Artigo (Aumento de coroa)

Prévia do material em texto

55
Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
AUMENTO DE COROA CLíNICA – RELATO DE CASOS 
CLíNICOS
Crown lengthening – Case reports
Márcio Eduardo Vieira Falabella1, Renata Luiza Toscano Simões Nabak2, Lucas de Almeida Costa2, Antônio Dimas Duarte 
Vieira3, Denise Gomes da Silva4, Léo Guimarães Soares5.
1 Doutor em Periodontia UERJ, Prof. Adjunto em Periodontia UFJF e Unigranrio
2 Graduação em Odontologia UFJF
3 Especialista em Prótese Dentária -Policlínica do Rio de Janeiro e Professor do Curso de Especialização em Prótese ABO – Juiz de Fora
4 Doutor em Periodontia UERJ. Professor adjunto em Periodontia Unigranrio
5 Doutor em Periodontia UERJ
Recebimento: 13/01/15 - Correção: 02/03/15 - Aceite: 22/05/15
RESUMO
As cirurgias pré-protéticas são realizadas como rotina na terapia periodontal com a finalidade principal de 
reconstituição do espaço biológico, que, caso seja invadido pode levar a alterações periodontais como recessão, edema 
e sangramento, condições que comprometem a qualidade dos trabalhos restauradores. A utilização de retalhos é quase 
imperativa pela necessidade de correções ósseas e a preservação ou aumento do tecido ceratinizado que contribui 
para a maior estabilidade da margem gengival. O objetivo deste relato foi descrever os aspectos clínicos de dois casos 
de aumento de coroa clínica para a reconstituição do espaço biológico.
UNITERMOS: Cirurgia periodontal, prótese dentária, aumento de coroa clínica, espaço biológico. R Periodontia 
2015; 25: 55-59.
INTRODUÇÃO
A terapia periodontal baseia-se na instrumentação 
radicular que visa o controle do biofilme subgengival 
podendo ser feita de modo não cirúrgico ou cirúrgico para 
melhorar o acesso para raspagem. Outras terapias cirúrgicas 
podem ser utilizadas no tratamento periodontal, com outros 
objetivos, como as cirurgias plásticas periodontais para a 
correção de envolvimentos mucogengivais e as cirurgias 
pré-protéticas preparando o periodonto de dentes que 
receberão trabalhos restauradores (Padbury et al., 2003).
Entre as cirurgias pré-protéticas destaque especial 
para o aumento de coroa clínica que é um procedimento 
executado para permitir um preparo dentário apropriado, 
procedimentos de moldagem e o posicionamento das 
margens restauradoras e para ajustar os níveis gengivais, 
visando a estética, recuperando ou mantendo o espaço 
biológico. (Borghetti et al., 2011)
A longevidade dos procedimentos restauradores 
depende do planejamento adequado do tratamento, 
a compatibilidade entre a restauração e os tecidos 
periodontais adjacentes (Festugatto et al., 2000) bem como 
da conscientização por parte do paciente sobre o controle 
adequado da placa bacteriana (Stoll & Novaes, 1997).
O ideal é a opção por preparos com términos 
supragengivais, mas em muitas vezes isto não é viável, 
sendo então realizados preparos subgengivais, que deverão 
respeitar o espaço biológico (Guenes et al., 2006). Além 
disso, estes dentes devem apresentar uma área de tecido 
ceratinizado maior para reduzir o risco de exposição dos 
preparos em um curto prazo (Ferreira Junior et al., 2013). 
O espaço biológico, descrito classicamente por 
Garguiulo et al(1961) e Tristão (1992), é a distância 
compreendida entre a porção mais coronária do epitélio 
juncional até a crista óssea alveolar, composta por este 
epitélio e a inserção conjuntiva com dimensões médias 
de 0,97 e 1,07 mm respectivamente. Clinicamente o sulco 
gengival também é incluído com dimensão média de 
0,69 mm que determina que a distância do preparo até 
a crista óssea seja de no mínimo 3 mm. O desrespeito a 
estas distâncias em trabalhos restauradores pode acarretar 
alterações periodontais importantes, como retração gengival 
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 55 26/06/2015 13:33:30
Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02 - 25(2):55-59
56 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
(Tal et al.,1989), formação de bolsas e aumento do índice de 
sangramento gengival (Gunay et al., 2000).
A recuperação deste espaço biológico é obtida através 
de procedimentos cirúrgicos podendo ser precedida de 
tracionamento ortodôntico em casos de necessidades 
estéticas em dentes isolados na arcada superior (Teixeira et al., 
2007). Cirurgias periodontais nesta área sem tracionamento 
devem ser realizadas somente em casos onde um maior 
número de dentes for envolvido, ou quando existe uma 
diferença de alinhamento gengival entre os dentes que possa 
ser corrigida com a cirurgia (Tomar et al., 2013). 
O retalho total ou parcial, escolhido pela dimensão da 
gengiva inserida, pode ser utilizado na recuperação do espaço 
biológico associado a correções ósseas como osteotomia 
e osteoplastia (Carranza et al., 2007). A indicação de 
gengivectomia é limitada para este fim já este procedimento 
cirúrgico está indicado apenas para correções de tecido mole, 
o que impede a atuação em tecido ósseo (Stoll & Novaes, 
1997). O aumento de coroa clínica pode ser contraindicado 
para dentes que não podem ser restaurados, quando 
coloca em risco o prognóstico geral de reabilitações e se o 
procedimento cirúrgico comprometer muito o dente adjacente 
(Duarte, 2009)
O ideal é reposicionar o retalho apicalmente o que 
preserva a faixa de gengiva inserida, fator importante para 
a estabilidade gengival em preparos subgengivais, evitando 
recessões e exposição da margem das restaurações (Maynard 
& Wilson, 1979). Stetler & Bissada (1987) mostraram que 
restaurações colocadas subgengivalmente em regiões com 
faixas estreitas de gengiva inserida, menores que 2 mm, têm 
maiores índices de inflamação gengival.
Segundo Lindhe et al. (2010) quando o retalho 
posicionado apical é usado deve ser observado que os 
tecidos gengivais tendem a seguir mudanças abruptas no 
contorno ósseo e para que a margem seja mantida na sua 
nova posição, mais apical, deve-se fazer o recontorno ósseo 
também nos dentes adjacentes àquele com indicação de 
recuperação do espaço biológico. Nas áreas proximais o 
mais seguro é que a distância do preparo a crista óssea seja 
entre 3,5 e 4 mm (Rosenberg et al., 1980), já que Herrero et 
al. (1995) mostraram que, após determinarem uma distância 
de 3mm elas terminaram em média 2,4 mm após dois meses, 
o que se mostrou insuficiente para as necessidades do 
espaço biológico. Não houve diferenças entre a utilização de 
materiais rotatórios ou manuais na remoção óssea na posição 
da margem gengival e da crista óssea (Lopes & Lopes, 2001).
Antes do procedimento cirúrgico deve ser observada a 
remoção de cárie e instalação de restaurações provisórias, 
visando obter uma prévia do trabalho definitivo e permitindo, 
com a remoção das mesmas durante a cirurgia, regularizar a 
interface alvéolo restauração corrigindo áreas de proximidade 
radicular e determinando um espaço para a gengiva 
interdental no processo cicatricial.
O tempo de espera após a cirurgia para a realização do 
trabalho restaurador final é motivo de muita divergência, com 
prazos variando de 45-60 dias (De Wall & Castelucci, 1994) até 
seis meses em áreas onde a estética é importante (Hempton 
& Dominiti, 2010), sendo que a formação completa da lâmina 
dura pode levar até um ano (Diniz et al., 2007).
O objetivo deste estudo foi relatar os aspectos clínicos de 
dois casos de aumento de coroa clínica para a recuperação 
do espaço biológico.
RELATOS DOS CASOS CLíNICOS
Caso 1
Paciente do sexo masculino, 45 a., apresentava indicação 
de aumento de coroa clinica para recuperação do espaço 
biológico nos dentes 11 e 21 e ainda tentar melhorar a relação 
com o dente 22 que apresentava a posição da margem 
gengival com um nível mais alto que a dos incisivos centrais. 
Foram confeccionadasrestaurações provisórias nestes dentes 
(Figura 1) e os aspectos radiográficos (Figura 2) mostram a 
posição óssea proximal e a presença de núcleos fundidos 
intracanais.
Figura 1 Figura 2
O aspecto clínico pré-cirúrgico sem os provisórios (Figura 
3) mostra uma boa extensão de tecido ceratinizado que 
permitiu o uso de um retalho total associado a uma incisão 
tipo Widman removendo uma pequena quantidade de 
gengiva marginal tanto na área vestibular quanto na lingual. 
O tecido ósseo foi removido com o objetivo de recuperar 
o espaço biológico e a Figura 4 mostra o dente 21 já com 
a osteotomia realizada e o dente 11 ainda necessitando 
deste procedimento para o recontorno ósseo. A osteotomia, 
realizada com cinzéis de Ochsenbein e limas de Schluger, 
foi feita de forma mais ampla, obtendo uma distância de 6 
mm em relação ao preparo determinado pelos provisórios. A 
finalidade desta media era que o preparo final ficasse mais 
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 56 26/06/2015 13:33:30
Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02 - 25(2):55-59
57An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
apical para melhorar o nivelamento dos dentes, permitindo, 
com o novo preparo, uma distância para a manutenção do 
espaço biológico em 3 mm. O retalho foi suturado com fio 
de seda Ethicon 4.0 sem que houvesse posicionamento apical 
do retalho. Realizou-se ainda a frenectomia labial superior 
devido a sua interferência na sutura entre as papilas (Figura 
5) e a recolocação dos provisórios (Figura 6), com as suturas 
removidas em uma semana.
do enxerto no leito preparado logo abaixo da cavidade feito 
com fio de seda Ethicon 4.0 (Figura 10). As suturas foram 
mantidas por uma semana e a restauração realizada 30 dias 
após a cirurgia. A Figura 11 ilustra o resultado da cirurgia após 
5 anos com um aumento satisfatório do tecido ceratinizado e 
as boas condições da restauração estética instalada.
Figura 3
Figura 7
Figura 9
Figura 11
Figura 5
Figura 4
Figura 8
Figura 10
Figura 6
A figura 7 mostra o preparo protético final previamente 
à moldagem, 60 dias após a cirurgia, com a gengiva em 
estado de saúde e a manutenção de tecido ceratinizado. 
A Figura 8 apresenta o trabalho protético final cimentado 
e uma nítida melhora do alinhamento dos incisivos centrais 
com o dente 22.
Caso 2
Paciente do sexo masculino, 56 anos, apresentava 
indicação de aumento de coroa clínica a fim de recuperar o 
espaço biológico e reconstituição da restauração em resina 
fotopolimerizável na face vestibular do dente 43, associado 
a uma área muito estreita de tecido ceratinizado (Figura 9). 
Foi realizado um retalho de espessura parcial com o 
objetivo de criar um leito para colocação do enxerto livre, 
obtido do palato para aumentar a faixa de tecido ceratinizado. 
Osteotomia, com uso de instrumentais manuais, para 
recuperação do espaço biológico foi realizada antes da fixação 
Foi obtido termo de proteção de risco e confidencialidade 
dos dados referentes aos pacientes.
DISCUSSÃO
As cirurgias pré-protéticas a fim de recuperar o espaço 
biológico são freqüentes na rotina clinica da periodontia e 
o conhecimento destas distâncias biológicas descritas por 
Garguiulo (1961) e Tristão (1992) fez com que a necessidade de 
sua preservação ou recuperação se tornasse fundamental. Os 
casos descritos tiveram sua indicação baseada em recuperar 
o espaço biológico que estava invadido.
Os retalhos permitem o acesso ósseo, condição 
fundamental para a modificação óssea e devolver as distâncias 
biológicas normais (Lindhe et al., 2010 e Rissato & Trentin, 
2012), sendo que no primeiro caso a opção foi pelo retalho 
total, e no segundo o retalho parcial. Essa escolha diferente 
ocorreu pela maior presença de tecido ceratinizado no caso 1 
e pela pequena extensão no caso 2 e para o preparo do leito 
para o enxerto livre. A osteotomia teve objetivo de remodelar 
osso saudável para uma maior exposição das estruturas 
dentárias, obtendo uma arquitetura óssea positiva, que tem 
influência na arquitetura gengival (Matherson, 1988). 
Uma extensão de tecido ceratinizado com uma altura 
adequada é importante na manutenção da saúde periodontal 
marginal e, principalmente quando são realizados preparos 
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 57 26/06/2015 13:33:31
Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02 - 25(2):55-59
58 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
subgengivais, evitando exposições precoces das margens das 
restaurações e inflamação gengival (Maynard & Wilson, 1979; 
Stetler & Bissada, 1987). No caso 1, o tecido ceratinizado, 
mesmo com a remoção de cerca de 2 mm para o alinhamento 
gengival, foi mantido em uma extensão adequada e no caso 
2 o uso do enxerto livre teve o objetivo de aumentar esta área 
pois em ambos os casos o preparo ficaria em nível subgengival.
O tempo de espera para a realização do trabalho 
restaurador final no caso 1 foi de 60 dias seguindo o 
prazo determinado pelos estudos de De Wall & Castelucci 
(1994) e Duarte (2009) e no caso 2 um prazo menor foi 
observado por se tratar de uma restauração direta com resina 
fotopolimeralizável. O fato do retalho não ter sido posicionado 
ao nível ósseo, determina menor modificação na altura do 
tecido gengival (Deas et al. , 2004), o que favoreceu um 
prazo mais curto para a evolução do trabalho protético no 
caso clínico 1. Em casos de posicionamento apical do retalho 
o tempo de espera para a evolução do trabalho restaurador 
deve ser maior porque alterações teciduais podem ocorrer em 
até 6 meses (Lanning et al. , 2003).
Embora as cirurgias pré-protéticas sejam fundamentais em 
muitos casos, é muitas vezes negligenciada na odontologia 
para a redução dos custos e evitar o atraso do tratamento 
devido ao prazo de espera pós-cirúrgico. Com isso, situações 
são forçadas e os procedimentos clínicos e laboratoriais 
tornam-se mais difíceis, determinando resultados pouco 
compatíveis com a saúde do periodonto marginal.
ABSTRACT
Pre-prosthetic surgeries are made routinely in periodontal 
therapy with the main purpose of reconstituting the biological 
width, which, if invaded can lead to periodontal changes as 
recession, edema and bleeding, compromising the quality of 
restorative work. The use of flaps is almost imperative need for 
bone correction and to preserve or increase keratinized tissue 
which contributes to greater stability of the gingival margin. 
The aim of this report was to describe the clinical features of 
two crown lengthening - cases reports for reconstitution of 
the biological width.
UNITERMS: periodontal surgery, dental prosthesis, 
crown lengthening, biological width.
DECLARAÇÃO DOS AUTORES:
Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse 
e apoio financeiro relacionado ao presente artigo.
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 58 26/06/2015 13:33:31
Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02 - 25(2):55-59
59An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Borghetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia plástica periodontal. 2ª ed. São 
Paulo: Ed. Artmed; 2011.
2- Deas DE, Moritz AJ, Mc Donnell HT, Powell CA, Mealey BL.Osseous 
surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study. JPeriodontol 
2004;75:1288-1294.
3- De Wall H, Castelucci G. The importance of restorative margin 
placement to the biologic width and periodontal health. Part II. Int J 
Periodont Rest Dent 1994; 14:70-83.
4- Diniz DE, Okuda KM, Sonohara MK, Grechi SLA, Valle AL. Surgical 
crown lenghthening: a 12-month study-radiographic results. J Appl 
Oral Scien 2007; 15:280-284.
5- Duarte CA. Cirurgia Periodontal.3ª ed, São Paulo: Ed. Santos, São 
Paulo; 2009.
6- Ferreira Junior CD, Reis MMG, Barboza ESP. Recuperação do espaço 
biológico: uma discussão das medidas utilizadas nas cirurgias de 
aumento de coroa clínica com osteotomia. RGO - Rev Gaúcha Odontol 
2013; 61: 519-522. 
7- Festugatto FE, Daudt FARL, Rosing CK. Aumento de coroa clínica: 
comparação de técnicas de diagnóstico de invasão do espaço biológico 
do periodonto. Periodontia 2000; 9:42-49. 
8- Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the 
dental junction in human. J Periodontol 1961; 32: 261-267.
9- Gunay H, Seeger A, Tschmitschek H, Geursten W. Placement of the 
preparation line and periodontal health – a prospective 2-year clinical 
study. Int J Periodont Rest Dent 2000; 20:171-181.
10- Guenes GMT, Gusmao ES, Loretto SC, Braz R, Dantas EM, Lyra AMVC. 
Cirurgias periodontais aplicadas à dentística. Rev. Cir. Traumatol. Buco-
Maxilo-Fac. 2006; 6:9-16.
11- Hempton TJ, Dominici JT. Contemporary crown-lenghtening therapy: 
a review. J Am Dent Assoc 2010; 141:647-655.
12- Herrero F, Scott JB, Maropis OS, Yukna RA. Clinical comparation 
of desired versus actual amount of surgical crown lenghthening. J 
Periodontol 1995; 66: 568-571. 
13- Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Surgical 
crown lengthening: evaluation of the biological width. J Periodontol 
2003;74:468-474.
14- Lindhe J, Lang NP, Karring T. Tratado de Periodontologia Clínica 5 ed, 
Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan; 2010.
15- Lopes JCA, Lopes RR. Reparação periodontal após cirurgia de aumento 
de coroa clínica por meio de instrumentais manuais e rotatórios. Rev 
Periodontia 2001; 10: 11-16.
16- Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium 
significant to restorative dentistry. J Periodontol 1979; 50:170-174.
17- Matherson DG. An evolution of healing following periodontal osseous 
surgery in monkeys. Int J Periodont Rest Dent 1988; 8: 9-39.
18- Padbury JR A, Eber R, Wang HL. Interactions between the gingival 
and the margin of restorations. J Clin Periodontol 2003; 30:379-385.
19- Rissato M, Trentin MS. Aumento de coroa clínica para restabelecimento 
das distâncias biológicas com finalidade restauradora. RFO Passo Fundo 
2012; 17: 234-239.
20- Rosemberg ES, Garber DA, Venian C. Tooth lenghthening procedures. 
Compend Cont Dent 1980; 1:245-251.
21- Stetler K, Bissada N. Significance of the width of keratinized gingival 
on the periodontal status of teeth with submarginal restorations. J 
Periodontol 1987; 58: 696-700.
22- Stoll LB, Novaes AB. Importância, indicações e técnicas do aumento 
de coroa clínica. Rev. Ass. Paul. Cir. Dent. 1997; 51: 269-273.
23- Tal H, Soldinger M, Dreiangel A. Periodontal response to long-term 
use of the gingival attachment by supracrestal amalgam restorations. 
J Clin Periodontol 1989; 16: 654-657.
24- Teixeira RO, Falabella MEV, Falabella JM, Teixeira HGC, Calvario MAF. 
Tracionamento dentário com finalidade periodontal: caso clínico. RGO 
2007; 55:407-411.
25- Tomar N, Bansal T, Bhandari M, Sharma A. The perio-esthetic-
restorative approach for anterior rehabilitation. J Indian Soc Periodontol 
2013; 17:535-538.
26- Tristão GC. Espaço biológico: estudo histométrico em periodonto 
clinicamente normal em humanos. Tese (Doutorado) Faculdade de 
Odontologia USP, 1992.
Endereço para correspondência:
Marcio Eduardo Vieira Falabella
Av Rio Branco 2337/1006
CEP: 36010-905 – Juiz de Fora – MG
E-mail: mevfalabella@hotmail.com
Tel.: 032 3215-8139 / 8821-5415
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 59 26/06/2015 13:33:31