Hipertensão arterial

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Hipertensão Arterial
Epidemiologia e definição
A hipertensão arterial é uma doença altamente
prevalente, atingindo cerca de 15 a 20% da população
adulta, podendo chegar a 50% nos idosos. No Brasil,
embora não exista um estudo nacional, os estudos
regionais realizados com diferentes critérios de
definição da doença e de medida da pressão arterial,
mostram que, na região Nordeste, as prevalências
vão de 7 a 40%, no Sudeste, de 5 a 38%, no Sul, de 1
a 27% e, no Centro Oeste, de 6 a 17%.
A hipertensão arterial é um fator de risco para
doença cerebrovascular e coronária, insuficiência
cardíaca e renal. Ela se associa e interage com outros
fatores de risco, como dislipidemia, resistência à
insulina, intolerância à glicose, obesidade central,
microalbuminúria, aumento da atividade de fatores
da coagulação, alterações tróficas dos vasos,
hipertrofia e alteração da função diastólica de
ventrículo esquerdo.
Décio Mion Jr.1
Ângela MG Pierin2
1Professor livre docente Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da USP
2Professora livre docente Escola de Enfermagem da USP
Diagnóstico
Definir valores normais para a pressão arterial não
é fácil porque, quanto maior a pressão, maior o risco
cardiovascular e menor a sobrevida, não havendo
uma linha divisória entre normotensão e hipertensão.
O limite arbitrário adotado operacionalmente é que
um indivíduo adulto é considerado hipertenso quando
os níveis de pressão arterial são iguais ou maiores do
que 140/90 mmHg. A Tabela 1 apresenta a
classificação dos níveis da pressão arterial para
pessoas adultas. Em crianças e adolescentes,
classifica-se a pressão arterial em função do percentil
de estatura, idade e sexo de acordo com tabelas
específicas.
Tabela 1. Classificação diagnóstica da hipertensão arterial em maiores de 18 anos. III Consenso
Brasileiro de Hipertensão Arterial, 1998. (III CBHA)
Pressão (mmHg)
Diastólica Sistólica Classificação
<85
85-89
90-99
100-109
> 110
< 90
< 130
130-139
140-159
160-179
> 180
> 140
Normal
Normal limítrofe
Hipertensão leve (estágio 1)
Hipertensão moderada (estágio 2)
Hipertensão grave (estágio 3)
Hipertensão sistólica isolada
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Para o diagnóstico de hipertensão, é quando o valor
de 140 mm Hg ou de 90 mm Hg for obtido em pelo
menos duas medidas realizadas em momentos
diferentes. A medida deve ser feita com
esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou
aneróide devidamente calibrados, de acordo com o
procedimento para a posição sentada descrito a seguir.
1- Explicar o procedimento ao paciente;
2- Certificar-se que o paciente não está com bexiga
cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu
bebidas alcoólicas, alimentos ou café e nem fumou
30 minutos antes da medida;
3- Deixar o paciente descansar 5 - 10 minutos em
ambiente calmo, com temperatura agradável;
4- Localizar artéria braquial por palpação;
5- Colocar manguito adequado ao tamanho do
braço, firmemente, 2-3 cm acima da fossa antecubital,
centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria
braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito
deve corresponder a 40% da circunferência do braço
e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do
braço;
6- Manter o braço do paciente na altura do coração;
7- Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna
de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide;
8- Palpar o pulso radial, inflar o manguito até seu
desaparecimento, para estimar o nível da pressão
sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15-30
segundos antes de inflar novamente;
9- Colocar o estetoscópio nos ouvidos com
curvatura voltada para frente;
10- Posicionar campânula do estetoscópio sobre
artéria braquial, na fossa antecubital, evitando
compressão excessiva;
11- Solicitar ao paciente para não falar durante a
medida;
12- Inflar rapidamente, 10-10 mmHg por segundo,
até o nível estimado da pressão sistólica;
13- Desinflar lentamente, 2-4 mmHg por segundo;
14- Determinar pressão sistólica no aparecimento
do primeiro som (Fase I de Korotkoff), que se
intensifica com aumento da deflação;
15- Determinar pressão diastólica no
desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff).
Auscultar 20-30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e proceder à deflação
rápida e completa. Quando os sons persistirem até o
zero, determinar a diastólica no abafamento dos sons
(Fase IV de Korotkoff);
16- Registrar os valores da pressão realmente
obtidos na escala do manômetro, que varia de 2 em 2
mmHg, evitando arredondar para valores terminados
em zero ou cinco;
17- Esperar um a dois minutos antes de realizar
nova medida;
18- O paciente deve ser informado sobre os valores
da pressão e possível necessidade de
acompanhamento.
Tratamento
Tem como finalidade o controle da pressão arterial,
valores inferiores a 140 para sistólica e 90 mmHg para
diastólica, visando a redução da morbidade e
mortalidade cardiovasculares decorrentes da
hipertensão e inclui medidas farmacológicas e não-
farmacológicas.
O tratamento não-farmacológico está indicado para
todos hipertensos e para normotensos com risco
cardiovascular elevado. A adoção do tratamento não-
farmacológico requer mudanças de hábitos de vida. A
tabela 1 relaciona as medidas não-farmacológicas e
sua eficácia no controle da hipertensão.
Os hipertensos com excesso de peso devem ser
orientados para redução até atingir índice de massa
corporal inferior a 25 Kg/m2 e relação cintura/quadril
inferior a 0,8 para mulheres e 0,9 para homens. A redução
de peso pode ser obtida com dieta hipocalórica
balanceada e atividade física programada.
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A redução de sal na alimentação deve ser
enfatizada para consumo de 100 mEq/dia = 6 g de
sal (1 colher de chá). Evitar alimentos
industrializados, enlatados, embutidos, carnes/
peixes secos, defumados, charque, conservas,
aditivos à base de glutamato de sódio, queijos, adição
de sal aos alimentos prontos e abolir saleiro da mesa.
O uso de substitutos do sal com cloreto de potássio
deve ser evitado em pacientes com
comprometimento renal. O aumento da ingestão de
potássio pode ser obtido com uso de grãos (feijão,
ervilha), vegetais verde-escuros, banana, melão,
cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata
inglesa, laranja. O consumo de bebida alcoólica não
deve exceder a 30 ml de etanol/dia, o que equivale a
60 ml de destilados (pinga, uísque, vodca), 240 ml
de vinho ou 720 ml de cerveja.
A prática de exercícios físicos regulares, além de
reduzir a pressão arterial, auxilia na redução de peso,
tratamento das dislipidemias, resistência à insulina,
controle do estresse e abandono do tabagismo.
Atividades como caminhada, natação, ciclismo, 30 a
45 min/semana são indicadas para hipertensos.
Exercícios isométricos são contra-indicados.
O tratamento medicamentoso a base de drogas
anti-hipertensivas objetiva a redução não só da
pressão arterial, mas também dos eventos
cardiovasculares fatais e não-fatais. O III Consenso
Brasileiro de Hipertensão Arterial estabelece que o
esquema terapêutico deve se iniciar com monoterapia
com diurético, betabloqueador, antagonista dos
canais de cálcio, inibidor da enzima conversora da
angiotensina ou antagonista do receptor da
agiotensina II. Não se obtendo a redução tensional,
pode-se aumentar a dose e, na vigência de efeitos
indesejáveis ou falta de efeito com dose máxima, pode-
se substituir a droga por outra de classe diferente
com outro mecanismo de ação. Caso ainda não se
obtenha controle desejado,associam-se duas ou mais
drogas (Figura 1). A Tabela 2 apresenta as classes de
drogas anti-hipertensivas.
Apesar da eficiência dos esquemas terapêuticos
propostos para a hipertensão, o controle da pressão
arterial nem sempre é obtido de maneira satisfatória.
Verifica-se que, de modo geral, apenas 30% dos
hipertensos estão controlados, caracterizando baixa
adesão ao tratamento. Os fatores intervenientes neste
processo estão relacionados na tabela 3 e as medidas
visando maior adesão ao tratamento, na tabela 4. Este
manual enfatiza que foram padronizados pelo
Ministério da Saúde por razões de custo-eficácia os
seguintes medicamentos: hidroclorotiazida
(diurético), propranolol (beta-bloqueador), seguidos
de captopril (inibidor da enzima de conversão)
especialmente para diabéticos e a alfa-metildopa para
gestantes com pressão elevada.
Tabela 1. Medidas não-medicamentosas para o controle da hipertensão arterial e dos fatores de risco
cardiovascular (III CBHA)
Medidas com maior eficácia
anti-hipertensiva
Medidas sem avaliação
definitiva
Medidas associadas
Redução do peso corporal
Redução da ingestão de sódio
Maior ingestão de alimentos ricos
em potássio
Redução do consumo de bebidas
alcóolicas
Exercícios físicos regulares
Suplementação de cálcio e magnésio
Dietas vegetarianas ricas em fibras
Medidas antiestresse
Abandono do tabagismo
Controle das dislipidemias
Controle do diabete melito
Evitar drogas que potencialmente
elevem a pressão
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Figura 1. Fluxograma para tratamento da hipertensão arterial (III CBHA)
Monoterapia Inicial
Diuréticos
Betabloqueadores
Antagonistas de Canais de Cálcio
Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
Antagonistas do receptor da angiotensina II
Resposta Inadequada ou Efeitos Adversos
Aumentar a Dose Adicionar a Segunda Droga Substituir a monoterapiaou ou
Resposta Inadequada
Adicionar a segunda dose ou a terceira droga
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Tabela 2. Classes de drogas anti-hipertensivas.
Ação Grupos Efeitos indesejáveis
• Ação central **
• Alfa-bloqueadores**
• Betabloqueadores * (contra-
indicados na asma, doença pulmonar
obstrutiva crônica, bloqueio
arteriovenoso (AV) 20 e 30 grau)
• alfa metildopa, clonidina,
guanabenzo, moxonidina
• doxazosina, prazosina
• atenolol, bisoprolol, metoprolol,
nadolol, propranolol, pindolol
• sonolência, sedação, sialosquese, fadiga,
hipotensão postural, impotência, hipertensão
rebote (clonidina)
• hipotensão postural, palpitação, astenia,
• broncoespasmo, bradicardia, distúrbio de
condução AV, vasoconstrição periférica,
insônia, pesadelos, depressão, disfunção
sexual, intolerância à glicose, aumento de
triglicérides, diminuição HDL
Inibidores adrenérgicos*
• Depleção de volume
• Redução da resistência vascular
periférica
• os tiazídicos são preferidos
• diuréticos de alça indicados para
hipertensão associada a insuficiências
renal e cardíaca
• hipopotassemia, hiperuricemia, intolerância
à glicose, aumento do triglicérides, disfunção
sexual
Diuréticos*
• Relaxamento da parede vascular • minoxidil, hidralazina • retenção hídrica, taquicardia reflexa
Vasodilatadores diretos**
• Bloqueio da conversão da
angiotensina I em II
• benazepril, captopril, cilazapril,
enalapril, fosinopril, lisinipril,
perindopril, ramipril, trandolapril
• tosse, alteração paladar, reação de
hipersensibilidade
Inibidores da enzima conversora da angiotensina*
• Bloqueio dos receptores AT
1
• Candesartan, eprosartan,
irbesartan, losartan, valsartan
• tontura, hipersensibilidade cutânea
Antagonistas do receptor da angiotensina II*
• diminuição da concentração
de cálcio nas células da
musculatura lisa vascular
• verapamil, diltiazen, amlodipina,
felodipina, isradipina, lacidipina,
nifedipina, nisoldipina, nitrendipina
• cefaléia, tontura, rubor facial, edema
periférico, depressão miocádica, bradicardia
e bloqueio AV (verapamil e diltiazem),
obstipação
Antagonistas dos canais de cálcio*
* Drogas de primeira escolha; ** Drogas de uso associado; HDL = high density lipoprotein ou
lipoproteína de alta densidade
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Tabela 3. Fatores que interferem na adesão ao tratamento anti-hipertensivo.
Paciente Sexo
Idade
Etnia
Estado civil
Escolaridade
Nível sócio-econômico
Doença Cronicidade
Ausência de sintomas
Conseqüências tardias
Crenças, hábitos de vida e culturais Percepção da seriedade do problema
Desconhecimento
Experiência com a doença
Contexto familiar
Conceito saúde-doença
Auto-estima
Tratamento Custo
Efeitos indesejáveis
Esquemas complexos
Qualidade de vida
Instituição Política de saúde
Acesso ao serviço de saúde
Distância
Tempo de espera/tempo de atendimento
Relacionamento com equipe de saúde Envolvimento
Relacionamento inadequado
Tabela 4. Estratégias para facilitar a adesão
Paciente Identificação de grupos de risco
Educação
Autocuidado
Medida da pressão em casa
Tratamento Drogas com menos efeitos indesejáveis
Baixo custo
Monoterapia
Comodidade posológica
Orientar sobre efeitos indesejáveis
Prescrição e informações por escrito, de fácil entendimento
Equipe multidisciplinar Convocação de faltosos, desistentes
Visita domiciliar
Reunião em grupo
Estabelecer objetivos junto com paciente
Estabelecer contrato com direitos e deveres do paciente e equipe
Flexibilidade na adoção de estratégias
Fixar equipe de atendimento
Obedecer ao horário das consultas
Estabelecer vínculo com paciente
Considerar crenças, hábitos, cultura do paciente
Atendimento no local de trabalho
Estabelecer sistema de contato telefônico
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Encaminhamento
A quase totalidade dos pacientes hipertensos deve
e pode ser acompanhada em unidades básicas de
saúde. Os poucos indivíduos que apresentem
hipertensão refratária ou suspeita de causas
secundárias devem ser encaminhados para
ambulatório de hipertensão arterial.
BIBLIOGRAFIA
III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. III
CBHA. São Paulo, B.G. Cultural, 1998.
Lessa I. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade.
Epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis. São
Paulo, Hucitec Abrasco, 1998.
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Arterial. São Paulo, Sarvier, 1997.
Ribeiro AB. Atualização em Hipertensão Arterial. São
Paulo, Atheneu, 1996.
Mion Jr. D, Nobre F. Medida da Pressão Arterial da
teoria à prática. São Paulo, Lemos, 1997.