Anestésicos gerais F2

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Mabilly Cox Holanda de Barros Dias – Farmácia UFPE – Farmacologia 2 2016.2
Anestésicos gerais
Os anestésicos gerais levam ao estado anestésico, caracterizado por perda da consciência, analgesia e relaxamento muscular, através dos chamados estágios da anestesia. Existem duas classes de anestésicos, os inalatórios e os intravenosos, os quais são administrados com adjuvantes anestésicos a fim de diminuir seus feitos colaterais. 
Os estágios da anestesia são: 1. Indução (com anestésico IV) da inconsciência; 2. Manutenção (com anestésicos inalatórios, e monitoramento dos sinais vitais) e 3. Recuperação monitorada, inclusive com relação às reações tóxicas tardias. Os locais de ação dos anestésicos gerais são sistema límbico (hipocampo – memória; amígdala cerebral – medo, dor, ansiedade; hipotálamo – manda informações; tálamo – conecta todas as áreas), córtex (pensamento e conecta informações), medula espinal e neurônios sensoriais (tato). A perda de consciência é devido ao bloqueio do sistema límbico e córtex, a analgesia e relaxamento muscular é devido ao bloqueio da amígdala cerebral, da medula espinal e dos neurônios sensoriais.
O Mecanismo de ação global dos anestésicos gerais é induzir a depressão generalizada do SNC, ao bloquear canais de Na+, canais de Ca+, ação glutamatérgica e aumentar o efluxo de K+ e a ação GABAérgica.
Os adjuvantes da anestesia podem ser BDZs (diminuem a ansiedade pré-operatória); barbitúricos (para sedação rápida); anti-histamínicos (evitam reações alérgicas); anticolinérgicos -> anti-eméticos (bloqueiam Ach no labirinto, para evitar náusea e emese no pós operatório), bloqueio de Ach no coração e glândulas ( a fim de evitar bradicardia e secreção exagerada), bloqueio dos canais de Ca+ (para facilitar relaxamento na entubação); ou opiodes (para promover analgesia, mas a janela terapêutica é curta).
Anestésicos inalatórios podem ser líquidos voláteis (Halotano, Enfurano, Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano) ou gás (óxido nitroso), não são bons pra induzir pois demoram minutos ao causar uma leve excitação antes de inibir, mais utilizados para manutenção pois tem alta estabilidade e são mais fáceis de controlar, são administrados por vaporizadores na via inalatória, o gás absorvido nos alvéolos pulmonares é mais rápido que os líquidos lipofílicos. A vantagem dos inalatórios é a rápida indução e recuperação, dependente do coeficiente de partição sangue-gás (determina T de recuperação) e do coeficiente de partição lipídio-gás (determina o T de indução), que indicam respectivamente a solubilidade no sangue e gordura, e elucidam também T1/2 e toxicidade. Quanto maior o coef. S-G (ex. Halotano) o início da ação é mais lento pela maior afinidade com o sangue; quanto maior o coef. L-G (Halotano) maior o T1/2 e a recuperação é mais lenta, o fármaco é mais potente (de acordo com a CAM – Concentração Alveolar Mínima), tende ao efeito ressaca. O inverso das proporções supracitadas é válido. 
O mecanismo de ação dos inalatórios é dividido nos líquidos voláteis e no óxido nitroso. Os líquidos voláteis ou fluranos atuam aumentando a afinidade do GABA pelo seu receptor GABAA, bloqueiam receptores nicotínicos, ativam o efluxo de K+, ativam receptores de Glicina (neurotransmissor inibitório), bloqueiam canais de Na+ e inibem o rearranjo realizado pelas proteínas na membrana pré-sináptica (sintaxina, sinaptobrevina) para liberação de neurotransmissores. As desvantagens são o risco CV de bradicardia, depressão respiratória, relaxamento uterino e aumento de NORA (taquicardia). Os efeitos tóxicos agudos são hipertemia maligna (pelo aumento reflexo da condutância de cálcio), desequilíbrio ácido básico, hipertensão, taquicardia e rigidez muscular; mais especificamente o Halotano tem toxicidade hepática e aumenta a chance de arritmias cardíacas (também diminui a PA, diminuindo assim o FSR e o FSG), o Isoflurano leva a reflexos respiratórios, com pouca ação cardíaca e o Enflurano a efeitos mais brandos.
O Óxido nitroso atua bloqueando os receptores NMDA de Glutamato e aumentando a descarga adrenérgica (aumenta efeitos cardíacos). Não irrita as vias aéreas, promove estabilidade CV (ao ir contra a bradicardia), tem indução e recuperação rápidas (coef. L-G e S-G baixíssimos), não relaxa a musculatura esquelética nem leva à hipnose profunda, por isso deve ser administrado com outros anestésicos gerais. A administração prolongada do NO2 pode levar à depressão da medula óssea, com anemia e leucopenia. 
Os anestésicos intravenosos tem a vantagem de indução rápida da anestesia e não precisar de máscara (que é traumatizante). Suas desvantagens são o risco CV, depressão respiratória, náusea pós-operatório, recuperação mais lenta (pela alta lipofilia) e janela terapêutica baixa. O mecanismo de ação é aumento da atividade dos receptores GABAA no caso do Etomidato, barbitúricos e Propofol (os dois últimos também aumentam a atividade dos receptores de glicina), e antagonismo dos receptores NMDA no caso da Cetamina. O Tiopental (barbitúrico) tem alto caráter lipofílico, sendo mais armazenado no tec adiposo e causando dor e necrose teciduais no local de aplicação (além do efeito ressaca) proporciona rápida indução e recuperação, com analgesia pobre e pouco relaxamento muscular. O Propofol não causa efeito ressaca, tem retorno rápido mas a eliminação é hepática. Etomidato proporciona estabilidade cardiovascular, não induz diminuição do débito cardíaco nem da PA, e não causa ressaca. A Cetamina também se liga nos receptores opiodes, não causa ressaca e é mais usado para crianças (metabolismo mais rápido) que para adultos em função dos efeitos colaterais.