Aula 13. Infertilidade masculina

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INFERTILIDADE	
	
INTRODUÇÃO	
	
‐	infertilidade:	ausência	de	gravidez	em	1	ano	em	um	casal	em	idade	fértil	com	adequada	frequencia	coital	e	sem	práticas	anticonceptivas	
‐	incidência	de	15	a	20%	
‐	infertilidade	masculina	possui	incidência	semelhante	à	infertilidade	feminina	
‐	20%	etiologia	combinada	
	
FISIOLOGIA	
	
‐	o	estimulo	central	da	formação	de	hormônios	parte	do	hipotálamo.	
‐	LH:	age	nas	células	de	Leydig,	que	produz	a	testosterona	
‐	FHS:	age	nas	células	se	Sertoli,	responsável	pela	espermatogênese		
‐	90%	do	volume	testicular	–	meio	adequado	para	a	maturação	dos	espermatozóides	nos	túbulos	seminíferos	
‐	maturação	termina	no	epidídimo	
‐	células	de	Sertoli	–	suporte	arquitetônico	
	
Etiologia:	
‐	três	principais:	(1)	causas	funcionais,	(2)	orgânicas	e	(3)	congênitas	ou	adquiridas	.......	
	
Causas	funcionais:	
‐	alteracoes	da	libido	
‐	alteracoes	da	ereção	
‐	alteracoes	da	ejaculação	(anejaculação,	ejaculação	retrógrada,	ejaculação	precoce,	ejaculação	retrógrada)		
	
Anejaculação:	
‐	causas	neurogênicas:	DM,	esclerose	múltipla,	Doença	de	Parkinson,	tóxicas	(antidepressivos,	antipsicóticos,	álcool)	
‐	cirúrgica:	linfadenectomia	retroperitoneal,	simpatectomia	retroperitoneal,	cirurgia	colo‐retal	e	prostática	
	
Ejaculação	retógrada	–	é	aquela	que	vai	em	direção	à	bexiga:	
‐	DM	I,	EM,	linfadenectomia	retroperitoneal	
‐	válvulas	de	uretra,	hiperplasia	do	verumontanum,	estenose	de	uretra	
‐	alfa‐1‐antagonistas	(usados	comumente	em	HPB),	antipsicóticos	e	antidepressivos	
‐	incompetência	do	colo	vesical		
‐	adenomectomia	prostática		
	
Causas	orgânicas	pré‐testiculares:	
‐	hipogonadismo	hipogonadotrofico	–	alteração	do	SNC	que	gera	uma	diminuição	da	liberação	de	LH	e	FSH	
‐	causas	de	hipogonadismo	hipogonadotrófico:		
	‐‐	lesões	do	próprio	hipotálamo	(como	tumores	e	traumatismos,	infecções)	
	‐‐	lesões	hipofisárias	
	‐‐	congênitas	(Sd.	Kallman,	Sd.	Prader‐Willi,	Sd.	Rud,	etc.)	
	‐‐	excesso	de	estrógenos	(TU	suprarenal,	testículo,	insuficiência	hepática,	obesidade)	
	‐‐	hiperprolactinemia	
	‐‐	hipotireoidismo/hipertireoidismo	
	‐‐	DM	
	
	
Causas	orgânicas	testiculares:	
‐	anorquia	congênita	(vanishing	testes	syndrome)	
‐	criptorquia		
‐	aplasia	de	células	germinativas	(Sd.	de	Castillo)	
‐	cromossômicas	(Sd.	Klinefelter	47	XXY,	Sd.	Noonan	45Y0,	disgenesia	gonadal	mista)	
‐	varicocele	
‐	orquite	
‐	torção,	tumores	testiculares,	traumas		
‐	orgânicas	ambientais:	calor	excessivo	na	região	da	virilha	(padeiro,	motorista	de	ônibus,	etc.),	uso	de	calça	muito	apertadas,	radiação,	quimioterapia,	tóxicos,	tabaco	
‐	insuficiência	hepática,	obesidade,	IRC				
	
Causas	orgânicas	pós‐testiculares	–	qualquer	alteração	que	impessa	o	caminho	do	espermátizoide	até	a	porção	final	da	uretra:	
‐	agenesia	(fibrose	cística)	
‐	discinesia	ciliar	(Sd.	de	Kartagener)	
‐	obstruções	intratesticulares	(orquite,	traumas,	iatrogênica)	
	‐‐	 epididimária	 –	 causa	 comum	 de	 azoospermia	 obstrutiva	 –	 30	 a	 67%	 dos	 pacientes	 com	 FSH	 elevado	 menos	 que	 o	 dobro	 da	 normalidade	 (infecção,	 trauma,	
iatrogênica).		
	‐‐	deferencial	–	vasectomia	é	a	causa	mais	comum,	hérnia	inguinal,	hidrocele,	criptorquia,	tuberculose.		
	‐‐	ductos	ejaculadores	–	prostatites,	ca	de	próstata	
‐	alteracoes	da	motilidade,	espermática	(infecções	da	via	espermática,	tóxicos,	varicocele)	
‐	anticorpos	antiespermáticos		
	
HISTÓRIA	CLÍNICA	
	
‐	normalmente	assintomático	
‐	avaliação	exaustiva	–	história	junto	com	a	parceira		
‐	saber	se	se	trata	de	uma	infertilidade	primária	ou	secundária,	ou	seja,	se	o	paciente	já	teve	ou	não	filhos	
‐	duração,	gestações	anteriores,	tratamentos	
‐	história	sexual	–	5%	com	comportamentos	inadequados	
‐	infância	e	adolescência	(criptorquia,	traumas,	etc.)	
‐	antecedentes	cirúrgicos	‐	principalmente	cirurgias	testiculares	e	cirurgia	de	hérnia,	por	risco	de	uma	lesão	de	deferente.	
‐	fatores	ambientais	e	ocupacionais	
‐	doenças	sistêmicas	
‐	drogas	(ácido	valpróico,	alopurinol,	espironolactona,	etc.)	
‐	antecedentes	familiares			
	
EXAME	FÍSICO	
	
‐	altura,	proporções	corporais	(anomalia	endócrina)	
‐	distribuição	de	pêlos,	ginecomastia	
‐	defeitos	no	campo	visual,	galactorréia,	anosmia		
‐	reflexos	profundos,	tônus	do	esfíncter	anal	
‐	exame	genital	(curvaturas,	meato	uretral,	cordão	espermático,	testículo	–	4,6	x	2,6	cm/	18	a	20	cc,	palpação	do	epidídimo	–	a	procura	de	varicocele	–	e	palpação	dos	
ductos	deferentes)	
‐	toque	retal	–	próstata	e	vesículas	seminares	
‐	cicatrizes	
‐	varicocele	(ortostase	+	Valsalva)	
	
EXAMES	COMPLEMENTARES	
	
‐	Todos	os	pacientes	
	‐‐	hemograma,	bioquímica,	análise	de	urina	e	espermograma	(pelo	menos	dois	devem	vir	alterados)	
‐	2	espermogramas	consecutivos	em	2	meses		
‐	masturbação	–	3	a	5	dias	de	abstinência	
‐	60	a	80	milhões/mL	
‐	volume	
	‐‐	menos	de	1	mL	–	hipoespermia	
	‐‐	mais	de	6	mL	–	hiperespermia		
‐	oligozoospermia	–	menos	de	20	milhões	de	SPTZ	por	mL	
	‐‐	severa:	1‐5	milhões	
	‐‐	moderada:	5	a	10	milhões	
	‐‐	leve:	mais	que	1	0	milhões		
‐	poliespermia:	mais	de	250	milhões	por	mL	
‐	azoospermia:	ausência	completa		
‐	criptozoospermia	–	após	centrifugação		
‐	astenozoospermia	–	mobilidade	grau	A	ou	B	maior	que	50%	dos	espermatozóides		
	
Análise	específica	do	sêmen:	
‐	leucospermia:	acima	de	1	milhão	de	leucócitos	por	mL	‐>	alterações	na	motilidade	e	funcionalidade	‐>	cultura	
‐	anticorpos	anti‐espermatozoides	(ASA)	–	reduzem	a	vitalidade	(necrospermia)	
‐	morfologia	(critérios	de	Kruger)	
	‐‐	teratozoospermia	–	menos	de	15%	de	formas	normais		
	‐‐	nem	todos	os	espermatozóides	morfologicamente	anormais	o	são	geneticamente		
	
Morfologia	estrita	de	Kruger:	
‐	cabeça	oval	e	lisa	5	a	6	mu	x	2	a	3	mu.	Acrossomo	40	a	70%	sem	defeitos	na	cauda	e	peça	intermediária	
‐	mais	de	15%	normais	–	excelente	prognóstico	
‐	entre	5	e	15%	normais	–	bom	prognóstico	
‐	menos	de	5%	prognóstico	ruim	(ICSI)	
	
‐	O	mais	importante	é	a	oferta	total	de	espermatozóides	(concentração	x	volume)	
‐	aplicar	a	%	de	motilidade	de	2	a	3	
‐	30	a	40	milhões	de	espermatozóides		
‐	bioquímica	(avaliar	perviedade	de	via	seminal)	
	‐‐	frutose	(vesículas	seminais)	
	‐‐	ácido	cítrico	(próstata)	
	
Avaliação	endócrina:	
‐	não	está	indicada	a	todos,	principalmente	com	espermograma	normal	e	quando	não	há	suspeita	clínica	de	alterações	endócrinas	
‐	indicações:	
	‐‐	espermatozóides	menos	de	1	milhão	por	mL	
	‐‐	alteração	na	função	renal	
	‐‐	suspeita	de	endocrinopatia	
	‐‐	insuficiência	testicular	grave	
‐	FSH,	LH,	testosterona,	estradiol	e	prolactina		
	
Estudo	genético:	
‐	indicação:	
	‐‐	concentração	de	SPTZ	menor	que	5	milhões	por	mL		
	‐‐	azoospermia	sem	causa	obstrutiva	
	‐‐	indícios	clínicos	de	base	genética	
‐	cariótipo,	estudo	de	microdeleções	no	cromossomo	Y,	estudo	de	mutações	no	gene	CTRF	
	
EXAMES	DE	IMAGEM	
	
‐	USG	testicular:	dúvidas	em	varicocele,	suspeita	de	patologia	testicular	ou	paratesticular	
‐	USG	transretal:	vital	importância	para	estudo	da	via	seminal,	na	suspeita	de	agenesia	ou	obstrução	dos	ductos	ejaculadores		
‐	vasografia/vesiculografia	–	em	desuso.	Avaliar	o	nível	da	obstrução	deferencial	(hérnias,	etc.)	
	‐‐	RNM	hipofisária	–	suspeição	de	patologia	hipofisária		
	
	
	
	
	
	
BIÓPSIA	TESTICULAR	
	
‐	atualmente	em	desuso	
‐	quando	fazer:	em	conjunto	com	um	médico	especialista	em	fertilização,	com	o	intuito	de	captar	um	espermatozóide	para	a	fertilização.		
‐	azoospermia:	classificar	em	obstrutiva	ou	secretora	
‐	oligoospermia	severas:	definir	tratamento	
	
DIAGNÓSTICO	DIFERENCIAL	ENTRE	AZOOSPERMIAS	
	
‐	FSH	normal	‐>	realizar	biópsia	testicular	apenas	para	captar	espermatozóides		
‐	FSH	elevado	‐>	pensar	em	falência	gonadal	
‐	FSH	diminuído	‐>	pensar	em	hipogonadismo	hipogonadotrófico		
	
Volume:	
‐	volume	menor	que	1	mL	‐>	pH	ácido,	frutose	baixa	e	ácido	cítrico	alto	‐>	obstrução	da	via	seminal	‐>	USG	com	deferentes	dilatados	(obstrução	dos	ductos	ejaculadores)	
‐	aspirado	de	vesículasseminais	para	TRA	ou	tratamento	cirúrgico		
‐	volume	
	‐‐	obstrução	proximal	(deferentes,	epidídimo)	
	‐‐	tratamento	cirúrgico			
	
Diagnóstico	diferencial:	
‐	Oligoastenoteratozoospermia	
‐	afastar	tóxicos	(tabaco,	álcool,	narcóticos,	radiação,	quimioterapia,	etc.)	
‐	hipogonadismo	latente		
‐	resistência	periférica	aos	andrógenos	
‐	hiperprolactinemia	
‐	Sd.	Klinefelter	(cariótipo)	
‐	varicocele	(exame	físico)	
‐	piospermia	(cultura)	
‐	anticorpos	anti‐espermatozóides	(ASA)	‐>	MAR	test	(mixed	antiglobulin	reaction	–IgA	ou	IgG	no	líquido	seminal)	
‐	idiopáticas		
	
TRATAMENTO	
	
‐	tentar	classificar	o	paciente	
‐	em	50%	dos	casos	com	alteração	do	espermograma	não	se	encontra	causa	
‐	TRA	–	tratamento	não	disponível	ou	não	produziu	êxito	
‐	esperma	de	doador	ou	adoção	
‐	não	usar	qualquer	tipo	de	lubrificante	(saliva,	lubrificantes	naturais,	etc.)	
‐	paciente	em	decúbito	ventral	com	o	travesseiro	na	barriga	(para	elevar	a	região	glútea	e	faciliar	o	espermatozóide	de	escorrer)	
‐	evitar	que	a	paciente	se	levante	por	pelo	menos	30	minutos		
	
Tratamento	hormonal:	
‐	hipogonadismo	hipogonadotrofico:	
	‐‐	HCG	2.000	UI	SC	3	vezes	por	semana	
	‐‐	FHS	–	(gonadotrofina	humana	menopáusica	–	hGM)	ou	FSH	recombinante,	37,5	a	75	UI	3	vezes	por	semana		
	‐‐	manter	com	hCG	
	‐‐	GnRH	20‐200	ng/Kg	a	cada	120	minutos	SC	com	bomba	infusora	
‐	déficit	isolado	
‐	déficit	de	LH	(Sd.	do	eunuco	fértil)	–	hCG	
‐	hiperplasia	adrenal	congênita	–	glicocorticóides	diminuídos	e	ACTH	e	testosterona		
‐	hiperprolactinemia	
	‐‐	RNM/afastar	tumor/afastar	hipotireoidismo	
	‐‐	bromocriptina	3,5/7,5	mg	por	dia	
	‐‐	cabergolina				
	
Infertilidade	imunológica	–	pela	produção	de	anticorpos	conta	os	epermatozóides:	
‐	mais	de	50%	dos	espermatozóides	cobertos	por	ASA	
‐	não	é	recomendável	o	uso	de	corticóides		
‐	inseminação	artificial	(IAC)	
‐	se	maior	que	80%	‐>	fertilização	in	vitro	por	ICSI	(injeção	intracitoplasmática)	
	
Tratamento	inespecífico:	
‐	esterilidade	idiopática	
‐	30%	dos	oligospérmicos	conseguem	engravidar	em	até	2	anos	
‐	gonadotrofinas	(alto	custo)	
‐	antiestrogênicos	(Clomifeno,	tamoxifeno,	testoslactona)	–	interferem	no	mecanismo	de	retroalimentação	
‐	angrogênicos	(rebote)	
‐	agentes	estimuladores	da	motilidade	
‐	agentes	estimuladores	da	motilidade	
‐	pentoxifilina,	vitamina	E	e	C,	zinco,	axitocina	
‐	abandonar	se	não	houver	resposta	em	3	a	6	meses	
	
TRATAMENTO	CIRÚRGICO	
	
Varicocele	
‐	indicação	cirúrgica	da	varicocele:		alteração	do	espermograma	e	diminuição	do	volume	testicular.	Dor	não	é	indicação	de	operação	de	varicocele	
‐	só	se	opera	varicocele	clinica,	ou	seja,	que	é	palpável	(na	se	opera	aquela	que	so	se	observa	pelo	exame	de	imagem)	
‐	20	a	40%	dos	pacientes	que	tratam	a	varicocele	conseguem	engravidar.				
	
	
	
	
	
Anomalias	na	via	seminal:	
‐	vasectomia	é	a	causa	mais	freqüente	de	obstrução	seguida	das	causa	congênitas	
‐	2	a	3%	de	infertilidade	e	25	a	55%	com	azoospermia		
‐	vasocasostomia	(V‐V)	
	‐‐	60	a	70%	de	gravidez/amostras	para	TRA	
‐	tubulovasostomia	(T‐V)	ou	epidídimo‐vaso	(E‐V)	
	‐‐	40	a	50%	gravidez/amostras	para	TRA	
‐	ressecção	transuretral	dos	ductos	ejaculadores	
	‐‐	50%	com	surgimento	de	espermatozóides			
	
Fertilização:	
‐	MESA	(microcirurgical	epydidimal	sperm	aspiration)	
‐	PESA	(aspiração	percutânea	do	epidídimo)	
‐	TESE	(testicular	sperm	extration	–	principal)	
‐	TESA	(testicular	sperm	aspiration)	
	
Técnicas	de	reprodução	assistida	(TRA)	
‐	inseminação	artificial	
	‐‐	vaginismo	grave	o	DE	
	‐‐	anomalias	uretrais	
	‐‐	transtornos	da	ejaculação	
	‐‐	conservação	de	espermatozóides	por	congelação	
‐	inseminação	intrauterina	
	‐‐	alteracoes	cervicais	(muco	cervical,