mX Intoxicacao por metais pesados

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Centro de Controle de Intoxicações do Rio de Janeiro
Dr. Roberto Henrique Belo Pereira
Telefone CIT-RJ – (21) 2573-3244
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Metais Pesados
 
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Chumbo
Os principais usos estão relacionados às indústrias extrativa, petrolífera, de baterias automotivas, tintas e corantes, cerâmica, cabos, tubulações e munições 
Indústria de chapas de metal semi-acabado, aditivos em gasolina, 
Indústria de reciclagem de sucata de baterias automotivas para reutilização de chumbo
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Intoxicação por chumbo
Sinais e Sintomas
CRÔNICA
Não específicos
Dores vagas
Neuropatia periférica
Nefrite
Alterações Hepáticas, Renais, Pulmonares e de Medula Óssea
AGUDA
Gosto metálico
Anorexia, constipação, dor abdominal, vômitos, alteração de comportamento, letargia, fadiga, convulsões, coma, encefalopatia satúrnica, etc
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Intoxicação por chumbo
Evidência Presuntiva
Laboratório: Anemia (Hb<10g/dl), pontilhado basofílico, ALA urinário – Intox. Aguda tb hemólise e coproporfirina urinária
Radiográfico: Opacidades em radiografias abdominais, linhas de Burton (em crianças)
Histórico: Exposição no trabalho, história familiar
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Intoxicação por chumbo
Evidência diagnóstica
Crônico – Concentração sanguínea de chumbo entre 30-60μg/dl
Agudo – Concentração sanguínea maior que 60μg/dl
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Intoxicação por chumbo
Tratamento
Sintomático, com encefalopatia presente ou chumbo sérico >100μg/dl
BAL 450mg/m2/dia
EDTA 1,5g/m2/dia
Iniciar com BAL 75mg/m2 IM 4/4h. Após 4h iniciar com infusão contínua de EDTA, dose referida
Essa terapia deve ser contínua por 5 dias. Interromper por 2 dias, e se chumbo sérico continuar >50μg/dl, tratar mais 5 dias.
Outros ciclos podem ser necessários dependendo dos níveis séricos de rebote
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Intoxicação por chumbo
Tratamento
Sintomático, sem encefalopatia
BAL 300mg/m2/dia
EDTA 1g/m2/dia
Iniciar com BAL 50mg/m2 IM 4/4h, após 4h iniciar com EDTA dose referida, de preferência por infusão contínua ou doses divididas EV
A terapia com EDTA deve ser 5 dias
BAL deverá ser suspenso após 3 dias se chumbo sérico<50μg/dl. Interomper por 2 dias e se os níveis séricos continuarem> 50μg/dl, tratar mais 5 dias
Outros ciclos podem ser necessários dependendo dos níveis séricos de rebote
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Intoxicação por chumbo
Tratamento
Assintomático, após tratamento, com medição dos níveis de chumbo < ou = 100μg/dl
BAL 300mg/m2/dia
EDTA 1g/m2/dia
Iniciar com BAL 50mg/m2 IM 4/4h, após 4h iniciar com EDTA dose referida, de preferência por infusão contínua ou doses divididas EV
A terapia com EDTA deve ser 5 dias
BAL deverá ser suspenso após 3 dias se chumbo sérico<50μg/dl. 
Outros ciclos podem ser necessários dependendo dos níveis séricos de rebote
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Intoxicação por chumbo
Tratamento
Assintomático, após tratamento, com chumbo sérico > ou = 45μg/dl
DMSA 30mg/kg/dia
EDTA 1g/m2/dia
Iniciar com 10mg/kg/VO 3X/dia, 5 dias e após 10mg/kg 2X/dia por 14 dias
Outros ciclos podem ser necessários dependendo dos níveis séricos de rebote
EDTA por 5 dias de preferência por infusão contínua ou doses divididas EV
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Intoxicação por arsênico
Clínica
SNC agudo
SNC subagudo
SNC crônico
Encefalopatia, coma convulsões, delírios
Encefalopatia persistente, irritabilidade, confusão mental, memória, alucinações, paralisia VI nervo craniano
Encefalopatia persistente
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Arsênico
O arsênico é usado na fabricação de munição, ligas e placas de chumbo de baterias elétricas. 
Na forma de arsenito é usado como herbicida e como arsenato, é usado nos inseticidas. 
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Intoxicação por arsênico
Clínica
SN periférico agudo
SN periférico subagudo
SN periférico crônico
Sintomas subagudos de aparecimento precoce
Sintomas sensoriais diminuídos/abolidos, fraqueza muscular, paralisia ascendente, dor severa em extremidades
Neuropatia sensorial e motora persistente
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Intoxicação por arsênico
Clínica
Cardiovascular agudo
Cardiovascular subagudo
Arritmias, prolongamento QT, Torsades de Pointes, Edema pulmonar, miocardite, hipertensão
Arritmias, prolongamento QT. Torsades de Pointes
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Intoxicação por arsênico
Clínica
Gastrointestinal agudo
Gastrointestinal subagudo
Gastrointestinal crônico
Náuseas, vômito, diarréia, dor abdominal, hepatite tóxica
Persistência dos sintomas agudos, anorexia, perda de peso
Pode ser ausente, dor tipo cólica, náuseas e vômitos
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Intoxicação por arsênico
Clínica
Pulmonar Agudo
Pulmonar subagudo
Pulmonar crônico
Edema pulmonar, falência respiratória
Tosse, estertores, hemoptóicos, dor toráxica
Tosse
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Intoxicação por arsênico
Clínica
Hematológico agudo
Hematológico subagudo
Hematológico crônico
Anemia hemolítica
Pancitopenia
Agranulocitose, Anemia, Anemia aplástica
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Intoxicação por arsênico
Clínica
Renal agudo
Otorrinolaringológicos agudo
Necrose tubular aguda, necrose cortical
Gosto metálico, irritação de mucosas
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Intoxicação por arsênico
Clínica
Dermatológico subagudo
Dermatológico crônico
Alopécia, Rash, edema facial/periférico, descamação
Hipo e hiperpigmentação, ceratose palmoplantar, ceratose papular, lesões ulcerativas, carcinoma pele, edema facial/periférico
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Intoxicação por arsênico
Clínica
Outros agudos
Subagudos
Crônicos
Febre, rabdomiólise, miopatia aguda
Febre, diaforese, fadiga
Fadiga, Ca pulmão, hemangiossarcoma, cirrose, hipertemsão portal não cirrótica, teratogênese
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Diagnóstico diferencial
Intoxicação arsênico
Neurológico
Encefalopatias: Síndrome de Korsakoff, Encefalopatias Virais, Induzida por álcool.
Neuropatia periférica: Síndrome de Guillain-Barré, Diabetes, Induzida por álcool, nutricional
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Diagnóstico diferencial
Intoxicação arsênico
Endocrinologia
Hematologia
Gastroenterologia
Hipo e hipertireoidismo, doença de Addison
Porfiria, Anemia hemolítica, Anemia ferropriva
Gastroenterite, Hepatites
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Diagnóstico diferencial
Intoxicação arsênico
Intoxicações exógenas
Dermatologia
Tálio, Mercúrio, Organofosforados, Buckthorn (sanguinheiro), etc
Dermatites: por estase, atrófica, de contato, esfoliativa; Líquen plano, Ca pele
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Diagnóstico diferencial
Intoxicação arsênico
Infecciosos
Cardiovasculares
Outros
Sepse, Faringite, Infecções vias aéreas superiores
IAM, Miocardite, Doença vascular periférica
Depressão, síndrome da fadiga crônica
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Intoxicação arsênico
Tratamento
Valores laboratório
	Sangue: < 5μg/L ou < 0,0665 μmol/L
	Urina 24h: > 50 μg/dia ou > 0,665 μmol/dia
“Action level”: > 100 μg/dia ou > 13,3 μmol/dia (urina 24h)
Valores maiores ou iguais ao AL necessitam intervenção clínica
Valores menores podem necessitar de intervenção baseado no estado clínico do paciente
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Intoxicação arsênico
Quelantes - Bal
Dose 3-5mg/kg IM cada 4 ou 6h – fim do tratamento: arsênico urina 24h < 50 μg/dia ou substituição por outro agente
Efeitos adversos: Hipertensão, reaçào febril, diaforese, dor no local da injeção, abcesso local, salivação, náuseas, vômitos, cefaléia, rinorréia, lacrimejamento, hemólise em pacientes com deficiência de G6PD
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Intoxicação arsênico
Quelantes – D-penicilamina
Dose: 25mg/kg/dose VO 6/6h máximo 1g/24h – fim tratamento: arsênico urina 24h < 50 μg/dia 
Náuseas, vômitos, febre, rash, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, síndrome de Steven-Johnson
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Intoxicação arsênico
Quelantes – DMSA
Dose: 10mg/kg/dose VO 8/8h por 5 dias + 10mg/kg/dose VO 12/12h por 14 dias, podendo repetir se necessário - fim do tratamento: arsênico urina 24h < 50 μg/dia ou substituição por outro agente
Náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal, gases, TGO e fosfatase alcalina, rash, prurido, dor garganta, rinorréia, tonteiras, parestesias, eosinofilia, trombocitose
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Cádmio
O cádmio é encontrado na natureza quase sempre junto com o zinco, em proporções que variam de 1:100 a 1:1000, na maioria dos minérios e solos 
É obtido como subproduto da refinação do zinco e de outros minérios, como chumbo-zinco e cobre-chumbo-zinco.
A galvanoplastia (processo eletrolítico que consiste em recobrir um metal com outro) é um dos processos industriais que mais utiliza o cádmio (entre 45 a 60% da quantidade produzida por ano). 
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Cádmio
O homem expõe-se ocupacionalmente na fabricação de ligas, varetas para soldagens, baterias Ni-Cd, varetas de reatores, fabricação de tubos para TV, pigmentos, esmaltes e tinturas têxteis, fotografia, litografia e pirotecnia, estabilizador plástico, fabricação de semicondutores, células solares, contadores de cintilação, retificadores e lasers. 
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Intoxicação Cádmio
Agudo/Crônico
Irritação GI
Pneumonite
Edema Pulmonar
Nefrotoxicidade
Nefrolitíase
Osteomalácia
Ca Próstata
Ca Pulmonar (possível)
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Cromo
Encontrado em inúmeras atividades industriais, destacam-se: galvanoplastia, soldagens, produção de ligas ferro-cromo, curtume, produção de cromatos, dicromatos, pigmentos e vernizes. 
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Intoxicação Cromo
Agudo/Crônico
Dermatites
Úlceras de Pele e mucosa
Queimaduras
Insuf. Renal Aguda
Hemólise
Dano hepático
Nefrotoxicidade
Dçs inflamatórias de vias aéreas
Ca trato respiratório
Úlceras nasais
Úlceras de pele
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Cobalto
São largamente usados quer em laboratório quer na indústria como catalisadores
Componentes de tintas e pigmentos
Multiplos usos como isótopos radioativos
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Intoxicação Cobalto
Agudo/Crônico
Dermatite
Síndrome semelhante à asma
Cardiomiopatia
Hipotireoidismo
Policitemia
Fibrose pulmonar intersticial
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Cobre
É usado como catalisador, como agente dessulfurizante ou ainda como branqueador na indústria petrolífera
Na tinturaria têxtil e como agente oxidante em corantes.
Na pintura de cascos de navios, de madeira ou aço, para proteger da ação desgastante da água do mar. 
Usado para sensibilizar superfícies à luz ou como opacificador em esmaltes, vidros e cerâmicas. 
Usado como fungicida, inseticida e como aditivo dos solos.
. O metal é utilizado na cunhagem de moedas, fabrico de tubos de canalização, peças decorativas, etc
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Intoxicação Cobre
Agudo/Crônico
Dermatite
Irritação e ulceração de trato respiratório e gastrointestinal
Hemólise
Hepatotoxicidade
Fibrose pulmonar
Doença hepática
Ca Pulmonar
Cegueira
Cirrose
Encefalite (doença de Wilson)
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Níquel
Usado nas soluções de niquelagem, como catalisador e mordente para a indústria têxtil, aditivos de óleos de motores e de lubrificantes.
Indústria de borracha, pigmentos em produtos de beleza
Fabricação de Ligas, cunhagem de moedas, e muitos outras aplicações diversas nos laboratórios e na indústria química. 
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Intoxicação Níquel
Agudo/Crônico
Dermatite
Conjuntivite
Irritação GI
Gastrite hemorrágica
Pneumonite
Sinusite
Fibrose Pulmonar
Ca trato respiratório
Anosmia
Pólipos e perfuração nasal
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Manganês
Entre as principais aplicações industriais do manganês, destacam-se a fabricação de fósforos de segurança, pilhas secas, ligas não-ferrosas (com cobre e níquel), esmalte porcelanizado, fertilizantes, fungicidas, rações, eletrodos para solda, magnetos, catalisadores, vidros, tintas, cerâmicas, materiais elétricos e produtos farmacêuticos (cloreto, óxido e sulfato de manganês). 
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Intoxicação Manganês
Agudo/Crônico
Dermatite
Conjuntivite
Corrosão GI
Pneumonite
Psicose
Síndrome semelhante ao Parkinson
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Selênio
o selênio e os seus compostos encontram largo uso nos processos de reprodução xerográfica, na indústria de vidros,como desgasificante na indústria metalúrgica, como agente de vulcanização, como oxidante em certas reações e como catalisador. 
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Intoxicação Selênio
Agudo/Crônico
Dermatite
Conjuntivite
Ulcerações e irritação GI
Alopécia
Fadiga
Perda de unhas
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Estanho
Construção de tubos e válvulas
Tanques de armazenamento
Fabricação de eletrodos
Galvanoplastia
Fabricação de ligas metálicas, etc
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Intoxicação Estanho
Agudo/Crônico
Encefalopatia
Edema cerebral
Morte
Pneumoconiose
Encefalopatia crônica
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Zinco
 metalurgia (fundição e refinação), indústrias recicladoras de chumbo 
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Intoxicação Zinco
Agudo/Crônico
Pneumonite
Febre do fumo metálico
Anemia sideroblástica
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Mercúrio
O mercúrio e seus compostos são encontrados na produção de cloro e soda caústica (eletrólise), em equipamentos elétricos e eletrônicos (baterias, retificadores, relés, interruptores etc), aparelhos de controle (termômetros, barômetros, esfingnomanômtros), tintas (pigmentos), amálgamas dentárias, fungicidas (preservação de madeira, papel, plásticos etc), lâmpadas de mercúrio, laboratórios químicos, preparações farmacêuticas, detonadores, óleos lubrificantes, catalisadores e na extração de ouro. 
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Intoxicação Mercúrio
Agudo/Crônico
Irritação e ulceração do trato respiratório e GI
Pneumonite
Edema Pulmonar
Insuficiência Renal
Cólicas
Irritação GI
Sintomas SNC (neurastênicos e alt. Comportamentais)
Tremores e ataxia
Anosmia
Disfunção renal
Acrodinia e alt. pele
Teratogenia
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Hidrocarbonetos
 
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Hidrocarbonetos alifáticos
usos
Gases (metano, etano, propano
Benzina
Gasolina
Nafta
Querosene
Seladores minerais
Óleo mineral
Óleoss variados
Lubrificantes
Combustível
Solventes
Combustível
Diluente, carga isqueiros
Combustível, carga isqueiros
Polidores
Laxativos, óleo de bebês
Öleo de motor, fluido transmissào
Parafina
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Hidrocarbonetos clorados
usos
Cloreto de metileno
Tetracloreto de Carbono
Tricloroetileno
Tetracloroetileno
Solvente, fumigantes, tintas, detergentes industriais, refrigeração
Solvente, propelente, refrigeração
Removedor tinta, desengordurantes, fluido de correção
Limpeza de máquinas, plásticos, industria química
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Hidrocarbonetos clorados
Exposição
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Hidrocarbonetos clorados Toxicidade aguda
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Hidrocarbonetos clorados
Toxicidade crônica
Cloreto de metileno
Tetracloreto de Carbono
Tricloroetileno
Tetracloroetileno
Hepática, cardiovascular, carcinogênese
Leucemias, Carcinogênese, Hepática (?)
CNS, Carcinogênese
Hepática, Renal, Carcinogênese
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Hidrocarbonetos aromáticos
Usos
Benzeno
Tolueno
Xileno
Indústria química, Plásticos, Borracha, Sintetizantes químicos
Solventes para tintas, laquês, adesivos
Solventes, Tintas, Pesticidas, Adesivos
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Hidrocarbonetos aromáticos
Exposição
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Hidrocarbonetos aromáticos
Toxicidade aguda
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Hidrocarbonetos aromáticos
Exposição crônica
Benzeno
Tolueno
Xileno
Hematológica
Neuropsiquiátrica
Neuropsiquiátrica
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Composição hidrocarbonetos /Solventes(drogas de abuso)
Tinta acrílica 		- Tolueno
Propelente aerosol	- Fluorocarbonetos
Tinturas			- Acetona, cloreto de metileno
Extintores			- Bromoclorodifluorometano
Gás (butijão)		- Propano, butano
Anestésicos		- Enflurano, Halotano, 
 Isoflurano, óxido nítrico
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Composição hidrocarbonetos /Solventes(drogas de abuso)
Gasolina 	- hidrocarbonetos, chumbo tetraetila
Carga de isqueiros – Butano
Removedor esmalte – Acetona, isopropanol
Removedor tinta – Cloreto de metileno
Colas/adesivos – Tolueno, benzeno, xileno, acetona, nafta, n-hexano, tricloroetileno, acetato de etila, tetracloroetileno, tricloroetano, tetracloreto de carbono, metiletilcetona.
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Composição hidrocarbonetos /Solventes(drogas de abuso)
Tintas/verniz/laquês – tricloroetileno, tolueno
Refrigeração – Fluoroclorometano
Adesivos borracha – benzeno, n-hexano, tricloroetileno
Polidores sapato – Hidrocarbonetos clorados, tolueno
Solventes (laboratório) – tetracloreto de carbono
Fluido corretor – Tricloroetileno, tricloroetano
Adesivos poliestirenos – acetona, tolueno, tricloroetileno, n-hexano
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Intoxicação por hidrocarbonetos
Clínica
Pele/mucosas
Gastrointestinal
Vermelhidão, prurido, inflamação, dermatite eczematóide, queimaduras, Acne, etc
Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, hematêmese (pp com Tolueno e Benzeno)
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Intoxicação por hidrocarbonetos
Clínica
Pulmonar
Cardiovascular
Tosse, dispnéia, cianose, broncoespasmo, broncopneumonia, atelectasia, inflamação intersticial, hemoptise, EAP
Disritmias ventriculares, morte súbita, angina
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Intoxicação por hidrocarbonetos
Clínica
SNC
Hematológico
Cefaléia, ataxia, alterações visuais, irritabilidade, estupor, letargia, convulsões, alucinações, euforia, agitação, espasmos musculares, tremores e hiperreflexia
Anemia hemolítica e CID
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Intoxicação por hidrocarbonetos
Clínica
Benzeno/crônica
Anemia aplástica, leucemias (mielocítica ou monocítica), carcinogênese, mieloma múltiplo (?)
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Intoxicação por hidrocarbonetos
Clínica
Tolueno/crônica
Acidose tubular renal, hipocalemia, hipofosfatemia, acidose metabólica, alterações cognitivas, ataxia cerebelar, disfunção corticoespinhal, anormalidades oculomotoras, tremores, fraqueza, atrofia cerebelar e cerebral difusa
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Intoxicação por hidrocarbonetos
Clínica
Inespecíficas
Neurastenia, déficits neuropsicológicos, alterações de memória, dificuldades no aprendizado, alteração de personalidade, neuropatia sensorimotora periférica, necrose centrolobular de fígado, insuficiência renal, Ca pâncreas, fígado e trato biliar
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Controle biológico em exposição ocupacional
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Metanol
Sintomas podem aparecer até 24h após ingesta
Confusão mental, ataxia, seguido dentro de 6-12h de fraqueza, cefaléia, vômitos, dor abdominal e alterações visuais
Acidose metabólica, coma, cegueira, depressão respiratória, choque e morte
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Metanol
Tratamento: LG+CA
Tratamento rigoroso da acidose
Etanol – EV 10ml/kg de sol 10% em SG 30min +1-2ml/kg/h
Etanol – VO 2ml/kg sol 40% em 30 min+em média 0.15ml/kg/h
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Naftalina
Sintomas GI
Cefaléia, letargia, anorexia, dispnéia
Anemia hemolítica, metahemoglobinemia, IRA
Tratamento: Esvaziamento gástrico+CA
Bicarbonato (hemólise)
Azul de metileno (1-2mg/kg preparado 1% EV repetir se necessário)
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Acetona
Depressão SNC, desde sedação ao coma
Sintomas GI
Irritação por contato
Taquicardia, hipotensão, dispnéia, acidose metabólica
Tratamento: LG+CA+ Sintomático