Tumores de Bexiga

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Tumores de Bexiga Superficiais: Condutas Básicas
Professor do Departamento de Cirurgia da FM-PUCRS
Doutor em Urologia pela FM-USP
Fellow em Uro-oncologia, Washington University School of Medicine
Gustavo Franco Carvalhal
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Carcinoma de Células Transicionais (CCT)
Freqüente; 2º TU GU; 5º TU geral
11º causa de Mortalidade por Ca 
Fatores de Risco
Idade > 60 anos / Sexo 
Tabagismo
Exposição a carcinogênicos
Lytton B, Esrig D. Bladder Cancer. In: Fisher, DS. Follow-up of Cancer. Lippincott-Raven, 1996.
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Brasil: Estimativas - 2005
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 South America-Both sexes (All ages)
	 	 Cases Deaths	 1-year 	 3-year 	 5-year 
Oral cavity	 	 13422	 4420	 8914	 22602	 33274	
Nasopharynx	 858	 367	 738	 1933	 2915	
Other Pharynx	 7282	 3696	 5023	 11642	 15924	
Oesophagus	 14236	 11647	 5547	 11207	 14501	
Stomach	 	 47084	 37133	 18638	 39697	 52696	
Colon/Rectum	 41946	 21153	 22672	 55538	 80683	
Liver	 	 11707	 11623	 1851	 3839	 5151	
Pancreas	 	 12924	 13271	 3191	 5773	 6982	
Larynx	 	 10929	 5929	 7577	 18667	 26773	
Lung	 	 44149	 39270	 14154	 27793	 35284	
Melanoma 	 7321	 2186	 5301	 13578	 20122	
Breast	 	 69924	 22735	 55826	 147687	 220651	
Cervix uteri	 	 49025	 18737	 37149	 97697	 147493	
Corpus uteri	 	 21984	 3785	 15764	 43700	 68661	
Ovary etc.	 	 11603	 5783	 7086	 18339	 27599	
Prostate	 	 34286	 20447	 21329	 51420	 72752	
Testis	 	 4032	 725	 2670	 7393	 11652	
Bladder	 	 14898	 5192	 9013	 22814	 33694	
Kidney etc.	 	 10917	 5065	 5296	 13076	 19241	
Brain, CNS 	 12975	 9642	 5539	 13538	 19867	
Thyroid	 	 8139	 1328	 6711	 19173	 30740	
Non-Hodgkin 	 16956	 7825	 8846	 21128	 30214	
Hodgkin's 	 3837	 1487	 2298	 6018	 9114	
Multiple Myeloma 	 4577	 3735	 1780	 4036	 5551	
Leukaemia	 	 16120	 12475	 6007	 13387	 18519	
All but skin 	 	 573714	 319270	 328743	 814508 1186198	
Source:
GLOBOCAN
2005
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Messing EM. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Campbell´s Urology, 8th ed., 2002
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Carcinoma de Células Transicionais (CCT)
Do ponto de vista clínico e patológico, o CCT ocorre sob duas formas distintas (doença superficial e doença músculo-invasiva)
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Carcinoma de Células Transicionais (CCT)
Após a RTU de lesões superficiais, 50-70% irão recorrer, mas apenas 15% progredirão para doença músculo-invasiva
Exceção é o CIS, em que 80% progridem para invasão muscular
Messing EM. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Campbell´s Urology, 8th ed., 2002
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Carcinoma de Células Transicionais (CCT)
Lesões músculo-invasivas tem alta taxa de falha terapêutica, pela presença de micrometástases no momento do diagnóstico
Messing EM. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Campbell´s Urology, 8th ed., 2002
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CCT – Multicentricidade e Metacronicidade
Caracterizam “Doença de campo”
Tumores multicêntricos sugerem etiologia policlonal
Recorrências tardias validam a hipótese de doença policlonal
Cheng L, Neuman RM, Bostwicl DG. Cancer heterogeneity and its biological implications in the grading of urothelial carcinoma. Cancer, 88, 2000.
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 A definição os tumores que irão progredir é imprecisa
 Tendência atual e de não denominar de “Tumor Superficial”, mas de “Tumor sem invasão da muscular”
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Sarkis, A., et al. Nuclear overexpression of p53 protein in TCC: a marker for disease progression. J Natl Cancer Inst, 85:53, 1993. 
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Carcinoma de Células Transicionais (CCT)
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Rastreamento de hematúria tem sido proposto em grupos de risco - controverso
Estudo comparativo de rastreamento vs. casos: grupo de casos teve mais tumores músculo-invasivos e mortalidade de 16% vs. 0% em 2 anos
Seguimento mediano de 14 anos, 0% de mortalidade especifica nos rastreados vs. 20,4% nos não rastreados
Messing EM, et al. Urology 45:387, 1995
Messing EM, et al. AUA 2006, Abst #881
Carcinoma de Células Transicionais (CCT)
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LONG TERM SURVIVAL OF PATIENTS WITH BLADDER TRANSITIONAL CELL CARCINOMA DETECTED BY A STANDARDIZED HEMATURIA EVALUATION.
Chris A Hofland*, Albert J Mariani, Honolulu, HI, 2004
Carcinoma de Células Transicionais
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Carcinoma de Células Transicionais (CCT)
BLADDER CANCERS IN CURRENT SMOKERS PRESENT HIGHER STAGE AND GRADE AT INITIAL DIAGNOSIS, RESULT OF A CASE CONTROL STUDY.
Chopin K Dominique*, Laurent Boccon Gibbod, Clément-Claude Abbou et al, Créteil, France, Paris, France
Muscle invasive bladder cancers were respectively 0%, 13% and 25% in NS, FS and CS, respectively (p=0.012)
* Poster premiado no AUA 2004
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Ressecção Transuretral
Cistoscopia cuidadosa antes de iniciar
Evitar distensão acentuada
Utilizar alças apropriadas
Não usar cautério próximo aos meatos
Enviar material profundo em separado para camada muscular
Interação com patologista
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Ressecção Transuretral
Tratamento da doença não invasiva ou minimamente invasiva (T1)
Limitada em efetividade
Herr HW. J Urol 162, 1999
Jakse, et al. 2004. Eur Urol
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Ressecção Transuretral / Re-RTU
Segunda RTU pode ser necessária em tumores maiores ou de grau avançado (29% de “upstaging”)
Trabalho europeu com 20-40% de doença residual em Re-RTU
Herr HW. J Urol 162, 1999
Jakse, et al. 2004. Eur Urol
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Ressecção Transuretral / Re-RTU
T1
Ausência de muscular
BCG trata a mucosa, RTU trata o tumor
Tu multifocal
Invasão linfovascular
Herr HW. J Urol 162, 1999
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Fatores de Progressão/Recorrência
Estágio (T1>Ta), grau;
N de tumores
Tamanho > 3cm
Recidiva prévia
Tempo da primeira recidiva *
Invasão linfo-vascular
Presença de CIS
* Fitzpatrick, JM, et al. Superficial bladder tumors: the importance of recurrence pattern following initial resection. J Urol 135:920, 1993.
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Reading J, et al; Br J Urol, 75:604, 1995.
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CCT Superficial 
Grau tumoral é importante mais para progressão do que para recorrências
1a. cistoscopia prediz recorrência
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Millan-Rodriguez, et al; J Urol 2000.
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CCT Superficial 
Grau 3 tumoral foi principal fator preditivo de progressão (OR 19.9) e de mortalidade especifica (OR 14);
Ca in situ também foi fator progressão (OR 2,2) e de sobrevida especifica (OR 3,0) 
BCG reduziu recorrência e progressão, mas não sobrevida
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CCT – Tratamentos Intravesicais
BCG
Mitomicina C
Doxorubicina
Tiotepa
Interferonalfa
Gencitabina
Taxanos
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CCT – Tratamentos Intravesicais
Quimioterapia intravesical reduz recorrências
Meta-analise de 8 trials randomizados (1609 pts)
Redução de 38% no primeiro ano
Doxorubicina menos efetiva
Custo problemático dos agentes
Huncharek M, et al. Anticancer research, 2001.
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BCG superior a regimes de QT intravesical;
 Indicações: tumores múltiplos ou grandes (>3cm); recidiva no 1 ano pós-RTUB; TaG3; T1; CIS ou invasão linfo-vascular; citologia + após RTUB. 
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BCG
Agente intravesical mais eficaz
Trials mostram que o BCG não melhora a sobrevida especifica especifica pela doença
Manutenção melhor do que indução
Cepas não-uniformes
Lamm D, at al. Urol Oncol, 1995.
Herr H, et al J Urol, 2000.
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BCG
SWOG 8507
 Indução 
 3 doses semanais aos 3,6,12,18,24,30 e 36 meses
 Altamente eficaz para CIS 
Lamm D, et al. J Urol, 2000.
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Doença refratária ao BCG 
Esquemas mais prolongados de BCG;
T1 de alto grau: prognóstico favorável em conduta radical
Demora em intervir pode trazer redução das taxas de cura
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Cistectomia precoce em T1G3?
 Estudo europeu mostrou melhores resultados em T2 no momento do diagnostico do que em T2 no seguimento.
 Quando T2 no seguimento, 20-30% de redução da chance de cura. 
Schrier, et al, Eur Urol, 2004.
Lee et al, AUA 2005.
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Cistectomia precoce em T1G3?
 92 T1G3 RTUB e BCG vs 29 T1G3 com cistectomia imediata
 29% dos pacientes expectantes foram a cistectomia em mediana de 12,9 meses apos a RTU
 Sobrevida não foi diferente entre os grupos
Thalmann, et al, J Urol, 2004.
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CCT Superficial – Seguimento
Cistoscopia e citologia a cada 3 m no 1º ano; a cada 6 m no segundo e anualmente após
Há falta de dados prospectivos
Messing EM. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Campbell´s Urology, 8th ed., 2002
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CCT Superficial – Seguimento
Tentativas de integrar dados de diferentes séries resultam no truncamento do seguimento aos 5 anos
Há sugestões de interromper seguimento aos 18 meses em Ta
Schoenberget al. A contemporary analysis of superficial bladder cancer monitoring: the Johns Hopkins experience. J Urol, 163, 2000
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Câncer de Bexiga / Diagnóstico
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Câncer de Bexiga / Diagnóstico
Virtual cystoscopy capable of detecting small tumors; Sensitivity 67% for 2mm lesions and 100% for 4 mm lesions.
Russell ST, et al. Three-dimensional CT virtual endoscopy in the detection of simulated tumors in a novel phantom bladder and ureter model. J Endourol, 2005.
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Consenso Brasileiro de Tumores da Bexiga
A citologia urinária e a cistoscopia permanecem como os exames indicados para diagnóstico das recorrências após o tratamento primário dos CCT
O grau e estágio permanecem como indicadores prognósticos mais importantes
Outros testes encontram-se em fase de avaliação (BTA, NMP22, Telomerase, etc)
Sociedade Brasileira de Urologia, 2005. 
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CCT Superficial – Conclusões
Combater tabagismo
Diagnostico precoce / atentar para grupos de risco
Ressecção efetiva / Re-RTU
BCG ainda adjuvancia efetiva
Momento da cistectomia
Seguimento adequado