avaliaçao pediatrica

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO 
FISIOTERAPÊUTICA EM 
PEDIATRIA
Profª Dra Lidiane Carine Lima Santos Barreto
Processo contínuo de coleta e organização de 
informações  diagnóstico e prognóstico / 
planejamento de tratamento
Ampla visão das dificuldades da criança e de seu
significado funcional
 equipe multidisciplinar = fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais e fonoaudiólogos
 FISIO  ADAPTAÇÃO MOTORA AMPLA BÁSICA 
DA CRIANÇA AO AMBIENTE
Avaliação em Pediatria
MÉTODOS BÁSICOS DE AVALIAÇÃO
ENTREVISTA
Com a criança e os pais  área de maior
preocupação (QUEIXA PRINCIPAL) dos pais e a idade e
circunstâncias nas quais o problema foi descoberto pela 1ª
vez
HISTÓRIA
Consta de registros médicos (exames), hipótese
diagnóstica, medicação, informações sobre a família e sua
história genética, sobre a gravidez, o parto (eventos peri e
neonatais, a HISTÓRIA DA GESTAÇÃO E PARTO)
Avaliação em Pediatria
MÉTODOS BÁSICOS DE AVALIAÇÃO
PERGUNTAS SIMPLES
Avaliação em Pediatria
Figueiras et al. 2005
MÉTODOS BÁSICOS DE AVALIAÇÃO
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
Observação da criança em repouso e em movimento
em diferentes posturas e também a interação da criança com
o ambiente, a comunicação, resposta social e cognição
Avaliação em Pediatria
MÉTODOS BÁSICOS DE AVALIAÇÃO
estado de alerta, apatia,
IMPORTANTE AVALIAR
- Aspectos de comportamento:
irritabilidade;
- Aspectos da comunicação: como a criança interage com os
pais, se a comunicação ocorre através de gestos, sons,
apontando com a mão ou dedo, apontando com os olhos ou
se usa palavras;
- Aspectos da compreensão: se a criança segue sugestões
para se mover, o que ela aparenta compreender;
Avaliação em Pediatria
MÉTODOS BÁSICOS DE AVALIAÇÃO
IMPORTANTE AVALIAR
- Aspectos da postura: em qual posição prefere ficar, se
assume essa postura sozinha ou com ajuda, como participa;
- Aspectos de controle postural e alinhamento: o quanto de
suporte a criança precisa para estabilização postural, se
descarrega mais peso em uma parte do corpo, se fica muito
desalinhada para se manter estável;
Avaliação em Pediatria
Foto: http://www.pcand.pt
MÉTODOS BÁSICOS DE AVALIAÇÃO
IMPORTANTE AVALIAR
- Uso dos membros e mãos: deve-se observar como os
membros se movem para mudar de posição e para realizar
diferentes tarefas em determinadas posturas, observar se as
mãos são usadas simetricamente, o tipo de preensão, a
precisão do alcance e da ação da mão, movimentos
involuntários, tremores ou espasmos;
- Aspectos sensoriais: observar visão, audição, tato, a
percepção de cheiros e temperatura em tarefas relevantes;
Avaliação em Pediatria
MÉTODOS BÁSICOS DE AVALIAÇÃO
IMPORTANTE AVALIAR
- Forma de locomoção: observar como a criança é carregada,
como usa a cadeira de rodas ou órteses para a marcha, como
rola, rasteja, engatinha e outras formas de locomoção;
- Deformidades: observa-se as posições que se mantém nas
diversas posturas e testa-se a ADM passiva
Avaliação em Pediatria
MÉTODOS BÁSICOS DE AVALIAÇÃO
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO / EXAME FÍSICO
Uso de testes de desenvolvimento padronizados;
testes específicos de funcionalidade (goniometria, testes
musculares, escalas de avaliação de tônus muscular,
avaliação de AVDs com ou sem uso de órteses ou dispositivos
auxiliares de locomoção)  obtenção e registro de medidas
úteis na avaliação e que serão utilizadas posteriormente
como parâmetro de reavaliação
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação do tônus muscular
Padrões motores estereotipados, movimentos flutuantes
involuntários e ausência de movimentos espontâneos indicam a
presença de anormalidades do tônus  alterado, aumentado ou
diminuído.
oferecida
Como avaliar?
Observação, palpação e movimentação passiva
Músculo espástico aumenta a resistência
para os movimentos mais velozes
A rigidez oferece uma resistência constante
Avaliação em Pediatria
Avaliação da Espasticidade
Avaliação em Pediatria
Ashwort, 1964
Sposito e Riberto, 2010
Hipotonia  Não há resistência
durante o movimento.
Tônus normal  não apresenta 
alterações
normal
hipertonia leve
hipertonia moderada
hipertonia intensa
hipertonia leve
hipertonia extrema
EXAME FÍSICO
Avaliação do trofismo muscular
Relativo a quantidade de massa muscular 
atrofia/hipotrofia, hipertrofia, pseudohipertorfia
Como avaliar?
Observação, palpação e cirtometria/perimetria
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação dos reflexos osteotendinosos
Realizada através da percussão dos tendões bicipital, 
estilorradial, tricipital, patelar e aquileu
Como avaliar?
0 = sem resposta; sempre anormal (arreflexia) 
1+ = resposta leve mas presente (hiporreflexia) 
2+ = uma resposta viva; normal
3+ = uma resposta viva aumentada (hiperreflexia)
4+ = clônus presente; sempre anormal
Avaliação em Pediatria
Walker, 1990
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação dos reflexos osteotendinosos
O clônus é avaliado por rápido 
estímulo de alongamento
O clônus é a resposta sustentada de 
contração ao estiramento do tendão
= contrações reflexas rítmicas 
SINAL DE HIPERRREFLEXIA
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico
Observação da manutenção do equilíbrio em 
ortostatismo e durante a marcha
Como avaliar?
Sinal de Romberg
Posição ereta, com os pés unidos e os olhos
fechados. O teste é positivo quando o
corpóreas, 
qualquer
paciente apresenta oscilações 
com tendência à queda em 
direção.
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico
Escala de Equilíbrio Pediátrica (EEP)
- Desenvolvida a partir da Escala de Equilíbrio de
Berg (EEB) utilizada em idosos e adultos
- Desenvolvida em Nova York como medida de
capacidade funcional de equilíbrio de crianças (5-15 anos)
com déficit motor de leve a moderado
- Simples, tempo total de 15 minutos
- Traduzida para o português e validada para crianças
com PC níveis I e II de GMFCS
Franjoine et al. 2003 
Ries et al. 2012
Avaliação em Pediatria
Escala de Equilíbrio Pediátrica (EEP)
Ficha de pontuação
-Tarefas demonstradas 
antes de realizar (14 itens)
- Pontuação varia de 0 a 4
de acordo com cada item
- Permite várias tentativas
-Alguns itens registram
além da pontuação o
tempo
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação da coordenação
Avaliação com testes específicos onde o paciente não
consegue atingir o alvo ou o faz de modo imperfeito
apresentando dismetria e/ou decomposição dos movimentos.
Como avaliar?
Prova índex-nariz: com
os MMSS abduzidos o paciente
é solicitado a tocar a ponta do
nariz com o dedo indicador. A
prova deve ser repetida várias
vezes, com os olhos abertos e
depois fechados.
EXAME FÍSICO
Avaliação em Pediatria
Avaliação da coordenação
Como avaliar?
Prova calcanhar-joelho: em DD com os MMII
estendidos, o paciente deve tocar seu joelho com o calcanhar
do lado oposto. A prova deve ser repetida várias vezes, com os
olhos abertos e depois fechados.
EXAME FÍSICO
Avaliação do grau de força muscular
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação da mobilidade
Testes simples de flexibilidade e goniometria
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação de sensibilidade
Superficial  tátil, térmica e dolorosa
- algodão, tubo com água gelada e quente e estilete rombo
Profunda  cinético-postural, barestésica, dolorosa profunda
e vibratória (diapasão)
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação de posturas e transferências
Capacidade de assumir independentementee de
manter uma determinada postura e de realizar transferências
de postura com ou sem auxílio
Avaliação em Pediatria
EXAME FÍSICO
Avaliação da marcha
Realizada solicitando que o paciente caminhe uma certa 
distância e retorne sob a observação do terapeuta.
Atenção !!!
Desequilíbrios musculares, desvios laterais da pelve e 
tronco, marchas patológicas
Avaliação em Pediatria
AVALIAÇÃO DO LACTENTE
Conhecimento da sequência normal do 
desenvolvimento
MARCOS MOTORES, REFLEXOS E REAÇÕES
Avaliação baseada na observação de comportamentos
MOTORES espontâneos da criança
TESTES SELETIVOS DE DESENVOLVIMENTO 
TESTES DE FUNÇÃO MOTORA
AVALIAÇÃO DE CAPACIDADES FUNCIONAIS
Avaliação em Pediatria
OBJETIVOS DOS TESTES DE DESENVOLVIMENTO
-Promover intervenção precoce;
-Auxiliar na determinação do diagnóstico (área do
desenvolvimento afetada);
-Orientar o planejamento de um programa de
intervenção;
-Monitorizar os progressos funcionais  reavaliação e alta
terapêutica;
- Instrumentos de pesquisa clínica  avaliação da
efetividade das condutas aplicadas
Avaliação em Pediatria
Avaliação em Pediatria
VISÃO GERAL DOS TESTES
TESTES SELETIVOS
Utilizados para identificar déficits no desempenho de
uma criança  encaminhamento a serviços especializados
TESTES DE FUNÇÃO
Utilizados para avaliar componentes de áreas
específicas de funcionamento do SNC, como a avaliação da
função motora ampla ou estado reflexo, por exemplo
TESTES DE CAPACIDADE FUNCIONAL
Utilizados para avaliar habilidades funcionais
necessárias ao desempenho completo da criança no
ambiente familiar ou escolar
TESTES SELETIVOS
-Utilizados para diferenciar pessoas saudáveis das que
não são;
-Levantamento de questionamentos  guia para
seleção de medidas formais de avaliação e para traçar
objetivos e metas de intervenção = determinação de
condutas
TESTE DE DESENVOLVIMENTO MOTOR DE
MILANI-COMPARETTI
TESTE SELETIVO DE DESENVOLVIMENTO DE
DENVER (TSDD) E DENVER II
Avaliação em Pediatria
TESTE DE MILANI-COMPARETTI
Propósitos do teste
-Identificar uma disfunção motora em crianças ao
nascimento até os 2 anos de idade
- Estabelecer a base de um programa de
intervenção precoce
- Adicionar dados científicos sobre DNPM
-Obter conhecimento acerca das habilidades 
motoras em crianças com OU sem deficiência
Avaliação em Pediatria
TESTE DE MILANI-COMPARETTI
TESTE DE DENVER (TSDD)
Objetivos do teste
Não é utilizado para diagnóstico mas para
identificar desvios no desenvolvimento que necessitem
de intervenção = TESTE DE TRIAGEM
Comparar o desempenho de uma determinada
criança em uma variedade de tarefas com o desempenho
de crianças da mesma idade  Utilizado em escolares
Padronizado  2.000 crianças avaliadas no
Colorado, EUA
População-alvo
Crianças entre o nascimento e os 6 anos de idade
que estão “aparentemente bem”
Avaliação em Pediatria
ITEM DO TESTE
1. RESPONDE AO SORRISO
2. RECONHECE A PRÓPRIA MÃO
3. ESCOVA OS DENTES COM AUXÍLIO
4. VESTE-SE SOZINHO
TESTES DE FUNÇÃO MOTORA
-Avaliação do comportamento motor  o 
FISIOTERAPEUTA preocupa-se primariamente com 
esta avaliação
- Avaliação da FUNÇÃO MOTORA AMPLA e da 
FUNÇÃO MOTORA FINA  vários testes
TIMP (Test of Infant Motor Performance) 
ESCALA MOTORA INFANTIL DE ALBERTA 
MEDIDA DE FUNÇÃO MOTORA AMPLA (GMFM) 
ESCALA DE DESENVOLVIMENTO MOTOR DE
PEABODY (PDMS)
TESTE DE PROFICIÊNCIA MOTORA DE 
BRUININKS-OSERETSKY (BOT)
Avaliação em Pediatria
TIMP (Test of Infant Motor Performance)
- 1993 - Criado por Campbell e col.  fisioterapeutas e
terapeutas ocupacionais
- O teste avalia a postura e o movimento em lactentes:
- controle de cabeça e de tronco;
- controle seletivo dos MMSS e MMII
- População-alvo
Lactentes pré-termo e a termo de 34 semanas 
de IG até os 4 meses de idade corrigida em lactentes 
prematuros ou até os 4 meses de idade cronológica nos 
neonatos a termo.
- Alta sensibilidade e especificidade em idades precoces
e realizada em UTI neonatal
Avaliação em Pediatria
Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS –
Alberta Infant Motor Scale)
-1994 – Piper e col.  Departamento de Reabilitação
da Universidade de Alberta no Canadá  avaliar o DM
-Escala de avaliação observativa que avalia a evolução 
das aquisições motoras amplas em lactentes
- População-alvo
Lactentes nascidos a termo e pré-termo até os
18 meses de idade (locomoção independente)
- Objetivo principal
Avaliar o DM sequencial das crianças em quatro
posturas: PRONO, SUPINO, SENTADO e EM PÉ
Avaliação em Pediatria
Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS –
Alberta Infant Motor Scale)
- As sub-escalas da AIMS são determinadas
SUPINOpor cada postura: PRONO (21),
(09), SENTADO (12) E EM PÉ (16)
1 ponto para cada item observado
Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS –
Alberta Infant Motor Scale)
Pontuação TOTAL comparada 
com os escores de referência 
para a idade e de acordo 
com os percentis
a)DM normal/esperado = 
acima de 25%;
b)DM suspeito = entre 25% 
e 6%;
c)DM anormal = menor ou 
igual a 5%
Mélo, 2011 
Venturrella et al. 2013
MEDIDA DE FUNÇÃO MOTORA AMPLA (GMFM
– Gross Motor Function Measure)
Utilizada para avaliar a função motora da criança 
no sentido de identificar habilidades atuais, bem como 
para quantificar mudanças nessa função ao longo do 
tempo decorrentes do desenvolvimento da criança ou 
de terapias instituídas.
Avaliação em Pediatria
Gross Motor Function Measure 66/88
(GMFM-66 & GMFM-88)
Marcos do desenvolvimento motor normal
 Escalas validadas internacionalmente (GMFM-88 &
GMFM-66) para PC, Síndrome de Down e ADNM
 GMFM é formado por 88 itens agrupados em cinco
diferentes dimensões:
A: deitar e rolar
B: sentar
C: engatinhar e ajoelhar 
D: ficar em pé
E: andar, correr e pular
Gross Motor Function Measure 66/88
(GMFM-66 & GMFM-88)
Exemplo - Dimensão A – deitar e rolar
1.Supino, cabeça na linha média: vira a cabeça com 
extremidades simétricas
1. não mantém a cabeça na linha média
2. mantém cabeça na linha média de 1 a 3 segundos
3. mantém cabeça na linha média, vira a cabeça com 
extremidades assimétricas
4. vira a cabeça com extremidades simétricas
Posição Inicial
(...)
Instruções
(...)
Sistema de Classificação da Função Motora
Grossa (GMFCS)
≠ Entre os níveis I e II
Crianças do nível II têm mais 
dificuldades nas trocas posturais e na 
marcha comunitária. Requerem uso de 
corrimão para subir e descer escadas. 
Não são capazes de correr e pular.
Sistema de Classificação da Função Motora
Grossa (GMFCS)
≠ Entre os níveis II e III
Crianças do nível III necessitam de 
apoio para a marcha, enquanto as do 
nível II não mais precisam após os 4 
anos. Precisam de dispositivo sobre 
rodas para andar na comunidade.
Sistema de Classificação da Função Motora
Grossa (GMFCS)
≠ Entre os níveis III e IV
Crianças do nível III sentam de forma 
independente e locomovem-se no 
chão, arrastando-se ou engatinhando. 
As de nível IV sentam apenas com 
suporte e só se locomovem se 
transportadas.
ESCALA DE DESENVOLVIMENTO MOTOR DE 
PEABODY (PDMS)
-Avaliar a execução das habilidades motoras fina e
ampla de crianças até ≈ 7 anos de idade
-1969 a 1982  versão original desenvolvida por Folio e 
Fewell
- Revisada em 2000  PDMS-2 (Folio & Fewell, 2000)
- avaliar a competência motora;
- identificar déficits motores  fino e amplo;
- avaliar o progresso da criança;
- determinar a necessidade de intervenção clínica;
- instrumento de medida na investigação científica.
Avaliação em PediatriaESCALA DE DESENVOLVIMENTO MOTOR DE
PEABODY (PDMS-2)
TESTE DE PROFICIÊNCIA MOTORA DE 
BRUININKS-OSERETSKY (BOT)
-Desenvolvido pelo Dr. Robert H. Bruininks e está 
baseado na adaptação americana do teste de proficiência 
motora de Oseretsky
-Para Bruininks, o termo Proficiência Motora é 
definido como “o comportamento motor avaliado pelo 
seu teste“; isto é, um "termo genérico que se refere à 
performance obtida numa vasta gama de testes 
motores".
- 46 itens agrupados em 8 subtestes  medidas
específicas da motricidade AMPLA e da motricidade FINA
Avaliação em Pediatria
TESTE DE PROFICIÊNCIA MOTORA DE 
BRUININKS-OSERETSKY (BOT)
-População-alvo
Crianças de 4 anos e ½ até 14 anos normais ou 
com deficiência
- Bateria de 45 a 60 min.
- Há uma versão reduzida = 14 itens
-Teste e procedimentos padronizados e pontuação 
normatizada
- Valioso instrumento de pesquisa
Avaliação em Pediatria
TESTE DE PROFICIÊNCIA MOTORA DE 
BRUININKS-OSERETSKY (BOT)
Exemplos de subtestes
TESTE DE PROFICIÊNCIA MOTORA DE 
BRUININKS-OSERETSKY (BOT)
Exemplos de subtestes
TESTE DE PROFICIÊNCIA MOTORA DE 
BRUININKS-OSERETSKY (BOT)
Exemplos de subtestes
TESTES DE CAPACIDADES FUNCIONAIS
-Avaliação das habilidades essenciais no ambiente da
criança no lar ou escola
- Conceitos-chave:
- deficiências importantes nem sempre são refletidas
pelo nível de limitação funcional ou incapacidade;
- déficits funcionais podem ou não levar a uma
restrição em atividades sociais e em papéis importantes na
infância;
- fatores ambientais, expectativas familiares e o
contexto das tarefas funcionais desempenham um papel
importante na determinação do nível da limitação funcional e
da incapacidade da criança
Avaliação em Pediatria
TESTES DE CAPACIDADES FUNCIONAIS
- Instrumentos de avaliação funcional contém:
-Itens de mobilidade, transferência, autocuidados e
função social;
- Incluem medidas de dimensões de equipamentos
adaptativos e de assistência;
-Incorporam estágios de desenvolvimento de 
alcance de habilidades funcionais.
PEDI – Inventário de incapacidades
WeeFIM – Medidas de independência funcional
Avaliação em Pediatria
AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA DO INVENTÁRIO DE
INCAPACIDADES (PEDI – Pediatric Evaluation of 
Disability Inventory)
-Década de 90  desenvolvida por Haley e col.
-Avalia o desempenho funcional de crianças em 3
campos:
- (1) autocuidado;
- (2) mobilidade;
- (3) função social.
-Público-alvo  crianças com idade entre 6 m. aos 7 
anos e 6 m.
- Pode ultrapassar estas idades  acompanhamento
evolutivo
Avaliação em Pediatria
AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA DO INVENTÁRIO
DE INCAPACIDADES (PEDI – Pediatric
Evaluation of Disability Inventory)
Castilho-Weinert & Forti-Bellani, 2011
MEDIDAS DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
PARA CRIANÇAS (WeeFIM – Functional 
Independence Measure for Childrens)
-Adaptação da Medida de Independência funcional para
adultos (FIM)
-18 itens em 6 áreas ou campos:
- autocuidado;
- controle esfincteriano;
- mobilidade;
- locomoção;
- comunicação;
- cognição social.
-Público-alvo  crianças com idade entre 6 m. aos 7 
anos e 6 m. e indivíduos de todas as idades com 
deficiências mentais e de desenvolvimento
Avaliação em Pediatria
Escalas de Avaliação em Pediatria
TESTES SELETIVOS DE 
DESENVOLVIMENTO
AVALIAÇÃO DE
CAPACIDADES
FUNCIONAIS
TESTES DE FUNÇÃO 
MOTORA
TESTE DE 
DESENVOLVIMENTO 
MOTOR DE MILANI-
COMPARETTI
TESTE SELETIVO DE 
DENVER (TSDD) E 
DENVER II
TESTE DE 
PROFICIÊNCIA 
MOTORA (BOT)
TIMP AIMS GMFM
PEABODY (PDMS)
PEDI
WeeFIM
Avaliação em Pediatria
Uso da informação obtida na avaliação:
- Planejar um programa de tratamento;
- Identificar áreas de progresso ou da falta de (...);
- Identificar ou eliminar a existência de um problema;
- Fornecer informação diagnóstica.
Definição de OBJETIVOS da intervenção terapêutica 
a curto prazo  evolução do paciente
Definição de METAS  a longo prazo
Esboço sugerido para avaliação em Pediatria:
1. Identificação da criança (nome, data de nascimento, 
idade, data da avaliação)
2. História
A. Perinatal
B. Médica (relevante)
C. Desenvolvimento (descrito pelos pais)
3. Observações clínicas
A. Desenvolvimento neurológico (reflexos, tônus 
muscular, equilíbrio e repostas de proteção, comportamento motor 
espontâneo)
B. Músculo-esquelética (ADM, testes de força
muscular)
C. Estado sensorial (visual e auditiva)
D. AVDs (alimentação, higiene, etc.)
1. Resultado dos Testes de Desenvolvimento e Função
Referências Bibliográficas
TECKLIN, J. S. Fisioterapia Pediátrica. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed.
2002.
POUNTNEY T. Fisioterapia Pediátrica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008,
372 p.
Organização Pan-Americana da Saúde. Manual para vigilância do
desenvolvimento infantil no contexto da AIDPI. FIGUEIRAS, A.C.;
SOUZA, I.C.N. DE; RIOS, V.G.; BENGUIGUI, Y. (Org.). Washington,
D.C.: OPAS, 2005, 52p.
SANVITO, W.L. Propedêutica Neurológica Básica. 2 ed. São Paulo:
Atheneu, 2010, 288 p.
RIES, L. G. et al. Adaptação cultural e análise da confiabilidade da
versão brasileira da Escala de Equilíbrio Pediátrica (EEP). Ver. Bras.
Fisioter., São Carlos, 2012, 16 (3): 205-215.
WALKER,H. K. Deep Tendon Reflexes. In: Clinical 
History, Physical and Laboratory Examinations. 3ed.
Methods: The 
WALKER HK,
HALL WD, HURST JW (ed). Boston: Butterworths; 1990, p 365-368.
Referências Bibliográficas
MÉLO, T. R. Escalas de Avaliação do desenvolvimento e habilidades
motoras: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS (capítulo 2). In: Castilho-
Weinert e Forti-Bellaine (Eds.). Fisioterapia em Neuropediatria. 2011.
Disponível em:
http://omnipax.com.br/livros/2011/FNP/FNP-cap2.pdf
HERRERO, D. et al. Escalas de desenvolvimento motor em lactentes: 
Test of Infant Motor Performance e a Alberta Infant Motor Scale. Rev. 
Bras. Cresc. e Desenv. Hum. 2011; 21(1): 122-132.
Disponível em:
http://www.revistas.usp.br/jhgd/article/viewFile/20001/22087
SPOSITO, M. M. DE MELLO, RIBERTO, M. Avaliação da funcionalidade 
da criança com paralisia cerebral espástica. Acta Fisiatr. 2010; 17(2): 
50 – 61. Disponível em: 
http://www.actafisiatrica.org.br/detalhe_artigo.asp?id=53#
Can Child – Center for Childhood Disaility Research.
http://www.canchild.ca/en/