Estratégias terapêuticas no manejo de paciente

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Estratégias terapêuticas no manejo de paciente 
portador de esquizofrenia refratária com neutropenia induzida por clozapina 
	Brunoni AR 1, Gallucci Neto J 1, Zanetti MV 1 
1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)
Introdução: O manejo do paciente portador de esquizofrenia refratária não está bem estabelecido na literatura. Descrevemos as estratégias terapêuticas utilizadas em um paciente internado em nossa enfermaria.
Relato de Caso: FRP, sexo masculino, 26 anos, portador de esquizofrenia há oito anos, com evolução desfavorável da doença (cinco internações psiquiátricas prévias e duas tentativas de suicídio). Apresentava quadro caracterizado por alucinações auditivas, delírios paranóides, místicos, grandiosos, excitabilidade, auto/hétero-agressividade, embotamento afetivo, retraimento social e contato pobre, sem remissão dos sintomas positivos. Já utilizou haloperidol, clorpromazina, quetiapina e risperidona em doses adequadas, com melhora parcial, apresentando como efeitos colaterais discinesia tardia e sintomas extrapiramidais. Internado para associação de eletroconvulsoterapia com clozapina, houve melhora discreta, porém evoluiu com neutropenia grave (600 a 700 neutrófilos) com 325 mg/dia de clozapina e piora dos sintomas com a redução da dose. Foi introduzida amisulprida e titulada até 800 mg/dia, com melhora apenas dos sintomas negativos. Com o uso de lítio houve reversão da neutropenia e foi possível aumentar a clozapina; paciente apresentando melhora substancial dos sintomas positivos.
Conclusão: Associação de clozapina com amisulprida ou uso de lítio na neutropenia por clozapina são estratégias pouco praticadas em nosso meio e que se demonstraram úteis neste paciente. 
	Transtorno afetivo bipolar em paciente portadora de epilepsia de lobo temporal
	Brunoni AR 1, Nakata ACG 1, Soares SMSR 1
1 Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)
Introdução: Alta taxa de recidiva, cronicidade e gravidade no transtorno afetivo bipolar (TAB) requerem terapia farmacológica combinada. Entretanto, presença de comorbidade clínica indica plano terapêutico específico. Segue o caso de paciente com TAB e epilepsia de lobo temporal (ELT). 
Relato de Caso: Paciente feminina, 30 anos, em acompanhamento psiquiátrico há sete anos por TAB tipo III refratário. O quadro teve início em 2000, com episódio depressivo refratário ao uso de duloxetina, paroxetina e imipramina associada ao lítio. Em 2002 apresentou convulsão tônico-clônica generalizada, não investigada. Em 2004, depois da introdução de tranilcipromina, a paciente apresentou episódio de mania, chegando a abandonar sua casa. Em 2006 apresentou outro quadro com excitação, pensamentos obsessivos de automutilação e crises convulsivas; foi usado ziprasidona, risperidona e ácido valpróico (até 1.250 mg), sem melhora, sendo indicada internação. Durante a internação, o quadro convulsivo foi investigado com eletroencefalogramas e exames de imagem que foram sugestivos de ELT. Ácido valpróico foi aumentado até 1.750 mg, associado venlafaxina até 150 mg e retirado antipsicóticos, com remissão dos pensamentos obsessivos e diminuição dos sintomas ansiosos e depressivos.
Conclusão: Este caso ilustra a necessidade da investigação de comorbidades clínicas em pacientes com doenças de eixo I ditas “refratárias”, especialmente em quadros de evolução atípica com sintomas inespecíficos.