TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA RENÚNCIA A ATENDIMENTO

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UPA - UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO - ZONA NORTE
End.:R. João Gregório Paniz, 602 - Centenário II
CEP 95.045-118 - Caxias do Sul - Rio Grande do Sul
	Nome Completo: Sexo: 
	Data de Nascimento: Idade: Etnia:
	Mãe: Pai:
	RG: CPF: Cartão do SUS:
	Município de origem: UF:
	
	I. DISPOSIÇÕES GERAIS:
	Artigo 1º - A alta a pedido do paciente representa o seu direito de recusar o atendimento ou procedimentos propostos e de deixar as dependências do hospital, após amplo esclarecimento das possíveis consequências e riscos de tal atitude. 
Parágrafo Primeiro - A alta a pedido não constitui ato que tenha sido indicado ou praticado pela equipe médica, mas sim um ato livre e soberano da autonomia do paciente, atendido o disposto no Termo de Responsabilidade. 
Parágrafo Segundo - O exercício, por parte do paciente, deste seu direito, a partir do momento em que deixar o hospital, isenta o médico e a Instituição da responsabilidade por quaisquer consequências adversas à saúde diretamente relacionadas a esta alta. 
Artigo 2º - Cabe ao médico, com o apoio da equipe multiprofissional, explicar em linguagem acessível ao doente, o diagnóstico, suas condições clínicas, possibilidades terapêuticas e as consequências da interrupção da assistência médica, especificando possíveis riscos e danos. 
Artigo 3º - Alta a pedido não se constitui em impeditivo para o paciente voltar a recorrer à Instituição.
	II. REGISTRO MÉDICO: 
	
	 III. DECLARAÇÃO DO PACIENTE:
	Declaro que fui devidamente informado quanto à situação de minha saúde, conforme acima registrado e decido deixar de ser assistido na Unidade de Pronto Atendimento - UPA - Zona Norte em razão de:
	Local, data e hora: 
	Assinatura do Paciente:
	Assinatura do Acompanhante:
	Assinatura do Médico:
	Testemunha 1.
	Testemunha 2.
TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA RENÚNCIA A ATENDIMENTO