Osteoartrite e Osteoartrose

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OSTEOARTRITE / OSTEOARTROSE
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Osteoartrite / Osteoartrose
Início do século XX:
Tipo “atrófico” – inflamação sinovial, osteoporose e erosão da cartilagem e osso; jovens
Tipo “hipertrófico”- ausência de inflamação; perda focal de cartilagem, hipertrofia do osso subcondral e da cartilagem nas margens articulares; idosos;
1907- Garrod – distinção entre Artrite Reumatóide e osteoartrite/osteoartrose
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 Osteoartrose / osteoartrite
Doença articular degenerativa, por uso e desgaste da articulação. 
Asssociada ao envelhecimento. Consequência inevitável (?)
Doença exclusivamente articular
Grupo heterogêneo de patologias :
Perda focal da cartilagem articular, acompanhada de reação hipertrófica no osso subcondral
Achados radiológicos comuns
Manifestações clínicas semelhantes
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Osteoartrite / Osteoartrose
Paciente típico: idoso, com dor, deformidades e rigidez articular, perda progressiva de função.
Histologicamente envolve todos os tecidos da articulação diartrodial : cartilagem, osso subcondral, ligamentos, meniscos, musculatura periarticular – “insuficiência articular”
Porém cartilagem considerada central
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Articulação diartrodial ou sinovial
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Cartilagem articular
Central na função da articulação e fisiopatologia da OA
Capacidade de absorver impacto,distribuir carga e autolubrificação
Avascular, sem inervação
Condrócitos e matriz extracelular: colágeno tipo II e proteoglicanos
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Alterações celulares, bioquímicas e teciduais
Alterações estruturais
Dor e outras manifestações clínicas
Evento desencadeante (?)
Envelhecimento
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Osteoarthritis or osteoarthrosis: the definition of inflammation becomes a semantic issue in the genomic era of molecular medicine
Attur M.G. et al
Osteoarthritis Cartilage 2002;10:1-4
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Fisiopatologia
Doença de causa mecânica quimicamente mediada
Evento desencadeante -> degradação por ação de enzimas proteolíticas
Metaloproteinases da matriz ( MMP)
Participação de diversos medidadores inflamatórios: IL-1 e TNF-alfa; e NO
Tentativa de reparo -> proliferação de condrócitos, síntese de colágenos e proteoglicanos\
Reparo desorganizado
Posteriormente fissuras, redução e exposição do osso subcondral
Aumento de atividade osteoblástica no osso subcondral – esclerose óssea, osteófitos
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Epidemiologia
Doença articular mais comum; principal causa de dor e incapacidade no idoso.
Tendência a aumento com o envelhecimento da população
Dificuldades na definição
Estudos de prevalência com radiografia
0,1 % entre 20 e 30 anos
10- 20 % aos 40 anos
85 % entre 55 e 65 anos
100 % aos 85 anos
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Epidemiologia
Porém baixa correlação clínica X radiologia
mulheres > 55 anos c/ OA de joelhos radiográfica, dor em apenas 65% 
mulheres c/ OA de mãos radiológica, dor em 70% 
Em maiores de 40 anos, prevalência clínica 30 % X radiológica 70 %
Porque alguns pacientes desenvolvem sintomas e outros não?
Mulheres tem 3 vezes mais sintomas com a mesma alteração radiológica 
Fatores psicossociais: aposentados X trabalhando; separados X casados; 
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Classificação
OA primária ( idiopática) 
Fatores de risco
Idade
Obesidade
Genéticos (principalmente formas poliarticulares em mulheres)
Fatores mecânicos extrínsecos : laborais e recreativos 
Fatores mecânicos intrínsecos: geno varo e valgo, frouxidão ligamentar
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OA secundária
Doenças articulares inflamatórias ( artrite reumatóide)
Condrocalcinose
Artrite séptica
Causas mecânicas: traumas, hipermobilidade, meniscectomia
Neuropatias ( artropatia de Charcot) 
Metabólicas ( hemocromatose, ocronose, acromegalia)
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Manifestações clínicas
Anamnese:
Dor articular aos movimentos ( protocinética )
Rigidez pós-repouso menor que 30 minutos
Deformidade articular
Proeminências ósseas
Bloqueio articular
Falseio
Artrite e derrame articular
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Manifestações clínicas
Exame físico:
Crepitações
Dor a mobilização
Restrição de movimentos
Deformidades
Instabilidade articular
Aumento ósseo
Atrofia muscular
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OA em articulações específicas
Mãos
Nódulos de Heberden
Nódulos de Bouchard
Risartrose 
OA erosiva
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Joelhos
Compartimento femurotibial medial – varo
Compartimento femurotibial lateral -valgo
Retropatelar – compressão da patela
Crepitações
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Quadril
Dor na região inguinal, nádegas, menos comumente referida no joelho
Dor a rotação interna e externa
Manobra de Patrick / FABERE ( Flexão / ABdução E Rotação Externa )
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Coluna
Articulações zigoapofisárias
Espondilose ou discopatia
Dor, rigidez, compressão de raízes nervosas, estenose do canal lombar
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Alterações radiológicas
Radiografia Simples
Redução do espaço articular
Esclerose do osso subcondral
Osteófitos
Alteração do contorno da articulação
Cistos
Ressonância – mais precoces, mais não utilizados de rotina
Laboratório – normal
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Diagnóstico
Diagnóstico: clínico e radiológico
“ Armadilhas” / diagnóstico diferencial:
Reumatismos de partes moles
Claudicação vascular
Neuropatias periféricas
Artrites infecciosas
Artrite por cristais
Artrites inflamatórias
Frequência aumentada de FR e FAN nos idosos
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Manuseio do paciente com OA
Tratamento atual sintomático e paliativo
Reduzir a dor
Preservar a função e performance 
Educação do paciente (“ self management”)
Drogas modificadoras de doença?
Cirurgia ( artroplastia / prótese articular)
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Tratamento não farmacológico
Perda de peso
Proteção articular
Meios físicos – gelo, calor ;
Exercício físico
Equipamentos de auxílio na marcha – bengalas, muletas, andador
Palmilhas anti-varo
Estabilização da patela – goteiras elásticas
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Exercícios para fortalecimento muscular
Exercício ativo e não mobilização passiva
Fortalecimento muscular - musculação
Alongamento
Passo 1:Levantar o membro contra a gravidade; começar com 6 a 10 repetições
Passo 2: Aumentar progressivamente a resistência com pesos ou tirass elásticas
Alongar
Exercícios aeróbicos : caminhada, hidroginástica, bicicleta
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Tratamento farmacológico
Agentes tópicos
AINE tópicos
Capsaisina
Analgésicos
Acetoaminofeno 4 g/dia
Dipirona
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Antiinflamatórios não esteroidais
AINES tradicionais associados a bloqueadores bomba prótons
Inibidores seletivos de COX-2
Opióides
Contra indicação aos AINE ou má resposta
Ex: tramadol, codeína; adesivos de fentanil
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Corticóide intraarticular
Benefício curto - 1 a 4 semanas, mas início rápido
Maior benefício derrame articular e inflamação
Não associado a progressão da doença quando usado intervalos 4 a 6 meses.
Terapia intraarticular
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Ácido hialurônico intraarticular –“viscosuplementação”
Início tardio – 2 a 5 semanas
Efeito prolongado – 4 a 12 meses -> SADOA
Não foi demonstrado efeito modificador da doença
Terapia intraarticular
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Reduzir progressão da doença – como medir?
Prótese articular?
Sintomas durante uso e após suspensão
Radiografia
Ressonancia?
Marcadores bioquímicos?
Drogas modificadoras de doença na OA (DMOADs)
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Glicosamina
Efeito sintomático (?) para sulfato de glicosamina 1500 mg/dia ( RottaPharma – no Brasil: Glucoreumin) mas não para outros sulfatos de glicosamina nem para cloridrato de glicosamina
Sulfato de Glicosamina: redução progressão radiografica?
Reduz percentula de pacientes para protese articular?
Drogas modificadoras de doença na OA (DMOADs)
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Sulfato de condroitina
Efeito sintomático não demonstrado
Redução na progressão radiográfica da OA de joelhos
Benefício radiografico X sintomático
Glicosamina e sulfato de condroitina combinados
Melhora sintomatica em pacientes com OA de joelhos moderada a grave
Drogas modificadoras de doença na OA (DMOADs)
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Diacereína
Efeito sintomático
Efeito modificador de doença na OA de quadril
Extratos
não saponificados de abacate e soja
Efeito sintomático ? Três estudos mostraram efeito, porém um quarto e maior e mais prolongado não mostrou
Não demonstrado efeito modificador de doença
Drogas modificadoras de doença na OA (DMOADs)
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Doxiciclina
Não associada a efeito sintomático 
Efeito modificador de doença (radiografia) na OA de joelhos
Drogas modificadoras de doença na OA (DMOADs)
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Difosfato/hidroxicloroquina
Recomendação do consenso da SBR
Porém, não é possível ainda considerar que existam DMOADs – espaço articular X benefício clínico
Drogas modificadoras de doença na OA (DMOADs)
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Tratamento cirúrgico
Indicado em pacientes sem resposta a terapia clínica 
Osteotomias
Debridamento artroscópico
Prótese articular
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