EI AULA 01 2 ESTAGIO P2

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AULA 01- 02 ESTAGIO – EIKAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
Esses são os 3 setores que compõem o estudo da hemostasia. A hemostasia é uma propriedade que o organismo tem de conservar o sangue dentro do sistema circulatório, ne? O sistema circulatório é um sistema fechado, responsável pela perfusão tecidual, ne? Perfusão tecidual é uma propriedade do sistema circulatório de levar O2 e nutrientes aos tecidos de uma forma geral, e essa propriedade de perfusão ela é exercida por um sistema de túbulos fechados, pelo qual o sangue circula. No meio desse sistema a gente tem uma bomba contrátil que é o coração, e esse sistema é composto de uma parte arterial e uma parte venosa. A parte arterial é a que leva sangue do coração aos tecidos, e a parte venosa é a parte que traz sangue dos tecidos para o coração. Então quando esse sistema circulatório por algum motivo sofre uma pequena solução de continuidade, um pequeno trauma, ocorre, de imediato, a tendência de extravasamento sanguíneo do compartimento intravascular para dentro do interstício, o que a gente chama de hemorragia (esse sangramento, essa perda do volume circulatório pra dentro do interstício). 
O sistema hemostático é um sistema que se opõe a hemorragias, no sentido de conservar o sangue dentro do sistema circulatório. Então o sistema hemostático ele vai ser sempre ativado, na medida que ocorrer trauma no sistema circulatório, no sentido de fechar esse trauma e evitar que o sangue extravase para o interstício, tentando impedir que a hemorragia aconteça. Então dá-se o nome de DISCRASIAS SANGUÍNEAS ao conjunto de alterações do sistema hemostático, que predispõe ao surgimento de hemorragias. Então por exemplo, as hemofilias, distúrbios de função plaquetária, são exemplos de discrasias. Então discrasias sanguíneas são distúrbios no sistema hemostático, que predispõe à questão da trombose. Então o que a gente vai falar na aula hoje é a primeira parte do sistema hemostático, que é como se dá a questão da formação do trombo, como é que isso acontece na pratica.
Para que um trombo se forme, são necessários mecanismos que ativem plaquetas, vasos propriamente dito, e o chamado sistema de coagulação. Então esses 3 fatores se coordenam, no sentido de formar um tampão, um trombo que obstrua um sangramento (la na frente vai ter a TROMBINA como mais um fator). Então os mecanismos de formação do trombo, que estão diretamente relacionados a interação plaqueta-vaso, esses mecanismos são agrupados no chamado BRAÇO DE HEMOSTASIA PRIMARIA. Então a hemostasia primaria é um componente do sistema hemostático, que está relacionado com mecanismos plaqueta e vaso dependentes, certo? E no sistema de coagulação, ele compõe o que se chama de hemostasia secundaria. Então a hemostasia primaria é plaqueta e vasos, e hemostasia secundaria é o sistema de coagulação.
Então no processo de formação de trombos, a gente vai falar primeiro de plaquetas, que compõe, juntamente com a questão dos vasos, o mecanismo de hemostasia primaria. Então todo mundo sabe que a plaqueta é um disco bicôncavo, vou colocar aqui o perfil de uma plaqueta, é um disco bicôncavo, muito menor que uma hemácia e tem em torno de 8micrometros, e que ela circula basicamente de 2 formas: uma ativa e uma inativa. A inativa é o formato bicôncavo, e a ativa é com projeções citoplasmáticas em seu exterior, parecendo “mamona assassina”. Então a plaqueta, quando ativada, muda sua forma de conformação e começa a transmitir para a parte externa, projeções citoplasmáticas que são ricas em fatores, em receptores de superfície, que vão interagir no processo de ligação plaqueta-plaqueta, que a gente vai chamar de agregação plaquetaria, e no processo de ligação plaqueta-vaso, que a gente vai chamar de adesão plaquetaria. Então uma plaqueta ativada é capaz de se agregar uma a outra, e de se aderir ao chamado subendotélio.
KAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
PLAQUETA INATIVA (8 MICROMETROS)
 (
PLAQUETA ATIVA
E o que é que ativa plaqueta? São vários ativadores plaquetários, mas o primeiro a gente não pode esquecer. Substancias que ativam plaqueta: TROMBOXANO, ADP, COLÁGENO. E qual a importância de cada um? O colágeno é uma proteína fibrilar que compõe a matriz subendotelial. Então se vocês observarem um vaso, a matriz é recoberta por uma camada de células chamada de endotélio, que repousa em cima de uma matriz, de uma membrana subendotelial, rica em colágeno. Então uma plaqueta normal não tem contato com o colágeno, a não ser que o endotélio que dissolve esse colágeno do sangue, ele seja mantido. Entao contato de plaqueta com colágeno significa que, por exemplo, se isso fosse uma célula endotelial, aqui é outra, e aqui embaixo é que tem colágeno. Entao pra a plaqueta que está aqui, ter contato com colágeno, é porque essa célula endotelial foi lesionada de alguma forma. Então o contato de colágeno com a plaqueta transforma a plaqueta numa assassina, ta certo?
PLAQUETA ATIVA 
PLAQUETA INATIVA 
VASO
SANGUÍNEO
COLÁGENO
ENDOTÉLIO
PLAQUETA INATIVA EM CONTATO COM O COLÁGENO
O colágeno, portanto, é um componente tecidual. O tromboxano é uma substancia que é produzida pela própria célula endotelial que foi lesionada, então, a célula endotelial ela pode interagir mediante moléculas de comunicação com as plaquetas no seguinte sentido: quando o endotélio está integro, ele tende a produzir baixas quantidades de tromboxano; quando é lesionado, começa a jogar aqui na circulação tromboxano, que a gente vai chamar de TXA, que consegue ativar uma plaqueta, de uma conformação inativa para uma conformação ativa. Entao o TXA é produto endotelial, certo? Existe outro produto endotelial, que é a PGI, PROSTACICLINA (PGI). A PGI tem atividade inibitória, do ponto de vista plaquetário. Então veja: nesse aspecto, se a célula endotelial produzir mais PGI, ela está favorecendo a fluidez da circulação nesse local; se produzir mais TXA, está favorecendo a agregação plaquetária no local. Então, o segundo grande ativador plaquetário é o TXA. O terceiro grande ativador plaquetário é o ADP. Esse ADP é produto de outras plaquetas que já foram ativados. Então aqui, na medida que essa plaqueta foi ativada pelo TXA, essa plaqueta começa a jogar ADP nessa vizinhança aqui, e as outras plaquetas que estiverem passando aqui por perto, sob influência do ADP produzido pela plaqueta, também são ativados. Existem outras, mas essas são as 3 substancias que quando presentes no microambiente circulatório tendem a transformar plaquetas do estado inativo para o estado ativo.KAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
	SUBSTÂNCIA
	PRODUTO DE
	COLÁGENO
	TECIDO SUBENDOTELIAL
	TROMBOXANO (TXA)
	ENDOTÉLIO LESIONADO
	ADP
	PLAQUETA ATIVADA
Entao uma vez a plaqueta estando no seu estado ativo, a gente já disse que ela era capaz de se agregar, ne? E era capaz de aderir. Entao a adesão, a gente já falou que significa ligação dessa plaqueta com uma região aqui em baixo, que a gente vai chamar de subendotélio, e agregação significa a ligação dessa plaqueta com outras plaquetas ativadas, certo? Então essas ligações que acontecem plaqueta-plaqueta e plaqueta-endotélio, são mediadas por uma proteína de grande peso molecular, chamada de MULTIMERO DE VON WILLEBRAND (FATOR DE VON WILLEBRAND= FVW). Esse FVW é uma proteína de grande peso molecular que serve como uma ancora, ligando a plaqueta ao subendotélio, e com uma ancora, ligando plaqueta a plaqueta, certo? Entao o processo que acontece entre plaqueta-plaqueta, chamado de agregação plaquetaria e o processo de interação plaqueta-subendotélio, chamada adesão plaquetaria, são processos mediados por uma proteína chamada de FVW. Entao pra esse FVW funcionar dessa forma, é necessário que na plaqueta tenha um receptor especifico para o FVW, e esse receptor de FVW na plaqueta é uma lipoproteína chamada de GP1B. Entao para o FVW fazer a ligação plaqueta-plaqueta e plaqueta-subendotélio é necessário que a plaqueta tenha umreceptor chamado de GP1B. Repare que esse receptor, quando a plaqueta está circulando na forma inativa, ele NÃO é expresso na superfície da plaqueta, de forma que uma plaqueta inativa ela não consegue agregar com outra plaqueta, ou aderir ao subendotélio. Isso nos faz concluir que para expressão de GP1B se faz necessário a ativação plaquetaria. Então a gente pode resumir o processo de função plaquetaria nos seguintes passos (quero só deixar claro logo que a agregação de plaquetas ocorre de modo tridimensional, com bilhões de plaquetas para formar um único trombo, ta certo?) : 
KAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
1-ATIVAÇÃO
PLAQUETA ATIVA 
PLAQUETA INATIVA 
COLÁGENO
ADP
TROMBOXANO (TXA)
ENDOTÉLIO
PLAQUETA INATIVA EM CONTATO COM O COLÁGENO
3-AGREGAÇÃO
FATOR DE VAN WILLEBRAND (FVW)
GP1B
2-ADESÃO
Ativação: Ativação da plaqueta inativa em plaqueta ativa. Depende de ADP, colágeno e TXA. 
Adesão ao Subendotélio
Agregação Plaquetária
Uma curiosidade: O FVW é produzido naquelas mesmas células endoteliais que recobrem a circulação de uma forma geral, em estruturas chamadas de CORPOS DE WEIBEL-PALADE, que liberam duas moléculas principais: FVW e P-SELECTINA –esta última não nos interessa mais, foque em FVW. Entao assim, imagina isso aqui sendo uma célula endotelial, e aqui dentro tem uns corpúsculos assim, e dentro de cada corpúsculo tem uma determinada quantidade de FVW que fica brotando de dentro da célula endotelial, sendo liberada para a circulação, certo? Então FVW é produto de célula endotelial.CEL. ENDOTELIAL
FATOR DE VAN WILLEBRAND
CORPOS DE WEIBEL-PALADE
Até agora, na célula endotelial, a gente já falou de Prostaciclina, que é um fator antiagregante plaquetário, Tromboxano e Fator de Von Willebrand, que são fatores pro-agregante plaquetários. KAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
Próximo ponto da agregação plaquetaria propriamente dita, olha só: A ligação plaqueta-plaqueta mediada pelo FVW, é considera relativamente fraca as tensões de cisalhamento que o trombo sofre. Tensão de cisalhamento é basicamente o seguinte: é a tensão, a força mecânica que o fluxo sanguíneo, quando passa pelo trombo, desenvolve em cima do trombo, no sentido de desagregar, entendeu como é? Então assim, além do FVW, no agregamento, existe outra molécula que fortifica esse processo de agregação plaquetaria, fazendo a interação plaqueta-plaqueta, que é justamente a molécula de fibrina, certo? Entao do mesmo jeito que tem um receptor pra o FVW (GP1B), tem o receptor para a molécula de fibrina, que é o GP2B3A (GP de glicoproteína). As duas moléculas, fibrina e FVW, amarram plaqueta a plaqueta no processo de agregação plaquetaria. E qual é a aplicabilidade disso que eu to colocando aqui no 1º momento? Quem é que conhece uma droga que tenha atividade antiagregante plaquetaria, que inibe o processo de agregação plaquetaria? O AS, e quem é que sabe o mecanismo de ação do AS? O AS diminui a produção de TXA pelo endotélio, porque a aspirina inibe uma enzima chamada cicloxigenase 1(ele mandou pesquisar qual era, e é a COX1 que produz TXA, logo, o AS inibe a COX1. A COX1 produz a Prostaciclina e a COX2 produz TXA). 
Existe outro agregante plaquetário, que ele funciona como uma antagonista do receptor de ADP da plaqueta. Lembra que o ADP é capaz de ativar a plaqueta? Pronto, então um remédio chamado LOPIDOGREL que é antiagregante plaquetário, e tem como mecanismo de ação ser antagonista dos receptores de ADP na plaqueta. Entao quando eu to falando de ADP, colágeno e TXA, eu to falando ainda de ativação plaquetária pra que essa plaqueta, depois de ativada, ela possa agregar e aderir. Pra fazer agregação são necessários 2 moléculas, o FVW, produzido e estocado pelas células endoteliais, nos corpos de WEIBEL-PALADE, e outra é a fibrina, que é uma molécula formada em função da ativação da cascata de coagulação, que faz parte da homeostasia secundaria. 
Entao começou aqui já a falar da fibrina, que é coisa de homeostasia secundaria, mas de toda forma, essa divisão ela é didática, mas as reações tendem a acontecer simultaneamente de forma inter-relacionada, ta certo? Então resumindo: GP2B3A é receptor de fibrina, GP1B é receptor de FVW. Até aqui tudo bem, ne? Terminou hemostasia primaria. Hemostasia primaria é interação plaqueta-vaso e plaqueta-plaqueta. Entao, ativação plaquetaria por ADP, colágeno e TXA, processo de agregação plaquetaria mediado por TVW e fibrina, sendo esse último o mais eficaz, e adesão plaquetaria mediada pelo FVW, principalmente. 
Entao vejam só. Esse trombo que é formado so por plaqueta normalmente é suficiente por sangramentos de pequena monta, um furinho que a gente faz no dedo. Esse furo vai parar de sangrar, somente pela formação do tampão plaquetário. Agora, se o corte for maior, precisando de um trombo plaquetário maior, esse trombo, mesmo amarradinho com fibrina e FVW, tende a se desmanchar. Entao, pra esse trombo plaquetário adquirir essa conformação 3D coesa, resistente, é necessário que esse trombo plaquetário seja envolto, recoberto, tal qual uma rede de pescar, vamos dizer assim, por uma malha de fibrina. Entao o trombo de maior tamanho, precisa ser estabilizado por uma rede de fibrina. Entao a formação dessa rede de fibrina é objetivo daquilo que chamamos de hemostasia secundária. Entao para que a fibrina seja gerada, ela precisa de uma molécula precursora, chamada de FIBRINOGÊNIO. Entao esse é o final da chamada cascata de coagulação. Fibrinogênio é uma molécula solúvel, circulante, que não se polimeriza, transformada em fibrina.
Aí essa fibrina aqui, ela tem essa propriedade, diferente do fibrinogênio. Fibrinogênio quando se encontra com fibrinogênio, nada acontece, mas, fibrina, ao se encontrar com fibrina, se polimeriza, formando uma rede que contorna aquele trombo, que era inicialmente formado apenas por plaquetas, entendeu? Entao a transformação de fibrinogênio em fibrina é o objetivo final da cascata de coagulação. E quem é que transforma fibrinogênio em fibrina? TROMBINA, que, por sua vez, vem de outra molécula aqui atrás chamada de pró-trombina. Quem transforma fibrinogênio em fibrina é a trombina, que vem da pro-trombina. O fibrinogênio também é chamado de FATOR 1 da cascata de coagulação. Veja só que coisa: o último fator da cascata é o FATOR 1. E a trombina é o FATOR 2 da cascata de coagulação. Se a trombina, que transforma fibrinogênio em fibrina, e a trombina vem da pro-trombina, é porque a pro-trombina também foi convertida a trombina por outro sistema enzimático, que é a PRO-TROMBINASE, que converte pro-trombina em trombina. E essa pro-trombinase, é o FATOR 10. Entao essa sequência, FATOR 10 (pro-trombinase, convertendo pro-trombina em trombina), FATOR 2 (trombina, que converte fibrinogênio em fibrina), FATOR1 (fibrina), é chamado de VIA COMUM DA CASCATA DE COAGULAÇÃO. Vocês já ouviram falar em via INTRINSECA E EXTRINSECA da cascata de coagulação? São 2 formas diferentes de se ativar o FATOR 10. Entao o FATOR 10 é o coração do sistema de coagulação. As 2 vias são separadas em laboratório, mas in vivo elas se interdigitam, elas convergem na ativação do FATOR 10, em outras palavras, a via extrínseca e intrínseca convergem para formação de uma PRO-TROMBINASE, que forma um complexo macromolecular, que se forma na superfície de uma plaqueta, e plaqueta faz parte de hemostasia primaria. KAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
PRO-TROMBINA
PRO-TROMBINASE (FATOR 10)
FIBRINOGÊNIO (FATOR 1)
TROMBINA (FATOR 2)
FIBRINA
Então assim, a plaqueta serve de local físico para formação do fator 10, da pro-trombinase, que por sua vez converte pro-trombina em trombina, que converte o fibrinogênio em fibrina, certo? E eu já disse que o fator 10 pode ser ativado de 2 formas, uma forma é através da via intrínseca e a outra é através da via extrínseca. Vamos começar pela mais fácil?
VIA EXTRINSECA:
Só tem 1 fator antes do fator 10, que é o FATORVII. A via extrínseca é bem fácil. Fator VII, que não tem nome especifico, é fator VII mesmo, é ativado, e consegue transformar o FATOR X inativo em fato X ativo. Esse fator VII se torna ativado quando entra em contato com uma lipoproteína que so aparece na circulação, de uma forma geral, quando os vasos são lesados, e quem ativa o fator VII, E ISSO VAI SER COBRADO EM PROVA, é o fator tecidual. Esse fator tecidual não é pra entrar em contato com o fator VII se não houver lesão tecidual, entendeu como é? O fator tecidual só entra em contato com o fator VII inativo, se houver lesão tecidual. Esse fator tecidual, tal qual colágeno, se localiza no subendotélio e vai pra circulação, encontra o fator VII e ativa-o, ta certo? Então o fator VII ativado, ativa o fator X, que dá sequência a via comum. Entao veja, tudo o que não for fator X, II e I (pro-trombinase, trombina e fibrina, respectivamente) e nem fator VII, vai ser da via intrínseca. Então por exemplo, hemofilia A, é uma deficiência de qual fator de coagulação? FATOR VIII. Então o fator VIII é um fator da via intrínseca, certo? Hemofilia B é deficiência no fator IX, via intrínseca também. Entoa assim, a via extrínseca ela é bem curtinha, é só fator VII e fator X. A via Intrínseca não.KAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
FATOR VII INATIVO
FATOR TECIDUAL (CEL ENDOTELIAIS LESIONADAS)
FATOR VII ATIVO
FATOR X INATIVO
FATOR X ATIVO
CASCATA NORMAL
VIA INTRINSECA: Começa com fator XII, que ativa o fator XI, que ativa o fator IX, que ativa o fator X. É XII, XI, IX, X. Bom, não tem muito sentido saber disso decorado, tudinho, mas tem que ter pelo menos uma noção de que o fator VII pertence a via extrínseca e que o fator VII ativa o fator tecidual. Veja, deficiência grave do fator VII não gera distúrbio hemorrágico grave, mas deficiência do fator VIII gera (Hemofilia A), deficiência do fator IX, também, e por ai vai. Então assim, as doenças, os problemas, que mexem na formação da cascata de coagulação, dificultando, portanto, a geração de fibrina, são chamados de DEFEITOS DA HOMEOSTASIA SECUNDÁRIA. Então a hemofilia, que é a deficiência de fator VIII, mexe com a homeostasia secundaria, porque mexe com a cascata de coagulação. Aliás, tudo que mexer com fator de coagulação está mexendo com a homeostasia secundária. Tudo que mexer com plaqueta, ta mexendo na homeostasia primaria. Tudo o que mexer com vaso, com a plaqueta, ta mexendo também na homeostasia primaria.
FATOR XII
FATOR XI
FATOR X
FATOR IX
CASCATA NORMAL
Qual a importância pratica disso?KAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
Vamos diferenciar um indivíduo que sangra, sabendo se o problema é na homeostasia primaria, ou na homeostasia secundaria. Baseado no aspecto clinico dos sangramentos, determinando se é primário ou secundário, vamos determinar qual é o tipo de exame de laboratório que esse paciente vai fazer, visto que tem exames pra avaliar a homeostasia primaria, e tem exames pra avaliar a homeostasia secundaria. Nessa altura, a gente já pode acoplar, entrar em acordo com o seguinte aspecto: Problemas de homeostasia primaria, cursam com sangramento superficial, como sangramentos cutâneos e sangramento de mucosa. Entao sangramento de mucosa, principalmente epistaxe, gengivorragia, qualquer pancadinha uma manchinha na pele, então tudo isso é em problema de homeostasia primaria, envolvendo somente plaquetas e vasos. 
Sangramento de homeostasia secundaria é tipicamente sangramento de profundidade, então, por exemplo, a hemofilia, que é uma doença da homeostasia secundaria, tende a cursar com sangramentos de articulações, hemartrose, dá em paciente hemofílico, ou então sangramento dentro de cavidade, como o hemoperitonio, hemotórax ou hemopericardio. Entao sangramento de profundidade é coisa de homeostasia secundaria. 
Então, quem é que lembra quais foram os 3 estimuladores que ativavam plaquetas? ADP, COLÁGENO E TROMBOXANO, mas vamos colocar um 4º, que é a TROMBINA, que se formou aqui em função da cascata de coagulação. A trombina também tem a capacidade de ativar plaquetas, então aqui é uma forma de ligar a homeostasia secundaria com a homeostasia primaria, na medida que a trombina, ao lado do ADP, do colágeno, do tromboxano, são ativadores plaquetários. Outro exemplo de junção de homeostasia primaria com a secundaria é o fato de que o fator X, que um componente da homeostasia secundaria, só se consegue se formar adequadamente na superfície de uma plaqueta.
Tudo que eu to dizendo aqui, de formação de rede de fibrina, ativação, agregação e adesão plaquetaria, acontecem simultaneamente para formar o trombo, tão entendendo? Sendo que essa divisão ela é didaticamente interessante porque ajuda a entender o que acontece em cada uma das situações. Ainda no fator de coagulação, do ponto de visto da homeostasia secundaria: Onde os fatores de coagulação são sintetizados, de uma forma geral? PARENQUIMA HEPATICO. O fígado é responsável pela síntese de fibrinogênio, de pro-trombina, de fator VII, que é um fator bem lábil, desaparece rápido, do fator VIII, do fator IX, do fator XII, então o grande sitio de formação dos fatores de coagulação é o parênquima hepático. Entao já dá pra perceber o seguinte: Paciente que for cirrótico e tiver uma insuficiência hepática e diminuir a síntese do fator de coagulação, deverá ter um problema na homeostasia SECUNDÁRIA. 
Entao veja só, dos fatores de coagulação existem 4, e isso vocês tem que saber decorado também, que são os fatores que dependem de um oligoelemento, de uma vitamina, que também vocês já escutaram várias vezes e também está relacionado com a cascata de coagulação, que é a vitamina K, que está relacionada com a síntese dos fatores K dependentes, que são os fatores II, VII, IX, X, todo mundo tem que saber disso. Entao um indivíduo que tenha uma quantidade muito baixa de vitamina K, ou que não absorve, ou que não ingere, ou que tem um hepatócito que não produz esses fatores, apesar de ter vitamina K em quantidade adequada, esse indivíduo pode desenvolver uma coagulopatia, que a gente chama de COAGULOPATIA DO HEPATOPATA, que é a coagulopatia que se instala em pacientes com doença hepática aguda ou crônica. Entao os fatores K dependentes são sintetizados a nível do fígado e depende da vitamina K, pra que eu to dizendo isso? Existe um medicamento, chamado de MAREVAN, o nome comercial, que é um ANTAGONISTA DA VITAMINA K e, ao funcionar como tal, ele faz com que o fígado diminua a produção dos fatores K dependentes, II, VII, IX, X, portanto, funcionando como um anticoagulante. KAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
O diabético, do ponto de vista de homeostasia é um paciente que tem muito mais tendência a formação de trombo, do que a questão de sangramento. É um paciente que tem o endotélio ativado, que tem a tendência a formar trombo, de uma forma geral. Tanto é que o diabético faz complicações como infarto, que são complicações trombóticas, AVC, por complicação trombótica, ta certo? Situações praticas que aumenta o risco de sangramento: hepatopata, paciente com insuficiência renal. Esse último começa a sangrar com mais facilidade, porque? Porque a função da plaqueta na insuficiência renal, se torna prejudicada.
Pronto. A gente falou de ativação, de agregação, de adesão plaquetaria, interação plaqueta-vaso, através do FVW, interação plaqueta-plaqueta através do FVW e fibrina, dos receptores GP1B, que são receptores dos FVW nas plaquetas, e GP2B3A, que é o da fibrina. Vamos supor que um paciente nascesse com um defeito, no qual ele não tem o GP1B. Qual desses passos na formação do trombo estaria prejudicado? Defeito na homeostasia primaria, na Adesão e Agregação, mas principalmente adesão, porque na agregação ainda tem outra alternativa, que é a fibrina. Entao veja, a falta do GP1B caracteriza uma doença chamada de PURPURA DE BERNARD-SOULIER, que é uma trombopatia, na qual a plaqueta tem defeito na adesão e agregação plaquetária, em função da falta do receptor de FVW, queé o GP1B. É uma doença com tendência a sangramento de superfície, porque trata-se de homeostasia primaria. É uma doença de cunho genético, branda, benigna, que é muito mais achada no exame. Aquele paciente que sempre percebeu que qualquer besteirinha sangra, tem epistaxe, gengivorragia, etc, mas não é doença pra ficar assombrado não. Mas a próxima doença é grave sim. 
Do mesmo jeito que tem uma doença que afeta o receptor GP1B, existe uma doença que afeta o GP1B3A, que é a TROMBASTENIA DE GLAZMANN. Que é muito mais grave, pois esse é o receptor da fibrina. Entao são duas trombopatia funcionais de natureza GENETICA, certo? O indivíduo já nasce com a plaqueta que não funciona bem. Entre uma e outra, a pior é a Trombastenia.
Vamos supor que o paciente tem o GP1B normal só que a produção do FVW está alterada. O paciente vai ter uma doença chamada de DOENÇA DE VON WILLEBRAND, na qual o processo de adesão e agregação plaquetaria também está defeituoso, e, dessa forma, o indivíduo vai apresentar sangramentos de superfície. Essa mesma molécula de FVW é responsável por estabilizar uma molécula da coagulação chamada de FATOR VIII, que é da via intrínseca, de síntese hepática, da homeostasia secundaria, o fator VIII precisa circular ligado ao FVW. O mesmo fator que amarra plaqueta a plaqueta e plaqueta-endotélio, FVW, é responsável por estabilizar o fator VII, de forma que indivíduos que tenham 0 de FVW, vão ter também 0 de fator VIII. O FVW tem função dupla: tanto funciona como molécula lá no processo de agregação e adesão plaquetaria, na homeostasia primaria, mas também estabiliza o fator VIII, que é da via intrínseca da cascata de coagulação, ta ok? 
Outra doença que tem plaqueta boa, GP1B bom, GP2B3A bom, FVW ok, mas o indivíduo nasce com os vasos modificados, alterados, porque, na parede do vaso falta uma molécula chamada de endotelina, e esse paciente que tem essa vasculopatia, ele começa a sangrar porque o vaso não presta. Se o problema é no vaso, o problema é de hemostasia primaria, ou seja, de superfície. Os vasos desses pacientes são fracos, não aguentam pressão, e rompem com facilidade, e o processo de interação plaqueta-vaso é defeituoso. Essa doença é a TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA (SINDROME DE RENDU-OSLER-WEBER). Quem tem essa doença tem um problema de homeostasia primaria, porque tem uma vasculopatia, ta? KAROLYNE ERNESTO LUIZ NOBRE- P2 MEDICINA- 2016.1
Vamos supor que o indivíduo faz um hemograma e o resultado vem assim:
	
	VALOR
	REFERENCIA
	HEMOGLOBINA
	8
	13
	LEUCOCITOS
	9000
	4000-1000
	PLAQUETA
	5000
	150000 OU +
Esse paciente tem anemia, tem plaquetopenia. Indivíduos com plaquetopenia tem sangramentos cutâneos ou de mucosa, ou seja, sangramentos de superfície, por defeito na homeostasia primaria. 
TESTES LABORATORIAIS PRA AVALIAR HOMEOSTASIA PRIMARIA:
Tempo de Sangramento: Faz um corte na orelha ou no antebraço. Um corte pequeno dessa forma só precisa de um trombo de PLAQUETA pra parar. Paciente com trombastenia de Glazmann, que tem plaquetopenia, vai ter um alto tempo de sangramento. Bernard Soulier também da sangramento por muito tempo
Plaquetometria
Agregometria: Pra avaliar a capacidade de agregação plaquetaria. Dá alterado em pctes que não tem GP1B, em pctes com Bernard Soulier, ou que não tem o FVW, já que pctes assim estarão com a agregação plaquetaria comprometida.
RETRAÇÃO DE COAGULO: Quando o coagulo se forma, ele tende, depois de um determinado período de tempo, se retrair, diminuindo de volume, e quem faz essa retração é a plaqueta.
TESTES LABORATORIAIS PRA AVALIAR HOMEOSTASIA SECUNDÁRIA: 
Tempo de coagulação: Pega o sangue, coloca no tubo de ensaio, aí conta o tempo até ele coagular. Isso depende da integridade da cascata de coagulação, dos fatores que a gente já viu, o fator VIII, XI, XII, IX. Pctes com problemas aqui, vão ter esse tempo de coagulação aumentado, com mais chance de hemorragias. O problema é que o tempo de coagulação não separa se o problema está na via intrínseca ou na via extrínseca, então, se esse exame der alterado, e eu suspeitar que é na via extrínseca, eu peço exames mais específicos, como o tempo de pro-trombina. Pra via intrínseca, peço o TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO, e na via comum, o tempo de trombina. A nível de P2 tem que saber o seguinte: tem exames direcionados pra hemostasia primaria, secundaria, e suas subdivisões. A via comum, que é comum a todo mundo, é o fator X! Tudo que não for fator VII, X, é via intrínseca.
O veneno de cobra, vai dar, no tempo de sangramento, normal, mas, no tempo de coagulação, vai dar incalculável, porque o veneno da problema na homeostasia secundaria.
O CA++ É COFATOR PARA ATIVAÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO.
ESTUDAR PELO ROBBINS!!!!!!!!!