Paralisia Cerebral: Causas e Diagnóstico

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Paralisia Cerebral
Habilitando para a vida
Profa Dra. Carolina Daniel de Lima -Alvarez
O que é Paralisia Cerebral?
Grupo de transtornos permanente no desenvolvimento da postura e movimento
Causam limitação da atividade
Decorrentes de alterações não progressivas no cérebro em desenvolvimento
Alterações sensoriais, perceptivas, cognitivas, etc, podem estar associadas
Alterações músculo-esquelética e epilepsias
Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy, 2005
O que é paralisia cerebral?
1,5 a 3/1000 nascidos vivo, variando entre países de baixa, media e alta renda (Pathel et al., 2020).
80% - PC espástica 
PREVALÊNCIA
ETIOLOGIA
Multicausal
predisposição genética (Jin et al., 2021).
92% - período perinatal
80% - considerados idiopáticos
8% - idades maiores (Vitrikas e Breish, 2020)
Pré-natal – RCIU
Diabetes materna
Hipertensão arterial
Gestação múltipla, infecção materna (TORCH), susceptibilidade genética
Peri-natal – prematuridade, baixo peso ao nascer, icterícia, sepse neonatal, encefalopatia hipóxico-esquemica, HPIV, LPV
Pós-natal – trauma cranioencefálico (sind. Bebê sacudido), meningite, quase afogamento
E o diagnóstico?
Apoiado em instrumentos validados e exames de imagem
Precoce
Clínico
E o diagnóstico?
Ressonância Magnética  maior especificidade;
Instrumentos preditivos 
General Movement Assessment
Hammersmith Neurological Examination
Test of Infant Motor Performance
Sinais clínicos
Disfunção do movimento
Alteração de tônus
Atraso na aquisição dos marcos motores
Alterações de equilíbrio
Classificações e tipos Clínicos
SCPE - Scientific report (1998 – 2018) - Adaptado
Fonte: https://eu-rd-platform.jrc.ec.europa.eu/sites/default/files/SCPE%20Scientific%20report%201998-2018.pdf
SCPE - Scientific report (1998 – 2018) - Adaptado
Fonte: https://eu-rd-platform.jrc.ec.europa.eu/sites/default/files/SCPE%20Scientific%20report%201998-2018.pdf
Classificações
PC – Distribuição Topográfica
DIPLEGIA E TETRAPLEGIA=ESPÁSTICA BILATERAL
HEMIPLEGIA=ESPÁSTICA UNILATERAL
Classificações e Tipos clínicos
Natureza da alteração do movimento
Espasticidade
Discinesia
Parte do corpo acometido
unilateral
bilateral
Ataxia
Funcionalidade
GMFCS
MACS
MISTA
Classificações e Tipos clínicos
70 – 90%
Lesão do neurônio motor superior
Manifestações típicas:
Fraqueza muscular
Aumento de tônus
Espasticidade
Diminuição do limiar do reflexo de estiramento
hiperreflexia
Espástica
Instalação de deformidades
tipos bilaterais: lesões difusas, simétricas ou assimétricas 
Classificações e Tipos clínicos
10 - 15%
Lesão em núcleos da base
Manifestações típicas:
Deficiência de regulação de tônus muscular
Movimentos involuntários
Déficit de sinergia muscular
Discinética
Discinesia aumenta conforme criança tenta se movimentar; luxações
Classificações e Tipos clínicos
Lesão em cerebelo
Manifestações típicas:
Desequilíbrio nas diferentes posturas
Incoordenação motora
Dismetria
Atáxica
Diminuição de força muscular, ritmo e precisão
DISTRIBUIÇÃO DOS SUBTIPOS DE PC
 
				Fonte: SCPE
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Classificação
Natureza da alteração do movimento
Espasticidade
Discinesia
Parte do corpo acometido
unilateral
bilateral
Ataxia
Funcionalidade
GMFCS
MACS
Classifica a função motora grossa de lactentes e crianças, de acordo com a faixa etária até os 18 anos de vida, baseado em atividades auto iniciadas, com ênfase no sentar, andar e mobilidade.
Palisano et al, 1997; 
Fonte: www.nossacasa.com
GMFCS – O que é?
Sistema de classificação com 5 níveis de função motora grossa de crianças/adolescentes com PC.
Baseado nas habilidades e limitações funcionais e necessidade de tecnologia assistiva.
Foco na função, NÃO NA QUALIDADE DO MOVIMENTO.
Por que o GMFCS é importante?
Sistemas Classificatórios Antigos - baseados em critérios clínicos (“leve”, “moderado” e “grave”): irrelevantes, sem validez e confiabilidade.
2) Baseado na observação, momento atual, relato dos pais – fácil e rápido.
3) Consistente com o modelo da CIF.
GMFCS – Utilidade Clínica?
Ferramenta de comunicação (profissionais, familiares).
Definição de intervenção / Planejamento das metas.
Comparação com outras crianças da mesma idade/nível do GMFCS.
O GMFCS é baseado no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar, transferências e mobilidade.
NÍVEL I – Anda sem limitações
NÍVEL II – Anda com limitações
NÍVEL III – Anda utilizando um dispositivo manual de mobilidade
NÍVEL IV – Auto-mobilidade com limitações; pode utilizar mobilidade motorizada
NÍVEL V – Transportado em uma cadeira de rodas manual
GMFCS – Nível I
Anda sem limitações; 
Sobe e desce escadas sem limitações; 
Corre e pula.
GMFCS – Nível II
Anda com limitações (pode usar dispositivo manual na comunidade); 
Sobe e desce escadas com apoio; 
Não corre nem pula (na melhor das hipóteses, habilidade mínima)
GMFCS – Nível III
Anda utilizando um dispositivo manual de mobilidade;
Uso de mobilidade sobre rodas fora de casa e na comunidade.
GMFCS – Nível IV
Auto-mobilidade com limitações; 
Pode utilizar mobilidade motorizada.
GMFCS – Nível V
Transportado em uma cadeira de rodas manual;
Grave limitação no controle da cabeça e tronco, requer tecnologia assistiva ampla e ajuda física.
Rosembaum et al, 2002
Prognóstico de desenvolvimento baseado no GMFCS e GMFM
Rosembaum et al, 2002
FMS 
Functional Mobility Scale
Avalia desempenho na locomoção *
Classificação
Classifica o uso das mãos na manipulação de objetos nas atividades diárias.
5 níveis
Eliasson et al, 2006; 
Fonte: www.canchild.com
Classificação
Eliasson et al, 2006; 
Fonte: www.canchild.com
Nível I – manipula objetos facilmente e com sucesso
Nível II - manipula a maioria dos objetos, mas com qualidade e/ou velocidade pouco reduzida
Nível III - manipula objetos com dificuldade; necessita de ajuda para preparar/modificar atividades
Nível IV - manipula uma variedade de objetos facilmente manipuláveis em situações adaptadas
Nível V- não manipula objetos; limitação severa para ações simples
Avaliação
Estrutura e função do corpo
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF
PC- Encefalopatia Hipóxico-Esquêmica
Participação
Atividade
Fatores Ambientais
Fatores Pessoais
Alteração de tônus muscular
Alteração nos reflexos primitivos e 
miotáticos
Déficits sensoriais, de coordenação
Tendência à alterações ME, biomecânicas e
 respiratórias 
Déficit de fala, cognitivo ....
Limitações de mobilidade
Limitações para autocuidado
Lazer e recreação, comunicação e interação com outras pessoas
Atraso no DNPM
Dificuldade em manter a posição do corpo no espaço – posturas antigravitacionais
Déficit na marcha
Dificuldade na manipulação/exploração de objetos
Facilitadores: tecnologia assistiva, dispositivo auxiliar de marcha, suporte familiar, acesso à serviços
Barreiras: baixa instrução familiar, barreiras arquitetônicas
Presença de dor, nível de motivação, estrutura familiar, depressão, idade...
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Avaliação
Função e estrutura do corpo
Atividade e participação
Inspeção geral: postura, trofismo muscular, cicatriz
Função sensorial
Dor
Força Muscular
Flexibilidade
Reflexos
Tônus
Padrão de marcha
Qualidade de vida
Qualitativamente
Observar movimentação espontânea em todas as posturas, transição de posturas.
Quantitativamente
Mensurar mobilidade, função, auto-cuidado, locomoção:
FMS, GMFM-88, Time Up and Go, PEDI, etc
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Avaliação
Função e estrutura do corpo
Inspeção geral: postura, trofismo muscular, cicatriz
Função sensorial
Dor
Força Muscular
Flexibilidade
Reflexos
Tônus
Padrão de marcha
Qualidade de vida
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Avaliação
Tonus Muscular
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 Avaliação do tônus passivo
Manobra de echarpe
Ângulo pé-perna
Tonus Muscular
 Ângulos dos adutores
 Ângulo poplíteoFlexão/Extensão Passiva do eixo corporal
Avaliação
Força muscular
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Avaliação
Flexibilidade
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Padrões de marcha na paralisia cerebral
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CROUCH GAIT
Dorsoflexão aumentada dos tornozelos na fase de apoio
Excessiva flexão dos joelhos e quadris
Padrões de marcha na paralisia cerebral
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CROUCH GAIT
- Hipercorreção do tendão de aquiles
- Fraqueza de tríceps surais
- Fraqueza de quadríceps
 Espasticidade de ísquios tibiais
Padrões de marcha na paralisia cerebral
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JUMP KNEE
Padrões de marcha na paralisia cerebral
Flexão de quadris e de joelhos na fase do apoio
Apoio dos tornozelos em equino (dinâmico ou estruturado)
	
Espasticidade / Contratura de adutores e flexores de quadril, flexores de joelhos e plantiflexores
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STIFF KNEE
Padrões de marcha na paralisia cerebral
Atraso / Diminuição no pico de flexão de
joelho no balanço
Excessiva atividade do quadríceps:
principalmente reto femoral (Teste de Ely)
53
Padrões de marcha na paralisia cerebral
54
Pavão et al., 2016
AHA (Assisting Hand Assessmnt)
PMAL (Pediatric Motor Activety Log)
GMFM (Gross Motor Function Measure)
GMPM (Gross Motor Performance Measure)
PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory 
Instrumentos de Avaliação
Pretchtl Qualitative Assessment of General Movements - GMs
Lactentes com menos de 5 meses de idade corrigida;
Avalia movimentos espontâneos do lactente e os classifica;
Alto valor preditivo para paralisia cerebral;
Tem valor diagnóstico
Test of Infant Motor Performance - TIMP
Avalia qualidade do movimento no melhor desempenho do lactente;
Observa controle de cabeça, movimentos seletivos de membros*
Quantidade e qualidade de movimento realizado com o membro mais comprometido*
Pediatric Upper Extremity Motor Activity Log
GMFM – 88/66/ core set
Gross Motor Function Measure
Avalia desempenho Funcional em 5 dimensões *
Avalia atividades de vida diária, mobilidade, função social, nível de assistência oferecido, necessidade de adaptação.
PEDI
Pediatric Evaluation Disability Inventory
TUG
Time Up and Go
Avalia habilidades básicas de Mobilidade e equilíbrio dinâmico.
O TUG mede, em segundos, o tempo necessário para um indivíduo levantar de uma cadeira de braços padrão (altura de aproximadamente 46cm), caminhar uma distância de 3m, virar, caminhar de volta para a cadeira e sentar-se novamente.
62
Avaliação Segmentar do Controle de Tronco – SATCo-BR
Avalia nível de controle de tronco estático, ativo e reativo.
Butler et al., em 1998;Major, Johnson e Butler, 2001; de Sá et al., 2017
Avaliação de Fatores Contextuais
Craig Hospital Inventory of Enviromental Factors – CHIEF
Avalia a percepção do indivíduo sobre a frequência e magnitude das barreiras ambientais que comprometem sua participação
CHIEF - BR
políticas
físicas e estruturais
no trabalho e na escola
de atitude e suporte
de serviços e assitencias
Avaliação de Atividade e Participação
Children Helping Out: Responsabilities, Expectations and Supports – CHORES
Mensura a participação de crianças e adolescentes de 6-14 anos nas atividades domésticas e o nível de assistência dispensada pelos cuidadores
CHORES
Cuidados pessoais
Cuidados familiares
Avaliação de Atividade e Participação
School Function Assessment - SFA
Mensura o desempenho escolar da criança em atividades não acadêmicas que forneçam suporte à participação na educação infantil e ensino fundamental
SFA
Participação
Necessidade de assistência
Desempenho na atividade
atividade física
atividade cognitiva-comportamental
sala de aula
pátio/recreio
transporte casa/escola/casa
banheiro
transição na escola
hora da refeição e lanche
Tratamento
PRÁTICA ORIENTADA À TAREFA 
Goal-Directed Training or Functional Training 
PROGRAMAS DOMICILIARES
Home Programs
CIMT – HABIT
Terapia de Movimento Induzido por Contensão e Treino Intensivo Bimanual de Braço e Mão
VESTES TERAPÊUTICAS
Therapeutics Suit 
SUPORTE PARCIAL DE PESO
FORTALECIMENTO MUSCULAR E ATIVIDADE FÍSICA
REALIDADE VIRTUAL
ESTIMULAÇÃO ELETRICA FUNCIONAL
EQUOTERAPIA
TAPPING
GROSS MOTOR ACTIVITY TRAINING
GROSS MOTOR ACTIVITY TRAINGIN WITH PROGRESSIVE RESISTANCE EXERCICE + fisioterapia convencional
GROSS MOTOR ACTIVITY TRAINING + fisioterapia convencional
PHYSICAL FITNESS TRAINING (PFT)
FORTE
MODERADA
MODIFIED SPORTS
NON IMERSIVE VIRTUAL REALITY
FRACA
Clutterbuck et al., 2018.
Intervenções focadas na performance mostraram-se mais eficazes na melhora das atividades funcionais treinadas
Intervenções de sucesso ofereceram oportunidade de prática variável (variabilidade)
Intervenções que enfatizam exercícios ativos melhoram a função motora grossa em crianças ambulantes/semi-ambulantes
Clutterbuck et al., 2018.
TIPS para o planejamento terapêutico
Envolvimento da família
Emponderamento
Participação: identificação, planejamento, execução
Hands off
movimentos auto-gerados
atividades sensório-motoras
atividades tarefa específicas
levar os bebês ao máximo de suas capacidades
Enriquecimento ambiental
Variabilidade
Oportunidade de explorar ambiente e objetos 
oportunidade de tentativa e erro
Pratica centrada na família
Prática centrada na família
M. An & R. J. Palisano , 2014.
Hands OFF
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Enriquecimento ambiental
Enriquecimento Ambiental
Morgan et al, 2013.
Estabelecendo objetivos
84
Prevenir disfunções ME
DNPM
Funções musculares e controle postural
Capacidade Funcional motora e cardiovascular
Mobilidade, auto-cuidado e participação
qualidade de vida
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treino ortostático estático e dinâmico
Caminhando com a HKAFO
treino funcional
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Tecnologia assistiva
Inclui dispositivos de assistência, adaptação e reabilitação
ÓRTESES
	Órtese		Nível	Indicação
	SMO
		Lombar baixo e sacral	Posiciona art. Subtalar
	AFO		Lombar baixo e sacral	Posiciona art. Tibiotársica, subtalar e mediotarsal em neutro
87
Tecnologia assistiva
DISPOSITIVOS DE SUPORTE
88
Tecnologia assistiva
DISPOSITIVOS DE MOBILIDADE
89
Tecnologia assistiva
DISPOSITIVOS DE MOBILIDADE
Go Baby Go 
https://www.youtube.com/watch?v=be_jQIfkaIk
90
Referências
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Palisano R, Rosenbaum F! Walter S, et al. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child NeuroI. 1997; 39: 214-223. 
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Cans C, Dolk H, Platt MJ, et al. Recommendations from the SCPE collaborative group for defining and classifying cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2007, 49: 35-38. doi:10.1111/j.1469- 8749.2007.tb12626.x.
https://eu-rd-platform.jrc.ec.europa.eu/sites/default/files/SCPE%20Scientific%20report%201998-2018.pdf
Pathel DR, Neelakantan M, Pandher K, Merrick J. Cerebral Palsy in Children: a clínical overview. Translational Pediatrics, 2020, 9(1):S125-S135. doi: 10.21037/tp.2020.01.01
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Obrigada
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