Clareamento dental

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CLAREAMENTO DENTAL 
ESCURECIMENTO DOS DENTES
Os fatores que causam escurecimento podem estar relacionados à formação e deposição de pigmentos na superfície do dente, podendo penetrar no esmalte e na dentina (fatores de natureza extrínseca). Normalmente esses pigmentos estão incorporados nos alimentos que contêm corante (ex.: café, chá, vinho tinto, chocolate, alcatrão ou nicotina) e em alguns materiais dentários (ex.: ligas metálicas ou outras que contenham eugenol). Cárie e acúmulo de placa também podem causar escurecimento. Esses pigmentos aderidos e incorporados ao dente causando escurecimento (chamados cromóforos), possuem mecanismo de interação das moléculas e força de adesão que determina sua resistência e alta dificuldade de remoção.
O escurecimento dental também pode se dar de forma intrínseca, geralmente por alterações na polpa (hemorragias internas, necrose, calcificação distrófica). O sangue ao penetrar nos túbulos dentinários sofre decomposição e a Hb é degradada liberando ferro, dando origem a um composto escurecido chamado sulfeto de ferro. Há outras situações de manchamento causadas por medicamentos (ex.: tetraciclina).
INDICAÇÕES DE CLAREAMENTO DENTAL
Quando a expectativa do pac. for a melhoria da qualidade do sorriso. Deve-se avaliar a quantidade de tec. dental remanescente. Dentes com pouca estrutura não terão o problema estético resolvido com clareamento. Nestes casos fazemos uso de restaurações diretas ou indiretas (ex.: facetas, coroas unitárias).
AGENTES CLAREADORES
Os mais usados são os peróxidos de hidrogênio (3-35%) e de carbamida (10-37%). As concentrações variam de acordo com a modalidade. P/ clareamento caseiro: peróxido de carbamida de 10-22% ou de hidrogênio de 3-9%. P/ clareamento em consultório (maior controle da técnica, maiores concentrações): peróxido de hidrogênio ou carbamida a 35%.
AÇÃO DOS AGENTES CLAREADORES 
Agem basicamente por oxigenação. O peróxido se dissocia liberando radicais livres de O₂, que através de um processo de oxigenação quebram as cadeias moleculares dos cromóforos, fragilizando-os da estrutura do dente, deixando-o mais claro.
Os peróxidos clareiam os pigmentos em esmalte e dentina. O clareamento só é possível graças à permeabilidade do dente aos agentes clareadores. 
DIFERENÇAS ENTRE OS PERÓXIDOS UTILIZADOS
Os agentes mais utilizados são os peróxidos de hidrogênio e de carbamida. O peróxido de hidrogênio age mais rápido pois na sua decomposição ele forma água e oxigênio. O oxigênio é responsável pela oxidação que quebrará os pigmentos (cromóforos) presentes no dente. Já o peróxido de carbamida, se decompõe formando peróxido de hidrogênio e uréia, tendo sua ação mais lenta e necessitando de um maior tempo de contato do material com o dente.
Obs.: A concentração de 10% do peróxido de carbamida corresponde a 3,6% do de hidrogênio. 
PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO x PERÓXIDO DE CARBAMIDA NO CLAREAMENTO CASEIRO
Peróxido de Carbamida: Normalmente é mais utilizado para uso noturno por ter reação lenta e se manter ativo por um período maior de tempo. O pac. usa a moldeira por mais tempo.
Peróxido de Hidrogênio: O pac. passará menos tempo com a moldeira. Geralmente uso diurno por ter ação rápida e período ativo mais curto.
AGENTES CLAREADORES x POLPA
Agentes clareadores transitam pela estrutura dental (esmalte, dentina e polpa). As variações da espessura do esmalte e dentina parecem influenciar na quantidade de peróxido que penetra na câmara pulpar, ocasionando ou não sensibilidade. Vários são os fatores que podem aumentar ou diminuir a movimentação do peróxido pela estrutura dental, determinando a velocidade e profundidade do clareamento.
CLAREAMENTO x NECROSE PULPAR
Apesar dos agentes clareadores poderem causar sensibilidade dental, não há indícios de danos pulpares irreversíveis. 
Obs.: Deve-se ter cuidado quando se utiliza fontes de energia que aumentam a temperatura do órgão dental pois além do indesejado aumento de temperatura, gera sensibilidade.
CUIDADOS AO REALIZAR CLAREAMENTO INTERNO EM DENTES DESVITALIZADOS
Anamnese para verificar as causas 
Avaliação endodôntica
Bom selamento biomecânico (de preferência com ionômero ou resina composta)
Utilizar fontes de energia abaixo de 10°C (temperatura aceita pelo periodonto)
Evitar curativo de demora com peróxido de hidrogênio em concentração acima de 30%
TÉCNICA DO CLAREAMENTO CASEIRO SUPERVISIONADA
Continua sendo a primeira opção pois utiliza peróxidos mais brandos, com menor risco de sensibilidade, é um método seguro, comprovado e barato.
VANTAGENS DAS TÉCNICAS DE CLAREAMENTO DENTAL EM CONSULTÓRIO
Redução do tempo de tratamento (70% mais rápido). É possível conseguir resultado satisfatório em uma ou duas sessões.
Melhor opção para pacientes que não desejam ou não se adaptam às moldeiras.
O gel clareador não entra em contato com os tecidos moles nem é ingerido.
Técnica segura, mais controlada e integralmente supervisionada.
TÉCNICA DE CONSULTÓRIO MAIS UTILIZADA PARA CLAREAR DENTES VITAIS
A técnica mais usual é com peróxido de hidrogênio a 35% associado à fontes de energia que promovem a fotoativação do produto (ex.: fotoativadores, lâmpadas de plasma, LEDs, LASERs). O objetivo da fonte de energia é acelerar a velocidade do procedimento. Evita-se lâmpadas que gerem muito calor pois podem produzir sensibilidade exagerada devido ao aumento de temperatura causado à polpa (ex.: alguns fotopoativadores e lâmpadas de plasma ).
CLAREAMENTO ENFRAQUECE OS DENTES? 
Imediatamente após a utilização dos peróxidos ocorre uma diminuição na dureza superficial do esmalte, além de um aumento da rugosidade. No entanto, a utilização de fluoretos faz com que a dureza do esmalte seja restabelecida em algumas horas ou dias. Recomenda-se que após o término no clareamento, realize-se um polimento na superfície de esmalte com feltro umedecido em pastas diamantadas, seguido da aplicação de fluoretos neutros e incolores.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE PARA REALIZAR CLAREAMENTO
É preciso avaliar a gengiva e a mucosa oral, verificar a presença ou não de dentina exposta como em lesões de abfração, erosão e abrasão, presença ou não da área de sensibilidade. Para isto, pode-se usar jatos de ar e sondagem com explorador na região cervical.
O exame clínico objetiva minimizar a sensibilidade e detectar lesões suspeitas tanto em tecido mole quanto em tecido duro, pois o tratamento destas lesões é prioridade.
SENSIBILIDADE DENTAL
Sensibilidade vem de uma reação inflamatória. A sensibilidade dentinária pode se apresentar de várias formas, os relatos mais comuns são:
Dor aguda e lancinante durante a aplicação da fonte de energia
Desconforto doloroso, após clareamento em consultório, em forma de agulhadas.
Sensibilidade pós-clareamento a estímulos físicos.
A sensibilidade pode ser observada em intensidade moderada até 24hrs (clareamento de consultório), onde há uma inflamação pulpar. Após 60 dias o tecido pulpar volta ao normal.
TRATAMENTO DA SENSIBILIDADE 
Para sensibilidade durante emprego da técnica caseira recomenda-se:
Suspender o tratamento por 24hrs.
Diminuir a concentração do peróxido que está sendo utilizado.
Indicar cremes dentais com nitrato de potássio e fluoreto de sódio (Sensodyne, Sensitive) durante o período de clareamento em casos de sensibilidade moderada.
Realizar clareamento alternado (dia sim, dia não).
Caso apresente sensibilidade em grau mais elevado, aplica-se dessensibilizante a base de nitrato de potássio e fluoreto de sódio à 0,2%. Essa aplicação é feita pelo paciente, utilizando a própria moldeira por 5 minutos, duas vezes ao dia.
Em casos mais extremos, interrompemos o tratamento e reavaliamos o caso.
Para sensibilidade durante emprego da técnica de consultório recomenda-se:
Laserterapia nos dentes que foram clareados. (Pode-se usar essa técnica sempre após o clareamento de consultório).
Aplicação de dessensibilizante a base de nitrato de potássio à 2%.
Analgésico ou antiinflamatório se a sensibilidade não cessar com laserterapia e dessensibilizante.LASERTERAPIA PARA EVITAR OU MINIMIZAR A SENSIBILIDADE DENTINÁRIA
O laser está indicado em todos os clareamentos e em todos os estágios de sensibilidade (antes, durante e depois do clareamento). A laserterapia é o tratamento de eleição para hipersensibilidade, sendo utilizado em várias aplicações do laser, entre 3 e 4 sessões. 
Em clareamento de consultório, indica-se que se aplique o laser terapêutico em todos os dentes clareados logo após o término do procedimento. 
FONTES DE ENERGIA NO CLAREAMENTO
Finalidade: Acelerar a velocidade de degradação dos peróxidos usados no clareamento.
A fonte de energia produz efeitos termoquímicos ou fotoquímicos, proporcionando um tempo clínico mais rápido. Porém, se a temperatura for acima do limite, pode ser danosa à polpa.
LASER NO CLAREAMENTO
Finalidade: Ativar o processo de clareamento dental (acelera a oxidação).
Dependendo do laser utilizado (tipo, potência, comprimento de onda etc.) ele pode ser absorvido pelo pigmento escuro presente nos dentes, “excitando-os”. Dessa forma, o pigmento fica mais susceptível para ser quebrado pelos peróxidos, facilitando o clareamento.
ESCURECIMENTO POR TETRACICLINA 
A tetraciclina liga-se aos tecidos em processo de calcificação e, dessa maneira, pigmenta dentes e ossos em desenvolvimento. Se a ingestão for durante a gravidez, afeta os dentes de leite, porém se for durante a infância as manchas afetaram os dentes permanentes.
Os dentes afetados podem apresentar tonalidade marrom-amarelada brilhante imediatamente após a erupção na cavidade bucal, porém, com o tempo, pode virar um cinza castanho. Dentes escurecidos por tetraciclina apresentam uma grande resistência ao clareamento, exigindo em alguns casos um complemento restaurador estético. É possível realizar clareamento nesses dentes, no entanto é preciso trabalhar a expectativa do paciente quanto ao tempo e o possível resultado, pois o clareamento pode durar meses e é bem mais complicado quando comparado a outras etiologias. 
Dentes manchados por tetraciclina podem sofrer recidiva de cor mas geralmente não retornam a cor escura original. Em casos de re-escurecimento, é sugerido um novo clareamento (caseiro, de consultório ou os dois associados).
CREMES E GÉIS DENTAIS COM PERÓXIDOS 
Embora não apresentem peróxido em quantidades suficientes para clarear e passam pouco tempo em contato com a superfície dental, esses cremes e géis apresentam abrasivos que removem manchas superficiais do esmalte dental, sendo usados pós-clareamento para manter os dentes “claros” (sem pigmentos externos) por mais tempo.
TEMPO ESPERADO PARA RESTAURAR DENTES APÓS O CLAREAMENTO
Sugere-se esperar 1 a 2 semanas para substituir as restaurações. Motivos:
Há uma possibilidade da cor do dente alterar após algum tempo de clareamento. Aguardar esse tempo visa uma estabilização inicial da cor.
O remanescente de oxigênio no dente pode prejudicar a adesão à estrutura dentinária.
RECOMENDAÇÕES DURANTE E APÓS O CLAREAMENTO 
Antes de aplicar o agente clareador, os dentes devem ser bem higienizados.
Aplicar o agente na moldeira, uma gota nas regiões indicadas pelo dentista.
Remover os excessos que extravasarem (com ponta do dedo, algodão ou cotonete).
Durante o tratamento, não utilizar enxaguatório bucal que apresente clorexidina ou cloreto de cetylpyridinium.
Caso a moldeira apresente desconforto, interromper o uso e comunicar ao dentista.
Após remoção da moldeira, enxaguar bem a boca com água.
Lavar bem a moldeira antes de guardar.
Em caso de sensibilidade, remover todo o gel da moldeira, lavando-a e aplicando dessensibilizante.
Caso necessário, indica-se analgésico, ou quando muito acentuado o desconforto, antiinflamatório.
Em caso de sensibilidade exacerbada, irritações nas gengivas ou náuseas, interromper e comunicar ao dentista.
Evitar alimentos ácidos e com corantes artificiais após o procedimento.
Evitar fumo. Fumar no mínimo 2hrs após a remoção da moldeira.
Ao término do clareamento, o paciente é reavaliado e é realizado um leve polimento da estrutura dental com pastas diamantadas extrafinas e aplicação de flúor neutro.
DURAÇÃO DO CLAREAMENTO
Está diretamente ligada aos hábitos alimentares do paciente, sua higiene oral, ingestão de medicamentos (compostos vitaminosos, monociclina) e materiais restauradores que provoquem o escurecimento dental. A maior parte dos casos de recidiva se deve a novas exposições a pigmentos . O escurecimento dental varia de paciente para paciente e um novo manchamento não será tão acentuado como visto antes do clareamento.
TÉCNICA DE MICROABRASÃO 
Está indicada para a remoção de pigmentos mais profundos e se caracteriza pela remoção da estrutura dental com cor alterada, normalmente o esmalte superficial (exs.: manchas brancas e marrons causadas por fluorose e hipoplasias de esmalte).
Materiais usados: ácido clorídrico a 12% + carbeto de silício, ácido fosfórico a 37% + pedra-pomes, bicarbonato ou água bicarbonada a 10%, ácido clorídrico a 10% + sílica, ácido clorídrico a 6% + carbameto de silício. 
Tanto o paciente quanto o profissional devem estar protegidos com óculos de proteção e os produtos devem ser manipulados com luvas e máscara de proteção. Os produtos não devem ter contato com a pele, olhos e tecidos moles.