Módulo III Problema 3

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MÓDULO III – PROBLEMA 3
METABOLISMO DAS PROTEÍNAS
OBJETIVO 2 – Descrever a desnutrição (seus tipos e características).
Definição:
 A desnutrição pode ser definida como uma condição clínica decorrente de uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais.
Consequências 
A desnutrição leva a uma série de alterações na composição corporal e no funcionamento normal do organismo. Quanto mais grave for o caso, maiores e também mais graves serão as repercussões orgânicas. As principais alterações são: 
■ Grande perda muscular e dos depósitos de gordura, provocando debilidade física. 
■ Emagrecimento: peso inferior a 60% ou mais do peso ideal (adultos) ou do peso normal (crianças). 
■ Desaceleração, interrupção ou até mesmo involução do crescimento. 
■ Alterações psíquicas e psicológicas: a pessoa fica retraída, apática, estática, triste. 
■ Alterações de cabelo e de pele: o cabelo perde a cor (fica mais claro), a pele descasca e fica enrugada. 
■ Alterações sanguíneas, provocando, dentre elas, a anemia. 
■ Alterações ósseas, como a má formação. 
■ Alterações no sistema nervoso: estímulos nervosos prejudicados, número de neurônios diminuídos, depressão, apatia. 
■ Alterações nos demais órgãos e sistemas respiratório, imunológico, renal, cardíaco, hepático, intestinal etc. 
A pessoa desnutrida fica mais sujeita a infecções, por causa da perda muscular e, especialmente, da queda nas defesas corporais. Todos esses problemas são mais graves nas crianças de 0 a 5 anos de idade, porque elas são mais vulneráveis biologicamente e mais dependentes do ponto de vista social e econômico. Convém lembrar ainda que nesse período da vida o crescimento e desenvolvimento físico e mental são muito acentuados. Outros efeitos da desnutrição são o aumento da morbidade e da mortalidade, além de hospitalização e convalescência prolongadas. Uma população desnutrida representa também maiores gastos em saúde para o país, desde os cuidados primários até a internação. Além disso, é mais difícil para essa população conseguir emprego, o que acarreta problemas socioeconômicos que podem agravar ainda mais o quadro da desnutrição em todo o país, gerando um ciclo vicioso.
 Existem vários tipos de Desnutrição que recebem sua denominação relacionada aos sinais circunstanciais e a classificação por peso/idade e peso/altura. A criança desnutrida é fundamentalmente um indivíduo muito mais magro do que baixo. A classificação mais usada talvez seja a de COSTE (1978: 87), baseada no déficit de peso em relação ao padrão normal para idade.
Desnutrição de 1º grau – déficit de peso superior a 10%
Desnutrição de 2º grau – déficit de peso superior a 25%
Desnutrição de 3º grau – déficit de peso superior a 40%
Tipos clínicos:
Marasmo ou Desnutrição seca: Falta de fontes de energia;
Kwashiorkor ou Desnutrição molhada: Falta de proteína e vitaminas;
Marasmo-kwashiorkor ou Desnutrição mista: Falta de todos nutrientes.
Kwashiorkor
Kwashiokor é um tipo de doença decorrente da falta de nutrientes. Seu nome é originado de um dos dialetos de Gana, país da África, e significa "mal do 1° filho, quando nasce o segundo ", indicando o aumento dos casos em que a criança mais velha foi desmamada (do peito materno) precocemente assim que seu mais novo irmão nasceu.
Sintomas
Como sintomas, incluem-se:
Descoloração dos cabelos tornando-os brancos ou avermelhados;
Pele despigmentada, ressecada e inflamada.
Tristeza e apatia.
Abdome distendido, bojudo; olhos avermelhados
O último geralmente é ocasionado por dois motivos:
A ascite (barriga-d'água) que aumenta a permeabilidade dos capilares devido à produção aumentada de leucotrienos cisteínicos (LTC4 e LTE4) em função da deficiência generalizada de glutationa intracelular. Isto explica os efeitos da desnutrição na redução das proteínas plasmáticas, reduzindo a pressão coloidosmótica e consequentemente o fluxo osmótico através das paredes dos capilares.
O aumento grosseiro de gordura no fígado. Esta alteração gordurosa ocorre por causa da carência de apolipoproteínas que transportam os lipídios do fígado para os outros tecidos corporais.
Complementando, a criança tem um aspecto miserável e face que lembra um buldogue (raça canina). As vítimas da kwashiorkor tem falha na produção de anticorpos tais como os que combatem a difteria e a febre tifoide. Comumente, a doença pode ser combatida com uma dieta com maior quantidade de calorias e proteínas; entretanto, o índice de mortalidade pode ser maior que 60% e, por outras vias, pode gerar um impacto a longo prazo no desenvolvimento físico da criança e, nos casos mais severos, o retardamento mental.
Observação:
No kwashiorkor, ou desnutrição edematosa, a perda de peso é geralmente menos severa do
que no marasmo, embora seja muito variável (muitas crianças têm baixo peso enquanto outras têm peso normal para a idade, mesmo após a perda do edema). O kwashiorkor está associado
a uma série de anormalidades bioquímicas que podem ser observadas muito antes do aparecimento do edema, tais como:
O fígado gorduroso. O fígado é particularmente afetado e, em consequência, ocorre uma perda dos mecanismos que mantêm o equilíbrio desse órgão, acumulando gordura.
Estas crianças não mobilizam os estoques de proteína da sua musculatura para manter a função dos órgãos essenciais, por isso existe preservação da massa muscular.
Nelas, níveis mais baixos de cortisol são observados e, numa fase pré-edema, níveis mais elevados de insulina foram detectados.
As mudanças metabólicas mais importantes são uma redução na concentração de proteínas plasmáticas, produzidas pelo fígado - entre elas, a albumina - levando a um padrão alterado de aminoácidos no sangue, com redução do nível de aminoácidos essenciais, mas com valores normais ou até elevados de aminoácidos não-essenciais. Esse mecanismo parece ser a causa principal do edema.
A desnutrição grave de Kwashiorkor, também conhecida como molhada, é uma forma de desnutrição associada com extrema deficiência proteica da dieta e caracterizada por hipoalbuminemia, edema e fígado gorduroso aumentado; a gordura subcutânea é normalmente preservada e a perda muscular pode ser mascarada por edema. Encontra-se com certa frequência em países subdesenvolvidos, verifica-se de preferência entre um e três anos. O emagrecimento não atinge grau considerável. Mantêm-se uma certa quantidade de gordura subcutânea e logo aparece edema, seguido de lesões características da pele, cabelo e mucosas. Edema constante, ora se localiza nos membros inferiores e na face, ora se generalizada lembrando a nefrose. A infiltração edematosa e a conservação da gordura subcutânea dão à face aspecto redondo de “lua cheia”. A explicação para um desnutrido apresentar edema é que as proteínas (das quais o indivíduo está carente) fazem o papel da pressão oncótica (pressão que “segura” os líquidos plasmáticos dentro dos vasos sanguíneos). Desta forma, não há proteínas (albumina) suficientemente, acontece o extravasamento do líquido para a cavidade abdominal e, em processos mais avançados de desnutrição, para outras partes do corpo de maneira generalizada.
O fígado gorduroso provém do fato de que a desnutrição provoca perda da capacidade dos hepatócitos de metabolizar as gorduras, o que causa esteatose hepática (acúmulo de gordura no fígado). Mantém-se uma certa quantidade de gordura subcutânea em virtude da alimentação rica em carboidratos. Os mingaus amiláceos ou dietas vegetais de grande volume e pouca densidade de nutrientes são frequentemente usados como resultados de pobreza e ignorância. Ocorrem lesões cutâneas, o cabelo é escasso, fino, seco, frágil, quebradiço, cai facilmente, apresenta tom avermelhado, castanho claro ou mesmo amarelo. Os lábios são secos, ásperos, fendidos, as lesões acentuam-se nos cantos da boca, onde frequentemente vezes se infectam. A língua passa por duas fases: na primeira vermelha com as papilas salientes; na segunda pálida lisa e brilhante. Diarreia contínua ou intermitente. O fígado àsvezes mostra-se hipertrofiado.
 No Kwashiorkor as perturbações psíquicas são muito acentuadas e invariáveis, ou seja, uma associação de apatia com hiperirritabilidade. Em contraste com a atividade vibrante, a inquietude, a curiosidade insaciável da criança sadia de um a quatro anos, não existe naquela com desnutrição. Esta ostenta absoluta indiferença ao ambiente, permanece horas e horas deitada ou sentada, imóvel e apática. O pouco que chora é um gemido monótono e sem lágrimas. Recebe mal-humorada a aproximação de qualquer pessoa. Nada agrada e nem distrai, jamais esboça um sorriso, mostra-se sempre introvertida e mergulhada na mais profunda tristeza.
O kwashiorkor ou desnutrição edematosa, por sua vez, pode ainda ser descrito como uma doença de patogênese duvidosa. A perda de peso é geralmente menos severa do que no marasmo, embora seja muito variável, sendo que muitas crianças têm baixo peso enquanto outras têm peso normal para a idade, mesmo após a perda do edema. O kwashiorkor está associado a uma série de anormalidades bioquímicas que podem ser observadas muito antes do aparecimento da doença (Quadro 3.4.). O fígado é particularmente afetado e, em conseqüência, ocorre uma perda dos mecanismos homeostáticos. Estas crianças não mobilizam os estoques de proteína da sua musculatura para manter a função dos órgãos essenciais. Nelas, níveis baixos de cortisol são observados e, numa fase pré kwashiorkor, níveis mais elevados de insulina foram detectados. As mudanças metabólicas mais importantes são uma redução marcante na concentração de proteínas plasmáticas, produzidas pelo fígado, entre elas a albumina, levando a um padrão alterado de aminoácidos plasmáticos, com redução do nível de aminoácidos essenciais, mas com valores normais ou até elevados de aminoácidos não-essenciais. 
Nas crianças estudadas, observou-se níveis altos de insulina no jejum, indicando que a ação anabólica da insulina na musculatura e tecido adiposo poderia estar ativada. Mesmo que a ingestão calórica esteja muito abaixo do recomendado, como descrito para as crianças com Kwashiorkor (cerca de 50%), bastaria que esta estivesse em excesso em relação à ingestão de proteína para que o stress hipoglicêmico não ocorresse, não promovendo, consequentemente, elevação dos níveis de glicocorticóides. A baixa produção de aminoácidos essenciais causaria diminuição da síntese de albumina no fígado, que é a proteína produzida e liberada em maior quantidade por esse órgão. De acordo com esses achados, o Kwashiorkor seria provocado por uma mensagem confusa que chegaria ao hipotálamo levando à manutenção de níveis mais elevados de insulina do que de cortisol, apesar da pouca oferta de substrato.
Kwashiorkor ou desnutrição intermediária é um tipo de doença decorrente da falta de proteínas e vitaminas, geralmente associado com elevado consumo de carboidratos (arroz, batata, milho, salgadinhos, doces...). 
Seu nome foi originado de um dos idiomas de Gana, país da África, e significa "mal do filho mais velho", pois costuma ocorrer quando a criança era desmamada e alimentada com muito carboidrato e pouca proteína. A OMS recomenda a inclusão de feijão, soja e outros grãos na dieta.
Causas:
Existem várias explicações para o aparecimento e desenvolvimento da Kwashiorkor, havendo ainda controvérsias. Atualmente, considera-se que a deficiência proteica, aliada com as deficiências energéticas e de micronutrientes, são importantes causas porém podem não ser os fatores chave. Pode ser que seja também causada por deficiência de um dos muitos tipos de nutrientes (ferro, ácido fólico, iodo, selênio, vitamina C), principalmente aqueles que respondem pela proteção antioxidante.
Importantes antioxidantes são encontrados em quantidades reduzidas nas crianças com Kwashiorkor tais como glutationa, albumina, vitamina E ácidos graxos poli-insaturados. Também, se uma criança que possui uma dessas deficiências nutricionais e é exposta ao estresse (por exemplo: uma infecção, uma toxina) ela pode estar mais propensa a desenvolver a Kwashiorkor.
Sintomas:
Como sintomas, incluem-se:
Descoloração dos cabelos;
Abdômen distendido;
Pele ressecada;
Rosto inchado;
Tristeza, irritabilidade e apatia.
Fígado inchado; edema em região do tornozelos e pés.
Olhos avermelhados
A alteração do fígado (hepatomegalia) ocorre pela carência de apolipoproteínas que transportam os lipídios do fígado para os outros tecidos corporais e costumam confundir pessoas simples a achar que os filhos estão bem alimentados e gordos.
O Kwashiorkor é caracterizado por atrofia muscular marcante, com gordura corporal total normal ou aumentada. Tem como causa a ingesta inadequada de proteínas, com conteúdo razoável a bom de calorias totais ingeridas. A anorexia é quase universal. Os achados de exame físico incluem: peso e altura normal ou quase normal para a idade; anasarca; fascies em lua, edema com cacifo das extremidades e periorbital, lembrando a síndrome nefrótica; pele seca, fina, descamativa, com áreas confluentes de hiperpigmentação e hiperceratose, cabelo seco, hipopigmentado, de queda fácil; hepatomegalia (por esteatose hepática); abdome distendido, com alças intestinais dilatadas. A ingesta adequada de proteínas tende a restaurar a cor dos cabelos, resultando em um cabelo com partes hipopigmentadas intercaladas com áreas normopigmentadas.
Marasmo:
O Marasmo é a desnutrição proteico-calórica do tipo seco, ou seja, é uma desnutrição por falta de calorias e proteínas em um paciente muito magro e desidratado. Esta condição é resultado da fome por escassez de alimentos. Em seu tratamento deve-se prover uma dieta com proteínas de alto valor biológico e calorias adequadas para que aproveite o nitrogênio presente na proteína.
O marasmo ocorre quando a pessoa não se alimenta, durante muito tempo, em quantidade suficiente de nenhum tipo de nutriente necessário ao perfeito funcionamento do corpo humano. A falta de alimentos ricos em carboidratos, proteínas, lipídios, sais minerais e vitaminas provoca vários malefícios à saúde. A pessoa não cresce, fica muito magra, com frequência adquire outras doenças, fica com a pele ressecada e descamante, tem os músculos reduzidos e está sempre com fome. A doença tem esse nome devido ao fato de o doente não possuir disposição para realizar suas atividades.
Observação:
No marasmo, ocorre perda muscular marcante e depleção de gordura subcutânea, na tentativa de se proteger parcialmente os órgãos vitais, como cérebro, coração e vísceras, à custa de tecidos, tais como o músculo esquelético e adiposo, para manutenção do equilíbrio do organismo.
O hormônio cortisol entra em ação promovendo a quebra da proteína que está no músculo e contribui na quebra de tecido adiposo. Desta quebra vão surgir os aminoácidos, principalmente a alanina e o glicerol. Através da circulação, estas substâncias vão para o fígado onde se tornam os mais importantes substratos da neoglicogênese hepática, via que tem como produto final a produção de glicose. Este mecanismo é essencial como fonte de energia para o cérebro, que se alimenta preferencialmente de glicose. Por isso a criança é muito magra.
Com relação ao desenvolvimento psicomotor do desnutrido foram observadas as seguintes características no Marasmático: há atraso mais ou menos acentuado nas épocas em que o lactente já deveria sustentar a cabeça, rolar, sentar, engatinhar, ficar de pé e deambular. Quando tardio o início da desnutrição, nota-se retrocesso no desenvolvimento.  Desaparece o bom humor, que é um dos caracteres dos lactentes eutrófico. Os olhos perdem a vivacidade. O sorriso rareia cada vez mais até se extinguir de todo. No início pode-se observar excitação, inquietude, choro persistente e sono intranquilo.
O marasmo é caracterizado como a perda de massa muscular e a depleção do conteúdo corporal de lipídeos. É a forma mais comum de desnutrição proteico-energética e é causada pela ingesta inadequada de nutrientes, especialmente calorias totais. Essas crianças demonstram, classicamente, constipação gravee são extremamente famintas quando do início da realimentação. O exame físico vai mostrar: peso e altura diminuídos para a idade, aparência de fraqueza, bradicardia, hipotensão, hipotermia, pele seca e fina, dobras cutâneas redundantes por perda do panículo adiposo, cabelo fino e esparso, de queda fácil.
Marasmo, ou Desnutrição seca (do grego μαρασμός, decadência), é uma forma crônica de desnutrição, na qual a deficiência primariamente de carboidratos e lipídios, em estágios avançados, é caracterizada por perda muscular e falta de gordura subcutânea.
Causas:
O marasmo ocorre quando os indivíduos não seguem uma dieta mínima de nutrientes, carboidratos, lipídios e proteínas, durante muito tempo, em quantidade suficiente necessário ao bom funcionamento do corpo humano. A falta de alimentos ricos em sais minerais e vitaminas provocam vários malefícios à imunidade, portanto está frequentemente associado a outras doenças comorbidades. A doença tem esse nome devido ao fato da vítima não possuir disposição para realizar suas atividades metabólicas.
Sinais e Sintomas:
Peso corporal menor que 60% do ideal para a idade;
Inchaço das pernas (por falta de sódio);
Fadiga e tontura;
Altura inferior ao esperado para a idade;
Menor desenvolvimento cognitivo;
Pele ressecada e frágil;
Musculatura reduzidos;
Irritabilidade;
Fome constante;
Hipotermia (baixa temperatura corporal);
Ulceração das córneas (por falta de vitamina A).
Kwashiorkor-marasmático: criança com ingestão inadequada de todos os macronutrientes, que, subsequentemente, desenvolve doenças infecciosas comuns da infância. Nessas circunstâncias, a criança desenvolve hipoalbuminenia e edema, devido à associação da perda aguda de nutrientes com a resposta inflamatória superimposta à depleção crônica de massa lipídica e muscular.
A desnutrição energético-protéica engloba uma ampla variedade de situações clínicas cuja gravidade oscila desde muito graves até leves, como o caso do Kwashiorkor e marasmo, que se manifestam clinicamente de forma distinta. 
No Kwashiorkor, as principais características são retardo no crescimento, perda de gordura subcutânea e muscular menos intensa que no marasmo, edema depreciável localizado principalmente nas pernas em crianças que caminham, mas que pode atingir todo o corpo, hepatomegalia acentuada devido a esteatose hepática, alterações mentais e de humor. Podem ocorrer ainda danos nos cabelos, lesões de pele, anorexia, diarreia, infecções e deficiências de micronutrientes (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2000). Para o diagnóstico de Kwashiorkor são essenciais aspectos como, significante grau de perda de peso e a presença de edema (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2000). As causas são complexas, pois a criança consome habitualmente uma dieta escassa tanto em energia como em proteínas. A presença de infecções desempenha um importante papel nessa doença, visto que quando a ingestão de proteína é muito baixa em relação aos carboidratos, o que pode ser agravado pelas perdas de nitrogênio nas infecções, ocorrem várias alterações metabólicas que podem resultar em edema (LATHAM, 1991). 
Já no marasmo, as principais características são a ingestão inadequada de alimentos, sobretudo, de energia insuficiente para cobrir as necessidades metabólicas e de crescimento normal. Apresenta um aspecto inconfundível, a criança ser muito magra, devido à perda evidente de massa muscular nas extremidades muito delgadas e abdômen às vezes proeminente, bem como, face com aparência de “velha” ou “simiesca”. Os principais sinais clínicos para diagnóstico de marasmo são peso muito baixo (peso por idade inferior a 60% do peso previsto para a idade), retardo no crescimento (baixa estatura para a idade) e gordura cutânea escassa ou ausente. Diarreia, infecção respiratória, parasitoses e tuberculose também são comuns no marasmo, assim como, carências como xeroftalmia, deficiência de vitamina B, anemia ferropriva, entre outras. Além disso, alterações como apatia, ansiedade e hipotermia podem ser notadas. 
Crianças desnutridas podem apresentar uma forma de desnutrição mista, o Kwashiorkor-marasmático, com características mistas em relação às duas outras formas clínicas, e geralmente, quando com o tratamento desaparece o edema, pode-se ver que essas crianças são portadoras de marasmo, que é a forma de desnutrição mais frequente nos países em desenvolvimento, principalmente em menores de 18 meses.
OBJETIVO 3 – Identificar fatores responsáveis pela desnutrição infantil
Causas 
A desnutrição pode apresentar caráter primário ou secundário, dependendo da causa que a promoveu. 
Causas primárias:
 A pessoa come pouco ou“mal”. Ou seja, tem uma alimentação quantitativa ou qualitativamente insuficiente em calorias e nutrientes. 
Causas secundárias:
 A ingestão de alimentos não é suficiente porque as necessidades energéticas aumentaram ou por qualquer outro fator não relacionado diretamente ao alimento. Exemplos: presença de verminoses, câncer, anorexia, alergia ou intolerância alimentares, digestão e absorção deficiente de nutrientes. 
Outros fatores relacionados às causas da desnutrição:
 	A desnutrição também pode ser causada por: 
Desmame precoce: O desmame precoce pode causar desnutrição em crianças entre 0 e 2 anos de idade. De modo geral, o desmame no Brasil se dá em torno de duas semanas ou num período menor do que três meses de idade. A alimentação introduzida normalmente é insuficiente para satisfazer as necessidades dos lactentes entre famílias de baixo poder aquisitivo. Além disso, as condições sanitárias insatisfatórias e práticas inadequadas de higiene acompanham a desnutrição, o que favorece a ocorrência de parasitoses, infecções e diarreia. O apetite diminui por causa das dores abdominais e às vezes da febre. A criança passa a comer menos do que o normal e provavelmente menos do que precisa para ter um crescimento e desenvolvimento normais. 
Socioeconômicos: Crianças provenientes de famílias de baixa renda apresentam um risco maior relacionado a deficiências alimentares. Além disso, condições sanitárias precárias contribuem para o aparecimento de infecções, parasitoses e da desnutrição. 
Culturais: Fatores culturais influenciam muito o consumo de alimentos. Mitos, crenças e tabus podem interferir negativa ou positivamente nos aspectos nutricionais, sendo mais comuns os prejuízos que os benefícios. 
Renda e disponibilidade de alimentos: Quanto mais alta a renda, maior é o gasto com hortaliças, frutas e outros elementos variados. A dieta, é claro, tem melhor qualidade. Quanto menor a renda, maior o comprometimento tanto da qualidade quanto da quantidade de alimentos consumidos.
As principais causas da desnutrição:
 	A desnutrição infantil é uma doença de origem multicausal e complexa, pode apresentar caráter primário ou secundário, dependendo da causa que o promoveu. A desnutrição por causas primárias, refere-se a pessoas que tem uma alimentação quantitativamente ou qualitativamente insuficiente em calorias e nutrientes, já a por causas secundárias, diz respeito a uma ingestão de alimentos não suficiente, porque as necessidades energéticas aumentam ou por qualquer outro fator não relacionado diretamente ao alimento, como a presença de verminoses, câncer, anorexia, alergia ou intolerância alimentares, digestão e absorção deficientes de nutrientes. 
As crianças apresentam necessidades alimentares relativamente maiores, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais membros da família; o baixo conteúdo energético dos alimentos complementares utilizados e administrados com frequência insuficiente; a disponibilidade inadequada de alimentos devido à pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuição intra-familiar; as infecções virais, bacterianas e parasitárias repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a sua perda; as fomes causadas por secas ou outros desastres naturais ou guerras e as práticas inadequadasde cuidado infantil são fatores desencadeantes da desnutrição infantil. 
Fatores culturais também influenciam muito o consumo de alimentos, visto que mitos, crenças e tabus podem interferir negativa ou positivamente nos aspectos nutricionais, sendo mais comuns os prejuízos que os benefícios, assim como, a prematuridade e o baixo peso ao nascer que são causas predisponentes a desnutrição infantil, pois após o nascimento, concorrem para a desnutrição à falta de aleitamento materno ou o retardo na introdução de alimentos complementares adequados e falta de apoio apropriado dos profissionais de saúde para orientar a mãe que, devido à falta de recursos financeiros e/ou de conhecimentos sobre a saúde e nutrição da criança, frequentemente utiliza fórmulas hiperdiluídas, preparadas em condições não higiênicas, e muitas vezes estocadas por longo período à temperatura ambiente (MONTE, 2000). Condições ideais de abastecimento de água, juntamente com um sistema de esgoto sanitário, desempenha um papel fundamental na melhoria do estado de saúde das crianças, que não se expressa nos indicadores de mortalidade, mas prejudica a saúde e o estado nutricional dessas.
Segudo Vitolo (2008), corroborando com outros estudos, a maior incidência de desnutrição encontra-se em populações de extrema pobreza e crianças menores de 5 anos e tem como principal preditor o baixo peso da criança ao nascimento, assim como pode ser resultante de desorganização familiar e falta de disciplina na alimentação. Salienta-se que a desnutrição geralmente se inicia no útero, acomete as crianças e, através das meninas e mulheres, se estende à vida adulta e às próximas gerações, pelo seu efeito negativo aditivo sobre o baixo peso dos bebês. Conforme Monte e Sá (1998), bebês de baixo peso que sofreram retardo de crescimento intrauterino nascem desnutridos e possuem alto risco de morte quando comparado com os bebês normais, caso esses sobrevivem, é improvável que recuperem mais tarde o crescimento perdido e, provavelmente, apresentarão uma variedade de déficits de desenvolvimento. Além disso, evidências atuais indicam que o baixo peso ao nascer está relacionado a um maior risco de desenvolvimento de doenças crônicas da idade adulta. As estratégias usadas pelo setor de saúde na prevenção da desnutrição estão claramente definidas desde 1978, quando, em Alma-Ata, foi adotado o enfoque de atenção primária à saúde para todos no ano 2000, inclusive a promoção da nutrição adequada. Segundo a OMS (2000), são responsabilidades do setor de saúde, na alimentação e nutrição em nível nacional: definição e análise do problema nutricional; a promoção e participação em estratégias e programas multissetoriais de alimentação e nutrição; e implantação de um sistema de vigilância alimentar e nutricional.
OBJETIVO 4 – Entender as ações da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN).
A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), aprovada no ano de 1999, integra os esforços do Estado Brasileiro que, por meio de um conjunto de políticas públicas, propõe respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos à saúde e à alimentação.
A alimentação e nutrição estão presentes na legislação recente do Estado Brasileiro, com destaque para a Lei 8.080, de 19/09/1990 (BRASIL, 1990), que entende a alimentação como um fator condicionante e determinante da saúde e que as ações de alimentação e nutrição devem ser desempenhadas de forma transversal às ações de saúde, em caráter complementar e com formulação, execução e avaliação dentro das atividades e responsabilidades do sistema de saúde.
O aleitamento materno, que deve ser a primeira prática alimentar dos indivíduos, é necessário para a garantia da saúde e do desenvolvimento adequado das crianças. O Brasil adota as recomendações internacionais, recomendando o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e continuado até o segundo ano de vida (BRASIL, 2009a). Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 2006, 95% das crianças brasileiras foram alguma vez amamentadas, mas esse número cai drasticamente ao longo dos dois primeiros anos de vida.
A transição do aleitamento materno para os alimentos consumidos pela família é o período denominado como alimentação complementar, que deve ser iniciada aos seis meses de idade e concluída aos 24 meses. A introdução de alimentos deve ser feita em tempo oportuno, em quantidade e qualidade adequadas a cada fase do desenvolvimento infantil. Esse é o momento em que os primeiros hábitos são adquiridos e formados e a correta inserção dos alimentos tem o papel de promoção à saúde e hábitos saudáveis, além de proteger a criança de deficiências de micronutrientes e doenças crônicas na idade adulta. Segundo a PNDS, a introdução precoce de alimentos, antes dos dois meses de idade, era uma prática em 14% das crianças, evoluindo para mais de 30% nas crianças entre quatro e cinco meses (BRASIL, 2009a). A dieta habitual dos brasileiros é composta por diversas influências e na atualidade é fortemente caracterizada por uma combinação de uma dieta dita “tradicional” (baseada no arroz com feijão) com alimentos classificados como ultra-processados, com altos teores de gorduras, sódio e açúcar e com baixo teor de micronutrientes e alto conteúdo calórico. O consumo médio de frutas e hortaliças ainda é metade do valor recomendado pelo Guia Alimentar para a população brasileira e manteve-se estável na última década, enquanto alimentos ultra-processados, como doces e refrigerantes, têm o seu consumo aumentado a cada ano.
A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) tem como propósito a melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a vigilância alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral dos agravos relacionados à alimentação e nutrição.
A PNAN tem por pressupostos os direitos à Saúde e à Alimentação e é orientada pelos princípios doutrinários e organizativos do Sistema Único de Saúde (universalidade, integralidade, equidade, descentralização, regionalização e hierarquização e participação popular), aos quais se somam os princípios a seguir: A Alimentação como elemento de humanização das práticas de saúde: a alimentação expressa as relações sociais, valores e história do indivíduo e dos grupos populacionais e tem implicações diretas na saúde e na qualidade de vida. A abordagem relacional da alimentação e nutrição contribui para o conjunto de práticas ofertadas pelo setor saúde, na valorização do ser humano, para além da condição biológica e o reconhecimento de sua centralidade no processo de produção de saúde. O respeito à diversidade e à cultura alimentar: a alimentação brasileira, com suas particularidades regionais, é a síntese do processo histórico de intercâmbio cultural, entre as matrizes indígena, portuguesa e africana que se somam, por meio dos fluxos migratórios, às influências de práticas e saberes alimentares de outros povos que compõem a diversidade sócio-cultural brasileira. Reconhecer, respeitar, preservar, resgatar e difundir a riqueza incomensurável de alimentos e práticas alimentares correspondem ao desenvolvimento de ações com base no respeito à identidade e cultura alimentar da população.
As diretrizes que integram a PNAN indicam as linhas de ações para o alcance do seu propósito, capazes de modificar os determinantes de saúde e promover a saúde da população. Sendo consolidadas em:
Organização da Atenção Nutricional; 
Para este diagnóstico deverão ser utilizados o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) e outros sistemas de informação em saúde para identificar indivíduos ou grupos que apresentem agravos e riscos para saúde, relacionados ao estado nutricional e ao consumo alimentar. De modo a identificar possíveis determinantes e condicionantes da situação alimentar e nutricional da população, é importante que as equipes de Atenção Básica incluam em seu processo de territorialização a identificação de locaisde produção, comercialização e distribuição de alimentos, costumes e tradições alimentares locais, entre outras características do território, onde vive a população, que possam relacionar-se aos seus hábitos alimentares e estado nutricional.
A atenção nutricional, no âmbito da Atenção Básica, deverá dar respostas às demandas e necessidades de saúde do seu território, considerando as de maior frequência e relevância e observando critérios de risco e vulnerabilidade. Diante do atual quadro epidemiológico do país, são prioritárias as ações preventivas e de tratamento da obesidade, da desnutrição, das carências nutricionais específicas e de doenças crônicas não transmissíveis, relacionadas à alimentação e nutrição. Também constituem demandas para a atenção nutricional, no SUS, o cuidado aos indivíduos portadores de necessidades alimentares especiais, como as decorrentes dos erros inatos do metabolismo, transtornos alimentares, entre outros.
Promoção da Alimentação Adequada e Saudável; 
A implantação dessa diretriz da PNAN fundamenta-se nas dimensões de incentivo, apoio, proteção e promoção da saúde e deve combinar iniciativas focadas em (i) políticas públicas saudáveis; (ii) criação de ambientes favoráveis à saúde nos quais indivíduo e comunidades possam exercer o comportamento saudável; (iii) o reforço da ação comunitária; (iv) o desenvolvimento de habilidades pessoais por meio de processos participativos e permanentes e (v) a reorientação dos serviços na perspectiva da promoção da saúde.
3. Vigilância Alimentar e Nutricional;
 4. Gestão das Ações de Alimentação e Nutrição; 
Cabe aos gestores do SUS, nas esferas federal, estadual, distrital e municipal, promover a implementação da PNAN por meio da viabilização de parcerias e da articulação interinstitucional necessária para fortalecer a convergência dela com os Planos de Saúde e de Segurança Alimentar e Nutricional.
5. Participação e Controle Social; 
Dessa forma, o debate sobre a PNAN e suas ações nos diversos fóruns deliberativos e consultivos, congressos, seminários e outros, criam condições para a reafirmação de seu projeto social e político e devem ser estimulados, sendo os Conselhos e as Conferências de Saúde espaços privilegiados para discussão das ações de alimentação e nutrição no SUS A instituição do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – CONSEA e das Conferências Nacionais de Segurança Alimentar e Nutricional e o fortalecimento simultâneo dos diversos fóruns e conselhos das políticas relacionadas à Segurança Alimentar e Nutricional trazem como desafio para o CNS e a CIAN, a ampliação do diálogo e a busca de consensos para construir democraticamente as demandas da sociedade civil sobre a PNAN e sobre o conjunto de programas e políticas a ela relacionadas. A participação social deve estar presente nos processos cotidianos do SUS, sendo transversal ao conjunto de seus princípios e diretrizes. Assim, deve ser reconhecido e apoiado o protagonismo da população na luta pelos seus direitos à saúde e à alimentação por meio da criação e fortalecimento de espaços de escuta da sociedade, de participação popular na solução de demandas e de promoção da inclusão social de populações específicas.
6. Qualificação da Força de Trabalho; 
Faz-se necessário desenvolver e fortalecer mecanismos técnicos e estratégias organizacionais de qualificação da força de trabalho para gestão e atenção nutricional, de valorização dos profissionais de saúde, com o estímulo e viabilização da formação e da educação permanente, da garantia de direitos trabalhistas e previdenciários, da qualificação dos vínculos de trabalho e da implantação de carreiras que associem desenvolvimento do trabalhador com qualificação dos serviços ofertados aos usuários.
Os cursos de graduação e pós-graduação na área de saúde, em especial de Nutrição, devem contemplar a formação de profissionais que atendam às necessidades sociais em alimentação e nutrição e que estejam em sintonia com os princípios do SUS e da PNAN. Os Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição (CECAN), localizados em instituições públicas de ensino e pesquisa e credenciados pelo Ministério da Saúde para o apoio ao desenvolvimento de estratégias que aperfeiçoem as ações da PNAN, são parceiros estratégicos para articular as necessidades do SUS com a formação e qualificação dos profissionais de saúde para agenda de Alimentação e Nutrição.
7. Controle e Regulação dos Alimentos; 
A PNAN e o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária – SNVS se convergem na finalidade de promover e proteger a saúde da população na perspectiva do direito humano à alimentação, por meio da normatização e do controle sanitário da produção, comercialização e distribuição de alimentos.
As medidas sanitárias adotadas para alimentos se baseiam na análise de risco, considerando-se o risco como a probabilidade de um efeito adverso à saúde em consequência de um perigo físico, químico ou biológico com o potencial de causar esse efeito adverso à saúde. Dessa forma, é fundamental o uso da ferramenta de análise de risco com a finalidade de monitorar e assegurar à população a oferta de alimentos seguros e adequados nutricionalmente, respeitando o direito individual na escolha e decisão sobre os riscos aos quais irá se expor. Nesse sentido, implementar e utilizar as Boas Práticas Agrícolas, Boas Práticas de Fabricação, Boas Práticas Nutricionais e o Sistema Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle – APPCC, na cadeia de produção de alimentos, potencializa e assegura as ações de proteção à saúde do consumidor. Para que os órgãos de controle sanitário de alimentos possam viabilizar as ações de monitoramento e responder oportunamente às demandas que lhes são apresentadas, é preciso que sejam dotados de capacidade de resposta rápida, com um sistema ágil que permita o acompanhamento dessas ações de forma a reavaliar processos, produzir informações e a subsidiar a tomada de decisões. Dessa maneira, faz-se necessário revisar e aperfeiçoar os regulamentos sanitários e norteá-los em conformidade às diretrizes nacionais da PAAS e da garantia do direito humano à alimentação e reforçar a capacidade técnica e analítica da rede nacional de vigilância sanitária.
8. Pesquisa, Inovação e Conhecimento em Alimentação e Nutrição; 
O desenvolvimento do conhecimento e o apoio à pesquisa, à inovação e à tecnologia, no campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva, possibilitam a geração de evidências e instrumentos necessários para implementação da PNAN. Com relação ao conhecimento da situação alimentar e nutricional, o Brasil conta, atualmente, com os sistemas de informação de saúde e, em especial, o SISVAN, bem como pesquisas periódicas de base populacional nacional e local. Nesse aspecto, é importante que essas fontes de informação sejam mantidas e fortalecidas e que a documentação do diagnóstico alimentar e nutricional da população brasileira seja realizada por regiões, estados, grupos populacionais, etnias, raças/cores, gêneros, escolaridade, entre outros recortes que permitam visualizar a determinação social do fenômeno. É fundamental manter e fomentar investimentos em pesquisas de delineamento e avaliação de novas intervenções e de avaliação de programas e ações propostos pela PNAN, para que os gestores disponham de uma base sólida de evidências que apoiem o planejamento e a decisão para a atenção nutricional no SUS. Deve-se, portanto, manter atualizada uma agenda de prioridades de pesquisas em alimentação e nutrição de interesse nacional e regional, pautada na agenda nacional de prioridades de pesquisa em saúde.
9. Cooperação e articulação para a Segurança Alimentar e Nutricional.
Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) consiste na realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base: práticas alimentares promotoras da saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômicae socialmente sustentáveis. Esse conceito congrega questões relativas à produção e disponibilidade de alimentos (suficiência, estabilidade, autonomia e sustentabilidade) e à preocupação com a promoção da saúde, interligando os dois enfoques que nortearam a construção do conceito de SAN no Brasil: o socioeconômico e o de saúde e nutrição. A intersetorialidade permite o estabelecimento de espaços compartilhados de decisões entre instituições e diferentes setores do governo que atuam na produção da saúde e da SAN na formulação, implementação e acompanhamento de políticas públicas que possam ter impacto positivo sobre a saúde da população. Assim, a PNAN deve interagir com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN) e outras políticas de desenvolvimento econômico e social, ocupando papel importante na estratégia de desenvolvimento das políticas de SAN, principalmente em aspectos relacionados ao diagnóstico e vigilância da situação alimentar e nutricional e à promoção da alimentação adequada e saudável.