Febre reumática e endocardites

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febre reumática e endocardites
	→ O que é a febre reumática? É um processo inflamatório que afeta diversos órgãos, diversos tecidos ao mesmo tempo. É uma reação cruzada do sistema imunológico, que acontece posteriormente a uma faringite bacteriana. Quando uma pessoa desenvolve uma faringite por streptococcus beta hemolítico ou grupo A ou piogenes, esse streptococcus tem uma proteína chamada proteína M. Os nossos linfócitos reconhecem esses streptococcus através dessas proteínas M. então, a pessoa tem uma faringite bacteriana causada por streptococcus, só que esse streptococcus possui uma proteína M e os meus anticorpos identificam as proteínas M dos streptococcus. A partir daí a gente começa a ter uma reação cruzada. O anticorpo vai atacar as proteínas M do streptococcus, por outro lado atacam proteínas M, proteínas semelhantes dos meus tecidos. Por isso é uma reação cruzada. Quais seriam os tecidos atacados pelo sistema imunológico? Articulação, cérebro e coração.
	O esquema mostra um anticorpo reconhecendo um antígeno, e ao mesmo tempo o anticorpo reconhecendo proteínas dos meus outros tecidos. No coração a gente vai ter um quadro chamado pancardite. Pan quer dizer todo. Quer dizer que todo o coração é atacado pelos anticorpos. Só que antes de entrar na patogênese da doença, a gente precisa identificar a doença, a sintomatologia, como ela evolui, etc. A faringite pode não necessariamente ser bacteriana. Pode ser n tipo de bactérias. O problema é quando ela é causada pelo streptococcus beta hemolítico. Geralmente esse episódio de faringite acontece na infância, a faixa etária mais comumente afetada é a que vai dos 5 aos 15 anos. Só que no momento em que o indivíduo tem a faringite, ele vai ter uma grande quantidade de bactérias na circulação. Essa quantidade de bactérias acaba sendo proporcional a ativação do sistema imunológico do indivíduo. Quer dizer que quanto mais patógenos, maior a ativação do sistema imunológico. Normalmente, quando cessa o quadro infeccioso, a gente tem a apoptose de várias células do SI, e acaba o processo. O problema é que 3% das pessoas que tem episódios de faringite acabam evoluindo para um quadro de febre reumática. Existe a pre disposição genética. Segundo que isso está diretamente relacionado ao tratamento da doença. Ela é mais comum em indivíduos com a classe econômica mais baixa em que o acesso ao tratamento é mais difícil. Se eu tenho uma dor de garganta, um quadro infeccioso e começo a usar um anti inflamatório, eu não estou tratando, eu estou amenizando. Por outro lado, a gente tem a questão da resistência ao antibiótico. Resumindo: quanto maior a quantidade de bactérias, maior a quantidade de células T que eu vou ter ativado. Nesses 3% essas células T não entram em apoptose nem ficam ativadas. O indivíduo fica sem faringite, a dor de garganta dele passa, ele não tem mais bactérias no organismo, geralmente após 20 dias, mas ele começa a ter aquelas dores articulares, edema nas grandes articulações. E febre branda. Ai começa com dor no joelho, dor nos punhos, etc. O que mimetiza uma artrite muitas vezes. Além desse quadro da poliartralgia, a gente tem um quadro de eritema, que é aquela vermelhidão na pele, nas extremidades. Existe também a questão dos nódulos reumatoides, além da situação que acontece com o sistema nervoso. São 4 que acontecem a longo prazo: no SN, as células T começam a atacar o citoplasma dos neurônios, e ai esses neurônios são aqueles motores. Eu tenho anticorpo atacando o citoplasma dos neurônios, e isso vai levar a um quadro de movimentos espontâneos, abruptos, sem coordenação, geralmente em braços e faces, chamado de coreia de sydenham, onde os anticorpos atacam os neurônios levando a esse quadro de movimentos abruptos, espontâneos, contrações faciais, etc. O risco de morbidade acontece com a lesão cardíaca. Como a febre reumática é uma pancardite, eu vou ter os anticorpos atacando as três camadas de tecido do coração (endocárdio, pericárdio e miocárdio). 
	→ Endocárdio: Ele é um epitélio pavimentoso simples com propriedades semelhantes ao endotélio. O endotélio é o epitélio pavimentoso simples que está dentro dos vasos sanguíneos. Os dois tem propriedades semelhantes, que são: quando íntegros, anticoagulante, antitrombótica e fibrinolítica. O grande problema é que as valvas cardíacas são revestidas por endocárdio, e por ter muito turbilhonamento nessa região, ali passa a ser o local mais comumente atacado pelas células T. As valvas cardíacas geralmente são estruturas dinâmicas, abrem e fecham inúmeras vezes ao dia, e esse turbilhonamento já facilita a lesão desse endocárdio valvar. E os linfócitos T começam a atacar esse endocárdio também. O que vai acontecer quando o endocárdio começa a ser atacado? Ele perde as propriedades anticoagulante, antiagregante plaquetario e fibrinolítica. E nesse região de valva cardíaca começa a haver formação de trombos. A lesão se manifesta inteiramente nas valvas cardíacas, mais na bicúspide do que na tricúspide, devido ao turbilhonamento, começa a formar trombos nas valvas cardíacas. Qual o problema da gente ter trombos nas valvas cardíacas? Trombo recém-formado é frágil, a fibrina tem que amadurecer pra segurar bem o trombo, o trombo assim se desloca e passa a ser um embolo. Então, a primeira complicação é a embolização desse trombo. Trombos cardíacos adoram 3 locais: artéria cerebral, pulmonar ou renal, podendo levar ao AVE isquêmico, a uma insuficiência pulmonar, e renal. A lesão cardíaca tem uma importância clínica, pois quando eu a tenho, é muito mais fácil contaminar a região lesada. O coração já é um órgão que tem uma certa facilidade a ser contaminado devido a uma má condição odontohistologica. Uma pessoa com uma gengiva infeccionada, carie, etc, já tem facilidade de levar esses patógenos pro coração. Mas isso torna-se muito pior quando a pessoa já tem uma lesão no coração. Então, quer dizer que pra virar uma endocardite bacteriana não custa muito. Além da cavidade oral a gente tem as questões das pneumonias. Se a pessoa tem um trombo no coração, esse trombo não tem bactéria, foi só o anticorpo que lesou o endocárdio, mas por ter fibrina facilita a contaminação de bactérias. Então, essas bactérias podem vir da cavidade oral, ou podem vir da pneumonia, que é um processo infeccioso muito comum, ou as vezes de uma infecção urinaria, de uma infecção renal. Então, eu posso contaminar esse trombo evoluindo para um quadro de endocardite infecciosa, endocardite bacteriana. 
	A lesão na valva cardíaca vai persistir, eu vou continuar tendo anticorpo atacando o endocárdio. Essas valvas são estruturas que abrem e fecham várias vezes. Se elas continuarem sendo lesadas, o que pode acontecer com a dinâmica dessas valvas? Eu posso ter um quadro de estenose, insuficiência valvar, ou as duas coisas. Estenose valvar quer dizer que a válvula não se abre completamente. A insuficiência valvar é quando a valva não se fecha completamente, então conforme os anticorpos continuam atacando as válvulas, elas continuam perdendo a capacidade de abrir e fechar, podendo se tornar estruturas estáticas. A persistência da lesão causa calcificações. Se tem lesão, tem ativação de fosfolipase, fosfato, lipídeo, se já tem cálcio, fosfato + cálcio, cristais de hidroxiapatita. Se as valvas entram em um quadro de estenose e insuficiência, o sangue começa a ficar retido dentro do coração. O bombeamento cardíaco e a perfusão vão diminuir, por causa de um coração que está falido. Eu tenho um quadro de insuficiência cardíaca congestiva. Então, eu vou ter um aumento de volume de sangue dentro do coração. Esse aumento de volume dentro do coração vai levar a um quadro de hipertrofia cardíaca. Tem um anticorpo atacando as valvas cardíacas, gerando lesão valvar. Formando um trombo, que pode embolizar. Os anticorpos continuam atacando as válvulas, ai elas começam a não abrir (estenose) e a não fechar adequadamente (insuficiência). Se as valvas não abrem e nem fecham corretamente, o sangue começa a ficar preso dentro do coração. Eu estou aumentandoo volume de sangue dentro do coração. O aumento do volume de sangue dentro do coração vai fazer com que o coração aumente, fique maior. Essa hipertrofia é do tipo excêntrica. Eu aumento o tamanho do coração pra poder aumentar o espaço dentro das câmaras cardíacas. A hipertrofia concêntrica é aquela que acontece quando o coração trabalha mais, como no exemplo da hipertensão. 40% das cirurgias cardíacas acontecem para substituir válvulas defeituosas. 
	A valva cardíaca seja metálica ou biológica, é menos flexível que a natural. O indivíduo que tem prótese valvar ele tem tendência a ter anemia hemolítica. Porque é na nossa região que tem turbilhonamento, mas ali é uma estrutura flexível, agora quando eu boto uma prótese, ali tem menos flexibilidade. Os eritrócitos quando entram em contato com essas valvas artificiais ele acabam se deformando. E quando são deformados, são destruídos pelos macrófagos. Isso vai levar a uma diminuição do número de eritrócitos, ou seja, uma anemia. É comum um indivíduo que tem uma prótese valvar ter uma anemia leve.
	A lesão não fica só no endocárdio valvar. Eu posso ter lesão em todo o endocárdio, inclusive na parede dos ventrículos onde o fluxo sanguíneo também é bem intenso. Essa lesão do endocárdio na parede de ventrículos, também vai levar a formação de trombos, eu posso ter trombos nas paredes cardíacas, que são chamados de trombos murais. 
	→ Miocárdio: No miocárdio eu vou formar estruturas chamadas nódulos de aschoff. O nódulo de aschoff é uma estrutura concêntrica formada de linfócitos, macrófagos e pelas células epitelioides gigantes. O nome dela é o granuloma. Só que no coração não é chamada assim, pois essas estruturas se formam ao redor de vasos sanguíneos. O miocárdio é muito vascularizado. Ela se forma ao redor de vasos sanguíneos e vai lesando todo o miocárdio também. E tem uma outra coisa, o macrófago e a célula epitelioide gigante tem nomes diferentes, por exemplo, um macrófago quando se reúne se chama célula epitelioide gigante, aqui ele vai se chamar célula de aschoff. E o macrófago também tem nome diferente. Eu não vou chamar o macrófago de macrófago, eu vou chama-lo de anitschkow. Ele precisa de muito ATP pra contração. Então, é um tecido muito vascularizado. Esses vasos sanguíneos, ao redor, começa a ter um monte de infiltrado inflamatório, essas células começam a rodear os vasos sanguíneos. Essas células são leucócitos e os macrófagos. Só que lá no coração o macrófago vai se chamar célula de anitschkow. E o macrófago quando ele forma células epitelioides gigantes. Normalmente o granuloma não surge pra limitar um antígeno, um corpo estranho. Ele continua formado enquanto tiver um antígeno, um anticorpo. Aqui no coração vai ser a mesma coisa. Enquanto eu tiver célula T ativada, eu vou ter a formação de granuloma. O que o granuloma faz no tecido? As células gigantes estão ativadas, a célula sumiu. O tecido adjacente vai ficar destruído. 
	Ele começa a destruir as fibras musculares a medida que vai crescendo. Não é um nódulo de aschoff, são vários. E como eles vão causando a necrose do musculo cardíaco, se eu tenho necrose, eu tenho a liberação de citocinas inflamatórias, mediadores da dor. Esse indivíduo tem sopro cardíaco, ou já tem uma lesão valvar mais severa, apresenta dor no peito, vai apresentar arritmias cardíacas, pois eu to lesando várias regiões de músculos, não é só no ventrículo, etc. Se ele entra em uma emergência assim, a primeira hipótese diagnostica é um infarto. O método diagnostico de infarto é o ECG e dosagem enzimática. O eletro dele não tem alteração compatível com isquemia, mas tem alterações compatíveis com necrose miocárdica. E as enzimas cardíacas vão apresentar-se muito aumentada. Enquanto eu tiver células T ativada eu vou ter esses nódulos de aschoff, eu vou está fazendo lesão no miocárdio, eu vou ter aumento das enzimas cardíacas, e esse cara vai ficar com uma clínica cada vez pior. Porque quando se destrói fibra muscular, no lugar dela eu vou colocar colágeno. Então, eu vou alterar completamente o debito cardíaco. Quanto maior a lesão, menor a forca de contração do coração. Pode ser que eu tenha uma lesão maior do lado direito, de acordo com a perda de massa muscular, eu vou alterar o funcionamento do coração, a forca de bombeamento cardíaco fica complicada quando a lesão acontece nos ventrículos. Quando a lesão acontece nos átrios, a forca de relaxamento também é comprometida, pois fibra colágeno não estica. Então, qualquer que seja a natureza, pode levar a insuficiência cardíaca. Então, são duas coisas que podem levar a insuficiência cardíaca: a lesão valvar e a lesão miocárdica. 
	→ Pericárdio: Também vamos ter anticorpos atacando o pericárdio. Toda lesão que acontece na pleura, no pericárdio, no peritônio, leva a formação de fibrina. E o pericárdio começa a apresentar essa fibrina que vai fazer a aderência destes folhetos ao miocárdio, levando a um quadro de pericardite constritiva, pericardite adesiva, ou também pericardite fibrinosa. Então, tem os problemas, a lesão valvar, a necrose do miocárdio, o pericárdio aderido ao miocárdio, que vai comprometer o bombeamento cardíaco. 
	→ Tratamento: Corticoide. Se uma criança teve faringite há um mês atrás e hoje chega no consultório com dor articular, vamos ouvir seu coração. Tem sopro cardíaco, provavelmente é febre reumática. Se fizer hemocultura vai está negativo pois ele não tem mais bactérias na circulação, já tratou da faringite. Agora eu tenho um anticorpo atacando articulação, encéfalo, etc. Eu tenho que diminuir a imunidade dele. Porém, porque se usa antibiótico na febre reumática? Vamos supor que você tenha uma criança com febre reumática, você dá imunossupressor pra ela, já passou um tempo, ela melhora. Ela não tem mais o quadro da febre reumática. Você usa antibiótico em uma pessoa que teve febre reumática, e ela já tratou dessa febre, porque pode ter resquício da bactéria. Para a profilaxia. Quem teve febre reumática tem algum tipo de lesão cardíaca, que seja mínima, mas um coração previamente lesado é muito apropriado pra proliferação bacteriana. Podem evoluir pra endocardite infecciosa. Então, o antibiótico não é pra tratar febre reumática, ele é profilático, até mesmo pra evitar a febre reumática recorrente. Após os 25 anos, a chance de ter um paciente com febre reumática é muito baixa, porém não se descarta a possibilidade. Se eu tenho uma lesão previa no coração e fui fazer um implante, pode ter passado 15 anos eu tenho que fazer profilaxia com antibiótico. Ou então, eu fui no dentista e comecei a sentir febre inesperada sem nenhum outro sintoma. Eu não vou ficar esperando ter outro sintoma pra entrar com antibiótico. Qualquer lesão cardíaca previa é mais fácil de levar a endocardite infecciosa, por exemplo, pessoas que já tem prótese valvar; quem nasceu com alguma doença no coração (cardiopatia congênita); quem fez cirurgia cardíaca (transposição de vaso); etc.
	→ Endocardite: Nós temos dois tipos de endocardite, a endocardite pode ser infecciosa ou não-infecciosa. Ela é um processo inflamatório do endocárdio que vai levar sempre a formação de trombos. A endocardite infecciosa é causada principalmente por bactérias. Dentre as bactérias, duas são as mais comuns, o streptococcus alfa hemolítico e os stafilococcus, não somente aureus como também epidermidis. Só que tem gente que tem toda a clínica sugestiva de endocardite e não apresenta bactérias na hemocultura. A endocardite infecciosa pode se manifestar da forma clinica ou subclínica. Na forma subclínica eu tenho um indivíduo que apresenta um sopro valvar nítido, e ele tem uma febre não muito alta. Já na endocardite clinica ou chamada de aguda, eu tenho um indivíduo que tem uma febre bem mais alta, continua tendo sopro cardíaco bem audível, e o quadro geral dele é um pouco pior, ele pode ter acompanhamento de outras patologias, como a pneumonia, tem dispneia, pode ter um quadro de congestão pulmonar. Então, esse é um indivíduo mais grave. É um grande trombo contaminado. A grande diferença das duasé exatamente o tamanho da lesão e a quantidade de patógenos que a gente tem nesse trombo. Então, isso se reflete na clínica do indivíduo. Nos dois casos requer internação e antibióticos endovenosos. Só que quando o indivíduo tem um trombo muito grande, ele tem um grande risco de sepses. Então, quando a gente tem um quadro de endocardite aguda ou clínica, é necessário a substituição dessa válvula, primeiro pela lesão, e segundo pela grande quantidade de bactérias que tem nesse trombo, porque ele é muito grande. Provavelmente ele já está invadindo o musculo cardíaco, que está cheio de bactérias. E também existe o risco desse trombo contaminado embolizar. Esse trombo não vai gerar isquemia, ele vai levar bactérias pro encéfalo, causando um abscesso encefálico. Se esse trombo embolizar para os pulmões ele vai causar abscesso pulmonar, se ele for parar nos rins, ele causa abscesso renal. Não precisa ser só um trombo grande, existem casos clínicos em que a pessoa tem uma endocardite subaguda (sintomas brandos, sopro discreto), só que esses trombos podem se soltar também. Porque em 10% dos casos de endocardite infecciosa tem hemocultura negativa? Porque a fibrina é substrato para a bactéria. A fibrina funciona como uma cola. As bactérias chegam no coração, se aderem naquela fibrina e não se disseminam pela circulação. Então, o cara tem toda a clínica da endocardite infecciosa, massa hemocultura vai dar negativa pois não tem disseminação bacteriana. Nessa situação onde você fez o exame no cara, ele tem quadro de febre, tem alteração cardíaca, você fez eco e detectou um trombo, chamado de vegetação, tudo caminha para endocardite. Ele tem um quadro de febre. Fiz a hemocultura deu negativa, tem que esperar e refazer, mas não espera pra entrar com o antibiótico.
	→ Complicações da endocardite infecciosa: Pode levar a estenose e insuficiência valvar, pela mesma maneira que a febre reumática levou. Eu tenho lesão da válvula cardíaca. Válvula lesada pode não abrir e pode não fechar. Se ela não abre e não fecha, o sangue fica retido no interior das câmaras cardíacas. Se eu tenho lesão na válvula eu posso ter uma estenose, ou uma insuficiência valvar, ou as duas juntas. Conforme a válvula não abre e não fecha, o sangue fica retido dentro do coração, e ai eu levo a um quadro de insuficiência cardíaca congestiva, podendo evoluir para uma hipertrofia excêntrica. Abscessos do miocárdio quer dizer que aquelas bactérias que contaminaram o trombo podem chegar ao musculo cardíaco formando abscessos no musculo cardíaco. Se chegarem ao pericárdio, o pericárdio quando tem um processo inflamatório, ele conduz fibrina, vai formar uma pericardite adesiva. Ou o trombo pode se soltar virando um embolo contaminado.
	→ Endocardite não-infecciosa (marantica): São comuns aquelas que acontece na febre reumática, é uma endocardite não infecciosa. A segunda chama-se endocardite marantica, ou endocardite trombótica não-bacteriana, e a terceira que chama-se endocardite de libman-sacks. A marantica quer dizer debilitada. Essa endocardite acontece porque o indivíduo tem um quadro de hipercoagulabilidade. Existem 3 fatores que predispõe a trombose, a tríade de virchow, que são a lesão endotelial, alteração do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade. Esse cara tem o terceiro fator, que é o estado de hipercoagulabilidade. Geralmente, o indivíduo que tem câncer em fases mais avançadas, eles entram em estado de hipercoagulabilidade, pois o próprio câncer estimula a produção de proteínas da coagulação. Ele debilita o organismo de forma que o organismo responde tentando reparar as lesões aumentando a quantidade de proteínas da coagulação. Ai esse cara fica com muita proteína da coagulação no sangue. Ai lá no coração, mesmo que eu não tenha lesão previa no endocárdio, o próprio fluxo sanguíneo vai predispor a formação de trombos, porque ai eu tenho duas situações, que é o fluxo sanguíneo alterado e o excesso de proteínas da coagulação. Diferentemente dos outros trombos que se formaram a partir de lesão previa, esse trombo não tem lesão previa e vai fazer com que ele fique bem aderido. Dificilmente esse trombo vai se soltar. Raramente ele se solta virando um embolo. Então, o maior comprometimento vai ser o abrir e o fechar das valvas cardíacas. Se eu tenho um paciente com câncer, a primeira coisa que eu vou fazer é um exame de sangue, pra dosar fibrinopeptideos, as proteínas da coagulação, ativador do plasminogenio, etc. Dosou, viu que esta aumentado, entra com anticoagulantes, antiagregantes. Quando a gente usa um antiagregante plaquetario, a gente está impedindo o agregamento de plaquetas. Agora quando eu uso um anticoagulante, eu estou impedindo a ativação da coagulação sanguínea. E quando eu uso o fibrinolítico, eu to fazendo a quebra daquela fibrina. Pra ter coagulação sanguínea eu preciso de plaquetas e proteínas da coagulação. Plaquetas circulantes não funcionam. A plaqueta só se ativa quando ela adere em uma superfície. A partir do momento que ela adere em uma superfície, ela libera seus grânulos, os grânulos plaquetarios é que vão ativar a cascata da coagulação sanguínea, ai a gente ativa todas as proteínas da coagulação com fibrinogênio e transforma em fibrina. Então, se eu quero prevenir a formação de um trombo, eu posso usar um antiagregante plaquetario, que vai prevenir a plaqueta de aderir, e secretar gânglio. Eu posso usar um anticoagulante, que eu vou impedir a transformação das proteínas da coagulação. E eu uso um fibrinolítico pra degradar. Então, vai depender do resultado do exame do seu individuo, pra eu poder me posicionar com relação ao tratamento. Se ele tiver uma tendência forte a coagulação, eu uso os 3 logo de uma vez, etc.
	Além dos indivíduos que tem câncer, preferencialmente os adenocarcinoma, que tem formação glandular ou são câncer em glândula. Eles são os que mais causam endocardite marantica. Uma outra situação que pode levar ao estado de hipercoagulabilidade, é aquele indivíduo que teve uma grande perda de tecido. Essa perda de tecido faz com que o fígado reaja aumentando a proteína da coagulação. Essas lesões com grande perda de tecido também levam ao estado de hipercoagulabilidade. Na endocardite marantica os trombos são homogêneos. É reversível.
	→ Endocardite de Libman-Sacks: Descobriram que pacientes com lúpus desenvolvem endocardites, chamada de cardite lupica. Porque essa endocardite de libman-sacks ocorre no LES? O LES é aquele tipo de patologia autoimune que cursa com formação de anticorpo anti-fosfolipideo, anticorpo antinuclear. Esse anticorpo adora uma membrana plasmática e uma membrana nuclear. Aonde a gente tem membrana plasmática e nuclear? Em todas as células. Por isso que é chamado de anticorpo antinuclear e anticorpo antifosfolipideo, geralmente as lesões do lúpus começam nos rins, mas passam pra vários outros tecidos. Não quer dizer que todos os pacientes tem a endocardite de libman-sacks. Mas, aquele cara que tem lúpus, que tem a SAF (síndrome do anticorpo antifosfolipidico) vai desenvolver endocardite lupica. Essa SAF cursa com trombose e trombocitopenia. Como uma pessoa tem um monte de trombos por todo o corpo e mesmo assim tem uma contagem de plaquetas baixa e faz hemorragia com frequência? Porque o indivíduo gasta plaqueta formando trombo. A plaqueta vai estar sempre baixa, pois o cara vai estar sempre formando trombo. Eu tenho que tratar com imunossupressão também.