tabela medicamentos ajustáveis na IRC

Prévia do material em texto

TABELA DE AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL 
Carlos Ferreira, Cláudia Leite , Maria João Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro 
GRUPO Classe Fármaco Dose habitual Ajuste de dose na IR 
A
N
TI
H
IP
ER
TE
N
SO
R
ES
 
IECA 
Captopril 6,25-50 mg/q8-12h TFG<30: 25mg/dia, td 
Enalapril 5-40 mg/dia TFG<20: 2,5 mg/dia td 
Ramipril 1,25-10 mg/dia TFG<30: 1,25mg/dia 
Lisinopril 10-60 mg/dia TFG<30: 2,5-5mg/dia; TFG<10: 2,5mg/dia, td 
Perindopril 2-8 mg/dia TFG<60: 2mg q24-48h; TFG<30: 2mg cada 48h 
ARA 
Valsartan 80-160 mg/dia TFG<20: 40mg/dia, td 
Losartan 25-100 mg/dia TFG<20: 25mg/dia, td 
Candesartan 8-32 mg/dia TFG<20: 4mg, td 
Olmesartan 10-40 mg/dia TFG<60: 20mg/dia; TFG<20: suspender 
Irbesartan 150-300 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
B-Bloqueadores 
Bisoprolol 2,5-10 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Nebivolol 5 mg/dia TFG<50: 2,5mg/dia, td 
Propanolol 40-320 mg/dia TFG<20: Iniciar com baixa dose, td 
Carvedilol 6,25-50 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Diuréticos 
Furosemida 40-80 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Espironolactona 50-400 mg/dia TFG<50: 50% da dose; TFG<10: suspender 
Indapamida 1,5-2,5 mg/dia TFG<10: suspender 
Bloqueadores dos 
canais Ca2+ 
Amlodipina 2,5-10 mg/dia TFG<10: Suspender 
Lercanidipina 10-20 mg/dia 
TFG<50: Iniciar com baixa dose, td; TFG<30: 
suspender 
A
N
TI
D
IS
LI
P
ID
ÉM
IC
O
S 
Estatinas 
Atorvastatina 10-80 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Fluvastatina 20-80 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Pitavastatina 1-4 mg/dia TFG<50: Iniciar com baixa dose, td 
Pravastatina 10-40 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Rosuvastatina 5-40 mg/dia TFG<60: 5-20mg/dia 
Sinvastatina 10-80 mg/dia TFG<10: 10-20mg/dia 
Inib. absorção do 
colesterol 
Ezetimiba 10mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Fibratos Fenofibrato 
145-267mg/dia (depende 
da preparação) 
TFG 20-60: 134g/dia; TFG 10-20: 67mg/dia; 
TFG<10: suspender 
A
N
TI
D
IA
B
ÉT
IC
O
S 
O
R
A
IS
 
Inibidor da α-
glucosidase 
Acarbose 50-200mg 3x/dia TFG<25: suspender 
Sulfonilureias 
Gliclazida 40-320 mg/dia TFG<50: dose inicial 20-40 mg/dia, td 
Glimepirida 1-6 mg/dia TFG<10: Iniciar com baixa dose, td 
Glipizida 2,5-20 mg/dia TFG<50: 2,5 mg/dia, td 
Biguanida Metformina 500-3000 mg/dia 
TFG 40-50: 25-50%dose; TFG 10-40: 25% dose; 
TFG<10: evitar 
Metilglinida Nateglinida 60-180 mg 3x/dia TFG<15: Iniciar com baixa dose, td 
Glitazona Pioglitazona 15-45 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Inibidores da DPP-4 
Linagliptina 5 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Saxagliptina 5 mg/dia TFG<45: 2,5 mg/dia; suspender na IR terminal 
Sitagliptina 100 mg/dia TFG 30-50: 50 mg/dia; TFG<30: 25 mg/dia 
Vildagliptina 50-100 mg/dia TFG<50: 50 mg/dia 
ANTIÁCIDOS 
E 
ANTIULCERO
SOS 
Inibidores da 
bomba de protões 
Esomeprazol 20-40 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Lansoprazol 30-60 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Omeprazol 20-40 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Pantoprazol 20-40 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Rabeprazol 20 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
MODIFICADO
RES DA 
MOTILIDADE 
GÁSTRICA 
Procinéticos 
Domperidona 10-80mg/dia 
Se IR diminuir a dose para 1-2x/dia, dependendo 
da gravidade (falta de dados) 
Metoclopramida 10-30mg/dia 
TFG 15-60: dose reduzida em 50%; TFG<15: dose 
reduzida em 75% 
ANTIDEPRESS
IVOS 
ISRS 
Fluoxetina 
20mg/dia na depressão, 
na POC pode ir até 
60mg/dia 
Se TFG < 10: Reduzir a dose ou administrar em 
dia alternados 
Sertralina 50-100 mg/dia Sem necessidade de ajuste 
Paroxetina 20mg/dia Se TFG < 30, não ultrapassar 20mg/dia. 
Escitalopram 10-20mg /dia Se TFG<30, iniciar com menor dose possível e td 
TABELA DE AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL 
Carlos Ferreira, Cláudia Leite , Maria João Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro 
ISRSN 
Venlaflaxina 75 mg/dia Se TFG<30: reduzir a dose em 50% 
Duloxetina 60mg/dia 
SeTFG < 50: começar com a dose mais baixa 
possível e aumentar de acordo com a reposta. 
Outros 
Amitriptilina 
Iniciar com 10-20mg até 
máx. de 150mg/dia 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Mirtazapina 15 mg/dia TFG<10: menor dose possível e monitorizar 
Trazodona 150mg/dia TFG<20 começa com a menor dose possível e td 
BENZODIAZEPINAS 
Alprazolam 0,25-1,5 mg/dia 0,75 mg/dia 
Bromazepam 3-18 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Loflazepato 2 a 4 mg em 1-
2tomas;max:8mg 
Sem estudos 
Clorazepato 5-30 mg/dia 5-15 mg/dia 
Cloxazolam 3-6 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Diazepam 2-10 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Lorazepam 1-4 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Mexazolam 1-3 mg/dia 1,5 mg/dia 
Oxazepam 15-50 mg/dia TFG<10: Iniciar com baixa dose, td 
A
N
TI
B
IÓ
TI
C
O
S 
Aminoglicosídeos Gentamicina 5–7 mg/kg 
TFG 30–70: 3–5mg/kg/dia; TFG 10–30: 2–3 
mg/kg/dia; TFG 5–10: 2 mg/kg/48h 
Penicilinas 
Benzilpenicilina 2.4–14.4 g/dia 
TFG 20–50: sem necessidade de ajuste; TFG 10-
20: 600 mg – 2.4 g/6h; TFG<10: 600 mg – 1.2g/6h 
Amoxicilina 250 mg – 1 g/8h TFG<10: máx: 6g na endocardite 
Ampicilina Oral: 250 mg – 1 g/6h Sem necessidade de ajuste posológico 
Flucloxaciliina Oral: 250–500 mg/6h TFG<10 Sem necessidade de ajuste, máx: 4g/dia 
Cefalosporinas 1ª 
geração 
Cefadroxil 500 mg – 1 g/12 a 24h TFG<10: 500 mg – 1 g/24h 
Cefradina 
250-500 mg/ 6h ou 
500mg-1g/12h 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Cefalosporinas 
2ª geração 
Cefaclor 250-500 mg/8h até 4g Sem necessidade de ajuste posológico 
Cefuroxima Oral:125–500 mg/12h Sem necessidade de ajuste posológico 
Cefalosporinas 
3ª geração 
Cefotaxima 1-2g/6h TFG<10: 1 g/8h 
Ceftriaxona 1-4g/dia TFG<10 máx: 2g/dia 
Cefepima 4-6g/dia TFG<10: Intervalar doses 24-48h 
Penicilinas + 
inibidores das B-
lactamases 
Amoxicilina + 
Ácido clavulânico 
250 mg – 1 g/8h TFG<10: máximo de 6g na endocardite 
Tetraciclinas 
Doxiciclina 100-200 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Minociclina 100mg/12h Sem necessidade de ajuste posológico 
Macrólidos 
Azitromicina 500mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Claritromicina 250–500 mg/12h Sem necessidade de ajuste posológico 
Eritromicina 
250–500mg/6h 
Máx: 4g/dia 
TFG<10: 50–75% da dose normal; máx 2g/dia 
Sulfonamidas e 
associações 
Sulfametoxazol + 
Trimetoprim 
960mg -1,44 g/12h Sem necessidade de ajuste posológico 
 
 
 
 
Quinolonas 
Ciprofloxacina 
Oral: 250-750mg /12h 
IV: 100–400 mg/12h 
TFG:10–20: 50–100% da dose 
TFG<10: 50% da dose 
Levofloxacina 250–500 mg/12h 
TFG:50–20 Iniciar 250–500mg; 
depois reduzir 50% 
TFG:20-10 Iniciar 250–500mg; 
depois reduzir para 125 mg/12–24 h 
TFG<10 Iniciar com 250–500mg; 
depois reduzir para 125 mg/24–48 h 
Moxifloxacina 400 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Norfloxacina 400mg/ 12h TFG 30–10: 400mg/12 a 24h; TFG<10: 400mg/dia 
Ofloxacina 200-400mg/12h TFG 50-10: 200-400mg/dia; TFG<10: 200mg/dia 
Outros 
Ácido fusídico 500mg/8h Sem necessidade de ajuste posológico 
Clindamicina 150-300 mg/6h Sem necessidade de ajuste posológico 
Fosfomicina 3 g (dose única) TFG<10 está CI 
ANTI-FÚNGICOS 
Metronidazol 250-500 mg/8h Sem necessidade de ajuste posológico 
Tinidazol 1–2 g/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Cetoconazol 200mg/24h Sem necessidade de ajuste posológico 
Fluconazol 50-400mg/ dia TFG<10: 50% da dose 
TABELA DE AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL 
Carlos Ferreira, Cláudia Leite , Maria João Macedo,Mariana Reis, Ricardo Ribeiro 
Itraconazol 100–200 mg/12–24 h Sem necessidade de ajuste posológico 
Nistatina 500000 a 1000000 UI/6 h Sem necessidade de ajuste posológico 
Terbinafina 250 mg/dia TFG<50 alternar os dias 
ANTI-VIRAIS 
Aciclovir Até 800mg 5X dia TFG<20: Prolongar intervalo de administração 
Brivudina 125 mg, 1 vez/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Oseltamivir 75 mg, 2 vez/dia TFG 30–10: 75 mg/dia; TGF<10: 30 mg/dia 
Valaciclovir Até 1g X 3dia TFG<30: Prolongar intervalo de administração 
AINE 
Celecoxib 100-200mg/dia 
TFG 30-50: dose igual, usar com precaução; TFG 
10-30: dose igual, evitar se possível; TFG<10: 
dose igual, só usar se diálise 
Cetoprofeno oral 100-200mg/dia 
TFG 10-50: dose igual, evitar se possível; TFG<10: 
dose igual, só usar se diálise 
Diclofenac 75-150mg/dia 
TFG 10-20: dose igual, evitar se possível; TFG<10: 
dose igual, só usar se diálise 
Etoricoxib 30-120mg/dia 
TFG 10-50: dose igual, evitar se possível; TFG<10: 
dose igual, só usar se diálise 
Ibuprofeno 1200-1800mg/dia 
TFG 10-50: dose igual, evitar se possível; TFG<10: 
dose igual, só usar se diálise 
Meloxicam 7,5-15mg/dia 
TFG 10-20: dose igual, evitar se possível; TFG<10: 
dose igual, só usar se diálise 
Naproxeno 500-1000mg/dia 
TFG 10-50: dose igual, evitar se possível; TFG<10: 
dose igual, só usar se diálise 
Nimesulida 100-200mg/dia TFG<30: suspender 
A
N
A
LG
ÉS
IC
O
S 
Não opióides 
Metamizol 575-2300mg/dia Sem informação 
Paracetamol 2000-4000mg/dia TFG<10: máx 3000g/dia 
Opióides 
Paracetamol + 
Codeína 
Máximo: 4000mg/d 
paracetamol e 240mg/d 
de codeína 
CI em IR aguda; TFG 10-20: 50-100% da dose 
cada 6h; TFG<10: 50-100% da dose cada 6-8h 
Fentanilo 
(transdérmico) 
2,89-23,12 ug/ 72h Usar com cuidado na IR (não discrimina TFG) 
Morfina 20-200mg/dia 
TFG 20-50: dar 75% da dose; TFG 10-20: 15-
30mg/dia e td; TFG<10: 7,5-15mg/dia e td 
Tapentadol 100-500mg/dia TFG<45: suspender 
Tramadol 50-400mg/dia 
TFG 10-20: máx 300mg/d e td; TFG < 10: máx 
150mg/d e td; O Tram-u-ron OD deve-se 
suspender se TFG<30 
B
R
O
N
CO
D
IL
A
TA
D
O
R
ES
 
Agonistas β-2 de 
ação curta 
Salbutamol 
Oral: 2-4mg, 3 a 4xs/dia; 
Aerossol: 100-200mg, 3 a 
4xs/dia; Inalação de pó: 
200-400mg, 3 a 4xs/dia; 
Inalação por nbz: 2,5-
5mg, 3 a 4xs/dia 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Agonistas β-2 de 
ação longa 
Salmeterol 50-100 µg, 2xs/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Formoterol 12-24µg, 2xs/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Indacaterol 150-300 µg, 1x/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Procaterol 
Oral: 0,05-0,1mg, 2xs/dia; 
Aerossol: 0,01-0,02mg, 
3xs/dia 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Anticolinérgicos 
Brometo de 
ipratrópio 
20-40µg, 3-4xs/dia; sol. 
inalação nbz: 100-500 µg, 
4xs/dia máx 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Brometo de 
tiotrópio 
Inalação de pó: 18 µg 
1x/dia; inalação nbz: 5 µg, 
1x/dia 
Usar com precaução se TFG<50 
Brometo de 
glicopirrónio 
44 µg 1x/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Brometo de 
aclidínio 
322 µg 2xs/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Xantinas 
Teofilina 
Oral: 250mg 2xs/dia; 
400mg 1x/dia 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Aminofilina 225-400mg, 2xs/dia 
TFG<50: ajustar dose de acordo com níveis 
plasmáticos 
TABELA DE AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL 
Carlos Ferreira, Cláudia Leite , Maria João Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro 
 
Legenda: Td: Titulação de dose; TFG: Taxa de filtração glomerular; CI – Contra-indicado 
Glucocorticóides 
Budesonido 
Aerossol: 200 µg, 1 a 
2xs/dia até 1,6mg/dia; 
Inalação de pó: 200-800 
µg, até 1,6mg/dia 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Fluticasona 
100-250 µg, 2xs/dia, até 1 
mg 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Antagonistas dos 
leucotrienos 
Montelucaste 10mg 1x/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
A
N
TI
-H
IS
TA
M
ÍN
IC
O
S 
Sedativos 
Cinarizina 75mg 8/8h Sem necessidade de ajuste posológico 
Clemastina 1.35-2.68 mg 8/8h TFG <10 reduzir 50% da dose 
Di-hexazina 12 a 18 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Difenidramina 
28 a 56 mg, 3 a 4 
vezes/dia 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Dimetindeno 
1-2 mg, 3 vezes/dia ou 2-6 
mg 2 vezes/dia para cp de 
libertação modificada 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Doxilamina 25 mg TFG<10 reduzir 50% da dose 
Hidroxizina 25-100 mg/dia TFG<50 reduzir 50% da dose 
Prometazina 10-25 mg/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Pseudoefedrina + 
Triprolidina 
60 mg + 2,5 mg 3-4 
vezes/dia 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Não sedativos 
Cetirizina 5-10 mg TFG<50 reduzir para 5mg/dia 
Desloratadina 5mg IR grave: 5 mg, em dias alternados 
Ebastina 10-20 mg Sem necessidade de ajuste posológico 
Fexofenadina 60-240mg/dia TFG<50: 60 mg, 1 vez/dia 
Levocetirizina 5mg/dia 
TFG 50-30: 1cp de 2/2 dias; TFG<30: 1cp de 3/3 
dias; TFG<10: CI 
Loratadina 10mg/dia TFG<50: 1cp de 2/2 dias 
Rupatadina 10 mg, 1 vez/dia Não recomendado 
A
N
TI
C
O
A
G
U
LA
N
TE
S 
 
Heparinas 
HNF 
TEP: 5000 a 10000U + 
infusão 18U/Kg/h; 
TVP: 15000U bid; 
Sem necessidade de ajuste posológico 
HBPM 
(Enoxaparina) 
TEP e TVP: 1,5mg/Kg/dia 
Se TFG<30 - no tratamento: 1mg/Kg/dia, na 
profilaxia: 20mg/dia 
Fondaparinux 
TEP e TVP: <50Kg:5mg id; 
50-100Kg: 7,5mg id; 
>100Kg: 10mg id 
Se TFG 30-50 e Peso> 100Kg: dose inicial 10mg e 
depois reduzir para 7,5mg/dia 
Anticoagulantes 
orais 
 
Acenocumarol 
1ºDia: 4-12mg; 2ºDia: 4-
8mg; Dose manutenção 
de acordo com INR:1-8mg 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Varfarina Depende do INR Sem necessidade de ajuste posológico 
Dabigatrano 110mg 2xs/dia TFG 30-50: 75mg 2xs/dia;TFG<30: sem indicação 
Rivaroxabano 25mg 2xs/dia 
TFG > 30: Sem ajuste; TFG <30: usar com 
precaução; TFG <15: CI 
Apixabano 
Profilaxia TVP: 2,5 mg 
2xs/dia 
Profilaxia AVC: 5mg 
2xs/dia 
TFG>30: sem ajuste 
TFG<30: Profilaxia TVP/TEP- usar com precaução, 
Profilaxia AVC 2,5mg 2xs/dia 
TFG<15: CI ; Creat ≥1,5mg/dL: 2,5mg 2xs/dia 
Antiagregantes 
plaquetários 
Acetilsalicilato de 
lisina 
180mg/dia Poucos estudos, evitar na Insuficiência Renal 
AAS 100 a 300 mg/dia CI se TFG < 10 
Dipiridamol 300-450mg 1x/dia Sem necessidade de ajuste posológico 
Clopidogrel 75mg 1x/dia Sem estudos 
Ticagrelor 
Inicialmente:180mg; 
depois 90mg 2xs/dia 
Sem necessidade de ajuste posológico 
Ticlopidina 250mg 2xs/dia Sem estudos 
Triflusal 
início: 300 mg/dia; 
manutenção: 300-900 
mg/dia, em 1-3 frações 
Sem estudos