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TOSSE,EXPECTORAÇÃO E
HEMOPTISE
Clínica Médica l
Semiotécnica da Observação Clínica
Alambert,PA
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Introdução
Sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares.
Uma das maiores causas de procura por atendimento médico.
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TOSSE-CONCEITO
É um sintoma representado por um golpe brusco expiratório, com a glote semi-fechada,com ruído laríngeo característico, e dependente do reflexo tussígeno,que tem vias aferentes em qualquer parte das vias respiratórias superiores
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TOSSE
É util referir que as zonas tussígenas do tubo respiratório apresentam seu limiar tussígeno tanto mais baixo quanto mais proximal seja da região considerada
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TOSSE
A tosse de origem respiratória pode ser um fenômeno para-fisiológico quando por qualquer irritação episódica dessas regiões, ou patológico, quando existem inflamações com ou sem infecções,tumores,corpos estranhos em qualquer local das vias respiratórias ou das pleuras.
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Benefícios da Tosse
1-Eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural.
2-Proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos.
3-É o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar.
4-Proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de pressão intratorácica)
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Fisiopatologia da Tosse
Existem dois mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas com Relação à entrada de partículas procedentes do meio externo:
Clearence mucociliar
Tosse
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Fisiopatologia da Tosse
1-Controle voluntário e involuntário
2-Fases: inspiratória, compressiva, expiratória e relaxamento.
3-Quanto maior a fase inspiratória, maior a eficácia da tosse. 
Na fase compressiva existe fechamento da glote e ativação dos músculos respiratórios.
Pressão torácica > 300 mmHg
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Fisiopatologia da Tosse
1-Fase expiratória: abertura súbita da glote com saída do ar em alta velocidade.
2-Fase de relaxamento: há relaxamento da musculatura e retorno das pressões aos níveis basais. 
3-Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de intensidade leve, moderada ou grave
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Tosse-Classificação
Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas.
Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas.
Crônica: tosse com duração maior que oito semanas 
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TOSSE- Perguntas a serem feitas
A) Intensidade: forte ou fraca
B) Duração: acessos,contínua,tempo de aparecimento.
C)Horário:matinal,diurna,noturna,periódica,quintosa
D) Tonalidade-rouca,bitonal,afônica
E) Voz; normal, grave ou aguda , rouca,bitonal, áfona
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TOSSE- Perguntas a serem feitas
F) Fenomenos que acompanham
F1-Tontura,astenia,mal-estaralcalose resp
F2-Emetizante
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Expectoração
Conceito:Expectoração é a expulsão, por meio da tosse, de secreções provenientes da traqueia, brônquios e pulmões. Pode ser predominantemente purulento, mucoso ou sanguinolento. 
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EXPECTORAÇÃO
CARACTERÍSTICAS CLINICO-PROPEDEUTICAS
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QUANTIDADE
Escassa;quantidade grande e de uma só vez a “bouche pleine”,é a vômica completa,ou quando em grandes quantidades, em tosse periódica-vômica fracionada (supurações pulmonares ou pleurais,cavidades pulmonares,mediastinais ou perfurações hépato-pleurais)
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Consistência e Viscosidade
Fluída;espessa;coágulos,cilindros fibrinosos=moldes cilíndricos de bronquíolos;espirais de Curschman;tampões e Dittrich.
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Cor e composição
Esbranquiçado (muco)
Amarelo (pus)
Amarelo esverdeado (pus)
Acinzentado ou preto (nicotina dos fumantes,antracose)
Avermelhado ou róseo homogêneo com espuma=sangue de procedência alveolar (edema agudo pulmonar)
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Cor e composição
Avermelhado em laivos ou estrias=sangramento brônquico ou bronquiolar ou das vias superiores incluindo a boca.
Avermelhado homogêneo e compacto=“geleia de morango” no câncer brônquico e no enfarte pulmonar
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Cor e composição
Ferrugem: escarro da pneumonia nos quatro ou mais dias de evolução.
Hemoptise; sangue puro, avermelhado, rutilante,espumoso,proveniente do aparelho respiratório
Restos de tecido: gangrena e supuração pulmonar
Corpos estranhos.
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Hemoptise-Conceito
Hemoptise é o sangramento proveniente das vias aéreas inferiores.
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Hemoptise-Formas de apresentação
A tosse com eliminação de sangue ou de secreção pulmonar com sangue é a forma mais comum de apresentação da hemoptise.
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Pseudo-hemoptise
É o sangramento proveniente da via aérea superior ou o sangramento das vias digestivas que podem ser confundidos, algumas vezes, com a hemoptise .
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Hemoptise Pseudo-hemoptise
relato de tosse com sensação de sufocação 
sensação de "coceira" no tórax 
sensação de angústia 
história de doença pulmonar 
relato de "limpar a garganta" 
sensação de náusea 
história de rinossinusite 
história de doença do trato gastrointestinal 
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Hemoptise Pseudo-hemoptise
sangramento vivo – vermelho brilhante 
secreção envolvida por sangue vivo
estertores localizados na ausculta torácica 
sangramento vermelho escuro
 raias de sangue entre a secreção
orofaringe com sinais inflamatórios
 rinofaringe com descarga purulenta 
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Origem do sangramento na hemoptise
O pulmão possui duas circulações:
Circulação arterial sistêmica: de alta pressão, proveniente das artérias brônquicas, que são tipicamente originárias da aorta e mais raramente das intercostais; 
Circulação arterial pulmonar: de baixa pressão, proveniente das artérias pulmonares. 
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Origem do sangramento na hemoptise
A circulação pulmonar recebe virtualmente todo o débito cardíaco, enquanto a brônquica apenas uma porção deste. Apesar do menor volume de sangue circulante, a circulação brônquica é a fonte mais comum de hemoptise, sobretudo das hemoptises maciças, em parte pelo regime de maior pressão a que está submetida, em parte por ser responsável pela circulação nas vias aéreas, ponto comum de sangramento.
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Causas de Hemoptise
INFECÇÕES
NEOPLASIAS
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
VASCULITES
OUTRAS
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HEMOPTISE-Infecções
bronquite crônica exacerbada
 bronquite aguda
 bronquiectasias
 tuberculose
 micobacteriose 
Pneumonia
 abscesso pulmonar 
micetoma
 leptospirose
 fibrose cística 
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Hemoptise-Doenças cardio-vasculares
insuficiência ventricular esquerda grave 
estenose mitral
 tromboembolia pulmonar
 endocardite em câmaras direitas 
aneurisma da aorta
 malformação artério-venosa
 fístula entre vaso e árvore brônquica 
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Hemoptise- Neoplasias
câncer de pulmão 
adenoma brônquico 
tumor carcinóide 
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Hemoptise- Vasculites
granulomatose de Wegener 
lúpus eritematoso sistêmico 
síndrome de Goodpasture 
poliangeíte microscópica 
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Hemoptise- Outras causas
hemossiderose pulmonar
coagulopatia 
corpo estranho 
contusão pulmonar
 iatrogenia 
uso de cocaína
 criptogênica
 catamenial
 trauma de vias aéreas 
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Causas mais comuns de Hemoptise
As causas variam de acordo com a população estudada. No Brasil, por exemplo, a maior responsável é a tuberculose pulmonar, seguida por bronquiectasias, bronquite aguda ou exacerbação de bronquite crônica, pneumonia e câncer de pulmão . Em alguns casos, mesmo após investigação, a hemoptise permanece sem causa aparente. São as hemoptises ditas criptogênicas.
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Hemoptises de repetição
A bronquiectasia é a principal causa de hemoptise de repetição. 
Bola fúngica (micetoma) no interior de cavidade
Colonização fúngica na forma de espessamento da parede da cavidade. O Aspergillus é o principal responsável por esta colonização.
A hemoptise catamenial deve ser lembrada em mulheres, relacionando-a com o período menstrual.
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Hemoptise-Classificação
Embora a hemoptise possa ser classificada quanto ao fator responsável pelo sangramento, sua classificação quanto ao volume eliminado, portanto quanto
à gravidade, é mais útil, sobretudo em relação ao tratamento a ser instituído.
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Classificação
Classificação da hemoptise segundo o volume eliminado 
Hemoptise leve: menos de 100 ml em 24 horas 
Hemoptise moderada: entre 100 e 600 ml em 24 horas 
Hemoptise maciça: 600 ml em 24 horas ou 30 ml/hora 
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Obviamente, a mortalidade aumenta com o aumento da intensidade da hemoptise. A principal causa de morte é a asfixia produzida pelo sangramento e não a perda sangüínea, que, geralmente, não produz alteração circulatória.
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HEMOPTISE
DIAGNÓSTICO
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HEMOPTISE-diagnósticos
Como em toda situação clínica, a investigação inicia-se com anamnese e exame físico completos, detalhados. Para que a investigação se dê de forma racional, o médico deve ter conhecimento das causas possíveis de hemoptise, buscando-as com dados específicos na história e no exame clínico.
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Anamnese
Episódios prévios de infecção respiratória – bronquiectasias 
Pneumonias recorrentes – bronquiectasias 
Febre, sudorese, perda de peso – tuberculose
Dispnéia e dor pleurítica – tromboembolia pulmonar 
Fatores de risco para trombose venosa – tromboembolia 
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Anamnese
tabagismo – câncer de pulmão
secreção purulenta associada ao sangramento – abscesso pulmonar
doença cardiovascular – estenose mitral, tromboembolia pulmonar 
uso de anticoagulante oral 
uso de drogas ilícitas – cocaína, crack 
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