Depressao estresse e histeria

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Cadernos são conjuntos de páginas agrupadas por Temas específicos. Esses temas costumam ser abrangentes, com tópicos espalhados pela psiquiatria em vários segmentos ou classificações, daí a utilidade de abordá-los em cadernos especiais, que são três; Depressão, Estresse e Histerias (e afins)
DEPRESSÃO
Depressão e Relacionamento Pessoal
A Depressão geralmente é uma doença devastadora, apesar de muita gente ainda não acreditar que ela exista.  Não vamos falar aqui do quadro clínico e dos sintomas da Depressão, mas sim de um aspecto da Depressão que muitas pessoas não sabem e não se dão conta; trata-se do grau em que os transtornos depressivos afetam os relacionamentos. Segundo Xavier Amador, um casamento em que um dos parceiros está com depressão, tem nove vezes mais propensão de acabar, do que um onde não exista a depressão. Adriana Tucci mostra também dados internacionais onde os Transtornos Afetivos, além de terem uma prevalência de, aproximadamente, 11,3% da população, são uma das doenças que mais geram perdas sociais e nos relacionamentos familiares (veja mais em Depressões - Sintomas, na seção Depressão).
Assim sendo, antes de se tomar decisões precipitadas nas desarmonias de relacionamento recomenda-se que, primeiro, seja verificada a possibilidade de uma das pessoas do relacionamento (quando não as duas) ser portadora de Depressão, em qualquer de suas formas (Distimia, Transtorno Afetivo Bipolar, Depressão Recorrente).
A Depressão, seja leve, moderada ou grave, será sempre incapacitante em algum grau, principalmente se considerarmos a duração dos sintomas. Ao longo do tempo os sintomas depressivos podem provocar desdobramentos complicados e desgastantes para a família e para a pessoa.
Segundo trabalhos recentes as relações íntimas entre pessoas com depressão são mais tensas, estressantes e cheias de conflitos do que entre pessoas não depressivas. Xavier diz que a depressão e os problemas de relacionamento e sexuais causados por ela seja a razão mais comum dos casais que procuram uma terapia. Metade das mulheres depressivas reclama de sérios problemas dentro do casamento e, provavelmente, um número parecido dos homens pode também reclamar da qualidade do relacionamento com mulheres depressivas.
Quando aparece um quadro depressivo na família, geralmente esta se desestrutura bastante. A tendência inicial é querer ajudar o indivíduo a reagir; ora acreditando que essa reação depende da vontade da pessoa deprimida, ora propondo medidas bem intencionadas e completamente ineficazes. Com freqüência dentro das famílias ou mesmo entre um casal existe uma série de crenças populares, que depreciam a pessoa com depressão, tais como a falta de vontade, uma fraqueza psíquica ou coisas assim.
Como ninguém consegue produzir melhoras, aflora um sentimento de frustração e impotência muito desgastante, principalmente quando se junta à mistura das tais crenças populares. Além disso, deve-se considerar o impacto social e econômico que a doença pode representar para toda a família.
É assim que os parentes de pessoas deprimidas, bem como os(as) companheiros(as) também sofrem de preocupação excessiva, raiva, exaustão e até mesmo raiva com a persistência daquele estado de humor problemático.
Comprometendo o Relacionamento
Apesar de serem poucos os trabalhos sobre indicativos, variáveis clínicas e sociais que levam os portadores de Transtornos Afetivos a apresentar maus ajustamentos sociais, a constatação de que isso acontece parece ser unânime. As principais esferas atingidas pelos Transtornos Afetivos estão nas áreas de trabalho e relacionamento interpessoal, com 1/3 dos pacientes apresentando desempenho ruim tanto no trabalho quanto no ajuste em outras áreas (Tsuang,1980).
Adriana Tucci (2001), verificou predomínio da Depressão em mulheres, e o relacionamento familiar teve papel significativo no resultado de ajustamento social. Entre portadores de Transtornos Afetivos, os pacientes unipolares e os distímicos tiveram melhores resultados no ajustamento social e no relacionamento familiar do que aqueles com Transtorno Afetivo Bipolar ou com a chamada Depressão Dupla, que é quando um episódio depressivo acomete quem já tem Distimia.
Tucci cita ainda pesquisa de Leader Klein, que avaliaram o relacionamento familiar de pacientes com Depressão Unipolar, Distimiae Depressão Dupla. Descreveram que pacientes com depressão dupla foram os que apresentaram, significativamente, piores resultados em relação aos outros dois grupos, e os pacientes distímicos apresentaram relacionamento familiar mais prejudicado do que os unipolares; porém, essa diferença não assumiu significância estatística. Esses dados são semelhantes aos apresentados pelos pacientes do presente estudo.
De fato, é de se supor que as maiores dificuldades de convivência familiar, social ou conjugal sejam com pacientes distímicos, já que aDistimia está identificada com aquela característica de personalidade conhecida como mau-humor. A convivência com pessoas mau-humoradas é, inegavelmente, muito difícil.
Comprometendo a Sexualidade
Um dos fatores importantes no comprometimento do relacionamento íntimo é a alteração na libido, ou do desejo sexual que acompanha a Depressão. Quem está deprimido normalmente perde a capacidade de sentir prazer com tudo, inclusive com o sexo. Assim, com freqüência a vontade de iniciar a relação sexual está muito prejudicada, ou tão comprometido que não se consegue chegar ao orgasmo. Essa disfunção sexual é gradativa, e acontece conforme a depressão vai-se agravando (veja Depressão e Disfunção Sexual).
Geralmente o tratamento da depressão tratará também a disfunção sexual de maneira indireta. Apesar de muitos antidepressivos terem como efeito colateral a diminuição do desejo sexual, mesmo assim a sexualidade vai voltando ao normal conforme vai melhorando a depressão. Quando os antidepressivos forem diminuídos ou suspensos a sexualidade voltará ao que era antes da Depressão.
A falta de desejo sexual pode comprometer uma relação na medida em que o(a) parceiro(a) sente-se deixado de lado, ou pior, suspeita de não estar mais sendo amado ou que pode estar sendo traído. Quando sozinha (ou solteira) a baixa da libido pode impedir a pessoa com depressão de começar qualquer relacionamento novo, principalmente porque, além da Disfunção Sexual, estará presente também uma baixa auto-estima.
Adriana Tucci verificou ainda que, de um modo geral, o papel sexual, tanto para pessoas casadas quanto para as não-casadas, foi o item que encontrou piores resultados adaptativos, com alta proporção de sujeitos com ajustamento ruim. Interesse em arrumar trabalho também teve alta proporção de pacientes com desempenho ruim, assim como foram ruins os interesses em adquirir informações, seguido pelo isolamento social.        
Quando o Transtorno é Bipolar
Gitlin et al (1995), em estudo prospectivo de 82 pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar (veja TAB), verificaram que a adaptação social era boa apenas para 39% dos pacientes e com perdas razoáveis ou intensas para 62% deles. No trabalho de Kocsis et al (1997), há mais de 10 anos, os pacientes distímicos apresentaram prejuízos nos papéis sociais analisados, tais como, no trabalho, vida em família, tempo para atividades sociais e lazer.
A convivência é difícil no TAB porque esses pacientes costumam ter Episódios de Euforia e Episódios de Depressão, sendo que, na euforia, eles costumam colocar em risco a harmonia doméstica, o relacionamento íntimo, o patrimônio material e a segurança daqueles que com quem convive. Nos Episódios Depressivos, a apatia, desinteresse, perda do prazer, tendência ao isolamento, entre outros, complicam sobremaneira a convivência.
Um fator importante na melhoria da qualidade no relacionamento com pessoas bipolares é a excelente perspectiva de sucesso do tratamento, tanto nas fases agudas quanto na profilaxia dos episódios. O lítio, por exemplo, assim como outros estabilizadores do humor, diminuem expressivamente as possibilidadesde recaída dos episódios de euforia nos Transtornos Afetivos Bipolares, os antidepressivos melhoram as relações interpessoais e o funcionamento global dos pacientes (Winokur,1993), prevenindo muita vezes os episódios de depressão.
O episódio de euforia se traduz por um estado de completa, artificial e patológica satisfação e felicidade. Verificam-se elevação do estado de ânimo, aceleração do curso do pensamento, loquacidade, vivacidade da mímica facial, aumento da gesticulação, riso fácil e logorréia. É muito difícil conviver harmonicamente com uma pessoa eufórica.
O tema “Abuso no Relacionamento Íntimo” é tratado em outra página desse site (seção Feminino) e pode estar presente na convivência com pessoas bipolares, especialmente durante episódios de euforia.
Quando o Transtorno é Depressivo Recorrente
Trata-se de um transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos, leves, moderados ou graves. O primeiro episódio pode ocorrer em qualquer idade, da infância à senilidade, sendo que o início pode ser agudo ou insidioso e a duração variável de algumas semanas a alguns meses. O marcante desses episódios é a apatia durante a crise depressiva, diminuição da energia física e mental, cansaço e fadiga crônicos, muitas vezes responsáveis por inúmeros exames de sangue a que se submetem os pacientes. O deprimido pode relatar fadiga persistente sem esforço físico compatível e as tarefas mais leves parecem exigir mais esforço que o habitual.
Também pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. A pessoa deprimida pode queixar-se, por exemplo, de que as coisas levam o dobro do tempo habitual para serem feitas. Na depressão também é muito freqüente um certo prejuízo na capacidade de pensar, de concentrar-se ou de tomar decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento de memória ou mostrar-se facilmente distraídas.
A produtividade ocupacional costuma estar prejudicada, notadamente nas pessoas com atividades acadêmicas ou profissionais intelectualmente exigentes. Freqüentemente existem pensamentos sobre morte durante o Episódio Depressivo. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica, mas também da preferência em estar morto ainda que não propositadamente. O que torna a convivência e o relacionamento muito problemático com a pessoa que atravessa um episódio depressivo é a baixa auto-estima. Por conta disso o ciúme e a sensação de estar sendo menos gostado, de estar atrapalhando, sendo um ‘peso morto’, têm papel importante.
Quando o problema é a Distimia
A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, na maior parte dos meses. As pessoas com Transtorno Distímico descrevem seu humor como triste ou "na fossa", mas na realidade elas são mau-humoradas. Pode haver baixa energia ou fadiga, baixa auto-estima, fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões e sentimentos de desesperança. Os indivíduos podem notar a presença proeminente de baixo interesse e de autocrítica, freqüentemente vendo a si mesmos como desinteressantes ou incapazes. Como estes sintomas tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo (por ex., "Sempre fui deste jeito", "É assim que sou"), eles em geral não são relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador.
Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com muita amargura e são mais difíceis de suportar, de forma que as vivências desagradáveis são ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase desapercebidas, são fugazes e esquecidas com rapidez.
Conviver ou relacionar-se com pessoas assim mau-humoradas, implicantes, exigentes e negativas, digamos, dispensa comentários. Muitas pessoas distímicas não procuram ajuda por vergonha, por medo de serem vistos como “loucos” ou pessoas psiquicamente problemáticas, mas se soubesse da melhoria nas condições de vida com o tratamento com antidepressivos essas barreiras seriam facilmente superadas.
para referir:
Ballone GJ - Depressão e Relacionamento Pessoal - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2007
Referências Bibliográficas
Gitlin MJ, Swendsen J, Heller JL. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995;152(11):1635-40. 
Kocsis JH, Zisook S, Davidson J, Shelton R, Yonkers K, Hellerstein DJ, et al. Double-blind comparasion of sertraline, imipramine and placebo in the treatment of dysthymia: psychosocial outcomes. Am J Psychiatry 1997;154:390-5. 
Tsuang MT, Winokur G, Crowe RR. Morbidity risks of schizophrenia and affective disorder among first degree relatives of patients with schizophrenia, mania, depression and surgical conductions. Br J Psychiatry 1980;137:497-504. 
Tucci MA, Kerr-Corrêa F, Dalben I - Ajuste social em pacientes com Transtorno Afetivo bipolar, unipolar, distimia e depressão dupla. Rev. Bras. Psiquiatr. v.23 n.2 São Paulo jun. 2001.
Winokur G, Coryell W, Keller M, Endicott J, Akiskal HS. A prospective follow-up of patients with bipolar and primary unipolar affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1993;50:457-65. 
Xavier A - Depressão e Relacionamentos Pessoais. Fonte: NAMI’s 2002 Advocate, disponível em
resources/pdf/Resources%20in%20other%20Languages/ Portuguese/DepressionAnd YourRelationship(Portuguese).pdf> consultado em 2007
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Depressão e Frustração
A razão desse artigo é refletir sobre a possibilidade da psiquiatria estar tratando sofrimentos emocionais decorrentes de frustrações da vida social moderna com o mesmo método e justificativa com que trata do Transtorno Depressivo. Não se trata de validar ou não a utilização de antidepressivos, inegavelmente úteis no alívio e na melhora da qualidade de vida emocional, mas sim da conscientização do problema e da conceituação dos quadros de depressão e, digamos, de frustração. Talvez a psiquiatria esteja tratando conseqüências individuais de uma patologia social subjacente.
A qualidade da vida emocional depende da satisfação com que se vive. Se preferir, a qualidade de vida depende da felicidade, e esta, depende de nosso destino coincidir com nossa vontade, ou seja, estamos felizes se esta acontecendo agora aquilo que eu queria que estivesse mesmo acontecendo. Mas esse evento não é tão simples como parece. A coincidência vontade-destino é mais abrangente do que a simples sucessão dos acontecimentos. Para ser completa a idéia de felicidade, os sentimentos devem ser, nesse momento, justamente aqueles que eu mais queria estar sentindo (agora).
Na prática, isso quer dizer que não basta estar em uma praia paradisíaca curtindo as férias, mas também estar satisfeito e sentindo que minha felicidade está plenamente presente. Também o prognóstico de vida faz parte da sensação de felicidade, ou seja, a sensação de que as coisas continuarão sendo boas.
Juntando essa idéia com a natural aptidão humana para o desejo, para a expectativa, para a pretensão, e sabendo que nos frustramos na proporção em que pretendemos, fica mais clara a idéia de John Stuart Mill ao dizer  que “aprendeu a procurar a felicidade limitando os desejos, ao invés de satisfazê-los”.
Tentaremos refletir sobre a diferença entre depressão e frustração, ou melhor, diferenciar a tristeza conseqüente às frustrações cotidianas e fisiológicas do homem moderno, os aborrecimentos do dia-a-dia, os sentimentos de perda, luto, contrariedade, da depressão propriamente dita, que é uma condição patológica, limitante, e que implica na necessidade de tratamento específico adequado.
Falar em frustração não significa falar de algo doentio, mórbido. A frustração, é uma ocorrência universal e comum a todas pessoas conscientes das condições de sua existência, significa algo necessário ao amadurecimento e, conseqüentemente, ao desenvolvimento do sujeito, de sua relação com o mundo objectual (sua realidade), com os outros e consigo próprio.
O ser humano, tal como os animais superiores,tende a fugir da dor e se aproximar do prazer. Portanto, há sempre uma pretensiosa tentativa de suprimir o sofrimento das frustrações ou das perdas. Entre as várias maneiras que o ser humano usa para essa fuga da dor, incluindo os mecanismos de defesa, as negações, compensações, etc, tudo isso como parte um leque de recursos interiores, recorre-se também à ajuda externa, algo de fora da pessoa.
Antigamente nossos ancestrais aliviavam o sofrimento buscando ajuda externa no feiticeiro, no pajé, no sacerdote ou coisas assim. O ser humano atual busca um “algo mágico”, lenitivo para seus sofrimentos, na expectativa que tem da medicina, da ciência e da tecnologia. São programas, técnicas, pílulas, terapeutas, meditações, alguma coisa milenar, práticas exóticas e alternativas, enfim, a sociedade dispõe de mil recursos aliviatórios.
Porém, não são poucas as hipóteses de ser saudável e até desejável, vivenciar os sentimentos proporcionados pelas adversidades da vida, pelas dificuldades e frustrações das relações humanas. Parece que quando existe excesso de investimento psicoterápico, excesso de intervenções farmacológicas, superproteção familiar, enfim, qualquer esforço sociocultural no sentido de dissimular e minimizar os sentimentos próprios dessas frustrações naturais da vida, a pessoa poderá não desenvolver a necessária capacidade de superar dificuldades existenciais.
Vivenciar perdas, experimentar a melancolia e a tristeza diante das frustrações são processos importantes para o amadurecimento psíquico e aprimoramento das relações sociais. A Depressão não pode ser compreendida como sinônimo do sentimento de tristeza e melancolia que qualquer pessoa experimenta diante das dificuldades e frustrações, mas sim, como um quadro patológico próprio e específico, relativamente emancipado dos eventos existenciais.
Depressão e Tristeza
Há, sem dúvida, abuso e banalização do termo “depressão”. Mas nem toda sintomatologia encontrada na Depressão, assim como tristeza, desinteresse, apatia, perda de prazer com as coisas pode ser considerada doença depressiva ou algum transtorno do afetivo. Muitas vezes trata-se de um reflexo emocional de circunstâncias vivenciais frustrantes.
A busca do gozo e do prazer, o hedonismo dominante da sociedade moderna, quando não está continuamente presente na vida da pessoa, quando não mobiliza para o lazer, quando não se manifesta com extroversão, inquietação ou euforia, acaba causando um estranhamento capaz de fazer pensar em alguma coisa anormal, mórbida, patológica.
Curiosamente encontramos com freqüência jovens que, por razões de personalidade, escapam ao modelo sociocultural ocidental de expansividade e extroversão e são incomodamente considerados “problemáticos”. Quase sempre são jovens naturalmente introspectivos, reflexivos ou refratários à frugalidade moderna que, indevidamente, acabam sendo aconselhados a procurar “ajuda especializada”, algum tratamento para que se iguale aos seus pares efusivos.
O mesmo engano se comete em relação ao cansaço natural, proporcionado pelas dificuldades da lida com a vida moderna normal. A exposição da pessoa ao desencanto da vida em sociedade, principalmente nesta nossa sociedade insegura e cheia de inversões de valores, a tristeza estimulada por tantas notícias absurdamente bizarras, enfim, essa grande variedade de frustrações impostas às pessoas por viver em um sistema como o nosso, costuma ser equivocadamente interpretado como Depressão, uma patologia dentro dos transtornos afetivos. Na realidade pode se tratar de um estado de frustração e desencanto com sintomatologia bastante semelhante à depressão.
Pela semelhança dos sintomas tais como apatia, desânimo, desinteresse, sensação de cansaço, pode ter também ansiedade, prostração, abatimento intelectual, moral, físico, letargia, estresse, melancolia, a depressão acaba sendo uma espécie de irmã gêmea da frustração. Na frustração, pela falta de um objeto (ou situação) pleiteado ou por um obstáculo externo ou interno não superado, a pessoa se priva da satisfação de um desejo, de um anseio ou de uma necessidade.
Esse distanciamento do prazer proporcionado pela frustração se assemelha, de fato, à Depressão. Mas a frustração é predominantemente existencial e a Depressão é predominantemente constitucional ou biológica. Sendo a frustração predominantemente existencial, supõe-se ser possível adaptar-se de alguma forma a ela, comportamentalmente ou cognitivamente. Assim sendo, frustrações são importantes para que as crianças aprendam a lidar melhor com privações de desejos, de prazeres, de caprichos ...
É correto acreditar que a pessoa frustrada está muito mais sujeita a deprimir-se do que a pessoa sem frustração, pois, tal como uma Reação Vivencial (veja ao lado), os sintomas depressivos, incluindo a tristeza, seriam as reações emocionais diante da frustração. Da mesma forma, o inverso é verdadeiro, uma pessoa deprimida terá frustrações com mais facilidade, pois a sensibilidade afetiva dos deprimidos torna mais sofríveis e tristes as perdas vivenciais.
As pessoas com perfil afetivo mais depressivo são aquelas que, geralmente, têm baixa tolerância à frustração, são rígidas e inflexíveis em seus valores, estabelecem metas difíceis para si mesmas. São intransigentes com elas mesmas e em seus julgamentos, experimentam culpa e se impõem sofrimentos.
Mas os fenômenos não são os mesmos; tristeza, aborrecimento, frustração, estado depressivo ou reação depressiva são circunstâncias afetivas reativas diferentes do Transtorno Depressivo. E esse será o xis da questão. Será que a população de deprimidos biológicos está aumentando assustadoramente por razões desconhecidas ou, será que as frustrações proporcionadas pela vida cotidiana têm resultado em maior número de pessoas com estado depressivo?
Seria, talvez, bastante prudente começar a diferenciar os quadros com sintomas depressivos semelhantes mas de origem diferente. Hoje, praticamente todo estado depressivo se inclui dentro do diagnóstico deTranstorno Depressivo. E a ascensão estatística desse diagnóstico é assustador, inclusive em crianças e adolescentes.
Depressão e Frustração na Infância
O interesse científico pela depressão em crianças e adolescentes aumentou depois da década de 70, quando até então se acreditava que fosse rara ou inexistente. Atualmente a depressão maior em crianças e em adolescentes é considerada comum, debilitante e recorrente, envolvendo um alto grau de morbidade e mortalidade, representando um sério problema de saúde pública (Bahls, 2002) .
Em crianças pré-escolares, até a idade de seis a sete anos, a depressão é representada por sintomas físicos, tais como dores (principalmente de cabeça e abdominais), fadiga e tontura em 70% dos casos Goodyer(1996). Em segundo lugar, depois das queixas físicas, a depressão infantil se manifesta por sintomas relacionados à ansiedade, especialmente ansiedade de separação, fobias, hiperatividade, irritabilidade, diminuição do apetite com falha em alcançar o peso adequado e alterações do sono.
Entre esses sintomas da depressão infantil destaca-se a perda do prazer de brincar ou ir para a pré-escola, escola quando for o caso ou outros cursos de habilidades para cada idade (natação, balet, capoeira, futebol, ginástica olímpica, línguas estrangeiras, informática, piano, etc, etc, etc).
Uma questão intrigante seria saber se os próprios compromissos impostos às crianças não seriam estressores suficientemente fortes para gerar as tensões necessárias à sintomatologia depressiva. Não bastasse o próprio empenho existencial para dar conta desse rol de compromissos, ainda existe a inegável e dissimulada expectativa opressora dos pais por resultados nunca menos que brilhantes.
É claro que, cientificamente, devemos respeito às observações de alguns autores, como de Bhatara (1992) por exemplo, segundo o qual, tanto em crianças pré-escolares como nas escolares a depressão pode tornar-se clara através da observação dos temas com conteúdos predominantes de fracasso,frustração, perdas, culpa e excesso de autocríticas. Mas, insistimos em questionar, não poderia ser o contrário? A sintomatologia depressiva não poderia surgir como conseqüência dessas vivências frustrantes.
Também em relação aos adolescentes. Adolescentes deprimidos, como se sabe há tempos, não estão sempre tristes. É mais comum que seus sintomas depressivos façam com que estejam principalmente irritáveis, instáveis, com crises de explosão e raiva.  Mais de 80% dos jovens deprimidos apresentam, além do humor irritado, perda de energia, apatia, desinteresse, sentimentos de desesperança e culpa (Kazdin & Marciano, 1998).
Esse quadro do adolescente pode igualmente ser tido como reflexo de altíssimo grau de aborrecimento e frustração, seja pelo descontentamento com aspectos corporais, com a identidade, com a popularidade, com o relacionamento amoroso, seja pela simples falta de perspectivas existenciais ou pela não aquisição de bens de consumo estimulada pela propaganda.
Em nosso meio, o jovem universitário começa a se frustrar quando percebe a grande incerteza em um futuro promissor concordante com sua vocação ou com o curso a que se dedica, entre muitos outros aborrecimentos. É a síndrome de final do curso.
É claro que nenhum psiquiatra de bom senso negaria a prescrição de antidepressivos para crianças e adolescentes com franca sintomatologia depressiva, porém, seria muito comodismo social acreditarmos que o problema estará assim resolvido. A qualidade existencial e social parece não ser questionada adequadamente.
Depressão e Frustração: Estabelecer Diferenças
Mas independentemente de se tratar da infância ou adolescência, é importante destacar que a dinâmica depressiva pode se instalar em qualquer época da vida, dependendo da intensidade dos fatores desencadeantes, da sensibilidade afetiva da pessoa bem como de seu potencial constitucional (genético).
Todo esse raciocínio nos faz crer, ou melhor, nos faz deduzir que quando a pessoa não consegue suportar as pressões internas, como conflitos, por exemplo, ou externas, como as exigências vivenciais a depressão encontra seu campo fértil. Entretanto, o que tem nos preocupado é saber se essas exigências vivenciais não têm superado o limiar de adaptação de pessoas afetivamente normais e, nelas, apesar da normalidade psíquica, desencadeado estados depressivos. Não chamaria isso de Doença Depressiva.
Tem sido bastante freqüente na clínica diária, pessoas emocionalmente normais, com antecedentes emocionais absolutamente sadios e que, ao se depararem com as tensões do cotidiano (competitividade, violência, insegurança, doenças graves, etc) acabam invadidas por pensamentos de culpa, abandono, medo, impotência, angústia ou até mesmo de natureza mais grave, como por exemplo, perseguição, delírios e alucinações. Trata-se no máximo de um Estado Depressivo e não de um Transtorno Depressivo, trata-se de uma reação emocional depressiva e de acordo com a frustração, algo  possível e bastante provável acontecer a qualquer pessoa, mesmo que não tenha antecedentes psiquiátricos.
Os sintomas são, realmente, muito semelhantes entre a frustração que acomete a sociedade cada vez mais freqüentemente e os sintomas da Doença Depressiva, entre os quais, o rebaixamento da auto-estima, sensação de culpa pelo fracasso, pessimismo, exagero na seriedade dos problemas, redução da motivação. É muito difícil, hoje em dia, uma pessoa normal atravessar sua existência sem ter tido algum período da vida sintomas como esses. E aí, como fica essa questão: todas as pessoas que se sentem assim estão com Transtorno Depressivo? Devem receber tratamento especializado?
A importância da questão conceitual (frustração ou Doença Depressiva) faz lembrar o conto de Machado de Assis, O Alienista, quando o psiquiatra, personagem central da estória, se depara com um problema crucial: a maioria dos habitantes de sua cidade preenchia critérios de diagnóstico para alguma doença mental. Se a maioria parecia ter alguma doença, então, ter alguma doença era normal e anormal seria quem se destacava da maioria, ou seja, aqueles que não tinham nenhum sintoma. Entre esses, ele próprio se encaixava.
Importância da Frustração
Alguns autores estudam a importância da capacidade de adiar as gratificações e suportar a frustração para o desenvolvimento sadio da criança. Para Cassorla (1992), a criança adquire capacidade de pensar a partir de uma frustração, de uma falta, de um sentimento, mas alerta para o fato de que essa frustração deva ser suportável para o bebê, ou terá efeito negativo no desenvolvimento.
Se estiver certa a idéia de que a pessoa precisa experimentar frustrações durante o desenvolvimento infanto-juvenil para melhor se adaptar à realidade existencial da vida adulta, então as facilidades, benevolências, ausência de limites e hiper-atendimento das necessidades que os pais atualmente proporcionam aos filhos estariam contribuindo para uma deficiência adaptativa de futuras gerações.
A falta de preparo para suportar e superar frustrações na infância pode aumentar ainda mais a inclinação hedonista no futuro, crises emocionais desencadeadas por contrariedades pequenas, insatisfações crônicas.
	F52 – DISFUNÇÃO SEXUAL – CID.10
	F52.0 Ausência ou perda do desejo sexual
Frigidez
Transtorno hipoativo de desejo sexual
 
	A perda do desejo sexual é o problema principal e não é secundário a outras dificuldades sexuais como uma falha da ereção ou uma dispareunia.
	F52.1 Aversão sexual e ausência de prazer
Anedonia (sexual)
 
	Quer a perspectiva de relação sexual produz medo ou ansiedade suficientes para que a atividade sexual seja evitada (aversão sexual), quer as respostas sexuais ocorrem normalmente e o orgasmo é sentido mas existe uma falta do prazer apropriado (ausência do prazer sexual).
	F52.2 Falha de resposta genital
Impotência psicogênica
 Transtorno de:
·    ereção no homem
·    excitação sexual na mulher
	O problema principal nos homens é a disfunção de ereção (dificuldade de desenvolver ou de manter uma ereção adequada para uma relação satisfatória). Nas mulheres, o principal problema é a secura vaginal ou falta de lubrificação.
	F52.3 Disfunção orgásmica
Anorgasmia psicogênica
Inibição do orgasmo
	O orgasmo não ocorre ou é nitidamente retardado.
	F52.4 Ejaculação precoce
	Incapacidade de controlar suficientemente a ejaculação para que os dois parceiros achem prazer nas relações sexuais.
	F52.5 Vaginismo não-orgânico
Vaginismo psicogênico
	Espasmo da musculatura do assoalho pélvico que circunda a vagina causando oclusão do intróito vaginal. A entrada do pênis é impossível ou dolorosa.
	F52.6 Dispareunia não-orgânica
Dispareunia psicogênica
	A dispareunia (ou dor durante as relações sexuais) ocorre tanto na mulher quanto no homem. Pode comumente ser atribuída a uma causa patológica local e deve então ser classificada na rubrica da afecção patológica em causa. Esta categoria deve ser utilizada unicamente quando não há outra disfunção sexual primária (por exemplo, vaginismo ou secura vaginal).
	F52.7 Apetite sexual excessivo
Ninfomania
Satiríase
	 
A frustração é um sentimento de não-realização ou não-satisfação diante de um destino que se distancia da vontade. Aí, o mais correto seria chamar o quadro de tristeza, mágoa, aborrecimento, desespero. A criança também se desespera diante das dificuldades da vida e manifesta frustrações. E talvez esse evento seja fundamental para o desenvolvimento emocional, muito mais importante do que a privação total de frustrações proporcionada por pais super protetores.
Compete ao bom observador a dificílima tarefa de diferenciar se a criança está deprimida ou frustrada. Os sintomas entre esses dois estados podem ser muito semelhantes, mas a origem e, principalmente, o conceito são diferentes. Levar um fora do namorado, perder um passeio previamente programado, ter que mudar de cidade ou de escola pode gerar frustrações, mágoas, tristezas, enfim, pode exaurir a capacidadede adaptação. É diferente da Depressão, que acomete a pessoa sem uma causa aparente ou proporcional. 
Tratar a Frustração?
Chamo de Tonalidade Afetiva a sensibilidade da pessoa diante de suas vivências. Isso envolve o limiar de cada um para suportar ou superar a dor, o sofrimento, a frustração, os conflitos e os complexos, tal com uma capacidade adaptativa satisfatória, sem que algo emocionalmente mais grave aconteça. Esse limite está, desta forma, diretamente relacionado à nossa Tonalidade ou Perfil Afetivo.
No caso do Transtorno Afetivo, tipo Depressão, perde-se a capacidade adaptativa e, além do extremo mal estar emocional, verifica-se que o conjunto de valores pessoais e aceitos até o momento, não são mais suficientes para aliviar nossas inquietações interiores, levando ao adoecimento afetivo.
Nos casos de Transtorno Depressivo deve-se muito à psiquiatria clínica, por conta dos antidepressivos, dos ansiolíticos, capazes de melhorar bastante a qualidade de vida desses pacientes. O uso de medicamentos nesses casos de Transtorno Depressivo é altamente recomendável.
Entretanto, se a sintomatologia, apesar de depressiva, resultar das dores emocionais das frustrações, das perdas, dos desencantos, das desesperanças..., apesar do alívio paliativo do sofrimento proporcionado pelos medicamentos, quando forem usados como única atitude terapêutica poderão apenas amortizar os sentimentos naturais das vivências frustrantes, mas não solucionarão a questão.
Pensando na utilização cada vez mais freqüente dos antidepressivos, havendo já várias famílias onde mais de um integrante toma esses medicamentos e sabendo-se da enorme quantidade que se vende mundialmente desses produtos, alguma reflexão deve ser estimulada:
- Será que a tendência do ser humano, filogeneticamente falando, é vir a ser uma espécie onde o nível de serotonina ou qualquer outro neurotransmissor envolvido na depressão é fisiologicamente insuficiente para a vida em sociedade?
- Será que a tendência da sociedade humana é evoluir para uma situação onde os recursos naturais e fisiológicos do Sistema Nervoso do ser humano serão insuficientes?
Na realidade o que intriga é saber o que pode estar errado: a capacidade de adaptação ou a necessidade de adaptação humana à sua própria sociedade? Será insuficiente a capacidade ou será exagerada a necessidade de adaptação? O que se tem de concreto, pelo menos aparentemente, é que o ser humano normal tem tido que fazer uso de antidepressivos para melhorar sua qualidade de vida emocional.
Tem sido cada vez mais comum situações onde, por causa de um Episódio Depressivo, uma Síndrome do Pânico ou uma Somatização ou outro quadro agudo, pessoas tenham iniciado tratamento com antidepressivos e relutem em parar de usá-los. Não se trata de síndrome de abstinência, mas sim da piora na qualidade de vida emocional e de relação quando ficam sem o antidepressivo.
Em uma cultura que se sustenta no culto ao prazer, podem ser tênues os limites entre a indicação médica de medicamentos que suprimem a dor e a angústia próprias da doença depressiva e o uso indiscriminado desses produtos como lenitivo das frustrações cotidianas. Outras drogas que entorpecem, euforizam e enebriam passam a servir como provedoras de uma felicidade e bem estar artificialmente produzido.
Assim como a pesquisa científica neuropsíquica vem se desenvolvendo nas últimas décadas, principalmente em relação à neurofisiologia e neuroquímica, também as técnicas terapêuticas devem ser estimuladas e novas abordagens devem ser pesquisadas para atuarem, com ou sem indicação de medicamentos, da melhor forma possível nos sofrimentos por frustração, por injúria existencial.
Mas esse assunto, o da qualidade existencial humana, ultrapassa em muito a área da medicina, da psiquiatria e da psicologia. Este é um tema que fortemente diz respeito à sociologia, à antropologia e, principalmente, à política e à economia. Estes outros segmentos da sociedade devem ser envolvidos nessa questão. Programas sócio-políticos devem prever o conforto emocional das pessoas, devem, sobretudo, oferecer sensação justiça e de segurança suficientes para afastar a desesperança atual, devem buscar a estabilidade econômica para proporcionar dignidade, auto-estima e perspectivas otimistas e assim por diante.
 
para referir:
Ballone GJ - Depressão e Frustração - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2006
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Depressão e Disfunção Sexual (Impotência e Frigidez)
Disfunção Sexual é a incapacidade de participar do ato sexual com satisfação, devido à dor relacionada ao ato ou ao impedimento em uma ou mais fases do ciclo da resposta sexual (desejo-excitação-orgasmo-resolução). Definições a parte, Disfunção Sexual é quando a pessoa não consegue satisfação quanto ao seu desempenho sexual.
A Disfunção Sexual pode se manifestar como uma diminuição da libido (falta de desejo sexual), ou como uma alteração da excitação. Neste último caso entraria em jogo a inibição da sensação genital, a disfunção erétil, falta de lubrificação, ejaculação precoce ou retardada. Ainda faz parte do quadro de Disfunção Sexual os casos de retardo ou ausência do orgasmo, a dor durante, antes ou depois do ato sexual.
A Disfunção Sexual dos homens brasileiros foi mais bem estudada através do projeto Sexualidade (ProSex), do Hospital das Clínicas da USP, em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Sociedade Brasileira de Urologia. O estudo entrevistou 71.503 brasileiros com idade entre 20 e 103 anos em 24 estados. O resultado mostra que 54% dos brasileiros, pelo menos 25 milhões de homens, sofrem com algum problema de ereção (2003). Essa pesquisa também determinou com precisão a relação direta entre Disfunção Sexual e doenças como diabetes, hipertensão, depressão e problemas cardíacos. 
 Porque ocorre a Disfunção Sexual (fisiologia)
A causa da Disfunção Sexual é muito variada, multifatorial, onde se inclui também os problemas psíquicos, principalmente da Depressão, e outras doenças orgânicas, como a diabete, a hipertensão, ou mesmo o abusos de drogas e álcool, problemas hormonais, alterações nutricionais e efeitos colaterais de medicamentos. A obesidade, o colesterol alto e o fumo também são fatores de risco.
Tendo em vista a complexidade da fisiologia sexual, podemos dizer que a função sexual recebe influências de natureza central (Sistema Nervoso Central) e periférica (tudo o que não vem do cérebro). NoSistema Nervoso Central sabemos que existem alguns neurotransmissores relacionados à função sexual, como por exemplo, aDopamina, relacionada ao desejo e à excitação. Também participam da excitação a Serotonina e a Noradrenalina. Em termos de hormônios, elaborados também no Sistema Nervoso Central, a prolactina está relacionada à excitação subjetiva e a ocitocina diretamente relacionada ao orgasmo.
Influindo na sexualidade e fora do Sistema Nervoso Central, ressaltam-se alguns hormônios, notadamente a progesterona, o estrogênio e atestosterona, todos envolvidos na deflagração do desejo sexual. Portanto, inúmeros fatores, especialmente hormônios e neurotransmissores, acham-se diretamente ou indiretamente envolvidos com a função sexual, desempenho e satisfação de homens e mulheres.
A Disfunção Sexual atinge, no Brasil, 51% das mulheres e 48 a 54% dos homens (Abdo, 2004) e essa incidência brasileira é comparável aos de outros países (Feldman,1994; Laudmann, 1999). A Disfunção Erétil é a campeã das reclamações masculinas, e a dificuldade em atingir o orgasmo, o maior problema das mulheres.
A Depressão, como um dos mais importantes fatores de risco para as dificuldades sexuais, é responsável por boa parte destes índices, causando desinteresse pela atividade sexual, conseqüentemente comprometendo o desejo, além da incapacidade de sentir prazer, próprio do estado depressivo (veja em Sintomas da Depressão). Sem desejo, o ciclo do desempenho sexual fica impedido, já no seu início. Sem vocação pra o prazer e sem o desejo, as fantasias sexuais nãoocorrem e os estímulos não se efetivam. Não havendo desejo, a atividade sexual é pouca ou ausente, comprometendo o relacionamento como um todo e repercutindo em outras áreas da vida do casal.
No homem deprimido, a falta de excitação se traduz na Disfunção Erétil, chamada antes de Impotência Sexual. Trata-se da incapacidade de manter a ereção para se completar o ato sexual, fato que também irá gerar frustrações e, como um círculo vicioso, resultará em agravamento do estado depressivo.
Pelo lado feminino, a excitação sexual alterada é conhecida comofrigidez, e acomete um grande número (se não a maioria) de mulheres deprimidas, tendo como conseqüência à falta de prazer ou mesmo dor durante as relações sexuais. As mulheres nessas circunstâncias evitam o ato sexual e desenvolvem um sentimento de culpa, exatamente por não se acharem aptas à função sexual que se espera das mulheres "normais". Esse sentimento agrava ainda mais seu estado depressivo. Outro transtorno sexual freqüentemente observado entre as mulheres deprimidas, é a incapacidade de alcançar a plenitude do prazer, o que as impede de atingir o orgasmo.
A Disfunção Sexual freqüente na Depressão pode ainda piorar mais quando, infelizmente, o próprio tratamento para a depressão acaba induzindo essas disfunções. As alterações sexuais induzidas pelos antidepressivos tem alta incidência. Os antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (veja em Depressão: tratamento) são espontaneamente reclamados como comprometedores da função sexual por 14,2% dos pacientes (Montejo-Gonzalez, 1997). Aliás, esses efeitos colaterais são responsáveis também pelo abandono precoce do tratamento antidepressivo.
Normalmente o tratamento antidepressivo deve se estender por seis a nove meses em pacientes de baixo risco de recaída. Deve ir até um ano naqueles que têm antecedentes pessoais ou familiares de depressão e definitivo (ou por anos) para pacientes crônicos ou que tiveram mais de três recaídas (10% a 15% dos casos). A falta de adesão à terapia antidepressiva, ou seja, o abandono do tratamento, é bastante grande. Normalmente os motivos alegados são, por ordem decrescente: estar se sentindo melhor, não suportar os efeitos adversos, desconforto em usar os remédios e, pasmem, porque o clinico recomendou parar com "essas drogas".
Para o tratamento da Depressão em pacientes que ja se queixavam deDisfunção Sexual previamente, ou que apresentam isso como conseqüência do tratamento, é imperioso levar-se em consideração a orientação e esclarecimento quanto ao aspecto reversível da função sexual, discutir com eles as relações custo-benefício do tratamento e buscar antidepressivos com o mínimo comprometimento sexual. Neste sentido é importante orientar também a(o) parceira(o), mostrando inclusive, que os riscos da Depressão Maior são grandes, assim como das possibilidades para novo episódio depressivo se o uso da medicação for interrompido, antes do término do tratamento.
Nem todos antidepressivos são bem tolerados por todas pessoas e quanto mais seletivo for o antidepressivo sobre as estruturas do cérebro sobre as quais atua, menores são os efeitos colaterais. É bom lembrar, inclusive aos pacientes, que os medicamentos anti-hipertensivos também podem causar Disfunção Sexual, e o tratamento para hipertensão costuma se para a vida toda. Abaixo, um quadro sobre os efeitos que os antidepressivos podem, PODEM, causar:
	Efeitos de alguns antidepressivos sobre a sexualidade
	TRICÍCLICOS
Desipramina
Nortriptilina
Amitriptilina
Imipramina
	 Diminuição do desejo, disfunção orgástica, atraso ou ausência de orgasmo, disfunção de ejaculação e disfunção erétil.
	ISRS
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção de ejaculação e diminuição da lubrificação.
	OUTROS
	 
	Bupropiona
	Aumento do desejo (comum) e diminuição de excitação (raro).
	Nefazodone
	Sem efeito no desejo e mínima disfunção orgástica.
	Mirtazapina
	Sem efeito no desejo e mínima disfunção de excitação.
	Trazodone
	Aumento do desejo, disfunção erétil e orgástica, priapismo (raro).
	Venlafaxina
	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção erétil.
Investigando a Disfunção Sexual  
A Disfunção Sexual pode ser primária, quando estão presentes desde o início da vida sexual, ou secundárias, quando surgem depois de um período de vida sexual normal. A Disfunção Sexual pode ainda sergeneralizada, quando estiver presente em todas as relações, ousituacionais, quando depender das circunstâncias.
Investigando a Disfunção Sexual  primária, deve-se questionar:
1. - doenças pessoais e familiares, hospitalização durante a infância;
2. - experiências sexuais infantis;
3. - atitudes e crenças dos pais e educadores sobre o sexo;
4. - conflitos pessoais.
Investigando a Disfunção Sexual  secundária, deve-se questionar:
1. - perdas: emprego, parceiro (a), entes queridos;
2. - conflitos relacionais;
3. - conflitos pessoais: incapacidade de envolvimento e relacionamento;
4. - ansiedade, medo, raiva, culpa.
Investigando a Disfunção Sexual  generalizada, deve-se questionar:
1. - condições médicas: endocrinológicas, neurológicas, cardíacas, renais, hepáticas, psiquiátricas;
2. - efeito de medicamentos, especialmente anfetaminas, betabloqueadores, digoxina, interferon, metadona, cimetidina, indometacina, antidepressivos.
Investigando a Disfunção Sexual  situacionais, deve-se questionar:
1. - o significado do sexo, num determinado relacionamento;
2. - conflitos no relacionamento com determinado (a) parceiro (a);
Situações específicas: uso de drogas ou álcool, falta de privacidade, filhos pequenos, etc.
A pessoa deprimida pode não ter necessariamente dificuldade em "funcionar" ou em "chegar lá", mas a falta de ânimo, interesse e disposição até para pensar no assunto. Isso aumenta ainda mais a angústia porque a pessoa não consegue corresponder ao apetite de seu par. Assim, muitas vezes, apesar dos possíveis efeitos dos antidepressivos sobre a sexualidade, o restabelecimênto do prazer e do ânimo produzidos pelo desaparecimento da Depressão restabelecem totalmente a função sexual. 
Quando a Disfunção Sexual se refere ao impulso, além dos problemas emocionais, o mais provável é que o problema esteja noshormônios. A prolactina, hormônio responsável pela produção do leite materno, inibe os neurotransmissores que ativam o desejo sexual. Na menopausa as alterações hormonais são violentas, com significativa diminuição do estrogênio, o hormônio que intumesce a mucosa da vagina preparando a mulher para o sexo. Ao mesmo tempo diminui a testosterona, que existe também no organismo feminino, porém, em quantidades menores.
Tanto o estrogênio, quanto a progesterona estão diretamente relacionados ao desejo sexual. Em cerca de 15% dos homens com mais de 40anos a testosterona diminui drasticamente. A terapia de reposição hormonal nessa fase da vida, seja no homem ou na mulher, envolve um delicado equilíbrio, sendo necesário avaliar seriamente os aspectos positivos e negativos.
Referências
1. Abdo, CHN - Descobrimento sexual do Brasil. São Paulo: Summus, 2004. 
2. Abdo, CHN et al. - Perfil sexual da mulher no climatério. Rev. Ginecol. Obstet., v.8, n.1, 1997.
3. Feldman, HA et al. - Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol., v.151, n.1, 1994.
4. Laumann, EO et al. - Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. v.281 , n.6, 1999.
5. Montejo-Gonzalez, AL et al. - SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther., v.23, n.3, 1997.
 
Para referir:
Ballone GJ - Depressão e Disfunção Sexual (Impotência), in. PsiqWeb, internet, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2007
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TranstornoAfetivo Bipolar
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), também conhecido comoTranstorno Bipolar do Humor (TBH) ou, antigamente, Psicose Maníaco Depressiva (PMD), é uma doença relacionada ao humor ou afeto, classificada junto com a Depressão e Distimia. O TAB se caracteriza por alterações do humor, com episódios depressivos e maníacos ao longo da vida. É uma doença crônica, grave e de distribuição universal, acometendo cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo.
O TAB é considerado uma doença psiquiátrica muito bem definida e, embora tenha um quadro clínico variado, é um dos transtornos com sintomatologia mais consistente na história da psiquiatria. Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e confiável. 
Normalmente sentimos alegria, tristeza, medo, ousadia, energia, desânimo, eloqüência, apatia, desinteresse, enfim, em diversos momentos de nossa vida, com maior ou menor intensidade uma grande variedade de sentimentos são experimentados. De modo geral, é normal a pessoa ficar alegre com uma promoção no emprego, com uma conquista amorosa, nascimento de um filho e outras situações agradáveis. Assim como se espera, também, que a pessoa normal experimente tristeza e sofrimento depois de um rompimento amoroso, com doença ou morte de pessoa querida, com a perda do emprego, dificuldades financeiras, etc.
Resumindo, em situações normais o estado de humor ou de ânimo deve variar ao sabor dos acontecimentos da vida e de acordo com a tonalidade afetiva de cada um (veja Tonalidade Afetiva na página Alterações da Afetividade, na seção Psicopatologia). Essas respostas emocionais podem ser adequadas e proporcionais aos estímulos externos, que são as vivências, ou desproporcionais e inadequadas. Neste caso, em resposta aos estímulos internos, que são as oscilações do humor ou alterações afetivas.
No DSM.IV são classificados 2 tipos de TBH. O Tipo I, onde a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e o Tipo II, ao contrário, ou seja, a maiora dos episódios são depressivos (Figura)
Pelo DSM.IV, a característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Por outro lado, a característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.
Hoje em dia o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar está sendo repensado e deslocado para um grupo de estados psicopatológicos afins; os Transtornos do Espectro Bipolar (Akiskal e cols.,Montgomery e Keck, 2000.
EPISÓDIO DEPRESSIVO
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, da psicomotricidade, da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente o paciente apresenta humor depressivo, alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas psicóticos.
Profissionais com atividades acadêmicas ou intelectuais não conseguem mais executar suas tarefas quando deprimidos, as crianças diminuem o rendimento escolar por causa das dificuldades de raciocínio e concentração. Essa variedade de sinais e sintomas faz pensar em uma verdadeira síndrome depressiva, cujas unidades de manifestação são oEpisódio de Maníaco e o Episódio Depressivo. Aqui discorremos sobre oEpisódio Depressivo.
Alterações de humor e afetividade
Obviamente, o paciente deprimido manifesta o humor depressivo. Os reflexos mais típicos desse tipo de humor são os sintomas de angústia, tristeza, vazio, desesperança, desânimo, enfim, a sensação popularmente conhecida como "baixo astral".
Entretanto, para surpresa do público leigo, nem sempre a tristeza clássica está presente no Episódio Depressivo. Algumas vezes, de acordo com determinados traços de personalidade, o paciente pode não experimentar sentimento de tristeza e concentrar suas queixas em somatizações, em dores e outras queixas físicas, tais como cefaléia, dor de estômago, dor no peito, tonturas, etc.
Apesar disso, a atitude da pessoa com humor depressivo, ainda que sem queixas de tristeza, pode ser percebido indiretamente por sua expressão facial, pelo olhar triste, fixo e sem brilho, pelos ombros caídos e por uma notável tendência ao choro e hipersensibilidade sentimental (Bleuler, 1985). Antigamente falava-se em Depressão Mascarada, para se referir a esses casos de depressão sem tristeza.
O humor de pacientes deprimidos pode ser irritável, manifestado como tendência a sentir-se facilmente incomodado com tudo, mal-humorado, com baixo limiar de tolerância para frustração. Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor depressivo é uma das manifestações depressivas mais comuns em crianças e adolescentes.
Os deprimidos podem perder a capacidade de sentir prazer, o que os leva ao abandono de atividades anteriormente prazerosas e ao desinteresse por amigos e familiares. Em casos mais graves pode haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoção, dando a impressão que nada mais interessa ou vale a pena. Nas alterações da afetividade chamei esse estado de “egoísmo afetivo”, colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntário desse egoísmo.
Cognição e percepção
A avaliação e juízo crítico da realidade à sua volta, que é a cognição propriamente dita, pode estar seriamente prejudicada na pessoa deprimida. A consciência da realidade pode estar desde ligeiramente alterada até psicoticamente alterada com pensamentos deliróides.
A avaliação que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada mais é do que a autoestima, pode sugerir uma idéia muito negativa. Essas idéias auto-pejorativas orbitam em torno do fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminação, pecado e mesmo uma série de ruminações que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do presente e do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausência de planos e perspectivas (Moreno & Moreno, 1994).
Os problemas existenciais reais, que existem de fato e todos temos, assumem proporções insuportáveis na depressão, surgem medos irracionais e preocupações excessivas. As avaliações negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento do paciente deprimido e podem alterar a sua percepção da realidade a ponto de cogitar em suicídio (que pode se manifestar em até 15% das depressões maiores ou graves sem tratamento).
O médico clínico, diante de um paciente deprimido, deve investigar e avaliar o risco de suicídio, uma vez que a morte por suicídio é tão letal quanto por infarto do miocárdio. Na Depressão Grave com Sintomas Psicóticos, classificada no CID.10 sob o código F33.2, podem aparecer delírios congruentes com o humor (veja Idéias Deliróides na seção Psicopatologia). Esses delírios secundários ao humor deprimido podem servir para maquiar um mundo temerário, ameaçador e sofrível no qual a cognição do deprimido crê. Alucinações, principalmente auditivas, podem aparecer nas depressões graves.
Karla Mathias de Almeida e Doris Moreno (2002) listam alguns critérios ou características dessas Idéias Deliróides ou Delírios Humor Congruente:
a) são de tonalidade afetiva penosa;
b) são monótonas e repetitivas;
c) são pobres, isto é, a idéia delirante não se desenvolve em construções intelectuais: são mais ricas em emoção do que em conteúdo ideativo;
d) são passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades placidamente;
e) são divergentes e centrífugas, isto é, estendem-se progressivamente para a pessoa próxima e para o ambiente;
f) são delírios do passado (lamentações, remorsos) ou do futuro (ansiedade, temores).São comuns queixas de dificuldades de raciocínio, concentração e tomada de decisões. De fato, a mais prejudicada talvez seja a atenção e não a memória, propriamente dita. E a dificuldade em fixar a atenção, associada à falta de interesse, pode simular severos problemas de memória.
Com a lentificação do pensamento as idéias podem ficar confusas. Ey e cols (1978) descrevem a "paralisia psíquica". Nesse estado a ideação fica lenta, as associações são difíceis, a evocação é penosa, a síntese mental é impossível, o esforço mental sustentado também é impossível e a atenção concentra-se nos temas melancólicos sem poder separar-se deles. Em idosos, as alterações das funções cognitivas na depressão podem ser confundidas com demência.
Comportamento e psicomotricidade
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal alteração no Transtorno do Humor (Akiskal, 2000). O paciente com lentificação psicomotora exibe importante restrição de movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e monossilábicas, com aumento do tempo de latência de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo. Não é raro alguns pacientes reclamarem de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, tais como escovar os dentes. Há uma tendência a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.
Funções vegetativas
Funções vegetativas são aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou Vegetativo). No paciente deprimido estão alterados o sono, o apetite, a função sexual e o ritmo circadiano do humor. A alteração do apetite e/ou do peso é um dos indicadores confiáveis do comprometimento somático da Depressão. As alterações do sono naDepressão envolvem insônia, mais freqüentemente intermediária, quando então a pessoa desperta no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir, ou acorda muito cedo (insônia terminal).
Alguns pacientes podem dormir demais, como uma espécie de fuga de uma realidade hostil para eles ou como sinal de escasseamento da “energia” necessária para a disposição geral. Dentro dessas funções vegetativas prejudicadas está a função sexual, onde ocorre invariavelmente uma expressiva diminuição da libido, tanto nos em homens e como nas mulheres. E não apenas a libido costuma estar comprometida mas, inclusive, também a função erétil.
Subtipos depressivos
A nomenclatura psiquiátrica é demasiadamente complexa, apesar de inteligível. Há vários tipos de manifestações depressivas, classificadas tanto de acordo com a origem, quanto através da apresentação clínica. A todos esses subtipos acrescento ainda a sintomatologia depressiva da atualidade, a qual decorre mais dos sentimentos de frustração do que da depressão, propriamente dita.
Depressão Bipolar
É a Depressão que se apresenta em portadores do Transtorno Afetivo Bipolar. Aqui há uma alternância de episódios depressivos e eufóricos(maníacos), não necessariamente um depois do outro (podem surgir vários episódios depressivos e um eufórico ou vice-versa). Trata-se de um quadro de origem constitucional, ou seja, biológica. Normalmente essas crises surgem sem que se possa associar à alguma razão vivencial.
Depressão endógena
Antigamente essa denominação caracterizava a Depressão que se manifestava por episódios agudos, recorrentes e sem a existência de episódios eufóricos. Hoje se fala em Transtorno Depressivo Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave pela CID.10 ou Maior, pelo DSM.IV. Entretanto, o nome endógeno deveria ser mantido como conceito com objetivo de facilitar a idéia do fator constitucional desse tipo de Depressão.
Na Depressão Endógena os sintomas são mais exuberantes, focando predominantemente o prejuízo da capacidade para sentir prazer (anedonia), na apatia significativa, nos sentimentos de culpa, piora matutina, diminuição de apetite e perda de peso.
Depressão Atípica
As Depressões Atípicas são aquelas que se manifestam, predominantemente, através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia ...) e somáticos. Nos quadros de Depressão Atípica encontramos os sintomas vegetativos incaracterísticos (aumento do apetite, do sono, ganho de peso), humor não totalmente rebaixado (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos) e grande sensibilidade emocional.
Alguns deprimidos podem manifestar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, etc. Para estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.
Depressão Psicótica ou Maior
Trata-se de Depressão Grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos, tais como os delírios e/ou as alucinações. Geralmente esses delírios são congruentes com o humor, chamados então, Delírios Humor-Congruentes. Podemos chamá-los também de Delírios Secundários ouIdéias Deliróides. Na esquizofrenia os delírios são primários e aqui são secundários (secundários à depressão).
Quando existem delírios esses são, geralmente, de ruína, de grave prejuízo moral, de doença grave, culpa, morte, castigo. Quando existem alucinações, geralmente são auditivas.
EUFORIA (Mania)
Assim como a depressão, a euforia ou mania também se caracterizada por alterações no humor, na cognição, na psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com características opostas àquelas alterações observadas na depressão, ou seja, o paciente apresenta elevação do humor, aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias de grandeza, as quais podem ser até delirantes.
As formas clínicas da euforia variam de acordo com a intensidade e o predomínio dos sintomas afetivos, das alterações psicomotoras e da presença de sintomas psicóticos. Em sua forma clássica a mania se caracterizada por humor exageradamente expansivo (chamado deelação), aceleração no ritmo do pensamento, agitação psicomotora e pensamentos delirantes de grandiosidade. Dependendo da gravidade doEpisódio Eufórico as idéias deliróides podem fazer confundir o quadro com um surto esquizofrênico.
Humor e Afetividade
O humor na euforia é muito expansivo, geralmente irritável, desinibido. Sentimentos de exagerada alegria, júbilo e excitação são comuns. Essa alegria percebe-se patológica e o riso é exagerado, desproporcional ou à toa, há um desmedido entusiasmo e incomum interesse sexual, profissional e social.
Cognição e Percepção
O pensamento na euforia costuma ser repleto de idéias de grandeza, autoconfiança incomodamente elevada, otimismo exagerado, falta de juízo crítico e da inibição social normal. A impulsividade pode levar a conseqüências desastrosas.
Podem existir idéias deliróides de grandeza, de poder, riqueza e de irreal inteligência. No tipo Grave com Sintomas Psicóticos a euforia é acompanhada de alucinações, sentimentos de influência e de inspiração profética, caracterizando assim o verdadeiro Estado de Elação (Ey e cols., 1978).
A aceleração do pensamento produz um dos sintomas mais clássicos daeuforia que e a Fuga de Idéias, onde o paciente começa um assunto novo sem terminar o anterior. Há também uma hipermnésia, com lembrança fácil de eventos passados, porém, prejudicado por excesso da distraibilidade.
Comportamento e Psicomotricidade
A pessoa com euforia sente-se sempre muito bem disposto e capaz de alcançar qualquer objetivo, cheio de energia e sem necessidade de repouso ou sono. Normalmente ela  gargalha, canta, dança, se mexe, corre, faz sexo, trabalha... tudo exageradamente e incansavelmente. Desse jeito é difícil convencê-lo estar doente, já que o bem estar (patológico) é muito contundente.
Durante a fase de euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a auto-estima, o vigor e a energia física aumentam e a pessoa passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada, a necessidadede sono diminui. Começa a ter sentimentos de grandeza, considera-se especial e se sente como se não tivesse limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se multiplicam, as idéias fluem rapidamente e não consegue concluir as idéias, pulando rapidamente para outros assuntos.
Quando o paciente já é conhecido, percebe-se claramente estar entrando em euforia até pelo colorido exuberante das roupas, o volume com que ouve músicas, a profusão do discurso, eloqüência com que defende seus pontos de vista. Por outro lado, a aceleração exagerada do pensamento pode dificultar a compreensão do discurso.
Por causa da impulsividade, da desinibição, do aumento de energia e da ausência de crítica, a pessoa em mania acaba se envolvendo em atividades perigosas e insensatas, tais como dirigir em alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar além das possibilidades.
Funções Vegetativas
A diminuição da necessidade de descanso e de sono é o sintoma físico mais freqüente. O paciente necessita de poucas horas e, mesmo assim sente-se bem disposto e cheio de energia (Moreno e Moreno, 1994).
Costuma haver, na euforia, aumento do apetite, do consumo de cigarro, álcool e drogas. Como tudo está acelerado é comum o aumento do apetite sexual, associados à desinibição e à impulsividade.
Outro sintoma bastante característico da euforia é a perda da inibição social natural. Isso produz atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequação e outros comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais.
De modo geral, as crises de euforia podem ser caracterizadas pelos seguintes sintomas:
1.- auto-estima inflada, grandiosidade, sensação de ser mais e melhor que os outros e, algumas vezes quando tem delírio, reconhecendo ser predestinado a alguma coisa muito importante.
2.- necessidade de sono diminuída, sentindo-se bem e repousado com apenas 3 horas de sono.
3.- mais eloqüente e loquaz do que o habitual, pressão por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibição social, falta de crítica para com as situações ridículas e vexatórias
5.- fuga de idéias (mudança de assunto rápido sem conclusão do anterior) ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo mais do que as palavras podem pronunciar.
6.- distratibilidade, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes, dispersão da atenção.
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitação psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para insensatez, perigo, inconseqüência, como por exemplo, envolvimento em compulsão para compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos.
HIPOMANIA
A hipomania é um estado semelhante à mania, em grau mais leve, que aparece em pacientes com TAB, no início dos episódios de mania ou, se não for no TAB, no Transtorno Ciclotímico da Personalidade. Observa-se mudança no humor habitual para euforia ou irritabilidade, reconhecida pelas pessoas mais íntimas do paciente. 
Há também na hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e impaciência. Ahipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, não precisa de internação e o prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto no episódio de mania. 
Como dissemos, em uma sociedade que valoriza demais a extroversão e eloqüência, pacientes e familiares podem considerar a hipomaniacomo se fosse uma atitude normal e até desejável. Assim, a hipomaniapode ser confundida com estados de alegria desencadeada por eventos positivos, não percebidos pelos outros como exagerados, comparados com o padrão habitual de humor da pessoa. Já a irritabilidade dahipomania pode ser confundida, também, com reações normais aos eventos negativos, como por exemplo, uma má notícia. 
Mas a hipomania pode ou não ter fatores desencadeantes, sejam positivos ou negativos. Se esses pacientes não forem tratados, podem apresentar ausência do juízo crítico e proporcionar para si ou para seus familiares, severos prejuízos morais e materiais.Incidência 
Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo,  mais de 10 mil internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.
As estimativas acerca da prevalência de TAB na população são bastante acanhadas, devido à rigidez dos critérios de diagnóstico propostos pelas classificações atuais. Assim, a prevalência para o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que é o tipo com mais episódios de euforia do que depressão, ao longo da vida, nos EUA, alcança 1%.
Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (Andrade, 2002). Estudos que consideram critérios mais flexíveis de diagnóstico já apresentam  uma prevalência de 4% a 8% durante a vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos últimos anos, os portadores de TAB continua sendo tardiamente diagnosticados e, conseqüentemente, inadequadamente tratado.
-------------------------------------------------------Causas do TAB
Em relação às causas do TAB, tem sido muito relevante a sugestão de hereditariedade. Segundo Cardno (1999), a concordância de TAB entre gêmeos idênticos (monozigóticos) varia de 60% a 80%, e o risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador de TABsitua-se entre 2% e 15%. A quantidade de gêmeos monozigóticos onde não há concordância de TAB reflete a importância dos fatores ambientais. 
A genética considera a TAB como tendo de um “modo complexo” de transmissão, cuja manifestação dependeria da presença de um conjunto de genes que interagem entre si, até o momento de conhecimento pouco definido (veja abaixo). Resumindo, compreende-se que o aparecimento dessas doenças de transmissão complexa dependa da presença de um conjunto de genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influência do meio, manifestam-se precipitando as alterações necessárias para a eclosão da doença em questão.
Sobre os fatores ambientais associados ao Transtorno Bipolar do Humor, Leandro Michelon e Homero Vallada (2005) citam Tsuchiya e colaboradores, que investigaram a possível associação entre TAB e fatores variados, tais como, demográficos (sexo, etnia), relacionados à complicações da gestação ou do parto, estação do ano no nascimento, nascimento em área urbana ou rural, antecedentes de lateralidade, ajustamento pré-mórbido, padrão socioeconômico, eventos estressantes de vida, disfunção familiar, perda de parente e história de epilepsia, trauma craniencefálico, esclerose múltipla. 
De relevante ocorreu, nessa revisão da literatura, uma associação entre o TAB e a condição socioeconômica desfavorável, bem como com o desemprego, baixa renda e estado civil solteiro. Também houve associação da TAB com mulheres nos três primeiros meses do pós-parto. O restante dos fatores avaliados não mostrou nenhuma associação com ocorrência de TAB. 
De modo geral, os estudos foram inconclusivos, exceto para a significante associação do desenvolvimento de TAB com história familiar positiva, em vários estudos. Volta aqui a questão dos fatores genéticos, porém, a despeito de todos os fatos que sugerem uma fortíssima participação genética no desenvolvimento do TAB, até o momento não foi possível identificar genes ou regiões cromossômicas envolvidos diretamente no aparecimento desta doença. Embora algumas regiões dos cromossomos se mostrem mais significativamente ligadas ao problema, ainda se aguarda a confirmação científica por meio de novas pesquisas e novas técnicas de investigação. 
Inúmeras alterações na função cerebral têm sido descritas em pacientes apresentando quadros de depressão e mania. Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuroanatômicos,neuroquímicos e de neuroimagem no TAB têm trazido importantes hipóteses teóricas e conceituais para o melhor entendimento de como certos mecanismos biológicos podem afetar a manifestação clínica da doença, seu curso e sua resposta aos tratamentos. 
As classificações mais utilizadas em psiquiatria enfatizam o quadro clássico da mania. O diagnóstico pelo DSM-IV requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável durando pelo menos uma semana. 
Estudos genético-epidemio1ógicos (com famílias)
Alguns estudos apontam para um sólido componente familiar no Afetivo Bipolar. Nesses estudos de família, Angst, em 1966, na Suíça, e Perris, no mesmo ano, na Suécia, apresentaram os primeiros resultados. Ambos demonstraram concordância familiar para essas alterações do humor. A maioria dos estudos que se seguiram concorda com esses autores, tanto na agregação familiar quanto na subdivisão. O Quadro 1apresenta alguns dos principais estudos com famílias de pacientes bipolares realizados nos últimos trinta anos.
 
	Quadro 1 -Estudos com famílias de probandos com transtorno afetivo bipolar*
	Autor/ano
	Parentes c/ TB
	Rel. Bipolar/Unipolar (%)
	Angst, 1966 
	161
	4,3/13
	Perfis, 1966
	627
	10,2/0,5
	Gershon e cols., 1975
	341
	3,8/8,7
	Smeraldi e cols.,1977
	172
	5,8/7,1
	Taylor e cols., 1980
	601
	4,8/4,2
	Gershon e cols., 1982
	598
	8,0/14,9
	Coryel e cols., 1984
	389
	5,4/22,7
	Fieve e cols., 1984
	1.309
	6,6/9,0
	Weissman e cols., 1984
	508
	9,3/14,3
	Tsuang e cols., 1985
	218
	2,8/7,8
	Andreasen e cols., 1987
	569
	8,1/22,8
	Maier e cols., 1993
	166
	3,6/16,3
*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002 
 
Os resultados de estudos em famílias de pacientes com Transtorno Bipolar podem ser assim sumarizados:
1) - o risco de parentes em primeiro grau de indivíduos não-afetados, representativos da população geral é de quase 1% para Transtorno Bipolar e cerca de 4% para Depressão Uni polar;
2) - quando comparados o grupo de familiares de indivíduos da população geral e o grupo de parentes em primeiro grau de portadores de transtorno bipolar, observa-se que o risco para a Depressão Unipolar é três vezes maior, enquanto o risco para Transtorno Bipolar nesses parentes está aumentado cerca de sete vezes.
Além da maior probabilidade para o Transtorno Bipolar e Depressão em familiares de pacientes bipolares, tem-se observado também um aumento do risco para o Transtorno Esquizoafetivo, Distimia e Ciclotimia (Goodwin e Jamison, 1990).
3) - A demonstração do caráter familial é necessária, mas não suficiente, para comprovar a transmissão genética, haja vista que essa agregação na família pode ser decorrência da mesma exposição ambiental. Assim, estudos com gêmeos e com adotados são necessários para identificar a fonte dessa concentração familiar (Moreno e Moreno, 2002).
 
Estudos com gêmeos
Uma segunda estratégia para demonstrar o componente genético doTranstorno Bipolar é o clássico estudo com gêmeos, no qual se compara a concordância para a doença entre gêmeos monozigóticos (MZ) com a concordância entre gêmeos dizigóticos (DZ). Sabendo que os MZ tem semelhança cromossômica e os DZ não, se a doença tiver componente genético tende a ter uma concordância muito maior nos MZ. Não se pode deixar de considerar que os gêmeos, tanto MZ como DZ, sofrem influência ambiental semelhante.
 
Nas doenças determinadas pelo ambiente a concordância entre MZ e DZ seria quase a mesma, ao passo que nas doenças genéticas, a concordância nos MZ será significativamente maior, tendendo a se aproximar de 100%.
 
Um dos estudos mais importantes com gêmeos no Transtorno Afetivo Bipolar é de Bertelsen e cols. (1977), que investigaram um total de 123 pares de gêmeos em que um dos irmãos já apresentava Transtorno do Humor. Esses autores observaram uma concordância de 79% de Transtorno Afetivo Bipolar para MZ e de apenas 19% para DZ.
 
Torgersen (1986) encontrou um taxa de concordância de 51 % para MZ e de 20% em DZ. Números semelhantes foram encontrado por McGuffine Katz (1991), os quais observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%. Em 1993 Kendler e cols. verificaram uma concordância para transtornos do humor de 75% em MZ e de 29,6% em DZ.
	Quadro 2 -Estudos de concordância entre gêmeos com Transtornos do Humor*
	Autor - ano
	MZ
	MZ (%) de concordância
	DZ
	DZ (%) de concordância
	Gershon e cols., 1975
	91
	69
	226
	13
	Berrelsen cols., 1977
	69
	79
	54
	19
	Torgersen, 1986
	37
	51
	65
	20
	Mcguffin e cols., 1991
	62
	53
	79
	28
	Kendler e cols., 1993
	12
	75
	27
	29
*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002
 
Podemos concluir com base nos dados apresentados anteriormente que a taxa de concordância para o transtorno do humor é de duas a quatro vezes maior em gêmeos MZ do que nos DZ, reforçando a hipótese de um componente genético nessa enfermidade. Mas, deduz-se que o componente genético não é o único determinante desse transtorno. Se assim fosse a concordância entre os gêmeos MZ seria de 100%. Estima-se que o potencial hereditário para o Transtorno Bipolar seja em tomo de 75% (Baron, 1991).
 
Estudos com adotados
Com o propósito de separar a influência ambiental do fator genético, costuma-se pesquisar em adotados. Segundo Moreno e Moreno (2002), o primeiro estudo desse tipo foi conduzido na Bélgica por Mendlewicz eRainer (1977), que verificaram 29 adotados com a antiga doença maníaco-depressiva (hoje Transtorno Afetivo Bipolar). Esses autores observaram uma prevalência de distúrbios afetivos em 31 % dos pais biológicos dessas pessoas, comparado a uma prevalência de 12% nos pais adotivos.
 
Outro estudo foi de Cadoret (1978), que em uma amostra de mães com o Transtorno Afetivo (bipolar e unipolar) evidenciou uma freqüênciaseis vezes maior de Depressão em seus filhos biológicos adotados ao nascimento, comparados aos filhos de mães sem o transtorno, também adotados no nascimento.
 
Wender e cols. (1986) pesquisaram, na Dinamarca, 71 pessoas adotadas portadoras de Transtornos do Humor e relataram uma prevalência oito vezes maior em casos de Depressão Unipolar equinze vezes maior em casos de suicídio nos pais biológicos dessas pessoas quando comparadas com seus pais adotivos.
Outras Classificações
Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se considera hoje a sua forma mais grave. A classificação DSM.IV, já com mais de 10 anos, reconhece somente ostipos I e II, entretanto, os pesquisadores estão ampliando os conceitos e os tipos da bipolaridade.
Já se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com abordagem mais recente, existem quatro tipos de transtorno bipolar, que se caracterizam basicamente pela intensidade i em que ocorre a alteração do humor.
Tipo I: Afeta apenas 1 % da população, é a forma mais intensa, com forte alteração do humor, por apresentar fases de mania plena. Apresenta toda a amplitude de variação do humor, do pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral, inicia-se entre 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. É comum apresentar sintomas psicóticos, como delírios (pensamentos fora da realidade) ou alucinações (ouvir vozes que não existem, por exemplo). Se não for tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do paciente. 
Tipo II: A alteração do humor  não é tão intensa quanto no Tipo I, mas apresenta fases de hipomania (pequena mania) e depressão. Assim sendo, nesse tipo a fase maníaca é mais branda e curta, chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar na adolescência, com oscilação de humor, mas uma parte dos pacientes