23. Câncer Bucal

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odontologia oncológica
ODONTOLOGIA
Prof. M.Sc. José Roberto de Barros Vieira
Médico Veterinário – Cirurgião Dentista
DOUTORANDO
odontologia oncológica
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odontologia oncológica
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História natural do câncer
Esqueletos de dinossauros há 60 milhões de anos
www.facom.ufba.br/prod/incomum/araripe.html
http://revistaturismo.cidadeinternet.com.br/Ecoturismo/dinossauros.html
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odontologia oncológica
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História natural do câncer
Múmias egípcias – ossos e bexiga 4.000 a. C.
www.ancientegypt.co.uk/mummies/home.html
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Determinantes sociais do câncer
	Aumento da expectativa de vida
	
Urbanização
				Industrialização
	Hábitos de vida	
								OMS
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Câncer
2a causa de morte por doença no Brasil
Segundo a UICC mais de 50% das mortes poderiam ser evitadas se os casos fossem diagnosticados nas fases iniciais da doença
80% das causas de câncer são provavelmente evitáveis
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Câncer: problema de saúde pública
Causa freqüente de morbidade e mortalidade
Métodos eficientes para sua prevenção e controle, apesar de conhecidos não são aplicados adequadamente
Sendo alvo de campanha e/ou programa persiste além da estimativa prevista
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Fatores de risco
Risco
Probabilidade de um evento indesejado ocorrer.
São fatores que se associam ao aumento do risco de se contrair uma doença. 
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Fatores de risco
Um mesmo fator pode ser de risco para várias doenças 
por exemplo, o tabagismo, que é fator de risco de diversos cânceres e de doenças cardiovasculares e respiratórias 
Vários fatores de risco podem estar envolvidos na gênese de uma mesma doença, constituindo-se em agentes causais múltiplos 
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Fatores de risco
A multicausalidade é ocorrência comum na carcinogênese e pode ser exemplificada pela associação verificada entre álcool, tabaco e residência na zona rural, e o câncer de esôfago e, 
 Entre álcool, tabaco, chimarrão, churrasco e o cozimento de alimentos em fogão de lenha, e o câncer da cavidade bucal. 
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Fatores de risco
É importante considerar-se o conceito de período de latência, isto é, o período de tempo compreendido entre a exposição ao fator de risco e o surgimento da doença.
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Fatores de risco
Exposição ocupacional
Percival Pott em 1875 fez a primeira evidência da relação entre a ocupação das pessoas, a exposição a agentes ocupacionais
Demonstrou a alta freqüência de câncer da bolsa escrotal de limpadores de chaminés, em Londres, na Inglaterra. 
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Câncer bucal
Fatores de risco
Fumo e álcool, HPV 16
Homens acima de 40 anos
Tabagistas e ou etilistas
Exposição ocupacional
Agricultores, pescadores, vaqueiros, profissionais expostos aos agentes climáticos
Características clínicas
Iniciais – úlcera semelhante a afta, leucoplasia, eritroplasia
Tardia – ulceração, sangramento, metástase regional, dor que não cede
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Apresentação clínica do câncer
Metástase
Disseminação
Regional
Linfonodos do pescoço
Distância
Pulmão, fígado, ...
Recidiva local
Recorrência da doença primária em sua localização inicial após o término do tratamento
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Prevenção do Câncer Bucal
Responsabilidade individual
Conhecimento sobre sinais e sintomas
Procurar exames de rotina
Competência profissional médica
Prevenção, diagnóstico precoce e tratamento
Competência profissional odontológica*
Prevenção, diagnóstico precoce e suporte às complicações adversas do tratamento
Responsabilidade da comunidade
Órgãos públicos ou não governamentais intensificar a educação do leigo sobre o câncer e facilitar o acesso ao tratamento 
Fonte: Adaptado de Leavell HR, Clark EG, 1976
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Lesões cancerizáveis da boca
Pré-neoplásicas, pré-malignas, precursoras
Alteração tecidual que pode sofrer transformação neoplásica com maior freqüência que o tecido normal, mas pode permanecer estável e até sofrer remissão, principalmente se o “fator irritante” for controlado.
OMS
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Lesões cancerizáveis da boca
Pré-neoplásicas, pré-malignas, precursoras
Primeira evidência clínica do processo de carcinogênese
Extrema importância para atenção, diagnóstico e tratamento
Oportunidade de detecção precoce e prevenção do câncer de boca
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Lesões cancerizáveis
Líquen plano
Doença dermatológica mucocutânea, auto-imune, acomete adultos preferencialmente após a 5ª decada, associado a fatores emocionais
Manifestação bucal isolada em 1/3 dos pacientes
Manifestação simultânea em 1/3 dos pacientes
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Lesões cancerizáveis
Líquen plano
Formas clínicas: queratótica e não-queratótica
Queratótica: reticular* – mucosas jugais, gengiva, palato, língua. 
Diferentes arranjos das estrias. 
Comumente assintomáticas.
Achados clínicos em exames de rotina ou pelo paciente
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Lesões cancerizáveis
Líquen plano
Formas clínica não-queratótica
Não-queratótica: atrófica ou erosiva
Atrófica: áreas avermelhadas, sintomatologia dolorosa, ardência e queimação durante a alimentação, afeta principalmente a língua.
Erosiva: áreas descamativas, leito avermelhado, sangrante, pseudomembranas, alta sensibilidade, afeta principalmente mucosa jugal, língua e gengivas
Biópsia e anatomopatológico 
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Lesões cancerizáveis
Líquen plano
Risco de transformação maligna
Controverso
Estimativa inferior a 1% - forma clínica não-queratótica
Falhas ao diagnóstico clínico e/ou anatomopatológico
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Lesões cancerizáveis
Líquen plano
Tratamento
Segundo a severidade dos sintomas ou aspectos clínicos
As formas queratóticas em geral não necessitam tratamento, os pacientes devem ser alertados para a natureza da lesão, pode haver remissão do quadro clínico
Nas formas atróficas / erosivas: corticóides tópicos e ou sistêmicos
Seguimento clínico rigoroso
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Lesões cancerizáveis da boca
Leucoplasia 
Lesão de coloração branca, placa ou mancha, lisa ou rugosa
Não se destaca pela raspagem, persiste após a eliminação de possíveis fatores causais
Não pode ser classificada como nenhuma outra doença
OMS
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Lesões cancerizáveis da boca
Leucoplasia 
0,2 a 40% as taxas de transformação maligna
Classificação
Homogêneas
Não-homogêneas
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Lesões cancerizáveis da boca
Leucoplasia
Conduta clínica
Avaliação de aspectos demográficos, clínicos, fatores etiológicos, comportamento biológico, características anatomopatológicas
Identificação e eliminação de fatores irritantes e de risco, principalmente o consumo de fumo e/ou bebidas alcoólicas
Evolução mais agressiva em pacientes não expostos a fatores de risco
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Lesões cancerizáveis da boca
Leucoplasia
Biópsia
Realização de biópsias/ quando incisionais selecionar áreas mais representativas
Emprego do azul de toluidina / questionável
Fundamental a inclusão de áreas avermelhadas ou ulceradas na peça biopsiada
Informação ao patologista 
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Lesões cancerizáveis da boca
Leucoplasia
Tratamento
Preferencialmente cirúrgico
Remoção completa das lesões e exame histológico
Ressecção com laser / análise*
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Lesões cancerizáveis da boca
Leucoplasia
Considerações gerais
Recorrência 
Seguimento clínico
Remoção completa das lesões e histológico
Mapear lesões extensas
Quimioprevenção 
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Lesões cancerizáveis da boca
Eritroplasia
Lesão de coloração vermelha sem características inflamatórias e que não pode ser classificada como nenhuma outra patologia
Envolvimento de fatores de risco comuns ao câncer bucal
Carcinoma “in situ”
OMS
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Lesões cancerizáveis da boca
Eritroplasia
Aspectos clínicos
Lesões avermelhadas irregulares sem características de processo inflamatório, medem de poucos milímetros a alguns centímetros
Ocorrência em qualquer localização, sendo sítios mais importantes as bordas da língua, o soalho bucal, área retromolar e palato
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Lesões cancerizáveis da boca
Eritroplasia
Diagnóstico e tratamento
Tratamento cirúrgico com ressecção completa da lesão
Laser
Orientação sobre a restrição ao tabagismo e etilismo
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Lesões cancerizáveis da boca
Queilite actínica
Alteração no lábio inferior resultante de exposição prolongada à radiação solar – risco evidente de transformação
Relacionada à população de pele clara
Profissões relacionadas à exposição solar prolongada
Risco evidente de transformação maligna
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Lesões cancerizáveis da boca
Queilite actínica
Quadro clínico 
Ressecamento labial inferior
Perda da elasticidade
Coloração esbranquiçada ou entremeada por áreas erosivas e avermelhadas
Sintomas de ardência, queimação e sangramento
Risco de transformação maligna
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Lesões cancerizáveis da boca
Queilite actínica
Tratamento
Inicialmente orientar uso de protetores solares, chapéu, redução à exposição solar
Cirúrgico preferencialmente, dependendo da extensão e achados anatomopatológicos
Orientação e seguimento clínico rigoroso pelo risco de recidivas e transformações
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Lesões cancerizáveis da boca
Hiperplasia fibrosa inflamatória
Considerações gerais
*Ocasionada pelo uso de próteses dentárias removíveis parciais ou totais ou dentes com arestas cortantes e/ou mal posicionados
Controvérsias sobre seu significado clínico e transformação maligna
Lesão de natureza proliferativa não neoplásica, fibrosa, em regiões sob traumas crônicos*
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Lesões cancerizáveis da boca
Hiperplasia fibrosa inflamatória
Considerações gerais
Histologicamente caracterizadas por proliferação fibroblástica de permeio a fibras colágenas e variado componente linfoplasmocitário, 
revestimento epitelial normal 
Não há evidências científicas de sua transformação
Importância da eliminação de fatores irritantes
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Diagnóstico
Biópsia
Método definitivo e obrigatório para o início do tratamento
Escolha da área a ser biopsiada
Resultados negativos em pacientes de risco devem ser repetidos os exames
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Estadiamento clínico - EC
Sistema TNM 
T - tumor
N - nódulo
M - metástase
Exame clínico
Confirmação histológica
Exames de imagem
Estadiamento da doença antes do tratamento
EC I e EC II - precoce
EC II e EC IV - avançado
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Tratamento 
Multidisciplinar / Responsabilidade médica
Proporcional ao Estadiamento TNM
Recursos isolados ou em associação
Cirurgia
Radioterapia
Quimioterapia
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Tratamento 
Cirurgia
Ressecções amplas com margem de segurança
Esvaziamento cervical para metástase ou risco de metástase regional
Reconstrução para perdas de substância
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Tratamento 
Radioterapia
Pós operatória
Doença avançada
Margens comprometidas
Embolização vascular e perineural
Comprometimento linfonodal
Exclusiva
Lesões irressecáveis
Concomitante à quimioterapia
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Dor
Efetivamente pode ser tratada com medidas simples, porém o conhecimento para abordagem é complexo de aspectos físicos, psico-sociais, e espirituais do paciente.
O tratamento da dor é um marco para a qualidade de vida
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Quimioterapia
Consiste na administração de drogas para o tratamento sistêmico do câncer, destruindo células neoplásicas ou controlando seu desenvolvimento
Monoquimioterapia
Poliquimioterapia
Isolada ou em associação terapêutica 
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Radioterapia
Objetivo (Bradley e Perez)
Administrar dose precisamente medida de radiação em um volume tumoral definido com a menor lesão possível aos tecidos normais circundantes, resultando na erradicação do tumor, boa qualidade de vida e aumento da sobrevida.
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Radioterapia
Objetivo (Bradley e Perez)
Desempenhar importante papel no alívio efetivo ou prevenção da dor, integridade esquelética e função com morbidade mínima.
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Radioterapia: reações e complicações
Efeitos colaterais
características do tratamento
condições clínicas do paciente
Limite de ação (Gy)
dose efetiva ao controle tumoral
tolerância dos tecidos normais
toxicidade
Tratamento ideal
maximiza a cura
minimiza os efeitos adversos
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Radioterapia (externa)
Tratamento local / margens
Fracionamento e doses
Campos de irradiação em cabeça e pescoço / efeitos sítio-específicos
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Cirurgia oncológica
Única possibilidade terapêutica quando imaginava-se o câncer como um problema localizado
Mais de 60% dos casos de câncer recebem tratamento cirúrgico
Mais de 90% de aplicação em diagnóstico e estadiamento
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Cirurgia
Papel do oncologista cirúrgico
Excisão cirúrgica como modalidade primária para tumores sólidos. Participação em amplo espectro de procedimentos cirúrgicos para diagnóstico, controle local, cura e paliação.
Procedimentos diagnósticos
Biópsia – método, localização, viabilidade do tumor, evitar áreas necróticas (centrais).
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Cirurgia
Reconstrução: funcional e estética
Melhora na cobertura dos defeitos cirúrgicos, avanço com técnicas de enxertos vascularizados e microcirurgia.
Em cabeça e pescoço – importância fundamental nas maxilectomias, mandibulectomias, glossectomias, reabilitações.
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Atuação do Cirurgião Dentista
Diagnóstico e tratamento das complicações orais associadas à terapia antineoplásica
Assistência às necessidades odontológicas 
Pré tratamento
Durante o Tratamento
Após o tratamento
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Atuação do Cirurgião Dentista
Tratamento oncológico
Objetivo
	Reduzir a freqüência e a severidade das complicações orais do tratamento oncológico
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Complicações orais da terapia antineoplásica
A susceptibilidade dos tecidos orais à morbidade tratamento induzida
Devido à elevada taxa de renovação celular
Estomatotoxicidade direta e indireta / QT, RT
Microflora diversificada
Riscos de trauma durante as funções normais
Possibilidade de morbidade no trato gastrintestinal
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Complicações orais da terapia antineoplásica
Mucosite / úlceras 
Dor
Infecções fúngicas, bacterianas, virais 
Xerostomia / Secura da boca 
Disgeusia / Alteração do paladar 
Trismo / limitação de abertura da boca 
Cárie de radiação 
Osteorradionecrose e Osteonecrose por Bifosfonados
Alterações do desenvolvimento* 

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Princípios para o diagnóstico e tratamento das complicações orais
Identificação de pacientes de alto risco
Educação do paciente e acompanhantes
Abordagem odontológica prévia ao tratamento oncológico
Intervenção imediata sobre efeitos
agudos
Controle de quadros que possam comprometer o paciente sistemicamente
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Pacientes de alto risco para toxicidade oral
Pacientes com tumores localizados na região de cabeça e pescoço submetidos à RT incluindo estruturas orais nos campos de irradiação
Pacientes com malignidades hematológicas
Pacientes submetidos a QT que produza estomatotoxicidade direta
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Diagnóstico e tratamento das complicações orais da terapia antineoplásica
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Mucosite oral
Conceito
	Processo inflamatório inespecífico da mucosa oral resultante da atuação da QT e/ou RT. Tipicamente manifesta-se como eritema ou ulcerações, aumentando o risco para dor, infecção local e sistêmica e comprometimento da nutrição
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Mucosite oral
Evolução
	Apresenta-se geralmente em torno de 7 a 10 dias após o início da quimioterapia e em torno da segunda semana de radioterapia. Quadros severos podem tornar-se evidentes num período mais breve de evolução. Dose-limitante e auto-limitada.
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Mucosite oral
Fatores de risco paciente relacionados
Idade
Gênero*
Hábitos*
Malignidade
Performance funcional*
Condições orais pré-tratamento
Assistência durante o tratamento
Traumas funcionais*
Traumas alimentares*
Mielossupressão
Infecções*
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Mucosite oral
Fatores de risco tratamento relacionados
Quimioterapia em altas taxas de dose
Drogas que induzem estomatotoxicidade direta
Radioterapia em campos de irradiação incluindo estruturas orais
Dose diária e total de RT, fracionamento, equipamento, duração do tratamento
Associação de modalidades terapêuticas como RT + QT
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Mucosite oral
	Gradação segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO)
Grau 0	sem evidência de mucosite
Grau 1	eritema; lesões assintomáticas
Grau 2	eritema; úlceras; pode ingerir sólidos
Grau 3	eritema; úlceras; só pode ingerir líquidos
Grau 4	úlceras confluentes; alimentação não é 			possível.
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Mucosite oral
Intervenções preventivas e de controle
Higiene oral com soluções neutras
Anestésicos tópicos
Citoprotetores da mucosa
Analgésicos
Antimicrobianos
Antioxidantes
Modificadores da resposta imunológica*
Intervenções não farmacológicas
Crioterapia
Laserterapia
Acupuntura
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Paciente neutropênico com mucosite grau 3 (WHO) relacionada a quimioterapia
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Paciente com mucosite grau 2 (WHO) radioinduzida
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Paciente com mucosite grau 3 (WHO) radioinduzida
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Paciente com mucosite grau 2 (WHO) relacionada à quimioterapia. 
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odontologia oncológica
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Placas esbranquiçadas destacáveis recobrindo a gengiva. 
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A pseudomembrana extende-se por todo palato, mostrando-se disseminada pela mucosa bucal.
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Gengiva após o tratamento com antifúngico tópico e sistêmico.
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odontologia oncológica
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Lábio inferior e gengiva após o tratamento antifúngico.
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odontologia oncológica
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odontologia oncológica
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odontologia oncológica
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odontologia oncológica
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odontologia oncológica
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Avaliação clínica pós tratamento oncológico identificando lesões de cárie e ausência dental (laterais superiores)
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odontologia oncológica
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Avaliação clínica pré-tratamento identificando focos de infecção dental
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odontologia oncológica
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Avaliação clínica pré-tratamento evidenciando cáries extensas com indicação de exodontia
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odontologia oncológica
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	Saber Viver 	Não sei... Se a vida é curta 	Ou longa demais pra nós, 	Mas sei que nada do que vivemos 	Tem sentido, se não tocamos o coração das pessoas. 		Muitas vezes basta ser: 			Colo que acolhe, 			Braço que envolve, 			Palavra que conforta, 			Silêncio que respeita, 			Alegria que contagia, 			Lágrima que corre, 			Olhar que acaricia, 			Desejo que sacia, 			Amor que promove. 				E isso não é coisa de outro mundo, 					É o que dá sentido à vida. 					É o que faz com que ela 					Não seja nem curta, 					Nem longa demais, 					Mas que seja intensa, 					Verdadeira, pura... Enquanto durar
	Cora Coralina 
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