega as vítimas se sentem freqüentemente enfocados intencionalmente (ilusão ou sensação de referência e centralidade).
Aparecem sentimentos de vulnerabilidade e insegurança. Com freqüência relatam que sentem terem destruído seus sistemas de crenças e de valores.
O mundo, até então seguro e confiável, passa a ser inseguro e ameaçante. Essas vítimas se sentem tremendamente inseguras e vulneráveis, com prejuízo severo da autoestima, desconfiando de tudo e de todos.
Do ponto de vista clínico, os Transtornos Fóbicos dominam o quadro inicial depois do contacto com a violência cega, havendo temor exagerado e impulsos de sair de lugares públicos. Em médio prazo são freqüentes as depressões persistentes com autodepreciação e sentimentos de ser uma carga para os demais. Para grande parte dessas vítimas o futuro se torna desolador e, para eles, o tempo se deteve no momento do atentado (Briole, idem).
A resposta afetiva dessas pessoas se mantém num nível de hiperatividade crônica, com freqüentes sobressaltos (maior reatividade) e irritabilidade (descontrole emocional). A evolução do Transtorno de Estresse Pós-Traumático nesses casos costuma ser muito prolongada e, finalmente, poderá ocorrer uma progressiva alteração da personalidade.
Essa alteração da personalidade se apresenta com alterações do caráter (caraterpatia pós-traumática), sendo os sintomas mais freqüentes a restrição afetiva e relacional; cada vez se isola mais e se importa menos com os demais. Pode haver também irritabilidade, atitudes sensitivo-paranóides (desconfiança, receio...) e alguns transtornos psicossomáticos, tais como a hipertensão, alterações de tireóide, diabetes, úlcera digestiva, eczemas, urticária, asma brônquica, etc.
Dados Importantes
A pesquisa de José Luis Medina Amor sobre o Transtorno por Estresse Pós-traumático relacionado com o terrorismo urbano mostrou os seguintes resultados:
A idade média dos pacientes, no momento do acontecimento traumático foi de 33,6 anos, sendo a maior parte deles casados (77%), com filhos (77%) e vivendo com suas famílias (75%).
Em relação aos antecedentes psiquiátricos pessoais prévios, 6% já tinham tido algum problema emocional antes do trauma, mas a expressiva maioria dos pacientes (79%) não estava passando por nenhum conflito emocional por ocasião do acontecimento traumático.
Na pesquisa de Medina, o acontecimento mais freqüente atribuído ao Transtorno por Estresse Pós-traumático foi o atentado com explosivos, em 54% dos casos. As vítimas de agressão por arma de fogo foram em porcentagem de 19% e 12% dos pacientes se distribuíram em outros acontecimentos relacionados com a atividade terrorista mais difíceis de sistematizar, tais como seqüestro e outras agressões físicas e ameaças. Ainda aparece um grupo de 15% de pacientes com Transtorno por Estresse Pós-traumático representado por pessoas que haviam participado de tarefas de salvamento, reconhecimento de cadáveres, etc.
Sugerindo que as lesões físicas nem sempre acompanham o Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Medina encontrou que a maioria dos pacientes pesquisados não sofreu lesões físicas através do acontecimento traumático (45%), ou foram muito leves (22%). Em torno de 15% precisaram de um breve período de hospitalização e apenas 18% necessitaram de um período mais prolongado de hospitalização.
Alterações psíquicas imediatas ao trauma vivenciado surgiram em 62% dos pacientes, os quais reconheceram ter sofrido desconforto emocional nas primeiras horas até um máximo de três dias depois do impacto do acontecimento traumático.
Os sintomas mais freqüentes desse desconforto emocional imediato foram a ansiedade, em general, de forma flutuante (ora com mais ansiedade, ora com menos), um certo estado de aturdimento com desorientação parcial em relação ao entorno e, finalmente, alterações vegetativas. As alterações dissociativas (da linhagem histérica) aparecem em um 20% de os pacientes.
Para o típico Transtorno de Estresse Pós-Traumático o período de latência entre o aparecimento da sintomatologia correspondeu, em média, a 4,5 meses. Entretanto, no Transtorno de Estresse Pós-Traumático se observa que as alterações emocionais podem ter início desde o momento do trauma, até 42 meses depois da ocorrência do fato traumático.
A Relatividade do Conceito de Trauma
Há uma corrente de opinião contrária à simplicidade, rigidez e reducionismo do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático como entidade psiquiátrica mórbida que afeta pessoas e comunidades vitimadas por violência e catástrofes. A base clínica desse transtorno tem se mostrado insuficiente e pode refletir até uma postura falsamente ideológica.
Há ainda uma contundente discrepância em torno da validade do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático entre sua descrição acadêmica e a realidade das pessoas que trabalham no campo da saúde mental em contacto prático e concreto com as vítimas de violência ou catástrofes.
Atendendo a pressão dos grupos de veteranos norte-americanos e de profissionais de saúde mental que identificavam uma Síndrome Pós-Vietnam, em 1982 o DSM-III incluía pela primeira vez a categoria de Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT), como o reflexo de um conjunto de sintomas que constituíam uma forma de resposta psíco-biológica universal do ser humano diante um fato traumático. 
A Organização Mundial da Saúde só veio reconhecer essa patologia, e com esse nome, em 1994, a partir da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID). Depois dessa origem, o TEPT é hoje um dos diagnósticos mais populares da psiquiatria e já começa a fazer parte do acervo popular com força semelhante à que aconteceu em relação ao termo depressão ou pânico.
Política e socialmente esse diagnóstico tem ajudado, institucionalmente, seus portadores a conseguir visto para tratamento médico especializado em algum outro país fora das áreas de conflito. Tal como aconteceu na Bósnia, onde milhares se refugiaram em outros países da OTAN, conduzidos por ONGS, para tratamento médico especializado.
Segundo Pérez Sales (2001), em apenas uma década da criação do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático, sua expansão tem ocorrido com tal intensidade que estimulou a criação de mais de cinqüenta centros de investigação e tratamento especializados para essa doença nos Estados Unidos.
Em 1970 apareceram apenas 20 trabalhos científicos sobre o Trauma em suas diversas formas (guerra, abuso sexual, catástrofes naturais...). Em 1990 foram 150 referências e,em 1999, se aproximaram de mil. A maioria desses trabalhos é de autores dos EUA, Austrália e Israel.
Variáveis do Diagnóstico
Chama atenção, em termos científicos, o fato dos sintomas atribuídos ao Transtorno de Estresse Pós-traumático ter permitido algumas questões algo exageradas, como por exemplo, trabalhos sobre a prevalência de sintomas Pós-traumáticos em mães depois do parto normal.
Cientificamente, alguns argumentos devem ser considerados em relação à validade desse “padrão humano pós-traumático” de reagir aos eventos demasiadamente estressantes.
Estudos epidemiológicos em população norte-americana mostram que a exposição a fatos traumáticos pela população norte-americana tem sido um fato freqüente. Segundo o National Comorbidity Study, dos EUA, a prevalência para fatos traumáticos na população norte-americana é de 51,2% para mulheres e 60,7% para homens (prevalência durante a vida).
Há, não obstante, uma expressiva porcentagem nessa população que cumpre critérios de diagnósticos para Transtorno de Estresse Pós-traumático. Segundo a mesma pesquisa, a prevalência (durante a vida) para o TEPT é de 7,8%. Breslau (1991) encontrou taxas similares na população general: 6% em homens e 11% em mulheres.
Entretanto, até por lealdade ao conceito da doença, cumprir os critérios necessários ao seu diagnóstico não equivale, obrigatoriamente, à necessidade imperiosa de tratamento. Os estudos epidemiológicos longitudinais mostram que a maioria dos casos de Estresse Pós-Traumático se resolve espontaneamente, entre o primeiro e o quarto mês (Foa, 1995 – Rothbaum, 1992).
De acordo com o modelo biomédico, é possível interpretar os sintomas do Estresse Pós-Traumático como uma adaptação normal do corpo humano ante uma agressão externa. Considerar essa ocorrência como uma maneira de adoecer e propor uma pronta medicalização pode constituir um erro.
Há ainda um elemento cultural favorecendo os diagnósticos de Transtorno de Estresse Pós-traumático. A reivindicação do trauma e suas conseqüências psicopatológicas por alguns setores sociais, devidamente potenciada pelos meios de comunicação, poderiam resultar em importantes ganhos psicológicos, ocupacionais e até econômicos.
A moda criada em torno da possibilidade do trauma emocional e da conseqüência “obrigatória” desse diagnóstico estimula, entre tantas coisas, a difusão de livros de auto-ajuda, a exploração profissional de centros e programas específicos de tratamento e treinamento preventivo, mudanças nos hábitos cotidianos das pessoas, necessidade de proteção continuada, etc.
Isso pode fazer pensar no Transtorno de Estresse Pós-traumático como uma doença ligada à cultura, algo ratificado pela consciência popular que “já sabe” dos poderes do trauma oculto como gerador de quadros psiquiátricos. E de fato vê-se tudo isso no cinema e nas novelas.
Podemos dizer que nossa cultura passa por tempos vitimistas, onde a possibilidade de agressão justifica que as crianças recebam proteção continuada, que suas mães disponham de carros novos para levá-las de um lado para outro, que se blindem veículos, instalem-se alarmes, contratem-se vigilantes, não se economize em seguros, que se fortaleçam condomínios fechados... De fato o vitimismo movimenta parte expressiva da economia.
Apesar de tudo isso, se aceita que algumas pessoas sofram, de fato, um conjunto de sintomas profundamente graves e invalidantes depois de uma experiência traumática. Mas isso não implica numa “epidemia” que requeira intervenção prioritária das estruturas de saúde.
Aceita-se também a existência de um grupo variável de pessoas nas quais os sintomas de Estresse Pós-traumático se cronificariam. A real incidência desse grupo de cronificados é, usualmente, baixa ou muito baixa na maioria de estudos e elevada (até 25%) em alguns outros poucos estudos. Nesses casos os sintomas poderiam permanecer inalterados por longo tempo depois do fato traumático, tornando-se algumas vezes, invalidantes. É exatamente nesse grupo onde teria maior propriedade o enfoque clínico clássico do Transtorno de Estresse Pós-traumático.
Comorbidade no Transtorno de Estresse Pós-traumático
No DSM-IV o Transtorno de Estresse Pós-traumático é um dos transtornos com maior comorbidade. Segundo Pérez Sales (2001), em estudos com veteranos do Vietnam portadores de Transtorno de Estresse Pós-traumático, 75% deles apresentaram algum diagnóstico psiquiátrico concomitante (comórbido). Essa comorbidade deveu-se, predominantemente, à depressão e ao abuso de substâncias.
Em população de não-veteranos se chega a falar em 50% de depressão e em 27% de Transtorno Obsessivo Compulsivo. Entre as razões alegadas por diferentes autores para este fato, estão as predisposições pessoais, as dificuldades de personalidade e os fatores genéticos. Há ainda a possibilidade de outros diagnósticos psiquiátricos surgirem como conseqüência do Transtorno de Estresse Pós-traumático.
Talvez uma explicação mais sensata e plausível é que o Transtorno de Estresse Pós-traumático seria uma das múltiplas formas de resposta possível à vivência traumática, mas que existem outras formas igualmente importantes de ansiedade, de depressão e conflitos não resolvidos, outras múltiplas formas de apresentação emocional através de sintomas somáticos, de transtornos na relação interpessoal, de disfunções familiares, etc.
O que queremos dizer é que o conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático como doença psiquiátrica quase obrigatória à vivência traumática, seria um conceito sumamente limitado e estreito ou, no mínimo, que ele não resume satisfatoriamente a clínica emocional dos sobreviventes de eventos traumáticos.
A Hipótese do Benefício do Trauma
Um dos grandes contestadores da incidência ficticiamente alta do Transtorno de Estresse Pós-traumático é o antropólogo da escola de Psiquiatria Transcultural da Universidade McGill em Canadá, Allam Young.
Young (1995) é radical, talvez exageradamente radical, ao considerar que o Transtorno de Estresse Pós-traumático simplesmente não existe. Sua postura lembra a escola da Antipsiquiatria dos anos 60, quando afirma o Transtorno de Estresse Pós-traumático se trata de uma tentativa dos departamentos de psiquiatria e de lobbies do poder psiquiátrico em “criar um verdadeiro blefe, como tantos outros na historia da psiquiatria”.
O extremismo de Young, retratada no livro The Harmony of Illusions, repassa todos os processos e transações que levariam ao surgimento do conceito do Transtorno de Estresse Pós-traumático, bem como as razões culturais e sociológicas que o justificariam. De fato, apesar do menosprezo científico, é uma colocação interessante.
Para Derek Summerfiel (2001), autor de The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category (A invenção do Transtorno de Estresse Pós-traumático e a utilidade social de uma categoria psiquiátrica), persecutoriamente, o grande negócio da industria do trauma é o seu “desejável” potencial iatrogênico.
Derek, psiquiatra da Medical Foundatiom for the Care of Vitims of Torture de Londres acha que o calor do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático se desenvolveu dentro da florescente industria do trauma: “... uma estrutura médica que consegue abundantes fundos públicos, livros, manuais, centros monográficos de tratamento, especialistas, assessores e gurus... Toda uma estrutura que move milhões de dólares, que dá prestígio...”.
Ele cita como exemplo de suas suspeitas que, só na guerra de Bósnia, a União Européia financiou mais de uma centena de programas psicossociais que teriam como denominador comum, não o fortalecimento comunitário, mas a detecção e tratamento de quadros de Estresse Pós-Traumático.
A Hipótese da Verdade do Trauma
Pelo lado latino-americano, com larga tradição no trabalho com vítimas e sobreviventes de violência política e catástrofes, destaca-se o trabalho de Ignácio Martín-Baró, sacerdote jesuíta responsável pelo departamento de Psicologia Social da Universidade Centroamérica