Aula 7 Micobactérias - Rafael S. Duarte

Prévia do material em texto

Micobactérias
Prof. Rafael Silva Duarte
Lab. Micobactérias, Depto. Microbiologia Médica 
Instituto de Microbiologia
Universidade Federal do Rio de Janeiro
� Espécies parasitas obrigatórios de seres humanos e animais
Mycobacterium - 154 espécies
⇒ Complexo M. avium
⇒M. kansasii
⇒M. abscessus 
⇒M. chelonae
⇒M. fortuitum
⇒M. marinum 
⇒M. scrofulaceum 
⇒M. ulcerans
⇒M. xenopi 
� Espécies patógenos oportunistas
� Espécies ambientais
⇒M. terrae
⇒M. nonchromogenicum
⇒M. triviale
⇒M. gastri
⇒M. gordonae
⇒ Complexo M. tuberculosis
⇒M. leprae
⇒M. asiaticum
⇒M. farcinogenes
⇒M. haemophilum
⇒M. malmoense
⇒M. microti
⇒M. paratuberculosis
⇒M. shimodei
⇒M. simiae
⇒M. szulgai
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
� Parede Celular:
• Glicolipídeos, Ác. Micólicos, Arabinogalactano
• Lipoarabinomananos (LAM)
• Peptídeoglicano ⇒ N-glicolilmurâmico
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
Aspectos Gerais
• Tempo de geração: 5 a 24h
• Colônias visíveis: 3-5 dias à 4 meses (espécie dependente)
� Micobactérias de crescimento rápido – Colônias visíveis < 7 dias
� Micobactérias de crescimento lento – Colônias visíveis ≥ 7 dias
• Temperatura ótima: 30 – 45°C
• Aeróbios, imóveis, não esporulados
• Formas bacilares, com possível ramificação ou filamentos
• Coloração de Ziehl-Neelsen - BAAR
Características Gerais das 
Micobactérias
� Coloração de Ziehl-Neelsen:
1) Esfregaço em lâmina de microscopia
2) Fixação do material com aquecimento
3) Adição de fucsina fenicada sobre a lâmina
4) Aquecimento das lâminas
5) Lavagem das lâminas
6) Adição de solução de álcool-ácido
7) Lavagem das lâminas
8) Adição de solução de azul de metileno
BAAR (+) / BAAR (-)
Esfregaço
Coloração com fuscina
Descoloração
Coloração com azul de metileno
Características Gerais das 
Micobactérias
� Formação de Granulomas 
Prof. Rafael S. Duarte
IMPPG / UFRJ
� Fatores de virulência
Ác. Micólicos, Glicolipídeos
LAM
Sulfolipídeos
Dimicolato de trealose 6,6 (Fator Corda)
Catalase e peroxidase
Fosfolipases, lipases, esterases
Mycobacterium 
leprae
• Hanseníase:
� Doença de progresso insidioso (Granulomas)
� Acometimento da pele, vias aéreas superiores, olhos e o SNP
� Transmissão de pessoa-pessoa através de aerossóis
� Infecção de céls. Schwann, endotélio e sistema monocitário
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
Amazonas
Pará
Roraima
Amapá
Acre
Mato Grosso
Rondônia
Mato Grosso 
do Sul
Goiás
Maranhão
Piauí
Ceará
Rio Grande do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Minas Gerais
SãoPaulo
Espírito Santo
Rio de Janeiro
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Distrito Federal
Tocantins
Brasil (SVS, 2003): 2o país com maior no
de casos
Alto – 5 — 10 casos/10.000 hab.
Médio - 1 — 5 casos/10.000 hab.
Muito Alto - 10 — 20 casos/10.000 hab.
Baixo - < 1 casos/10.000 hab.
Hiperendêmico - ≥ 20 casos/10.000 hab.
� Formas da doença: (Respostas TH1 x TH2)
a) Lepromatosa – LL (Multibacilar / Virchowiana):
���� > 5 Lesões; ~108 bacilos/g
���� Forma contagiosa, granulomas mal formados 
b) Tuberculóide – LT (Paucibacilar): 
���� Lesões cutâneas e nervosas localizadas (≤≤≤≤5); ~106 bacilos/g
���� Forma menos contagiosa, paucibacilar, múltiplos granulomas
c) Outras formas: Borderline (BL, BB, BT)
P
ro
f.
 R
a
fa
e
l S
. 
D
u
a
rt
e
 -
IM
P
P
G
 /
 U
FR
J
� Período de incubação: 2-5 anos 
� Reservatórios: Seres humanos, tatus
� Não cultivável em meios de cultura 
(Limitada atividade metabólica x Degradação gênica)
� Fatores de risco para a infecção e doença:
� Fatores genéticos do hospedeiro (gene nramp expresso por M∅s)
� Imunossupressão
� Desnutrição
OBS: nramp → Indução da expressão da Óxido Nítrico 
Sintase (iNOS) em macrófagos 
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
� Diagnóstico complementar à clínica
� Biópsias e baciloscopia
� Lobo auricular D/E, cotovelo direito, lesão 
� Sorologia (IgM anti-PGL 1); Métodos moleculares
� Tratamento e controle
� Poliquimioterapia (MS, 2002; Erradicação de 99% dos casos): 
Paucibacilares → 6 cartelas (Rifampicina e Dapsona)
Multibacilares → 12 cartelas (Rifampicina, Dapsona e Clofazimina)
� Vacinação com BCG – Proteção entre 20 a 80% dos casos 
LD LE CD LS
IDENT
Diagnóstico Laboratorial de Hanseníase
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
Micobactérias
Não Associadas a 
Tuberculose 
Micobactérias
de Crescimento 
Rápido
Micobactérias de Crescimento Rápido (MCRs)
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
� Características gerais:
• Amplamente distribuídas no ambiente (solo e água)
• Alta resistência a desinfecção hospitalar
• Surtos de infecções hospitalares relacionadas a procedimentos 
invasivos
• Grupos principais:
� Grupo M. chelonae-abscessus
• M. chelonae, M. abscessus
� Grupo M. fortuitum 
• M. fortuitum, M. peregrinum, M. septicum, M. 
mucogenicum
� Grupo M. smegmatis
• M. smegmatis, M. goodii
� Mycobacterium chelonae - Tatuagem
� Joly et al. (2010) – Le Havre, França
� (∆t = 8m) 48 pacientes, PI = 3 – 35 dias
� Cultura positiva em 43% dos casos
� Tratamento com Claritromicina + 
Tobramicina
� “Curiosidades microbiológicas”:
� Seringas lavadas com água corrente
� Nanquin diluído pelos tatuadores em 
salina / água corrente
� M. chelonae isolado dos frascos 
utilizados no processo
Micobactérias de Crescimento Rápido (MCRs)
� Mycobacterium fortuitum - Pedicure
� Winthrop et al. (2002) - Norte da Califórnia, USA
� 110 casos de furunculose → 32 cepas de M. fortuitum
� M. fortuitum – cultura positiva em 10 baldes para footbaths, cepas clonais com os 
casos detectados
Micobactérias de Crescimento Rápido (MCRs)
� Infecções por MCR após piercing
� Bengualid et al. (2008) – Bronx, NYC, USA
� 17a, F, infecção mista em mama direita após 03 meses da colocação de piercing
� Prevotella melanogenica (Amoxi/Clavul) e M. fortuitum (12 meses Cipro + Claritro)
� Trupiano, 2011 (M. abscessus, PI = 10 meses); Jacob, 2002 (M. holsaticum, M. 
agricund, M. brurnae, S. aureus, PI = 6 meses); Lewis, 2004 (M. fortuitum, PI = 4 
meses).
Micobactérias de Crescimento Rápido (MCRs)
� Histórico no Brasil: 
Infecções após LASIK (LaserAssisted in Situ Keratomileusis) 
• 1998, RJ: 2 casos de ceratite por M. abscessus 
• 1999 / 2000, SP: 3 casos de ceratite por M. abscessus
• 1999, RJ: 22 casos de ceratite por M. chelonae
• 2000, SP: 10 pacientes com ceratite por M. chelonae
OBS: Micro-organismo no filtro do ar condicionado e água do vaporizador
Múltiplas infiltrações
Edema córneo e múltiplas infiltrações
Ceratopatia cristalina
� Histórico no Brasil:
Infecções após Mesoterapia
5 - 10 sessões de aplicação intradérmica / subcutâneo de fármacos 
Redução da gordura local
• 2000, SP: 10 casos de infecção por M. chelonae
• 2002, SP: 5 casos de infecção M. chelonae
Antes Depois
� Infecções após cirurgias estéticas: (Padoveze et al, 2007)
Infecções após Implante de Prótese Mamária
• 2004 a 2005, Campinas, SP: 
� 50 casos suspeitos (14 confirmados)
� 8 Clínicas/Hospitais
� 12 cepas de M. fortuitum, 1 M. abscessus, 1 M. porcinum
� Fatores de Risco: Hospitais A, B e C; Reuso de Marcador 
� Cepas não clonais, exceto no hospital C
� Videolaparoscopia
Cirurgias Abdominais
• Vesícula e apêndice 
• Hérnia do hiato (cura do refluxo gastro-esofágico) 
• Megaesôfago 
• Estômago (úlceras e tumores) 
• Intestino grosso e delgado (doenças benignas e malignas) 
• Hérnias inguinais 
• Fígado e do baço 
• Diagnóstico e tratamento do abdôme agudo infeccioso ou traumático 
Cirurgias ginecológicas• Útero (histerectomia)
• Trompas (desobstrução, retirada, ...) 
• Ovário (cistos e tumores)
• Endometriose 
• Diagnóstico
� Videolaparoscopia
Instrumentos
• Pinças
• Tesouras
• Trocarter
• Cânulas
• Agulhas
• Bisturi
• Dissectores
• Laparoscópio
• Irrigador-aspirador
• Aplicador de clipes
Prof. Rafael S. Duarte
IMPPG / UFRJ
Pr
of
.
 
Ra
fa
el 
S.
 
Du
ar
te
 
-
IM
PP
G
 
/ U
FR
J
Cirurgia - Paciente A
Cirurgião 1
Limpeza e 
Desinfecção de Alto 
Nível com GTA 2%
Água Destilada Estéril
Secagem
Cirurgia – Paciente B
Cirurgião 1
Cirurgia - Paciente X
Cirurgião 2
Cirurgia - Paciente Y
Cirurgião 3
Cirurgia – Paciente Z
Cirurgião 4
Cirurgião – Paciente C
Cirurgião 2
Cirurgião – Paciente D
Cirurgião 3
Dinâmica em Unidade Hospitalar, Rio de Janeiro, 2006
Patógeno: M. abscessus subsp. bolletii (M. massiliense clone 
BRA100)
Teste Quantitativo por 30 min – Glutaraldeído a 7%
Micobactérias de Crescimento Rápido (MCRs)
Micobactérias
de Crescimento Lento
� Características gerais:
• Espécies principais: - M. avium subsp. avium
- M. avium subsp. paratuberculosis
- M. avium subsp. silvaticum
- M. intracellulare
� M. avium subsp. avium
• Ambientes aquosos / Tuberculose em aves
• Oportunista em seres humanos →→→→ Doença pulmonar e disseminada em HIV+, pacientes 
com fibrose cística, e idosos
• Doença respiratória em usuários de banheiras e piscinas
Complexo Mycobacterium avium
� M. avium subsp. paratuberculosis
• Doença de Johne´s (Paratuberculose) em ruminantes
� Doença entérica granulomatosa crônica
• Ausência de estudos epidemiológicos → Dificuldade no diagnóstico
• Doença de Crohn em seres humanos ???
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
Micobactérias Não Associadas a Tuberculose
� Características gerais:
• Doenças negligenciadas e/ou subestimadas no diagnóstico laboratorial
• Contaminação (?) vs Regras da American Thoracic Society
• Identificação dependente de Biologia Molecular (PRA-hsp65/ 
Sequenciamento), Determinação da Susceptibilidade por Microdiluição
• Ineficácia de drogas anti- Mycobacterium tuberculosis
• Múltipla resistência a drogas vs poucas opções terapêuticas (Amicacina, 
Claritromicina, Ciprofloxacino (?) + Terapia especial e longa 
Complexo 
Mycobacterium 
tuberculosis
Principal agente etiológico:
Mycobacterium tuberculosis (MTB)
� Sinonímias: Bacilo de Koch, BK, MTB
� Características gerais:
• Patógeno intracelular facultativo
• Crescimento lento (tempo de geração ~ 20h)
• Complexo M. tuberculosis:
� MTB
� Mycobacterium bovis
� Mycobacterium bovis BCG
� Mycobacterium africanum
� Mycobacterium microti
� Mycobacterium canettii
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
� Transmissão de pessoa-pessoa através de aerossóis
� Inalação do BK → Primo-infecção → risco de desenvolver a doença (5-10%)
� Tuberculose pulmonar
� Tuberculose extra-pulmonar
Prof. Rafael S. Duarte IMPPG / 
UFRJ
Partículas de Flügge X Núcleos de Wells
� Fatores de risco para a doença
• Infecção por HIV
• Uso de drogas
• Infecção latente
• Diabetes mellitus 
• Silicose
• Terapias imunossupressoras
• Doenças hematológicas ou reticuloendoteliais
• Desnutrição
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
INALAÇÃO
Focos regressivos
TB extra-pulmonar
Nódulos de Ghon (Terço médio pulmonar)
Drenagem para linfonodos hilares e mediastinais
Cicatrização 
ou Calcificação 
Reativação 
Supressão 
imune
Latência / 
Persistência
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
Granuloma 
3-8 semanas
Imunidade celular
Granuloma caseoso mínimo
Focos progressivos (Necrose caseosa)
Disseminação hematogênica e linfática para outros 
órgãos (?)
TB pulmonar (Ápice) / 
TB pulmonar miliar
Liquefação (CAVERNA)
Disseminação Broncogênica / 
Linfohematogênica
Tuberculose 
Coeficiente de Incidência por UF no Brasil (MS, 2010)
Prof. Rafael S. Duarte
IMPPG / UFRJ
19o. país em número de casos, 108o país em incidência, 3a causa de mortes 
em doenças infecciosas
TUBERCULOSE 
TAXA DE INCIDÊNCIA DE NO ESTADO 
DO RIO DE JANEIRO - 2000
INCIDÊNCIA / 100.000 hab
RIO DE JANEIRO
CAMPOS DOS 
GOYTACASES
PARATY
ANGRA DOS
REIS
MANGARATIBA
RIO CLARO
RESENDE
ITATIAIA
QUATIS
PORTO REAL
VALENÇA
BARRA 
MANSA
VOLTA REDONDA
PINHEIRAL
BARRA DO 
PIRAÍ
PIRAÍ
ITAGUAI
SEROPÉDICA
JAPERI
MENDES
NOVA 
IGUAÇU
RIO DAS 
FLORES PARAÍBA 
DO SUL
COM. LEVY 
GASPARIAN
ENG. PAULO DE 
FRONTIN
QUEIMADOS
MESQUITA
NILÓPOLIS
S. JOÃO DE 
MERITI
BELFORD 
ROXO
NITERÓI
SÃO 
GONÇALO
VASSOURAS
MIGUEL 
PEREIRA
PARACAMBI DUQUE 
DE 
CAXIAS
MAGÉ
ITABORAÍ
MARICÁ
TANGUÁ
SAQUAREM
A
RIO 
BONITO
GUAPIMIRIM
CACHOEIRAS 
DE MACACU
SILVA 
JARDIM
ARARUAMA
IGUABA 
GRANDE ARRAIAL 
DO CABO
S. PEDRO 
D’ALDEIA
CABO 
FRIO
ARMAÇÃO 
DE BUZIOS
RIO DAS OSTRASCASEMIRO DE 
ABREU
MACAÉ
CARAPEBUS
QUISSAMÃ
CONCEIÇÃO 
DE MACABU
NOVA 
FRIBURGO
BOM 
JARDIM
TRAJANO DE 
MORAES
PATY DO 
ALFERES
PETRÓPOLIS
TRES 
RIOS
AREAL
S.J.VALE 
RIO PRETO
SAPUCAIA
TERESÓPOLIS
CARMO
SUMI DOURO
DUAS 
BARRAS
CANTAGALO
CORDEIRO
MACUCO
SÃO 
SEBASTIÃO DO 
ALTO
ITAOCARA
APERÍBÉ
SANTO 
ANTONIO DE 
PÁDUA
MIRACEMA
SÃO 
FIDÉLIS
CAMBUCI
ITALVA
SANTA MARIA 
MADALENA
LAJE DO 
MURIAÉ
ITAPERUNA
SÃO JOSÉ
DE UBÁ
VARRE SAI
PORCIÚNCULA
NATIVIDADE BOM JESUS
DE
ITABAPOANA
SÃO 
FRANCISCO DO 
ITABAPOANA
CARDOSO 
MOREIRA
SÃO JOÃO 
DA BARRA
ATÉ 10
10 A 50
50 A 100
100 A 300
(PCT/SES-RJ, 2005)
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
Esquema I de Tratamento Anti-TB (OMS) 
Drogas:
- Isoniazida (H)
- Rifampicina (R)
- Pirazinamida (Z)
- Etambutol (E)
� Amostras Extensivamente Resistentes (XDR-TB)
� Resistência a INH + RMP + Fluoroquinolona + Droga Injetável
• May 12th, 2007 Air 
France flight #385 from 
Atlanta to Paris, row 30 
• May 24th , 2007 Czech 
Air flight #0104 from 
Prague to Montreal, seat 
12C.
� Caso de Polícia
Diagnóstico 
Laboratorial de 
Micobacterioses
Amostras Clínicas 1) Coleta do Escarro: 2-3 amostras sem saliva
2) Baciloscopia: Escala semi-quantitativa
(no de bacilos) 1-9 BAAR em 100 campos
(+) 10 a 99 BAAR em 100 campos
(++) 1-10 BAAR / campo em 50 campos
(+++) >10 BAAR / campo em 20 campos
3) Descontaminação do Escarro
Ex. Método de Petroff (NaOH 4% por 30min) 
4) Cultura
� Meio Lowenstein-Jensen / Ogawa / Middelbrook 7H10 ou 7H11 / Métodos comerciais
Descontaminação e Cultura
• Testes fenotípicos para MTB:
- Crescimento em LJ com PNB (-)
- Crescimento em LJ com TCH (+)
- Teste da Niacina (+)
- Catalase a 68oC (-)
- Prova do Nitrato (+)
Diagnóstico de Infecções por 
Micobactérias: Métodos 
Automatizados
• Real-time PCR para detecção de M. tuberculosis + avaliação da resistência a 
Rifampicina
• Lise bacteriana por ultrassom
• Cartucho único com compartimentos para lavagem, purificação, concentração de 
DNA e reação de PCR para detecção
• Tempo total para resultados: 1:30h
� Gene Xpert (Cepheid, Sunnyvale, CA) 
Primers 
genéricos
Região 
conservada
Região 
variável
Seqüência
complementar
Análise no banco de 
seqüências
(GenBank) 
100908070605040
Análise filogenética
Região 
conservada
Seqüenciamento de Genes para Fins de 
Identificação - 16S rDNA, hsp65, rpoB
• Microdiluição em caldo
Teste de Susceptibilidade
(MNT)
Prof. GILVAN – HUCFF / UFRJ
PROVA TUBERCULÍNICA - PPD (Purified Protein Derivative)
0 – 4mm
5 – 9mm
> 10mm
Não reator
Reator fraco
Reator forte
Não infectado ou em fase de conversãoou imunodeprimido
Vacinado com BCG, infectado por MTB 
ou outras micobactérias
Vacinado com BCG recentemente, 
infectado, doente ou não
Nos pacientes HIV+ considerar > 5mm como infectado
� Diagnóstico de TB latente:
� Vacinação: BCG 
(Bacilo de Calmette e Guérin) 
� Eficácia – 0 a 80% 
� Proteção contra formas meningoencefalíticas e 
miliar infantis
Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ
FORA AS 
MICOBACTÉRIAS!
“Respingos de um grande problema cultural” (Duarte, 2008)