Manobra de Valsalva

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MODULAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTONÔMICO NA RESPOSTA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM REPOUSO E À MANOBRA DE VALSALVA COM O INCREMENTO DA IDADE 
Curso: Fisioterapia
3º Período
Disciplina: Fisiologia Humana
Docente: Prof. Leonardo Antonio dos Santos Galdino
Discente: Elisiane Silva dos Santos
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Resumo
A manobra de Valsalva (MV) provoca sobrecarga no sistema cardiovascular, ativando barorreceptores arteriais, quimiorreceptores e receptores cardiopulmonares. Há interação entre os receptores e o sistema nervoso central, desencadeando respostas autonômicas que modulam a resposta da freqüência cardíaca (F C).
O objetivo do presente estudo foi verificar o controle autonômico do coração nas seguintes condições: 
durante a MV; 
em repouso. nas condições supina e sentada;
antes e após a MV, na posição supina em homens jovens e de meia-idade.
	Dezesseis voluntários jovens (mediana= 22,5 anos) e 11 de meia-idade (mediana= 43 anos) foram submetidos a uma avaliação clínica e cardiovascular. 
	A FC foi captada batimento a batimento em tempo real: 
durante 900 s em repouso, na posição supina e sentada; 
durante 60s em repouso, com respiração espontânea, e 20 sem MV, mantendo pressão oral de 40 mmHg e após, por 280 s, com respiração espontânea.
	Os dados foram analisados por meio do índice de Valsalva, da variação dos intervalos RR e da variabilidade da FC (VFC) por meio do índice RMSSD dos intervalos RRem milissegundos.Os resultados mostram que a VFC, o índice de Valsalva e a variação dos intervalos RR foram menores nos voluntários de meia-idade comparativamente aos jovens (p < 0,05).
	Tais resultados sugerem diminuição da atividade paras simpática atuante sobre o nódulo sinoatrial com o incremento de idade.
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A manobra de Valsalva, amplamente difundida, é realizada ao se exalar forçadamente o ar contra os lábios fechados e nariz tapado, forçando o ar em direção ao ouvido médio se a tuba auditiva estiver aberta. Esta manobra aumenta a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso ao coração e aumenta a pressão arterial, além de evidenciar sopros e hérnias abdominais.
Com pequenas modificações, esta manobra pode ser usada como um teste da função cardíaca e controle nervoso autônomo do coração, ou para 'limpar' os ouvidos (equalizar a pressão) quando a pressão ambiental mudar, como no mergulho ou aviação, ou até mesmo subindo ou descendo uma serra. É recomendada por fonoaudiólogos quando o paciente perde plenitude auricular (sensação de ouvido tapado).
Esta técnica possui esse nome em homenagem a Antonio Maria Valsalva, médico do século XVII, de Bologna, cujo principal interesse científico era o ouvido humano, tendo descrito a tuba auditiva.
Esta manobra também foi muito utilizada na odontologia, na ginecologia, na medicina geral para detectar hénia e na fisioterapia.
Manobra de Valsalva
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Introdução
A manobra de Valsalva promove sobrecarga no sistema cardiovascular, ativando barorreceptores arteriais, quimiorreceptores e receptores cardiopulmonares que se integram ao sistema nervoso central, desencadeando respostas provenientes da ativação do sistema nervoso simpático e parassimpático que modulam o sistema cardiovascular, em especial a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial sistêmica. Em condições normais, essas respostas fisiológicas podem ser desc1itas em quatro fases:
Fase I - início da manobra, ocorre aumento da pressão intratorácica que é transmitida às cavidades cardíacas e aos segmentos intratorácicos dos grandes vasos, provocando elevação transitória da pressão arterial e, concomitantemente, queda discreta na FC;
Fase II - com a manutenção da pressão intratorácica elevada, ocorre progressivo impedimento ao retorno venoso, com diminuição da pressão de enchimento ventricular direito e esquerdo e conseqüente queda da pressão arterial, e reflexamente ocorre a elevação da FC e vasoconstrição periférica que, em conjunto, são responsáveis pela pequena elevação da pressão arterial ainda no final desta fase;
Fase III - após a liberação do esforço expiratório, há seqüestro de sangue para o leito vascular pulmonar expandido pela súbita queda da pressão intratorácica, efeito que diminui o enchimento ventricular esquerdo, provocando queda da pressão arterial e contínua elevação da FC;
Fase IV - poucos segundos após, o grande aumento do fluxo de retorno venoso para o ventrículo direito é transmitido ao ventrículo esquerdo, que, ao ejetar maior volume sistólico ainda em vigência de um tônus arteriolar aumentado, provoca súbita elevação da pressão arterial a valores superiores aos de repouso. Por estimulação de barorreceptores, com conseqüente aumento do tônus vagai e inibição dos eferentes simpáticos, ocorre bradicardia e vasodilatação arteriolar, sendo que a FC atinge valores inferiores aos observados na condição controle (bradicardia reflexa).
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Introdução
Uma complexa interação simpática-parassimpátiça é responsável pelas modificações da FC durante a manobra de Valsalva. O aumento da FC durante a fase de esforço expiratório decorre da estimulação simpática e da inibição vagal, enquanto a bradicardia da Fase 4 parece·depender basicamente da ativação vagal. A não observação do padrão fisiológico de comportamento da FC durante a manobra pode ser encontrada em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva, estenose mitral, pericardite constritiva, comunicação interatrial e nas diversas expressões de disautonomias. Desse modo, a resposta da FC diante da manobra de Valsalva é considerada importante teste para verificar a integridade da inervação cardíaca.
A análise da FC coletada durante a realização da manobra de Valsalva, utilizando cálculos no domínio do tempo, como a variação e o índice de Valsalva, pode servir tanto na avaliação como no acompanhamento de paciente com risco de desenvolver alterações cardíacas, principalmente durante sessões de exercícios do tipo dinâmico de força e isométrico, comuns na prática fisioterapêutica. Esses exercícios são, na maioria das vezes, realizados concomitantemente à manobra de Valsalva, trazendo repercussões cardiovasculares, principalmente aumento expressivo da FC e da pressão artetial diastólica. Tendo por base as considerações anteriores, o objetivo do presente estudo foi verificar o controle autonômico do coração durante a manobra de Valsalva e verificar a variabilidade da FC em repouso nas condições supina, sentada e após a manobra de Valsalva em homens jovens e de meia-idade.
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Muito Bem
Material e Métodos
Voluntários
Foram estudados 27 voluntários do sexo masculino considerados saudáveis: 16 jovens e 11 de meia-idade. A idade e as características antropométricas dos voluntários jovens e de meia-idade, expressas em mediana, foram: idade 22,5 e 43 anos; peso corporal 70 e 83 kg; altura 177,7 e 176 em; IMC 21 e 26 kg/m2, respectivamente. Os voluntários foram submetidos a uma avaliação clínica e cardiovascular previamente ao estudo, incluindo eletrocardiograma (ECG) convencional, exames laboratoriais (colesterol total e frações, glicemia, triglicérides, hemograma completo, uréia, creatinina e urina tipo I) e teste de esforço físico máximo, com objetivo de selecionar os voluntários saudáveis. Os voluntários foram primeiramente esclarecidos e orientados a respeito de sua,s participações nos testes, dos procedimentos utilizados nesta investigação e do caráter não-invasivo dos mesmos. Também foram familiarizados com o ambiente experimental e com o pessoal envolvido. Após concordarem em participar da investigação, assinaram um termo de consentimento formal, de acordo com as normas do Conselho Nacional de Saúde, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSCar (n.68/2001) .
Muito Bem
Material e Métodos
Protocolo Experimental
O procedimento experimental foi realizado em sala com condições ambientais controladas, com temperatura média de 22°C e umidade relativa do ar entre 47% e 63%. Os voluntários foram monitorizados na derivação bipolar MC5 modificada (eletrodo de referência no quinto espaço
intercostal esquerdo, o neutro variando entre o segundo e terceiro espaço intercostal esquerdo e o tem1 no quinto espaço intercostal direito), para captação dos sinais eletrocardiográficos, dos intervalos R-R (iRR) e da FC, batimento a batimento, em tempo real. Os sinais do ECG analógico, captados a partir do monitor cardíaco (ECAFIX TC 500), foram digitalizados por meio de um conversor A/D (LabPC+ National Instrumentos, CO), gerenciado pelo software Sistema de Teste de Esforço Físico (STEF), 10 o qual processa e determina os iRR e a FC, batimento a batimento. em tempo real e armazena os dados em arquivo para análise off-line em computador PC. O registro da FC batimento a batimento foi realizado nas seguintes condições: a) repouso supino e sentado em uma cadeira confiável com os pés bem apoiados no solo, durante 900 s em cada posição antes da realização da manobra de Valsalva; e b) durante a manobra de Valsalva, em que se coletaram 60s de repouso inicial, 20 s mantendo uma pressão oral de 40 mmHg e 280 s de recuperação mantendo a respiração espontânea. Para a realização da manobra de Valsalva foi padronizado um procedimento de elevação da pressão oral e intratorácica durante a execução de uma expiração forçada dentro de um sistema fechado constituído de um bocal acoplado a uma mangueira que, por sua vez, foi acoplada a um medidor aneróide de pressão. O escape de ar pelas narinas era impedido utilizando um clipe nasal.
Os voluntários foram orientados a executar um esforço expiratório por 20 s, mantendo uma pressão oral de 40 mmHg.
Considerou-se eficiente à manobra de Valsalva quando se observou rubor facial, estase jugular e manutenção regular da pressão oral em 40 mmHg
Muito Bem
Material e Métodos
Análise dos Dados
A análise da variabilidade da FC foi realizada no domínio do tempo utilizando o índice de RMSSD dos iRR (ms), obtidos nas condições de repouso supina e sentada e no período da bradicardia reflexa após a interrupção da manobra de Valsalva. O índice RMSSD corresponde à raiz quadrada da somatória do quadrado das diferenças entre os iRR no registro, dividido pelo número de iRR em tempo determinado menos um iRR.
Os dados foram analisados a partir do software Analisador Gráfico de Eletrocardiograma.
Foi analisado, ainda, o índice de Valsalva, quociente entre o maior iRR durante a bradicardia e o menor iRR medido durante a taquicardia e a variação (∆) dos iRR,
definido pela diferença entre o maior valor do iRR e o menor valor do iRR durante a manobra de Valsalva. 
Análise Estatística
A análise estatística foi conduzida a pm1ir de testes nãoparamétricas Mann-Whitney, para amostras não-pareadas, e Wilcoxon, para amostras pareadas, com níveis de significância a = 0,05.
Resultados
A figura 1._ilustra o padrão de resposta da FC diante da manobra de Valsalva. Verifica-se em A uma discreta diminuição da FC (Fase I), seguida de elevação acentuada em B (Fases lI e III) e diminuição acentuada em C (Fase IV), atingindo valores inferiores aos vigentes na condição de controle, caracterizando bradicardia reflexa.
Resultados
Verificam-se na Figura 2 os valores dos índices de RMSSD dos iRR (ms) nas condições de repouso supino e sentado. Constata-se que o grupo de meia-idade apresentou menores valores de RMSSD nas condições estudadas em relação ao grupo jovem, atingindo significância estatística na condição supina (p < 0,05). Quando analisamos os dados de RMSSD nas diferentes condições para um mesmo grupo, Verificamos que, para o grupo de meia-idade, não ocorreram diferenças estatisticamente significativas (p > 0,05). Já para o grupo jovem, observamos ·diferenças estatisticamente significativas entre as posições supina e sentado (p < 0,05)
Resultados
Na Figura 3 são apresentados os valores dos índices de RMSSD dos iRR (ms) nas condições de repouso supino, pré e pós-manobra de Valsalva. Observaram-se as diferenças estatisticamente significativas nas condições de repouso supino e pós-manobra de Valsalva entre os grupos estudados (p < 0,05).
Por outro lado, não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre os valores de RMSSD pré e pós-manobra de Valsalva em ambos os grupos estudados (p > 0,05).
Resultados
Verifica-se na Figura 4A que os valores dos deltas dos iRR (ms) do grupo jovem foram superiores e estatisticamente significativos em relação aos valores do grupo de meia-idade (p < 0,05). Analisando os dados do índice de Valsalva dos iRR, Verifica-se que o grupo de meia-idade apresentou valores inferiores e estatisticamente significativos (p < 0,05) em relação ao grupo jovem (Figura 4B).
Discussão
A literatura tem referido que a FC de repouso é influenciada por diversos fatores, como: características genéticas, características antropométricas (peso e altura), idade, sexo, fatores hormonais e emocionais, posição corporal, influências ambientais, nível de aptidão física, entre outros. Dentre esses fatores, dois que influenciam amplamente a FC em repouso são a faixa etária e o nível de condicionamento físico.
A modulação autonômica da FC é, em parte, responsável por sua variabilidade, e, em voluntários normais, a estimulação dos nervos parassimpáticos está associada à diminuição dos valores de FC, enquanto a estimulação do simpático está associada ao seu aumento. Portanto, na condição de repouso na posição supina, tanto o simpático como o parassimpático estão tonicamente ativos, com efeito predominantemente vagal. No presente trabalho observamos que os voluntários de meia-idade apresentavam menor VFC comparativamente aos voluntários jovens. Isso pode estar relacionado a alterações na modulação do SNA e no sistema cardiovascular que ocorrem com o envelhecimento e pode ser explicado pelas mudanças estruturais e funcionais na sensibilidade dos tecidos, no sistema de condução cardíaca, nos vasos sanguíneos e barorreceptores, pelo aumento da rigidez miocárdica e pela diminuição no enchimento ventricular, que se refletirão na hemodinâmica do sistema cardiovascular. Vários estudos têm mostrado que a VFC diminui com o incremento de idade, fato encontrado por alguns autores em ambos os sexos.
Concluiu-se com este estudo que a manobra de Valsalva é uma metodologia não invasiva, e pode ser relevante na avaliação e no acompanhamento da evolução de alterações autonômicas em paciente propensos a desenvolver neuropatias autonômicas, da insuficiência cardíaca incipiente, na doença coronariana, nas arritmias, na hipertensão arterial e na prescrição de exercícios físicos. 
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Discussão
A Fisioterapia, de forma geral, utiliza com frequencia exercícios de treino de forçã, em especial os exercícios isométricos. Tais exercícios trazem repercuções cardiovasculares principalmente sobre a pressão arterial e a FC, aumentando de forma expressiva tanto a pressão arterial sistólica com a diastólica, porém com maior sobrecarga na diastólica. Não obstante, a maioria dos pacientes têm tendência a realizar a manobra de Valsalva durante a realização de tais exercícios, aumentando ainda mais as repercussões cardiovasculares provocadas pelos exercícios de treino de força. Portanto, são importantes os estudos da VFC conduzidos com controle respiratório do paciente durante a realização de tais exercícios, para que não realizem manobra de Valsalva associada aos mesmos, evitando, assim, maiores riscos cardiovasculares aos pacientes.
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Conclusão
Os resultados deste estudo sugerem que a diminuição na variabilidade da FC, na condição de 
e após a manobra de Valsalva, e na resposta da FC, diante dessa manobra, de homens de meia-idade em relação aos jovens, pode ser atribuída à menor atividade parassimpática atuante sobre o nódulo sinoatrial com o incremento da idade.
Publicado na Rev. bras. fisioter. Vol. 8, No. 2 (2004), 97-103
©Revista Brasileira de Fisioterapia
Marães, V. R. F. S.
 Santos M. D. B.
Catai, A. M.
Moraes, F. R.
Oliveira, L.
Gallo Jr, L.
Silva, E.
1-Laboratório de Fisioterapia Cardiovascular, Departamento de Fisioterapia,
Universidade Federal de São Carlos,
São Carlos, SP
2-Divisão de Cardiologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP
3-Faculdade de Ciências da Saúde, UniYersidade Metodista de Piracicaba, Piracicaba, SP
4-Departamento de Física. Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP
Artigo Recebido: 26/912002 - Aceito: 22/10/2003
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