Terapia Nutricional no TRAUMA

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 Evento agudo que altera a homeostase do organismo, desencadeando uma resposta neuroendócrina e imunológica cujos efeitos tendem a preservar:
 
 Débito cardíaco
 Volemia
 Oxigenação tecidual 
 Oferta e utilização de substratos energéticos 		 
TERAPIA NUTRICIONAL NO TRAUMA
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Não é usado apenas para traumatismos acidentais mas à várias situações clínicas como: politrauma, sepse, cirurgias, pancreatites, queimaduras
Estas situações possuem em comum:
 Evento inicial agudo que altera funções de todo o organismo
 Resposta fisiopatológica sistêmica comum independente da causa aguda
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COMPONENTES BIOLÓGICOS DO TRAUMA
COMPONENTES PRIMÁRIOS:
 Decorrem diretamente da ação das forças físicas sobre
os tecidos.
 Lesão de tecidos e órgãos
 Perdas de sangue
 Edema traumático
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COMPONENTES BIOLÓGICOS DO TRAUMA
COMPONENTES SECUNDÁRIOS:
 Reações de adaptação ou complicações decorrentes 
das alterações induzidas pelos componentes 
primários.
Alterações neuroendócrinas
Imunológicas
Alterações hemodinâmicas
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Respostas 
 neuroendócrinas e 
hemodinâmicas
ao trauma
Proteólise dos tecidos periféricos
Balanço Nitrogenado Negativo
EFEITOS HORMONAIS
 Cortisol
 Glucagon
 
 
 Resistência insulínica
 Gliconeogênese 
 Débito cardíaco
 Produção de CO2
 Mobilização de glicose,
glutamina e ac. graxos
 
 
Retenção de sódio 
e água
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Resposta 
 Imunológica ao trauma
TNF-alfa, IL-1, IL-6
 Albumina e pré-albumina
 Proteínas de fase aguda(proteína C-reativa)
 Desenvolvimento de Síndrome
 da resposta infamatória sistêmica (SIRS)
Equilíbrio da resposta inflamatória
Liberação citocinas anti-inflamatórias
IL8,IL10
IMUNOSSUPRESSÃO
INFECÇÕES
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 Fases da resposta metabólica ao trauma
EBB PHASE FLOW PHASE
 CHOQUE PRECOCE (1-3 dias) FASE DE CATABÓLICA
Hipometabólica
Hipotermia Aumento temperatura
Diminuição das necessidades calóricas	 Aumento necessidades calóricas
Produção normal de glicose Aumento produção glicose
Leve catabolismo protéico Proteólise acentuada
Hiperglicemia Hiperglicemia
Catecolaminas aumentadas Normais ou aumentadas
Insulina baixa Insulina elevada
Glucagon elevado Normal ou elevado
Baixo débito cardíaco(DC) Aumento do DC
Perfusão tecidual deficiente Perfusão normal
Paciente frio Paciente aquecido
Fase de reanimação Fase de recuperação
Cuthbertson,1942
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Metabolismo energético
 Trauma X Jejum
Glicídios
 
 Pós prandial Jejum* Trauma
Gliconeo 
Glicólise
* jejum prolongado
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Metabolismo energético
 Trauma X Jejum
Lipídios
 Pós prandial Jejum* Trauma
Lipólise 
Oxidação
Cetogênese
* jejum prolongado
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Metabolismo energético
 Trauma X Jejum
Proteínas
 Pós prandial Jejum* Trauma
Proteólise 
Síntese
Oxidação aa
* jejum prolongado
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Terapia Nutricional
Estabilidade Hemodinâmica
Iniciar 24 /48 hs após
 NE / NPT 
Se VO permitida: fórmulas específicas
 IMUNOMODULAÇÃO?
 Adição de nutrientes específicos na nutrição enteral ou parenteral, com propriedades para melhorar a resposta imunológica do paciente
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Glutamina
Ocorre escassez de glutamina
Aminoácido é o principal nutriente para o enterócito e células do sistema imunológico
Melhora a imunidade e a barreira mucosa do intestino, para evitar translocação bacteriana
0,5g/Kg/dia
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Arginina
Substrato para síntese proteica 
Produz óxido nítrico, poliaminas e ornitina
Óxido nítrico é importante modulador do tônus vascular, inflamação e da função imunológica e da neurotransmissão
 Sua ação durante a sepse tem sido considerada ruim
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Ácidos graxos ômega-3
Ação anti-inflamatória
Diminui a formação de mediadores da inflamação derivados do ácido araquidônico. 
Pode diminuir a incidência de SARA e de falência de múltiplos órgãos
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Terapia Nutricional
Trauma moderado a grave: 20 e 25 kcal/kg de peso corporal/dia
 Pacientes mais estáveis : 25-30 kcal/kg/dia. 
Proteínas : 1,2 a 2,0 g/kg /dia
Carboidratos : até 3 a 4 g/kg/dia (40% a 55% do VCT)
Lipídios : 25% a 30% das calorias calculadas ou não mais que 1,0 g/kg de peso corporal/dia.
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Terapia Nutricional
Pacientes com trauma devem receber TNE, se o intestino estiver apto e o paciente estiver hemodinamicamente estável. 
 Pacientes impedidos de receber TNE ou que no 3º ou 4º dia não tenham atingido 50% das necessidades calculadas devem receber TNP associada.
Deve ser escolhida a sonda na posição gástrica
Situações de gastroparesia, refluxo gastroesofágico e risco de aspiração, a via preferida deve ser a jejunal
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Conclusões
Trauma aumenta o catabolismo e depleta o organismo de nitrogênio, além de provocar profundas alterações no metabolismo glicídico e lipídico.
O objetivo primário da TN no trauma é minimizar o catabolismo, impedir que o paciente se desnutra ou, se a desnutrição já estiver instalada, que ela não se agrave.
A imunomodulação tenta minimizar a SIRS e a CARS e, equilibrar o paciente de forma imuno-inflamatória para que ele atinja o MARS, com mínimo de repercussão sistêmica.Visando diminuir morbimortalidade e acelerar a recuperação.
MARS : mixed anti-inflammatory-inflammatory response syndrome) Equilíbrio entre os fatores anti-inflamatórios e inflamatórios (resposta anti-inflamatória compensatória)
SIRS:Síndrome da resposta infamatória sistêmica
CARS: Resposta anti-inflamatória compensatória
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Conclusões
A TN pode ser implementada com o uso de TNP, TNE ou pela associação de TNP e TNE e TNO. 
A oferta de nutrientes no tubo digestivo associa-se a menor morbidade infecciosa e tempo de internação.
 Fórmulas enriquecidas com ácido graxo ômega-3 produzem boa resposta em pacientes críticos, com SIRS e sepse. 
Fórmulas suplementadas com arginina, com ou sem glutamina ou ômega-3, não parecem oferecer vantagens sobre as fórmulas padrão.
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