AULA M PAES LEME FUNDAMENTOS C CARD(1)

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Fundamentos da
Cirurgia Cardíaca
Departamento Cirurgia, FM - UFRJ
Serviço de Cirurgia Cardíaca - HUCFF 
Prof. Mauro Paes Leme
paesleme@hucff.ufrj.br
INTRODUÇÃO:
O objetivo da Circulação Extracorpórea é a 
substituição temporária das atividades 
cardiopulmonares, através da utilização de um 
conjunto de técnicas e equipamentos capazes 
de realizar as funções de bombeamento e 
oxigenação do sangue, garantindo a perfusão 
dos tecidos, a manutenção do metabolismo e a 
integridade celular.
HISTÓRICO:
1628 - Willian Harvey publica a obra “De Notu Cordis”
1813 - Le Gallois postula que “se fosse possível substi-
tuir o coração por uma forma artificial de bombeamen-
to, não seria difícil manter viva ,por um tempo indeter-
minado, qualquer parte do organismo.”
1858 - Brown e Seguard obtém sangue “ oxigenado ” 
pela agitação de sangue com o ar.
1882 - Schroeder constrói o 1º oxigenador de bolhas.
1883 - T Billroth - Tentativa de suturar ferimento cardí-
aco deveria levar a perda do respeito.
1885 - Von Frey e Gruber constróem o 1° sistema cora-
ção-pulmão artificial.
1897 - Ludwing Rehn faz sutura cardíaca com êxito.
1900 - Landsteíner descobre os grupos sanguíneos.
1916 - Howel e Mclen descobrem a heparína. 
1951 - Dennis - Corr. de CIA c/ CEC, óbito.
1952- John Lewis faz Corr. de CIA c/ hipotermia moderada e 
oclusão das Cavas. 1º cirurgia a céu aberto com sucesso.
1953 – J. Gibbon - 1ºcirurgia a céu aberto com CEC com
sucesso. Iniciou seus estudos em 1931.
1954 - Walton Lillehei e cols. , circulação cruzada.
1957 - Hugo Feliposi - SP, primeiros casos com CEC. 
1958 – E. Zerbine (SP) e D. de Morais (RJ) também realizam 
seus 1ºcasos.
Primeiro equipamento de CEC
Circulação cruzada
ELEMENTOS DO CIRCUITO EXTRACORPÓREO:
. Bombas propulsoras
. Oxigenadores
. Reservatório de cardiotomia
. Filtros
. Permutadores de calor
. Cânulas
. Conjunto de tubos
. Bomba de cardioplegia.
BOMBA DE ROLETES
ROLETE ARTERIAL
BOMBA CENTRÍFUGA
BOLHAS MEMBRANAS
OXIGENADORES
CIRCUITO COM OXIGENADOR DE BOLHAS
CIRCUITO COM OXIGENADOR DE MEMBRANAS
RESERVATÓRIO DE CARDIOTOMIA
ENTRADA
FILTRO
RECIRCULAÇÃO
SAÍDA
ELEMENTO 
DO FILTRO 
FILTRO ARTERIAL
PERMUTADORES DE CALOR
CÂNULAS VENOSAS
CÂNULAS ARTERIAIS: AÓRTICAS
FEMORAIS
Doador: 17 anos, 
masculino, rotura de 
aneu. Intracraniano.
Proteção miocárdica 
ideal.
HUCFF – UFRJ/2002.
TX. Cardíaco: Cavidade 
pericárdica do receptor: 38 
anos, masculino, ICC por 
doença reumática, cirurgia 
de TVM há 1 ano.
HUCFF – UFRJ/2002.
CIRCUITO EXTRACORPÓREO/ TUBOS
CIRCUITO EXTRACORPÓREO/ TUBOS
BOMBA DE CARDIOPLEGIA
APARELHO DE TCA / BLENDER
HEMODILUIÇÃO
PERFUSATO - Volume de preenchimento do circuito.
HEMODILUIÇÃO - Adição de soluções ao sangue do 
paciente. Pode ser total ou parcial.
Benefícios:
. Menor utilização de sangue e hemoderivados,
. Redução da viscosidade do sangue,
. Melhor perfusão dos Tecidos,
. Contrabalança a vasoconstricção,
. Menor destruição celular do sangue,
. Proteção aos elementos da coagulação.
.  da concentração de catecolaminas, 
Efeitos indesejáveis da Hemodiluição excessiva:
.  da concentração de hemoglobina interferindo no 
transporte e liberação de oxigênio,
.  da pressão colóido-osmótica alterando o tônus vaso-
motor,
.  da concentração dos elementos da coagulação.
*Obs.:
.O Htc pós diluição é estimado a partir do VS(pac), Htc (i) e
vol do perfusato. Sol(ml) =Htci( x vs) - vs
Htcd
. Htc ideal em torno de 24 % .
HEMODILUIÇÃO:
-O anticoagulante utilizado na CEC é a Heparina
. Farmacologia bastante específica,
. Possui antídoto,
. Não desencadeia reações alérgicas,
. Controle fácil e rápido dos níveis de anticoagulação (ap. TCA) 
-Heparinização:  01ml = 5000UI = 50mg
V(ml) = P(kg) x Dose(mg/kg)
50
.Doses usuais 4 a 6 mg/kg,
.Metabolizada 50% a cada hora,
.TCA(normal) 80 a 120 seg, TCA (ideal p/ CEC)  480 seg,
.Neutralizada (1:1) com Protamina  05ml = 50mg
ANTICOAGULAÇÃO
O HUCFF realiza controle de qualidade da heprina utilizada
em toda América do Sul.
Eduardo I. Melo, Mariana S. Pereira, Rodrigo 
Cunha, Mauro Paes Leme, Paulo A. S. 
Mourão
.Reduz as necessidades metabólicas e o consumo de 
oxigênio,
.Possibilita a redução do fluxo de sangue e até sua 
interrupção por períodos variáveis de tempo.
.Tipos de hipotermia: de superfície e central.
.Classificação:
leve 36.0 a 31.0ºC
moderada 30.9 a 21.0ºC
profunda 20.9 a 15.0ºC
HIPOTERMIA
.Na CEC corresponde ao débito cardíaco (ml/min)
Proporcionado pela bomba propulsora.
.Teoricamente admiti-se que valores de índice cardíaco
(l/min/m²) em torno de 2.2 a 2.4, sejam suficientes para 
manutenção das necessidades metabólicas do paciente.
.Fórmulas: Fluxo art. = IC x SC SC = (tabela Peso // Altura)
IC = Fluxo art. SC = (Peso x 4) +7
SC 90 + Peso
SC = Peso + Altura x 1.672
FLUXO ARTERIAL
*A PO² é controlada pela % de oxigênio da mistura 
(blender).
*A PCO² é controlada pelo fluxo da mistura gasosa.
*Shunt Artério-Venoso (novo oxigenador).
FLUXO DE GÁS 
*A atividade mecânica do coração e a manutenção da integri-
dade de suas células depende da produção de fosfatos de alta 
energia (ATP).
*Apenas 10% da energia produzida é consumida com a ma-
nutenção dos processos metabólicos e atividade elétrica. O
restante é consumido com o trabalho mecânico. 
Condição Consumo de O²
Batendo a 37°C 09ml/100g/min
Parado a 37°C 01ml/100g/min
Batendo a 22°C 02ml/100g/min
Parado a 22°C 0.3ml/100g/min
*As principais técnicas utilizadas atualmente são o pinçamento
intermitente e a perfusão coronária com solução cardioplégica.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Annals 1998
Alguns grupos utilizam hemoconcentrador de rotina.
*Assistência pré CEC
. Levantamento de dados junto ao prontuário: identificação, peso,
altura, condição clínica, evolução da doença, doenças associ-
adas, exames pré-operatórios, etc.
.Instalação do Equipamento na S.O.
*Assistência durante a CEC
.Controlar: Oxi-hemodinâmica, hemodiluição, equilíbrio eletro-
lítico e ác.-base, anticoagulação, temperatura, proteção miocár-
dica e etc.
*Assistência pós CEC
.Restabelecer a volemia e o padrão de coagulação, manter o equi-
pamento preparado para possível retorno a CEC.
Sistematização da assistência em CEC
Avaliação pré-operatória (HUCFF) 
1. Hemograma completo.
2. Coagulograma Completo (TAP, INR, plaquetas, 
uso de anti-agregantes e heparina fracionada).
3. Bioquímica (uréia e creatinina, eletrólitos, 
provas de função hepática), PTN e frações.
4. Sorologias Hep. B, Hep. C e HIV (casos 
selecionados no HUCFF). Se +, avisar equipe !
5. Radiografia de toráx PA e perfil na SO 
(REOPERAÇÕES: é obrigatório).
6. EAS, cultura, TSA.
Avaliação pré-operatória específica
1. Cineangiocoronariografia com ventriculografia
nos coronarianos ou idade > 35 anos.
2. Ecocardiograma transtorácico com medidas 
cavitárias em todos.
3. ETE em casos especiais.
4. Doppler de carótidas (lesão TCE, acima de 65 
anos, diabéticos).
5. US aorta abdominal (BIA, AAA assintomático)
6. Doppler arterial de membros inferiores - RM
7. Doenças da aorta – angio TC ou ressonância 
(possibilidade de uso do BIA).
8. Doppler venosos (se RM e varizes importantes).
Sala de Cirurgia
1.ECG no dorso. Casos com disfunção do VE, lesão 
grave do TCE colocar eletrodos do BIA.
2. PAM artéria radial com Kit de punção ou cateter 18 
adequadamente fixado (permanece dias).
3. Acesso venoso periférico para hemoderivados.
4. Acesso venoso profundo (rotina cateter de dupla-
luz, tripla-luz em operações da aorta, endocardite, 
reoperações ou sem acesso periférico).
5. SNG em sifonagem sempre.
6. Extubação no CTI pós-operatório.
7. Traçado na mesa cirúrgica em todos os casos.
Sala de cirurgia 
8. Proteção dos olhos (acidente grave !)
9. Antibioticoterapia profilática. Pacientes em 
uso prévio de antibióticos, observar horários.
10. Corticóide: Hidrocortisona (1,0g) 
11. Antifibrinolítico: Transamim ®
(100-150mg/Kg de peso).