Farmacoterapia na trombose e no infarto

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FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR – FARMACOTERAPIA NA TROMBOSE E NO 
INFARTO. 
 
- Trombina converte fibrinogênio em fibrina  Tampão 
- A heparina liga-se a antitrombina III (anticoagulante), que ao ser ativada, inativa a 
trombina não convertendo o fibrinogênio em fibrina. 
- prostaciclina diminui a agregação plaquetária. 
- Proteína C e proteína S, são anticoagulantes que inibem os fatores VIIIa e Va, reduzindo 
efeito anticoagulante. 
1) ANTIPLAQUETÁRIOS 
 INIBIDORES DA CICLOOXIGENASE (COX) 
Ácido Acetilsalicílico (AAS) 
- Mec. de ação: A aspirina altera o equilíbrio entre o TxA2, que promove 
agregação, e a prostaciclina (PGI2), que a inibe. A aspirina inativa a COX através 
da acetilação irreversível do radical serina, reduzindo a síntese de TXA2 nas 
plaquetas e a síntese de prostaciclinas no endotélio. Após a administração de 
aspirina, a síntese de TXA2 só se recupera após substituição das plaquetas 
afetadas (7 – 10 dias). Portanto, a aspirina reduz a síntese do tromboxano A2 nas 
plaquetas, que é o responsável pela agregação plaquetária. 
- Inibe síntese de prostaglandinas, inibindo a reação de liberação das plaquetas 
e interferindo na agregação plaquetaria normal. 
- A ação da aspirina sobre as plaquetas é permanente e a ação do fármaco é mais 
efetiva como agente antiplaquetário seletivo quando adm em baixas doses. 
Quando tomada em altas doses, pode inibir a produção de prostaciclina sem 
aumentar a eficiência do fármaco como agente antiplaquetário. 
- Pode ser usado com outros fármacos antiagregantes plaquetários. 
Indicação Profilaxia infarto miocárdio, AVC e distúrbios tromboembólicos; 
Tratamento das síndromes coronarianas agudas; Prevenção de reoclusão 
nos procedimentos de revascularização e colocação de stent. 
Farmacocinética Rápida absorção; Pico plasmático: 15 a 20 min; Ação: 40 a 60 min., efeito 
persiste por aprox. 7 dias; Metabolização hepática e Excreção renal 
Efeito adverso Dor Epigástrica; Sangue oculto nas fezes; Aumento do risco de 
sangramento; Alterações renais. 
 
Contraindicação Distúrbios hemorrágicos; Reações de hipersensibilidade; Suspeita de 
dengue; Trombocitopenia 
 
 INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE 
Dipiridamol (Persantin) 
- Mec de ação: diminuem a agregabilidade das plaquetas em decorrência da 
inibição da degradação do AMPc. 
- Efeito antiplaquetário fraco, adm em associação. Dipiridamol + Varfarina  
inibe formação de trombos em próteses valvares cardíacas; Dipiridamol + 
Aspirina  reduzir probabilidade de trombose em paciente com diátese 
trombótica. 
Indicação 
Clínica 
Pacientes com AVE; Eventos isquêmicos transitórios; trombos em 
próteses valvares. 
Efeitos adversos Tontura, Cefaleia, Distúrbios GI, Angina (dilatação intensa de arteríolas 
coronárias) 
 
 INIBIDORES DA VIA DO RECEPTOR DE ADP 
Ticlopidina, Clopidogrel e Prasugrel 
- Mec de ação: reduzem a agregação plaquetária ao inibir a via do ADP das 
plaquetas. Essas drogas derivam da tienopiridina, que exercem seus efeitos 
antiplaquetários ao bloquear irreversivelmente o receptor de ADP (P2Y) nas 
plaquetas. 
Farmacocinética Alta taxa de ligação a proteínas plasmáticas; Metabolização hepática; 
Excreção renal e biliar; Efeito máx após 8 a 11 dias de uso. 
Indicações Prevenção 2ª de eventos ateroscleróticos em pacientes com infarto do 
miocárdio, AVE ou doença arterial periférica; Síndromes coronarianas agudas; 
Prevenção de trombose do stent. 
Contraindicações Distúrbio hemorrágico ativo; Trombocitopenia; Disfunção hepática grave 
(Ticlopidina) 
clopidogrel é um antagonista do receptor de difosfato de adenosina (ADP), que bloqueia 
o componente P2Y do receptor de ADP e inibe a ativação e agregação plaquetária. 
Ticlopidina: profarmaco; - segura que o clopidogrel; Efeitos adversos: náuseas, 
vômitos, diarreia, neutropenia grave e trombocitopenia. 
Clopidogrele Prasugrel: Maior tolerância gastrointestinal; Menor risco de 
neutropenia e trombocitopenia; Indicado após angioplastia (associado ao AAS); 
Contraindicado em pacientes em uso de inibidores de bomba de prótons 
(omeprazol). 
Ticagrelor: Ligação reversível ao P2Y(ADP), inibindo sua atividade; Boa 
disponibilidade após adm. Oral; Efeitos colaterais: dispneia e GI; Maior redução 
de mortalidade comparado ao Clopidogrel. 
Início de ação após 30 min; Tempo de meia-vida: 7 a 9 h; Alta taxa de ligação a 
proteínas plasmáticas; Metabolização hepática; Excreção biliar e renal. 
 
 ANTAGONISTAS DA GPIIb-IIIa 
Abciximabe, Tirofibana e Eptifibatida 
- Mec de ação: impedem a ligação do fibrinogênio ao receptor de GPIIb-IIIa, 
atuando como inibidores da agregação plaquetaria. 
Abciximabe: anticorpo monoclonal murino-humano; Adm IV; Duração efeito: 
18-24h; Metabolização hepática e excreção renal. 
Tirofibana: Adm IV; Efeito de curta duração (6 a 12 horas); usado em pacientes 
com síndrome coronariana aguda. 
Eptifibatida: Adm IV; Efeito de curta duração (6 a 12 horas); usado para reduzir 
eventos isquêmicos em pacientes submetidos a intervenção coronariana 
percutânea, tratamento angina instável e do infarto do miocárdio. 
Efeitos 
colaterais 
Eventos hemorrágicos, Hipotensão, Trombocitopenia (Abciximabe) 
Indicações 
 
Angioplastia Coronariana (Abciximabe, Tirofibana); Infarto do miocárdio e 
angina instável (Tirofibana); Intervenção coronária percutânea (Eptifibatida 
e Abciximabe) 
Contraindicação História de sangramento ou acidente vascular encefálico recente; 
Hemorragia intracraniana; Malformação arteriovenosa; Hipertensão grave 
não controlada 
 
2) ANTICOAGULANTES 
- Utilizados tanto para prevenção quanto para tratamento de doença 
trombótica. 
- São dirigidos para vários fatores na cascata de coagulação, interrompendo a 
cascata e impedindo a formação de uma rede de fibrina estável (tampão 
hemostático 2ª). 
- Fatores II, VII, IX e X necessitam de vitamina K para ativação. A vitam K inativada 
precisa da enzima epóxido redutase para ser ativada. A varfarina inibe a epoxido 
redutase que impede a reciclagem da vitam K. 
 VARFARINA 
Mec. de ação: vitam K é um cofator necessário na carboxilação de resíduos 
de glutamato nos fatores II, VII, IX e X. Durante a carboxilação a vitam K é 
oxidada, a enz epoxido redutase converte a vitamina K inativa na forma 
reduzida ativa. A regeneração da vitam K é essencial para a síntese continua 
dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. A varfarina atua sobre a via de 
carboxilação ao inibir a epoxido redutase. 
Farmacocinética Rapidamente absorvida por via oral (0,5 a 4hs); 99% está ligada a albumina 
plasmática; Atravessa a barreira placentária; t ½ : 36 horas; Metab hepática 
(CitP450); Excreção renal e biliar. 
 
Interações 
Medicamentosas 
Diminuem efeito anticoag varfarina (Colestiramina; barbitúricos, 
carbamazepina, fenitoína, rifampicina; vitam K); Aumentam efeito anticoag 
(hidrato de coral; amiodarona; clopidogrel, etanol, fluconazol, fluoxetina, 
metronidazol, sulfametoxazol; antibióticos de amplo aspectro; esteroides 
anabólicos. 
Efeito adv Sangramento 
Contraindicação Durante gestação (teratogenia) 
Resistencia a 
varfarina 
Mutações no gene da epóxido redutase; Doses 10 a 20 vezes maiores 
- adm para completar um ciclo de anticoagulaçao iniciado com heparina, bem 
como para evitar a ocorrência de trombose em pacientes predispostos. 
- além de inibir a síntese dos fatores da coagulação, também impede a 
síntese de proteína C ou de proteína S. 
 
 HEPARINAS NÃO FRACIONADAS E DE BAIXO PESO MOLEC 
Nadroparina, Enoxaparina, Dalteparina, Ardeparina, Tinzaparina, 
Reviparina 
Mec. de ação: A heparina inibe a coagulação ao ativar a antitrombina III, um 
inibidor natural que inativa o fator Xa e também atrombina (fator IIa). 
Já as heparinas de baixo peso molecular aumentam apenas a ação da 
antitrombina III sobre o fator Xa, mas não aumentam a ação da antitrobina 
III sobre a trombina, como o faz a heparina. 
- Heparinas de baixo peso molec possuem índice terapêutico mais alto do 
que a heparina não fracionada, quando usadas para profilaxia. Sendo assim, 
não necessário monitorar os níveis sanguíneos de ativ das heparinas de baixo 
peso molec. 
- Principal efeito indesejável é a hemorragia. 
- No uso clínico dos anticoagulantes orais, a heparina (frequentemente na 
forma de baixo peso molec) é utilizada de forma aguda para ação em curto 
prazo, enquanto a varfarina é utilizada para terapia prolongada. 
Indicações Prevenção da trombose venosa e trombos na fase aguda do infarto; Embolismo 
pulmonar; Redução da retrombose arterial coronariana após tratamento 
trombolítico; Em aparelhos de circulação extracorpórea; Em gestantes com 
tromboembolismo venoso (não atravessam barreira placentária). 
Contraindicação Hipersensibilidade ao fármaco; Distúrbios de coagulação; Doenças hepáticas ou 
renais; Cirurgias recentes. 
Efeitos adv Sangramento–pouco menor com as HBPMs (Hemorragia intracraniana); 
Trombocitopenia induzida por heparina–incidência menor com as HBPMs: 
TIH1(somente plaquetas) –interrompe heparina 
TIH2(plaquetas, endotélio) –trombose fatal 
Reversão efeito Sulfato de Protamina - complexa-se irreversivelmente com a Heparina e inativa-
a 
 INIBIDORES SELETIVOS DO FATOR Xa 
Fondaparinux, Rivaroxabana (Xarelto), Apixibana 
Mec de ação: inibidor especifico do fator Xa com ativ anti-IIa 
(antitrombina). 
Fondaparinux (Arixtra) 
 
Farmacocinética Uso subcutâneo; Meiavida: 17 -21 hs; Pico de [ ] plasmática: 2 h; Excreção 
renal (inalterado); Requer menos monitorização que a heparina. 
Monitoração A cada 2 a 4 semanas de uso; Tempo de protrombina (add plasma do paciente 
em um preparação de tromboplastina e determinar o tempo levado para 
formar um coagulo de fibrina); verificar o RNI o qual deve ficar entre 2 e 3,5 
em que faz uso de anticoag. 
Reversão efeito Cancelara adm da droga; Adm de altas doses de vit. K e Adm de plasma fresco. 
Efeitos adv Risco de sangramento 
Contraindicado Pacientes com insuficiência renal 
Indicação Trombose venosa profunda e trombo embolismo pulmonar 
Rivaroxabana (Xarelto) 
Farmacocinética Uso oral; Inibe Xa livre e Xa associado ao trombo; Meiavida: 5 -9 hs (11 –13 h 
em idosos); Pico de [ ] plasmática: 2,5 –4 hs; Biodisponibilidade: 60 –80 % 
Efeito adv Náusea 
Excreção Biliar/ fecal (28%), renal (66%) 
Indicações Tromboembolismo venoso pós cirúrgico (joelho e quadril) 
Apixibana (Eliquis) 
Farmacocinética Uso oral (comp. revestido); Inibe Xa livre e Xa associado ao trombo; Meia vida: 
12hs; Pico de [ ] plasmática: 3 –4hs; Biodisponibilidade: 87% 
Excreção Renal (principalmente) 
Indicação Tromboembolismo venoso pós cirúrgico (joelho e quadril), AVC e embolismo 
sistêmico, Trombose venosa profunda/Tromboembolismo pulmonar 
 INIBIDORES DIRETOS DA TROMBINA 
Lepirudina, Desirudina, Bivalirudina, Argatrobana, Dabigatrana 
Mec. de ação: inibidores específicos da trombina com atividade antifator Xa 
insignificante. 
Lepirudina (Refludan), Desirudina (Revasc), Bivalirudina (Angiox) 
- ligam-se ao sítio catalítico e exossítio da trombina (efeito antifator Ia e 
XIIIa). A ligação a trombina impede a ativação do fibrinogênio e do fator XIII 
mediada pela trombina. 
- Lepirudina: inibe a trombina livre e associada a fibrina nos coágulos em 
formação. Usada no tratamento da trombocitopenia induzida por heparina. 
- Bivalirudina: anticoagulação em pacientes submetidos a angiografia e 
angioplastia coronariana e pode reduzir sangramento em relação a heparina. 
Farmacocinética Tempo de meia-vida plasmática: curta (1h); Adm EV. 
Excreção Renal (atenção com pacientes com insuficiência renal) 
Efeito adv Hemorragia 
Indicação Lepirudina-prevenção de trombose e para intervenções coronárias 
percutâneas (angiografia e angioplastia); 
Desirudina–trombose venosa profunda pós cirúrgia de articulação coxo-
femural; 
Bivalirudina-intervenções coronárias percutâneas 
Argatrobana 
- Liga-se apenas ao sitio ativo da trombina (não interage com o exossitio) 
Farmacocinetica Meia-Vida: curta (~40 min) 
Excreção Metab pelo fígado e excretada na bile (atenção em pacientes com 
insuficiência hepática); 
Indicação Tratamento de pacientes com trombocitopenia induzida por heparina 
Dabigatrana 
Farmacocinética Adm oral; Pró-droga convertida em dabigatran;Meia-vida de 14-17hs. 
Excreção Renal 
Indicação Prevenção de tromboembolismo venoso, AVC e embolismo sistêmico 
 PROTEÍNA C ATIVADA 
Drotrecogina Alfa (Xigris) 
Mec. de ação: efeito anticog através da clivagem proteolítica dos fatores Va 
e VIIIa. Prot C ativada diminui a quantidade do inibir do ativador do 
plasminogenio 1 circulante, aumentando a fibrinolise. Reduz a inflamação, 
pois inibe a liberação do fator de necrose tumoral pelos monócitos. 
Indicação Tratamento de paciente com sepse grave 
Efeito adv Risco de sangramento 
Contraindicação Pacientes recém submetidos a procedimentos cirúrgicos; insuf hepática 
crônica, insuf renal ou trombocitopenia. 
 
3) TROMBOLÍTICOS (FIBRINOLÍTICOS) 
Estreptoquinase, Alteplase, Tenecteplase, Reteplase 
Mec. de ação: atuam através da conversão do plasminogenio em plasmina. A 
plasmina limita o tamanho do coágulo e dissolve a rede de fibrina, à medida que 
ocorre cicatrização. 
- Utilizados para a lise de coágulos preexistentes. 
Indicação Trombose venosa profunda; Embolia pulmonar; Infarto agudo do miocárdio; 
Tromboembolismo arterial agudo. 
Adm IV 
Toxicidade Efeito adverso grave –Hemorragia (lise da fibrina presente em trombos 
fisiológicos) 
- Utilização concomitante de heparina (hemorragia grave em 2-4% dos 
pacientes) 
- Estreptoquinase: Formação sistêmica de plasmina; Fibrinólise e destruição 
de fatores da coagulação (V e VIII). 
Estreptoquinase 
- Liga-se ao plasminogênio, expondo o sítio ativo de serina e resultando em 
atividade da plasmina. 
Farmacocinética Adm IV; Meia-vida: 30min; Tempo de trombloplastina deve ser monitorado; 
Na interrupção do tratamento, heparina ou 
Anticoagulantes orais podem ser adm. 
Contraindicado Pacientes que já utilizaram anteriormente – risco de anafilaxia 
Indicação Tratamento do infarto do miocárdio e tratamento da embolia pulmonar. 
Uroquinase 
- Efeito semelhando a estreotiquinase; 
- Hidrolisa diretamente a ligação ao plasminogênio; possui meia-vida plasmática: 
20min; Rápida metabolização hepática e excreção biliar e renal. 
 
4) INIBIDORES DA ANTICOAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE 
- Revertem quadro de anticoagulaçao 
Vitamina K 
- Auxilia na reversão dos efeitos dos anticoagulantes orais 
- Efeito lento (aprox. 24h) 
Sulfato de Protamina 
- Antagoniza o efeito anticoagulante da heparina; 
- Adm IV; 
- Indicação: reverter os efeitos da heparina em hemorragia ou em caso de 
excesso de heparina. 
- Efeitos adversos: dispneia, rubor, bradicardia e hipotensão; 
Ácido Aminocapróico 
- Liga-se ao plasminogenio e a plasmina, inibindo-os; 
- Inibição competitiva do plasminogênio; 
- Rápida absorção oral(dose habitual: 6g,4x/dia); Para a via IV, a adm. deve ser 
lenta para evitar hipotensão; 
- Eliminação renal; 
- Terapia da hemofilia e prevenção de sangramento de aneurismas 
intracranianos. 
Ácido Tranexâmico 
- Inibe competitivamente a ativação do plasminogênio e impede a fibrinólise; 
- Rápida absorção oral (dosehabitual:6g); 
- Eliminação renal; 
- Indicação: tratamento de diversas condições nas quais ocorre sangramento ou existe 
o risco de sangramento; 
- Risco: trombose intravascular.