Patologia, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
ESCOLA SUPERIOR DE CIENCIAS DA SAUDE 
PATOLOGIA GERAL
ROTEIRO DE ESTUDOS 
KAROLINY FERNANDES TAVARES
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
EDEMA
1 . Edema - Conceito e Fisiopatogenia.
R= Acúmulo de líquido no tecido intercelular (intersticial), nos espaços ou nas cavidades do corpo.
 Pressão Hidrostática intravascular Pressão Oncótica plasma permeabilidade capilar saída de líquidos e proteínas para interstício Pressão Oncótica intersticial Obstrução da drenagem linfática. Generalizado Retenção de líquidos doenças resistência vascular periférica e débito cardíaco.
2. Tipos básicos de edema.
R= Não Inflamatório (Edema Hemodinâmico Transudatos); Inflamatório (Exudatos)
3. Categorias fisiopatológicas do edema.
R= AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA: Retorno venoso deficiente; Insuficiência cardíaca congestiva; Pericardite constritiva; Ascite (cirrose hepática); Obstrução ou compressão venosa; Trombose; Pressão externa (p. ex., massa); Inatividade da extremidade inferior com dependência prolongada; Dilatação arteriolar; Calor; Desregulação neuro-humoral.
REDUÇÃO DA PRESSÃO OSMÓTICA PLASMÁTICA (HIPOPROTEINEMIA): Glomerulopatias perdedoras de proteínas (síndrome nefrótica); Cirrose hepática (ascite); Desnutrição; Gastroenteropatia perdedora de proteínas.
OBSTRUÇÃO LINFÁTICA: Inflamatória; Neoplásica; Pós-cirúrgica; Pós-irradiação.
RETENÇÃO DE SÓDIO: Excessiva ingestão de sal com insuficiência renal; Aumento da reabsorção tubular de sódio; Hipoperfusão renal; Aumento da secreção de renina-angiotensina-aldosterona.
INFLAMAÇÃO: Inflamação aguda; Inflamação crônica; Angiogênese.
4. Descreva e explique as causas de edema não inflamatório.
R= A pressão hidrostática elevada força o líquido para fora dos vasos. Isto pode ocorrer de forma regional (ex.: decorrente de trombose venosa profunda em uma extremidade). O edema sistêmico é mais comumente causado por insuficiência cardíaca congestiva, em que o comprometimento da função do lado direito do coração ocasiona acúmulo de sangue venoso.
A pressão osmótica plasmática reduzida ocorre com perda de albumina (ex.: em decorrência de proteinúria na síndrome nefrótica) ou síntese reduzida de albumina (ex.: cirrose ou desnutrição proteica). A pressão osmótica reduzida leva a um movimento de líquido livre para o interior do interstício com contração do volume plasmático. O volume plasmático reduzido acarreta diminuição na perfusão renal e na produção de renina resultante (e efeitos de queda na angiotensina e na aldosterona), mas a subsequente retenção de sal e água não consegue corrigir o volume de plasma em decorrência do déficit proteico subjacente.
Retenção de água e de sódio. A retenção primária de sal, associada obrigatoriamente à retenção de água, causa o aumento da pressão hidrostática e a diminuição da pressão osmótica. A retenção do sódio pode ocorrer com qualquer disfunção renal. A retenção primária de água pode ocorrer com liberação de hormônio (HAD) devido ao aumento da osmolaridade do plasma, da diminuição do volume plasmático ou de maneira inadequada no cenário de malignidade; patologias pulmonares ou hipofisárias também podem causar secreção inadequada de HAD.
A obstrução linfática bloqueia a remoção de líquido intersticial. A obstrução geralmente é localizada e relacionada à inflamação ou a processos neoplásicos.
5. Descreva a sequência de eventos que levam ao edema sistêmico, associado à insuficiência cardíaca, insuficiência renal, desnutrição, síndrome nefrótica, dentre outras.
R= A insuficiência cardíaca causa o aumento da pressão hidrostática dos capilares e diminuição do fluxo sanguíneo renal; o aumentoda pressão hidrostática ocasiona o edema e a diminuição do fluxo sanguíneo renal leva a uma ativação do sistema renina-angiotensina que associado a insuficiência renal causa a retenção de sódio e água, aumentando o volume sanguíneo e causando o edema.
Outros fatores como desnutrição, diminuição da síntese hepática ou síndrome nefrótica podem levar à diminuição da albumina plasmática, ocasionando a diminuiçao da pressão osmótica plasmática e causando o edema. 
6. Quais as características morfológicas do edema, descrevendo em diferentes órgãos e tecidos do organismo.
R= O edema é facilmente reconhecido macroscopicamente; microscopicamente, apresenta-se como clareamento e separação da matriz extracelular e um discreto aumento celular. Ainda que qualquer órgão ou tecido possa estar envolvido, o edema é mais comumente observado nos tecidos subcutâneos, nos pulmões e no cérebro. O edema subcutâneo pode ser difuso ou pode ser mais evidente em regiões com alta pressão hidrostática. Na maioria dos casos, a distribuição é influenciada pela gravidade, sendo denominado de edema dependente (p. ex., as pernas quando em pé, o sacro quando encostado). A pressão digital sobre o tecido subcutâneo edematoso desloca, substancialmente, o fluido intersticial e deixa uma depressão, um sinal chamado de edema com cacifo. O edema resultante de uma disfunção renal pode afetar todas as partes do corpo e muitas vezes manifesta-se inicialmente nos tecidos com uma matriz de tecido conjuntivo frouxo (p. ex., as pálpebras); desta forma, o edema periorbital é um aspecto característico na doença renal grave. No edema pulmonar, os pulmões apresentam duas a três vezes o seu peso normal e o seccionamento revela um líquido espumoso, tingido de sangue, representando uma mistura de ar, edema e glóbulos vermelhos extravasados. O edema cerebral pode ser localizado ou generalizado, dependendo da natureza e da extensão do processo patológico ou da lesão. No edema cerebral generalizado, o cérebro é excessivamente expandido, com sulcos estreitados; os giros distendidos mostram evidências de compressão contra o crânio inflexível.
HIPEREMIA E CONGESTÃO
Conceito de Hiperemia.
R= A hiperemia é um processo ativo resultante da dilatação arteriolar (p. ex., como no músculo esquelético durante o exercício ou nos locais de inflamação), levando a um aumento do fluxo sanguíneo. 
Aspecto clínico da Hiperemia.
R= O tecido afetado torna-se vermelho (eritema) devido ao congestionamento dos vasos com sangue oxigenado.
Descreva as condições fisiológicas e patológicas que levam ao eritema.
R= Fisiológicas: Quando há necessidade de maior irrigação, como ocorre nos músculos esqueléticos durante o exercício, na mucosa gastrintestinal durante a digestão, na pele em ambiente quentes.
Patológicas: Quando acompanha inúmeros processos patológicos, principalmente as inflamações agudas, agressões térmicas e traumatismo.
Conceito de Congestão.
R= A congestão é um processo passivo resultante da redução do fluxo sanguíneo em um tecido, podendo ser sistêmica, como na insuficiência cardíaca, ou local, como na obstrução venosa isolada. 
Aspecto clínico ou macroscópico da congestão.
R= Os tecidos com congestão apresentam uma cor que varia do vermelho-escuro ao azul (cianose), devido à estase dos glóbulos vermelhos e ao acúmulo de hemoglobina desoxigenada.
Consequências da congestão.
R= Com frequência, a congestão leva ao edema, como resultado do aumento do volume e da pressão. Na congestão passiva crônica de longa duração, a ausência de fluxo sanguíneo causa hipoxia crônica, resultando em lesão tecidual isquêmica e cicatrização. A ruptura dos capilares na congestão crônica pode, também, causar pequenos focos hemorrágicos com subsequente catabolismo de glóbulos vermelhos extravasados, que pode resultar em pequenos agrupamentos de macrófagos carregados de hemossiderina.
Características morfológicas micro e macroscópicas da congestão em diferentes tecidos e órgãos.
R= A superfície de corte de tecidos com congestão mostram muitas vezes alteração da cor, devido à presença de altos níveis de sangue pouco oxigenado. Microscopicamente, a congestão pulmonar aguda apresenta capilares alveolares congestionados e, com frequência, edema septal alveolar e hemorragia intra-alveolar focal. Na congestão pulmonar crônica, os septos estão espessados e fibróticose os alvéolos contêm, muitas vezes, numerosos macrófagos carregados de hemossiderina que são chamados de células da insuficiência cardíaca. Na congestão hepática aguda, a veia central e os sinusoides estão distendidos; os hepatócitos centrolobulares podem estar bastante isquêmicos, enquanto os hepatócitos periportais (que são mais bem oxigenados devido à proximidade com as arteríolas hepáticas) podem desenvolver apenas uma alteração gordurosa. Na congestão hepática passiva crônica, as regiões centrolobular apresentam uma cor intensa que varia do vermelho ao marrom e estão levemente deprimidas (devido à morte celular), destacando-se das zonas circunjacentes do fígado não congestionado e com cor que varia do amarelo ao castanho (fígado em noz-moscada). Microscopicamente, observam-se hemorragia centrolobular, macrófagos carregados de hemossiderina e degeneração de hepatócitos. Devido à área centrolobular do fígado ser a última a receber sangue, é provável que a necrose ocorra sempre que o suprimento sanguíneo estiver comprometido.
HEMORRAGIA
Definição
R= A hemorragia é definida como o extravasamento de sangue no espaço extravascular.
Causas
R= A hemorragia ocorre basicamente em decorrência de duas condições: aguda - quando ocorre rompimento de grandes vasos, como nos acidentes automobilísticos ou rompimento de um aneurisma; e crônica – quando há perda contínua de pequenas quantidades de sangue, como em sangramento de úlceras gástricas, por exemplo.
Descreva os diferentes padrões de hemorragia
R= As hemorragias podem ser externas ou está alojadas entre os tecidos, o que caracteriza os hematomas, que por sua vez podem ser insignificantes ou trazer resultados graves e até levar a morte;
Petéquias são hemorragias pequenas na pele, membranas mucosas ou em superfícies serosas. Geralmente são associadas ao aumento local da proteção intravascular, a trombocitopenia ou defeitos na função plaquetária;
Púrpuras são aquelas que são maiores que as petéquias, ≥3 mm e podem está associadas as mesmas doenças que causam as petéquias ou ser decorrente de trauma, vasculite ou aumento da fragilidade vascular;
Esquimoses são hematomas subcutâneos maiores que 1 e 2 cm. Nesta hemorragia os glóbulos vermelhos são degradados e fagocitados pelos macrófagos, assim hemoglobina é convertida enzimaticamente em bilirrubina e em hemossiderina caracterizando as mudanças na cor de uma contusão.
Na hemorragia interna, dependendo da localização, umas grandes quantidades de sangue em diferentes cavidades recebem denominações distintas, tais como hemotórax, hemopericárdio, hemoperitônio ou hemoartrose.
Significado clínico da hemorragia
R= O significado clínico da hemorragia depende de dois fatores importantes: o volume e a taxa de sangramento. Quando há um baixo volume sanguíneo e perdas lentas de uma enorme quantidade de sangramento, isto pode não trazer grandes impactos ao indivíduo adulto, porém, quando essa perda é superior pode lhe causar grandes choques hemorrágicos. Outro fator que se leva em consideração também, é quanto a localização da hemorragia, pois quando o sangramento é localizado em tecidos subcutâneos podem representar baixos riscos se comparado com os que se localizam no cérebro que pode ser fatal, por conta da sensibilidade do encéfalo e da inflexibilidade do crânio, que compromete o suprimento sanguíneo.
HEMOSTASIA 
Diferencie hemostasia normal de trombose.
R=Hemostasia normal é uma sequência de um processo altamente regulado que mantém o sangue em um estado líquido nos vasos normais, porém permite a formação de um tampão hemostático no local da lesão vascular. Já a trombose, que envolve a formação de um coágulo sanguíneo dentro dos vasos intactos. 
Descreva a sequência geral dos eventos hemostáticos no local da lesão vascular.
R= Os eventos hemostáticos iniciam-se com a vasoconstrição arteriolar, que é mediado por fatores de secreção local, como a endotelina, e mecanismos neurogênicos reflexos. Este efeito é temporário, podendo ocorrer sangramento, caso não haja ativação dos sistemas plaquetários.
Ocorre à ativação plaquetária, quando a matriz subendotelial é exposta, há uma facilitação na aderência e ativação plaquetária, que mudam sua conformação, aumentam de forma exorbitante na quantidade e liberação de grânulos secretores. Em seguida, há o recrutamento de mais plaquetas para formar um tampão hemostático, o que se denomina de agregação, esse fenômeno é denominado hemostasia primária.
O terceiro evento diz respeito à hemostasia secundária, que ocorre quando o fator tecidual é exposto (fator III e tromboplastina cujo é uma glicoproteína pró-coagulante de ligação á membrana sintetizada por células endoteliais) e atua junto com o iniciador de cascata de coagulação resultando em trombina. Esta trombina cliva o fibrinogênio circulante, sintetizando a fibrina, a qual irá recrutar e ativar mais plaquetas, concluindo o início do tampão plaquetário.
Por fim, ocorre o evento do trombo e eventos antitrombótico, quando há a formação de um tampão permanente sólido para prevenir qualquer hemorragia, através da polimerização e agregação de plaquetas. Nesta fase há o auxílio de mecanismos contrarregulatórios para limitar o tampão hemostático ao local da lesão.
Descreva papel do endotélio na formação do trombo.
R=O endotélio possui células que são de extrema importância na regulação hemostática. São as atividades antitrombóticas e pró-trombóticas do endotélio que irá definir se haverá formação, propagação ou dissolução do trombo. Apesar das células endoteliais apresentarem propriedades antiplaquetárias, anticoagulantes e fibrinolíticas, estas são capazes de adquirirem inúmeras atividades pró-coagulantes, após uma lesão ou ativação, que podem ocorrer por agentes infecciosos, forças hemodinâmicas, mediadores plasmáticos e citocinas
Descreva as propriedades antitrombóticas do endotélio
R= As propriedades antitrombóticas são:
Os efeitos antiplaquetários se dão quando não há a lesão no endotélio e mesmo que haja ativação das plaquetas, existem mediadores que inibem sua aderência a matriz extracelular subendotelial, como a prostaciclina e o óxido nítrico que são produzidos pelas células endoteliais. Tais mediadores, são vasodilatadores e inibidores de agregação plaquetária, portanto, são estimulados por fatores durante a coagulação, bem como trombina e citocinas. Além destes, existe a síntese da enzima difosfatase, a qual degrada difosfato de adenosina e inibe a agregação plaquetária.
Os efeitos anticoagulantes são aqueles mediados por membrana endotelial associados a moléculas semelhantes à heparina, a trombomodulina e o inibidor da via do fator tecidual. As moléculas semelhantes à heparina atuam de forma indireta como cofatores que aumenta a inativação da trombina e outros fatores de coagulação por meio da proteína antitrombina III. Já as tombomodulina convertem a trombina de um pró-anticogulante em um anticogulante, através de sua capacidade de ativar a proteína C, que inibe a coagulação pela inativação dos fatores Va, VIIIa e tem como cofator a proteína S. Além disso, o endotélio produz o inibidor da via de fator tecidual, o qual inibe diretamente a ação do fator tecidual VIIa e do fator Xa.
Os efeitos fibrinolíticos que são desencadeados pela síntese do ativador de plasminogênio tecidual, uma protease que quebra o plasminogênio formando em plasmina, a qual irá degradar o trombo.
Descreva as propriedades pró-trombóticas do endotélio
R= Quando as células endoteliais sofrem algum trauma ou inflamação as células endoteliais são induzidas a um estado pró-tombótico que altera a atividade das plaquetas, das proteínas da coagulação e do sistema fibrinolítico. Tais propriedades são descritas a seguir:
Primeiro é o efeito plaquetário que se dá logo após a lesão endotelial, esta permite o contato das plaquetas com a matriz extracelular subjacente; a adesão subsequente ocorre através de interações com o fator de von Willebrand(vWF), que é um produto normal das células endoteliais e um cofatoressencial para ligação das plaquetas aos elementos da matriz.
O segundo é o efeito pró-coagulantes, que são as respostas às citocinas (p. ex., fator de necrose tumoral [TNF] ou a interleucina-1 [IL-1]) ou às endotoxinas bacterianas, as células endoteliais sintetizam o fator tecidual, o ativador principal da cascata de coagulação extrínseca: 10,12. Além disso, as células endoteliais ativadas aumentam a função catalítica dos fatores de coagulação ativados IXa e Xa. 
E por fim os efeitos antifibrinolíticos, que são quando as células endoteliais secretam inibidores do ativador do plasminogênio (PAI), que limitam a fibrinólise e favorecem a trombose.
O que são plaquetas e qual papel na hemostasia normal.
R= São fragmentos de células anucleadas em forma de disco, que saem dos megacarióticos na medula e vão para o fluxo sanguíneo. Exercem papel importante na hemostasia normal, através de um tampão hemostático que corrige os defeitos vasculares e apresenta uma superfície capaz de recrutar e concentrar os fatores de coagulação ativados. Sendo que, para seu funcionamento é preciso vários receptores de glicoproteínas, um citoesqueleto contrátil e dois grânulos citoplasmáticos.
O que acontece com as plaquetas quando ocorre uma lesão vascular. Descreva cada ação.
R= Após a lesão vascular, as plaquetas encontram-se com os constituintes da MEC, como o colágeno e glicoproteínas adesivas do vWF. Em contato com essas proteínas, as plaquetas sofrem: (1) adesão e mudança na forma, (2) secreção (reação de liberação) e (3) agregação.
A adesão plaquetária à MEC é mediada, em grande parte, pela interações com o vWF, que funciona como uma ponte entre os receptores da superfície plaquetária (p. ex., glicoproteína Ib [GpIb]) e o colágeno exposto. Ainda que as plaquetas também possam aderir a outros componentes da MEC (p. ex., fi bronectina), associações entre vWF-Gplb são necessárias para superar as altas forças de cisalhamento do fluxo sanguíneo. Refletindo sobre a importância dessas interações, as defi ciências genéticas do vWF (doença de von Willebrand) ou de seu receptor (síndrome de Bernard-Soulier) resultam em distúrbios de sangramento.
A secreção(reação de liberação) de ambos os tipos de grânulos ocorrem logo após a adesão. Vários agonistas podem ligar-se aos receptores de superfície plaquetária e iniciar uma fosforilação em cascata da proteína intracelular e, em última instância, levar à desgranulação. A liberação do conteúdo do corpo denso é especialmente importante, uma vez que o cálcio é exigido na cascata de coagulação e o ADP é um potente ativador da agregação plaquetária. O ADP também gera uma liberação adicional de ADP, amplificando o processo de agregação. Por fi m, a ativação plaquetária leva ao aparecimento de fosfolípidios com carga negativa (principalmente a fosfatidilserina) em suas superfícies. Esses fosfolípidios ligam-se ao cálcio e servem como um local crítico de nucleação para a formação de complexos contendo diferentes fatores de coagulação.
A agregação plaquetária segue a adesão e liberação de grânulos. Além do ADP, o vasoconstritor tromboxano A2(TxA2) derivado da plaqueta é um importante estímulo que amplifica a agregação plaquetária, levando à formação do tampão hemostático primário. Ainda que esta agregação inicial seja reversível, a ativação concomitante da cascata de coagulação gera trombina, que estabiliza o tampão plaquetário através de dois mecanismos. Primeiramente, a trombina liga-se a um receptor ativado por protease na membrana plaquetária, e em conjunto com ADP e TxA2 causa agregação plaquetária adicional. Isto é seguido por contração plaquetária, um evento dependente do citoesqueleto plaquetário que cria uma irreversível massa fundida de plaquetas, que constitui o tampão hemostático secundário definitivo. Em segundo lugar, a trombina converte fibrinogênio em fibrina, próximo ao tampão plaquetário, cimentando, funcionalmente, as plaquetas no lugar.
Descreva as interações entre plaquetas e células endoteliais.
R= A ação combinada entre as plaquetas e o endotélio apresenta um profundo impacto na formação do coágulo. A prostaglandina PGl2 (prostaciclina) derivada das células endoteliais inibe a agregação plaquetária e é um potente vasodilatador. De modo inverso, a prostaglandina TxA2 derivada das plaquetas ativa a agregação plaquetária e é um vasoconstritor. Os efeitos mediados pela PGl2 e TxA2 são requintadamente equilibrados para modular, de maneira eficiente, a função das plaquetas e da parede vascular: na linha de base, a agregação plaquetária é impedida, enquanto a lesão endotelial promove a formação do tampão hemostático. A utilidade clínica da aspirina (um inibidor irreversível ciclo-oxigenase) em indivíduos com risco de trombose coronariana reside na sua a capacidade de bloquear permanentemente a síntese TxA2 nas plaquetas. Apesar de a produção de PGl2 no endotélio também ser inibida pela aspirina, as células endoteliais podem realizar uma nova síntese de ciclo-oxigenase ativa e, assim, superar o bloqueio. Em maneira semelhante à PGl2, o óxido nítrico derivado do endotélio também atua como um vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária.
O que é cascata de coagulação?
R= É uma série de conversões enzimáticas amplificadas, em que cada etapa proteolítica cliva uma proenzima inativa em uma enzima ativa, que resulta na formação da trombina, a qual é um fator de extrema importância na coagulação e atua em várias fases do processo.
Como funciona o mecanismo de ativação da cascata de coagulação?
R= O primeiro processo que ocorre na lesão refere-se liberação de uma enzima denominada tromboplastina que emconjunto com íons de cálcio, transformam a enzima protrombina em trombina, cujo é uma enzima proteolítica responsável pela conversão do fibrinogênio em monômeros de fibrina através da remoção de alguns peptídios. Esses monômeros polimerizam-se e formam os fios de fibrina. E por último, é formada uma rede a partir desses fios, onde ficam aprisionados as células do sangue, plaquetas e o plasma, constituindo o coágulo.
Faça um esquema sobre ativação da cascata de coagulação pela via extrínseca.
R= Após a lesão vascular, o fator tecidual (fator III) é lançado e forma junto ao fator VII ativado um complexo (Complexo FT-FVIIa) que irá ativar os fatores IX e X.
O fator X ativado junto ao fator V ativado formam um complexo (Complexo protrombinase) que irá ativar a protrombina em trombina.
A trombina ativa outros componentes da coagulação entre eles os fatores V e VII (que ativa o fator XI que por sua vez ativa o fator IX). Os fatores VII, juntamente com o factor tecidual e Ca++ ativados formam o Complexo Tenase Extrínseco que por sua vez ativa o fator X.
Faça um esquema sobre ativação da cascata de coagulação pela via intrínseca.
R= A coagulação sanguínea é tradicionalmente classificada em vias extrínseca e intrínseca que convergem na ativação do fator X. A via intrínseca exige apenas a exposição do fator XII (fator de Hageman) para superfície trombogênica (até vidro serve) Necessita dos factores de coagulação VIII, IX, X, XI e XII além das proteínas pré-calicreína (PK), cininogênio de alto peso molecular (HWHK) e íons cálcio.
Começa quando a PK, o HWHK, factor XI e XII são expostos a cargas negativas do vaso lesado, isso é chamado de "fase de contacto".
A pré-calicreína então converte-se em calicreína e esta activa o fator XII.
O fator XII activado acaba convertendo mais prekalicreína em calicreína e activando o factor XI. Na presença de íos cálcio, o fator XI ativado ativa o IX. Por sua vez o factor IX activado junto com o factor VIII activado, levam à activação do factor X. Deste modo, o complexo enzimático constituído pelo factor X activado, juntamente com o factor V activado e Ca++, denomina-se de Protrombinase
Os laboratórios clínicos avaliam a função de dois componentes da via de coagulação. Descreva e explique os componentes e os testes.
R=Os laboratórios clínicos avaliam a função dos dois componentes da via da coagulação atravésde dois ensaios-padrão: tempo de protrombina (PT) e tempo de tromboplastina parcial (PTT). O teste de PT avalia a função das proteínas na via extrínseca (fatores VII, X, II, V e fibrinogênio). Isto é realizado através da adição do fator tecidual e fosfolipídios ao plasma citratado (o citrato de sódio quela o cálcio e evita a coagulação espontânea). A coagulação é iniciada pela adição exógena de cálcio, e o tempo para formar o coágulo de fibrina é registrado. O tempo de tromboplastina parcial (PTT) exibe a função das proteínas na via intrínseca (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). Neste ensaio, a coagulação é iniciada por meio da adição de partículas com carga negativa (p. ex., vidro fosco), que provocam a ativação do fator XII (fator de Hageman), fosfolipídios e cálcio, e o tempo de formação do coágulo de fibrina é registrado
Descreva e explique os mecanismos que restringem a formação de coágulo no local de lesão vascular e equilibram o mecanismo de formação coagulação/anticoagulação.
R= É regulada por três tipos de anticoagulantes endógenos. 1- As antitrombina inibem a atividade da trombina e de outras serinaproteases,incluindo os fatores IXa,Xa,XIa e XIIA. A antitrombina III é ativada pela ligação de moléculas semelhantes a heparina nas células endoteliais. As proteínas C e S : São proteínas dependentes de vitamina K e atuam complexo proteolítico que inativa os fatores Va e VIIIa. 
O inibidor da via do fator tecidual ; é uma proteína produzida pelo endotélio que inativa o complexo fator tecidual – fator VIIa .
Descreva o sistema fibrinolítico.
R= O sistema fibrinolítico faz a destruição dos coágulos intravasculares ou intracardíacos sem, no entanto, provocar hemorragias através da dissolução dos coágulos hemostáticos. Normalmente o sangue é líquido e flui livremente no interior dos vasos sanguíneos, mas pode se solidificar formando coágulos que aderem às paredes dos vasos ou que servem para estancar os sangramentos. Quando ocorre algum ferimento que sangra, imediatamente é ativado um sistema que solidifica o sangue e impede que ocorra uma hemorragia grave. Nesses processos a fibrina joga um importante papel. Para que o coágulo assim formado não fique muito grande, ocorre a ativação concomitante do sistema fibrinolítico, que dissolve a fibrina e desfaz o coágulo. Existe uma proteína inativa de origem hepática, o plasminogênio, que quando ativada por um dos fatores da coagulação em plasmina é capaz de degradar a fibrina em produtos mais elementares. O processo de coagulação os sistemas fibrinolíticos ficam sendo permanentemente ativados e desativados, fazendo que o sangue continue líquido.
Qual o papel da trombina na hemostasia e ativação celular?
R= A trombina desempenha um papel crítico na geração de fibrina com ligações cruzadas (pela clivagem do fibrinogênio em fibrina e pela ativação do fator VIII), assim como pela ativação de vários outros fatores da coagulação. Através dos receptores da protease ativada (PAR, veja o texto), a trombina também modula várias atividades celulares. Ela induz diretamente a agregação plaquetária e a produção TxA2, e ativa as EC para expressar moléculas de adesão e uma variedade de mediadores fibrinolíticos (t-PA), vasoativos (NO, PGI 2) e de citocinas (p. ex., PDGF). A trombina também ativa diretamente os leucócitos. ECM, Matriz extracelular; NO, óxido nítrico; PDGF, fator de crescimento derivado de plaquetas; PGI 2, prostaciclina; TxA2, tromboxano A2; t-PA, ativador de plasminogênio tecidual. 
 
TROMBOSE
Conceito de Trombose.
R= Trombose é um termo médico que indica a formação de um coágulo de sangue dentro de um vaso sanguíneo, provocando interrupção ou grave limitação do fluxo de sangue no mesmo. A trombose pode ocorrer dentro de artérias, sendo chamada de trombose arterial, ou dentro das veias, o que é chamado de trombose venosa. A trombose é um tipo de coagulação intravascular patológico. O trombo representa a hemostasia no sistema vascular intacto. Na trombose, atuam três influências (tríade de Virchow)
O que é a tríade de Virchow e qual o componente mais importante?
R= São alterações que levam à formação de um trombo, existem 3 principais fatores (chamadas de tríade de Virchow): (1) lesão endotelial, (2) estase ou turbulência do fluxo sanguíneo e (3) hipercoagulabilidade sanguínea.
Descreva e explique como cada alteração descrita na tríade de Virchow está relacionada à formação do trombo.
R= Lesão endotelial: é o fator trombogênico mais importante, podendo induzir a trombose sozinha. É particularmente importante nas artérias do coração (como ocorre na arterosclerose ulcerativa e no infarto transmural do miocárdio). Quando ocorre lesão, as células são ativadas com liberação de fatores trombolíticos (e antitrombolíticos), o colágeno é exposto e tem início a série de eventos plaquetários e da coagulação.
Alterações no fluxo normal: a turbulência nas artérias no coração ou a estase nas veias interrompe o fluxo laminar e lâmina plasmática que separa os elementos figurados da parede vascular.
 -Plaquetas são ativadas pelo contato com endotélio;
 - Redução do fluxo retarda a diluição dos fatores de coagulação ativados e a depuração hepática;
 -Estase ou turbulência retardam o influxo dos inibidores;
 -A turbulência pode induzir lesão endotelial.
Hipercoagulabilidade: trata-se de um fenômeno mal definido, que não está associado e achados laboratoriais compatíveis e significativos. Considerado como fator responsável pela tendência aumentada à trombose com deficiência de antitrombina III ou de proteína C; politraumatizados; câncer disseminado; síndrome nefrótica; anticoncepcionais orais; no final da gravidez ou após o parto.
Classificação dos trombos.
R= De acordo com sua aparência macroscópica e, particularmente, de acordo com sua cor, os trombos são designados como brancos, vermelhos e mistos.
1. Os trombos brancos: São constituídos principalmente de plaquetas e fibrinas, dispostas em camadas alternadas, entremeadas de hemácias, que fornecem um aspecto lamelar característico, conhecido como estrias de Zahn.
2. Os trombos vermelhos: São úmidos, gelatinosos e se assemelham ao coágulo sanguíneo, sendo também designados de coagulação ou de estase.
3. Os trombos mistos: São os mais freqüentes, caracterizando-se pela associação de camadas fibrinosas e de coagulação. Nos trombos alongados que se observam nas veias periféricas, a “cabeça” representa um trombo branco, o “pescoço” um trombo misto e a “cauda” um trombo vermelho. Os trombos são ainda classificados em: trombo mural e trombo oclusivo, conforme ocluam apenas parte da luz dos vasos e das cavidades cardíacas ou toda luz vascular. Os trombos parietais são mais frequentemente observados no coração e aorta, enquanto os trombos oclusivos são mais comuns em artérias de médio calibre, tais como coronárias, cerebrais, ilíacas e femorais, assim como nas veias.
Freqüência e localizações das tromboses mais freqüentes.
R= Trombos arteriais geralmente se iniciam nos locais de turbulência ou lesão endotelial, mais frequente nas artérias femorais seguido de cerebrais e posteriormente nas coronárias.
Trombos venosos ocorrem caracteristicamente em locais de estase. As veias dos membros inferiores são mais envolvidas, seguidos das extremidades superiores, plexo venoso periprostático ou veias ovarianas ou periuterinas. Em circunstâncias especiais podem envolver os seios venosos da dura máter, v. porta hepática e veias hepáticas.
Descreva os trombos murais
R= Os trombos que ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen da aorta são designados trombos murais. A contração anormal do miocárdio (arritmias, miocardiopatia dilatada ou infarto do miocárdio) ou lesão endomiocárdica (miocardite ou cateterismo traumático) promovem trombos cardíacos murais, enquanto a placa aterosclerótica ulcerada e a dilatação aneurismática são os precursores dos trombos aórticos.
Descreva os trombos arteriais 
R= O s trombos arteriaissão frequentemente oclusivos; as localizações mais comuns, em ordem decrescente de frequência, são as artérias coronárias, cerebrais e femorais. Eles normalmente consistem em malha friável de plaquetas, fibrina, glóbulos vermelhos e leucócitos degenerados. Embora os trombos sejam, em geral, sobrepostos em uma placa aterosclerótica rompida, outras lesões vasculares (vasculite e trauma) podem ser a causa de base.
Descreva trombose venosa
R= A trombose venosa (flebotrombose) é quase invariavelmente oclusiva, com o trombo formando um longo trajeto no lúmen. Como esses trombos formam-se na circulação venosa lenta, eles tendem a conter mais eritrócitos (e relativamente poucas plaquetas) e, portanto, são conhecidos como trombos vermelhos ou de estase. As veias dos membros inferiores são mais comumente envolvidas (90% dos casos), porém as extremidades superiores, o plexo periprostático ou veias ovarianas e periuterinas também podem desenvolver trombos venosos. Em circunstâncias especiais, também podem ocorrer nos seios durais, na veia porta ou nas veias hepáticas
Descreva a diferença entre coágulo pós-mortem e trombo
R= O coágulo que ocorre após o óbito pode, às vezes, ser confundido com os trombos venosos que ocorrem antes do óbito. No entanto, os coágulos após a morte são gelatinosos com uma porção vermelho-escura pendente, onde os glóbulos vermelhos se instalaram pela gravidade, e uma porção superior amarela, semelhante à “gordura de frango”, que não estão habitualmente aderidas à parede subjacente. Em comparação, os trombos vermelhos são firmes e focalmente aderidos, e ao seccionamento tipicamente revelam, macro e/ou microscopicamente, as linhas de Zahn.
Descreva trombo nas válvulas cardíacas.
R=Nesta localização os trombos são chamados vegetações. Nas válvulas lesadas podem se aderir bactérias e fungos que poderão induzir (pela lesão endotelial e perturbação do fluxo sanguíneo) formação de grandes massas trombóticas – endocardite infecciosa. Existe também a endocardite trombótica não bacteriana causada pelas vegetações nas válvulas não infectadas. 
Descreva o processo de destino dos trombos.
R= Caso o indivíduo sobreviva, os trombos passam por uma combinação de quatro eventos: propagação (acumulam plaquetas e fribrinas adicionais), embolização (liberação de todo ou parte do trombo na circulação que vai resultar em obstrução de um vaso à longa distância), dissolução (consequência da fibrinólise, em que os trombos podem diminuir ou até desaparecer) e organização e canalização (organizam-se por células endoteliais, fibroblastos e células do músculo liso, a recanalização continuada pode converter um trombo em uma pequena massa de tecido conjuntivo que se incorpora à parede do vaso). 
Quais as consequências clínicas da trombose. Venosa, arterial e cardíaca.
R= Os trombos provocam obstrução de vasos e são fontes de êmbolos. 
Trombose venosa: se dá principalmente nas veias superficiais ou profundas da perna. Os trombos superficiais são mais frequentes nas veias safenas, podendo causar dor, congestão e sensibilidade. Além disso, o edema local e a vascularização dificultada podem contribuem contribuir com a formação de úlceras varicosas. Já os profundos são mais frequentes nas grandes veias e são mais graves pois se embolizam nos pulmões, ocasionando infarto pulmonar. As obstruções venosas podem ser compensadas por canais colaterais.
Trombose arterial e cardíaca: a arterial é causada principalmente por aterosclerose (ocorre perda de integridade endotelial e fluxo vascular anormal). O infarto do miocárdio pode predispor a trombos cardíacos murais, causando uma contração discinética do miocárdio, assim como danos ao endocárdio adjacente e a doença reumática cardíaca. Os trombos podem embolizar-se na periferia, principalmente no cérebro, rins e baço.
EMBOLIA
Embolia e êmbolo – Conceito.
R= Embolia é a obliteração de um vaso sanguíneo ou linfático, à custa de elementos anormais e insolúveis, carregados pela corrente sanguínea ou pela linfática. O êmbolo é uma massa intravascular solta, sólida, líquida ou gasosa que é transportada pelo sangue para um local distante do seu ponto de origem. 
Classificação dos êmbolos – Constituição.
R= Gotículas de gordura, bolhas de nitrogênio, detritos ateroscleróticos, fragmentos de tumor, fragmentos de medula óssea e ainda corpos estranhos.
Descreva o mecanismo de formação dos diferentes tipos de embolia: 
R=. Ocorre quando trombos fragmentados derivados de trombos venosos profundos são transportados através de canais progressivamente maiores para o lado direito do coração para colidir na vasculatura arterial pulmonar. Dependendo do tamanho, o êmbolo pode ocluir a artéria pulmonar principal, impactar-se através da bifurcação da artéria pulmonar ou distribuir-se nas arteríolas menores ramificadas. 
Embolia pulmonar – Fisiopatogenia.
R= Ocorre quando trombos fragmentados derivados de trombos venosos profundos são transportados através de canais progressivamente maiores para o lado direito do coração para colidir na vasculatura arterial pulmonar. Dependendo do tamanho, o êmbolo pode ocluir a artéria pulmonar principal, impactar-se através da bifurcação da artéria pulmonar ou distribuir-se nas arteríolas menores ramificadas. 
Tromboembolismo sistêmico
R= Consiste em êmbolos na circulação arterial, advindos de trombos murais intracardíacos, aneurismas aórticos, trombos nas placas ateroscleróticas ulceradas ou fragmentação na vegetação da válvula. Podem se percorrer vários locais, mas com grande ocorrência em extremidades inferiores e cérebro. As consequências dependem da vulnerabilidade à isquemia, do calibre do vaso ocluído e da existência de suprimento colateral. Na maioria das vezes causa infarto nos tecidos afetados.
Embolia gordurosa e de medula óssea
R= Os grânulos podem ser encontrados na circulação e ser impactados na vasculatura pulmonar após a fratura de ossos longos ou nos casos de trauma de tecidos moles e queimaduras. A gordura e as células associadas podem entrar na circulação após a ruptura dos sinusóides vasculares medulares ou das vênulas. Ocorre principalmente em indivíduos com lesões ósseas graves (destes, 10% apresentam achados clínicos). 
Embolia gasosa
R=Na circulação, bolhas gasosas podem juntar-se e formar massas espumosas capazes de obstruir o fluxo vascular. Essas bolhas gasosas podem ser introduzidas por técnicas incorretas no momento de aplicar remédios por punção venosa, por exemplo.
Embolai do líquido amniótico
R= Consiste na entrada de líquido amniótico na circulação materna antes ou durante o parto. Uma complicação séria que ocorre cerca de 1 em cada 50.000 partos. Parece ocorrer ruptura das membranas da placenta que se estendem até as veias do útero, permitindo a entrada do líquido amniótico na circulação.
Processos de resolução dos êmbolos.
R= Dois processos são usados na resolução de êmbolos: fibrinólise e organização. A fibrinólise começa a atuar desde o início da formação e quando não é suficiente para resolver se utiliza organização e incorporação, aderindo-o à parede venosa.
Complicações das embolias.
R= Quando um êmbolo se aloja em um vaso, impedindo a passagem de sangue de forma total ou parcial, umas das principais complicações que se pode ter é a necrose isquêmica (infarto) do tecido distal.
INFARTO
Conceito de infarto.
R= Caracteriza-se pela área necrosada devido à isquemia, em que o suprimento arterial ou drenagem venosa são interrompidos por obstrução. 
Classificação morfológica dos infartos.
R= Tipos de Infarto
Infarto Branco: É uma obstrução arterial em órgãos como coração, rins, baço e cérebro, que possuem pouca circulação colateral.
Infarto Vermelho: Infarto vermelho é uma área avermelhada devido à intensa hemorragia, que ocorre em órgãos frouxos como o pulmão, com intensa circulação colateral. Este tipo de infarto pode ser causado por obstrução arterial ou venosa.
Locais de maiores ocorrências.
R= A localização do infarto depende da artériaobstruída, pois cada artéria coronária irriga uma área do coração 
Mecanismo de formação.
R= A principal causa de infarto agudo do miocárdio é a aterosclerose, que é a deposição de placas de gordura nas paredes das artérias coronárias. Quando uma dessas placas se rompe, ocorre a formação de um coágulo que acaba interrompendo o fluxo sanguíneo.
O infarto também pode ser causado por uma contração súbita da parede da artéria que interrompe a circulação sanguínea ou ainda pode decorrer do desprendimento de um coágulo formado dentro do coração que fica alojado dentro da artéria coronária.
Morfologia dos infartos.
R= Os infartos são classificados de acordo com a sua cor: vermelhos (hemorrágicos) ou brancos (anémicos) e à presença ou ausência de infeção: sépticos ou assépticos.
Infartos vermelhos Esses tipos de infartos ocorrem:
a) Com oclusões venosas, por exemplo, no ovário, em tecidos frouxos (por exemplo, no pulmão) onde o sangue pode acumular-se na zona enfartada; b) Em tecidos com circulação dupla (por exemplo pulmão e no intestino) que permite o fluxo sanguinho de vaso paralelo desobstruído, na zona; c) Em tecido previamente congestionados pelo fluxo venoso lento e quando o fluxo e restabelecido ao lado prévio de oclusão e necrose arterial (por exemplo apos angioplastia de uma obstrução arterial).
Infarto brancos
Ocorrem com oclusões arteriais em órgão sólidos com circulação arterial terminal em órgão sólidos arterial terminal (por exemplo o coração e rim) e onda a densidade do tecido limitada a penetração de sangue dos leitos capilares adjacentes para a área necrótica.
Infartos sépticos – quando há grande presença bacteriana se proliferando no local infartado.
Infartos assépticos ? quando há ausência de proliferação bacteriana, e sem resposta inflamatória.
Descreva e explique os fatores que influenciam o desenvolvimento do infarto]
R= A oclusão de uma artéria ou veia pode ter pequena ou nenhum efeito sobre o tecido envolvido ou pode causar a morte desses tecidos, e causar também a morte da pessoa.
Os principais fatores incluem:
· A natureza do suprimento vascular; • Tempo de desenvolvimento da oclusão;
• Vulnerabilidade do tecido a hipóxia;
• Capacidade de transporte do oxigénio no sangue.
Natureza de suprimento vascular
Um dos fatores mais importante para determinar se a oclusão dos vasos causara danos é a disponibilidade de um suprimento sanguíneo alternativo. Os pulmões têm um duplo suprimento sanguíneo arterial ( pulmonar e brônquico), portanto o bloqueio de um pequeno ramo da árvore arterial pulmonar pode não ter efeito em uma pessoa jovem que possui a circulação brônquica normal. O fígado, com sua circulação dupla (a da artéria hepática e a da veia porta); e a mão e o antebraço com seu suprimento arterial duplo (radial e ulnar) são relativamente mais resistentes ao infarto. Em contra partida as circulação renal e esplénica são arterial-terminal, e a obstrução vascular, geralmente, provoca a morte dos tecidos.
Tempo de desenvolvimento de oclusão
A oclusão que se desenvolve lentamente possui menor tendência a causar infarto, pois promovem uma oportunidade para o desenvolvimento de veias alternativas do fluxo e canais. Por exemplo, as pequenas anastomoses interarteriolares normalmente com ocluso funcional mínimo interconectam as três artérias coronárias principais do coração. Se apenas uma das coronárias for ocluída lentamente (por ex. pela invasão de uma placa aterosclerótica), o fluxo dentro desta circulação colateral pode aumentar o suficiente para impedir o infarto, mesmo que a artéria coronária principal esteja eventualmente ocluída.
Vulnerabilidade do tecido a hipóxia
A susceptividade a hipóxia influencia a probabilidade de um infarto. Os neurónios do sistema nervoso sofrem lesão irreversível quando privados do seu suprimento durante 3-4 minutos.
Em contrapartida os fibroblastos no miocárdio não são afetados, sendo muito resistentes a hipóxia. As células epiteliais dos túbulos renais proximais são mais vulneráveis.
Capacidade de transporte do oxigénio no sangue
A obstrução parcial de um pequeno vaso que não apresentaria nenhum efeito em um individua normal, pode causar um infarto em um paciente anémico o cianótico.
Conseqüências e evolução dos infartos.
R= Quando ocorre um ataque cardíaco, o músculo cardíaco que perdeu fornecimento de sangue começa a sofrer lesões. A quantidade de danos no músculo do coração depende do tamanho da área quer recebia sangue pela artéria bloqueada e o tempo entre a lesão (a obstrução) e o tratamento. Os Danos ao músculo cardíaco causado por um ataque cardíaco se cura através da formação de tecido cicatricial. Ele normalmente leva várias semanas para o músculo cardíaco curar. O período de tempo depende da extensão da sua lesão e sua própria taxa de cura (de forma bem pessoal e diferente entre os pacientes). O coração é um órgão muito especial e mesmo que uma parte dela pode ter sido gravemente ferida, o resto continua trabalhando. Mas pelo fato de o seu coração estar danificado, ele pode se tornar mais fraco e não conseguir bombear tanto sangue como de costume. No entanto, com o tratamento adequado, após um ataque cardíaco e mudanças de estilo de vida, podem limitar os danos e até mesmo, limitá-los ou evitá-los. 
A principal alteração provocada pelo infarto é a perda ou redução de contratilidade de uma ou mais partes do coração – chama alteração segmentar da contratilidade – ou seja, há uma alteração em um segmento do músculo cardíaco.
Normalmente, isso significa que este segmento ou parou de bater (morreu e necrosou – chamado de acinesia, sem movimento) ou ele contrai com menos força (bate fraco, chamado hipocinesia).
O que todo cardiologista espera é que o infarto seja pequeno (que acometa somente uma pequena porção do músculo) e que mantenha a função sistólica (a função de contração do miocárdio) inalterada. Neste caso, não haverá comprometimento da função sistólica ou este comprometimento será leve, isso é bom, aliás, o melhor dos mundos. Mesmo que o ventrículo esquerdo tenha alteração da contratilidade, a função sistólica estará preservada.
Consequências do Infarto – As arritmias cardíacas: 
Das consequências do Infarto do Miocárdio, as arritmias cardíacas são as mais temidas. As São as alterações no ritmo cardíaco provocado pelo infarto. Algumas destas arritmias são bastante graves e podem ser fatais já no início do infarto e são elas que costumam matar o paciente subitamente após a ocorrência do infarto.
Outras arritmias: Diversas outras arritmias podem ocorrer, mas são mais simples e costumam ser tratadas pelo médico cardiologista naturalmente com a medicação oral.
Consequências do Infarto – Alterações nas válvulas do coração?
É, realmente isso pode acontecer, mas é menos comum. Um infarto mais grave pode provocar um distúrbio no funcionamento da valva mitral e provocar séria insuficiência mitral, mas neste caso, seria uma insuficiência mitral moderada ou importante.
Níveis de comprometimento:
1 – Função sistólica normal; 2 – Disfunção sistólica leve; 3 – Disfunção sistólica moderada e 4 – disfunção sistólica importante/grave.
CID
Coagulação intravascular disseminada (CID ou CIVD). Conceito e manifestações clínicas.
R= A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma síndrome adquirida caracterizada pela ativação descontrolada da coagulação no espaço intravascular levando à formação e deposição de fibrina na microvasculatura. Na maior parte dos casos de CIVD, há inibição da fibrinólise, o que contribui para a deposição de fibrina em diferentes órgãos. A deposição de fibrina pode levar à oclusão vascular e consequente comprometimento do fluxo sanguíneo para diversos órgãos, o que em conjunto com alterações metabólicas e hemodinâmicas pode contribuir para a falência de múltiplos órgãos. O consumo e consequente depleção dos fatores da coagulação e plaquetas, resultantes da contínua ativação da coagulação, pode levar a sangramento em diversos sítios.  Apesar de ter sido intensivamente investigadanas últimas décadas, muitos aspectos da CIVD, particularmente aqueles relacionados à sua definição, diagnóstico e tratamento, são ainda motivo de grande controvérsia. 
Manifestações Clínicas
Dependem da natureza, intensidade e duração do estímulo pró-coagulante. A manifestação mais comum é sangramento, especialmente em casos agudos descompensados. O sangramento pode ser local, limitado a sítios de intervenção ou batidas (equimoses focais), mas tende a ser generalizado em casos graves, incluindo equimoses por todo o corpo e sangramento nas mucosas. A coexistência de doença hepática piora a CIVD. CIVD de baixa gravidade pode ser assintomática e diagnosticada apenas por anormalidades laboratoriais. Manifestações trombóticas da CIVD ocorrem mais frequentemente quando a doença subjacente é uma doença crônica, como neoplasias malignas. Gangrena de extremidades, necrose hemorrágica da pele e púrpura fulminante podem ocorrer na CIVD.
Situações clínicas ou cirúrgicas associadas à CIVD: citar pelo menos 10 exemplos.
R= CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À CIVD A CIVD
 As doenças infecciosas, em particular a septicemia, são as mais comumente associadas à CIVD. Apesar de virtualmente qualquer microorganismo (como vírus e parasitas) desencadear a síndrome, as infecções bacterianas são as mais frequentemente associadas à CIVD. Cerca de 30% a 50% dos pacientes em septicemia cursam com CIVD em fase II ou III e, virtualmente, todos apresentam CIVD em fase I. Diferente do que se acreditava, a ocorrência de CIVD em septicemia por germes do tipo gram-positivo é tão comum quanto na septicemia por gram-negativo. Diversos fatores, como componentes de membrana dos microorganismos (lipopolissacarídeos ou endotoxinas) e exotoxinas de bactérias (por exemplo, α-toxina estafilocócica), estão envolvidos e resultam em resposta inflamatória generalizada, com liberação sistêmica de citocinas que estão diretamente envolvidas no distúrbio hemostático que caracteriza o quadro de CIVD(1, 2, 3). Trauma grave também é frequentemente relacionado à CIVD e uma combinação de mecanismos, que inclui liberação de gordura e fosfolipídios tissulares na circulação, hemólise e lesão endotelial, contribui para a ativação sistêmica da coagulação em tal situação. O padrão de liberação de citocinas em pacientes politraumatizados é semelhante àquele observado em pacientes sépticos, reforçando as evidências do seu papel fundamental no desenvolvimento da síndrome. A incidência de CIVD em pacientes que sofreram trauma grave com síndrome da resposta inflamatória sistêmica é de 50% a 70%(1, 2). Tumores sólidos e neoplasias hematológicas podem cursar com CIVD. O mecanismo envolvido é ainda pouco compreendido, mas parece estar relacionado ao fator tissular (FT), expresso na superfície das células tumorais. Dez a 15% dos pacientes com tumores metastáticos e 15% a 20% dos pacientes com leucemia exibem evidências de ativação intravascular da coagulação. A leucemia promielocítica aguda cursa com uma forma distinta de CIVD, caracterizada por hiperfibrinólise e, apesar de o sangramento ser a manifestação clínica mais comum nesses pacientes, a trombose disseminada também ocorre(1, 2). A CIVD é uma complicação clássica de condições obstétricas, como descolamento de placenta e embolia de líquido amniótico. A liberação de material tromboplástico é o que provavelmente desencadeia a síndrome, uma vez que o grau de descolamento placentário correlaciona-se com a gravidade do quadro e o líquido amniótico é um potente ativador da coagulação in vitro. A pré-eclâmpsia e eclâmpsia também podem cursar com CIVD, no entanto, a coagulopatia que faz parte da síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets) caracteriza-se melhor como secundária à anemia hemolítica microangiopática, situação distinta da CIVD. Doenças vasculares como hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach-Merritt) ou grandes aneurismas de aorta, podem resultar em ativação local da coagulação e ter como consequência a depleção sistêmica dos fatores da coagulação e plaquetas, consumidos localmente. Com menor frequência, fatores ativados podem atingir a circulação sistêmica, desencadeando a CIVD. A incidência de CIVD clinicamente detectável em pacientes com hemangioma gigante é de 25% e em aneurisma de aorta é de 0,5% a 1% (1,2). Vale ainda mencionar um grupo de doenças caracterizado por anemia hemolítica microangiopática e que inclui púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítico-urêmica (SHU), anemia hemolítica microangiopática induzida por quimioterapia, hipertensão maligna e síndrome HELLP. O evento comum nessas doenças é a lesão endotelial, que causa adesão e agregação plaquetária, condições clínicas associadas à CIVD. Medicina Interna Sepsis/infecções, leucemia, transplante, insuficiência hepática aguda, reações alérgicas, acidente ofídico, hipotermia, deficiência homozigotica de PC, tumores sólidos, cirrose, vasculite, Síndrome Kasabach-Merritt, SARA Cirurgia Trauma, grandes operações, lesão SNC, embolia gordurosa, queimaduras, cirurgia cardíaca bypass, transplante de órgãos, aneurisma aorta, tumores vasculares Obstetrícia Embolia de líquido amniótico, DPP, aborto séptico, rutura uterina, DHEG, sepsis, HELLP, feto morto retido Medicina transfusional Reação hemolítica transfusional aguda, transfusão maciça 284 MCT Pintão & RF Franco trombo e alteração da fibrinólise
Etiopatogenia da CIVD. Explicar os mecanismos de formação da microtrombose sistêmica em relação com sua respectiva causa. 
R= Em linhas gerais, pode-se dizer que a deposição sistêmica de fibrina é resultado da geração de trombina mediada pelo complexo fator tissular/fator VII ativado (FT/FVIIa) e da inibição ou disfunção dos anticoagulantes naturais (antitrombina [AT], proteína C [PC], proteína S [PS] e inibidor da via do fator tissular [TFPI]). Em adição, a inibição da atividade fibrinolítica pelo aumento dos níveis do inibidor do ativador do plasminogênio do tipo 1 (PAI-1) resulta em remoção inadequada de fibrina, contribuindo desta forma para a trombose da microvasculatura. Citocinas, principalmente a interleucina-6, têm ação central neste processo. A ativação sistêmica da coagulação promove não somente deposição de fibrina e trombose, mas também consumo e conseqüente depleção dos fatores da coagulação e plaquetas o que freqüentemente resulta em manifestações hemorrágicas. No conjunto, esses mecanismos fisiopatológicos explicam a ocorrência simultânea de trombose e sangramento na CIVD. Neste ponto, deve ser salientado que, não obstante as manifestações hemorrágicas sejam freqüentemente observadas ao exame clínico, a trombose microvascular pode contribuir sobremaneira para a disfunção de órgãos-alvo e mortalidade associadas à CIVD.
Geração de trombina. Diversas evidências apontam para o complexo FT/FVIIa como principal mediador da geração de trombina. O bloqueio da via do FT/FVIIa por anticorpos monoclonais anti-FT ou anti-FVIIa resulta em completa inibição da geração de trombina e previne a ocorrência de CIVD e morte em primatas submetidos a infusão de endotoxina. Em adição, demonstrou-se que a expressão de FT in vivo encontra-se aumentada em modelos de endotoxemia em humanos, sendo diretamente associada a marcante ativação da coagulação. Experimentos envolvendo o sistema de contato da coagulação (previamente designado “via intrínseca”) mostraram que esta via não contribui de modo importante para a geração de trombina, mas exerce funções relacionadas a outros sintomas da resposta inflamatória sistêmica como, por exemplo, a ocorrência de hipotensão.
Supressão dos inibidores fisiológicos da coagulação. A atividade dos principais reguladores da ativação da coagulação (AT, PC, PS e TFPI) está inibida nos pacientes com CIVD, contribuindo para a formação e deposição de fibrina na microvasculatura. Os níveis plasmáticos de AT estão reduzidos em conseqüência do consumo secundário à geração contínua de trombina, aumento da degradação pela elastase liberada por neutrófilos ativados e diminuição da sua síntese.A atividade do sistema PC/PS também se encontra diminuída em decorrência de consumo e da diminuição da expressão de trombomodulina nas células endoteliais, além da diminuição da fração livre da PS, importante cofator da atividade da PC. Os níveis plasmáticos de TFPI em geral não estão reduzidos, porém há evidências de que sua atividade reguladora não seja exercida adequadamente em pacientes com CIVD.
Fibrinólise. Modelos experimentais demonstraram que a bacteremia e a endotoxemia resultam num rápido aumento da atividade fibrinolítica seguida de sua supressão, sustentada pelo aumento mantido nos níveis plasmáticos do PAI-1, o principal inibidor do sistema fibrinolítico. Com efeito, sua atividade remanescente não é capaz de compensar a deposição sistêmica maciça de fibrina. Configura exceção a coagulopatia relacionada à leucemia promielocítica aguda, na qual estado de intensa fibrinólise é usualmente observado.
Inflamação e coagulação. A relação existente entre inflamação e coagulação é notável. A reação inflamatória ativa a coagulação sangüínea por promover a expressão de fator tissular no espaço intravascular, eliciar a expressão de moléculas de adesão de leucócitos na parede vascular, diminuir a atividade fibrinolítica e a função da via anticoagulante da PC. As citocinas são importantes mediadores destas alterações e seu papel no desenvolvimento da CIVD vem se tornando cada vez mais claro. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica, secundária a infecções e lesões teciduais extensas, é mediada por diversas citocinas capazes de ativar a coagulação in vitro. Diferentes investigações demonstraram que o fator de necrose tumoral-a (TNF-a) é o primeiro cujos níveis plasmáticos aumentam, seguido da elevação de interleucina 6 (IL-6) e interleucina 1 (IL-1). Estudos envolvendo a administração destas interleucinas em voluntários saudáveis ou em modelos animais, assim como o uso de anticorpos bloqueando sua ação, sugeriram que a IL-6 é a principal responsável pela geração de trombina, possivelmente por regular a expressão de fator tissular. O papel do TNF-a na ativação da coagulação é relacionado à sua capacidade de induzir o aumento da IL-6. Adicionalmente, o TNF-a parece ser o principal mediador da depressão da atividade do sistema da PC, por induzir diminuição da expressão de trombomodulina nas células endoteliais. A IL-1 é um potente agonista da expressão de fator tissular in vitro, no entanto seu papel in vivo ainda é pouco claro e o fato de sua elevação só ocorrer depois das principais alterações procoagulantes que seguem a administração de endotoxinas torna a possibilidade de um papel direto no desenvolvimento da CIVD pouco provável.
A ativação descontrolada do sistema de coagulação não resulta apenas em trombose, mas também em inflamação e proliferação celular, mediadas principalmente pela ação da trombina. Desta forma, estabelece-se uma alça de retroalimentação positiva que se não controlada pode progredir promovendo lesão vascular, falência de múltiplos órgãos e morte. Os mecanismos controladores desse processo ainda não foram completamente elucidados, porém a PC parece ser um importante mediador deste controle o que pode ao menos em parte explicar os resultados promissores recentemente obtidos com o uso deste inibidor fisiológico da coagulação no tratamento de pacientes sépticos graves.
O significado clínico da presença da CIVD não é completamente claro. É indiscutível a importância da plaquetopenia e depleção de fatores da coagulação em pacientes com sangramento ou submetidos a procedimentos invasivos. Entretanto, a magnitude da contribuição da deposição de fibrina na microvasculatura para a falência de múltiplos órgãos e morte é ainda desconhecida. De qualquer forma, diversas evidências apontam para a contribuição da CIVD neste processo e uma hipótese atraente é a de que as interações entre coagulação e inflamação, como expostas acima, estejam diretamente envolvidas
CHOQUE
Conceito e patogenia geral.
R= CHOQUE: consiste em uma crise aguda de insuficiência cardiovascular, onde o coração e os vasos não são capazes de irrigar todos os tecidos do corpo com o oxigênio necessário. Falência circulatória associada a grave distúrbio da microcirculação e hipoperfusão generalizada de tecidos e órgãos.
Com essa queda da hipoperfusão, diminuirá O² e nutrientes, tornando as células insuficientes.
Tipos de CHOQUE e seus principais mecanismos de formação citando exemplos clínicos associados
R= – Choque Hipovolêmico:  ocorre devido a diminuição do volume de sangue, plasma e eletrólitos. Podendo ser provocado por traumatismos intensos, perda de plasma ou desidratação.
– Choque Séptico: ocorre geralmente em casos septicemia, ocasionado, sobretudo por infecções de bactérias gram-negativas produtoras de endotoxinas.
– Choque Anafilático:  resulta de uma reação antígeno-anticorpo que resulta em uma reação alérgica, tendo como consequência a dilatação de um grande número de vasos, resultando na queda da Pressão arterial.
– Choque Neurogênico:  desregulação neurogênica que resulta na redução do tônus das veias e artérias, reduzindo também a PA.
– Choque Cardiogênico:  Choques causados por uma disfunção cardíaca, sendo eles um infarto agudo, arrítmica ou alguma cardiopatia.
Patogenia do CHOQUE Séptico.
R= No choque séptico, a vasodilatação sistêmica e o acúmulo sanguíneo na periferia induzem à hipoperfusão tecidual, apesar de o débito cardíaco poder estar preservado ou até aumentado no início do processo. Este evento é acompanhado de lesão e ativação de numerosas células endoteliais, que, com frequência, levam a um estado de hipercoagulabilidade que pode manifestar-se como CID. Além disso, o choque séptico está associado a alterações no metabolismo que suprimem diretamente a função celular. O efeito líquido dessas anormalidades é a hipoperfusão e a disfunção de múltiplos órgãos, resultando em importantes morbidade e mortalidade associadas à sepse.
Estágios do choque.
R= • Estágio não progressivo ou compensado: os mecanismos compensadores normais atuando conseguem promover recuperação completa, sem a ajuda de terapia externa.
• Estágio progressivo: nesse estágio, o choque piora contínua e progressivamente. 
• Estágio irreversível: a evolução do choque é tão grave que não é possível, por nenhum meio conhecido, salvar a vida do paciente, ainda que este esteja vivo no momento.
1. A fase inicial, precoce e reversível aonde os mecanismos compensatórios, mediados pelos sistemas renina-angiotensina-aldosterona e arginina-vasopressina, sistema nervoso autônomo e a permeabilidade transcapilar, ainda estão intactos, não havendo lesão tissular.
2. No 2o. estágio, inicia-se o desarranjo celular microvascular, sendo, ainda possível nesse estágio, reversão do quadro, apesar da existência de disfunção de 1 ou mais órgãos.
3. O 3o. estágio, chamado fase tardia ou irreversível, as lesões teciduais estão estabelecidas e a evolução para o óbito é inexorável. Esta fase tardia do choque ocorre por alterações vasomotoras, interação endotélio-neutrófilos, deformidade nos eritrócitos, modificações na despolarização celular, bradiarritmias e falência miocárdica7,8,9, podendo manifestar sinais e sintomas de disfunção multi-orgânica (pulmões , coração, rins, tubo digestivo, fígado, sistema nervoso central, sistema retículo-endotelial e sistema imune).
Descreva a morfologia do choque em diferente tecidos e órgãos.
R= CÉREBRO O cérebro é o órgão que menos sofre interferência das variações sistêmicas da volemia, pois seu fluxo sanguíneo tem regulação local. O tono vascular local não é regulado pelo sistema nervoso simpático, mas por agentes da circulação. Os principais são o oxigênio, dióxido de carbono e prótons hidrogênio cujas concentrações ao serem alteradas provocam vasodilatação nesta circulação regional durante o choque. Recentemente tem sido demonstrado, no entanto, que há variações significativas no fluxo sanguíneo em diferentes regiões do cérebro, em resposta a hipovolemia, resultando em redistribuiçãodo mesmo. Esta redistribuição parece favorecer aquelas áreas onde se localizam os neurônios relacionados ao controle cardiovascular. Pressão sangüínea mantida ao redor de 35 mmHg por mais de duas horas produz lesão irreversível no sistema nervoso central. 
ALTERAÇÕES PULMONARES Os pulmões são bastante resistentes à isquemia, sendo raramente afetados no choque hipovolêmico puro, mas quando o colapso vascular é causado por sepsis ou trauma alterações importante podem ocorrer. INSUFICIÉNCIA PULMONAR PROGRESSIVA, também conhecida como Síndrome de adaptação respiratória do adulto (SARA) ou “pulmão de choque” surge após trauma severo, sepsis, grande cirurgia, insuficiência renal aguda ou insuficiência cardíaca. Embora apareça como conseqüência da evolução de choque severo seguido de recuperação pode ocorrer mesmo antes do estabelecimento do estado de choque. Caracteriza-se por apresentar aumento do líquido extravascular pulmonar em conseqüência do incremento da permeabilidade endotelial, com edema intersticial extravasamento de líquidos e proteínas plasmáticas para os alvéolos e redução de surfactante devido à hipofunção dos pneumócitos tipo II, culminando com colabamento progressivo dos alvéolos. Pode haver desenvolvimento de fibrose septal pulmonar. Apesar da estabilização hemodinâmica o agravamento da dificuldade respiratória com hipercapnia e hipóxia, pode evoluir para completa falência pulmonar e parada cardíaca. A sua causa não está bem definida, sendo apontados como fatores principais a hiperhidratação, microembolia e/ou sepsis. Na fase final da evolução do choque podem ocorrer atelectasias , congestão alveolar, edema e hemorragia parenquimal. Ao contrário da insuficiência progressiva estas alterações contribuem mas não são responsáveis pela evolução fatal. ALTERAÇÕES RENAIS Estes órgãos sofrem intensa isquemia durante o choque por serem ricos em alfareceptores. A vasoconstrição que se estabelece na fase adrenérgica é proporcional ao grau de hipotensão e diminui a filtração glomerular agravando a acidose. A capacidade renal para utilização do lactato é pouco afetada pelo decréscimo gradual no fluxo renal, entretanto, a hipotensão aguda prejudica sua irrigação e diminui a metabolização do lactato. Em pressões abaixo de 50 mmHg há redistribuição do fluxo sangüíneo neste órgão. Enquanto a medular é perfundida adequadamente a cortical não o é. A insuficiência renal no choque, no entanto, não é comum em cães. Para que ocorra há necessidade de lesão dos túbulos renais o que acontece somente na hipoperfusão do órgão por mais de horas. Em 24 horas ocorre necrose tubular aguda. A vasoconstrição 8 renal pode permanecer mesmo após o retomo da pressão arterial sistêmica a níveis fisiológicos. Clinicamente pode ser observada oligúria ou anúria, isostenúria, glicosúria e presença de células renais na urina. Os rins podem ser severamente afetados pelo déficit de perfusão levando à ocorrência de insuficiência renal aguda com oligúria/anúria e distúrbios eletrolíticos. O substrato morfológico básico é necrose tubular aguda.
ALTERAÇÕES CARDÍACAS Quando a pressão arterial cair abaixo de 70 mmHg o fluxo coronariano diminui paralelamente ao débito cardíaco. A depressão da função cardíaca é devida à redução na tensão de oxigênio nas coronárias, acidose mista, perfusão reduzida e a substâncias liberadas pelos tecidos hipoperfundidos. São exemplos os peptídeos tóxicos liberados em altas concentrações pelo pâncreas isquêmico (fator depressor do miocárdio) e fatores cardiodepressores liberados no intestino em hipóxia. A hipotensão aliada a uma taquicardia acima de 260 batimentos/minuto diminuem a perfusão coronariana porque neste evento o tempo de diástole é menor propiciando, assim, menor afluxo de sangue nestes vasos. Morfologicamente aparecem hemorragias e necrose subendocárdicas, lesões zonais (banda ) devido a uma aparente hipercontração do cardiomiócito, com encurtamento e deformação do sarcómero. Estas lesões não são exclusivas do choque. 
ALTERAÇÕES ADRENAIS Depleção focal de lipídeos nas células corticais devido a hiperprodução de esteróides para atender a demanda em situações de estresse severo. 5.6 ALTERAÇÕES NO TRATO GASTROINTESTINAL A isquemia intestinal pode determinar lesões do epitélio e vilosidades com extensas áreas de necrose , ulceração com hemorragia de mucosa em placa. No cão as lesões intestinais de enteropatia hemorrágica são mais precoces e mais graves que as alterações hepáticas, ocorrendo o inverso no homem. Alterações isquêmicas em outros órgãos podem ocorrer como encefalopatia, infiltração gordurosa e necrose hemorrágica central no fígado. 5.7 ALTERAÇÕES CELULARES Nos choques hipovolêmico (depleção de volume) e cardiogênico (insuficiência 9 da bomba) o mecanismo básico e fundamental da sua gênese esta associado a uma diminuição do débito cardíaco e hipotensão, o que determina importante déficit de perfusão, com oferta insuficiente de oxigênio e nutrientes às células, além de eliminação inadequada de metabólitos. A hipóxia celular bloqueia a fosforilação oxidativa mitocondrial determinando depleção de ATP e deslocamento do metabolismo aeróbio para anaeróbio, resultando em maior produção de lactato e muitas vezes acidose láctica. O déficit de ATP reduz a atividade das bombas de membrana dependentes de energia culminando com aumento da concentração intracelular de sódio e cálcio e conseqüente edema celular. O edemaciamento celular pode levar a destruição da matriz intracelular com ruptura de vesículas lisossomais. O acumulo de cálcio e a conseqüente alteração no seu ciclo intracelular parece ser importante para a falência celular. A isquemia tissular leva a produção e acumulo de hipoxantina e a conversão da xantina desidrogenase em xantina oxidase, uma enzima responsável pela produção de radicais livres de oxigênio histolesivos.