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RESUMO: Sistematização do cuidar I ALUNA; Sabrina da Silva Alves CURSO: Enfermagem ESTACIO AV1 🔴PROCESSO DE ENFERMAGEM SAE > sistematização de assistência de enfermagem (5 etapas) ➡Histórico de enfermagem ▶Anamnese (entrevista e coleta de dados ) Identificação Nome, idade, sexo, cor, estado civil, unidade ou local de origem, acompanhantes, diagnóstico, escolaridade, ocupação, religião. Motivo p/ buscar atendimento Queixa principal, sintomas, sinais, averiguar grau de dependência. histórico da doença atual Localização; Local exato Quantidade; (fluido menstrual) Cronograma; Início, duração, frequência. Contexto; fatores q pioram/melhoram história patológica pregressa tem alguma doença? Qual? Algum tratamento? Qual? Medicação em uso? teve alguma dúvida no tratamento? Já esteve internada? Cirurgias? Recebeu transfusão de sangue? É alérgico à algum medicamento? histórico familiar Hipertensão, cardiopatas, diabéticos, AVC, câncer, transtornos mentais, obesidade. Atividades da vida diária(AVD) Dieta habitual, tabagismo, drogas, hábitos de higiene, hábitos de sono e repouso, vida sexual. ▶Exame físico (geral/específico) 1 Inspeção Observação detalhada da superfície externa do corpo Estatística: Observação Dinâmica: participação do paciente 2 Palpação Utiliza do tato para determinar características de uma região ou a parte corporal que examinou. 3 Percussão Golpear a superfície do corpo para reproduzir sons q permitem avaliar as estruturas pelo tipo de som reproduzido. 4 Ausculta Procedimento que detecta sons produzidos pelo próprio organismo Ectópica (Ausculta sem aparelhos) Estetoscópica (Ausculta com estetoscópio) Olfato Hálitos específicos; Hálitos cetônicos, hálito com odor de urina, hálito de maça estragada, halitose oral(má higiene/infecções) Odor de suor Odor genital Aparecia geral (inspeção) Expressão facial; Alegria, curiosidade, sofrimento, medo, dor, irritação. Higiene; Limpa, com sujidade. Postura corporal; Ereto, relaxado, encolhido, protegendo uma área do corpo dolorida. Tipo morfológico; Brevilíneo, normolíneo, longilíneo. Atividade/Resposta a estímulos; Comunicativa, apática, interessada, desinteressada. Sistema Neurológico Nível de consciência; Alerta, sonolento, inconsciente. Nível de atividade; Normal, Hiperativa, hipoativa, agitada. Período de atenção; Curto, ausência de atenção, interação com o meio ambiente (normal, confusa, com delírios, alucinações) Fala e linguagem Disartria; Dificuldade em falar Dislalia; Palavras desconectadas Disfasia; Dor ao falar Pele e anexos Cor; Corada, pálida, arroxeada, amarela Temperatura; Compatível com a corpórea Textura; Lisa, macia, áspera, rugosa Umidade; oleosa, ressecada, viscosa Sensibilidade; Presente, ausente, indolor, dolorido, Lesões; Manchas, vesículas, bolhas, nódulos, tumor, pústula, cisto, equimose, hematomas, escamas, crosta, úlceras, cicatrizes, queloides Unhas; anomalias Cabelo e couro cabeludo Cor e brilho; brilhantes, despigmentados, opacos. Textura; liso, ondulado, crespo, fino, grosso, macio, ressecado. Volume e distribuição; Regular, ralo. Integridade; Elástico, quebradiço Higiene; Limpo, fedendo, oleoso Presença de infestação; lêndeas, piolhos, fungos. ➡Diagnóstico em enfermagem: Nanda - livro sagrado da enfermagem, organizado por: código, definição, fatores relacionados, características definidoras. Ex: Nanda (americano) Titulo diagnostico Fatores relacionados Características definidoras Eliminação urinaria prejudicada Definição; distúrbio de eliminação de urina Infecção no trato urinário Obstrução anatômico Múltiplas causas Incontinência Urgência Disúria ➡Planejamento em Enfermagem: Noc (classificação objetiva) I Extremamente comprometido II substancialmente comprometido III moderadamente comprometido IV levemente comprometido V ausente ➡Implementação de Enfermagem Nic ( padroniza as intervenções realizadas) Orientação sobre a realização das atividades da vida diária. Para cada diagnostico de enfermagem deve haver um resultado esperado; para alcançar esses resultados o enfermeiro devera prescrever cuidados de enfermagem. ➡Avaliação de Enfermagem: (Avaliação, Prognóstico e Evolução) Acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos por meio de anotações no prontuário. 🔴 Cadeia de Infecção Hospedeiro Suscetível Pessoa com defesa inadequada contra o agente infeccioso. No contexto hospitalar os + vulneráveis são; queimados, politraumatizados, em tratamento quimioterápico, em uso de dispositivos invasivos. Agente infeccioso Vírus, bactérias, fungos, e uma série de outros microrganismos patogénicos causadores de infecções. Reservatório Seres humanos, animais, insetos, alimentos, água, solo. Porta de saída Forma pela qual o agente infeccioso deixa seu reservatório original. • Fluidos corporais; sangue, muco, saliva, leite materno, urina, fezes, vômitos, sémen, suor. (Cortes e picadas também fornecem saída p/ líquidos corporais) Modo de transmissão Contrato direto; Beijo, sexo (animais: arranhões/mordidas) Contato indireto; Contato com objeto ou vetor espirro, baratas q passam em cima de comida, mosca etc. •Transmissão por gotículas; Agente infeccioso viaja por gotículas de água expelidas quando uma pessoa infectada espirra/tosse/fala ou pela mucosa, ex: mucosa ocular. • Transmissão pelo ar; Partículas menores (aerossol) ficam suspensas no ar por longos períodos produzidas pela tosse espirro, varrer o chão, sacudir cobertas (Sarampo, Tuberculose, meningite) • Transmissão por vetores; Organismo vivo que carrega o agente infeccioso até um hospedeiro suscetível seja por picada ou por transporta-lo em seu corpo (mosquito/carrapato/pulga) Porta de entrada • Aberturas naturais do corpo; Conjuntura ocular, boca, narinas, uretra, vagina, ânus. • Aberturas ñ naturais do corpo; Cortes, arranhões, feridas, locais de inserção de cateteres. 🚫Fatores que afetam a suscetibilidade às infecções; alimentação inadequada, práticas de higiene insatisfatórias, sistema imunológico suprimido, doença crônica, poucas células brancas no sangue, prematuridade, idade avançada, integridade da pele prejudicada, circulação sanguínea diminuída. 🔴 Biossegurança Conjunto de ações consideradas adequadas a manutenção da saúde que visam evitar a exposição do profissional. Equipamentos de segurança individual (EPI) Equipamentos de segurança coletiva (EPC) Proteção da cabeça: capacete Proteção dos olhos e face: óculos, máscaras Proteção auditiva: protetor auricular, abafadores; Proteção respiratória: respirador. Proteção do tronco: coletes. Proteção dos membros superiores: luvas, braçadeiras. Proteção dos membros inferiores: botas, calças. Cones, fitas e placas de sinalização, alarmes, plataformas, grades e dispositivos de bloqueio, barreiras contra luminosidade e radiação, exaustores, corrimão, etc. Tipos de Riscos Risco de assistentes; qualquer coisa q possa por o trabalhador em situação de perigo. Risco ergonómico; Má postura, levantamento de peso etc. Risco físico; Temperaturas externas, radiações, materiais cortantes. Risco Químico; Produtos que podem penetrar no organismo pela via respiratória/pele ou ingestão. Risco Biológico; Bactérias, fungos, vírus. Bactérias; Microrganismos unicelulares com paredes celulares bem definidas que podem se multiplicar de maneira independente em meios artificiais sem a necessidade de outras células. Bactérias na pele; a flora cutânea se distribui por toda a extensão da pele, sendo + concentrada nas áreas mais úmidas e quentes como axilas ou intestino. Predominam Staphylococcus aureus, CorynebacteriumDiphtheriae e propionibacterium. Menos frequentes e em menor quantidade são encontradas streptococcus KPC; A bactéria KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase) é um microorganismo que foi modificado geneticamente no ambiente hospitalar e que é resistente aos antibióticos. 🔴Métodos Propedêuticos Como ouvir ✅Seja um ouvinte empático ✅Use frases curtas, encoraje o paciente a falar ✅Deixe-o terminar as frases ✅Evite o impulso de interromper Como fazer perguntas ✅pergunte sobre o problema principal ❎ñ induza as respostas Erros de comunicação ❎Expressões carinhosas ❎Falas infantis ❎Uso de termos técnicos ➡ Diretrizes básicas Conhecer os padrões normais do cliente histórico de doenças/medicações em uso. Fatores ambientais Lavar as mãos antes do contato com o paciente ➡ Material básico Bandeja Luva (precaução de contato) Bolinha de algodão Gaze Termômetro Álcool (higienização) Lubrificante (Temperatura retal) Relógio (cronometrar o tempo do procedimento) Esparadrapo Caneta Papel de registro Saco de lixo Esfigmomanômetro Estetoscópio Fita métrica (IMC) ➡ Como registrar no prontuário +/4+, ++/4+, +++/4+, ++++/4+ Ex; teste de cacifo (apertar a pele e esperar que volte). 🔴Lavagem das mãos Assepsia simples Detergente Antissepsia Álcool Pré-operatória Ate o cotovelo PASSO A PASSO Assepsia simples* Liga a torneira (com o cotovelo) Põe o detergente (com o cotovelo) Palma com palma Dorso com palma, palma com dorso Interdigitais Dorso dos dedos Polegares Unhas e polpas digitais Punhos Enxaguar (Agua escorre dos dedos p mão) Seca com papel toalha (nunca sacodir as mãos) *Usar o papel para fechar a torneira no final. Dura entre 40 e 60 segundos PASSO A PASSO Antissepsia com álcool* Palma com palma Dorso com palma, palma com dorso Interdigitais Dorso dos dedos Polegares Unhas e polpas digitais Punhos Deixar secar naturalmente (ñ passar na calça) Dura entre 30 e 40 segundos PASSO A PASSO Pré-operatória* Abrir a torneira (com o cotovelo) Molhar mãos, ante braços e cotovelos Utilizar a esponja com antisséptico Esfregar da ponta dos dedos ao cotovelo (sempre em sentido único) Dura de 3 a 5 minutos 🔴 SINAIS VITAIS Semiologia; estudo dos sinais Sinal; Pode mensurar, ex: Temperatura, pressão Sintoma; Ñ pode mensurar, ex: enjoo, fadiga. Sinais vitais (SSVV); Pressão arterial, pulso, dor, temperatura e respiração. ➡ Pressão Arterial É a pressão exercida pelo sangue contra a parede da artérias. Pressão arterial debito cardíaco X resistência vascular periférica PA Convergente; Quando a distância entre a sístole e diástole menor que 30mmhg. Ex; 120/100mmhg PA Divergente; Quando a distância entre a sístole e a diástole maior que 60mmhg. Ex; 160/90mmhg Debito cardíaco é o volume de sangue bombado pelo coração em 1min. Frequência X volume sistólico Pressão arterial media (PAM) É o resultado da media da PA em função do tempo Sístole= 1un de tempo. Diástole= 2un de tempo. PAM = (2PAD) + PAS) ÷ 3 (2diástole + 1Sistole) ÷ 3 = PAM Volemia Nível de sangue Complacência Capacidade elástica da artéria Limítrofe Sistolica;139mmHg Diastólica; 89mmHg Partes do esfigmomanômetro e estetoscópio Como aferir a pressão PASSO A PASSO Se apresentar Explicar o procedimento Anamnese Localizar o pulso Braquial Colocar o manguito Localizar o pulso radial Insuflar a pera ate não sentir mais o pulso radial Depois + 30 (milímetros de mercúrio) Posicionar o estetoscópio com o Diafragma sobre a artéria Braquial Desinflar enquanto observa o manômetro Auscultar o som da sístole Auscultar o som da Diástole Registrar. Ex; 110x70 ➡ Pulso Tem como finalidade avaliar a frequência, ritmo, volume de sangue (cheio/Fireforme) e condição hemodinâmica. Frequência cardíaca Radial Braquial Carotídeo Temporal Apical Femoral Poplíteo Tibial posterior Pedioso Taquisfigmia; pulso acelerado Bradisfigmia; frequência da pulsação se encontra a baixo do normal. Disfigmia; Fora do Ritmo Asfigmia; ñ tem ritmo Material usado; Relógio de ponteiro, caneta, papel, algodão embebido em álcool. Primeira infância (ate 2 anos) 120 a 130bpm Segunda infância (2 a 12 anos) 80 a 100bpm Adulto 60 a 100bpm ➡ Frequência respiratória Respirações por minuto Eupneia; Normal Dispneia; Anormal Taquipneia; R. acelerada Bradipneia; R. lenta Apneia; Ñ á respiração Ortopneia; dificuldade na R. em alguma posição Cheyne-Stokes; antes de ir a óbito Kussmaul; profunda seguida de apneia Biot; 2 ou3 períodos depois apneia R. sibilante; Sibilo = chiado. dificuldade na troca gasosa que causa desespero e chiado no peito. Adulto; 16 – 20 Imp. criança; 20 – 30 Imp. recém nascido; 40 – 60 Imp. PASSO A PASSO Higienização das mãos Posição confortável Dizer que vai contar o pulso do paciente (SIM, você terá que mentir p/ ele) Frequência em 1minuto Higienização das mãos (para ñ infectar o prontuário) Registrar Ex; 16 Rpm, 16Ipm ou 16Mrm ➡ Temperatura Axilar Oral Retal Hipotermia < 36ºC < 36,4ºC < 36,5ºC Normotermia 36ºC a 36,8 36,4ºC a 37,2ºC 36,5ºC a 37,3ºC Febrícula 36,9ºC a 37,4ºC 37,3ºC a 37,8ºC 37,4ºC a 37,9ºC Estado febril 37,5ºC a 37,9 37,9ºC a 38,3ºC 38ºC a 38,4ºC febre 38ºC a 39ºC 38,4ºC a 39,4ºC 38,5ºC a 39,5ºC Pirexia 39,1ºC a 40ºC 39,5ºC a 40,4ºC 39,6ºC a 40,5 Hiperpirexia >40ºC >40,4ºC >40,5ºC ➡ Dor Experiencia psíquica e/ou sensorial desagradável, associada a lesão dos tecidos. AGUDA CRÔNICA Avaliação de dor* Tempo curto (dias) Tendência a remissão Ex: Pós operatório Tempo longo (meses/anos) Difícil tratamento Ex: Cefaleia pós raque Fraca = 0 a 3 Moderada = 4 a 6 Forte = 7 a 10 Analgesia; perda ou ausência de sensibilidade à dor, que pode ser induzida por substâncias químicas, devida a lesões neurológicas, vasculares ou, ainda, a problemas psicológicos; analgia. *Para crianças escala visual (Carinhas) Consequências da Dor Consequências emocionais Ansiedade Irritabilidade Medo Fadiga Depressão Insônia Consequências metabólicas Liberação de Catecolaminas Taquicardia Hipertensão Maior trabalho cardíaco Maior consumo de oxigênio Consequências Gastrointestinais Náuseas Vômitos (acima de 7) Íleo paralitico (Para de absorver nutriente) Consequências respiratórias ↓ Capacidade vital ↓ Volume corrente ↓ Volume residual ↑ Frequência respiratória Prejuízo nas trocas gasosas Atelectasia; falta de expansão dos alvéolos devido a uma ausência de ventilação consecutiva à obstrução do brônquio. Hipóxia; baixa concentração de oxigênio nos tecidos. Hipercapnia; presença de doses excessivas de dióxido de carbono no sangue. Estase de secreções; Pneumonia Consequências Diversas Diminuição da oxigenação tecidual, diminuição da motilidade visceral e uretral: retenção liquida. Imunidade: Imunodepressão 🔴 Medidas Antropométricas Índice de massa corporal IMC = Peso Kg Altura² Estado nutricional Desnutrido <18,05 Peso normal 18,5/25 Sobre peso 25/29,9 Obesidade 30/40 Obesidade Grave >40 Relação cintura quadril RCQ = Circunferência da cintura Circunferência do quadril Maça (Androide); é a mais prejudicial a saúde, pois a gordura localizada dessa forma fica mais próxima a órgão vitais, como rins, fígado, pâncreas, comprometendo seu funcionamento. Maior risco de diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares Pera (Ginóide); A gordura se distribui, principalmente, na metade inferior do corpo, particularmente na região glútea e coxas. Menorrisco de Diabetes e doenças cardiovasculares porem maior risco de Hemorroidas e varizes. 🔴 Elementos externos que afetam a saúde do paciente Ventilação; qualidade do ar e temperatura Ruídos; manter silêncio sempre Alimentação; qualidade nutricional Higiene; lavar sempre as mãos Iluminação; banho de sol AV2 🔴Vias de administração de medicamentos VIA ENTERAL efeito sistêmico; recebe-se a substância via trato digestivo (ex: oral, retal) VIA PARENTERAL injeções pelas vias intradérmica (ID), subcutânea (SC), intramuscular (IM), intravenosa (IV) ou endovenosa (EV). Via oral Indicação: A administração de medicamentos por via oral é a mais utilizada, segura e econômica, além de ser bastante confortável, sem apresentação de dor, por exemplo. Contra indicação? Porém, a administração de medicamento por via oral não é indicada em pacientes que apresentem náuseas, vômitos, que tenham dificuldade de engolir ou desacordados. Riscos? Pacientes desacordados , pois poderiam engasgar ou o medicamento não chegar ao intestino para ser absorvido. Ação na enfermagem? No uso dessa via, os medicamentos podem ter apresentação em comprimidos cápsulas, pós ou líquidos; eles se espalham pelo corpo principalmente através do intestino, assim como os alimentos, quando comemos Via endovenosa/intravenosa Indicação: Por apresentar efeito mais rápido, é a primeira opção durante emergências. Riscos: A via deve ser manipulada com muito cuidado, pois há chances de infecção no local. Flebite, Trombose venosa, reações alérgicas. Ação rápida = reação rápida. Cuidados: Nunca administrar medicamento sem rótulo. Verificar data de validade do medicamento. Não administrar medicamentos preparados por outras pessoas. Tendo dúvida sobre o medicamento, não administra-lo. Materiais necessários? A prescrição deve ser escrita e assinada. Bandeja Luvas Algodão embebido em álcool 70% Remédio/soro Micro-poli Via sublingual Indicação: via é utilizada para administração de medicamentos em algumas urgências, como ataque cardíaco. Nessa situação, o medicamento tem que chegar rapidamente ao coração; Contra indicação? Medicamentos que não tem características que possibilitam sua utilização por essa via. No período de absolvição não se deve conversar nem ingerir líquidos e alimentos. Ação na enfermagem? Os medicamentos sublinguais são absorvidos rapidamente pela mucosa sublingual. Via intramuscular Indicação: medicamentos de aplicação única ou de efeito mais prolongado, como o caso de Anticoncepcionais injetáveis; devem ter pequeno volume. Cuidados: higiene das mãos antes da manipulação desses medicamentos e observação da indicação de uso, pois medicamentos contraindicados para via intramuscular, caso sejam administrados por ela, podem causar danos musculares irreversíveis. Via retal Os medicamentos administrados por via retal são os supositórios. São receitados quando a pessoa não pode tomar o medicamento por via oral. Nem todos os medicamentos podem ser administrados por essa via. Eles podem ter efeito local ou sistêmico, entretanto essa via não é bem aceita pelos pacientes sob alegação de incômodo, preconceito, restrições culturais etc. Via nasal/respiratória É a via que se estende desde a mucosa nasal até os pulmões. Pode ser utilizada para efeito local (descongestionante nasal ou medicamento para asma) ou sistêmico (anestesia inalatória). Tem a vantagem de realizar a administração em pequenas doses com rápida absorção. A administração pode ser na forma de gás ou pequenas partículas líquidas (nebulização) ou sólidas (pó inalatório). Essa via é bastante utilizada para problemas respiratórios. Via subcutânea Indicação: Pacientes diabéticos, bebês e idosos, por dificuldade de punção em suas veias. (tecido adiposo/gordura) Ação em enfermagem: Os medicamentos são administrados debaixo da pele, no tecido subcutâneo. Nessa via, a absorção é lenta. incluem as regiões superiores externas dos braços, o abdome. Os locais de administração dessa via devem ser alternados para que haja a absorção necessária do medicamento. Via tópica Esta via geralmente é utilizada para tratamento de afecções da pele e mucosas. Os medicamentos são apresentados em forma de pomadas, géis ou cremes e devem ser administrados somente no local onde há a lesão. via ocular: se apresentam sob a forma de colírio ou pomadas. Via nasal: se apresentam na forma de solução (como os descongestionantes nasais) via auricular: são apresentados na forma de solução otológica. Principais músculos M. Deltoide: 4 dedos abaixo do acrômio Volume máximo 2,5ml M. Ventro- glúteo: lateral Volume máximo 5ml M. Dorso-glúteo: Quadrante superior/exterior Volume máximo 5ml. Vasto lateral da coxa: entre a linha media lateral e a anterior da coxa Volume máximo 5 Principais veias Região cubital Veia Cefálica: Superior/Inferior. Lado do polegar Veia Basílica: Superior/Inferior. Lado do dedo mínimo Veias medias: meio Região Cervical Veia jugular interna, veia jugular externa, veia subclávia. 🔴Gotejamento Índice 1kg: 1.000g 1g: 1.000mg 1ml: 20 Gotas 1Gota: 3 microgotas 1L: 1.000 ml 1 ml = 1 cm³ = 1 CC 1ui: 0,01ml 100ui: 1ml Formulas para calculo de medicamento Macrogotas (Gotas) Hora: Volume dividido por 3x o Tempo(Horas) V 3xT Minuto: Volume x 20, dividido pelos minutos Vx20 min Microgotas Hora: Volume dividido pelo tempo (Horas) V T Minuto: Volume x 60 dividido pelos minutos Vx60 min Regra de 3 Exemplo: Infundir 100ml de SF 0,9% a 13gts/min. Calcule quanto tempo levara 1° PASSO 1ml ------------------------ 20gts 100ml ---------------------- X 100ml = 2.000gts 2° PASSO 13gts ----------------------- 1min 2.000gts --------------------- X 2.000gts = 154min 3° PASSO 1h: 60min 2h:120min 154 – 120(2h): 34 = 2h e 34min Seringa Agulha Graduação das Seringas Seringas de 20 ml: escala de 1 ml Seringas de 10 ml: escalas de 0,2 ml Seringas de 5 ml: escalas de 0,2 ml Seringas de 3 ml: escalas de 0,1 ml Seringas de 1 ml: escalas de 0,1 ml,2U, 1U Vias de utilização das seringas ID: seringas de 1ml SC: seringas de 1ml IM: seringas de 3 e 5 ml EV: seringas de 10 ou 20 ml Calibre da agulha 13X4,5 (ID e SC) 25X7 (IM) 25X8 (IM) 40X12 (Preparar medicação) ??????(Aplicação endovenosa) ??????(doação de sangue) Scalp Equipo Calibre do Scalp Menor 27, 25, 23, 21, 19 Maior Jelco (Cateter Flexível) Multivias Indicado para infusão endovenosa simultânea de soluções parenterais.
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