infeccoes trato respiratorio michelle 11junho2011

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Infecções do Trato Respiratório
Michelle Zicker
Junho/2011
Caso clínico 1
Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com início há 72 horas.
EF: REG, febril (Tax 39oC), FC 100 bpm, PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%, sibilos nas bases pulmonares.
OBS: terceiro paciente com queixas semelhantes naquela noite.
Plantonista faz as hipóteses:
IVAS viral
Sinusite bacteriana aguda – cefaleia.
Não quis descartar pneumonia bacteriana, pois o paciente apresenta-se com febre alta.
Caso clínico 1
Plantonista solicita:
Hemograma
Radiografia de tórax
Teste rápido para Influenza na secreção nasal.
Caso clínico 1
Resultados...
Hemograma: 
Hb 14,1 g/dL
Leucócitos 5900, sem desvio à esquerda
Plaquetas: 162 000
Radiografia de tórax: S/ALTERAÇÕES
Teste rápido para Influenza: POSITIVO		
Caso clínico 1
Influenza
Doença respiratória aguda, auto-limitada
Ocorre em epidemias regionais, 8-10 semanas, sazonais (inverno)
A cada 10 anos mudanças antigênicas → expansão global → pandemias
Alta taxa de ataque
Aumento da mortalidade
Transmissão:
Gotículas
Aerossóis gerados por tosse e espirros
Três gêneros:
A – mudança antigênica contínua
B
C – raramente causa doença em humanos
Influenza
Influenza
Desnudamento de toda mucosa por lise e liberação viral
Supressão da quimiotaxia de neutrófilos
Aumento da aderência bacteriana
Risco de pneumonia secundária 7-14 dias após a infecção!
Quadro clínico:
Sintomas não específicos para estabelecer diagnóstico definitivo.
Pista: apresentação de casos semelhantes (Taxa de ataque > 50%).
Maior taxa de infecção em crianças e adultos jovens
Ausência de imunidade por exposição
Maior morbidade em crianças pequenas, idosos e doentes crônicos
Influenza
Mais comum: febre alta, calafrios, tosse, cefaleia e mialgia
Dor de garganta
Lacrimejamento
Coriza abundante
Dor de ouvido
Rouquidão
Cansaço
Dor torácica
Influenza
Exacerbação de doenças crônicas:
Asma e DPOC
Tosse persistente por meses
Insuficiência cardíaca
↑ mortalidade cardiovascular: pico de incidência de AVC e IAM coincide com a epidemia
Influenza
Complicações infecciosas
¾ das mortes atribuídas ao Influenza
Infecção bacteriana
Idosos e pacientes com doenças metabólicas ou cardio-pulmonares crônicas
Reaparecimento de febre, aparecimento de tosse produtiva ou dor torácica após 7-14 dias do quadro agudo
Influenza
Complicações infecciosas:
Agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
Diagnóstico
Teste rápido 
Influenza A e B
Diferencia Influenza de outros vírus e de infecção bacteriana → evita uso desnecessário de ATB e permite início das medidas de controle
Influenza
Diagnóstico:
Outros: cultura viral, PCR, sorologia
HMG, perfil metabólico, cultura de escarro e HMC → casos complicados ou com diagnóstico incerto
Influenza
Manejo:
Pacientes saudáveis, +48h de sintomas:
Sintomáticos: antitérmicos, analgésicos, descongestionantes
Pacientes com -48h de sintomas podem ser candidatos a terapia antiviral:
Redução da duração da doença em 1,5 dia
Não previne pneumonia ou hospitalização por Influenza
Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias
Influenza
Prevenção:
Pacientes internados: precauções respiratórias por 7 dias a partir do início dos sintomas ou 24h após o fim dos sintomas respiratórios. (CDC)
Vacina:
Estimular a vacinação nos grupos indicados em todas as oportunidades.
Até 70% dos pacientes com complicações por Influenza passaram por médicos por outras razões no período de vacinação.
Influenza
Indicações:
Pessoas > 60 anos
Crianças de 6 meses – 2 anos
Profissionais da saúde
Pacientes com doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatômica, hepatopatas
TOS, TMO, HIV/AIDS
Imunodeficiência congênita
Doadores de órgãos e medula cadastrados
Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos
Pessoas com fibrose cística, trissomias e implante coclear
Doenças neurológicas incapacitantes
Usuários crônicos de aspirina
Influenza
Paciente recebeu nebulização com B2-agonista + antitérmico no PS
Prescrita a mesma medicação para casa + descongestionante
Orientado a fazer repouso relativo e ingerir bastante líquido
Retornar ao PS se sintomas por > 7 dias ou piora clínica
Caso clínico 1
Mulher, 35 anos vem ao PS apresentando 3 dias de cafaleia frontal, mialgia, dor de garganta e secreção nasal que mudou de cor branca→ amarela nas últimas 24 horas. HP alergias ocasionais
EF: BEG, afebril, voz anasalada, secreção purulenta nasal visível à D, orofaringe hiperemiada; FC 78bpm; PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%;
Caso clínico 2
Plantonista faz a hipótese diagnóstica de sinusite bacteriana aguda
Prescreve amoxicilina por 14 dias 
Libera a paciente.
Caso clínico 2
Sinusite aguda
Definições:
Processo inflamatório que pode envolver as membranas mucosas da cavidade nasal, seios paranasais e líquidos cavitários.
Aguda: até 4 semanas de sintomas
Crônica: > 12 semanas
Sinusite aguda
Pacientes com sintomas sinusais
Rinosinusite aguda
Rinosinusite infecciosa aguda
Rinosisnusite bacteriana aguda
Causas:
Fatores do hospedeiro
Rinite alérgica
Anormalidades anatômicas
Neoplasias
Fibrose cística
Síndrome dos cílios imóveis
Fatores externos
Infecções bacterianas, virais e fúngicas
Tabagismo
Exposição ocupacional
Sinusite aguda
Sinusite bacteriana aguda:
Infecção viral aguda:
Obstrução dos óstios de drenagem dos seios
Distúrbio dos mecanismos de clearence de muco
Condições predisponentes: rinite alérgica, anormalidades anatômicas (pólipos nasais, desvio de septo)
Sinusite aguda
Sinusite bacteriana aguda:
Aspiração do seio maxilar de 383 pacientes com sinusite comunitária:
Crescimento de bactéria em 59%
Streptococcus pneumoniae 41%
Haemophilus influenzae 35%
Anaeróbios: 7%
Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras espécies de estreptococos
Sinusite aguda
Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90: 457-461
Fungos:
Suspeitar em imunossuprimidos:
TOS
Neoplasias hematológicas
Neutropenia
AIDS avançado
Diabetes 
Sinusite aguda
Quadro clínico:
Dor/pressão facial
Obstrução nasal
↓ olfato
Secreção nasal
Gotejamento nasal posterior
Espirros
Cefaleia
Dor maxilar
Febre
Sinusite aguda
Complicações:
Celulite periorbitária (eritema, edema, febre e toxemia)
Tromboflebite séptica do seio cavernoso
Meningite
Empiema subdural
Abscesso cerebral
Sinusite aguda
Diante de um paciente com sinusite aguda:
Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos?
Sinusite aguda
Sinusite aguda
Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana?
Esse paciente tem sinusite aguda?
Diagnóstico da sinusite bacteriana aguda:
Padrão ouro: punção dos seios paranasais com cultura
Tecnicamente difícil
Desconfortável
Cara
Sinusite aguda
Utilidade no PS???
Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas com o padrão ouro!
Williams et al, prospectivamente:
247 pacientes com sintomas de sinusite
Registrou presença ou ausência de 16 itens da história médica + 5 itens de exame físico
Comparou com os resultado do RX de seios da face em 4 posições
5 fatores, em conjunto, preditores de RX alterado
Nenhum fator isoladamente teve poder discriminatório
Sinusite aguda
Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-710.
Característica
Sensibilidade
Especificidade
Dor maxilar
18%
93%
Ausência de melhora com descongestionante
80%
28%
Secreçãonasal colorida
75%
52%
Transiluminaçãoanormal
73%
54%
Secreção purulenta ao exame
51%
76%
Sinusite aguda
Número depreditores
Probabilidade de sinusite radiográfica
0
9%
1
21%
2
40%
3
63%
4
81%
5
92%
Hansen et al:
147 pacientes com suspeita
TC seios da face
Se alterada → punção e aspiração do seio paranasal
Diagnóstico se aspirado purulento ou mucopurulento
70% submetida a punção
53% receberam o diagnóstico
Sinusite aguda
Hansen et al. BMJ 1995;311:233-236.
Exame de imagem:
Engels et al em meta-análise:
Performance do RX seios da face depende da definição de alteração:
“Opacidade” ou “líquido”: S73% e E80%
“Líquido no seio” ou opacificação ou espessamento de membrana: S90% e E61%
“Opacificação”: S41% e E85%
Sinusite aguda
Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-862
Tratamento:
Sintomáticos:
Descongestionante oral x nasal
Anti-histamínico
Anti-inflamatórios
AINE
Corticoide intranasal
ATB: 
Efeitos adversos
Custo
Emergência de resistência
Sinusite aguda
Antibioticoterapia:
Duas meta-análises com resultados semelhantes:
Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem complicações bacterianas
ATB reduz o risco de insucesso no tto em 46%
8 tratamentos para prevenir 1 insucesso
Sinusite aguda
Sinusite aguda
Qual ATB escolher?
Preferir o menor espectro:
Evidência: Amoxicilina, SMX-TMP, eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina, amoxicilina-clavulanato
Escolha deve abranger os agentes mais frequentes: S. pneumoniae e H. influenzae
Sinusite aguda
Antimicrobiano
Pneumococo
H.influenzae
M.catarrhalis
Anaeróbios
Ação sobre
Ampicilina
+++
+
+
+/-
Amoxicilina
+++
+
+
+/-
Cefaclor
++
++
+++
+/-
Azitromicina
+++
+++
+++
+/-
SMX-TMP
+
+
+++
+/-
Levofloxacina
+++
+++
+++
+
Amoxicilina
clavulanato
+++
+++
+++
+++
Sultamicilina
+++
+++
+++
+++
Duração do tto:
Maxilar: 5 a 7 dias
Demais 7 a 10 dias
Sinusite aguda
Recomendações:
Imagem não é recomendada nos casos não complicados:
Imagem não é superior ao exame clínico
Na ausência de forte evidência clinica: a duração da doença é útil:
Sinusite bacteriana é incomum em pacientes com menos de 7 dias de sintomas!!!
Sinusite aguda
Recomendações:
Sinusite bacteriana aguda leve ou moderada não precisa de ATB:
Sintomáticos!
Devem receber ATB:
Sintomas graves
Persistência de sintomas moderados (> 7 dias) e sinais específicos de sinusite bacteriana aguda.
Sinusite aguda
Caso clínico 3
Homem, 35 anos, queixa falta de ar. Há 2 dias com febre e calafrios. Apresenta tosse e expectoração esverdeada e fadiga. 
EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat 95%; MVF com estertores no 1/3 inferior do HTXD
Plantonista faz as seguintes hipóteses:
IVAS
Pneumonia
Sinusite bacteriana aguda
Solicitou:
RX tórax
Hemograma, bioquímica
Gasometria arterial
Caso clínico 3
Caso clínico 3
Pneumonia comunitária
Definição: em pacientes NÃO hospitalizados ou institucionalizados 14 dias antes do início dos sintomas.
Sintomas de doença do trato respiratório baixo (tosse) 
+
Pelo menos um sintoma sistêmico (dispnéia, febre, calafrios, mialgia, alteração neurológica (no idoso) +
Pelo menos um dos dados abaixo: 
Sinais focais de pneumonia à ausculta 
Alteração radiológica (opacidade) nova na radiografia de tórax sem outra explicação
Ausência de outra explicação para a doença
Ocorre:
Aspiração de secreção orofaríngea
Via hematogênica (endocardite D)
Inalação de aerossóis (TB ou Legionella)
Contiguidade (abscesso hepático)
Pneumonia comunitária
Pneumonia comunitária
Pneumonia comunitária
Exames recomendados
Radiografia de tórax PA e perfil
Exames desejáveis
Hemograma
Oximetria de pulso
Gasometria arterial se oximetria alterada
Exames adicionais 
De acordo com características clínicas e história do paciente
Pneumonia comunitária
RX tórax:
Infiltrado intersticial difuso
Pneumonia comunitária
RX tórax:
Consolidação focal ou lobar
Pneumonia comunitária
RX tórax:
Opacidades multifocais
Pneumonia comunitária
21 anos
Saudável
Sinais vitais e oximetria normal
Infiltrado no RX
Assistência médica
76 anos
DM
Hipotenso
Hipoxemia
Opacidade multilobar
Pneumonia comunitária
Guidelines IDSA/ATS:
Uso de scores de gravidade ou prognóstico
CURB-65: confusão, uremia, frequência respiratória, hipotensão e idade ≥ 65 anos
PIS: Pneumonia Severity Index
Mortalidade em 30 dias
Avaliação de 20 variáveis clínicas e laboratoriais
Classe I: 0,1-,04%
Classe II: 70 - 0,6-0,7%
Classe III: 71-90 - 0,9-2,8%
Classe IV: 91-130 - 9,3% internação
Classe V: > 130 - 27% UTI
Pneumonia comunitária
Pneumonia comunitária
Duração do tto:
Mínimo 5 dias
Até completar 48-72h sem febre
Nenhum sinal de instabilidade.
Prolongar pode ser necessário:
Complicações: endocardite e meningite
Quando o agente for identificado e a terapia inicial inadequada
S.aureus, Legionella, Burkholderia
Pneumonia comunitária
Reavaliações radiológicas:
No paciente com melhora clínica não são necessárias novas avaliações (B+)
Não precisa ser repetida antes da alta nos pacientes com evolução clínica satisfatória (D)
Deve ser repetida após 6 semanas se sintomas persistirem ou houver risco de tumores (C)
É de responsabilidade do hospital planejar o seguimento dos pacientes internados (D).
Pneumonia comunitária
Caso clínico 3
Paciente medicado com amoxicilina por 10 dias com melhora clínica após 5 dias de tto.
OBRIGADA!