Doenças Cardiovasculares

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Programa de Desenvolvimento Profissional
 Ao Farmacêutico
Módulo IV
Doenças 
Cardiovasculares
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Módulo IV
Doenças Cardiovasculares
Módulo IV: Doenças Cardiovasculares
Caro(a) colega farmacêutico(a),
As doenças cardiovasculares, como o infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a doença arterial 
periférica, são as principais causas de morte no Brasil e no mundo, responsáveis por aproximadamente 
17 milhões de mortes/ano. 
Neste módulo, inicialmente, serão recordados alguns conceitos básicos de anatomia e fisiologia, além 
de abordar o conceito das doenças cardiovasculares, as manifestações clínicas da aterotrombose, o 
tratamento, as principais interações medicamentosas e a importância da orientação farmacêutica na 
adesão do paciente ao tratamento prescrito.
Desejamos a você uma boa leitura!
Equipe Ao Farmacêutico
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1. INTRODUÇÃO
O Brasil, desde a década de 1940, vem passando por um processo de inversão nas curvas de morbidade 
e mortalidade em que se observa um declínio na mortalidade por doenças infecciosas e um aumento na 
mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis, como, por exemplo, as doenças cardiovasculares 
(DCV). Segundo o Ministério da Saúde, esse processo chamado Fenômeno de Transição Epidemiológica 
ocorreu em todos os países hoje desenvolvidos onde a população de idosos é cada vez mais expressiva. 
O aumento da expectativa de vida e, conseqüentemente, a maior exposição aos fatores de risco, além 
das mudanças no estilo de vida que acompanharam a industrialização e a urbanização, podem estar 
relacionados a esta maior incidência.
1.1 Conceitos
As funções primárias do sistema cardiovascular consistem em proporcionar oxigênio a todo o organismo 
e, ao mesmo tempo, libertá-lo das substâncias que devem ser eliminadas. 
Concretamente, essa função pressupõe recolher o sangue do organismo, pobre em oxigênio (sangue 
venoso), e bombeá-lo para os pulmões, onde é oxigenado e onde o gás carbônico é liberado; depois, o 
coração envia esse sangue rico em oxigênio (sangue arterial) para todos os tecidos do organismo.
O sistema cardiovascular compõe-se das seguintes estruturas:
A) Coração
O papel do coração é enviar sangue rico em oxigênio a todas as células que compõem o nosso organismo. 
As artérias são as vias por onde o sangue é enviado do coração para todo o organismo. A aorta é a 
maior de todas as artérias, e origina-se no ventrículo esquerdo. As artérias se dividem em ramos cada 
vez menores, até os capilares sistêmicos, que são vasos extremamente finos através dos quais o oxigênio 
sai para os tecidos. Após a retirada do oxigênio e o recebimento do gás carbônico que se encontrava nos 
tecidos, os capilares levam o sangue até as veias. As veias transportam sangue com baixa quantidade 
de oxigênio e alto teor de gás carbônico, desde os tecidos, passando pelo coração e pulmões, até os 
capilares pulmonares, nos quais o sangue volta a receber oxigênio e a ter o gás carbônico removido, 
sendo o processo reiniciado. 
B) Sistema Vascular
É composto por artérias, veias e capilares, sendo um sistema em paralelo, em que artérias e veias são 
conectadas por capilares. 
A parede das artérias é composta por três camadas: a camada externa é conhecida como túnica 
adventícia e é composta por tecido conjuntivo. A camada intermediária é a túnica média, que é composta 
por células musculares lisas e tecido elástico. É a camada mais desenvolvida, pois é responsável por 
absorver as pressões geradas pela bomba cardíaca e fazer a vasoconstrição e vasodilatação necessárias 
para impulsionar o sangue. A camada interna, que está em contato direto com o fluxo sangüíneo, é a 
túnica íntima. Essa camada é composta principalmente por células endoteliais. A cavidade interna do 
vaso na qual o sangue flui é chamada de luz. As paredes das artérias, ao contrário das paredes das 
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veias, têm mais resistência, fazendo com que, mesmo que não contenham sangue, elas mantenham a 
sua forma tubular. 
As arteríolas se transformam em capilares, que são vasos finos e delicados, que estão banhados por 
um líquido intersticial ou linfa (produzido pelo sistema linfático). São responsáveis pela troca de gases e 
nutrientes entre o sangue e as células. A rede de capilares é tão grande que se fosse estendida atingiria 
uma superfície de aproximadamente 100.000 Km!
Os capilares são convertidos em vênulas e posteriormente vão aumentando seu calibre e se transformando 
nas veias. As veias são os vasos responsáveis pelo transporte de sangue de volta ao coração, depois 
que já houve a troca de gases, nutrientes e produtos do metabolismo entre os capilares e as células. A 
pressão nas veias é baixa e, por isso, elas dependem da contração muscular para impulsionar o sangue. 
As veias têm válvulas que ajudam a impulsionar o sangue e impedem o refluxo. 
O sangue transportado pelas veias é geralmente pobre em oxigênio (sangue venoso), exceto pelas veias 
pulmonares, que transportam sangue oxigenado dos pulmões para o coração. Por isso não é correto 
dizer que as veias são os vasos sanguíneos que transportam sangue venoso. As veias são os vasos que 
chegam ao coração, trazendo sangue de todo o organismo.
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C) Sangue
É o líquido contido nos vasos sanguíneos que circula pelo organismo graças, principalmente, às contrações 
do coração. Através da circulação do sangue, os tecidos recebem oxigênio, nutrientes, água, hormônios, 
sais minerais e transportam gás carbônico e resíduos do metabolismo para o organismo eliminar pelos 
pulmões e pelos rins. O sangue também é responsável pela regulação da temperatura corporal e pela 
defesa do organismo contra agentes infecciosos. 
O sangue é formado por uma parte sólida (45%) e uma parte líquida (55%). A parte sólida compreende 
as células, representadas por hemácias (glóbulos vermelhos ou eritrócitos), leucócitos (glóbulos brancos) 
e plaquetas. A parte líquida compreende o plasma sanguíneo, que é constituído por 90% de água e o 
restante por moléculas de proteínas, como enzimas, fatores de coagulação, imunoglobulinas, anticorpos, 
hormônios, eletrólitos (cálcio, potássio, sódio) e resíduos, como uréia, ácido lático e dióxido de carbono. 
As plaquetas são fragmentos de uma célula chamada megacariócito. Sua principal função é a formação 
de coágulos, participando, portanto, do processo de coagulação sanguínea.
D) Sistema Linfático
É um componente especializado do sistema cardiovascular responsável pela absorção do excesso 
de fluido, pela defesa do corpo contra microorganismos e partículas estranhas e pela absorção de 
gordura pelas vilosidades intestinais. O sistema linfático é um sistema que trabalha paralelamente ao 
sistema circulatório. Ele é constituído por uma vasta rede de vasos, chamados vasos linfáticos, que são 
semelhantes às veias. Os vasos linfáticos são distribuídos por todo o corpo e recolhem o líquido tissular 
que não retornou aos capilares sanguíneos, filtrando-o e reconduzindo-o à circulação sanguínea.
1.2 Fisiologia
Para saber como funciona cada medicamento, inicialmente, precisamos conhecer a fisiologia da ativação 
das plaquetas.
Adesão e ativação plaquetária
As plaquetas circulantes não interagem com o endotélio íntegro. Na presença de lesão vascular, o 
endotélio é um importante componente no processo de coagulação do sangue, pois favorece a adesão 
e ativação plaquetária. No processo de formação do trombo plaquetário, o endotélio é a principal fonte 
de produção do fator de von Willebrand, que funciona como uma “ponte” entre a superfície da plaqueta 
e o colágeno (fvW). 
Sob circunstâncias normais, as plaquetas não aderem ao endotélio, porém, após lesão vascular são 
capazes de responder rapidamente às propriedades trombogênicas das células endoteliais.Agressões 
(fatores de risco) que produzam alteração ou perda das células endoteliais levam a dois fenômenos 
simultâneos: a ativação de plaquetas e a coagulação, que são sinérgicos na formação do trombo. 
Após uma lesão endotelial, dentro de poucos segundos, as plaquetas aderem ao colágeno exposto do 
endotélio lesado (aderência plaquetária) e umas às outras (agregação plaquetária). A seguir, 
as plaquetas perdem suas membranas individuais e formam uma massa gelatinosa. Esse tampão 
plaquetário interrompe rapidamente o sangramento, mas, para que seja eficaz em longo prazo, deve 
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ser reforçado com fibrina. O reforço com fibrina resulta em estímulos locais da coagulação sanguínea: 
o colágeno exposto dos vasos lesados, as membranas e o conteúdo liberado das plaquetas. A produção 
local de trombina não apenas libera ADP plaquetário, um poderoso indutor da agregação plaquetária, 
como também estimula a síntese de prostaglandinas a partir do ácido aracdônico das membranas 
plaquetárias. Essas potentes substâncias são constituídas de outras duas substâncias que exercem 
efeitos opostos sobre a trombogênese. O tromboxano A2 (TXA2) é sintetizado no interior das plaquetas 
e induz à trombogênese e vasoconstrição. A prostaciclina (PGI2) é sintetizada no interior das paredes 
vasculares e inibe a trombogênese. A serotonina (5-HT) também é liberada das plaquetas, estimulando 
a agregação plaquetária e a vasoconstrição.
Em um indivíduo normal, a coagulação é iniciada dentro de 20 segundos após a lesão ocorrer no 
vaso sanguíneo, causando dano às células endoteliais. As plaquetas formam imediatamente um tampão 
plaquetário no local da lesão. Essa é a chamada hemostasia primária. A hemostasia secundária acontece 
quando os componentes do plasma chamados fatores de coagulação respondem (em uma completa 
cascata de reações) para formar fios de fibrina, que fortalecem o tampão plaquetário. As plaquetas 
ativadas então liberam o conteúdo de seus grânulos, que contêm uma grande variedade de substâncias 
que estimulam uma ativação ainda maior de outras plaquetas e melhoram o processo hemostático.
O processo hemostático primário pode ser dividido didaticamente em 4 fases:
Vasoconstrição: após a lesão inicial, há um breve período de vasoconstrição arteriolar. Este efeito 
é transitório e o sangramento recomeçaria se não fosse a ativação dos sistemas plaquetário e da 
coagulação.
Adesão: inicia-se quando as plaquetas aderem ao endotélio vascular. Essa aderência acontece com 
uma ligação entre a glicoproteína IB na superfície das plaquetas e colágeno exposto durante a lesão do 
endotélio. Essa ligação é mediada pelo fator de von Willebrand que funciona como uma “ponte” entre 
a superfície da plaqueta e o colágeno.
Ativação Plaquetária: quando ocorre a ativação das plaquetas, elas mudam de forma e liberam 
conteúdos dos seus grânulos no plasma, entre eles produtos de oxidação do ácido aracdônico pela via 
cicloxigenase (PGH2 e seu produto, o tromboxano), ADP, fator de ativação plaquetária (PAF). Quando 
um indivíduo faz uso de AAS, ocorre a inativação da enzima cicloxigenase, evitando a síntese de PGH2 e 
tromboxano e ocasionando um prolongamento do tempo de sangramento.
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Agregação plaquetária: as plaquetas se agregam umas às outras, formando o chamado “trombo 
branco”. A agregação plaquetária é promovida por vários agonistas, incluindo colágeno, trombina, ADP 
e TXA2, atuando sobre receptores específicos na superfície das plaquetas. A ativação por agonistas leva 
à expressão dos receptores GPIIb/IIIa que se ligam ao fibrinogênio e isso liga plaquetas adjacentes, que 
aderem umas às outras.
Formação do trombo: esta adesão das plaquetas umas às outras dá origem ao processo final e ao 
que chamamos de trombo.
2. QUAIS SÃO AS CAUSAS?
Não há uma causa única para as doenças cardiovasculares, mas sabe-se que existem fatores que aumentam 
a probabilidade de sua ocorrência. São os denominados fatores de risco cardiovascular. Entre eles, os 
principais são: hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus, sedentarismo, obesidade, 
hereditariedade e estresse. A aterotrombose é a causa mais comum das doenças cardiovasculares, que 
colocam em risco a vida do paciente. É um processo patológico evolutivo que começa com a ruptura 
imprevisível e súbita de uma placa aterosclerótica, que causará a ativação das plaquetas, formação do 
trombo e a obstrução parcial ou completa das artérias, dando origem aos acidentes aterotrombóticos. 
2.1 Mas o que é aterosclerose? 
Trata-se de uma doença crônico-degenerativa que leva à obstrução das artérias em razão de um 
processo proliferativo, de deposição de lipídeos, e inflamatório, caracterizado pela presença de 
macrófagos, monócitos, linfócitos e outras células, em resposta a uma agressão à parede da artéria. As 
artérias afetadas perdem elasticidade e, à medida que as placas de gordura crescem, provocam o seu 
estreitamento. As placas podem se romper, expor as substâncias de seu interior e deflagrar o processo 
de coagulação sanguínea, provocando a obstrução total e súbita do vaso. O acúmulo de gordura ocorre 
desde a primeira década de vida, mas as manifestações clínicas, geralmente, só ocorrem no adulto.
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2.2 Qual a diferença entre aterosclerose, arteriosclerose e arteriolosclerose?
Aterosclerose: É a situação caracterizada pelo depósito de colesterol, detritos celulares, cálcio e fibrina 
(material da coagulação do sangue) na camada média das artérias. 
Arteriosclerose: É definida pelo endurecimento e espessamento da parede das médias e grandes 
artérias, em virtude da perda ou diminuição da elasticidade arterial.
 
Arteriolosclerose: Apresenta a mesma definição de arteriosclerose, mas ocorre em pequenas artérias, 
as arteríolas.
3. DOENÇAS RELACIONADAS À ATEROSCLEROSE
3.1 O que é infarto agudo do miocárdio (IAM)?
Caracteriza-se pela morte de células de uma região do músculo cardíaco por causa da ausência ou 
insuficiência da irrigação sanguínea. Normalmente é causado pela oclusão de uma artéria coronária em 
razão da formação de um trombo, mas também pode ocorrer devido a um espasmo coronário (como no 
abuso de cocaína) ou de embolia coronária (rara), porém são menos freqüentes. 
3.1.1 Quais são os sintomas?
O sintoma mais freqüente é a angina (dor no peito), que pode se irradiar para o pescoço, a mandíbula, 
os membros superiores e o dorso, acompanhada por náuseas, vômitos, sudorese e palidez.
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3.2 O que são síndromes coronarianas agudas (SCAs)? 
São causadas pela oclusão permanente ou temporária de uma artéria coronária que irá resultar em uma 
lesão miocárdica, que vai desde a isquemia até a morte do músculo cardíaco. A causa mais comum de 
uma SCA é a ruptura de uma placa aterosclerótica. 
3.2.1 Quais são os sinais e sintomas? 
O sintoma mais comum é o aperto ou pressão no peito (angina pectoris). É comum em pacientes que 
têm a doença na artéria coronária, mas também pode ocorrer em pacientes com coronárias normais, em 
hipertensos não controlados e nas doenças das valvas cardíacas.
3.3 O que é doença arterial periférica (DAP)?
É definida pela redução do fluxo sanguíneo para as pernas e pés devido à oclusão das artérias dos 
membros inferiores. Sua causa está ligada aos fenômenos ateroscleróticos e aterotrombóticos, mas, 
também, pode ocorrer em virtude de arterite, aneurisma e embolia. 
3.3.1 Quais são os sintomas?
O sintoma mais comum é a claudicação intermitente, caracterizada como dor do tipo cãibra ou fadiga 
dos músculos provocada pelo esforço físico da caminhada e que melhora em repouso. 
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3.4 O que é acidente vascular cerebral (AVC)?
Acidente vascular cerebral é o resultado da interrupção ou diminuiçãodo transporte de sangue ao 
cérebro em conseqüência da obstrução de um vaso. A ausência de irrigação impede a oxigenação e 
nutrição das células provocando morte celular e danos às funções neurológicas.
3.4.1 Como é classificado?
Acidente vascular cerebral isquêmico - Ocorre devido à formação de um trombo que bloqueia ou diminui 
a passagem de sangue. Cerca de 80% dos AVCs são causados por isquemia. Acidente vascular cerebral 
hemorrágico – Ocorre quando há ruptura de um vaso sanguíneo.
3.4.2 Quais são os sinais e sintomas?
Os sinais mais comuns são déficit sensitivo, alterações na coordenação motora, dificuldade para focar 
a visão, para deglutir, paralisia facial, distúrbios da fala e outros.
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4. TRATAMENTO
Quais são os medicamentos utilizados para o tratamento das doenças aterotrombóticas?
Como visto anteriormente, as plaquetas constituem papel essencial nas doenças aterotrombóticas, em 
virtude desse fato, os medicamentos indicados para o tratamento são os agentes antiplaquetários. Abaixo 
seguem os principais medicamentos utilizados na terapia antitrombótica. Apesar de todos possuírem o 
mesmo efeito final, que é inibir a agregação plaquetária, eles diferem quanto ao mecanismo de ação, à 
especificidade, à eficácia e ao perfil de eventos adversos.
ácido acetilsalicílico: atua inibindo irreversivelmente as cicloxigenases, COX1 (plaquetas, estômago 
e rim) e COX2 ( SNC, traquéia, rim, células endoteliais, testículos, ovários). A COX1 é responsável pela 
síntese de tromboxano (TXA2), cuja função é promover agregação plaquetária. O tempo para o início de 
ação é de 20 a 30 minutos e o pico de ação se dá em uma ou duas horas nas preparações convencionais 
e de três a quatro horas quando são revestidas. O tempo de meia-vida plasmática é de 15 a 20 minutos 
e seu efeito persiste durante o tempo de vida das plaquetas, que é em média de 10 dias. Entre os efeitos 
adversos destacam-se úlceras e hemorragia gastrointestinal.
dipiridamol: seu mecanismo de ação inibe a enzima fosfodiesterase e bloqueia a captação de 
adenosina pelo endotélio vascular e hemácias, proporcionando um aumento do AMP cíclico plaquetário, 
dificultando a adesão e agregação das plaquetas. Sua eliminação é feita através da via biliar e apresenta 
tempo de meia-vida de 10 horas, administrado duas vezes ao dia. Entre os efeitos adversos destacam-se 
vômito, diarréia, cefaléia, vertigem, hipotensão, falta de ar e taquicardia. 
bissulfato de clopidogrel: possui mecanismo de ação diferenciado do ácido acetilsalicílico, inibe 
seletivamente a ligação do difosfato de adenosina (ADP) ao seu receptor plaquetário, age modificando 
irreversivelmente o receptor do ADP impedindo assim a agregação. A dose diária recomendada é de 
75 mg, apresenta pico de concentração plasmática 1 hora após a ingestão e tempo de meia-vida de 8 
horas. O clopidogrel pode provocar dor abdominal, dispepsia (azia), gastrite, prisão de ventre, diarréia, 
alterações na pele e hemorragia.
cloridrato de ticlopidina: seu mecanismo é o mesmo do clopidogrel, interfere na agregação 
plaquetária através da inibição seletiva dos receptores de ADP ligados à membrana das plaquetas, 
impedindo a ação do fibrinogênio. O pico da concentração é atingido, aproximadamente, entre 1 e 
3 horas e a meia-vida varia entre 24 e 36 horas (após dose de ataque) ou entre 4 e 14 dias, após a 
dose recomendada de 500 mg/dia dividida em duas tomadas. Apresenta como efeitos adversos rash e 
depressão da medula óssea (neutropenia).
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Segundo estudos clínicos, pacientes com diabetes tratados com bissulfato de clopidogrel tiveram 
um menor risco de IAM, AVC isquêmico, morte vascular e re-hospitalização por eventos isquêmicos / 
sangramentos quando comparados com os pacientes que fizeram uso de AAS. Após 1 ano, o uso em 
longo prazo de clopidogrel demonstrou uma redução do risco relativo de 26,9% do objetivo composto 
primário (morte, IAM ou AVC). Clopidogrel é usado como dose de ataque após eventos e oferece 
menos efeitos colaterais e mais segurança que o AAS e ticlopidina. Associado ao AAS apresenta ótimos 
resultados.
5. QUAIS SÃO AS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS MAIS COMUNS? 
ácido acetilsalicílico com:
antiinflamatórios não esteroidais: A associação pode potencializar o efeito de inibição das COX e 
provocar sangramentos e úlceras.
insulina: Diabéticos que fazem uso de insulina e tomam ácido acetilsalicílico podem ter hipoglicemia, 
pois ele potencializa a ação da insulina. O mesmo pode ocorrer quando se faz uso de clorpropamida.
anticoagulantes orais: Essa associação pode causar quadros de hemorragia.
digitálicos: O ácido acetilsalicílico pode potencializar seus efeitos e causar dano à saúde do paciente.
dipiridamol com:
cetoprofeno: A administração concomitante pode aumentar o risco de sangramentos visto que o 
cetoprofeno em seu mecanismo de ação inibe COX e, conseqüentemente, TXA. Portanto não devem ser 
associados.
anticoagulantes orais: Se associados provocam potencialização do efeito de antiagregação 
plaquetária, aumentando assim o risco da ocorrência de sangramentos.
ácido acetilsalicílico: Apresenta efeito sinérgico com o dipiridamol e deve ser administrado com 
precaução.
bissulfato de clopidogrel com:
ácido acetilsalicílico: Em associação não modificam a inibição da agregação plaquetária mediada 
pelo clopidogrel, porém este potencializa o efeito do ácido acetilsalicílico na agregação plaquetária. No 
entanto, a administração concomitante de 500 mg de ácido acetilsalicílico, duas vezes por dia, durante 
um dia, não aumentou significativamente o prolongamento do tempo de sangramento induzido pelo 
bissulfato de clopidogrel.
varfarina: risco de potencialização dos efeitos anticoagulantes com possibilidade de ocorrer de 
sangramentos. 
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fámacos metabolizados pela enzima CYP2C9 do citocromo P450: O clopidogrel provoca 
aumento nos níveis séricos dos medicamentos que são metabolizados por essa enzima por apresentar 
ação inibitória sobre ela. A tolbutamida e difenil-hidantoína são exemplos de fármacos metabolizados 
pela CYP2C9.
cloridrato de ticlopidina com:
antiinflamatórios não esteroidais: Podem potencializar o efeito dos anticoagulantes e causar 
hemorragias.
ácido ascórbico: Atua em sinergia com a ação antiagregante da ticlopidina e pode provocar 
sangramentos.
6. QUAIS SÃO OS TRATAMENTOS CIRÚRGICOS E POR QUE DEVEM SER ASSOCIADOS 
AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO?
Caso o paciente apresente alto risco de sofrer um evento aterotrombótico, o médico pode recomendar 
procedimentos cirúrgicos. A angioplastia é o procedimento para desobstruir artérias coronarianas. 
Através dela o fluxo sanguíneo é restabelecido, há alívio da dor e prevenção contra novos eventos. 
Algumas vezes, durante o procedimento, é colocado um stent para manter a artéria desobstruída.
Como o stent é um corpo estranho, o organismo pode reagir e causar uma nova oclusão nas artérias. Uma 
forma de evitar que isso ocorra é administrar ao paciente medicamentos antiplaquetários.
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7. COMO O FARMACÊUTICO PODE ORIENTAR O PACIENTE QUE FAZ USO DOS 
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS?
É importante orientar o paciente para que não se esqueça de tomar os comprimidos e que procure 
obedecer ao horário das administrações, para que, assim, o risco da ocorrência de novo evento 
aterotrombótico seja minimizado. Além disso, informar as possíveis interações que podem ocorrer com 
esses medicamentos, principalmente associados aos que são livres de prescrição (OTC).
Referências:
Fuchs, F.D. Wannmacher, L. “Farmacologia Clínica - Fundamentos da Terapêutica Racional”. Guanabara 
Koogan: 2ª edição, 1998.
Mano, R. “Doença Arterial Coronariana. Manuais de Cardiologia”. MS, out/ 2007. Disponível 
em: www.manuaisdecardiologia.med.br/dac/dac.htm.Acesso em: 11/02/08.
 
Page, C; Curtis, M. et al. “Farmacologia Integrada”. Manole: 2ª edição brasileira, 2004.
Rang, H.P. Dale, M.M. et al. “Farmacologia”. Elsevier: tradução da 5ª edição americana, 2004.
CURE Trial Investigators. “Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary 
syndromes without ST-segment elevation”. N. Engl. J. Med., 2001. 345(7): 494-502.
www.anvisa.gov.br: acesso em 28/01/08.
www.saude.gov.br: acesso em 25/01/08.
Elaborado por:
Juliana Miranda Papine
CRF-SP 44203 
Francine C. Siqueira César
Estagiária