PROVA 2

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Medicina FASEH – Isabella Ribeiro 
PATOLOGIA – PROVA 2
Infecção pulmonar
- Reações de hipersensibilidade
MICROSCOPIA
LÍquido entre os alvéolos 
EDEMA CEREBRAL
MACROSCOPIA
Giros achatados e sulcos pouco proeminentes.
Pode ser localizado ou generalizado.
MICROSCOPIA
Regiões mais claras e com interstício rico em líquido.
HIPEREMIA E CONGESTÃO
Hiperemia: processo ativo de envio de sangue.
Coloração: avermelhada (sangue arterial). Ocorre a dilatação arteriolar -> ocorrência: inflamação, músculo durante atividade física. 
Congestão: processo passivo em que eu não consigo retirar o volume de sangue do vaso. É um efluxo externo deficiente.
Coloração: azulada - cianose (sangue venoso)
Ex: obstrução venosa isolada -> trombose venosa profunda.
Geralmente congestão está associado ao edema, uma vez que a congestão ocasiona uma transudação aumentada.
- CONGESTÃO PASSIVA CRÔNICA
Quadro de congestão a longa duração levando ao tecido a sofrer hipóxia que pode evoluir para morte celular.
MORFOLOGIA
Superfície com coloração cheias de sangue ( NÃO É HEMORRAGIA ) e órgão úmido pela transudação.
- CONGESTÃO PULMONAR AGUDA
Presença de sangue no capilar alveolar podendo haver rompimento da parede do capilar (hemorragia intraaveolar - diátese capilar). Edema geralmente acompanha esse tipo de patologia. (Edema septal).
- CONGESTÃO PULMONAR CRÔNICA
A hipóxia leva a uma fibrose discreta de septos alveolares além da hemossiderina (oriunda da degradação do sangue que vazou dos capilares) no interior dos macrófagos.
MICROSCOPIA
Vasos entumecidos de hemácia
Liquido dos alvéolos 
Macrófagos com hemossiderina
- CONGESTÃO HEPÁTICA AGUDO
Congestão na veia centro lobular que leva a dilatação dos sinusoides até o a veia porta. 
Microscopia: veia centro lobular e sinusoides distendidos. Ocorre a morte de celular da zona III do fígado (hepatócitos próximos a veia centro lobular). Hepatócitos desaparecem perto da veia centrolobular e dão espaço para outras células.
- CONGESTÃO HEPÁTICA CRÔNICA
Microscopia: necrose centrolobular, morte de hepatócitos com macrófagos ricos em hemossiderina.
Macroscopia: aspecto noz moscada (áreas acastanhadas dispersas no parênquima). 
Causa comum: ICC
HEMORRAGIA
Corresponde a saída de sangue do vaso rompido. Pode ser dividido em 2 tipos:
1. Diátese (sangramento do capilar tendo ruptura ou não do vaso) 
2. Ruptura de grandes vasos.
HEMATOMA (tumor de sangue)
Acúmulo de sangue dentro do tecido. Que é diferente de equimose (sangue extravazado no interstício da mucosa. ( VAI CAIR NA PROVA). 
Ex: hematoma subdural
- Contusão: pequeno hematoma. 
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA. 
Hematoma no interior do órgão.
LESÕES DE SUPERFÍCIE (pele, mucosa,serosa).
A) Até 2 mm: petéquias
Causa: pressão vascular elevada
Trombocitopenia
Função plaquetária alterada
Processo infeccioso
B) Púrpura de 3 mm a 1 cm
Causas: vasculites (autoimunes)
Fragilidade vascular aumentada
Trauma
C) Equimose (maiores que 1cm)
Causa: trauma
Variação de coloração com evolução da lesão.
Vermelho -> vermelho azulada -> verde arroxeado -> verde amarelado.
CAVIDADES CORPORAIS
Hemotórax, hemopericárdio, hemoperitônio, hemartrose (articulação).
Hematomas volumosos podem levar a icterícia pela degradação excessiva de eritrócitos.
Significado de hemorragia
A gravidade depende do orgao acometido e do volume.
Anemia rápida ou crônica -> anemia assintomática (comum em neoplasias).
Anemia lenta e crônica pode levar ao choque. 
TROMBOSE 
Hemostasia -> manutenção das condições sanguineas estáveis para que não haja hipercoagulação e hipocoagulação.
O endotelio produz fatores para manter o sangue livre de coágulos. Alē disso cria tampões para impedir o extravasamento sanguíneo.
3 componentes participam desta regulação:
1. Parede endotelial
2. Plaquetas
3. Cascata de coagulação (extrínseca e intrínseca)
Resultado final: produção de fibrina para formar o tampão.
SEQUÊNCIA DE EVENTOS
1. Lesão inicial -> receptores neurais percebem lesão vascular -> produção de mediadores (ENDOTELINAS) para vasoconstrição transitória a partir de uma estase do sangue. Possibilitando que fatores de coagulação chegue ao vaso.
2. Formação do tampão primario = PLUGUE PLAQUETÁRIO
Mecanismo de hemostasia primária: a lesão expõe a matriz extracelular (rica em colágeno) -> essa trama colágeno permite a adesão (uma camada) e agregação plaquetária (várias camadas de células)
Obs: ocorre a mudança no formato da plaqueta quando ela se deposita.
- Tampão de baixa eferesistência.
3. Formação de tampão secundária (fibrina).
Mecanismo de hemostase secundária:
Fatores teciduais -> fica no endotélio ou no tecido lesado) (pró coagulante) e fatores plaquetarios ativam a cascata de coagulação -> ativação da trombina (ativa fator 2a) -> converte fibrinogênio (solúvel) em fibrina (insolúvel) -> polimerização da fibrina + recrutamento plaquetário -> formação do tampão permanente.
Após o mecanismo ocorre a formação do tampão secundario -> fatores fibrinolíticos -> reconstituição endotelial.
Obs: no trombo permanente também pode ter adesão de celulas sanguíneas (ex: neutrofilo).
Os fatores fibrinolíticos atuam de modo a impedir uma exacerbação da cascata de coagulação.
São eles:
1. 
2. 
ENDOTÉLIO
Função: atividade pró e anti trombótica.
1. Fluxo normal -> atividade antiplaquetária (não adere nem agrega plaquetas), anticoagulante (impede mecanismo da cascata de coagulação), fibrinolíticas (impede formação de fibrina).
FATORES TROMBÓTICOS
A)Efeitos plaquetários
Ex: Fator de Von Willebrand -> promove sua adesão plaquetária.
Sua ausência é característico de sangramentos com quantidade normal de plaquetas. 
B) efeitos pró coagulantes
Endotoxinas bacterianas e citocinas (TNF e IL - 1) -> podem formar trombos na pequena circulação denominada
Coagulação intravascular disseminada.
Ex: muito comum na sepse
C) Efeitos antifibrinolíticos
Inibidor do ativador de plamiogênio (PAIs)
2. Lesão endotelial -> deseja se efeitos coagulantes.
FATORES ANTITROMBÓTICOS
A) Antiplaquetários
Prostaciclina (PGL2) e óxido nítrico
Ambos são vasodilatadores e porque ele mantém a plaqueta no centro do vaso, impedindo a agregação plaquetária. 
Já que em lesões pequenas não é necessário a formação do tampão secundário.
B) Anticoagulantes
Moléculas semelhantes a heparina) Heparina (anticoagulante) se liga a antitrombina III que inativa a trombina, além disso esse complexo se ligam diretamente ao fator 9 e 10 ativados que impedem a coagulação.
A trombomodulina se liga a trombina, sendo capaz de ativar a proteína C -> ela realiza a proteolise dos fatores 5a e 8a.
Obs: hemofilia -> ausência de fator 8.
C) Fibrinolíticos
- Plasmiogênio: impede atividade cascata de coagulação exacerbada. 
PLAQUETAS
Grânulos: 
1) alfa: p-selectina, fibrinogênio, fibrinectina
2) corpos densos: ADP, ATP, ca (cofator das enzimas (fatores de coagulação) da cascata de coagulação), histamina, serotonina e epinefrina (ajudam na vasodilatação).
- Após a lesão as plaquetas fazem adesão, secreção de substâncias e agregação plaquetária.
A) Adesão
Dependente do fator de Von Willebrand que interage com a glicoproteína 1b (receptor plaquetário) criando uma ponte resistência entre plaquetas e MEC, o que permitirá agregação plaquetária.
Obs: síndrome da ausência da glicoproteína 1b -> Bernard Soulier.
B) Secreção plaquetária
Mecanismo: liberação de cálcio (cofator) e ADP (mediador da agregação plaquetária).
C) Agregação plaquetária
- ADP e tromboxano A2: estabelecem uma reação autocatalítica levando a formação de um grande agregado plaquetário -> essa agregação é reversível.
-a trombina além de converter fibrinogênio em fibrina, promove a agregação plaquetária. Ela estabiliza e fixa as plaquetas agregadas.
- contração plaquetária -> promove a aproximação das bordas da lesão diminuindo a área lesada.
CASCATA DE COAGULAÇÃO
- Principal contribuinte da trombose
- resultado final: formação de fibrina.
- trombina converte plasmiogênio emplasmina (proteína fibrosa insolúvel como a fibrina mas limita tamanho final do coágulo)
Via intrínseca: ativação do fator 12
Via extrínseca: ativação do fator tecidual (fator 7).
Obs: a cascata de coagulação deve ser restrita ao local da lesão.
ANTICOAGULANTES NATURAIS
VAI CAIR A PROVA
- Antitrombina 3 -> inibem trombina e fatores 9a, 10a, 11a, 12a.
- Proteinas C e S -> inativa fator 5a e 8a.
- Inibidor da via de fator tecidual (inibidor do PAi) -> 7a e 10a. 
Obs: fator 2a = fibrina
Plasmina: limita ação da fibrina.
Endotoxina: inativa a ação da plasmina como um dos seus mecanismos.
ENDOTÉLIO
LESÃO ENDOTELIAL
Não é necessário que endotélio esteja desnudo ou fisicamente rompido. Apenas um dano já leva a trambogênese. A alteração endotelial pode levar uma ativação de fatores pró tromboticos.
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO
Fluxo normal: laminar -> plaquetas no centro.
Fluxo turbilionar: ex -> aneurisma
Causa lesão endotelial direta pelo própio atrito do sangue com o vaso.
- Bolsos de contra corrente (estase).
Ambos rompem o fluxo laminar, trazem as plaquetas para a periferia impedindo a diluição dos fatores de coagulação. (Concentração de fatores de coagulação).
Além disso retardam o fluxo dos inibidores da coagulação por falta de circulação, isso tudo emite a ativação da célula endotelial.
♡ Placas ateroscleroticas
Por si só diminui o fluxo provocando um fluxo turbilionar. Quando o endotélio é ativado ele vai enfraquecer ainda mais um vaso que já está frágil pela placa de ateroma.
♡ Aneurima
Predispõe a formação de ateroma.
Um trombo predispõe a formação de uma hemorragia pela fragilidade da parede do vaso.
♡ Estenose valvar
Diminuição do lumen valvar.
Dificuldade de abrir a valva -> lesão do endotélio.
Areas de infarto cardíaco -> lesão do endocárdio -> trombo mural -> trombo vai em direção ao miocárdio.
Comum na parede cardíaca e da valva.
Hiperviscosidade sanguínea
Casos: policetemia vera (excesso de hemácias na circulação -> diminuição do fluxo -> estase -> favorece trombose)
- Anemia falciforme: formato da hemácia promove seu acumulo na parede do vaso -> obstrui o fluxo -> estase -> trombose.
HIPERCOABILIDADE
Genético: deficiência em proteína C, S, antiprotrombina C
Adquiridos: anticoncepcional
Doença vascular disseminada
Hereditárias: mutação de Leiden (gene do fato V) -> resistência pela inativação do fator V porque a proteína C nao reconhece o fator V mutado, por isso ele fica constantemente ativo.
- Mutação do gene da protrombina (ativa a trombina)
Ocorre a inibição da antitrombina III por causa da protrombina mutada, que é estimulante da coagulação.
Essas causas de hipercoagulabilidade devem ser consideradas em pacientes abaixo de 50 anos que apresentam trombose na ausência de qualquer predisposição adquirida.
CAUSAS ADQUIRIDAS 
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA
Trombocitopenia causada por excesso de coagulação (gasta-se muita plaqueta) induzida por heparina já que 1 em cada 20 pacientes tem o efeito contrário da heparina no corpo, ou seja, coagulante. 
Anticorpos se ligam ás plaquetas que promovem a agregação plaquetária.
SAAF
Trombose venosa ou arterial.
Pacientes possuem anticorpos da cardiolipina 
CARACTERÍSTICAS DO TROMBO
Local: Câmara cardiaca, valvas, aa, capilar ou vv.
Lesão endotelial -> placas ateroscleróticas.
Turbulência -> localizada em bifurcações e aneurismas.
Estase -> principalmente nas veias
Ex: Trombose venosa profunda 
É perceptível a estase, congestão , trombose.
CRESCIMENTO
Trombo venoso -> cresce em direção ao fluxo sanguineo.
Trombo arterial -> crescimento contra direção do fluxo já que no início da lesão cria-se um fluxo turbilionar, imediatamente antes, lesando o vaso mais anterior a lesão.
CARACTERÍSTICAS DOS TROMBOS
- Linhas de Zann
Ex: coração tigróide
Linhas claras (fibrina e plaquetas) e escuras (hemácias e hemossiderina).
TROMBOS ARTERIAIS
Pode ter coloração mais clara
Geralmente são oclusivos:
Locais de ocorrência: Coronárias > cerebrais > femorais.
Em geral está sobreposto a uma placa aterosclerótica
TROMBOS VENOSOS
Coloração vermelha.
Quase sempre oclusiva.
Causa: estase sanguinea.
Ex: hemangioma.
DESTINOS PRINCIPAIS DE UM TROMBO
1.Propagação -> aumento do trombo podendo levar a uma obstrução do vaso.
2.Embolização -> trombo se solta
Ex: trombose venosa profunda -> trombo sai dos mmi e para na circulação pulmonar.
3.Dissolução -> o trombo se desfaz por ação fibrinolítica. Pode ser ocorrer apenas trombos jovens. O uso de fibrinolíticos é restrito ao início do tempo pois o trombo pode se tornar um êmbolo e além disso a parede do vaso por estar frágil pode se romper gerando uma hemorragia.
4.Organização e recanalização:
Condição para recanalizar: 80% do fluxo obstruído ou mais. 
Ocorre a proliferação das células das paredes dos vasos de modo a integrar o trombo a parede do vaso, impedindo que haja embolização.
Ocorrerá uma substituição das células do trombo por células próprias do vaso. Para isso células mesenquimais serão mandadas para essa região.
 A recanalização, dentro do trombo substituído pela massa de células mesenquimais, formam se vasos de modo a restabelecer o fluxo sanguíneo.
Esses dois fenômenos não acontecem sempre comitantemente.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
São variáveis.
Locais mais graves: aa. Cardiacas e cerebrais
TROMBOSE VENOSA
Sistema venoso profundo
Não gera muito sintomas porque existem circulação colateral e lúmen do vaso e grande
Locais mais comuns de TVP: Fossa poplitea e vasos profundos dos membros inferiores.
Sistema venoso superficial -> varicosidades -> estase do sangue -> variação do fluxo predispondo a formação de trombos mas que não se embolizam geralmente porque o fluxo sanguíneo é muito lento e o lúmen é pequeno. Mas gera dor e processo inflamatório dos vasos (flebite) nas pernas.
SÍNDROME DE TRUSSEAU
Tumor libera substâncias pró coagulantes que geram trombo intermitentes em outros locais do corpo, já que a homeostase vai destruir o trombo formado a cada vez que um trombo se formar. A sintomatologia é uma flebite, semelhante em vasos venosos superficiais como dor.
TROMBOSE ARTERIAL 
1. Aterosclerose -> recorrência em trombos coronarianos 
Lesão endotelial -> deposição e agregação plaquetária -> tampão primario -> deposição de fibrina -> tampão secundário -> infarto -> trombose mural.
2. Infarto mural
3. Doenças reumáticas -> doença autoimune lesa valva gerando um trombose valvar. 
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
Trombos de fibrina disseminados na microcirculação e por isso não são vistos macroscopicamente. Essa obstrução de pequenos vasos leva a uma insuficiência circulatória difusa. 
Acontecerá uma coagulopatia de consumo. (Baixa de plaquetas e fatores de coagulação mas com várias formações trombóticas)
Obs: não é considerada uma doença. É na verdade, uma manifestação de alguma condição associada (ex: sepse -> produção de endotoxinas que são pró coagulantes).
Prática
Edema pulmonar
Causa: ICC
Geralmente associada a diátese hemorrágica.
Caso de hemorragia, congestão e edema.
Lâmina de placenta
Edema + degeneração hidrópica 
Causa: aborto ou parto prematuro 
Aumento de peso e volume do órgão
Lâmina 18 - artéria 
Diagnóstico: linhas de Zann
Presença de aa. Hiperêmicas pra compensar o fluxo perdido com a obstrução.
Obs: sangue dentro de vaso:
Casos: hiperemia
Congestão
Coágulo
Lamina 23 - hemorragia na suprarrenal
Sangue novo -> hemácias
Sangue velho -> hemosiderógafos 
Equimose -> na pele e na mucosa
Hematoma -> tumor com coleção de sangue. Área tem halo hiperêmico.
EMBOLIA 
Causas: desprendimento de qualquer substância líquida, gasosa, ou sólida na circulação sanguínea impactando um vaso de maior calibre.
Ex: liquido amniótico caindo na circulação da mãe causando embolia amniótica. O êmbolo para geralmente no pulmão.
Maioria dos embolos: trombos desalojados.
Oclusão vascular:
A) parcial 
Assintomático ou não.
B) Total
Sintomática.
Consequência-> isquemia.
Ex: embolia gordurosa: fratura e lipoaspiração.
Descompressão gasosa em mergulho
Fragmentos de placas ateroscleróticas.
Fragmentos tumorais
Fragmentos exógenos -> estilhaço de bala.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
Geralmente silencioso por ter colaterais. Por isso que pequenos infartos não são percebidos.
Quando 60% da circulação da obstruída haverá morte súbita ou insuficiência cardíaca congestiva com edema pulmonar. 
2. Obstrução de aa. De médio porte
Hemorragia pulmonar pela ruptura da parede vascular porém sem causar infarto pois existem colaterais para suprir os tecidos.
3. Êmbolos de arteríolas terminais geram infarto pulmonar.
4. Êmbolos múltiplos geram edema pulmonar pelo aumento da pressão da circulação pulmonar.
Geralmente trombos múltiplos que levam a esse quadro.
Dois tipos de êmbolo:
1. Em sela
Obstrui a artéria principal pulmonar por ser de grande volume.
2. Paradoxal
Êmbolo do membro inferior para nas coronárias e aa. cerebrais ao invés de ir para o pulmão.
Causa: comunicação entre câmara atrial ou ventricular direita e esquerda.
É paradoxal porque fluxo da câmara direita seria ir para o pulmão, não para outras regiões do corpo 
TROMBOEMBOLISMO SISTÊMICO
Êmbolos que saem e cavidades esquerda ou circulação arterial.
Local de surgimento: trombos murais com causa primária de infarto de parede ventricular esquerda ou fibrilação atrial esquerda ou dilatação atrial.
DEMAIS CAUSAS:
Aneurimas aorticos
Trombos de placas ateroscleróticas ulceradas.
Fragmentação de vegetação valvar
Fragmentação de êmbolos paradoxais
FONTES DE TROMBO
- MMI: não é grave porque hemostasia resolve.
- Cérebro (10%).
- outros.
EMBOLIA GORDUROSA 
- Ocorrência em ossos longos pela liposubstituição. É menos frequente em tecidos moles e em queimaduras.
- fraturas geram embolia mas apenas 10% tem achados clínicos.
Sintomas 3 dias pós trauma de medula.
- taquipineia, dispineia, taquicardia -> insuficiência pulmonar
- Irritabilidade -> delírio -> coma 
- anemia e trombocitopenia
- petéquias 
A embolia gordurosa irrita também o endotélio levando a secreção de estímulos trombogênicos (ocorre agregação plaquetária e eritrocitária) e resposta inflamatória.
EMBOLIA GASOSA
Bolhas gasosas que coalescem e formam um embolo. Para isso é necessário a injeção de volume acima de 100 ml. 
- Doença de descompressão
1. Mudanças bruscas de P. Atmosférica
2. Mergulhadores, aeronaves, construtores subaquáticos 
Principal gás que expande: N2.
♡ Encurvamento
Formação rápida de bolhas dentro da musculatura esquelética e tecidos de sustentação. Gera sensação dolorosa e sinal de encurtamento muscular.
♡ Doença do caixão 
Forma crônica da doença de descompressão.
Os gases presentes no corpo levam a múltiplos focos de isquemia inclusive ossos como (tíbia, fêmur, úmero)
Tratamento: câmara de compressão seguida de descompressão lenta.
EMBOLIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO OU TECIDO FETAL (células velhas do filho ficam no líquido amniótico) -> vérmix 
Complicação grave e incomum podendo levar a morte.
Dispineia aguda, cianose, choque hipotensivo, seguido de convulsão e coma. 
Se a paciente sobreviver ainda ocorre edema pulmonar e CIVD (já que o líquido amniótico tem substâncias trombogênicas.
INFARTO
Área de necrose isquemica pela oclusão arterial ou da drenagem venosa em um tecido particular por interrompimento sanguíneo.
Mais comuns: miocárdico e cerebral.
Causas: fenômeno tromboembólico
Vasosespasmo local prolongado.
Expansão de um ateroma por hemorragia da placa.
Compressão extrínseca vascular
Ruptura traumática
 TIPOS
INFARTOS VERMELHOS:
Órgãos de circulação dupla. (Pulmão e fígado)
Oclusões venosas -> ex: torção ovariana ou testicular 
Tecidos frouxos ou esponjosos
Tecidos previamente congestionados por fluxo venoso lento. Isso porque a parede do órgão estará frágil.
Restabelecimento de fluxo após oclusão com necrose local. Isso fragiliza a parede do vaso e por isso quando volta a ter sangue no vaso pode gerar infarto hemorrágico.
2. INFARTO BRANCO
Ocorrem em órgãos de circulação única. (Ex: coração, baço, rim).
Ocorrência: Órgãos mais parenquimatosos não permitem a entrada de sangue por isso fica branco.
MORFOLOGIA: em formato de cunha com vaso ocluído localizado no ápice.
Área mais clara com ou sem abaulamento com área de hiperemia (resposta inflamatoria -> ectasia dos vasos e processo reparador do infarto).
As alterações histológicas demoram de 4 a 24 horas.
A inflamação aguda ocorre na margem dos infartos e poucas horas e fica bem definida dentro de 1 a 2 dias.
A consequência da inflamação de cura é a fibrose (ao contrário do infarto branco não tem halo hiperêmico).
Obs: no cérebro não há fibrose porque reparação é enzimática por necrose de liquefação.
INFARTOS SEPTICOS
Embolos por fragmentos de vegetação de bactérias ou fungos.
Microorganismos infectam tecido necrosado levando a formação de um abscesso.
MICROSCOPIA: acúmulo de neutrófilos próxima a região de necrose.
Obs: microabcesso (antígeno envolto por aglomeração de neutrófilos.).
AUDIO
CHOQUE
Falta de perfusão aos tecidos por uma crise aguda de déficit cardiovascular.
TIPOS 
1. CARDIOGÊNICO
Causas: infarto e IC, anemia, tamponamento cardíaco.
2. CHOQUE HIPOVOLĒICO
Sangue não supre de maneira adequada os tecidos por causa de falta de líquido.
3. CHOQUE SEPTICO
Infecções geralmente bacteriasnas gram negativas produtoras de endotoxinas que induzem:
Vasodilatação -> estase sanguínea
Lesão endotelial
Danos induzidos por leucócitos 
Coagulação intravascular disseminada
Liberação de citocinas.
4. CHOQUE NEUROGÊNICO
Traumas da medula espinal causando o descompasso do SNP levando a incapacidade de vasoconstrição o que leva ao choque 
5. CHOQUE ANAFILÁTICO
Hipersensibilidade mediadas por IgE.
Vasodilatação, edema.
ESTÁGIOS DO CHOQUE
1. INICIAL não progressiva: caracterizada por mecanismos comprobatórios (renina angiotenina, vasodiatador ou vasoconstritor local).
2. Hipoperfusão tecidual que leva a um desequilíbrio metabólico (lesão mitocondrial ou de membrana plasmática) incluindo acidose. -> pré estágio para lesões irreversíveis.
3. Estágio irreversível: reparação tecidual.
CURSO CLÍNICO -> SLIDE
Choque refratário
 Vacuolos interconectados a superfície externa do endotélio permtindo a passagem de substâncias.
5) EXTRAVASAMENTO DR VASOS SANGUÍNEOS RECÉM CRIADOS PELA ANGIOGENESE
A permeabilidade desses vasos é enorme e por isso vaza uma pequena quantidade de líquido até que eles sr tornem vasos maduros.
EVENTOS CELULARES
Leucócitos levados ao local da lesão para eliminar tecido necrótico e antígenos.
SEQUÊNCIA DE EVENTOS
1. Marginação: chegada do endotélio (rolamento e adesão).
2. Diapesese (mudancas no citoesqueleto de leucócitos) - quiocinas atuam nos leucócitos de modo a auxiliar essa passagem. Na fenestra endotelial tem uma imunoglobulina de adesão chamada de PECAM - 1. No tecido há a formação de uma rede fibrilar que vai guiar as celulas de defesa no interstício.
O neutrofilo tem vida curta no tecido, se tiver neutrófilos na lesão provavelmente inflamação está se perpetuando. Posteriormente monócitos chegam a inflamação aguda para fazerem a fagocitose dos debris celulares. Alem disso, ao fim da infecção vários neutrófilos sofrem apoptose pela não necessidade da sua função.
QUIMIOTAXIA (locomoção ao longo de um gradiente químico)
Endógenos: C5a, leucotrienos B4 (lipoxigenase), IL-8. 
Exógenos: endotoxina
MECANISMO DE QUIMIOTAXIA
Emissão de pseudopode, adesão, contração celular.
ATIVAÇÃO LEUCOCITÁRIA
Leva a ativação dessas 3 vias:
- Produção de metabolismo do ac. Aracdonico (subst. Pró inflamatória), ele faz quimiotaxia, agride a bactéria.
- Desrgranulação e secreção  de enzimas lisossomais
- Secreção de citocinas -> amplifica e regula reações inflamatórias.
3. Migração para tecidos intersticiais.
(Quimiotaxia)
SLIDE
SLIDE
FAGOCITOSE 
Cels: neutrófilo, macrófago
Eliminam ou isolam agentes nocivos
Envolve 3 etapas: reconhecimento(reconhecimento de manose) do antigeno, englobamento (formação de vacúolo fagocitário) e morte ou degradação do material ingerido.
LIBERAÇÃO DE SUBST. PELOS LEUCÓCITOS
Liberação de microbicidas no intertíscio.
Enzimas lisossomais e produtos do metabolismo do aracdonico são capazes de lesar endotelio (amplificando a inflamação) e ao tecido vizinho.
Ao realizar fagocitose os leucocitos sofrem apoptose e são ingeridos pelos macrófagos.
TÉRMINO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA
A inflamação deve acabar e por isso todos os mecanismos vivos tem mecanismos de feedback negativo de modo a finalizar a inflamação:
- mudança dos derivados do ac. Aracdonico. (Alteração do ciclo da oxigenase de modo a produzir menos metabólitos pró inflamatórios)
- liberação de citocinas antiinflamatorias (IL -10) 
- impulsos neurais que inibem a produção de TNF pelos macrófagos .
PNEUMONIA
Parênquima pulmonar preenchido por edema e cels de defesa. A inflamação do septo alveolar permite o extravasamento de líquido.
Formação de fibrina dentro do septo alveolar. 
Fibrose pulmonar -> fibrose cística.
Necrose fibrinoide: quando processo inflamatório agudo é muito grande ocorre o rompimento dos vasos. Se essa fibrina estiver na necrose caracteriza esse quadro.
APENDICITE AGUDA
Tecido prismatico com céls. Caliciforme (abundante)
Necrose por liquefação com processo inflamatório abaixo chegando até adventícia.
MICROSCOPIA: Vasodilatação
Rubor -> acúmulo de hemácia (aumento da viscosidade do sangue por extravasamento de sangue)
Apendicite incipiente: inflamação está só na mucosa.
AULA PERDIDA
PRÁTICA
Lamina - apendicite
Diagnóstico -> apendicite 
Inflamação aguda -> neutrófilo
Liberação citocinas 
Marginação, rolamento, adesão, diapedese
Vasodilatação, estase, aumento da permeabilidade. Presença de infiltrado inflamatório.
Neutrofilo: inflamação aguda ou crônica em atividade.
Lâmina de meningite
Inflamação aguda -> presença de células de defesa na meninge.
Edema no interstício da meninge
Aumento da permeabilidade: criação de fendas (contração do endotélio), citocinas, angiogênese, lesão direta do endotélio, criação de poros.
Lamina - Esteatose hepatica -> abcesso hepático resultante de uma inflamação aguda. Formação de rede de colagenos envolta do abcesso -> é uma forma de encistamento (ocorre em processos inflamatórios extensos pela incapacidade do macrófagos de fagocitar os debris celulares).
Inflamação aguda no meio e crônica fora -> abcesso e ulceração
Debris celulares, neutrofilo, linfocito 
Lamina de traquéia -> epitélio respiratório 
Macrófago, neutrófilo -> ativação crônica em atividade
Obs: monócito = istiócito
Presença de linfócito, macrófago, fibrose, reparo tecidual, agressão tecidual, processo inflamatório.
Edema pulmonar 
Hemorragia aguda 
Estase sanguínea 
Inflamação crônica pulmonar
Lâmina de -> no centro tem necrose caseosa.
Macrófagos na periferia
Células gigantes
- langhans 
- célula gigante tipo corpo estranho pod formar granuloma imune (ex: tuberculose) ou granuloma inerte.
Granuloma inerte x imune
Necrose caseosa: tuberculose e tularemia
Lamina 30 - granuloma no intestino grosso
Doença de cron 
Tuberculose 
Linfonodos ricos em granulomas -> linfoma, doença da arranhadura do gato (NAO CAI NA PROVA)
Lamina cirrose
Extensão e persistencia do sistema inflamatório leva a fibrose por isso ele não regenera. Sem filtrado inflamatório exuberante -> sem inflamação crônica
Fígado, endométrio, epiderme.
INFLAMAÇÃO
 	Inflamação é um processo de resposta a um microrganismo invasor, substância química, reação imune ou a uma necrose; e pode ser tanto benéfica quanto maléfica para o organismo. 
Existem dois padrões principais de inflamação: aguda e crônica. No momento vamos focar apenas na inflamação aguda.
 A inflamação aguda é um processo natural do organismo que visa recuperá-lo por meio de mecanismos de fagocitose e mediadores químicos. Sua duração é curta e envolve a liberação de exsudato. Caso a inflamação aguda persista, ela pode resultar em inflamação crônica. 
Os 5 sinais clássicos da inflamação são: dor, calor, rubor, tumor e perda de função. 
Durante o processo inflamatório, ocorre o aumento da permeabilidade vascular e também do fluxo sanguíneo para o local da inflamação. Com isso, devido à dilatação dos vasos, a temperatura (calor) aumenta e também aumenta a exsudação, já que a pressão hidrostática nos capilares está mais elevada, o que acarreta em edema (tumor). Como a sangue libera uma solução de água e proteínas (exsudato), sua concentração de hemácias se torna maior, logo, devido à estase de eritrócitos, temos uma congestão vascular que causa o eritema (rubor). 
Muitos mediadores químicos (que serão discutidos adiante) estão envolvidos no processo inflamatório, por isso está associado à dor. Quando a resposta inflamatória não consegue recuperar a lesão, pode ocorrer a perda da função das células lesionadas. 
Uma das respostas inflamatórias é o transporte de leucócitos para a área da inflamação. Com o aumento do fluxo sanguíneo para a área lesionada, leucócitos se aderem ao endotélio dos capilares se concentrando na periferia vascular, o que se chama marginação. Algumas integrinas e proteínas modificadas permitem essa adesão. Depois, os leucócitos já aderidos rolam no endotélio (por meio de ligações entre selectinas P, E e L e as glicoproteínas da superfície dos leucócitos) e, após o rolamento, ocorre a diapedese (ou transmigração). Por quimiotaxia, os leucócitos que atravessam o endotélio chegam até o local da lesão. 
É interessante lembrar que na inflamação aguda, os primeiros leucócitos a participar são os neutrófilos e em seguida os monócitos. A fagocitose é a principal maneira de remoção de agentes invasores que os leucócitos fazem durante a resposta inflamatória. 
Como mostrado no início, nem sempre a inflamação traz benefícios ao organismo. Pode acontecer de os produtos liberados pelos leucócitos após a fagocitose causarem injúria tecidual.
Detalhes: 
Histaminas, além de estarem relacionadas à resposta inflamatória, estão relacionadas a alergias, rinites e tríplice reação de Lewis. 
 Fator ativador de plaquetas(PAF) promove a vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular e chega a ser de 100 a 10000 vezes mais potente do que a histamina. Contribui também para a broncoconstrição, adesão de leucócitos, quimiotaxia e surto oxidativo. 
 As prostaglandinas produzem hiperalgesia, pois atuam nos nociceptores. 
 A COX-1 é constitutiva e a COX-2 é induzível. Efeitos anti-inflamatórios incluem a não transcrição da COX-2. A COX-1 é normalmente produzida e mantém as funções biológicas 
 Duas citocininas importantes são o TNF e IL-1, que podem induzir febre e anorexia. 
CONSEQUÊNCIAS DA INFLAMAÇÃO AGUDA 
Os resultados desse processo podem ser: a reparação de tecido lesado; combate ao microrganismo invasor; formação de fibrose; progressão para a inflamação crônica; mecanismos anti-inflamatórios contra regulatórios. 
MORFOLOGIA DA INFLAMAÇÃO AGUDA 
Inflamação serosa: marcada pela grande permeabilidade vascular, que resulta em extravasamento e acúmulo de transudato (líquido oriundo do plasma com pouca quantidade de proteína). 
Inflamação fibrinosa: marcada pelo aumento da permeabilidade vascular, resultando em liberação de exsudato com bastante fibrinogênio, que depois se converte em fibrina. Pode gerar fibrose. 
Inflamação purulenta: com acúmulo de exsudato purulento. 
Úlcera: erosões na parede gástrica. 
 INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
DEFINIÇÃO 
A inflamação crônica é uma inflamação de duração prolongada (semanas a meses), em que ocorre inflamação, destruição do tecido e tentativas de reparo. Pode se seguir à inflamação aguda ou ter um início insidioso, como uma resposta de baixo grau, assintomático, como por exemplo em doenças como artrite reumatoide, aterosclerose, tuberculose e fibrose pulmonar. 
CAUSAS 
A inflamação crônica pode ser causada por infecções persistentes, doenças inflamatórias imunomediadas ouexposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos, exógenos ou endógenos. 
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS 
A inflamação crônica é caracterizada por infiltração de células mononucleares, como macrófagos, linfócitos e plasmócitos, destruição tecidual pelas células inflamatórias e substituição do tecido danificado por tecido conjuntivo, através da angiogênese e fibrose. 
TIPOS CELULARES PRESENTES NA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
Os macrófagos, componentes do sistema mononuclear fagocítico e derivados dos monócitos, predominam na inflamação crônica. São ativados por estímulos não imunológicos, como endotoxina ou citocinas das células T imunoativadas. Essa ativação resulta em um aumento nos níveis de enzimas lisossômicas e espécies reativas de oxigênio e na produção de citocinas, fatores de crescimento e outros mediadores da inflamação. Com isso, esses produtos eliminam o agente injuriante e iniciam o processo de reparação, sendo responsáveis pela injúria tecidual. 
Outros tipos celulares presentes são os linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e mastócitos. Os linfócitos de células T e B estimulados por antígenos utilizam moléculas de adesão e quimiocinas para migrar para os locais inflamatórios. A interação macrófago-linfócito ocorre da seguinte maneira: as células T ativadas produzem citocinas que recrutam ou ativam macrófagos, que, por sua vez, quando ativados, estimulam as células T pela apresentação de antígenos. 
Os plasmócitos se desenvolvem a partir de linfócitos B ativados e geram anticorpos direcionados contra antígenos resistentes estranhos ou próprios do local inflamatório ou contra componentes teciduais alterados. 
Os eosinófilos são numerosos em reações imunes mediadas por IgE e em infecções parasitárias. Já os mastócitos são abundantes nos tecidos conjuntivos e participam das reações inflamatórias agudas e crônicas. Por secretarem uma grande quantidade de citocinas, são capazes de promover e limitar as reações inflamatórias. 
CARÁTER 
O caráter da inflamação crônica varia de acordo com o tipo morfológico predominante na resposta inflamatória. Divide os processos inflamatórios em: inflamação exsudativa ou purulenta; inflamação proliferativa ou produtiva, em que ocorre a proliferação de células e abundante fibrose; inflamação alterativa, que pode ser erosiva (epitélios de revestimento com degeneração, necrose e descamação restritas ao epitélio, não atingindo a camada submucosa) ou ulcerativa (epitélios de revestimento com degeneração, necrose profunda e descamação epitelial, com hemorragia).
INFLAMAÇÃO GRANULOMATOSA 
A inflamação granulomatosa é um padrão diferente de reação inflamatória crônica. Os granulomas são mecanismos celulares para conter um agente agressor persistente, consistindo em uma agregação microscópica de macrófagos transformados em células epitelioides, envolvidas por leucócitos mononucleares. Na maioria das vezes, as células epitelioides se fundem, formando células gigantes na periferia ou no centro dos granulomas, com núcleos distribuídos perifericamente (célula gigante do tipo de Langhans) ou irregularmente (célula gigante do tipo estranho). 
Geralmente, ocorre a ativação de linfócitos T que ativam os macrófagos, podendo causar injúria tecidual. O reconhecimento de granulomas em amostras de biópsias é importante devido ao número pequeno de condições possíveis que os causam e ao significado do diagnóstico associado com lesões. 
Existem dois tipos de granuloma: granuloma do tipo corpo estranho e granuloma imune. Os granulomas de corpo estranho são provocados por agentes estranhos inanimados e inertes, de forma que células epitelioides e células gigantes sejam depositadas em sua superfície. 
Já os granulomas imunes são causados por agentes inflamatórios imunogênicos capazes de induzir a resposta imune mediada por célula. Nessa resposta, os macrófagos englobam, processam e apresentam as proteínas estranhas aos linfócitos T antígeno-específicos, ativando-os, de forma a produzirem citocinas. Um exemplo desse tipo de granuloma ocorre na tuberculose, cujo granuloma é conhecido como tubérculo e caracterizado pela presença de necrose caseosa central. 
CONSEQUÊNCIAS DA INFLAMAÇÃO DEFEITUOSA OU EXCESSIVA 
A inflamação defeituosa acarreta aumento na susceptibilidade a infecções, já que o processo inflamatório é um importante mecanismo de defesa do organismo. Também pode causar atraso na cura de ferimentos, pois a inflamação é fundamental para a limpeza dos tecidos danificados e para o estímulo do processo de reparo. 
Já a inflamação excessiva é a causa de muitos tipos de doenças humanas, como por exemplo as alergias e as doenças autoimunes. A inflamação prolongada e a consequente fibrose também são responsáveis por muitas doenças infecciosas. 
REPARAÇÃO DE TECIDOS 
O processo de cura pode ser dividido em regeneração e reparo. A regeneração é a proliferação de células e tecidos para substituir as estruturas danificadas e perdidas. Já o reparo consiste em uma combinação entre regeneração e formação de cicatriz (substituição de células parenquimatosas por colágeno) para restaurar estruturas teciduais. 
Os componentes da matriz extracelular (MEC) são fundamentais nesse processo, pois fornecem a rede para migração celular, possibilitam a angiogênese, mantêm a polaridade celular correta para o rearranjo de estruturas e produzem fatores de crescimento, citocinas e quimiocinas necessárias para a reparação tecidual. 
A MEC é composta por proteínas estruturais fibrosas, como colágeno e elastina, glicoproteínas adesivas e proteoglicanos. Essas moléculas se organizam e formam a matriz intersticial e as membranas basais. 
PROLIFERAÇÃO CELULAR 
É um processo essencial na reparação tecidual, que envolve um grande número de moléculas e vias inter-relacionadas. É estimulada por fatores de crescimento ou por sinalização dos componentes da MEC, por meio das integrinas. 
Existem três tipos de células responsáveis pelo crescimento tecidual: as células lábeis, as quiescentes e as permanentes. As células lábeis sofrem proliferação contínua, substituindo as células mortas do tecido, como por exemplo os epitélios de superfície. As células quiescentes.
possuem baixo nível de replicação, mas podem sofrer divisão rápida se estimuladas, como é o caso das células endoteliais. Já as células permanentes deixaram o ciclo celular e não podem mais se dividir, como por exemplo os neurônios. 
As células-tronco também estão sendo muito estudadas a fim de serem utilizadas para reparar tecidos humanos lesados. Dessa forma, repara-se os tecidos danificados usando as células do próprio paciente, para evitar rejeição imunológica. Elas estão presentes em tecidos que se dividem continuamente, como por exemplo a medula óssea, a pele e o revestimento do trato gastrointestinal. 
FATORES DE CRESCIMENTO 
São responsáveis por orientar a proliferação celular, promover a locomoção, a contratilidade, a diferenciação e a angiogênese. Eles atuam como ligantes que se conectam a receptores específicos, liberando sinais para as células-alvo que promovem a transcrição de genes. 
Alguns dos mais importantes são fator de crescimento epitelial (EGF), fator transformador de crescimento – α (TGF-α), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento de fibroblasto (FGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator transformador de crescimento – β (TGF-β). 
PROCESSO DE CURA 
A cura de lesões das células parenquimatosas e do estroma ocorre por deposição de colágeno e outros componentes da MEC. É dividida em fases: inflamação, angiogênese, proliferação de fibroblastos, formação de cicatriz e remodelamento do tecido conjuntivo. 
A cura de feridas cutâneas é dividida em inflamação, proliferação e maturação. A lesão causa a formação de um coágulo que desencadeia a inflamação. Na proliferação, forma-se tecido de granulação, células do tecido conjuntivo se proliferam e ocorre a reepitelização da superfície da lesão. Já na maturação, há deposição de MEC, remodelamento do tecido e contração daferida. Há dois tipos principais de cicatrização de feridas cutâneas: cicatrização por primeira intenção e cicatrização por segunda intenção. Na cicatrização por primeira intenção ocorre lesão mínima do tecido, consistindo na aproximação das bordas da ferida. Já a por segunda intenção ocorre em feridas com bordas abertas, em que são formadas maiores quantidades de tecido de granulação e ocorre a contração da ferida. 
Formação do Coágulo Sanguíneo: a ferida ativa vias de coagulação, que promovem a formação de um coágulo sanguíneo na superfície da lesão, o qual possui hemácias, fibrina, fibronectina e outros elementos. A função do coágulo é interromper o sangramento e formar um arcabouço para a migração celular. A desidratação do coágulo forma uma crosta que cobre a ferida. Em 24 horas, os neutrófilos migram para a borda da ferida e, em seguida, para o coágulo, liberando enzimas que retiram os restos necróticos e as bactérias. 
Formação do Tecido de Granulação: entre 24 e 72 horas após o início da reparação, fibroblastos e células endoteliais formam o tecido de granulação, caracterizado pela presença de novos vasos sanguíneos e pela proliferação de fibroblastos. O tecido de granulação invade o espaço da lesão até que, por volta de 5 a 7 dias, preenche toda a área da ferida e a neovascularização torna-se máxima. 
Proliferação Celular e Deposição de Colágeno: entre 48 e 96 horas, os neutrófilos presentes no local da ferida são substituídos por macrófagos, que retiram resíduos extracelulares, fibrina e outros elementos estranhos do local e promovem a angiogênese e a deposição de MEC. Os macrófagos produzem quimiocinas, responsáveis pela migração de fibroblastos para o local da lesão. A deposição de colágeno ocorre quando as células epiteliais da borda da ferida se movem ao longo da margem da incisão depositando nela componentes da membrana basal. Desse modo, as células se fundem na linha média, abaixo da crosta, formando uma camada epitelial que fecha a ferida. 
Formação da Cicatriz: na segunda semana após o início do reparo, o infiltrado leucocitário, o edema e o aumento da vascularização desaparecem. Aumenta o acúmulo de colágeno na ferida e os canais vasculares regridem. Dessa forma, o tecido de granulação torna-se uma cicatriz avascular e pálida. Após um mês, a cicatriz é composta por um tecido conjuntivo acelular sem infiltrado inflamatório e recoberto por epiderme.
Contração da Ferida: geralmente ocorre em cicatrização por segunda intenção. Ajuda a fechar a ferida, pois diminui a lacuna entre as margens e reduz a superfície da lesão. Na margem da ferida, forma-se uma rede de miofibroblastos que se contraem e produzem componentes da MEC. 
Remodelamento do Tecido Conjuntivo: durante o processo de cicatrização, ocorrem alterações na composição da MEC, sendo que o equilíbrio entre sua síntese e sua degradação é o responsável pelo remodelamento do tecido conjuntivo. 
FATORES QUE INFLUENCIAM A CURA DE FERIDAS 
A cura de feridas pode ser influenciada por fatores locais e sistêmicos do hospedeiro. Os fatores locais incluem: infecções (retardam a cura), fatores mecânicos (movimento precoce da ferida), corpos estranhos, tamanho, tipo e localização da ferida (lesões localizadas em áreas muito vascularizadas recuperam-se mais rapidamente). 
Já os fatores sistêmicos incluem a nutrição, o estado metabólico, o estado circulatório e os hormônios. 
ASPECTOS PATOLÓGICOS DO REPARO 
Defeitos no processo de cura podem causar algumas complicações, sendo três tipos principais: formação deficiente da cicatriz, formação excessiva dos componentes do reparo e formação de contraturas. 
A formação deficiente da cicatriz ou do tecido de granulação pode causar deiscência (ruptura) ou ulceração da ferida. 
A formação excessiva dos componentes do reparo causa cicatrizes hipertróficas e queloides (cicatriz que cresce além da margem da ferida). 
Já as contraturas resultam de contrações de feridas de forma exagerada, causando deformidades da ferida e do tecido circundante. 
FIBROSE 
De forma geral, a fibrose é uma cicatriz exagerada, em decorrência da deposição excessiva de colágeno e outros elementos da MEC em um tecido. Em inflamações crônicas, a persistência do estímulo ativa macrófagos e linfócitos que produzem fatores de crescimento e citocinas que estimulam a síntese de colágeno. 
Alguns exemplos de doenças causadas por distúrbios fibróticos são: cirrose hepática, doenças fibrosantes do pulmão, esclerose sistêmica, pancreatite crônica e glomerulonefrite.