MÓDULO 3 patologia - disturbios da circulação

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patologia módulo 3 – disturbios da circulação
INTRODUÇÃO
A circulação é o mecanismo pelo qual o sangue é distribuído por todo o corpo, a partir do bombeamento do coração e transporte pelos vasos sanguíneos. Basicamente, as funções do sistema circulatório são: promover a correta perfusão tecidual, gerar e manter a pressão interna ao longo de sua estrutura, fornecer as substâncias essenciais ao metabolismo celular e transportar substâncias que devem ser excretadas nos seus locais de destino.
Vamos aqui revisar alguns conceitos importantes em relação à circulação, como a função dos vasos sanguíneos e os princípios de manutenção do fluxo. Além disso, vamos entender as principais etapas da hemostasia, processo fundamental para a formação do coágulo que impede o agravamento de hemorragias.
Esse conhecimento será utilizado no estudo que faremos sobre os distúrbios hemodinâmicos, que apresentam alto impacto na saúde pública em termos de morbidade e mortalidade. Vamos compreender, então, as definições e os conceitos fundamentais envolvidos nos distúrbios hemorrágicos, na doença tromboembólica, aterosclerose, isquemia, no infarto, choque e edema.
Prepare-se para um longo e interessante caminho a ser trilhado!
MÓDULO 1
Definir os conceitos gerais de circulação e hemostasia e descrever as características dos processos de hemorragia, hiperemia, trombose, embolia e isquemia
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRCULAÇÃO
Resumidamente, a circulação em vertebrados se dá por uma bomba (coração), por canais de coleta e distribuição (artérias, veias e vasos linfáticos) e por uma extensa rede de vasos finos (capilares) que permitem a troca eficiente de substâncias entre o sangue e os tecidos. Nesse contexto, relembrar a estrutura e função dos vasos sanguíneos é fundamental para compreendermos como ocorre o processo de hemostasia e os distúrbios relacionados a ela.
Imagem: Shutterstock.com. Adaptado por Angelo Oliveira.Sistema circulatório humano mostrando o fluxo sanguíneo. Sangue venoso em azul e sangue arterial em vermelho.
As artérias são vasos sanguíneos com parede espessa e resistente. A maior artéria do corpo, a artéria aorta, sai do coração levando sangue rico em oxigênio (arterial) para o restante do organismo. Já as artérias pulmonares transportam sangue venoso, rico em CO2, para os pulmões.
As artérias são classificadas em três tipos, com base em seus tamanhos e suas características estruturais:
Imagem: Gabriela Caldas.
Artérias grandes ou elásticas
Inclui a aorta, seus ramos grandes e as artérias pulmonares.
Imagem: Gabriela Caldas.
Artérias de médio calibre ou musculares
Compreende outros ramos da aorta, como, por exemplo, as artérias coronárias e renais.
Imagem: Gabriela Caldas.
Pequenas artérias e arteríolas
Está presente dentro dos tecidos e órgãos.
Por causa de sua composição, as artérias são capazes de transportar o sangue com alta velocidade e pressão.
Comparativamente às artérias, no mesmo nível de ramificação, as veias são vasos que possuem diâmetros maiores, luz maior, paredes mais finas e tecido muscular pouco desenvolvido. Além disso, possuem válvulas formadas por tecido conjuntivo, que impedem o fluxo sanguíneo retrógrado. As veias e suas ramificações, as vênulas e vênulas pós-capilares, são responsáveis por transportar o sangue venoso dos tecidos para o coração. A exceção são as veias umbilicais e pulmonares, que transportam sangue arterial, rico em O2, para a placenta e para o coração, respectivamente.
Os capilares são ramificações de veias e artérias em tamanhos minúsculos, com parede muito fina e delgada, composta apenas de uma célula endotelial envolta por esparsos pericitos. Os capilares formam uma extensa rede e, por conta de sua composição, permitem a pronta difusão do oxigênio e nutrientes entre o sangue e os tecidos.
Foto: Shutterstock.com.Rede de capilares evidenciada em pele inflamada.
O padrão e a composição celular dos vasos sanguíneos são muito semelhantes em todo o sistema vascular. Porém, encontramos algumas características estruturais que refletem as diferentes funções dos tipos específicos de vasos. As paredes arteriais são mais grossas que as das veias no mesmo nível de ramificação, pois servem para aguentar o fluxo pulsátil e as pressões arteriais mais altas. A espessura da parede arterial vai diminuindo gradualmente, à medida que o vaso diminui.
Os componentes básicos das paredes vasculares são as células endoteliais e as células musculares lisas, associadas a constituintes de matriz extracelular, como elastina e colágeno. A quantidade e configuração desses elementos variam ao longo da vasculatura em razão das necessidades mecânicas e metabólicas locais.
Nas artérias e veias, a organização se dá em três camadas concêntricas:
PERICITOS
São células do tipo mesenquimal, associadas ao endotélio dos capilares sanguíneos. São células relativamente indiferenciadas, no entanto podem se diferenciar em fibroblastos, macrófagos ou células musculares lisas, conforme a necessidade. Servem como suporte para os capilares.
Íntima
É a camada mais interna, que está em contato com o sangue circulante e normalmente consiste em uma única camada de células endoteliais sobre sua membrana basal. É separada da média pela lâmina elástica interna.
Média
É uma camada intermediária, que contém muita elastina e permite a expansão e contração das veias durante os movimentos cardíacos, por exemplo. Além disso, destaca-se por ser rica em células musculares lisas.
Adventícia
Fica na parte externa da média, muitas vezes separada dela por uma lâmina elástica externa bem definida. A camada adventícia consiste em tecido conjuntivo frouxo, fibras neurais e pequenas arteríolas.
A imagem a seguir mostra a organização básica da vasculatura, bem como as mudanças de espessamento e composição das várias camadas, de acordo com as forças hemodinâmicas e as necessidades teciduais.
Imagem: Vasos sanguíneos, MITCHELL, 2016, p. 882.Organização básica da vasculatura.
Agora que você está familiarizado com a estrutura e função dos vasos, vamos conhecer alguns princípios envolvidos na circulação e no fluxo sanguíneo que serão importantes para o nosso estudo daqui para frente.
MANUTENÇÃO DO FLUXO UNIDIRECIONAL
A manutenção do fluxo no interior do sistema circulatório depende principalmente da força contrátil do coração. A contração dos ventrículos ejeta o sangue tanto para a circulação pulmonar quanto sistêmica e a quantidade de sangue ejetada por cada ventrículo, denominada de débito cardíaco, depende da frequência cardíaca e do volume disponível no ventrículo. O sangue bombeado flui pelas artérias, passa pela rede de capilares e retorna aos átrios, em um movimento chamado retorno venoso.
O equilíbrio entre o débito cardíaco e o retorno venoso é mantido com a ejeção de sangue pelos ventrículos, a impulsão intermitente do sangue pelos músculos esqueléticos, o movimento respiratório e a pulsação arterial, que constituem as outras bombas do sistema. Tanto os músculos esqueléticos quanto a pulsação arterial pressionam as veias em direção ao coração, fazendo com que o sangue flua para os átrios.
Os movimentos respiratórios aumentam a pressão negativa intratorácica, promovendo a sucção do sangue das veias sistêmicas em direção ao átrio direito. Já o retorno venoso dos pulmões é favorecido durante a expiração, quando há a contração pulmonar e dos vasos sanguíneos pulmonares. O fluxo sanguíneo retrógrado no sistema circulatório é impedido pela existência das válvulas atrioventriculares, ventriculoarteriais e venosas, que garantem a unidirecionalidade do fluxo.
Imagem: Shutterstock.com Adaptado por Angelo Souza.Válvulas cardíacas.
FATORES QUE INFLUENCIAM O FLUXO SANGUÍNEO
O sangue é uma suspensão na qual células estão dispersas em uma parte líquida, o plasma, onde encontramos muitas moléculas dissolvidas. Junto com as células, essas moléculas determinam a viscosidade sanguínea e, consequentemente, sua fluidez e velocidade dentro dos vasos. Variações na quantidade e na forma dos elementos figurados e na composição plasmática podem causarmudanças na viscosidade sanguínea e alterar a perfusão tecidual.
Imagem: Shutterstock.com.Hemácias, plaquetas e leucócitos: os elementos figurados do sangue.
ELEMENTOS FIGURADOS
Plaquetas, hemácias e leucócitos. Os elementos figurados constituem cerca de 45% do volume do sangue, enquanto o plasma constitui 55% do seu volume.
PERFUSÃO TECIDUAL
Chegada de sangue oxigenado aos tecidos.
O fluxo sanguíneo entre os lados arterial e venoso no sistema circulatório depende da diferença de pressão entre esses dois compartimentos e da resistência oferecida pelos vasos à passagem de sangue. A resistência, por sua vez, é inversamente proporcional ao comprimento e calibre do vaso, dependendo também do atrito entre as células e a superfície endotelial. Logo, é fácil entendermos por que as arteríolas são importantíssimas no controle da pressão arterial, pois a resistência periférica, componente fundamental da pressão, aumenta quanto menor é o diâmetro do vaso.
A viscosidade do sangue e a velocidade do fluxo fazem com que os elementos figurados ocupem o eixo da coluna em movimento, em que os elementos maiores se deslocam com maior velocidade no centro do vaso e os menores mais próximos à superfície endotelial, com menos velocidade. Esse cenário é denominado de fluxo laminar e evita o contato direto dos elementos figurados ao endotélio. O atrito entre os elementos figurados e a parede vascular também é evitado pela força de cisalhamento oferecida pela sístole ventricular e anatomia curvada da aorta.
Imagem: Gabriela Caldas.Padrão laminar do fluxo sanguíneo. Hemácias e leucócitos circulam na parte central da coluna de sangue, enquanto plaquetas fluem mais perifericamente, próximas ao endotélio.
A perda do fluxo laminar leva à turbulência do sangue, favorecendo a aproximação dos elementos figurados ao endotélio. Nesse contexto, as plaquetas são ativadas, aderem ao endotélio e podem contribuir para trombose e aterosclerose, como veremos mais adiante.
REGULAÇÃO DO SISTEMA
A regulação do fluxo sanguíneo para os tecidos ocorre na microcirculação, em que as arteríolas podem apresentar grandes variações na sua luz, com dilatação ou contração. A vasoconstrição aumenta a resistência vascular periférica que, como já vimos, aumenta a pressão arterial. Já a vasodilatação arteriolar aumenta o fluxo de sangue para os tecidos.
A microcirculação reage a estímulos para compensar alterações sistêmicas de pressão e volume, além de responder a estímulos locais quando há aumento pela demanda de sangue, oxigênio e nutrientes. O controle da microcirculação é realizado a partir de reguladores neurais, hormonais, endoteliais e metabólicos.
ATUAÇÃO DOS VASOS LINFÁTICOS
Além dos vasos sanguíneos, os vasos linfáticos também compõem o sistema circulatório. Eles possuem paredes finas revestidas por endotélios especializados e conduzem a linfa, formada a partir da reabsorção do líquido intersticial filtrado nos capilares sanguíneos. Ela contém água, micro e macromoléculas e leucócitos.
É importante destacar que, além de oferecer retorno do fluido intersticial e leucócitos à corrente sanguínea, os vasos linfáticos também podem transportar microrganismos e células tumorais, representando uma importante via para a disseminação de doenças.
Imagem: Shutterstock.com. Adaptado por Angelo Oliveira.Os vasos linfáticos também compõem o sistema circulatório.
Imagem: Shutterstock.com.
HEMOSTASIA
Uma vez compreendidos os princípios básicos da circulação, é hora de entender como ocorre o processo hemostático. A hemostasia ocorre em locais de lesão vascular, envolvendo plaquetas, endotélio e fatores de coagulação. Ela se desenvolve de maneira muito regulada e resulta na formação de um tampão constituído de fibrina, hemácias, plaquetas e eventualmente alguns leucócitos, prevenindo ou limitando uma hemorragia.
Imagem: Shutterstock.com. Adaptado por Angelo OliveiraFormação do tampão hemostático.
Após a lesão vascular, mecanismos neurais associados à secreção local de fatores vasoconstritores pelo endotélio (como a endotelina) induzem a vasoconstrição. Esse evento é imediato, transitório e reduz bastante o fluxo sanguíneo na região, mas não é suficiente para parar totalmente o sangramento, pois é fundamental a ativação das plaquetas e fatores de coagulação.
A lesão endotelial expõe o fator de von Willebrand e o colágeno na matriz extracelular, que promovem a aderência e ativação plaquetária. Plaquetas ativadas apresentam importante alteração morfológica, passando de pequenos discos arredondados para placas achatadas, emitem prolongamentos que permitem o aumento da sua superfície de contato e começam a liberar grânulos secretores, que atuam no recrutamento de mais plaquetas, formando assim o tampão hemostático primário.
Imagem: Shutterstock.com.Plaquetas ativadas durante a formação do tampão hemostático primário.
FATOR DE VON WILLEBRAND
É sintetizado por células endoteliais e megacariócitos (progenitores das plaquetas) e tem como funções principais mediar a adesão das plaquetas ao endotélio na hemostasia e manter os níveis plasmáticos do fator VIII (uma proteína pró-coagulante).
Além do fator de von Willebrand e do colágeno subendotelial, o endotélio lesionado também expõe o fator tecidual, uma glicoproteína pró-coagulante ligada à membrana. O fator tecidual se liga e ativa o fator VII, iniciando uma cascata de reações que resulta na formação da trombina. A principal função da trombina é converter o fibrinogênio presente na circulação em fibrina insolúvel, que forma uma malha e atua na ativação plaquetária, fazendo com que mais plaquetas se juntem ao tampão primário. Esse processo consolida a hemostasia primária e culmina na formação do tampão hemostático secundário definitivo.
A última etapa do processo hemostático caracteriza-se pela estabilização e reabsorção do tampão. A massa de fibrina polimerizada e plaquetas agregadas sofrem contração e formam um tampão sólido e firme, que previne hemorragias posteriores no local. Nesse momento, mecanismos de contrarregulação, como o ativador de plasminogênio tecidual e trombomodulina, são ativados e limitam a coagulação no local de lesão. Por fim, há o reparo da área vascular lesada e posterior reabsorção do tampão.
Imagem: Gabriela Caldas.Esquema simplificado das etapas de formação do tampão hemostático.
Agora que você já entendeu os principais eventos envolvidos na hemostasia, vamos conhecer mais detalhadamente seus principais componentes.
FATOR TECIDUAL
É conhecido também como tromboplastina, está presente nos tecidos e no interior das plaquetas e é responsável pela conversão da protrombina em trombina na presença de íons cálcio, tendo papel fundamental no processo de coagulação.
ATIVADOR DE PLASMINOGÊNIO
É uma serina protease que converte o plasminogênio em plasmina, promovendo assim a fibrinólise.
PLAQUETAS
As plaquetas são fragmentos celulares, sem núcleo e em forma de disco, que se originam dos megacariócitos em locais como a medula óssea. Como vimos, elas desempenham papel fundamental na hemostasia, formando o tampão inicial que cobre a lesão vascular e fornecendo uma base para a ligação e concentração de mais plaquetas e fatores de coagulação.
A função plaquetária está relacionada à presença de vários receptores glicoproteicos, um citoesqueleto com capacidade contrátil e dois principais tipos de grânulos citoplasmáticos: no grânulo α, encontramos as moléculas de adesão selectina-P; proteínas envolvidas na coagulação, como o fibrinogênio; fator V; fator de von Willebrand; e proteínas envolvidas na restauração do tecido lesado, como a fibronectina. Já nos grânulos δ, também chamados de densos, encontramos moléculas como difosfato e trifosfato de adenosina (ADP e ATP), cálcio ionizado, serotonina e adrenalina.
Imagem: Gabriela Caldas.Plaquetas e seus principais componentes.
Como mencionado anteriormente, quando ocorre uma lesão endotelial, ocorre a exposição de moléculas como o fator de von Willebrand e colágeno no tecido conjuntivo subendotelial. As plaquetas, uma vez que encontram e se ligam a essas moléculas,passam por uma sequência de reações que culminam na formação do tampão plaquetário.
A adesão plaquetária representa o primeiro passo e é mediada, principalmente, pelas interações com o fator de von Willebrand. Em seguida, algumas alterações morfológicas aumentam a superfície de contato das plaquetas, acompanhadas por alterações em glicoproteínas e fosfolipídios, que aumentam sua afinidade pelo fibrinogênio e servem de base para os complexos de fatores de coagulação. Juntamente com esses dois eventos, ocorre a liberação dos conteúdos dos grânulos, resultando no que chamamos de ativação plaquetária.
A trombina e o ADP iniciam a ativação, que culminam em um fenômeno conhecido como recrutamento, que produz ciclos adicionais de ativação plaquetária. Nesta etapa, há também a produção de prostaglandinas, que atuam como indutores potentes da agregação plaquetária. As alterações em glicoproteínas, citadas anteriormente, permitem a ligação do fibrinogênio, que forma pontes entre as plaquetas próximas e favorece sua agregação. Esse processo é reversível, mas com a ativação da trombina há a estabilização do tampão plaquetário, em um ciclo que envolve mais ativação e agregação, resultando na contração plaquetária irreversível.
Imagem: Shutterstock.com.Adesão e ativação plaquetária.
Junto com esse processo, há a conversão do fibrinogênio em fibrina, também pela atuação da trombina. A fibrina atua como um cimento na massa de plaquetas, criando o tampão hemostático secundário.
Imagem: Shutterstock.com.Tampão hemostático secundário, contendo fibrina, plaquetas ativadas, leucócitos e hemácias.
FATORES DE COAGULAÇÃO
Os fatores de coagulação fazem parte de uma série de reações enzimáticas conhecidas como cascata de coagulação, que culmina na deposição de um coágulo de fibrina. Em cada etapa da reação, encontramos uma enzima, que é um fator de coagulação ativado; um substrato, que é uma proenzima inativa de um fator de coagulação; e um cofator, que atua como acelerador da reação. No exemplo a seguir, esses três componentes são montados em uma base de fosfolipídios com carga negativa, que é fornecida pelas plaquetas ativadas.
Imagem: Gabriela Caldas.A complexidade da cascata de coagulação: os polipeptídios em laranja são os fatores inativos; em azul, os fatores ativos; e em verde, os cofatores.
A trombina é considerada o mais importante fator de coagulação. Possui várias atividades enzimáticas que controlam diversos aspectos da hemostasia e fazem uma ponte entre a coagulação, a inflamação e o reparo tecidual. Entre essas atividades, estão a conversão direta do fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel, estabilização do tampão hemostático, ativação e agregação plaquetária e efeitos pró-inflamatórios, que contribuem para o reparo tecidual e angiogênese. Além disso, possui efeitos anticoagulantes ao deparar-se com o endotélio saudável.
A coagulação deve ser restringida ao local da lesão vascular e um de seus fatores limitantes é a diluição promovida pelo fluxo sanguíneo, que “lava” os fatores de coagulação ativados para serem removidos pelo fígado. A necessidade da base de fosfolipídios negativos, que é fornecida pelas plaquetas ativadas, representa outro fator limitante. Porém, os mecanismos contrarregulatórios mais importantes são os fatores expressos pelo endotélio saudável próximo ao local da lesão, como o ativador de plasminogênio tecidual (t-PA). Durante a cascata de coagulação, a cascata fibrinolítica também é ativada, limitando o tamanho do coágulo fibrinoplaquetário e contribuindo para sua posterior dissolução. A quebra da fibrina é realizada pela atividade enzimática da plasmina, em um processo denominado de fibrinólise firmemente controlado.
Imagem: Shutterstock.com.O retorno do fluxo sanguíneo à normalidade “lava” os fatores de coagulação e contribui para a dissolução do coágulo.
ENDOTÉLIO
Os eventos de formação, propagação ou dissolução dos coágulos e trombos são frequentemente determinados pelo equilíbrio entre as atividades anticoagulantes e pró-coagulantes do endotélio vascular. Em condições normais, as células endoteliais expressam um conjunto de fatores que inibem as atividades pró-coagulantes e outros que aumentam a fibrinólise.
Todos esses fatores atuam conjuntamente para prevenir a ocorrência de trombose e limitar o coágulo aos locais de lesão vascular. Porém, uma vez lesionadas ou expostas a moléculas pró-inflamatórias, as células endoteliais perdem várias de suas propriedades antitrombóticas.
Estudaremos os mecanismos gerais pelos quais o endotélio contribui para a trombose mais adiante, mas aqui é importante discutirmos essas atividades antitrombóticas do endotélio, que podem ser direcionadas às plaquetas, aos fatores de coagulação ou à fibrinólise.
Com todo o conhecimento adquirido até agora, você deve saber que uma das funções do endotélio saudável é servir como barreira, protegendo as plaquetas do fator de von Willebrand e do colágeno subendotelial. Porém, o endotélio normal também libera várias moléculas que inibem a ativação e agregação plaquetária, como o óxido nítrico e a prostaciclina. As células endoteliais também possuem capacidade de se ligar à trombina, um dos principais ativadores de plaquetas, alterando assim sua atividade.
Em relação à cascata de coagulação, o endotélio normal impede o contato do fator tecidual na parede vascular com os fatores de coagulação. Além disso, expressa várias moléculas que são antagônicas à coagulação, especialmente trombomodulina, receptores de proteína C endotelial e inibidores da via do fator tecidual. Por fim, as células endoteliais sintetizam o ativador de plasminogênio tecidual que, como já discutimos, é um componente primordial da via fibrinolítica.
Imagem: Gabriela Caldas.Algumas funções do endotélio saudável, com ênfase na hemostasia.
ETAPAS E PRINCIPAIS COMPONENTES DO PROCESSO DE HEMOSTASIA
A especialista Gabriela Cardoso Caldas relembra e reforça os componentes básicos da hemostasia.
HEMORRAGIA
Defeitos primários ou secundários na parede vascular, nas plaquetas ou nos fatores de coagulação (componentes que devem funcionar harmoniosamente para manter a hemostasia) resultam em hemorragias. Os sangramentos anormais variam desde hemorragias maciças fatais, associadas à ruptura de grandes vasos (a aorta, por exemplo), até defeitos sutis na coagulação, que são percebidos apenas em condições de estresse hemostático.
Foto: Shutterstock.com. 
Imagem: Shutterstock.com.Hemorragia durante procedimento operatório.
As doenças associadas a hemorragias maciças e súbitas incluem os aneurismas da aorta abdominal, complicados pela ruptura da aorta, e o infarto do miocárdio, complicado pela ruptura do coração. Entre as condições de estresse hemostático, destacamos as cirurgias, os procedimentos odontológicos, o parto, os traumas e a menstruação. Entre esses dois extremos, estão as hemofilias , geralmente hereditárias e que podem levar a quadros graves se não tratadas.
ANEURISMAS
É dilatação anormal de uma artéria, um aneurisma pode se romper e causar uma hemorragia ou permanecer sem estourar durante toda a vida. Pode ocorrer em qualquer artéria do corpo, como as do cérebro, do coração, do rim ou do abdome.
HEMOFILIAS
Deficiências dos fatores de coagulação.
Foto: Shutterstock.com. 
Imagem: Shutterstock.com.Sangramento gengival durante procedimento odontológico.
As causas mais comuns de hemorragias leves incluem uso de aspirina, insuficiência renal e defeitos hereditários do fator de von Willebrand. Já as hemorragias anormais, assim como seus efeitos, estão relacionadas a alguns princípios gerais de que tratamos a seguir:
DEFEITOS HEREDITÁRIOS DO FATOR DE VON WILLEBRAND
Quando o fator de von Willebrand encontra-se ausente ou defeituoso, as plaquetas não conseguem aderir à parede vascular no local em que ocorreu a lesão. Desse modo, a hemorragia não é contida tão rapidamente.
Imagem: Shutterstock.com.Epistaxe, o sangramento pelo nariz.
DEFEITOS DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Os defeitos plaquetários ou doença de von Willebrand normalmente se apresentam sob a formade pequenos sangramentos na pele ou nas membranas mucosas, como petéquias  (lesões < 2 mm em diâmetro) e púrpuras (lesões entre 2 mm e 1 cm de diâmetro). Sangramentos gastrointestinais, epistaxe (sangramento pelo nariz) ou a menorragia (menstruação excessiva) são outras formas de sangramentos de mucosas associados a defeitos na hemostasia primária. Uma grande preocupação relacionada à trombocitopenia (contagem plaquetária muito baixa) é a hemorragia intracerebral, que pode levar a óbito.
Imagem: Shutterstock.com. Adaptado por Angelo Oliveira.Hemartrose, o sangramento em partes moles, como nas articulações.
DEFEITOS DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Os defeitos dos fatores de coagulação estão geralmente associados a sangramentos em tecidos de partes moles, como os músculos e as articulações (hemartrose). Porém, ainda não é consenso o porquê de os distúrbios da hemostasia secundária apresentarem esse padrão de hemorragia. Assim como mencionado nos distúrbios da hemostasia primária, a hemorragia intracraniana também pode ocorrer e levar a óbito.
Foto: Shutterstock.com.Hematoma no antebraço.
DEFEITOS GENERALIZADOS EM PEQUENOS VASOS
Apresentam-se normalmente como “púrpuras palpáveis” e equimoses (hemorragias com tamanho entre 1 e 2cm), características de distúrbios sistêmicos que rompem vasos sanguíneos pequenos, como nas vasculites, ou que levam à sua fragilidade, como na amiloidose (doença rara em que proteínas dobradas anormalmente formam fibrilas de amiloide que se acumulam em vários tecidos e órgãos, levando à disfunção ou insuficiência do órgão e morte) e escorbuto (doença causada pela deficiência de ácido ascórbico ou vitamina C e normalmente associada ao aparecimento de hematomas). Tanto nas púrpuras quanto nas equimoses, o volume de sangue que extravasa é suficiente para formar uma massa palpável de sangue, o hematoma.
O impacto clínico de uma hemorragia depende do volume de sangue, da velocidade do sangramento e da sua localização. Perdas rápidas, de até 20% do volume sanguíneo, podem ter pouco impacto em adultos saudáveis, porém perdas maiores podem levar ao choque hipovolêmico ou hemorrágico. Sangramentos intracranianos podem levar ao aumento da pressão no local, comprometendo o suprimento sanguíneo. A perda sanguínea externa, como na menstruação ou na úlcera péptica, pode resultar em anemia por deficiência de ferro. Porém, quando a hemorragia ocorre em cavidades corporais ou tecidos, as hemácias são retidas e o ferro é reutilizado para a síntese de hemoglobina.
Imagem: Shutterstock.com.Tomografia computadorizada de cérebro e crânio mostrando grande hematoma epidural ou hemorragia (em vermelho).
HIPEREMIA E CONGESTÃO
Quando há um processo inflamatório agudo em determinado tecido ou quando forçamos nossos músculos durante a atividade física, ocorre uma dilatação arteriolar que leva a um aumento de fluxo sanguíneo na região. O processo ativo resultante dessa dilatação é o que chamamos de hiperemia. Os tecidos envolvidos ficam vermelhos (eritema), por conta do aumento no volume de sangue oxigenado que chega até eles.
ERITEMA
Sinal clínico caracterizado por rubor, ocasionado pela vasodilatação capilar.
Foto: Shutterstock.com. 
Fonte: Shutterstock.com.Conjuntiva palpebral hiperêmica no olho direito.
A congestão também decorre do aumento do volume sanguíneo dentro dos tecidos, mas é um processo passivo, resultante da diminuição do efluxo sanguíneo de um tecido. A congestão normalmente está associada ao edema, que se desenvolve por conta do aumento da pressão hidrostática provocada pela área congesta. A congestão pode ser sistêmica, como vemos na insuficiência cardíaca ou localizada, em uma oclusão venosa local e isolada.
PRESSÃO HIDROSTÁTICA
É a pressão exercida pelos líquidos existentes no plasma.
TROMBOSE
É a formação de coágulos sanguíneos em veias ou artérias, representando a base das formas mais comuns e graves das doenças cardíacas. As disfuncionalidades fisiológicas que culminam na trombose são conhecidas como Tríade de Virchow e compreendem em:
Imagem: Gabriela Caldas.A tríade de Virchow – base da trombose.
LESÃO ENDOTELIAL
Representa quase que inevitavelmente o suporte da formação de trombos na circulação arterial e no coração, locais onde a velocidade do fluxo sanguíneo é alta e normalmente impede a formação dos coágulos. Por conta da composição dos trombos arteriais e cardíacos, que costumam ser ricos em plaquetas, supõe-se que a adesão de plaquetas ao endotélio lesionado e sua posterior ativação sejam pré-requisitos para a formação do trombo.
As lesões endoteliais graves podem iniciar o processo trombótico pela exposição do fator de von Willebrand e fator tecidual, mas a inflamação e outros estímulos lesivos também podem contribuir para a formação do trombo pela alteração do padrão de expressão de proteínas habituais do endotélio para um padrão que seja pró-trombótico. Essa alteração, geralmente denominada de ativação ou disfunção endotelial, pode ser induzida por diversos fatores, como agentes infecciosos, anormalidades no fluxo sanguíneo e alterações metabólicas.
As alterações pró-trombóticas principais incluem alterações pró-coagulantes, nas quais as células endoteliais ativadas participam de uma série de processos que resultam no estímulo plaquetário, no aumento da inflamação pela ativação prolongada da trombina e nos efeitos antifibrinolíticos, em que as células endoteliais secretam inibidores do ativador de plasminogênio, que limitam a fibrinólise e favorecem o desenvolvimento do trombo.
ANORMALIDADES NO FLUXO SANGUÍNEO
No fluxo sanguíneo normal, plaquetas e outros elementos celulares fluem de maneira central, separados do endotélio por uma camada de plasma, transportados de maneira mais lenta. Alterações no fluxo sanguíneo (estase ou turbulência) promovem a ativação endotelial, aumentando a atividade pró-coagulante e adesão leucocitária por meio de mudanças de expressão de moléculas de adesão e fatores pró-inflamatórios. Além disso, permitem que as plaquetas entrem em contato com o endotélio e reduzam a diluição e “lavagem” dos fatores de coagulação ativados.
A estase (estagnação do fluxo sanguíneo) é o principal colaborador para o desenvolvimento da trombose venosa, já a turbulência favorece a trombose cardíaca e arterial pela disfunção ou lesão endotelial e a formação de bolsas de estase locais pelos fluxos de contracorrente.
Imagem: Shutterstock.com. Adaptado por Angelo Oliveira.Fluxo em padrão laminar e fluxo turbulento.
As alterações no fluxo sanguíneo contribuem para a trombose em diversas condições clínicas. No exemplo a seguir, observa-se que nos aneurismas a dilatação da aorta e das artérias gerais provoca estase local e propensão à trombose. Já a existência de placas ateroscleróticas ulceradas, além de expor o fator tecidual e o fator de von Willebrand, também causa turbulência. Na anemia falciforme, as hemácias alteradas dificultam o fluxo sanguíneo nos pequenos vasos, favorecendo a estase e a trombose.
Imagem: Shutterstock.com.Aneurismas provocam estase local e propiciam a formação de trombo.
HIPERCOAGULABILIDADE DO SANGUE OU TROMBOFILIA
Possui papel importante na trombose venosa e pode ser definida como qualquer distúrbio sanguíneo que predispõe à trombose. É dividida em distúrbios:
· Primários (genéticos): Entre as causas hereditárias de hipercoagulabilidade, as mutações pontuais no gene do fator V e no gene da protombina são as mais comuns.
Fator V
É extremamente importante na cascata de coagulação e sua mutação resulta na perda de um importante mecanismo antitrombótico, favorecendo uma coagulação excessiva e a formação de trombos.
Protrombina ou fator II
É uma proteína que, quando ativada, promove a conversão de fibrinogênio em fibrina, que, juntamente com as plaquetas, forma uma camada que impede o sangramento. Logo, a protrombina é fator essencial para a coagulação sanguínea.
· Secundários (adquiridos): Incluem lesão tecidual, câncer, repouso prolongado no leito, coagulação intravascular disseminada, trombocitopenia induzida por heparina (doença que ocorre apósa administração de heparina não fracionada e induz a formação de anticorpos contra os complexos de heparina e fator plaquetário 4 na superfície de plaquetas e moléculas semelhantes em células endoteliais). Os efeitos induzidos pela ligação dos anticorpos, juntos, produzem um estado pró-trombótico e síndrome do anticorpo antifosfolipídio (condição que possui manifestações clínicas variadas, como tromboses recorrentes, abortos repetidos, embolia pulmonar e trombocitopenia).
Os trombos podem se desenvolver em qualquer local do sistema cardiovascular e variam no tamanho e na forma dependendo da causa e região afetada. A partir do ponto de iniciação, local de fixação na superfície vascular, os trombos venosos tentem a crescer no sentido do fluxo sanguíneo e os trombos arteriais em sentido retrógado, ambos se propagando em direção ao coração. À medida que o trombo se desenvolve, a parte crescente fica menos presa à base, podendo se fragmentar e embolizar.
Imagem: KUMAR, V.; ABBAS, A. & ASTER, J.C.; ROBBINS & COTRAN, 2016, p. 238.Trombo no ápice dos ventrículos esquerdo e direito (setas) sobre áreas brancas de fibrose cicatricial.
Trombose venosa
Conhecida também como flebotrombose, é quase invariavelmente oclusiva. Como esses trombos formam-se na circulação venosa lenta, tendem a conter mais hemácias e são conhecidos como trombos vermelhos ou de estase.
Trombose arterial
A trombose arterial é frequentemente oclusiva e suas localizações mais comuns são as artérias femorais, cerebrais e coronárias. Os trombos arteriais são normalmente constituídos por plaquetas, fibrina, hemácias e leucócitos degenerados.
Caso o paciente sobreviva à trombose inicial, os trombos podem ter como destino combinações de quatro eventos:
Imagem: Gabriela Caldas.Possíveis destinos para o trombo.
Os trombos representam maiores preocupações clínicas quando embolizam ou obstruem veias ou artérias. Trombos venosos podem causar congestão e edema em locais distantes da sua origem, além de apresentarem tendência de embolizar os pulmões. As tromboses venosas profundas das extremidades inferiores geralmente estão associadas a quadros de hipercoagulabilidade relacionados a fatores como repouso e imobilização no leito e à insuficiência cardíaca congestiva. As tromboses arteriais causam o infarto agudo do miocárdio, os acidentes vasculares encefálicos e as doenças arteriais obstrutivas crônicas, que levam à redução do fluxo sanguíneo nas extremidades dos membros inferiores.
Foto: Shutterstock.com.A imobilização prolongada no leito é fator de risco para o desenvolvimento da trombose venosa profunda das extremidades inferiores.
EMBOLIA
É a presença de uma massa solta (sólida, líquida ou gasosa) no interior de um vaso, transportada pelo fluxo sanguíneo até locais distantes, que causa geralmente disfunção tecidual e infarto. O êmbolo pode migrar pela árvore vascular até encontrar vasos de calibre muito reduzido, que não permitem sua passagem e resultam na obstrução vascular, parcial ou total. Além disso, dependendo de onde tenha se originado, o êmbolo pode se alojar em qualquer local da vasculatura. A maioria dos êmbolos são trombos desalojados, vindo daí o termo tromboembolismo.
Imagem: Shutterstock.com.
Tromboembolia venosa.
Outros êmbolos menos comuns incluem gotículas de gordura, fragmentos de tumor e da medula óssea, bolhas de nitrogênio e corpos estranhos. As consequências clínicas da embolia variam de acordo com o tamanho e a posição do êmbolo, assim como do local vascular obstruído.
Imagem: Shutterstock.com. Adaptado por Gabriela Caldas.Presença de êmbolo (seta) no pulmão.
EMBOLIA PULMONAR
É a forma mais comum da doença tromboembólica e importante causa de morbidade e mortalidade, principalmente em pacientes acamados. Ela se origina, principalmente, de trombos das veias profundas das pernas. Suas consequências incluem insuficiência cardíaca direita, hemorragia e infarto pulmonar e morte súbita.
Imagem: Yale Rosen/ Wikimedia commons/licença (CC BY SA 2.0...).Embolia de líquido amniótico.
EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Possui taxa de mortalidade de até 80%, embora apresente baixa incidência. É a quinta causa mais comum de mortalidade materna no mundo e uma complicação importante do período de parto e pós-parto imediato, resultando em déficit neurológico permanente em até 85% dos pacientes sobreviventes.
Imagem: Shutterstock.com.Ruptura do aneurima.
EMBOLIAS SISTÊMICAS
Derivam principalmente de trombos cardíacos, murais ou valvares, aneurismas aórticos ou placas ateroscleróticas. Nesses casos, para que o êmbolo seja considerado a causa do infarto tecidual, é necessário avaliar o local da embolização e a presença ou não de circulação colateral.
MURAIS
Principalmente no endocárdio da aurícula direita e no ventrículo esquerdo.
VALVARES
Principalmente na aorta e na mitral.
ISQUEMIA
A deficiência no aporte sanguíneo a determinado órgão ou tecido, geralmente devido a uma obstrução mecânica arterial ou pela redução da drenagem venosa, é denominada de isquemia. Diferentemente da hipóxia isolada, na qual a produção de energia por meio da glicólise anaeróbica continua, na isquemia, além do oxigênio, o fornecimento de substratos para a glicólise também fica comprometido. Ou seja, nos tecidos isquêmicos, não só o metabolismo aeróbico é afetado por conta da hipóxia subsequente, mas também toda a produção de energia anaeróbica. Desse modo, a isquemia tende a causar lesões celulares e teciduais mais rápidas e intensas que a hipóxia isoladamente.
HIPÓXIA
Condição de baixa concentração de oxigênio nos tecidos e órgãos.
O processo isquêmico pode ter como causas funcionais a hipotensão acentuada, a alteração de hemoglobina e a redistribuição sanguínea, como em atividades físicas intensas. Já entre as causas mecânicas da isquemia encontram-se a compressão vascular (pela presença de tumores, calos ósseos, abscessos e cicatrizes), a obstrução vascular (decorrente de uma trombose ou embolia) e o espessamento da parede vascular com consequente diminuição da sua luz, como nas arterites(Inflamação das artérias) e na arteriosclerose.
Imagem: Shutterstock.com.A obstrução vascular pela presença de trombos ou êmbolos está entre as causas do processo isquêmico.
As consequências de um processo isquêmico dependem da velocidade com a qual a isquemia se instala, do grau de redução do calibre do vaso afetado, da vulnerabilidade do tecido à falta de suprimentos sanguíneos e da existência e eficiência da circulação colateral. Dessa forma, as lesões podem ser de reversíveis e leves até a uma necrose tecidual, gangrena e a um infarto isquêmico. A hipotrofia (ou atrofia) e fibrose podem ocorrer como adaptações a uma isquemia gradual e incompleta.
Foto: Shutterstock.com.Perna direita isquêmica apresentando sinais de gangrena iminente (manchas arroxeadas).
HIPOTROFIA OU ATROFIA
É a redução quantitativa dos componentes estruturais celulares, com diminuição do volume das células e dos órgãos (dependendo do número de células envolvidas). Muitas vezes é também acompanhada de redução no número de células (hipoplasia).
A possível restauração do fluxo sanguíneo para os tecidos isquêmicos pode promover a recuperação celular, se a lesão for reversível, mas também pode, contraditoriamente, exacerbar a lesão e levar à morte celular. Essa importante e possível consequência da isquemia é o que chamamos de lesão de isquemia-reperfusão.
Durante a reperfusão, ocorre estresse oxidativo, ativação do sistema complemento, sobrecarga de cálcio intracelular e infiltração neutrofílica, eventos que causam mais perdas celulares além das já ocorridas durante o processo isquêmico. A lesão de isquemia-reperfusão mostra-se clinicamente importante, pois contribui para o dano tecidual nos infartos do miocárdio e cerebral seguido de terapias para restaurar o fluxo sanguíneo.
SISTEMA COMPLEMENTO
É composto por uma série de proteínas solúveis e de seus receptores de membrana, que atuam nas imunidades inata e adaptativa contra os microrganismos patogênicos e nas reações inflamatórias.
VERIFICANDO O APRENDIZADOParte superior do formulário
1. ESTUDAMOS QUE A CIRCULAÇÃO E HEMOSTASIA SÃO PROCESSOS FISIOLÓGICOS EXTREMAMENTE BEM CONTROLADOS, QUE ATUAM GARANTINDO A MANUTENÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL, DA PRESSÃO, DO VOLUME SANGUÍNEO E DA INTEGRIDADE VASCULAR. ASSINALE UMA ALTERNATIVA QUE APRESENTE UMA CARACTERÍSTICA DESSES PROCESSOS:
As artérias são os vasos sanguíneos responsáveis pelo transporte de todo sangue arterial, assim como as veias são responsáveis pelo transporte de todo sangue venoso.
Junto com o processo de agregação e ativação plaquetária, ocorre a conversão do fibrinogênio em fibrina pela ação da trombina.
Os capilares sanguíneos são os locais de regulação do fluxo sanguíneo. Já as arteríolas são responsáveis pela difusão do oxigênio e de nutrientes entre o sangue e os tecidos.
A exposição do ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) pelo endotélio lesado é a primeira etapa para a adesão e agregação plaquetária.
Com a formação da malha de fibrina, há a estabilização da massa de plaquetas e a formação do tampão hemostático primário.
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. APRENDEMOS QUE EMBOLIA É A PRESENÇA DE UMA MASSA SOLTA NO INTERIOR DE UM VASO, TRANSPORTADA PELO FLUXO SANGUÍNEO ATÉ LOCAIS DISTANTES, GERALMENTE RESULTANDO EM DISFUNÇÃO TECIDUAL E INFARTO. SOBRE ESSE ASSUNTO, ANALISE AS SEGUINTES AFIRMAÇÕES:
1. AS CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA EMBOLIA VARIAM DE ACORDO COM O LOCAL VASCULAR OBSTRUÍDO, BEM COMO PELA POSIÇÃO E TAMANHO DO ÊMBOLO.
2. O ÊMBOLO É CARACTERIZADO POR UMA MASSA SOLTA, DE NATUREZA SÓLIDA, POIS LÍQUIDOS E GASES SE DISSOLVERIAM NA CORRENTE SANGUÍNEA, NÃO FORMANDO ÊMBOLOS.
3. A MAIORIA DOS ÊMBOLOS TEM ORIGEM NA METÁSTASE DE TUMORES, QUE MIGRAM DE SEUS LOCAIS DE ORIGEM E ACABAM POR OBSTRUIR A ÁRVORE VASCULAR.
4. A EMBOLIA PULMONAR É A FORMA MAIS COMUM DE DOENÇA TROMBOEMBÓLICA, CAUSADA PRINCIPALMENTE POR TROMBOS VINDOS DA ARTÉRIA AORTA, A MAIOR DE TODA A CIRCULAÇÃO.
5. OS ÊMBOLOS SISTÊMICOS DERIVAM PRINCIPALMENTE DE TROMBOS CARDÍACOS, ANEURISMAS AÓRTICOS OU PLACAS ATEROSCLERÓTICAS.
É CORRETO O QUE SE AFIRMA EM:
I e III
II e IV
I e V
Somente a V
III e IV
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. Estudamos que a circulação e hemostasia são processos fisiológicos extremamente bem controlados, que atuam garantindo a manutenção da perfusão tecidual, da pressão, do volume sanguíneo e da integridade vascular. Assinale uma alternativa que apresente uma característica desses processos:
A alternativa "B " está correta.
Junto com o ciclo de ativação e agregação plaquetária, ocorre a ativação da trombina, que atua na transformação do fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel, resultando na formação de uma malha que estabiliza a massa de plaquetas e hemácias: o tampão hemostático secundário.
2. Aprendemos que embolia é a presença de uma massa solta no interior de um vaso, transportada pelo fluxo sanguíneo até locais distantes, geralmente resultando em disfunção tecidual e infarto. Sobre esse assunto, analise as seguintes afirmações:
1. As consequências clínicas da embolia variam de acordo com o local vascular obstruído, bem como pela posição e tamanho do êmbolo.
2. O êmbolo é caracterizado por uma massa solta, de natureza sólida, pois líquidos e gases se dissolveriam na corrente sanguínea, não formando êmbolos.
3. A maioria dos êmbolos tem origem na metástase de tumores, que migram de seus locais de origem e acabam por obstruir a árvore vascular.
4. A embolia pulmonar é a forma mais comum de doença tromboembólica, causada principalmente por trombos vindos da artéria aorta, a maior de toda a circulação.
5. Os êmbolos sistêmicos derivam principalmente de trombos cardíacos, aneurismas aórticos ou placas ateroscleróticas.
É correto o que se afirma em:
A alternativa "C " está correta.
Os efeitos da embolia variam de acordo com a posição e o tamanho do êmbolo, assim como o local obstruído por ele. Trombos cardíacos, aneurismas aórticos e a ruptura de placas ateroscleróticas podem resultar em êmbolos sistêmicos.
MÓDULO 2
Descrever os princípios fundamentais de infarto, aterosclerose, edema e choque
INFARTO
Chamamos de infarto uma área de necrose tecidual causada por isquemia prolongada. Essa isquemia, por sua vez, é causada pela obstrução do suprimento arterial ou da drenagem venosa. Apesar de o infarto agudo do miocárdio ser o mais conhecido, o infarto pode acometer outros órgãos além do coração: o infarto cerebral e pulmonar, por exemplo, são complicações comuns de várias condições clínicas; o infarto intestinal leva frequentemente ao óbito; e a necrose isquêmica das extremidades, conhecida como gangrena, é um grave problema entre indivíduos diabéticos. Veja o exemplo a seguir.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
No Brasil, as doenças cardiovasculares, com destaque para o infarto agudo do miocárdio, representam a principal causa de óbitos.
Dedos do pé gangrenados em razão de isquemia aguda de membros.
A causa da maioria dos infartos é a trombose arterial ou embolia arterial. Porém, outras causas menos comuns de obstrução arterial resultando em infarto incluem a compressão extrínseca do vaso (causada pela presença de um tumor, por exemplo), a compressão vascular por edema e a torção dos vasos.
 SAIBA MAIS
A trombose venosa também pode causar infartos, mas o desfecho mais comum é a congestão. Nesses casos, ocorre a abertura de vasos paralelos que permitem o efluxo vascular e, consequentemente, a melhora do afluxo arterial. Por isso que infartos causados por trombose venosa são mais propensos de ocorrer em órgãos que possuem uma única veia eferente, como os testículos e o ovário.
EFLUXO
É a saída de um líquido do organismo para fora de uma região.
AFLUXO
É a convergência de um líquido do organismo, em abundância, para uma região ou órgão.
Trombose.
A classificação dos infartos se faz pela cor e pela presença ou não de infecção. Dessa forma, podem ser:
INFARTOS VERMELHOS (HEMORRÁGICOS)
No pulmão, os infartos hemorrágicos são a regra, mas eles ocorrem nas seguintes circunstâncias:
· Com obstruções venosas (torção testicular).
· Em tecidos em que o sangue pode se acumular na zona de infarto (pulmão).
· Em tecidos com circulação dupla (fígado e pulmão, por exemplo), em que o fluxo sanguíneo de um vaso paralelo, desobstruído, pode preencher a área necrótica.
· Em tecidos previamente congestos, por conta do fluxo venoso mais lento.
· Quando há o reestabelecimento do fluxo sanguíneo para um local de obstrução arterial e necrose prévia.
Infarto vermelho pulmonar.
INFARTOS BRANCOS (ANÊMICOS)
Ocorrem com obstruções arteriais em órgãos sólidos de circulação arterial terminal, como coração, rins e baço, e onde a densidade do tecido é fator limitante para a penetração do fluxo sanguíneo na área necrótica.
Esquema do infarto do miocárdio.
INFARTOS SÉPTICOS
Em relação à presença de infecção, os chamados infartos sépticos ocorrem quando algum vaso sanguíneo infectado sofre embolia ou quando algum microrganismo se instala no tecido necrosado. Nesses casos, o infarto converte-se em abscesso e apresenta resposta inflamatória maior.
Macroscopia do infarto pulmonar revelando a forma de cunha (em destaque).
Os infartos também podem ser chamados de assépticos quando não têm uma infecção associada.
A apresentação dos infartos geralmente se dá na forma de cunha (ferramenta em forma de prisma agudo em um dos lados), em que o vaso obstruído fica no ápice e a periferia do órgão forma a base. Quando são recentes, os infartos são mal definidos e levemente hemorrágicos. Depois de alguns dias, as margens começam a ficar mais definidas, por conta da região de hiperemia causada pela inflamação.
A característica histológica dominante do infarto é a necrose coagulativa isquêmica, mas é importante lembrar que as alterações microscópicas indicativas da necrose levam de 4 a 12 horas para aparecer no tecido morto. A inflamação aguda, resultado da liberação de mediadores pelas células necróticas, está presente na extensão das margens do infarto e mostra-se bem definida de 1 a 2 dias. A resposta de reparo inicia-se nasmargens preservadas e, na maioria dos infartos, resulta na formação de uma cicatriz. Uma exceção ocorre no cérebro, pois o infarto nessa região resulta em necrose liquefativa.
Área de necrose e destruição celular no parênquima cerebral infartado.
Os efeitos de uma obstrução vascular podem variar desde praticamente nulos até suficientes para levar ao óbito. Os resultados da oclusão podem ser influenciados por alguns fatores:
ANATOMIA DO SUPRIMENTO VASCULAR
Órgãos de circulação dupla (pulmões e fígado, por exemplo) são relativamente mais resistentes ao infarto que órgãos de circulação arterial terminal (rins e baço, por exemplo).
VELOCIDADE DA OBSTRUÇÃO
Oclusões de desenvolvimento lento proporcionam tempo para o desenvolvimento de vias paralelas de perfusão.
VULNERABILIDADE DO TECIDO À HIPÓXIA
Neurônios são mais sensíveis à hipóxia que fibroblastos cardíacos.
HIPOXEMIA
A condição de hipoxemia (baixa concentração de O2 no sangue) independente da causa.
Os neurônios sofrem danos irreversíveis na ausência de seu suprimento sanguíneo em apenas 3 ou 4 minutos.
ATEROSCLEROSE
O termo “aterosclerose” foi introduzido no início do século XX para indicar a lesão arterial por causa do espessamento da camada íntima por depósito de gordura. Os principais alvos da aterosclerose são as grandes artérias elásticas, como, por exemplo, a aorta e a carótida, e as artérias musculares de grande e médio calibres, como as coronárias. O que determina a chance de desenvolver a aterosclerose, bem como sua gravidade, é a combinação entre os fatores de risco. Alguns deles são constitucionais e menos controlados, mas outros são relacionados a comportamentos e podem ser reduzidos com intervenções
Aterosclerose.
Os fatores de risco, em conjunto, causam lesões da camada íntima chamadas de ateromas, placas ateromatosas ou placas ateroscleróticas, que consistem em lesões elevadas, de centro mole e grumoso de lipídeos (colesterol e ésteres do colesterol), cobertas por uma capa fibrosa. Além de obstruir de maneira mecânica o fluxo sanguíneo, as placas também podem se romper levando à trombose vascular obstrutiva.
Outra consequência possível é o aumento da distância de difusão da luz para a média, causando lesões isquêmicas e enfraquecimento da parede vascular, o que resulta na formação de aneurismas.
Amostra de autópsia da aorta mostrando múltiplas placas ateromatosas rompidas.
Vamos agora conhecer melhor essas duas categorias de risco. É importante destacar que os fatores de risco têm efeitos multiplicativos e a existência de dois deles aumenta o risco em aproximadamente quatro vezes, por exemplo.
FATORES DE RISCO CONSTITUCIONAIS
O histórico familiar é o fator de risco constitucional mais importante para o desenvolvimento da aterosclerose. A predisposição familiar para essa condição geralmente envolve vários genes também relacionados com a hipertensão e a diabetes. Além da genética, a idade também é uma influência dominante. Embora o desenvolvimento do ateroma seja um processo normalmente progressivo, não costumamos observar manifestações clínicas até que as lesões alcancem o limite da meia-idade.
De fato, a incidência de infarto do miocárdio, por exemplo, aumenta cinco vezes em indivíduos entre 40 e 60 anos. Um terceiro fator de risco, um pouco curioso, é o gênero. Mulheres em pré-menopausa, por exemplo, estão relativamente protegidas contra aterosclerose em comparação aos homens de mesma idade, a menos que elas apresentem predisposição para diabetes, hiperlipidemia ou hipertensão. Porém, após a menopausa, essa incidência aumenta e costuma ultrapassar a dos homens. Os efeitos protetores do estrogênio ainda permanecem em discussão e parecem estar relacionados à idade com a qual a terapia hormonal é iniciada.
Infarto do Miocárdio.
FATORES DE RISCO ADQUIRIDOS
A hipercolesterolemia é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose, podendo sozinha iniciar o desenvolvimento do ateroma. O colesterol está presente nas membranas celulares, constituindo e modulando a fluidez da membrana, e é o precursor de todos os esteroides importantes do organismo, como, por exemplo, estrogênio, testosterona, ácidos biliares etc. Pela insolubilidade na água, o colesterol e outros lipídeos encontram-se associados às proteínas plasmáticas, no caso do colesterol às lipoproteínas.
Cerca de 60% a 70% do colesterol é transportado pela lipoproteína de baixa densidade (LDL), que é responsável por fornecer aos tecidos periféricos o colesterol proveniente do fígado. Essa lipoproteína representa um elevado fator de risco para o desenvolvimento da aterosclerose. Já a lipoproteína de alta densidade, o HDL, apresenta em sua composição de 15% a 25% do colesterol e é correlacionada à redução do risco, pois mobiliza o colesterol da periferia (incluindo ateromas) e o transporta até o fígado, para excreção biliar.
Esquema ilustrando o acúmulo de LDL na corrente sanguínea.
Uma conduta alimentar rica em gorduras insaturadas, a obesidade e o tabagismo afetam negativamente os perfis dessas lipoproteínas e colesterol. Já a prática de exercícios e o consumo moderado de álcool aumentam os níveis de HDL, diminuindo o risco de aterosclerose.
Veja a seguir alguns desses problemas.
· Diabetes induz a hipercolesterolemia e aumenta acentuadamente o risco para aterosclerose, acidentes vasculares cerebrais e gangrena induzida por ateroma nas extremidades inferiores.
· Tabagismo prolongado é um fator de risco bem estabelecido, que aumenta a incidência e a intensidade da aterosclerose. Por outro lado, o abandono do hábito resulta na redução drástica do risco.
· Hipertensão arterial também é um fator de risco importante; sozinha pode aumentar o risco de doença cardíaca isquêmica em até 60%.
· Sedentarismo como um padrão de vida é um fator de risco adicional para a aterosclerose.
 SAIBA MAIS
Até 20% de todos os eventos cardiovasculares ocorrem na ausência de fatores de risco evidentes, como tabagismo e hiperlipidemia. Esses fatores de risco adicionais também são estudados, como a inflamação (que está relacionada com a formação da placa aterosclerótica e sua ruptura, como veremos mais adiante), os altos níveis de homocisteína sérica, a síndrome metabólica, o padrão de vida sedentário e a desregulação da hemostasia.
HOMOCISTEÍNA
É um homólogo do aminoácido natural cisteína, está presente no plasma sanguíneo e seus níveis elevados podem causar alterações nos vasos sanguíneos.
SÍNDROME METABÓLICA
Inclui uma série de fatores de risco metabólicos, como hipertensão arterial, nível elevado de açúcar no sangue, excesso de gordura corporal em torno da cintura e níveis de colesterol anormais.
O entendimento contemporâneo da aterogênese integra os fatores de risco que vimos anteriormente na chamada hipótese de resposta à lesão, em que a aterosclerose é vista como uma resposta crônica, inflamatória e reparativa da parede arterial à lesão ou disfunção das células endoteliais. O ateroma vai se desenvolvendo a partir das interações entre lipoproteínas modificadas, macrófagos e linfócitos T com as células endoteliais e musculares lisas da vasculatura. Vamos ver cada uma das etapas da aterogênese, como é entendida atualmente:
LESÃO E DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
A lesão ou disfunção das células endoteliais é a base da hipótese da resposta à lesão. A perda da integridade endotelial, por forças hemodinâmicas, irradiação ou por substâncias químicas, resulta no espessamento da camada íntima. Porém, a disfunção endotelial, sem perda da integridade, é a base da maioria dos casos de aterosclerose e é caracterizada pelo aumento da permeabilidade endotelial e da adesão leucocitária e pela alteração da expressão genética. A disfunção pode ser causada por fatores variados, como toxinas do cigarro, agentes infecciosos e citocinas pró-inflamatórias. Porém, os desequilíbrios hemodinâmicos e a hipercolesterolemia são as duas causas mais importantes. De fato, estudos realizados em laboratório mostraram que o fluxo laminar não turbulento, unidirecional, leva à expressão de genes endoteliais envolvidosna proteção contra a aterosclerose.
Lesão e disfunção endotelial.
ACÚMULO DE LIPOPROTEÍNAS
A hipercolesterolemia pode comprometer diretamente a função das células endoteliais pelo aumento da produção de espécies reativas de oxigênio local, que acabam por reduzir a atividade vasodilatadora e causar lesões de membrana e mitocondriais. Além disso, na hiperlipidemia (níveis de lipídeos anormalmente elevados no sangue) crônica, as moléculas de LDL se acumulam no interior da camada íntima, onde se agregam ou são oxidadas pelos radicais livres produzidos pelas células inflamatórias. A LDL oxidada é acumulada em células musculares lisas e em macrófagos, que não conseguem realizar a degradação completa e acabam se transformando no que chamamos de células espumosas.
Macrófagos transformados em células espumosas.
ATIVAÇÃO DE MONÓCITOS
As lipoproteínas modificadas são tóxicas para as células endoteliais, as células musculares lisas e os macrófagos. Além disso, sua captação estimula a liberação de diversas moléculas inflamatórias, como fatores de crescimento, quimiocinas (família de proteínas pequenas que agem primariamente como atraentes químicos para tipos específicos de leucócitos) e citocinas (proteínas produzidas por muitos tipos de células – principalmente linfócitos, células dendríticas e macrófagos ativados, mas também células endoteliais, epiteliais e do tecido conjuntivo – que têm a função de mediar e regular as respostas imunológicas inflamatórias), que criam um ambiente para recrutamento e ativação de monócitos.
Os monócitos estão entre os cinco tipos de leucócitos presentes na corrente sanguínea. Estas células são responsáveis pela produção de mediadores inflamatórios e sofrem processo de diferenciação, recebendo o nome de macrófago.
Esquema ilustrando um linfócito (esquerda) e um monócito (direita).
INFLAMAÇÃO
O acúmulo de cristais de colesterol e ácidos graxos em macrófagos e outras células desencadeia um processo inflamatório. Há então o recrutamento de monócitos, que se diferenciam em macrófagos e ativação de linfócitos T, com produção de mais citocinas e quimiocinas que recrutam e ativam mais células inflamatórias, como em um ciclo vicioso. A ativação dos leucócitos, como os macrófagos, e das células endoteliais também leva à proliferação de células musculares lisas e à síntese de proteínas da matriz extracelular.
Corte histológico de um ateroma, corado por hematoxilina e eosina.
PROLIFERAÇÃO MUSCULAR LISA E SÍNTESE DE MATRIZ
A proliferação de células musculares lisas é desencadeada pela liberação de diversos fatores de crescimento derivados de plaquetas aderidas, macrófagos, células endoteliais e pela própria célula muscular lisa. Esses fatores também estimulam a síntese de matriz extracelular, e o resultado de todo o processo é a conversão da estria gordurosa, formada pelas células espumosas, em ateroma maduro. No exemplo a seguir, vemos um esquema com as etapas envolvidas na progressão das placas ateroscleróticas.
Progressão da aterosclerose.
A aterosclerose é a base das doenças vasculares periféricas, cerebral e coronariana e apresenta alta prevalência no mundo todo. O infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral (AVC), os aneurismas da aorta e a doença vascular periférica são as principais consequências da aterosclerose, que é considerada a doença vascular de maior importância no mundo em termos de morbidade e mortalidade.
EDEMA E EFUSÃO
Em um cenário fisiológico, a regulação do fluxo dos líquidos entre os vasos sanguíneos e o espaço intersticial é controlada pelo equilíbrio que existe entre a pressão hidrostática e a pressão osmótica coloidal (ou pressão oncótica). Assim, a tendência da pressão hidrostática de empurrar água e sais minerais de dentro dos capilares para o espaço intersticial é balanceada pela tendência da pressão osmótica coloidal de puxar a água e os sais de volta para o leito venoso.
Durante esse processo, o líquido acaba por se espalhar no interstício, mas ele é rapidamente drenado pelos vasos linfáticos, retornando para corrente sanguínea.
Os vasos linfáticos (em verde) são responsáveis por drenar o líquido intersticial que se espalha.
Podemos concluir que, se a pressão hidrostática estiver aumentada ou a pressão osmótica coloidal estiver diminuída, esse equilíbrio é desfeito e acaba por aumentar a saída de líquido dos vasos. Uma vez que o volume de líquido extravasado excede a capacidade de drenagem dos vasos linfáticos, ele se acumula nos tecidos (resultando em edema) ou em uma cavidade serosa (resultando em efusão).
PRESSÃO HIDROSTÁTICA
É a pressão exercida pelos líquidos existentes no plasma.
PRESSÃO OSMÓTICA COLOIDAL (OU PRESSÃO ONCÓTICA)
É a pressão osmótica gerada pelas proteínas plasmáticas, especialmente pela albumina e pelas globulinas.
 
Comparação entre um pé esquerdo normal e outro com edema.
Edemas e efusões geralmente estão presentes nos distúrbios que afetam as funções hepática, renal ou cardiovascular e podem ser inflamatórios ou não. Quando relacionados a inflamações, são chamados de exsudatos e se caracterizam por líquidos ricos em proteínas, que se acumulam em razão do aumento da permeabilidade vascular causada pelos mediadores inflamatórios. O exsudato normalmente se localiza em um tecido e suas adjacências, mas caso haja inflamação sistêmica, como na sepse, o edema generalizado pode aparecer como resultado da lesão e disfunção endotelial disseminada.
Por outro lado, edemas e efusões não inflamatórios são conhecidos como transudatos, líquidos pobres em proteínas. São comuns em muitas patologias, como doenças renais, desnutrição grave e insuficiência cardíaca.
Perna direita edemaciada.
Presença de edema no pulmão.
Agora que você já conhece o conceito de edema e efusão, vamos discutir as diversas causas fisiopatológicas do edema/efusão:
AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA
É causado principalmente por disfunções que impedem o retorno venoso, como na trombose venosa profunda e na insuficiência cardíaca congestiva.
REDUÇÃO DA PRESSÃO OSMÓTICA PLASMÁTICA
Em condições normais, a albumina (proteína produzida naturalmente pelo fígado. Suas principais funções são a manutenção da pressão osmótica, transporte de hormônios, controle do pH e regulação dos níveis de líquido entre os tecidos e o sangue) é responsável por quase 50% das proteínas totais do plasma. Logo, distúrbios que levam à síntese inadequada ou aumento da perda de albumina na circulação são as principais causas da redução da pressão osmótica plasmática. Exemplos de condições que levam à redução da síntese de albumina são a doença hepática grave e a desnutrição proteica. Já a síndrome nefrótica é causa importante da perda de albumina, que ocorre através dos capilares glomerulares com permeabilidade alterada. Qualquer que seja a causa, a pressão osmótica reduzida gera edema, redução do volume intravascular e hipoperfusão renal.
OBSTRUÇÃO LINFÁTICA
A obstrução de vasos linfáticos e o bloqueio da eliminação de líquido intersticial podem ser causados por traumas, fibroses, tumores invasivos e até agentes infecciosos. O resultado da obstrução é o linfedema na região afetada. Um ótimo exemplo é visto na filariose, na qual o organismo induz a formação de fibrose obstrutiva dos canais linfáticos e linfonodos, causando edema da genitália externa e de membros inferiores, doença conhecida como elefantíase.
RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA
O aumento da retenção de sódio está associado à retenção de água e provoca tanto o aumento da pressão hidrostática (por conta da expansão de volume líquido intravascular) quanto a diminuição da pressão oncótica vascular (por causa da diluição). A retenção de sódio está sempre associada ao comprometimento da função renal, como vemos nos distúrbios primários do rim e nos distúrbios cardiovasculares, que diminuem a perfusão renal.
No esquema a seguir, podemos ver um resumo das causas fisiopatológicas do edema e da efusão.
Causas fisiopatológicas do edema e da efusão.
É fácil reconhecer o edema macroscopicamente. Microscopicamente, ele apresenta-se como clareamento e separaçãoda matriz extracelular, com uma discreta tumefação celular. Qualquer órgão ou tecido pode apresentar edema, mas é mais comum que ocorra nos tecidos subcutâneos, pulmões e no cérebro.
Edema subcutâneo em paciente com doença renal crônica.
EDEMA SUBCUTÂNEO
É importante sinalizador de uma possível doença cardíaca ou renal.
Edema difuso no interstício pulmonar.
EDEMA PULMONAR
É um problema clínico comum, frequentemente observado na insuficiência ventricular esquerda e também na insuficiência renal, na inflamação ou infecção pulmonar. Os edemas pulmonares geralmente são acompanhados pelas efusões pleurais, podendo comprometer a troca de gases pela compressão do parênquima pulmonar.
Abdome de indivíduo com ascite (efusão peritoneal).
EDEMA CEREBRAL
Apresenta risco de morte. As efusões peritoneais (as ascites), comumente resultantes da hipertensão portal, tendem à contaminação por bactérias, infecções graves e fatais.
CHOQUE
É um estado de hipoperfusão tecidual, por conta da diminuição do débito cardíaco ou da redução do volume sanguíneo circulante, levando à hipóxia celular. Inicialmente, a lesão celular é reversível, mas o choque prolongado leva a danos teciduais irreversíveis e muito frequentemente a óbito.
Hemorragias graves, infarto do miocárdio, embolia pulmonar e as sepses microbianas são exemplos de condições que podem apresentar complicações pelo choque.
Veja a seguir os principais tipos de choque.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
É o resultado da diminuição do débito cardíaco em razão da perda de volume sanguíneo. Ocorre nas hemorragias graves e na perda de líquido derivada de queimaduras sérias.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Resultado do baixo débito cardíaco pela falência da bomba miocárdica. Ocorre no infarto do miocárdio (que gera danos extrínsecos ao tecido), nas arritmias ventriculares e na embolia pulmonar (em que há obstrução do efluxo sanguíneo).
CHOQUE ASSOCIADO À INFLAMAÇÃO SISTÊMICA
Resultado da ação de diversos tipos de agressão, como traumas, pancreatite e infecções microbianas. Ocorre a liberação de mediadores inflamatórios, que levam à vasodilatação arterial, perda de líquido intravascular e represamento do sangue venoso. O resultado desse processo é a diminuição da perfusão tecidual, hipóxia e uma série de alterações metabólicas que levam à disfunção dos órgãos e, caso persistam, à falência dos órgãos e à morte. O choque causado pela infecção microbiana (choque séptico), por exemplo, é causa líder de mortalidade nos centros de tratamento intensivo.
Com menos frequência, o choque pode ocorrer em acidentes anestésicos, lesões da medula espinal (choque neurogênico) ou em uma reação de hipersensibilidade mediada por anticorpos IgE (choque anafilático). Em todas essas formas, a vasodilatação aguda resulta na hipotensão e na redução da perfusão tecidual.
Reações de hipersensibilidade exacerbada, mediada por anticorpos da classe IgE, podem resultar em choque anafilático.
 SAIBA MAIS
As causas do choque associadas à inflamação sistêmica, de origem microbiana ou não, produzem um conjunto de achados clínicos que são conhecidos como síndrome de resposta inflamatória sistêmica.
FASES DO CHOQUE
O choque é um distúrbio progressivo que pode levar à morte se não corrigido a tempo. Os mecanismos exatos envolvidos na evolução do choque séptico, por exemplo, ainda representam um desafio clínico. Porém, a menos que a agressão seja suficientemente grave e fatal, como nas hemorragias pela rotura de um aneurisma da aorta, os choques hipovolêmico e cardiogênico tendem a evoluir em três fases genéricas, são elas:
FASE NÃO PROGRESSIVA
Inicialmente, diversos mecanismos neuro-humorais são ativados e contribuem para manter o débito cardíaco, a pressão sanguínea e a perfusão de órgãos vitais. O resultado são efeitos como taquicardia, vasoconstrição periférica e conservação de líquido pelos rins.
FASE PROGRESSIVA
Se as causas do choque não forem controladas, ocorre uma evolução quase imperceptível para a fase progressiva, caracterizada pela hipoperfusão tecidual e início do agravamento do desequilíbrio circulatório e metabólico. Uma vez que o fornecimento de oxigênio permanece inadequado, a respiração aeróbica celular é substituída pela glicólise anaeróbica, produzindo excessivamente ácido lático, um quadro conhecido como acidose láctica. Essa acidose leva à diminuição do pH tecidual e ao enfraquecimento da resposta motora dos vasos: as arteríolas se dilatam e o sangue começa a se acumular na microcirculação. O resultado é agravamento do débito cardíaco, lesão anóxica endotelial e hipóxia tecidual generalizada, que afetam os órgãos vitais e os levam à falência.
FASE IRREVERSÍVEL
Nos casos graves, o processo entra em um estágio irreversível, em que a lesão tecidual generalizada reflete na liberação de enzimas lisossomais, que acabam agravando ainda mais o estado de choque. Caso haja penetração da microbiota intestinal na circulação, o choque séptico bacteriano pode se sobrepor. Na fase irreversível, mesmo que os efeitos hemodinâmicos sejam corrigidos, a piora da progressão clínica é tão intensa que a sobrevivência não seria possível.
LESÃO ANÓXICA
Na lesão anóxica, há privação total de oxigênio. É uma condição extrema da hipóxia.
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DO CHOQUE
Os resultados clínicos do choque dependem de sua causa.
Choques hipovolêmico e cardiogênico
O paciente apresenta hipotensão, pulso fraco e rápido, pele cianótica, fria e pegajosa.
Choque séptico
A pele pode apresentar-se inicialmente corada e quente, por conta da vasodilatação periférica.
Embora inicialmente a ameaça à sobrevivência do paciente esteja ligada à causa que precipitou o choque (como hemorragia grave ou infarto do miocárdio), o próprio estado de choque produz disfunções cardíacas, cerebrais e pulmonares. Além disso, o desbalanço eletrolítico e a disfunção metabólica exacerbam o quadro clínico.
Os pacientes que progridem no choque apresentam insuficiência renal caracterizada pela diminuição do débito urinário e por um grave desequilíbrio hidroeletrolítico. O prognóstico varia de acordo com a origem e duração do choque: a maioria dos pacientes jovens e saudáveis acometidos por choque hipovolêmico sobrevive com tratamento adequado. Já o choque séptico ou cardiogênico associado a um extenso infarto do miocárdio apresenta altas taxas de mortalidade, mesmo com excelente atendimento médico.
TIPOS DE CHOQUE E PATOGENIA DO CHOQUE SÉPTICO
A especialista Gabriela Cardoso Caldas fala sobre o choque séptico, causa líder de mortalidade nos centros de tratamento intensivo.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Chegamos ao final de um longo percurso que nos proporcionou conhecimentos incríveis. Aprendemos alguns conceitos básicos de coagulação, como a função e a estrutura dos vasos sanguíneos, que foram de fundamental importância para compreendermos o processo de hemostasia. Identificamos as principais etapas e componentes do processo hemostático, que atuam na prevenção de hemorragias.
Além disso, conhecemos os principais distúrbios hemodinâmicos. Iniciamos pelos distúrbios hemorrágicos, vimos as diferenças entre hiperemia e congestão e estudamos os processos de trombose, isquemia e sua principal consequência: o infarto. Por fim, passamos pelos conceitos e mecanismos fisiopatológicos do edema, tipos de choque, fatores de risco e desenvolvimento da aterosclerose, a mais importante doença vascular do mundo em termos de morbidade e mortalidade.
Todos esses processos patológicos e o entendimento da hemostasia são fundamentais para a atuação dos profissionais de saúde, pois apresentam muitas aplicações no campo da pesquisa, da clínica e do diagnóstico.