Anamnese clínica médica (ROTEIRO) HM V

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Habilidades Médicas V 
Acadêmico: 
RA: 
Preceptor: 
 
ANAMNESE CLÍNICA MÉDICA 
Data: 
Inicio: 
Término: 
Ala: 
Enfermaria: 
Leito: 
 
1. Identificação 
 
a) Identificação do Paciente: 
Nome: 
Data de Nascimento: 
Idade: 
Sexo: 
Cor: 
Estado civil: 
Naturalidade: 
Procedência: 
Residência: 
Escolaridade: 
Profissão: 
Profissões anteriores: 
Nome da mãe: 
Profissão atual: 
Religião: 
Convênio: 
Data da internação: 
Grau de Confiabilidade: 
 
b) Identificação do acompanhante: 
Nome: 
Idade: 
Sexo: 
Cor: 
Estado civil: 
Naturalidade: 
Procedência: 
Residência: 
Nome da mãe: 
Grau de escolaridade: 
Profissão atual: 
Profissões anteriores: 
Religião: 
Grau de Confiabilidade: 
 
2. Queixa Principal da Doença 
 
 
 
 
3. História da Doença Atual 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Interrogatório Sintomatológico 
 
a) Geral: febre, edema, astenia, sudorese, 
alterações de peso ou cãibras. 
 
 
 
b) Pele e fâneros: prurido, icterícia, rubor, 
palidez, alterações de temperatura, diminuição 
de tecido subcutâneo, lesões cutâneas, quedas 
de cabelos ou alterações nas unhas, cianose. 
 
 
 
 
c) Cabeça e pescoço: dores, tumorações, 
alterações de movimento e pulsações 
anormais. 
 
 
 
Olhos: dor ocular, prurido, lacrimejamento, 
vermelhidão, nistagmo, cefaleia, sensação de 
corpo estranho, queimação, sensação de olho 
seco, escotomas, alterações na acuidade visual, 
fotofobia, secreções. 
 
 
 
Ouvidos: dor, otorréia, otorragia, transtornos 
na acuidade auditiva, prurido, vertigem ou 
tontura. 
 
 
 
Nariz e cavidades paranasais: prurido, dor, 
espirros, epistaxe, alterações no olfato ou fonação, 
dispneia, obstrução e corrimento nasal. 
 
 
Cavidade bucal e anexos: alterações de 
apetite, sialose, halitose, ulcerações, 
sangramentos ou dores. 
 
 
Faringe e laringe: dores de garganta, disfagia, 
alterações da voz, halitose ou ronco, tosse, 
dispneia. 
 
 
Tireoide e Paratireoides: dor espontânea ou a 
deglutição, nódulos, bócio ou disfagia. 
 
 
Vasos e linfonodos: dor, pulsações anormais, 
adenomegalias ou turgência jugular. 
 
 
d) Tórax: 
Parede torácica: alterações na forma do tórax 
da paciente, dispneia, tiragem. 
 
 
Traqueia, brônquios, pulmões e pleura: 
tosse, dispneia, roncos, sibilos, tiragem, 
hemoptise, vômica, cornagem ou estridor. 
 
 
Diafragma e mediastino: dor ou soluço, 
dispnéia. 
 
 
Coração e grandes vasos: dor, palpitações, 
desmaio, sincope, alterações no sono ou 
astenia, cianose. 
 
 
e) Sistema Digestório: disfagia, pirose, 
regurgitação, vômitos, soluços, hematêmese, 
sialose, alterações na forma e volume 
abdominal, alterações no ritmo intestinal, 
obstipação, diarreia, esteatorreia, flatulência, 
sangramento, prurido anal, tenesmo, melena 
ou enterorragia. 
 
 
 
f) Sistema geniturinário: 
Rins e vias urinárias: disúria, alterações 
miccionais, alterações no volume e ritmo 
urinário, alterações na cor da urina, cheiro da 
urina ou febre. 
 
 
Órgãos genitais femininos: alterações 
congênitas, alterações de desenvolvimento 
sexual, corrimentos, dispareunia, disfunções 
sexuais, ciclo menstrual, disfunções 
menstruais, amenorreia, dismenorreia, TPM, 
prurido, menopausa, climatério. 
 
 
Órgãos genitais masculinos: alterações 
congênitas, alterações no desenvolvimento, 
lesões penianas, corrimento uretral, dor, 
alterações miccionais, nódulos testiculares, 
disfunções sexuais. 
 
g) Sistema Hemolinfopoético: astenia, 
hemorragias, adenomegalias, febre, icterícia, 
petéqueas, esquimoses, palidez, eritemas. 
 
 
h) Sistema Endocrino: alterações no 
desenvolvimento físico da criança, 
manifestações de hiper ou hipofunção 
tireoideana, palpitações, cãibras, parestesisas, 
sudorese. 
 
 
i) Sistema Osteomuscular: 
Coluna vertebral: dores ou rigidez na região. 
 
 
Ossos: deformidades ósseas. 
 
Articulações: dores, rigidez ou presença de 
outros sinais flogísticos em articulações. 
 
 
Músculos: atrofias musculares, cãibras, 
fraquezas musculares ou espasmos. 
 
 
j) Artérias, veias, vasos linfáticos e 
microcirculação: dores, edema ou alterações 
tróficas, cianose. 
 
 
k) Sistema Nervoso: distúrbios de consciência, 
convulsões, distúrbios visuais ou auditivos, 
distúrbios do sono, cefaleia ou dores na face. 
 
 
 
l) Exame Psíquico e Condições Emocionais: 
consciência, atividade, reatividade, 
pensamento, memória, orientação, 
intelectualidade. 
 
 
 
5. Antecedentes Pessoais 
 
a) Fisiológicos: 
Gestação: 
 
• Pré-natais: Esperada x Inesperada, 
complicações. Uso de medicamentos. 
 
• Natais: tipo de parto, antropometria. 
 
 
• Pós-Natais: desenvolvimento. 
 
 
b) Patológicos: 
Doenças da infância: 
 
 
Doenças graves ou crônicas: 
 
 
Alergias: 
 
 
Cirurgias: 
 
 
Traumas: 
 
Transfusões sanguíneas: 
 
Imunizações: 
 
 
Medicamentos de uso frequente: 
 
 
 
c) Familiares: 
Doenças familiares: 
 
 
 
Falecimentos: 
 
 
 
6. Hábitos de Vida 
 
a) Alimentação: 
 
 
b) Sono: 
 
 
c) Ritmo intestinal: 
 
 
d) Lazer: 
 
 
e) Condições de higiene: 
 
 
f) Atividade física: 
 
 
7. Comportamento 
 
a) Sociabilidade: 
 
 
b) Hábitos e Manipulações: 
 
 
 
 
8. Estrutura e Ajustamento Familiar 
GENOGRAMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. Habitação 
Estrutura da casa e numero de cômodos, asfalto, 
rede de esgoto, coleta de lixo, segurança, animais. 
 
 
10. Condições Socioeconômicas 
Fonte de renda, renda familiar e per capita, 
emprego dos familiares, auxílio do governo, 
pensões, aposentadoria, bolsa família. Religião, 
lugares que frequenta e cultura. 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO MÉDICO AMPLIADO 
 
1. Antropológico cultural: 
Cor: 
Cultura: 
Espiritualidade: 
Sexualidade: 
 
2. Sócioeconômico: 
Tipologia familiar: 
Renda per capita: 
Classe social: 
Acesso: 
 
3. Risco e vulnerabilidade: 
 
4. Percepção psíquico-emocional: 
 
 
5. Diagnóstico Biológico 
 
• Sindrômico 
 
• Anatômico 
 
 
• Funcional ou Fisiopatológico 
 
• Etiológico 
 
 
 
6. Diagnóstico diferencial 
 
 
 
7. PROPOSTA DE CUIDADO 
INTEGRAL: Inclui prescrição não 
medicamentosa e medicamentosa (colocar 
farmacocinética e farmacodinâmica das 
drogas) 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
 
1. Geral 
Estado Geral: 
Nível de Consciência: 
Estado de Hidratação: 
Estado Nutricional: 
Pele e fâneros: 
Antropometria: 
• Peso: 
• Altura: 
• Circunferência abdominal: em mulheres < 
88 cm e em homens < 102 cm. 
• Relação Cintura Quadril – em mulheres < 
0,86 e em homens < 0,9. 
• IMC: 
Biotipo: 
Desenvolvimento físico: 
Sinais vitais: 
• FC: 
• FR: 
• PA: 
• Temperatura: 
• Perfusão periférica: 
Gânglios: 
Edemas: 
 
2. Segmentar 
 
a) Cabeça 
Tamanho e forma do crânio: 
 
Posição e movimentação: 
 
Superfície do couro cabeludo: 
 
Face: 
 
Olhos e supercílios: 
 
Ouvidos: 
 
Nariz: 
 
Boca/Orofaringe:Glândulas salivares: 
 
 
b) Pescoço 
Pele: 
 
Forma e volume: 
 
Posição: 
 
Turgência jugular: 
 
Tireóide: 
 
Linfonodos: 
 
c) Tórax 
Pulmões: 
Inspeção: 
Estática – forma normal ou alterada (cariniforme 
ou peito de pombo, infundibuliforme ou escavado, 
cifótico, escoliótico, cifo-escoliótico); simetria, 
abaulamentos, retrações. 
 
 
 
Dinâmica – tipo de respiração (costal, tóraco-
abdominal); amplitude (superficial ou profunda); 
ritmo regular ou alterado (dispnéia, taquipnéia, 
ortopnéia, platipnéia, trepopnéia, ritmos 
característicos como Kussmaul, Biot, Cheine-
Stokes); uso de musculatura acessória; presença 
tiragem. 
 
 
 
Palpação: 
Elasticidade – normal ou diminuída. 
 
Expansibilidade – normal ou alterada em ápice e 
base/bilateral ou unilateralmente. 
 
Frêmito tóraco-vocal (FTV) – normal ou 
aumentado, diminuído ou abolido (em ápice, ou 
base/unilateral ou bilateralmente). 
 
 
Percussão: 
Normal – som claro pulmonar. 
 
Alterado – sub-macicez ou som timpânico. Fazer 
referência ao local (anatomia topográfica). 
 
 
Ausculta pulmonar: 
Normal – Murmúrio vesicular. 
 
Alterado – Sons adventícios ou anormais 
(crepitações finas e grossas; roncos; sibilos). 
Ressonância vocal ou broncofonia – normal ou 
alterada (pecterilóquia fônica e afônica). Fazer 
referência ao local (anatomia topográfica). 
 
 
 
 
Coração: 
Inspeção: abaulamentos, deformidades, 
assimetrias, cicatrizes, lesões. Ictus cordis visível 
(descrever localização e amplitude) ou não visível. 
 
 
 
Palpação: Ictus cordis palpável (descrever 
localização, tamanho em centímetros e amplitude) 
ou não palpável. 
 
 
Percussão: para avaliação de aumento de área 
cardíaca. 
 
 
Ausculta: Descrição das bulhas (1ª e 2ª bulhas) – 
sonoridade (normo, hipo ou hiperfonéticas); ritmo 
(rítmicas ou arrítmicas); presença de 3ª e ou 4ª 
bulhas; desdobramento de bulhas; presença de 
sopros (intensidade de 1 a 6 cruzes; se sistólico ou 
diastólico) irradiação; de 1ª e 2ª bulhas; em que 
fase da sístole ou diástole – se tele, meso, pró ou 
olosistólico/diastólico). 
 
 
 
d) Abdômen 
Inspeção: observar a presença de herniações 
(umbelical, epigástrica, incisional) lesões de pele, 
cicatrizes, circulação colateral, movimentos 
peristálticos, pulsações arteriais; forma do abdome 
ou contornos do abdome (atípica, globoso, ventre 
de batráquio, abdome pendular ou ptótico, abdome 
em avental, abdome escavado); simetria 
abdominal. 
 
 
 
 
Ausculta: ruídos hidro-aéreos (ausentes, presentes 
, diminuídos, aumentados); presença de sopros 
arteriais (aorta, artérias renais, ilíaca e femoral). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Percussão: Espaço de Traube (som timpânico); 
percussão hepática em hipocôndrio direito (sub-
macicez); percussão do baço (região inferior do 
hemi-tórax esquerdo com o paciente em decúbito 
lateral direito); percussão abdominal (presença de 
sub-macicez ou aumento do timpanismo 
abdominal). Pesquisa de macicez móvel e círculo 
de Skoda (ascite). Pesquisa de hipersensibilidade 
renal (Sinal de Giordano). 
 
 
 
 
 
Palpação superficial e profunda: 
Superficial (com a mão espalmada e dorso da 
mão) – avaliar temperatura, pontos hipersensíveis, 
resistência de parede abdominal ou muscular, 
presença de tumorações (lipomas, fibromiomas) 
ou massas superficiais, descontinuidade da parede 
abdominal (herniações e diátese de retos 
abdominais – manobra de Valsalva). 
 
 
 
 
Profunda (bimanual, mão em garra) – palpação 
de fígado, baço, pólo renal; palpação de massas 
abdominais (localização, formato, consistência, 
sensibilidade, pulsações, mobilidade) 
correlacionando com a percussão. Pesquisa de 
pontos dolorosos (manobra de descompreensão 
brusca – Sinal de Blumberg; ponto apendicular ou 
de McBurney; ponto esplênico, ponto biliar ou 
cístico = Sinal de Murphy; ponto uretral, 
esplênico e epigástrico). Teste da onda líquida (ou 
piparote) ou manobra do rechaço (ascite). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
e) Extremidades 
Articulações: 
 
Ossos: 
 
Marcha: 
 
Perfusão periférica: