Caso clínico cirúrgica

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Caso clínico cirúrgica
Definição
Colecistectomia laparoscópica é o nome do procedimento cirúrgico para remover a vesícula biliar com as pedras através de pequenas incisões no abdome. Uma espécie de micro câmara é usada para mostrar a vesícula biliar e sua retirada através de uma pequena incisão abdominal de cerca de 1 cm.
Classificação
Cirurgia Eletiva
Cirurgia de médio porte
Cirurgia de porte I
Cirurgia potencialmente contaminada ( não havendo quebra de técnica, nem intercorrências)
Doença
Colecistite
Fisiopatologia - Colecistite é a inflamação aguda ou crônica da vesícula biliar. A vesícula biliar é uma pequena bolsa situada na face visceral do fígado que recolhe a bile produzida no fígado para vertê-la no duodeno. 
Cerca de 80% das colecistites agudas são devidas a obstruções dos canais biliares que acontecem na maioria das vezes por causa de cálculos biliares, constituídos por colesterol ou bilirrubina, mas que também podem se dever a tumores ou anomalias congênitas dos ductos biliares. A estase de bile que assim se verifica permite a multiplicação de bactérias, as quais levam à inflamação que se caracteriza por deixar vesícula distendida, com presença de exsudato seroso.
Etiologia
A colecistite sem obstruções dos canais vesiculares pode aparecer por diversos fatores: após um período prolongado de jejum absoluto; depois de queimaduras ou traumatismos graves; bacteremia; após o parto e em pacientes imunodeprimidos pelo vírus HIV. As pessoas em maior risco são mulheres em período fértil, indivíduos obesos e com idade entre quarenta e cinquenta anos. Uma dieta rica em gorduras também é um fator de risco, assim como as perdas ou ganhos rápidos de peso. A diabetes mellitus é outra condição de risco.
Exames pré operatórios
Hemograma completo, eletrocardiograma (ECG) ou radiografia de tórax para verificar o seu coração e pulmões. O ultra-som abdominal é recomendado para verificar a presença de cálculos nas vias biliares
Assistência de enfermagem pré operatória e cuidados específicos pré-operatórios
- Avaliação criteriosa 
- Exame físico completo ( inspeção, ausculta, percussão e palpação)
- Orientar e verificar jejum de pelo menos 8 horas 
- Explicar ao paciente utilizando termos claros e simples sobre a cirurgia e o uso do cateter urinário de demora, que será introduzido antes da cirurgia e retirado ao término do procedimento no CRPA.
- Relatar sobre sua provável alta, que será no dia da cirurgia ou no dia seguinte. 
- Realizar, supervisionar ou auxiliar a troca das roupas do paciente, colocar touca e proper 
- Administrar medicação CPM
- verifica necessidade de realização de Balanço hídrico
- Realizar administração dos fármacos prescritos 
- Passagem de sonda vesical de demora e retirada da mesma.
- Verificar se o cliente ou responsável assinou o termo de consentimento 
- Colocar o paciente na posição solicitada pelo médico cirurgião
Anestesia
A colecistectomia laparoscópica deve ser realizada sob anestesia geral.
SAE
Investigação (Coletas de dados)
 Problemas de enfermagem
	Diagnóstico de enfermagem
	Evolução
Investigação
Admissão
Escolaridade: 
Naturalidade: 
Diagnóstico: Colecistite
Origem: 
Chegada: 
Nível de consciência: Alerta
Pupila: Ictéricas
Demonstração de expressão não verbal: Lúcida, anciosa
O que motivou o internamento?
- colecistectomia
Há quanto tempo se encontra doente?
Já fez algum tratamento?
Já se internou alguma vez? Porque? 
Já fez alguma cirurgia anteriormente?
Já usou transfusão de sangue?
Tem alergia a algum produto alimento ou medicamento?
Religião: 
Situação empregatícia: 
Hábitos de vida:
Exame físico
T: ; HGT: ; FR: ; PA: ; P: 
Exame físico específico do sistema gastrointestinal com inspeção, ausculta, percussão, palpação e pesquisar sinal de Murphy (explicar o que é e como se realiza)
Diagnóstico
Problemas de enfermagem: Uso de sonda vesical de domara para realização de colecistectomia por vodeolaparoscopia
Diagnóstico de enfermagem: Risco de infecção;
FR: Prescrição de enfermagem: Procedimentos invasivos
Manipular sonda com técnica asséptica
Registrar e observar coloração da urina
Problemas de enfermagem: colecistite
Diagnóstico de enfermagem: Risco de contaminação
FR: interno- Doenças pré existentes
Problemas de enfermagem: 
Diagnóstico de enfermagem: Dor aguda;
FR: Relato verbal de dor
Prescrição de enfermagem: 
Administração de analgésico CPM
Problemas de enfermagem: 
Diagnóstico de enfermagem: Náusea;
FR: Dor
Prescrição de enfermagem: 
Administração de analgésico antiemético CPM
Evolução de enfermagem
25/03/2016
22:00- Paciente 34 anos, admitida nesta instituição com diagnóstico de colecistite. Refere dor em hipocôndrio direito, nega alergia medicamentosa e alimentar.Encontra-se lúcida, orientada, anciosa, responsiva as solicitações verbais, eupneica em ventilação espontânea, afebril, normotensa, normocárdica, aguardando cirurgia de colecistectomia laparoscópica.
Complicações e resultados esperados
Colecistectomia laparoscópica é um procedimento com um bom prognóstico, na maioria dos casos não há complicações, no entanto, como em qualquer outro procedimento cirúrgico, as complicações podem ocorrer, como o sangramento e a infecção. Menos comumente podem ocorrer lesões de órgãos vizinhos ou dos canais biliares. Na presença de algumas condições, a operação pode requerer a conversão de uma laparoscopia para uma colecistectomia aberta.
As vantagens são: pouca dor no pós-operatório, alta precoce, ótimo resultado estético e retorno quase imediato às atividades cotidianas.